Actualización integral de los POS contributivo y subsidiado

Revista N° 157 Ene.-Feb. 2010

William Vega 

Consultor en salud 

El POS con el cual inició el sistema incluyó un grupo de intervenciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de patologías o condiciones de salud que estaban definidas en un listado o manual de procedimientos e intervenciones (Mapipos, Res. 5261/94) y en un listado de fármacos establecido mediante un manual de medicamentos y terapéutica (MMT) definidos en acuerdos del CNSSS.

El marco normativo de los planes de beneficios ha mantenido desde sus inicios los principios de priorización explícita, costo y costo-efectividad, entre otros.

El artículo 9º del Decreto 806 de 1998 define como criterios para la elaboración del plan “el conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos y guías de atención de mayor costo-efectividad, orientado a la solución de las enfermedades de mayor importancia para la comunidad de acuerdo con el perfil de morbimortalidad y las condiciones de tecnologías existentes en el país”.

No se han realizado revisiones y actualizaciones formales y exhaustivas de los planes de beneficios. Las modificaciones incorporadas al POS han obedecido a una variedad de razones y no precisamente a lo establecido en la normatividad. Es así como la incorporación del uso de acelerador lineal para teleterapia con fotones mediante el Acuerdo 226, obedeció a una solicitud de actores externos y se basó en los conceptos técnicos emitidos por expertos de la Asociación Colombiana de Radioterapia Oncológica, ACRO, la Asociación Colombiana de Física Médica y Protección Radiológica, Acofimpro, y el Instituto Nacional de Cancerología. Igualmente, la inclusión del ácido zoledrónico en el Acuerdo 263 se debió a una acción popular frente a la cual el Consejo de Estado conminó al CNSSS a incluirlo en el POS.

En los últimos tres años, el Ministerio de la Protección Social ha recomendado la actualización del POS subsidiado y contributivo con base en guías de práctica clínica fundamentadas en la evidencia, mientras que la Ley 100 de 1993 señala que los planes de beneficios serán actualizados de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema.

El artículo 3º de la Ley 1122 de 2007 crea la Comisión de Regulación en Salud (CRES) como unidad administrativa especial, con personería jurídica, autonomía administrativa, técnica y patrimonial, adscrita al Ministerio de la Protección Social, cuyas funciones, entre otras definidas en el artículo 7º de la mencionada norma, son:

1. Definir y modificar los planes obligatorios de salud (POS) que las entidades promotoras de salud (EPS) garantizarán a los afiliados según las normas de los regímenes contributivo y subsidiado.

2. Definir y revisar, como mínimo una vez al año, el listado de medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los planes de beneficios.

La Corte Constitucional en Sentencia T-760 de 2008 ordenó al Gobierno Nacional la aclaración y actualización integral de los planes obligatorios de salud.

En cumplimiento de esta orden y de las funciones establecidas por el artículo 7º de la Ley 1122 de 2007, la CRES promulga el Acuerdo 8 de 2009, por el cual se aclaran y actualizan integralmente los planes obligatorios de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, con el fin de facilitar la labor de interpretación normativa de los actores del sistema y la mayor precisión posible de los planes obligatorios del régimen contributivo y subsidiado, y así impedir lo que a la fecha se había presentado en los acuerdos del CNSSS: la falta de claridad de estos, los vacíos y las múltiples interpretaciones que esto generaba, hechos que se ven hoy subsanados y superados con una profunda organización de los temas, aclaración, conceptualización de los beneficios y explicación de los contenidos de los mismos.

Todo lo anterior, como parte de un proceso dinámico, participativo, sistemático, continuo y permanente, para el cual se han establecido metodologías y procesos técnicos que garantizan que los planes obligatorios de salud respondan a las necesidades de sus afiliados, teniendo en cuenta su financiación con la unidad de pago por capitación, la sostenibilidad financiera en el sistema y los recursos existentes en el país.

Con el acuerdo adoptado por la CRES, se realiza:

(i) La compilación de las normas existentes sobre el POS que están dispersas en varios actos administrativos.

(ii) Aclaración y actualización integral de los planes obligatorios de salud de los regímenes contributivo y subsidiado.

(iii) Unificación y actualización de nomenclatura y códigos de las actividades, procedimientos e intervenciones cubiertas en el POS usando la clasificación única de procedimientos en salud (CUPS) vigente.

(iv) Inclusiones de actividades, intervenciones y procedimientos disponibles y costo-efectivos.

(v) Supresiones de actividades, intervenciones y procedimientos en las cuales se indicó las razones específicas por las que se suprimieron, como por ejemplo obsolescencia por falta de seguridad o que comparados con otro han dejado de ser costo-efectivos.

