CIRCULAR EXTERNA 16 DE 1995 

(Diciembre 28)

Este despacho, en ejercicio de las facultades conferidas por el numeral 6º del artículo 7º del Decreto 1259 de 1994, en lo dispuesto en el artículo 20 del Decreto 1570 de 1993, considera procedente definir la información de carácter financiero y estadístico que las compañías deberán remitir con el fin de facilitar el control y la evaluación de la razonabilidad de las tarifas de los planes de medicina prepagada.

(Nota: Véase Circular Externa 38 de 2006 de la Superintendencia Nacional de Salud)

A. Información financiera y estadística.

1. Información a reportar a la Superintendencia Nacional de Salud. Las empresas de medicina prepagada deberán remitir trimestralmente con cortes a marzo 31, junio 30, septiembre 30 y diciembre 31, a partir de 1996, en los formatos diseñados por cada plan o programa de salud, la información descrita bajo las siguientes formas establecidas:

1.1. Envío de información en disquete. Todas las entidades deberán utilizar este medio para el envío de la información solicitada y ceñirse a los siguientes requisitos:

1.1.1. Código de identificación de la entidad. La identificación consta de dos partes:

1. El código de grupo o tipo de entidad al cual pertenece.

EMP: Empresas de medicina prepagada.

2. El código o el número de identificación asignado por Supersalud que consta de tres dígitos.

De acuerdo con lo anterior, la estructura del código de identificación queda de la siguiente manera:

XXXNNN

Donde XXX es el código de grupo, NNN es el número asignado.

En lo sucesivo para cualquier envío de información, deberá citar además del nombre o razón social, el código de identificación de la entidad, así:

Tabla de códigos de identificación

EPM 
Asenals S.A.024
Cafesalud S.A.002
Colsanitas S.A.023
Comfandi003
Comfenalco Valle025
Compensar004
Coomeva005
Corsalud006
Crear Salud S.A.007
Fesalud S.A.009
Fesalud Medellín S.A.010
Fundación para la Seguridad Social011
Humana S.A.012
Medicinal S.A.013
Medisalud S.A.014
Medisanitas S.A.015
Salud Colmena S.A.017
Servicios Médicos Colpatria019
Servital S.A.020
Susalud S.A.021
Vivir S.A.022

1.1.2. Nombre del archivo. El nombre del archivo de envío es el código de la entidad con extensión TXT.

1.1.3. Rotulación de los disquetes

Rótulo modelo

Nombre de la entidad
Código de la entidad (asignado por la Supersalud)
El nombre y número de teléfono del responsabe.

La información se deberá enviar en un sobre de manila cerrado y rotulado de manera similar a la del disquete.

1.1.4. Formato de archivo y disquete. El archivo se deberá grabar en formato ASCII, en disquete de 5¼ pulgadas de 360 KB ó 1.2. MB, formateado bajo DOS 3.0 o superior, o en disquete de 3½ pulgadas de 720 KB ó 1.44 MB, formateados bajo DOS 3.0 o superior.

1.2. Documentos soporte. Junto con el disquete las entidades deberán remitir una certificación firmada por el representante legal, el encargado de la dependencia técnica y el revisor fiscal, donde acogen como cierta la información grabada y que fue extraída de los registros y soportes estadísticos y/o contables.

1.3. Validaciones. Previo a la remisión del archivo a la Superintendencia Nacional de Salud, las entidades deberán validar la estructura de los archivos y la información reportada de acuerdo con las instrucciones impartidas en esta circular.

Si durante el proceso de validación que realiza la Superintendencia Nacional de Salud se detecta alguna inconsistencia, se notificará a la entidad y se considerará como no recibido dicho archivo.

1.4. Instrucciones para el envío de la información sobre datos estadísticos y financieros para el estudio del incremento de tarifas

1.4.1. Descripción del archivo de datos estadísticos y financieros. El procedimiento que va a ser utilizado para el envío de este archivo es el mismo que se utiliza para el envío de la información relacionada en la Circular 34, de agosto 5 de 1994.

En el cuerpo, dentro del capítulo “instrucciones para el envío de la información” de la Circular 34 se da instrucciones sobre el envío de los siguientes formatos:

FormatoTipo
Profesionales adscritos y vinculados01
Entidades adscritas y centros de atención propios02
Profesionales vinculados a la entidad adscrita03
Especialidades de la entidad adscrita04

En la presente circular se instruye el envío de los formatos enumerados a continuación, éstos deberán adicionarse al cuerpo del archivo plano descrito en la circular 34.

