ACUERDO 212 DE 1999 

(Junio 4)

“Por el cual se adopta el cobro de copagos a los beneficiarios de cotizantes a la entidad promatora de salud del Instituto de Seguros Sociales”.

El Consejo Directivo del Instituto de Seguros Sociales,

en uso de sus atribuciones legales y en especial de las que les confieren los numerales 15 y 17 del artículo 9º del Decreto 2148 de 1992, y

CONSIDERANDO:

Que el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, definió que los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles, con el objeto de racionalizar el uso de los servicios del sistema y complementar la financiación del plan obligatorio de salud;

Que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reglamentó mediante el Acuerdo 30 de 1996, el régimen de pagos compartidos, cuotas moderadoras y copagos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, para todos los afiliados a la EPS sin discriminación de ningún tipo;

Que de conformidad con el artículo 160 de la Ley 100 de 1993, es deber de los beneficiarios cancelar el valor de los copagos, cuando a ello hubiere lugar, según el nivel socioeconómico o ingreso base de cotización del afiliado cotizante;

Que en mérito de lo expuesto,

ACUERDA:

TÍTULO PRIMERO

Generalidades

ART. 1º—Objeto. Adoptar el cobro de copagos a los beneficiarios de afiliados cotizantes de la EPS del ISS, bajo los términos definidos en el Acuerdo 30 de 1996, del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y/o normas que lo adicionen, modifiquen o reglamenten.

ART. 2º—Aplicación. La modalidad o modalidades de cobro para el copago, que se establezcan, se aplicarán a los servicios de salud que se presten a los beneficiarios de cotizantes a la EPS del ISS de conformidad con el presente acuerdo; la no cancelación del valor del copago será motivo para no prestar el servicio.

ART. 3º—Obligatoriedad. El funcionario del ISS que fomente y/o permita la no cancelación de los copagos será objeto de las sanciones disciplinarias a que haya lugar. El contratista que incurra en estas mismas conductas será sancionado conforme a las cláusulas contractuales pertinentes.

ART. 4º—Cobro. Autorizar a las IPS y demás proveedores de la red externa que contrate el ISS, así como a sus clínicas o CAA para efectuar el cobro del valor del copago a los beneficiarios de cotizantes conforme a la escala de rangos salariales, servicios y cuantías aprobadas en este acuerdo y deducir el valor correspondiente sobre las cuentas por servicios de salud que se facturen al ISS.

PAR.—En los contratos de prestación de servicios con la red externa se deberá incluir la obligatoriedad por parte del contratista de efectuar el cobro del copago.

TÍTULO SEGUNDO

Procedimiento de cobro

ART. 5º—Servicios objeto de cobro. Serán objeto de cobro del copago los siguientes tipos de atención:

a) Tratamientos integrales intrahospitalarios no quirúrgicos;

b) Tratamientos integrales quirúrgicos ambulatorios e intrahospitalarios;

c) Tratamientos odontológicos;

d) Atención del parto por vía vaginal o cesárea;

e) Procedimientos de imagenología de III y IV nivel (Radiología, TAC, resonancia magnética nuclear, medicina nuclear, ecografía, radiocirugía extereotáxica);

f) Pruebas de laboratorio clínico de III y IV nivel, y

g) Prótesis, órtesis, aparatos y aditamentos ortopédicos o para alguna función biológica considerados dentro del plan de beneficios del ISS.

PAR. 1º—El valor del copago correspondiente al tratamiento intrahospitalario es único en cada episodio de internación cualquiera sea el número de días de hospitalización. De igual forma se procederá en la atención del parto, en la práctica de exámenes de laboratorio clínico, imagenología y en el suministro de medicamentos hospitalarios que se requieran por episodio.

PAR. 2º—Se entiende por tratamiento integral todos los cuidados que se le deben brindar al paciente según su condición clínica.

ART. 6º—Servicios exentos. No se cobrará el valor del copago en los siguientes servicios:

1. Actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, incluidos en el plan definido anualmente por el ISS.

2. Programas de control en atención materno infantil.

3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

4. Trasplante renal, diálisis, hemodiálisis, intervenciones quirúrgicas sobre el sistema nervioso central, corazón y pericardio, reemplazos articulares de cadera y rodilla, manejo del gran quemado, manejo del trauma mayor, manejo de pacientes infectados por VIH, quimioterapia y radioterapia para el cáncer, manejo de pacientes en UCI y tratamiento de enfermedades congénitas.

