Fortalezas y debilidades de la nueva ley que reforma el sistema de salud

Revista Nº 163 Ene.-Feb. 2011

Javier N. Rojas 

Especial para la Revista Actualidad Laboral 

Aunque se busca mejorar la calidad de la atención, algunos expertos plantean dudas sobre la efectividad de las recientes medidas para conjurar la crisis financiera que afecta al sistema general de seguridad social en salud.

“Estoy muy contento, creo que es un gran logro para el gobierno, para el Congreso de la República, pero sobre todo para el sistema de salud y para el usuario, que será el más beneficiado con las medidas”, declaró el ministro de la Protección Social, Mauricio Santa María, a principios de diciembre, cuando culminaron las apresuradas jornadas legislativas que llevaron a la aprobación de una nueva reforma al modelo de salud colombiano.

Casi al instante de que el alto funcionario pronunciara ese mensaje, se comenzaron a escuchar opiniones de diversas fuentes en relación con los alcances de esta ley, que contiene nueve títulos y 144 artículos. El presidente de la Academia Nacional de Medicina, Gustavo Malagón, comenta acerca de los 21 principios que allí se incluyeron: “No se puede perder de vista que estamos en Colombia, donde la formulación de aquellos se puede prestar para muchas interpretaciones, porque cada abogado trata de imponer su criterio al respecto”.

Señala que hay una gran diferencia entre los principios de la Ley 100 de 1993 y los que contempla la reciente ley. “Trataron de explicitar más lo relacionado con los principios para no permitir la posibilidad de que se den interpretaciones libres que lleven a confusiones que propicien pleitos, tutelas y reclamaciones por parte de los usuarios”, un esfuerzo que Malagón califica como acertado.

De otro lado, recuerda que los programas de salud pública comenzaron a debilitarse en el país desde la promulgación de la Ley 100, pues la ejecución de aquellos fue entregada a los intermediarios de la salud, circunstancia que propició el recrudecimiento de muchas patologías que se consideraban controladas en el país, al igual que la aparición de nuevas, porque faltaban medidas preventivas.

La Academia Nacional de Medicina ha insistido en que la salud pública debe ser manejada directamente por un ministerio del ramo, tesis que se reiteró durante las discusiones de la última reforma: “Teníamos la esperanza de regresar al Ministerio de Salud, pero ya supimos extraoficialmente que van a quedar dos ministerios en cambio de la cartera de Protección Social: uno de salud y pensiones y otro de asuntos laborales”. Malagón expresa que, afortunadamente, en la reforma se aprobaron acciones relativas a la prevención y a la promoción de la salud.

No obstante, asegura que el conjunto de medidas pertinentes a la atención primaria en salud quedó incompleto en la ley, porque se dejó, principalmente, bajo la responsabilidad de los hospitales de los niveles uno y dos. “Conforme al concepto que nosotros tenemos de la atención primaria, esta se puede adelantar en todos los niveles”, anota. Así mismo, piensa que se requiere definir mejor el concepto de atención primaria en materia de cobertura, establecer los instrumentos que faciliten la buena atención y fijar el esquema de organización de la misma.

Respecto a la posibilidad de que las personas puedan recibir atención médica en cualquier lugar del país (portabilidad nacional), Malagón se manifiesta a favor de la medida, porque, en muchos casos, especialmente en el régimen subsidiado y en el rango de los denominados vinculados (personas no afiliadas a ningún régimen de salud), el hecho de que un individuo residiera en una jurisdicción determinada le hacía casi imposible el acceso a la atención médica en otra, donde había fijado su nueva residencia. “En esta ley quedó claro que el acceso a la salud se da en cualquier parte del territorio nacional”.

Considera positivo que la norma disponga que las deudas del sistema de salud con los hospitales públicos se deban cubrir antes de un plazo determinado, dada la difícil situación financiera en que se encuentran. Señala que el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), ha acentuado el problema de los hospitales a raíz de la devolución sistemática de las cuentas a aquellos, con el propósito de pedir aclaraciones sobre las mismas, a veces “por detalles insignificantes”, luego de varios meses de iniciado el trámite de cobro, por parte de las entidades hospitalarias, procedimiento que se conoce como glosa.