Tabla de formatos

FormatoTipo
Nombre de los planes ofrecidos17
Número de usuarios por grupos etáreos, sexo y plan18
Número de actividades y costos de los servicios de salud por grupo etáreo, sexo y plan y procedimientos de alto costo por grupo etáreo, sexo y plan19

Período/trimestreCódigo
Trimestre 101
Trimestre 202
Trimestre 303
Trimestre 404

Observaciones importantes:

Modificación al registro de control del archivo. Registro de control del archivo. Permite identificar la procedencia de la información, cuando fue generada y la cantidad total de registros en el archivo plano.

En el caso de la circular 34, se solicitaba que este registro tuviera la siguiente presentación:

Registro de control del archivo (versión anterior)

CampoLongitudContenido
12Tipo de registro, siempre debe ser ceros
28Fecha de generación, DD/MM/AA
38Hora de generación, HH MM SS
48Código de la entidad, XXNNNNGG
56Número total de registros en el archivo plano

En lo sucesivo el registro de control que debe tener el archivo plano es la siguiente estructura:

Registro de control del archivo (versión actual)

CampoLongitudContenido
12Tipo de registro, siempre debe ser ceros
28Fecha de generación, DD/MM/AA
38Hora de generación, HH MM SS
46Código de la entidad, XXXNNN
56Número total de registros en el archivo plano, RRRRR

Que se visualizará en forma general así:

00DD/MM/AAHH:MM: SSXXXNNNRRRRRR

Modificación al registro de control de los formatos. En el caso de la Circular 34, se solicitaba que el primer registro de cada formato tuviera la siguiente presentación:

Registro de control del formato (versión anterior)

CampoLongitudContenido
12Tipo de registro
22Período según “tabla de períodos”

En lo sucesivo todos los formatos a enviar en el archivo plano deberán tener un "registro de control del formato” con la siguiente descripción:

Registro de control del formato (versión actual)

CampoLongitudContenido
12Tipo de registro “tabla de formatos”
22Período según “tabla de períodos”
22Dos últimos digítos del años

1.4.2. Definiciones. A continuación se define la forma en que debe ser reportada la información correspondiente a las actividades asistenciales y costos de los servicios por grupos etáreos, sexo y planes y los códigos de identificación de los planes.

Formato tipo 17. Corresponde a los planes ofrecidos a los usuarios.

Formato tipo 18. Comprende el número de usuarios por grupos etáreos, sexo y plan que tiene la entidad al final del trimestre. Para el primer informe debe suministrarse la anterior información, correspondiente al comienzo del trimestre.

Formato tipo 19. Corresponde a la información relacionada con los servicios de salud ofrecidos por la compañía en cada uno de los planes o programas de salud, determinando el número de casos atendidos y los costos generados para cada grupo etáreo discriminado por sexo. Así como los procedimientos calificados como de alto costo por las características particulares de cada uno de ellos, registrando el número de casos atendidos o proyectados si corresponde a un nuevo plan y los costos generados para cada grupo etáreo discriminado por sexo.

Formato tipo 99. Es el registro de fin de archivo.

1.4.3. Reglas generales.

Todos los datos numéricos reportados serán valores enteros, justificados a la derecha del campo correspondiente. Cuando la longitud del dato sea inferior a la longitud del campo, se completará el campo con ceros a la izquierda.

Los datos alfabéticos serán enviados en mayúscula.

Los datos alfanuméricos se justificarán a la izquierda del campo y se completarán con una cadena de caracteres blanco (‘ ‘) a la derecha.

1.4.4. Descripción de los registros

Formato tipo 17

CampoLongitudNombreContenido
12Tipo de registroEscriba “17”, ver tabla de formatos
22código del planEscriba aquí el consecutivo que se le dio al plan
320Nombre del planEscriba aquí el nombre del plan

