ACUERDO 19 DE 2000 

(Agosto 10)

“Por el cual se adopta el régimen de copagos y cuotas moderadoras en la Caja Nacional de Previsión Social”.

La Junta Directiva de la Caja Nacional de Previsión Social,

en uso de sus facultades legales y en especial las conferidas por el artículo 23, numeral 10 de los estatutos de la empresa, y el Acuerdo 30 del 29 de marzo de 1996 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, y

CONSIDERANDO QUE:

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, como organismo de dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud, mediante el Acuerdo 30 de 1996, definió el régimen de pagos compartidos a los cuales están sujetos los afiliados, cuya observancia es de carácter obligatorio para las entidades promotoras de salud,

RESUELVE:

ART. 1º—Adoptar el régimen de copagos y cuotas moderadoras que regirá en Cajanal EPS con observancia de los parámetros definidos en el Acuerdo 30 del CNSSS, de conformidad con los artículos siguientes:

ART. 2º—Cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral que desarrolle Cajanal EPS, que se determinarán en la forma aquí prescrita, de acuerdo con los salarios base de cotización de los aportes que reportará Cajanal EPS a la IPS en forma periódica.

ART. 3º—Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema.

ART. 4º—Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios. Los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.

En ningún caso podrán aplicarse simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras.

PAR.—De conformidad con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, es deber del afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas moderadoras y los copagos que se determinen y les correspondan.

ART. 5º—Cobro de cuotas moderadoras y copagos. Cajanal EPS podrá recaudar directamente los valores por este concepto, y/o delegar tal facultad en la IPS, de común acuerdo, siempre y cuando cumplan las condiciones establecidas en la presente resolución.

En el evento que se convenga con las IPS el recaudo de las cuotas moderadoras y los copagos, en la contratación específica con el respectivo prestador de servicios de salud se precisará la forma como operará el recaudo y manejo de los recursos por concepto de cuotas moderadoras y copagos, que podrá tomarse como parte integrante de los pagos de servicios, en porcentaje o valor determinado, o alternativamente podrá convenirse el giro mensual de estos recursos por parte de la IPS a la EPS, dejando a la primera un margen, como reconocimiento a la gestión de recaudo.

ART. 6º—Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras. Se aplicarán cuotas moderadoras a los siguientes servicios:

1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica, y de medicina alternativa aceptada.

2. Consulta externa por médico especialista.

3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres (3) casillas.

4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro (4) casillas.

5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres (3) casillas.

6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona, o que requieran de protección inmediata con servicios de salud.

ART. 7º—Frecuencia. A partir de la tercera vez que se haga uso del mismo servicio durante el mismo año calendario, el afiliado cotizante y/o su beneficiario deberán cancelar por concepto de cuotas moderadoras el valor que le corresponda, la cual pagará al momento de la utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente.

PAR. 1º—En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias.

PAR. 2º—Si el afiliado o sus beneficiarios están inscritos, o se someten a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar al cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.

PAR. 3º—No habrá lugar al cobro de cuotas moderadoras para los afiliados a Cajanal EPS en las siguientes circunstancias:

a) Cuando el usuario ingrese al servicio de urgencias y la atención requiere observación u hospitalización;

b) Para consultas post-quirúrgicas, médicas y odontológicas derivadas de la atención recibida o como consecuencia de la misma patología consultada, y

c) Cuando se generen interconsultas.

PAR. 4º—En el servicio de odontología, las citas programadas deberán ajustarse a un plan de tratamiento diseñado durante la primera consulta del año calendario para lo cual el profesional tendrá un plazo no mayor a los sesenta (60) días para su culminación. No se cobrarán cuotas moderadoras durante la realización del plan de tratamiento, independientemente del número de citas que se utilicen para la culminación del mismo.

ART. 8º—Servicios sujetos al cobro de copagos. Los servicios sujetos a cobro de copagos, son exclusivamente las actividades o procedimientos que requieran tratamiento intrahospitalario que conlleven internación, o que para su ejecución obligatoriamente se necesite de una sala aséptica, o sala quirúrgica que sólo estas instituciones las poseen.

ART. 9º—Aplicación de cuotas moderadoras según nivel socioeconómico. Las cuotas moderadoras se aplicarán por cada actividad contemplada en el artículo sexto del presente documento, a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, con base en el ingreso del afiliado cotizante, expresado en salarios mínimos, así:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales: el diez (10%) por ciento de un salario mínimo diario legal vigente.

2. Para los afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos, el veinte (20%) por ciento de un salario mínimo diario legal vigente.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos, el treinta (30%) por ciento de un salario mínimo diario legal vigente.

PAR. 1º—Los valores en pesos resultantes de la aplicación de los anteriores porcentajes, se ajustarán a la centena inmediatamente superior.

PAR. 2º—Cuando por vacío de información no se pueda precisar el rango de ingresos del cotizante, se cobrará el valor más bajo establecido.

ART. 10.—Aplicación de copagos según el nivel socioeconómico. Los copagos para los beneficiarios del afiliado cotizante se aplicarán con base en el ingreso base de cotización del afiliado cotizante, así:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes: el seis (6%) por ciento de las tarifas pactadas por Cajanal EPS con la IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte de un salario mínimo legal mensual vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes: el nueve (9%) por ciento de las tarifas pactadas por Cajanal EPS y la IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes: el doce (12%) por ciento de las tarifas pactadas por Cajanal EPS con la IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda de dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

PAR.—Se entiende por atención de un mismo evento el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario.

ART. 11.—Tope máximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor máximo por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, así:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta la mitad de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

2. Para los afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta dos (2) salarios mínimos mensuales vigentes.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta cuatro (4) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

ART. 12.—La IPS respectiva deberá llevar cuentas independientes donde se lleven los registros de los recaudos mensuales y anuales por concepto de las cuotas moderadoras y copagos cobrados a los afiliados a Cajanal EPS.

PAR.—Las IPS deberán enviar a Cajanal EPS dentro de los primeros días de cada mes, una certificación que registre el valor recaudado en el mes anterior por concepto de cuotas moderadoras y copagos.

La entrega de esta certificación es requisito y condición indispensable para el trámite de las cuentas de pago por la capitación del mes, a favor de la respectiva IPS.

ART. 13.—Publicación. Publíquese el presente acuerdo en un medio masivo de información.

ART. 14.—Vigencia y derogatorias. El presente acuerdo rige a partir de la fecha de su publicación y deroga todas las disposiciones internas que le sean contrarias, en especial la Resolución 1461 del 29 de marzo de 1999.

Publíquese, comuníquese y cúmplase.

Dada en Santafé de Bogotá, D.C., a 10 de agosto de 2000.

____________________