¿Qué tan profundos son los ajustes del plan de desarrollo al sistema de salud?

Revista Nº 190 Jul.-Ago. 2015

Javier N. Rojas 

Especial para la revista Actualidad Laboral 

Luego de que el presidente de la República, Juan Manuel Santos, sancionara la Ley 1753 del 9 de junio del 2015, mediante la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018, surgieron diversas opiniones en torno a los efectos que tendrán las medidas incluidas y las posibles modificaciones en los aspectos sustantivos del sistema general de seguridad social en salud del país.

Juan Carlos Cortés, director regional de la Organización Iberoamericana de Seguridad Social (OISS), comenta que en el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 se “extraña un mayor protagonismo del sistema de seguridad social”. Esto debido a que en la política estatal se encuentran algunas normas dispersas. Ciertamente, dicho plan contiene un mayor número de disposiciones en materia de salud, “pero, en general, la presencia del sector trabajo y del sector de seguridad social no son las que uno desearía”.

Por otro lado, explica Cortés: “el Ministerio de Salud y Protección Social juiciosamente planteó la incorporación de una serie de normas en el plan de desarrollo para no tramitar una ley de reforma al sistema general de seguridad social en salud (SGSSS). En buena medida, lo logró, pues le dio fundamento legal a la pretensión de actualización del sistema planteado por el Ministro Alejandro Gaviria. Dicho fundamento legal se consiguió sin necesidad de una ley ordinaria como tal. Eso es una estrategia interesante”.

En todo caso, subraya Cortés, “los planes de desarrollo se han convertido en una colección de materias que no deja de ser peligrosa. Y Si bien soy más partidario de un plan de desarrollo orientador, conceptual, de principios y de grandes estrategias, esta tendencia ha venido sucediendo” en Colombia desde hace mucho tiempo. Tendencia que por otra parte, ha sido avalada por “la Corte Constitucional, en particular, en lo referente a la forma de preparar los planes de desarrollo”.

Emilio Carrasco, director del Departamento de Seguridad Social y Mercado del Trabajo de la Universidad Externado de Colombia, manifiesta que las medidas de seguridad social adoptadas en el plan de desarrollo “son un paso más dentro de un proceso que viene adelantando el ministro de Salud, Alejandro Gaviria. Se trata de un proceso que no hace reformas integrales o estructurales al sistema, pero sí representa un cambio en cuanto a la dotación y a la adaptación a una serie de instrumentos. Esto, en efecto, permite un mejor funcionamiento del SGSSS”.

Al respecto, Carrasco afirma lo siguiente: “estos 22 años de la Ley 100 de 1993 y del sistema general de seguridad social en salud han dejado lecciones en muchos ámbitos. Reconozco que la vía” para lograr las modificaciones al sistema se encuentra en lo que ya está contemplado en el plan de desarrollo. “Probablemente, desde la perspectiva de la técnica legislativa, no es la manera más adecuada”; hubiera podido ser la expedición de un estatuto general del sector (el cual parece haber sido la pretensión original del Ministerio de Salud), pero, “a veces, lo excelente riñe con lo práctico. De ahí que, en últimas, se haya optado por una vía en la que sea posible avanzar sobre un camino de revisión, y no, por un modelo de la forma como opera el mismo”.

Respecto de las medidas de seguridad social incluidas en el plan de desarrollo, “se observa que, en el tiempo, estamos experimentando el desplazamiento de un sistema que nace con la pretensión de ser regulado por el mercado a otro que, en muchos ámbitos, requiere de un rol con mayor participación del Estado. Esto debido a las deficiencias que presenta ese mercado”. Efectivamente, una vez realizados los profundos ajustes que ha hecho el plan de desarrollo al modelo de salud colombiano, “hay que estar muy atentos a cuáles son los resultados obtenidos y cuáles de estos son responsabilidad de la sociedad en su conjunto”, asegura Carrasco.

