ACUERDO 2 DE 2003 

(Enero 22)

“Por el cual se adopta el Régimen de copagos y cuotas moderadoras en la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal EPS, para la vigencia del año 2003”.

La Junta Directiva de la Caja Nacional de Previsión Social,

en uso de sus facultades legales y en especial las conferidas por el artículo 23, numeral 10 de los estatutos de la empresa, los acuerdos 30 del 29 de marzo de 1996 y 218 del 27 de diciembre del 2001, expedidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, y

CONSIDERANDO QUE:

El CNSSS, como organismo de dirección, vigilancia y control, mediante los acuerdos 30 de 1996 y 218 de 2001, definió el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras, dentro del sistema general de seguridad social en salud, a los cuales están sujetos los afiliados y, cuya observancia es de carácter obligatorio para las entidades promotoras de salud,

RESUELVE:

ART. 1º—Adoptar el régimen de copagos y cuotas moderadoras que regirá en Cajanal EPS, con sujeción a los parámetros definidos en los acuerdos 30 y 218 del CNSSS, de conformidad con los artículos siguientes.

ART. 2º—Cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.

ART. 3º—Copagos. Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema.

ART. 4º—Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.

PAR. 1º—De conformidad con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, es deber del afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas moderadoras y los copagos correspondientes.

PAR. 2º—No simultaneidad. En ningún caso podrán aplicarse simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras.

Se aplicarán cuotas moderadoras a los siguientes servicios; a partir de la segunda consulta o servicio prestado en el mismo año calendario.

ART. 5º—Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras.

1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.

2. Consulta externa por médico especialista.

3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independiente del número de ítems incluidos.

4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella.

5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella.

6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometen la vida o funcionalidad de un órgano o sistema de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.

PAR. 1º—En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias.

PAR. 2º—Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario deberá seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios. Estas patologías o programas especiales serán determinados por la subdirección general de salud.

PAR. 3º—Las cuotas moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente.

PAR. 4º—Para el programa de medicina alternativa o complementaria, el servicio de terapias física respiratoria, ocupacional, del lenguaje y fonoaudiología las sesiones programadas deberán ajustarse a un plan de tratamiento (ciclo) ordenado por un médico tratante, pagará cuota moderadora cada tercera sesión.

PAR. 5º—No habrá lugar al cobro de cuota moderadora para los afiliados a Cajanal EPS en las siguientes circunstancias:

a) Consultas post quirúrgicas;

b) Cuando sea el primer control de consultas médicas ordenadas por médico tratante y sean derivadas de la atención recibida o consecuencia de la misma patología;

c) Cuando el paciente reciba atención médica o paramédica para realización de curaciones o cambio de sondas;

d) Servicios y programas de promoción y prevención;

e) Programas de control prenatal;

f) Programas de control de enfermedades transmisibles;

g) Cuando se trate de servicios para atención de patologías crónicas.

ART. 6º—Servicios sujetos al cobro de copagos. Podrán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de:

a) Servicios de promoción y prevención;

b) Programas de control en atención materno infantil;

c) Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles;

d) Enfermedades catastróficas o de alto costo;

e) La atención inicial de urgencias;

f) Los servicios enunciados en el artículo precedente.

ART. 7º—Aplicación de cuotas moderadoras según nivel socioeconómico. Las cuotas moderadoras se aplicarán por cada actividad contemplada en el artículo 5º del presente acuerdo, a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, con base en el ingreso del afiliado cotizante, expresado en salarios mínimos así:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos mensuales legales vigentes, el diez por ciento (10%) de un (1) salario mínimo diario legal vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y hasta cinco (5) salarios mínimos mensuales legales vigentes, el veinticinco por ciento (25%) (sic) por ciento de un (1) salario mínimo diario legal vigente.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos: El cuarenta por ciento (40%) de un (1) salario mínimo diario legal vigente.

PAR. 1º—Los valores en pesos resultantes de la aplicación de los anteriores porcentajes se ajustarán a la centena inmediatamente superior.

PAR. 2º—Cuando por vacíos de información no se pueda precisar el rango de ingresos del cotizante se cobrará el valor correspondiente al 40% de smldv.

ART. 8º—Aplicación de los copagos según nivel socioeconómico. Los copagos para los beneficiarios del afiliado cotizante se aplicarán de acuerdo con el ingreso base de cotización del afiliado cotizante, así:

1. Para cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos mensuales legales vigentes, el siete por ciento (7%) de las tarifas pactadas por Cajanal con el prestador, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte (1/4) de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a dos (2) y hasta cinco (5) salarios mínimos mensuales legales vigentes, el diez por ciento (10%) de las tarifas pactadas por Cajanal con el prestador sin que el cobro por un mismo evento exceda de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos mensuales vigentes, el catorce por ciento (14%) de las tarifas pactadas por Cajanal con el prestador, sin que el cobro por un mismo evento exceda de dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

PAR. 1º—Se entiende por atención de un mismo evento, el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario.

ART. 9º—Tope máximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor máximo permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:

1. Afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes: Hasta la mitad de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

2. Afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes: Hasta dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

3. Afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes: Hasta cuatro (4) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

ART. 10.—Tarifas. Para efectos del presente acuerdo los valores a aplicar durante la vigencia de 2003 serán los siguientes:

Cuotas moderadoras copagos

(Aplica a cotizantes y beneficiarios) (Aplica a beneficiarios exclusivamente)
Ingreso base de cotización% acordadoValor a pagarPor eventoValor máximo por eventoValor máximo por año
Menor de 2 smmlv10% de smdlv$ 1.2007% de la tarifa pactada$ 83.000 (¼ smmlv)$ 166.000 (½ smmlv)
Entre 2 y 5 smmlv25% de smdlv$ 2.80010% de la tarifa pactada$ 332.000 (1 smmlv)$ 664.000 (2 smmlv)
Más de 5 smmlv40% de smdlv$ 4.50014% de la tarifa pactada$ 664.000 (2 smmlv)$ 1.328.000 (4 smmlv)

Valor año base de salario 2003.

ART. 11.—Vigencia y derogatorias. El presente acuerdo rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones internas que le sean contrarias.

Publíquese, comuníquese y cúmplase.

Dada en Bogotá, D.C., a 22 de enero de 2002(sic).

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