Apoyo al talento humano

Malagón califica como afortunada la determinación incluida en la ley encaminada a aminorar los costos de los programas de especialización para los médicos, quienes “ya no van a cancelar matrículas onerosas”, pues se va a constituir un fondo especial mediante el cual se apoyará su formación en posgrados de medicina.

Así mismo, destaca que la ley procura fortalecer la investigación en todos los frentes de la salud, porque el tema se ha manejado superficialmente en el país. Cree que, en adelante, se podrían registrar avances significativos, por ejemplo, en los tópicos concernientes a la producción de medicamentos, la atención de los pacientes y el control de las epidemias. Señala que la Academia Nacional de Medicina recomendó fortalecer el Instituto Nacional de Salud, que tiene más de 50 años de trayectoria en investigación epidemiológica y donde se elaboraron vacunas de buena calidad, al igual que sueros para tratar mordeduras de serpientes.

Acerca de la junta técnica científica de pares que se conformara en la Superintendencia de Salud (Supersalud), Malagón piensa que se trata de una decisión atinada, pero se debe buscar que sea un organismo con acciones eficaces. Sin embargo, cree que los criterios de esa instancia no deben sobreponerse a los principios de autonomía y autorregulación que rigen la profesión médica. Señala que esa junta se deberá enfocar en “resolver situaciones especiales que se salgan del control de los comités técnicos científicos o que dejen dudas sobre las decisiones de los médicos”.

Para Denis Silva, de la Asociación de Pacientes Colombia Saludable, “la reciente reforma a la salud es lesiva, porque perdemos derechos adquiridos”, cuya prevalencia reconoció la Corte Constitucional mediante la Sentencia T-760 del 2008, conforme a la cual, “la salud es un derecho fundamental de primera generación”. Agrega que con la reciente reforma, la salud perdió ese estatus, para asumir la categoría de un simple derecho económico.

Silva sostiene que uno de los grandes desatinos de la ley fue aceptar que las empresas promotoras de salud (EPS) ya no tengan la “obligatoriedad en la prestación de los servicios a las personas que viven con enfermedades de alto costo”, por lo que cree que esas empresas fueron las grandes ganadoras con la reforma. Se estima que, en Colombia, hay cerca de 500.000 personas e igual número de familias que viven en un entorno afectado por una enfermedad de alto impacto económico.

En los foros públicos que antecedieron la aprobación de la ley, la Asociación Colombia Saludable cuestionó sobre quién iba a responder por la atención médica de esas 500.000 familias, luego de implantar la reforma. Se dijo que esa misión quedaría en manos del Estado, pero Silva asegura que este no tiene la capacidad para asumir tal responsabilidad, por lo que la organización esperaba que la ley dispusiera que esa función recaería sobre las EPS, tal como figura en la Ley 1122 del 2007. Piensa que a partir de la sanción de la ley, las EPS van a aplicar la norma literalmente y van a aducir que no tienen una obligación incondicional con estos enfermos.

Juan Manuel Díaz-Granados, presidente ejecutivo de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), precisa que los derechos de los pacientes con enfermedades de alto costo se respetan, gracias a los beneficios consagrados en el plan obligatorio de salud (POS). Por eso, no entiende que las organizaciones de pacientes con enfermedades de esa naturaleza crean que la nueva ley libera a las EPS de las responsabilidades que tienen con ese grupo de enfermos. “La ley no les quita beneficios a las personas del POS”, insiste.

Silva opina que fue mejor estructurada la Ley 1122, en lo concerniente a las enfermedades de alto costo, porque establece responsabilidades con precisión. De otro lado, expresa que se ha generado incertidumbre jurídica en relación con la Ley 1122, pues no se sabe si va a ser complementaria de la nueva ley o se va a derogar. Apunta que ya se interpusieron los recursos legales pertinentes con el propósito de que la Corte Constitucional falle sobre la inconstitucionalidad de la reciente reforma a la salud.