Por otra parte, respecto a la creación de la entidad administradora de los recursos del sistema general de seguridad social en salud (SGSSS), Carmen Eugenia Dávila, viceministra de Protección Social del Ministerio de Salud, propone “promover una estructura de financiamiento más sencilla, que tenga control directo sobre el flujo de los recursos y sobre el sistema de información relacionado. De esta manera se minimizarán los riesgos de dobles pagos, se garantizará mayor eficiencia en el flujo de los recursos y se podrá hacer un mayor seguimiento a los recursos que financian el aseguramiento en el orden territorial”.

En el mismo sentido, William Vega, abogado laboralista y experto en derecho de la seguridad social, afirma que este tema “era lo que se venía trabajando en el proyecto de ley ordinaria con el nombre de Salud Mía. Le dieron vida legal”. Esta figura, “desde el punto de vista técnico-jurídico, ya la venía desarrollando el documento del Consejo Nacional de Política Económica y Social (Conpes) 3447 del 2006”, pero “en esa época se le llamó Administrador del Sistema de Intercambios Comerciales en Salud (ASICS) y ahora lo van a denominar Salud Mía”.

Vega advierte sin embargo, que al comparar “el estado en el que quedó esta unidad administrativa con aquella que quería el Gobierno, es posible observar que mientras Salud Mía iba a manejar el aseguramiento y los recursos de todo el país, incluyendo la afiliación de las personas”, la nueva entidad planteada por el plan de desarrollo solo va a manejar los recursos financieros. En este sentido, agrega que “El aseguramiento y la afiliación van a quedar, se supone, en las entidades promotoras de salud (EPS)”, pues “no se sabe qué va a pasar con estas debido a los problemas financieros y a la inestabilidad que tienen ahora”. El jurisconsulto cree que “no continuarán las EPS, porque la ley estatutaria ya habla, en el artículo 16, de los gestores de servicios de salud”.

Ahora bien, la constitución de la nueva unidad administrativa de los recursos financieros de la salud implica la liquidación del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), razón por la cual Vega se muestra preocupado, pues es incierto quién va a asumir la responsabilidad de pagar los dineros adeudados a las EPS y a las instituciones prestadoras de salud (IPS) en el momento de legalizar la liquidación del Fosyga. Esta situación que se prevé complicada.

Jaime Arias, presidente ejecutivo de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), piensa que la finalidad perseguida con la creación de la entidad administradora de los recursos del sistema de salud es buena, pues favorece “una mejor planeación financiera del sector, en la medida en que sus recursos provienen de múltiples fuentes, muchos de los cuales se encontraban comprometidos con otros usos específicos. Arias cree que esto no permitía que algunos de los excedentes recaudados pudieran destinarse a otros destinos con déficit. Ahora que la situación cambia, será posible eliminar el fraccionamiento y mejorar el control de los recursos”.

Según Arias, “existen por supuesto riesgos (con la constitución de esta entidad), ya que deberá garantizarse que tanto el recaudo de las diferentes fuentes como el flujo de recursos sean eficientes. Por otra parte, debe asegurarse que la organización de la planta de personal y los procesos tecnológicos que adopten” contribuyan a conformar “una entidad pública con un nivel alto de excelencia al menor costo posible”. Así mismo, piensa que “no debió permitirse que parte de la financiación de este ente se realizara con cargo a un porcentaje de los recursos administrados con situación de fondos (hasta el 0,5%), pues ello restó recursos importantes a la hora de garantizar la efectividad del derecho”.

Duda razonable

Emilio Carrasco señala lo siguiente: “no dejan de suscitar inquietudes, por ejemplo, en términos de las implicaciones que pudiera llegar a tener un inadecuado manejo, no de los recursos, sino del poder que puede concentrar una institución como la entidad administradora de los recursos del sistema de salud, que en cambio de favorecer la transparencia, la agilidad y la eficiencia en el manejo”, puede terminar bajo el control “nocivo” de algunos grupos políticos.

Para anticiparse a tal situación, Carrasco piensa que es importante tener en cuenta que “en la búsqueda de los objetivos y metas puede preverse una serie de sistemas modernos de evaluación y de seguimiento a la gestión de la unidad y al comportamiento, de esta manera la entidad que va a manejar una importante cantidad de recursos de la salud será visible y controlable, de manera que sea posible evitar, en el mayor grado, cualquier tipo de exceso”.