(vi) Exclusiones de aquellos no considerados prioritarios.

La homologación de las actividades, intervenciones y procedimientos del POS a CUPS permite estandarizar los datos que se consolidan en el sistema integral de información de la protección social, provee un lenguaje homogéneo entre los diferentes integrantes del SGSSS, facilita la definición y el alcance de los planes de beneficios y de la UPC y monitorea el desempeño del sector bajo parámetros de comparabilidad.

Como criterios generales para la definición, actualización y modificación del POS, la CRES define como principales principios, entre otros, los siguientes:

1. Principio y enfoque de integralidad de los planes obligatorios de salud

Mediante el cual los medicamentos esenciales, suministro y tecnología en salud, en los diferentes niveles de complejidad y en los diferentes ámbitos de atención necesarios para ejecutar una actividad, procedimiento o intervención de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de la enfermedad descritos en el Acuerdo 8, hacen parte y en consecuencia constituyen la integralidad de los POS. La integralidad requerida por un paciente en servicios no incluidos en los POS no es objeto del Acuerdo 8 por no ser competencia de la CRES.

2. Territorialidad de los planes obligatorios de salud

Mediante el cual los servicios del POS solo se prestarán en el territorio nacional, de acuerdo con los recursos disponibles en el país. El nivel de tecnología deberá ser incorporado de manera expresa en el POS o POSS por la CRES, excluyéndose todo servicio y tecnología que no se realice en Colombia con el propósito de garantizar la sostenibilidad financiera y operativa del sistema.

3. Pertinencia epidemiológica y costo-efectividad para el país

Las prestaciones que componen el POS deben corresponder a las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnologías en salud que conduzcan a la solución de los problemas de mayor relevancia en cuanto a morbimortalidad, número de años perdidos por discapacidades o muerte temprana y costo-efectividad.

4. Corresponsabilidad

El logro de la utilidad y beneficio del POS exige que el usuario asuma la responsabilidad de seguir las instrucciones y recomendaciones del profesional, incluyendo el autocuidado con su salud.

5. Eficiencia y sostenibilidad financiera

Principio por el cual la definición y actualización de los POS estarán sujetos a los recursos materiales e institucionales y a las condiciones financieras del sistema, para garantizar la concordancia entre el costo de las actividades incluidas en los planes con su respectiva disponibilidad de recursos, la mayor eficiencia en la utilización de estos, la mayor efectividad en términos de los resultados deseados y a un costo que sea social y económicamente viable para el país.

Para lograr los propósitos de aclaración del acuerdo, se adopta la definición por niveles de complejidad alta o de nivel 3, mediana o de nivel 2, y baja o de nivel 1, de las actividades, procedimientos e intervenciones incluidas en el POS.

Para acceder a los servicios especializados de salud, es indispensable el tránsito o la remisión por medicina u odontología general salvo atención de urgencias. Se exceptúa también la atención de la especialidad de pediatría. Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere periódicamente de servicios especializados podrá acceder directamente a la consulta especializada sin hacer el tránsito por consulta general.

Con respecto al caso de los listados de actividades, procedimientos, intervenciones y medicamentos definidos en el Acuerdo 8, se incluirán en los POS únicamente los descritos en dicho acuerdo, en consecuencia conduce a la no inclusión o exclusión de los que no se describen en el listado respectivo salvo expresión en contrario, de acuerdo con lo definido en cada listado. En los casos en que no existe listado, se deberá garantizar los insumos, suministros y materiales, sin excepción, necesarios para todos y cada una de las actividades, procedimientos e intervenciones cubiertos en el Acuerdo 8, salvo excepción expresa para el procedimiento en el mismo acuerdo.

Para el reconocimiento de los procedimientos de banco de sangre cubiertos por el POS, listados en el Acuerdo 8 de la CRES, los prestadores de servicios de salud y las EPS no podrán exigir al afiliado el suministro en especie de sangre o de productos hemoderivados, como contraprestación a una atención en salud a la que tiene derecho. Los pagos en dinero se sujetarán a lo determinado en las normas vigentes que regulan la materia.

Las EPS, demás entidades obligadas a compensar, las EPSS y los prestadores de servicios de salud deberán entregar al grupo familiar afiliado la carta de derechos y deberes, así como información esencial accesible al afiliado en relación con las actividades, procedimientos, intervenciones y medicamentos consagrados en el Acuerdo 9.

Las EPS podrán organizar la atención domiciliaria en su red de servicios como una modalidad de atención que beneficie al afiliado y mejore su calidad de vida, siempre y cuando se asegure la atención bajo las normas de calidad adecuadas para el caso y de acuerdo con las condiciones y contenidos de los POS de cada régimen.