Formato tipo 18

CampoLongitudNombreContenido
12Tipo de registroEscriba “18”, ver tabla de formatos
22Código del planEscriba aquí el código del plan al que pertenecen los usuarios aquí registrados, según formato 17
33Código grupo etáreoEscriba el código correspondiente a la edad y al sexo de los usuarios, ver tabal de grupos etáreos
4101 mesEscriba el número de usuarios al comienzo y al final del 1 mes del trimestre por grupos etáreos, sexo y plan, ver tablas de grupos etáreos, sexo y planes
5102 mesEscriba el número de usuarios al final del 2º mes del trimestre por grupos etáreos, sexo y plan, ver tablas de grupos etáreos, sexo y planes
6103 mesEscriba el número de usuarios al final del 3 mes del trimestre por grupos etáreos, sexo y plan, ver tablas de grupos etáreos, sexo y planes

Formato tipo 19

CampoLongitudNombreContenido
12Tipo de registroEscriba “19”, ver tabla de formatos
22Código del planEscriba aquí el código del plan al que pertenecen los usuarios aquí registrados, según formato 17
33Código del conceptoEscriba el código correspondiente al concepto del servicio prestado, ver tabla de conceptos
43Código grupo etáreoEscriba el código correspondiente a la edad y al sexo de los usuarios, ver tabla de grupo etáreos
4(sic)10Números casosEsriba el número de actividades efectuadas durante el trimestre
510CostosEscriba los costos ocasionados por el número de servicios prestados durante el trimestre.

Formato tipo 99

CampoLongitudContenido
12Tipo de registro (siempre es 99)

1.4.5. Validaciones. A continuación se explican cuáles deben ser las validaciones que las entidades deben realizar antes de enviar el archivo de actividades asistenciales y costos de los servicios por grupos etáreos, sexo y planes.

La fecha debe tener formato tipo año, mes y día (aammdd).

El número de registros reportados como enviados debe ser igual al total de registros que vienen en el archivo.

2. Periodicidad. Las entidades de medicina prepagada deberán remitir la información requerida dentro de los veinticinco (25) días calendario siguientes al corte de cada trimestre.

B. (Derogado).* Criterios y procedimientos metodo-lógicos para la presentación de la nota técnica actuarial. Las empresas de medicina prepagada deben fundamentar sus decisiones en relación con la proyección y modificación de las tarifas establecidas para los diferentes planes o programas de salud en estudios técnicos actuariales. La Superintendencia Nacional de Salud con el fin de cumplir con sus funciones y en especial con la consagrada en el literal h) del numeral 12 del artículo 14 del Decreto 1259 de 1994, se permite dictar algunas instrucciones en materia de definición de procesos y criterios metodológicos mínimos para la presentación de la nota técnica ante esta entidad.

a) Criterios

1. Clasificación por plan o programa de salud. La nota técnica actuarial debe contemplar por separado cada uno de los planes de salud ofrecidos por la entidad.

2. Información del número de afiliados. La nota técnica actuarial debe estar soportada en la proyección anual del número de usuarios, discriminada mensualmente.

2.1. Para los planes nuevos de acuerdo con las proyecciones de nuevos contratos.

2.2. En el evento de modificación de tarifas debe tener en cuenta la proyección del número de usuarios, tanto en contratos nuevos como renovados.

3. Clasificación por grupo etáreo. La información que sustente la nota técnica actuarial debe estar referenciada al grupo etáreo establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en el Acuerdo 12 de 1994, para lo cual deberá tenerse en cuenta la siguiente clasificación:

Grupos etáreos

CódigoDescripción
01HNiños menores de 1 año
01MNiñas menores de 1 año
02HNiños de 1 a 4 años
02MNiñas de 1 a 4 años
03HHombres de 5 a 9 años
03MMujeres de 5 a 9 años
04HHombres de 10 a 14 años
04MMujeres de 10 a 14 años
05HHombres de 15 a 19 años
05MMujeres de 15 a 19 años

 

No obstante las entidades de prepago con el objeto de construir las tablas de morbilidad que permitirán una mejor estimación del riesgo en las tarifas futuras deben adecuar sus bases de datos mediante la clasificación de la información por edad cumplida de los usuarios que le permita a la empresa, conforme los requerimientos periódicos que efectúe este despacho, suministrar actualizada la información pertinente.

4. Clasificación por sexo. La información relacionada debe estar discriminada por sexo.

5. Información de los servicios que se incluyen en el plan de salud

5.1. Servicios prestados. La nota técnica actuarial debe relacionar la cobertura de servicios incluidos en el plan de salud, para lo cual se utilizará el detalle de servicios descrito en el punto 1.4.4 de la parte A de la presentar circular.