Ahora bien, sobre la misión asignada al Ministerio de Salud y Protección Social en el plan de desarrollo para definir la política de atención integral en salud, Carmen Eugenia Dávila, viceministra de Protección Social, asegura que con la delimitación de tres tipos de zonas (zonas con población dispersa, zonas con alto componente de ruralidad y zonas de centros urbanos) se verán cambios sustantivos en el modelo de aseguramiento en salud.

La viceministra de Protección Social comenta que “en el departamento de Guainía, ya está operando el piloto del modelo para zonas con población dispersa. Explica que en el marco de este piloto, se seleccionará un asegurador único, sólido, con experiencia, comprometido, eficiente y que conozca la realidad de la población. De este modo, desde el aseguramiento primará un enfoque de gestión del riesgo en salud, el cual buscará priorizar la prevención, minimizando el riesgo y mitigando el daño a los afiliados”.

De igual manera, se implementarán “rutas de atención para indicar las acciones concretas que se deben seguir con el fin de promover y proteger la salud de los niños, adolescentes, jóvenes, trabajadores y adultos de la tercera edad. Así mismo, existirán rutas de atención para orientar a la población en caso de que esta se vea expuesta a un riego específico de enfermedad o cuando ya exista un daño en la salud de la población. La viceministra asevera que el Ministerio viene trabajando en la construcción de dichas rutas. Por ejemplo, en la alta Guajira ya se encuentra en implementación el piloto de la ruta integral de atención para la promoción y mantenimiento de la salud, así como la ruta integral de atención de alteraciones nutricionales”.

Respecto al concepto de salud integral, Juan Carlos Cortés, de la OISS, considera novedoso que “el Ministerio de Salud esté recuperando la rectoría del sector. Con el plan de desarrollo, esto se ve como una prioridad. Sostiene además, que el país debe encaminarse hacia allá, porque aunque tenemos un modelo de aseguramiento de la Ley 100 de 1993, hay un servicio de salud pública que viene desde los años setenta, donde tenemos intervenciones colectivas, vacunación, pero, además, por la Ley 1438 del 2011 se evidencia que nuestro sistema de salud se basa en la atención primaria que es intersectorial”. Entonces, el sistema tiene componentes de salud pública y del modelo de aseguramiento que se deben administrar de manera armónica.

William Vega, especialista en derecho de la seguridad social, destaca que se haya insistido en la idea propuesta en la ley estatutaria de salud dentro del plan de desarrollo. Se trata de una ley con la cual el Gobierno “construiría una política integral para todos los actores del sistema de salud e incluiría lo que hoy son los regímenes especiales o excepcionales.

Explica Vega que “esto va paralelo al artículo 4º de la ley estatutaria, que elimina los regímenes especiales o excepcionales”. Entonces, en el plan de desarrollo se ratifica que el Gobierno podrá determinar las líneas de acción para los regímenes contributivo y subsidiado, al igual que para los regímenes especiales. Esto es así “porque la idea es, en un futuro, desaparecerlos y ubicarlos en un solo sistema, y por eso habla de atención integral en relación con todos los actores del sistema”.

Según Jaime Arias, presidente ejecutivo de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), “con la reglamentación del artículo del plan de desarrollo que define la política integral en salud, se espera que el país se ponga al día con la definición de modelos de atención para que respondan de manera efectiva y eficiente a las necesidades en salud de la población”.

Agrega también, que “la norma plantea para el efecto un conjunto de componentes y estrategias, como son: la atención primaria en salud, la salud familiar y comunitaria, la articulación de las acciones individuales y colectivas y el enfoque poblacional diferencial por grupos de edad y regiones. Así mismo, se propone el fortalecimiento del prestador primario, la definición de rutas de atención y la gestión del riesgo en salud”.