Conceptos que confunden

De otro lado, Silva se manifiesta en contra del nuevo concepto que incorpora la ley, denominado plan de beneficios, pues considera que le resulta más fácil a cualquier ciudadano identificar, mediante el POS, al conjunto de servicios médicos a que tiene derecho. Y cree que será potestad de las EPS cumplir o no ese plan de beneficios.

Expresa que las funciones de árbitro que le otorga la nueva ley a la Supersalud para ratificar o no las decisiones de los comités técnicos científicos de las EPS, en torno a determinado tratamiento prescrito a un paciente, constituye un procedimiento que indirectamente pretende sustituir la tutela en el ámbito de la salud.

Según Silva, la conformación de esos comités con profesionales de la salud exclusivamente no representa una medida nueva. Agrega que en la Sentencia T-511 del 2007 de la Corte Constitucional, se determinó que, en Colombia, no se realizaban comités técnicos científicos, sino comités económicos. Sostiene que para hacer realidad la propuesta de la reforma resulta fundamental contar con un especialista en cada problema médico que se va a tratar en esa instancia, con el fin de lograr un verdadero concepto científico en las determinaciones.

Afirma que las EPS han llegado a promover que los comités operen de manera centralizada, circunstancia que podría conducir a que muchos de los usuarios del sistema no tuvieran acceso oportuno a los servicios. Lo más conveniente, agrega, es que actúen de modo descentralizado y que cuenten con médicos especialistas y con participación de los ciudadanos, como lo contempló el Decreto 1757 de 1994. Silva anota que en la ley no se establecieron los plazos de los comités de las EPS para brindar respuesta a los requerimientos de los pacientes. Aclara que los únicos comités en donde participan, de manera activa, los pacientes son los correspondientes a las organizaciones Nueva EPS, Sanitas y el Instituto Nacional de Cancerología.

Por su parte, Díaz-Granados acota que esos comités se han conformado con un representante de los usuarios, una de las clínicas y otro de la EPS, e insiste en que no han estado bajo el control de las EPS.

Como las propuestas de los pacientes con enfermedades de alto costo no fueron escuchadas en las mesas de trabajo que se realizaron antes de la aprobación de la ley, acota Silva, “mucho menos tendremos la posibilidad de ser escuchados durante el proceso de reglamentación de la misma, que se adelantará próximamente”.

Asevera que la mora recurrente en los pagos a las instituciones prestadoras de salud (IPS) tampoco se resuelve con la reciente ley, pues se deja la responsabilidad de vigilar esas obligaciones a la Supersalud, que, en su opinión, debería estar adscrita a la Procuraduría General de la Nación como fórmula para garantizar su autonomía.

Silva no entiende para qué se crea la Comisión Nacional de Precios, Medicamentos y Dispositivos Médicos, si ya existe la Comisión de Regulación en Salud, conformada y reglamentada por la Ley 1122. Tampoco considera factible que un usuario logre que lo atiendan en cualquier IPS del país, tan solo con la presentación de su cédula de ciudadanía, porque el centro hospitalario no lo hará sin tener la certeza de que esos servicios le serán pagados por el sistema de salud. Esa atención oportuna requerirá de la operación en tiempo real de una base de datos con el registro de todos los colombianos, logró que no se alcanzará en breve tiempo.

Juan Carlos Giraldo, director ejecutivo de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), afirma que, al parecer, el país se ha ido acostumbrando a que todos los problemas se resuelvan mediante leyes. “En el sistema de salud tenemos la experiencia reciente de la Ley 1122, que, en su oportunidad, fue presentada como una importante reforma al sistema y en realidad fue una gran decepción, porque muy pocos aspectos se reglamentaron, otros se reglamentaron mal y, por lo tanto, los problemas siguieron vivos”.