5.2. Número de casos por servicio de salud. Corresponde a la cantidad de servicios efectivamente prestados por la empresa durante un período de tiempo.

5.3. Unidad de medida de los servicios de salud. Hace referencia a la identificación del número de casos ocurridos en la prestación de los servicios de salud. De acuerdo con la siguiente tabla:

5.4. Costo de los casos atendidos por la entidad de prepago. Involucra los costos ocasionados por el número de eventos atendidos en cada servicio y mencionados en el punto 5.2 de la presente circular.

5.5. Costo de mercado. Teniendo en cuenta que la función básica de las entidades, programas y dependencias de medicina prepagada es la gestión de la atención médica y la prestación indirecta y/o directa de los servicios de salud, con la consecuente ventaja en la disminución de los costos que le representa al usuario el cubrimiento de sus necesidades de atención integral de la salud, se solicita la relación de los valores que las instituciones prestadoras de servicios y profesionales de la salud establezcan para la atención del público en general.

5.6. Período. La información consignada para la elaboración de la nota técnica actuarial para un plan nuevo, como para la modificación de tarifas de planes existentes debe corresponder por lo menos a un período anual;

b) Procedimientos

1. Determinación de la frecuencia de utilización de los servicios de salud por sexo y grupo etáreo. La frecuencia, calculada para cada uno de los servicios ofrecidos por plan, representa el número promedio de casos por usuario que resulta de dividir el número de casos que fueron atendidos durante un período (año) entre el promedio de expuestos del plan del mismo período.

2. Cálculo del costo unitario promedio de los servicios de salud por sexo y grupo etáreo. El costo unitario promedio corresponde al cociente que resulta de dividir el costo total de los casos atendidos por servicio dividido entre el número de casos por servicio.

3. Estimación del margen de riesgo de los servicios de salud. Con el margen de riesgo se refleja el costo bruto de los servicios del plan por cada usuario. El margen de riesgo corresponde al producto entre frecuencia y costo unitario promedio para cada servicio. Por lo tanto, su sumatoria representa el costo bruto esperado del plan por usuario.

Margen de riesgo= Frecuencia x costo unitario promedio
Margen de riesgo del plan= Â Frecuencia x costo unitario promedio

4. Determinación de la tarifa básica del plan. Con el propósito de incorporar debidamente en la tarifa el pago de bonos o vales o cualquier otra forma de pago o moderador, cuyo propósito es el control de la frecuencia de los servicios ya valorados en su integridad, la tarifa básica representa el resultado de disminuir el margen de riesgo con los recaudos de estos pagos; si corresponde a un nuevo plan el valor a disminuir será la proyección de pagos moderadores considerando las frecuencias antes determinadas.

Margen de riesgo - (pagos moderadores recaudados o estimados/promedio de población expuesta al riesgo)

5. Cálculo de la tarifa total. Teniendo en cuenta el principio de suficiencia contemplado en el numeral 4º del artículo 26 del Decreto 1570 de 1993, la tarifa total incluye además de la tasa de riesgo del plan, el cubrimiento de los costos propios de la operación tales como los gastos administrativos y de ventas y la posible utilidad.

Para el efecto la tarifa total se calcularía de la siguiente forma:

Tarifa básica del plan + % para gastos administrativos + % para gastos de ventas + (% para utilidad sin ser mayor al 15%).

Los porcentajes para gastos administrativos y gastos de ventas deben estar definidos respecto de los porcentajes ponderados del sector, según los informes emitidos periódicamente por la Superintendencia Nacional de Salud. En todo caso los incrementos que se presenten en los valores absolutos de los gastos administrativos y de ventas en relación con el período anterior, deben ser justificados con indicadores diferentes al índice de precios al consumidor del sector salud, y

(Nota: Derogado el presente literal por la Circular Externa 39 de 2006 de la Superintendencia Nacional de Salud)

c) (Derogado).* Vigencia y derogatoria. La presente circular rige a partir de su publicación y modifica en su totalidad el formato SNS-SP008, y lo correspondiente a gastos operacionales directos del estado de ganancias y pérdidas y anexo B1-gastos operacionales directos de la Circular Externa 14 del 23 de febrero de 1994.

(Nota: Derogado el presente literal por la Circular Externa 39 de 2006 de la Superintendencia Nacional de Salud)

(Nota: Véase Circular Externa 38 de 2006 de la Superintendencia Nacional de Salud)

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