En el mismo sentido, afirma que “es fundamental para efectos de la definición de estos modelos, que el Gobierno tenga en cuenta la oferta disponible en el país en materia de infraestructura y recurso humano para que de esta manera, se definan las metas a corto, mediano y largo plazo para su fortalecimiento. De igual modo, es importante que se adopten los reglamentos técnicos y operativos de obligatorio cumplimiento por parte de todas las instituciones y personas que intervienen en el proceso de atención. Así pues, se requiere de la definición de políticas que incentiven la creación de la infraestructura (pública o privada) necesaria en algunas zonas del país y el fortalecimiento del recurso humano requerido”.

Economía de escala

Carmen Eugenia Dávila, funcionaria del Ministerio de Salud, recuerda que antes del plan de desarrollo, “el precio resultante de negociaciones centralizadas de medicamentos e insumos era obligatorio únicamente para los hospitales públicos. Sin embargo, desde un punto de vista económico, es deseable que las eficiencias logradas en dicha negociación se extiendan también a los hospitales privados y demás agentes del sistema. Lo anterior, debido a que, independientemente de su carácter público o privado, el pago de medicamentos e insumos médicos se hace con recursos públicos, bien sea a través del recobro o a través de la unidad de pago por capitación (UPC)”.

Comenta Dávila que “con el artículo 71 del plan de desarrollo se busca que los mejores precios que se obtienen con negociaciones centralizadas sean obligatorios para los hospitales públicos, privados y demás agentes del sistema que compran y venden tecnologías en salud. De esta forma, los hospitales públicos, privados y demás agentes comprarán, en promedio, medicamentos, insumos y dispositivos médicos a un menor precio. Esto se traduce en un mejor uso de los recursos públicos”.

Respecto al establecimiento de una tasa destinada a cubrir los costos de evaluación de medicamentos y dispositivos médicos, Dávila precisa que “en sí misma, esta no genera impactos sobre el sistema, ya que será costeada por los solicitantes del registro sanitario, que, de acuerdo con la reglamentación que se expida, deberán someterse al mecanismo de evaluación del artículo 72” del plan de desarrollo.

Por otra parte, Dávila expresa que el artículo 73 del plan de desarrollo “busca en ciertos casos simplificar procesos y en otros establecer tiempos a los procedimientos a cargo de las EPS. Esto con el fin de mejorar el flujo de los recursos en el sistema. En particular, se busca que el número de servicios negados sea menor (lo cual suele constituirse en una barrera de acceso a la salud) para mejorar la oportunidad en la prestación de los mismos”.

En lo atinente a las modificaciones del procedimiento de recobro en el sistema de salud, Jaime Arias, de Acemi, sostiene que “la norma establece una extinción de las obligaciones a cargo del Fosyga cuando no se ha realizado el cobro por vía administrativa dentro de los tres años siguientes a la prestación del servicio, esta situación impactará el pago que actualmente realizan las EPS a las IPS por fuera de estos plazos, considerando que es el Estado el deudor de los servicios no incluidos en el plan”.

Asimismo, afirma Arias que el artículo 73 del plan de desarrollo “establece la firmeza de todos los procesos de reconocimiento y giro de recursos, incluido, por supuesto, el proceso de compensación —una vez transcurridos dos años después de su realización—. Estas normas si bien dan mayor seguridad jurídica en el sistema, van a tener un impacto importante en los procesos actuales y en la agilidad del giro de los recursos”.

En lo pertinente a los procesos de recobro, el especialista en seguridad social, William Vega, recuerda que en el artículo 111 del Decreto-Ley 19 del 2012 se dispone que toda reclamación cuenta con un lapso de un año para tramitarse ante el Fosyga. De no hacerse durante ese tiempo, tendrá que adelantarse por vía judicial. Actualmente ese plazo aumentó a tres años, lo cual “parece apropiado”, porque la entidad reclamante del sistema de salud suele enfrentar un dilatado proceso de cobro en el Fosyga, al cabo del cual se declara prescrita la acción ante esta instancia y por lo tanto, se debía comenzar el trámite judicial en la Superintendencia Nacional de Salud.