Impulso a la prevención

De otro lado, Giraldo afirma que esta ley tiene unos aspectos potencialmente muy importantes para el sector y resalta tres de estos. Primero, asegura que se escuchó el clamor del sector hospitalario en el sentido de que el modelo de atención debería concentrarse más en la prevención de la enfermedad. Señala que se crean una serie de herramientas y de equipos básicos de atención primaria en salud que si operan como se espera, probablemente en unos cinco años, se verán resultados positivos.

Anota que la clave en materia de atención básica se funda en que la medicina general y los hospitales de primer nivel sean los protagonistas del modelo. Eso significa que nuevamente los casos sencillos se resolverán en los niveles simples de atención, “no como hoy, que los pacientes se están moviendo por todos los niveles de complejidad tratando de buscar una solución integral a su problema de salud”.

Giraldo cree que si la baja complejidad se potencia, si los médicos generales vuelven a ser los líderes de la salud, si las puertas de entrada al sistema funcionan bien, en el mediano plazo el modelo de atención colombiano puede mejorar, “bajo un lema que he repetido insistentemente: ‘el sistema de salud tiene que salir a buscar a la gente sana y no solamente esperar a la gente enferma”.

Segundo, acota Giraldo, la ley permite que las entidades hospitalarias establezcan alianzas entre sí en determinadas áreas geográficas, con el fin de compartir la atención de los pacientes y de operar como una sola organización. De ese modo, por ejemplo, una persona podrá contar con una red de IPS, vecina a su lugar de domicilio o de trabajo, que le ofrezca soluciones integrales a su problema de salud, a partir de la baja complejidad. Y si el caso llega a requerir atención sofisticada, también podrá contar con servicios de mediana y de alta complejidad cerca de alguno de esos dos sitios.

Explica que las actividades de coordinación para tal esquema de operación van a quedar en cabeza de las entidades territoriales, o sea de departamentos y municipios, en conjunto con las EPS, que conformarán los consejos territoriales de seguridad social. “De la inteligente reglamentación de la función de coordinación dependerá el éxito o el fracaso de las redes de atención”.

Giraldo sostiene que esta es una oportunidad para propender por la especialización de las instituciones hospitalarias del país, pues el hecho de que todas se dediquen a prestar los mismos servicios no favorece la optimización de sus fortalezas. “Se va a necesitar mucha madurez y grandeza por parte del sector hospitalario” para definir de manera inteligente en qué procesos se destaca una determinada institución. “Esta iniciativa pretende suavizar la competencia entre hospitales y clínicas a favor de la gente”. Y agrega que es la única manera de que, en el futuro, el país tenga centros de excelencia, gracias a la habilidad médica y a la capacidad de aprendizaje sobre determinadas patologías.

Tercero, el directivo de la agremiación de hospitales y clínicas resalta el hecho de que la ley haya fijado en 10% el porcentaje máximo que las EPS pueden dedicar a sus gastos de administración, de los ingresos que perciben del Fosyga por concepto de unidad de pago por capitación (UPC), y que, además, haya dispuesto que el 90% restante de tales recursos solamente se puede destinar a la prestación de servicios de salud. Aclara que para el sistema no solamente resulta determinante la existencia de recursos financieros suficientes, sino que estos se orienten estrictamente a los fines relacionados con la salud de los colombianos.

Giraldo expresa que no se puede olvidar que los recursos de la salud constituyen aportes parafiscales. Por lo tanto, las cotizaciones de los afiliados son para financiar al sector y no para invertir, por ejemplo, en el patrocinio de actividades deportivas, pues piensa que “los recursos de salud son sagrados”.

Con respecto al tópico de la llamada integración vertical, Giraldo comenta que la organización que representa siempre se ha opuesto a que las EPS conformen redes propias de IPS. “En el sistema, cada uno debe hacer lo que sabe”. Cree que los aseguradores (EPS) deberían concentrarse en la gestión del riesgo, y las clínicas y los hospitales en la prestación del servicio médico.