El paciente crónico somático que sufre un proceso incurable o con discapacidad que limite su acceso al servicio intramural, previo concepto del profesional tratante, podrá ser atendido en forma integral por el personal profesional, técnico y auxiliar calificado del sector salud, en su domicilio, con la participación activa del grupo familiar o su cuidador.

Para enfermedades terminales deberá brindarse en el POS soporte sicológico, terapia paliativa para el dolor, y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento o soporte sicológico para los seres requeridos. Todas las actividades, procedimientos e intervenciones deben estar incluidos en el Acuerdo 8.

Los medicamentos señalados en el Acuerdo 8 hacen parte de los POS, su financiamiento estará a cargo de la unidad de pago por capitación, salvo aquellos que corresponden al listado de medicamentos de los programas especiales cuyo financiamiento está siendo asumido por el Ministerio de la Protección Social.

La cobertura de servicios del primer nivel son las prestaciones asistenciales o servicios en salud, que las EPS de los dos regímenes deben garantizar de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, en su defecto con la mayor accesibilidad geográfica posible, mediante el diseño y organización de la red de prestación de servicios de salud. Estos servicios deben ser determinados explícita y específicamente en el diseño de la red de prestación de servicios que hace parte de la carta de derechos de los afiliados y deberá ser informada a estos, con el fin de dar cumplimiento a la normatividad vigente sobre la materia.

El POS del régimen subsidiado cubre todo insumo o material médico-quirúrgico, siempre y cuando sea necesario para la adecuada calidad en la ejecución de las actividades, procedimientos e intervenciones en salud de los casos o eventos señalados en el Acuerdo 8.

Los menores de 13 años de edad afiliados al régimen subsidiado tienen derecho al POS contributivo. Una vez el o la menor cumpla 13 años de edad, se garantizará exclusivamente la cobertura de los procedimientos diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos y no quirúrgicos con los servicios incluidos como POS del régimen subsidiado, salvo procedimientos quirúrgicos en los siguientes casos:

1. Cuando hayan sido prescritos y solicitados ante la EPS antes de cumplir dicha edad y que no hayan sido diferidos por razones médicas.

2. Cuando hayan sido diferidos por razones médicas, la cobertura se extenderá máximo hasta por 30 días calendario a partir de cumplir dicha edad, siempre y cuando medie previa autorización de la EPS y solo para el servicio autorizado.

En el POS, el régimen contributivo tiene las siguientes exclusiones y limitaciones:

1. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética.

2. Tratamientos nutricionales con fines estéticos.

3. Diagnóstico y tratamientos para la infertilidad.

4. Tratamientos o curas de reposo o del sueño.

5. Medias elásticas de soporte; corsés y/o fajas; sillas de ruedas; plantillas y zapatos ortopédicos; vendajes acrílicos; lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros y/o colores y películas especiales y aquellos otros dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para procedimientos no incluidos expresamente en el Acuerdo 8.

6. Medicamentos y sustancias que no se encuentren expresamente autorizados en el manual de medicamentos y terapéutica vigente.

7. Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad.

8. Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en el Acuerdo 8 de la CRES.

9. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días de evolución.

10. Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, prótesis y blanqueamiento dental en la atención odontológica.

11. Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares y cutáneas.

12. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento. Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en el Acuerdo 8.

13. Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a los necesarios de acuerdo con evidencia clínica debidamente demostrada para el manejo médico de las enfermedades y sus secuelas.

14. Pañales desechables para niños y adultos.

15. Toallas higiénicas.

16. Bolsas de colostomía.

17. Artículos cosméticos

18. Suplementos o complementos vitamínicos y nutricionales salvo excepciones expresas en la norma.

19. Líquidos para lentes de contacto.

20. Tratamientos capilares.

21. Champús de cualquier tipo.

22. Jabones.

23. Cremas hidratantes.

24. Cremas antisolares o para las manchas en la piel.

25. Medicamentos o drogas para la memoria.

26. Medicamentos para la impotencia sexual o la disfunción eréctil.

27. Medicamentos anorexígenos.

28. Edulcorantes o sustitutos de la sal.

29. Enjuagues bucales y cremas dentales.

30. Cepillo y seda dental.

31. La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia y protección social tipo ancianato, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida.

32. El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el POS.

33. Actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos expresamente en el Acuerdo 8.

34. Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las actividades, procedimientos e intervenciones descritas en el Acuerdo 8.