Vega apunta que se estipulan dos años para que una EPS cobre recursos de aseguramiento al Fosyga. Afirma que “eso es interesante, porque si este fondo tiene que pagarle un dinero a un asegurador por su afiliado, que sería la unidad de pago por capitación (UPC), no puede pasar más de dos años para que este haga ese reclamo. Antiguamente, después de seis o siete años un asegurador (EPS) pedía que le pagaran la UPC de una determinada persona”. Ahora la EPS tiene un límite máximo de dos años para realizar ese procedimiento de cobro y si lo excede deberá adelantarlo por vía judicial.

De otro lado, la viceministra de Protección Social, a propósito del marco del Decreto 2702 del 2011, por el cual se actualizan y unifican las condiciones financieras y de solvencia de las entidades autorizadas para operar el aseguramiento en salud, expresa que “todas las EPS (incluidas las cajas de compensación familiar) tienen que hacer una capitalización importante para cumplir con las condiciones financieras establecidas. Sin embargo, la normativa vigente no les permite a estas destinar recursos propios para dicho fin, razón por la cual, si no cumplen con las condiciones financieras establecidas, no será posible garantizar la continuidad de su operación y por tanto, se podrán ver afectados cerca de 11.500.000 afiliados (26% del total de afiliados al SGSSS)”.

“Con el artículo 97 del plan de desarrollo se soluciona este problema, al permitirle a las EPS que participen en las cajas de compensación familiar o en los programas de salud que administren o hayan operado en dichas entidades. De manera, podrán destinar recursos propios para el saneamiento y cumplimiento de las condiciones financieras, exigidas para su operación”, manifiesta Dávila.

Precisa además, que “al promover el saneamiento y la sostenibilidad de las cajas de compensación familiar, se garantiza el acceso y el goce efectivo del derecho a la salud de los colombianos. De este modo, las EPS pueden continuar operando en el SGSSS y cumplir con el pago oportuno a los prestadores de servicios de salud”.

En cuanto a la normativa del plan de desarrollo sobre cajas de compensación familiar, el experto en seguridad social William Vega, asevera que el “problema fundamental” es que estas organizaciones crearon programas para operar empresas promotoras de salud (EPS), particularmente del régimen subsidiado. Afirma que a pesar de que “estas entidades eran muy buenas, entraron en un declive financiero delicado, sobre todo cuando tuvieron que asumir” aquellos servicios médicos que no estaban contemplados en el plan obligatorio de salud (POS).

Salir a flote

William Vega reitera que “hay un grave problema financiero en las cajas de compensación que tienen las EPS del régimen subsidiado, a las que además, se les están abriendo una compuerta” en el plan de desarrollo, para que salgan de este “con recursos de libre inversión o propios. No con recursos del subsidio familiar, porque son parafiscales del subsidio familiar, mas no para salud y, si los llegan a tomar”, incurrirían en un peculado.

Aclara Vega que algunas cajas de compensación que “tenían EPS subsidiadas ya se dieron cuenta del problema y desde el 2012 se vienen retirando del régimen subsidiado, es decir, eliminaron ese programa. A las que no lo han hecho, hoy les están botando un salvavidas. Pero habría que analizar si eso alcanza para solucionar el problema del programa, si no es así, ¿qué deben hacer las cajas?”

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Sobre los preceptos aplicados a las cajas de compensación familiar, Juan Carlos Cortés, de la OISS, considera que se trata de “una medida que, en tanto sea temporal, puede ser positiva. Asevera que debemos tener mucho cuidado de que no vayamos, en otras disposiciones, a comprometer recursos del subsidio familiar, que son de los trabajadores, para financiar salud, porque eso sería desfinanciar la prestación social del subsidio familiar para cubrir deudas en salud”. En esta propuesta del plan, “se trata de unos recursos que ya habían salido del sistema, porque la Ley 1438 los había destinado a promoción y prevención en salud y que, en gracia de beneficio al sistema, podrían tener” ese destino. “Pero cuidado con que, en el futuro, no nos vayamos a acostumbrar a trasladar platas del subsidio familiar a cubrir salud”.