Especialización de funciones

El hecho de que cada uno de los agentes se dedique exclusivamente a ejecutar las actividades que le corresponden garantiza una mejor calidad en la atención a los usuarios. “Cuando se mezclan las dos actividades, como en la integración vertical, la contención de costos siempre va a subordinar la prestación del servicio”. Giraldo advierte que si la integración vertical continúa su dinámica, se pondrán en riesgo los 500.000 empleos que generan los hospitales y las clínicas del país. Puntualiza que el debate sobre la integración vertical sigue vigente y seguramente se acentuará próximamente, durante la reglamentación de la reforma a la salud.

El presidente de la Academia Nacional de Medicina, Gustavo Malagón, señala que esta institución venía abogando de tiempo atrás por la necesidad inminente de establecer límites al costo de la intermediación en salud. Asegura que en un momento dado, esta llegó a representar un valor superior al de la misma atención médica de los colombianos. Recuerda, incluso, que algunos estudios demostraron que la intermediación absorbía más del 40% de los recursos financieros del sistema, mientras que a la atención en salud se destinaba menos del 30% de esos fondos. Con la reciente reforma, acota, se logró frenar ese costo.

En lo pertinente a la integración vertical, Malagón asegura que las EPS han destinado cuantiosas sumas de dinero a la construcción de IPS, determinación que ha contribuido, en alguna medida, a acentuar la crisis financiera que ha caracterizado, de tiempo atrás, a los hospitales públicos, porque las EPS “no les remitían pacientes debido a que tenían sus propias instituciones”.

Malagón comenta que algunas EPS estaban destinando parte de los dineros del sistema de salud a fines suntuarios, como la construcción de urbanizaciones, hoteles, clubes sociales y para el auspicio de certámenes deportivos. Si se toman esas decisiones, “mientras hay quejas por la atención inadecuada de la salud, hay despilfarro de los recursos”.

Precisa que el cumplimiento de la disposición de la nueva ley, que exige a las EPS el destino de los recursos recibidos del sistema de salud al desarrollo exclusivo de actividades de esta índole, dependerá de la vigilancia y el control de la Supersalud. Por eso, la Academia Nacional de Medicina ha pedido que aquella se transforme en una entidad fuerte y autónoma, adscrita a la Presidencia de la República.

Por su parte, Silva, de Colombia Saludable, considera que no va a ser efectiva la restricción a las EPS en materia de gastos de administración ni cree que lleguen a desarrollar programas integrales de promoción y prevención. “En la nueva ley, debería haber quedado quién es el responsable de promoción y prevención, cuáles son los órganos de control y qué nichos poblacionales son los que tienen prioridad en esas materias y con qué patologías”.

Díaz-Granados afirma que la ley hace mucho más complicados los requisitos y la operación de las EPS, “desnaturalizando el modelo de la Ley 100”. Por ejemplo, se exigen más inversiones de capital y se establecen mayores restricciones a la operación de aquellas. Sostiene que las EPS no son simples pagadoras de cuentas y que les están limitando todas las herramientas de gestión. “Al paso que vamos, el sistema de salud terminará volviendo a manos del Estado, porque con el marco jurídico que hay y como quedó la ley, no es un sector atractivo para la inversión”.

“Las reglas son muy estrictas con las EPS, pero al resto de los operadores del sistema no se les limita nada. La ley fue promulgada para favorecer a clínicas y hospitales y afectar negativamente a las EPS. En el fondo, lo que se ve es un proceso paulatino orientado a minar y acabar el sistema de EPS en Colombia, para que se termine en un sistema público, conforme lo han pedido las clínicas y los hospitales”.

Con respecto a la determinación de limitar los gastos de administración de las EPS a un máximo del 10% de los ingresos que reciben bajo la modalidad de UPC, Díaz-Granados expresa que Acemi no está de acuerdo con la medida y agrega que lo considera “un tratamiento asimétrico”, porque a ningún otro operador del sistema general de seguridad social en salud le impone una restricción de esa naturaleza. Además, tal decisión no se apoya en un estudio técnico.