El régimen contributivo no cubre la atención en los servicios de internación especial en los siguientes casos:

1. Pacientes en estado terminal de cualquier etiología según criterio del especialista tratante.

2. Pacientes con diagnóstico de muerte cerebral o descerebrados, salvo proceso en curso de donación de sus órganos que estará a cargo de la EPS del receptor.

En el POSS se excluye:

1. Aquello que no esté expresamente descrito en el Acuerdo 8 o que esté expresamente excluido del POS contributivo.

2. Aquello que esté expresamente descrito en el Acuerdo 8 como no incluido en el POSS.

3. El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos, e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el POSS, salvo atención inicial de urgencia o unidad de cuidados intensivos.

El POSS no cubre la atención en UCI de los siguientes casos:

1. Pacientes en estado terminal de cualquier etiología.

2. Pacientes con diagnóstico de muerte cerebral o descerebrados, salvo proceso de donación de órganos en curso.

El POS de ambos regímenes no incluye la internación en instituciones educativas, entidades de asistencia y protección social tipo ancianato, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, salvo los hogares de paso que se encuentran habilitados para las comunidades indígenas.

Licencia de maternidad

El inciso 1º del artículo 2º del Acuerdo 412 del CNSS establece que en los casos en que durante el periodo real de gestación de cada trabajadora el empleador o cotizante independiente no haya realizado el pago de las cotizaciones oportunamente, generando con ello mora, la EPS efectuará el reconocimiento de la prestación económica, siempre y cuando se haya cumplido durante el periodo de la gestación con el pago de la totalidad de las cotizaciones adeudadas, con los respectivos intereses de mora.

Según lo anterior, entenderíamos que con este inciso se estaría modificando el numeral 1º del artículo 21 del Decreto 1804 de 1999, que disponía que para efectos del reembolso o pago de la licencia de maternidad, los empleadores o trabajadores independientes, tendrían derecho a solicitarlo, siempre que al momento de la solicitud hubieren cancelado en forma oportuna sus cotizaciones por lo menos durante cuatro (4) meses de los seis (6) meses anteriores a la fecha de causación del derecho; ya que, bajo la premisa de este inciso, a pesar de que el empleador o cotizante independiente no haya realizado el pago de las cotizaciones oportunamente, se reconocerá la licencia siempre que durante el periodo de gestación se pague la totalidad de las cotizaciones adeudadas con los intereses de mora respectivos, dando así cumplimiento a lo definido por la Corte en el tema del reconocimiento de la licencia de maternidad por allanamiento de la mora en el sistema general de seguridad social en salud.

No obstante, el segundo inciso del artículo 2º en comento genera una confusión, ya que establece que si el empleador o la cotizante independiente se encuentra en mora en el pago de las cotizaciones en la fecha en que la madre cotizante da a luz, la EPS reconocerá la licencia de maternidad, siempre y cuando la mora sea de máximo un periodo de cotización y se haya dado el pago de la cotización en mora con los respectivos intereses, antes de su reconocimiento.

¿Esto quiere decir que respecto del primer inciso solo se aplicaría este cuando haya habido mora en máximo un periodo de cotización?, ¿no se entendía que el reconocimiento de la licencia se realizaría en los casos en que durante el periodo real de gestación de cada trabajadora, el empleador o cotizante independiente no hubiere realizado el pago de las cotizaciones oportunamente, generando mora, siempre que se hubiere cumplido durante el periodo de la gestación con el pago de la totalidad de las cotizaciones adeudadas, con los respectivos intereses de mora, sin importar el número de veces en que se hubiere incurrido en mora?

Los dos incisos se contradicen inaceptablemente, ya que con la claridad del primero era innecesario el segundo.

Si diéramos aplicación al segundo inciso, el primero ya no serviría de nada, y se estaría generando una exigencia mayor a la establecida por el artículo 21 del Decreto 1804 de 1999, que no hablaba de mora máximo en un periodo de cotización, sino de mora máximo en dos periodos de cotización dentro de los últimos seis (6) meses anteriores al reconocimiento de la licencia de maternidad.

De otra parte, el artículo 4º del Acuerdo 412 del CNSSS establece que la licencia dematernidad para las mujeres cotizantes independientes con ingreso igual o inferior a un SMLMV se liquidará por la EPS proporcionalmente a los días cotizados que correspondan al periodo real de gestaciónde cada trabajadora, teniendo en cuenta que el máximo de días por reconocer es de ochenta y cuatro (84). Cuando los días cotizados sean inferiores a los días del periodo real de gestación, el número de días que se debe reconocer será el porcentaje que resulta dedividir el número de días cotizados sobre el número de días reales de gestación. En elevento en que el periodo real de gestión sea inferior a doscientos setenta (270) días y siempre y cuando este periodo corresponda con los días cotizados, la EPS reconocerá el máximo de licencia, o en forma proporcional cuando el tiempo de cotización sea menor al tiempo de gestación.