Frente al alcance de los mecanismos para optimizar el recaudo del sistema de seguridad social, la viceministra, Carmen Eugenia Dávila, afirma que estos pretenden, “en pocas palabras, reducir los costos asociados al recaudo de aportes. En efecto, actualmente el costo por pago a los operadores de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes (PILA) y entidades bancarias, por concepto de transacciones de recaudo de aportes, se estima en $ 222.000.000.000 (año 2013), de los cuales, para el sistema general de seguridad social en salud corresponden $ 63.406.000. Estos costos administrativos los asume el sistema de salud”.

La viceministra afirma que con el artículo 216 del plan de desarrollo “se establece que la remuneración de los servicios relacionados con el proceso de recaudo de aportes, en ningún caso podrá ser igual o mayor al valor de la cotización mensual que realice el afiliado al SGSSS. De acuerdo con esto, se implementará un sistema de recaudo de las cotizaciones que minimice los costos para el sistema”.

Ahora bien, respecto a la posibilidad de que el Fosyga realice pagos directos a las EPS del régimen contributivo, Dávila piensa que, “en general, el efecto es muy positivo porque resuelve un problema de oportunidad en el flujo de los recursos a los prestadores. Las EPS que no cumplen con las condiciones financieras adecuadas tampoco suelen ser oportunas en el pago a los prestadores de servicios de salud. Esta situación puede generar problemas en la prestación del servicio de salud”.

“Con el artículo 259 del plan de desarrollo, el Fosyga o la entidad administradora de los recursos del SGSSS —cuando empiece a operar— podrá girar directamente los recursos del régimen contributivo correspondientes al aseguramiento (UPC) de todas las instituciones y entidades que prestan servicios, así como aquellas que provean tecnologías incluidas en el plan de beneficios. Este mecanismo solo se aplicará a las EPS del régimen contributivo que no cumplan con las metas del régimen de solvencia, conforme a la normatividad vigente”.

“Con esta medida, las IPS que tienen contratos con EPS del régimen contributivo y que no cumplen con las condiciones financieras establecidas podrán asegurar la disponibilidad de recursos y con ello, garantizar el acceso a la prestación de los servicios de salud”, puntualiza la viceministra.

Por su parte, Jaime Arias, de Acemi, sostiene que “el giro directo de los recursos de los servicios no incluidos en el plan de beneficios a los prestadores y proveedores de servicios de salud en el régimen contributivo es muy positivo. Es importante que sea el Estado, como responsable directo de estos servicios, quien asuma y pague el costo de los mismos”.

William Vega, consultor en seguridad social, manifiesta que el artículo 69 es una medida de trascendencia que “quedó en la ley del plan y que por tanto, le da facultades al Gobierno para declarar la emergencia sanitaria” en eventos catastróficos. A partir de esta ley, se podría promulgar cualquier medida para el sector salud sin cursar el trámite legislativo en el Congreso de la República.

Según Vega, “pareciera que están preparando el terreno para hacer lo mismo que hizo Álvaro Uribe; declarar la emergencia social y regular todo el sistema de salud por decreto reglamentario. Y creo que van para allá. Es decir, que este sistema que conocemos, posiblemente va a desaparecer y van a regular uno completamente distinto, con base en la ley estatutaria. Este tiene ya muchos aspectos específicos que el Gobierno ordenó reglamentar a propósito de la situación financiera” actual del sistema. Vega Considera que el artículo 69 del plan de desarrollo y la ley estatutaria le permitirán al Gobierno concentrar en sus manos el control de todo el sistema general de seguridad social en salud y de esta manera, reformarlo sin necesidad de tramitar las respectivas leyes en el Congreso de la República.

Lo anterior “abre la compuerta para que el Gobierno, vía decreto, le dé más facultades a esa entidad administradora de recursos de la salud o que reorganice, mediante decreto reglamentario”, todo aquello que no se estipuló en la ley estatutaria ni en la ley del plan de desarrollo.

Por lo pronto, el Gobierno y los agentes que operan en el sistema de salud del país están frente al gran desafío de trabajar en alianza para poner en marcha, por el camino acertado, las iniciativas formuladas, tanto en el Plan Nacional de Desarrollo como en la ley estatutaria de la salud. Con esto se espera, que al fin se estructure un modelo de salud que brinde, en todo momento, atención digna a cada colombiano.