Apego a la ley

Acerca de las quejas según las cuales algunas EPS han destinado una parte de sus recursos financieros al patrocinio de certámenes deportivos y de otras actividades que no se relacionan con la salud, Díaz-Granados afirma que tales comentarios apuntan a desinformar y a distraer a la opinión pública, con el objeto de desacreditar el modelo actual. “Las EPS han invertido los recursos de acuerdo con la ley. Y en cuanto a los remanentes que puedan obtener las entidades, como cualquier otra organización, las utilidades son de libre disposición. La ley no los puede tocar, porque si no sería una expropiación”.

En lo pertinente a integración vertical, Díaz-Granados argumenta que las EPS tienen la “función de tratar de brindar los mejores servicios al mejor costo para el sistema de salud”. Cuando las EPS se han involucrado en la prestación de la atención médica se han dado cuenta de los sobrecostos de las clínicas que contratan. En contraste, “las clínicas de las EPS tienen un costo administrativo menor que las externas, somos más eficientes y podemos ofrecer mejores servicios”.

“Si a las EPS les prohíben tener red propia, el sistema no va a funcionar”. Expresa que estas entidades han montado una cantidad superior a 9.000 consultorios médicos y odontológicos en el país, donde trabajan más de 30.000 personas, que perderían su empleo si llegara a desaparecer esta infraestructura, advierte Díaz-Granados.

De otra parte, el directivo de Acemi menciona, entre los aspectos positivos de la ley, el énfasis en promoción y prevención, en el que resalta el hecho de que también se le asigne responsabilidad al afiliado para que contribuya a tener un mejor estado de salud al adoptar hábitos de vida saludables. Destaca, además, que se impulse el trabajo del sector de la salud con otros sectores para buscar un entorno general que favorezca la condición saludable de la población.

El directivo también reconoce los avances de esta ley en los frentes de atención primaria en salud con el fortalecimiento de las redes de primer nivel de atención, la cobertura nacional del sistema, los esfuerzos para unificar los planes de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, la exigencia de actualizar regularmente el POS, el establecimiento de mecanismos para controlar la evasión y la elusión de los aportes al régimen contributivo, la modernización del régimen subsidiado, la creación de un organismo para evaluar los avances en tecnologías de la salud y el fomento a la formación de profesionales en las diversas especialidades médicas.

No obstante, Díaz-Granados asevera que la ley está desfinanciada en más de un billón de pesos al año, dado que el Congreso estableció en la reforma los gastos y los beneficios, pero no una fuente complementaria de ingresos, pues no aprobó el artículo que ordenaba a los entes territoriales destinar más recursos del sistema general de participaciones a salud, fondos que se les transfieren a aquellos del presupuesto de la Nación. Esos recursos adicionales se emplearían en la unificación de los planes de salud de los regímenes contributivo y subsidiado. Ahora no está claro cómo se va a financiar ese proceso.

Por otra parte, llama la atención sobre el hecho de que la ley no soluciona el desequilibrio financiero del sistema general de seguridad social en salud, que califica en la quiebra. “La Ley 1393 del 2010, le lanzó un salvavidas al régimen contributivo por 800.000 millones de pesos”, pero esos recursos se agotaron hacia finales del año pasado. Explica que ese problema tiene origen en los onerosos gastos que se derivan de costear los tratamientos médicos que no se contemplan en el POS, situación que la ley no resuelve, aunque se espera que la ley estatutaria, todavía en trámite en el Congreso, permita afrontarla eficazmente.

Durante el segundo semestre del 2011, tomará renovado impulso el debate nacional en torno a la reciente ley que reforma el sistema de salud del país, cuando se inicie el proceso de reglamentación de la misma. Entonces, será posible que los colombianos comiencen a decantar con mejores argumentos las fortalezas y las debilidades del nuevo marco legal.

 

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