Es un maravilloso artículo de reconocimiento de derechos y qué falta hacía que este tipo de normas se produjeran en el seno del regulador del sistema general de seguridad social en salud. Sin embargo, deja un gran vacío, a partir del cual surgen dos cuestionamientos: ¿solo se aplica en el caso de las mujeres cotizantes independientes con ingreso igual o inferior a un salario mínimo legal mensual vigente?, ¿dónde queda el principio de la igualdad profesado por la propia Ley 100 de 1993 y la Constitución Política colombiana?

Es un artículo que debería aplicarse a todas las mujeres cotizantes sin importar si lo hacen por debajo o igual a un SMLMV, ¿en qué se basa el CNSSS para generar una disposición solo para proteger a las mujeres cotizantes independientes con ingreso igual o inferior a un SMLMV?

Desde el punto de vista jurídico y en cumplimiento de los principios constitucionales de la equidad, y por interpretación analógica, este artículo deberá ser aplicado a las mujeres cotizantes dependientes o independientes con ingreso inferior, igual o superior a un SMLMV, en razón de que no solo las mujeres cotizantes independientes con ingreso igual o inferior a un SMLMV tienen inconvenientes en cumplir con la cotización durante todo el periodo de gestación por diferentes razones y es ilógico que se establezcan disposiciones a favor de un solo sector de las mujeres que buscan con el sistema la protección de sus derechos y no la desprotección de estos.

¿Se entiende entonces modificado el numeral 2º del artículo 3º del Decreto 47 de 2000, que indica que para acceder a las prestaciones económicas derivadas de la licencia de maternidad la trabajadora deberá, en calidad de afiliada cotizante, haber cotizado ininterrumpidamente al sistema durante todo su periodo de gestación en curso?

Es necesario tener en cuenta que si la mujer cotizante no cotiza durante todo su periodo de gestación en curso, no tendría derecho a la totalidad de la licencia sino a una licencia en proporción al tiempo real de su cotización, dando así cumplimiento a los continuos fallos que sobre la materia ha establecido la Corte Constitucional.

De otro lado, según el artículo 3º del Acuerdo 412 del CNSS, en el caso en que el empleador o la cotizante independiente, por error imputable a ellos mismos, paguen las cotizaciones erradamente a otra EPS de alguno de los periodos anteriores al inicio de la licencia, la EPS a la que se encuentra afiliada la cotizante reconocerá la licencia si el empleador o cotizante independiente paga las cotizaciones a la EPS a la que se encuentra afiliada, sin que el pago de dicha prestación dependa del trámite de solicitud de devolución de recursos ante la EPS a la que se cotizó erradamente.

Lo que quiere decir que la EPS no estará en obligación de reconocer la licencia de maternidad, hasta el momento en que el cotizante empleador o independiente pague a la EPS a la cual se encuentre afiliado el trabajador, las respectivas cotizaciones, que pagó por error a otra EPS; es decir, tendrá que padecer el doble pago hasta que el sistema haga los reembolsos del caso para no quedar desprotegida la trabajadora en su licencia de maternidad, cuando el propio sistema debería encargarse de realizar los respectivos cruces en forma sistematizada, sin necesidad de esperar un doble pago y demorar quien sabe cuánto tiempo para reembolsar el pago de lo no debido.

Lo anterior, demuestra contradicciones del propio sistema, que se ufana de manifestar que posee una amplia definición de bases de datos, las cuales estarían en la capacidad de establecer quiénes son los afiliados y en dónde se encuentran, y una supuesta plataforma informática, que pudiere detectar y corregir a tiempo este tipo de errores, sin sobrecargar la espalda del empleador o trabajador independiente, con obligaciones financieras que afectan directamente su economía y estabilidad. Es cierto que se cometen errores, pero ¿acaso no hablamos de un sistema, y el sistema no debería estar preparado para ello y evitar los inconvenientes de sus afiliados?

Tenemos entonces, en primer lugar, un choque entre decretos del Gobierno Nacional y acuerdos del CNSSS, ¿cuál primaría? ¿Se entendería derogado el decreto por el acuerdo? ¿Quién en realidad tiene la competencia? y, en segundo lugar, una contradicción en el mismo acuerdo proferido, ya que se manifiesta una cosa y a renglón seguido se cambia o se establecen inequidades en este.

De esta manera, ante la duda metódica, legal y restrictiva prevalecería el principio de favorabilidad y de la analogía, a favor de las madres cotizantes en el SGSSS tal y como se establece en el presente escrito.