5. Atención inicial de urgencias.

6. Los beneficiarios con prescripciones regulares.

7. Los servicios y suministros sujetos de cuota moderadora.

PAR.—Se denominan pacientes con prescripciones regulares aquellos que están inscritos a un programa especial de atención integral para patologías específicas aprobadas por el ISS, en el cual dicho usuario tenga que seguir un plan rutinario de actividades de control.

ART. 7º—Valor de cobro máximo anual. Los copagos se aplicarán por cada uno de los tipos de tratamiento, atención, procedimiento o prueba determinados en el artículo 5º y el tope máximo año por beneficiario será el siguiente, medido en salarios mínimos legales mensuales vigentes:

Rango salarial afiliado cotizanteValor de cobro máximo al año
Hasta dos SMLMV0.45 SMLMV
Más de dos y hasta cinco SMLMV1.8 SMLMV
Más de cinco SMLMV3.6 SMLMV

ART. 8º—Porcentaje de cobro por evento. El valor definitivo del valor del copago se liquidará sobre el total de la factura correspondiente a la atención prestada con base en las tarifas acordadas entre el instituto y el respectivo proveedor, sin que en ningún caso supere los siguientes porcentajes:

Rango salarial afiliado cotizantePorcentaje de cobro sobre facturación
Hasta dos SMLMV9%
Más de dos y hasta cinco SMLMV13.5%
Más de cinco salarios SMLMV18%

ART. 9º—Valor máximo de cobro por evento. El valor máximo por tipo de actividad que la EPS del ISS cobrará al beneficiario por los servicios descritos en el artículo 5º es el siguiente:

Rango salarial afiliado cotizanteValor máximo de cobro por evento
Hasta dos SMLMV0.225 SMLMV
Más de dos y hasta cinco SMLMV0.9 SMLMV
Más de cinco SMLMV1.8 SMLMV

El usuario del servicio deberá efectuar en forma anticipada un depósito del ciento por ciento (100%) del valor del copago, valor estimado con base en el establecido para el tipo de tratamiento, atención, procedimiento o prueba, en el respectivo manual de tarifas, sin que supere los topes definidos en la tabla de valor máximo de cobro por evento correspondiente a su nivel salarial.

El copago debe ser cancelado en la tesorería o en caja del proveedor del servicio o quien haga sus veces, ya sea en efectivo o mediante tarjeta de crédito o débito.

Cada vez que se reciba un pago el proveedor expedirá el correspondiente recibo de caja. Copia de este se anexará a la orden de cualquiera de los servicios estipulados en el artículo 5º del presente acuerdo.

Cuando la cuantía del depósito del beneficiado supere el porcentaje sobre la factura, el ISS o el proveedor devolverá el valor correspondiente a la diferencia, dentro de los 3 días siguientes a la prestación del servicio.

PAR. 1º—Cuando se cancele el copago y se aplace o no se preste el servicio, no se hará la devolución y el comprobante de pago expedido conservará su vigencia hasta el momento de prestación del servicio.

PAR. 2º—En el caso que se suspenda en forma definitiva la prestación del servicio, se hará la devolución del caso.

ART. 10.—Identificación del rango salarial. Para identificar el nivel de pago del beneficiario, se incluirá en el comprobador de derechos del afiliado cotizante, el rango salarial expresado en salarios mínimos mensuales legales vigentes conforme a lo declarado en la autoliquidación, medio magnético o en el talonario de aportes cuando se trate del trabajadores independientes o del servicio doméstico.

En el caso de usuarios de afiliaciones recientes, aquéllas que no figuren en el comprobador de derechos o a quienes se les haya extraviado su carné de identificación se verificará el derecho y el ingreso base de cotización a través de copia del pago de autoliquidación de aportes al sistema general de Seguridad Social en Salud.

ART. 11.—Presupuesto. Los recursos provenientes de copagos son del presupuesto de la EPS. El cobro y la administración de este proceso, estará a cargo de las IPS y CAA del ISS, IPS y otros proveedores externos.

ART. 12.—Cobro en las clínicas y CAA del 155. La EPS pondrá a disposición de las clínicas y CAA del ISS, la información requerida para instalar los mecanismos de identificación de los rangos salariales de los afiliados cotizantes y beneficiarios para efecto del cobro de los copagos.

ART. 13.—Cobro a través proveedores externos. Las IPS externas y demás proveedores con los cuales el ISS adelante cualquier tipo de contrato de servicios de salud, estarán en la obligación de instalar los mecanismos necesarios para la adecuada identificación y cobro de los copagos.

PAR.—Al proveedor externo, la EPS le cancelará las facturas correspondientes a los servicios prestados, descontando el valor del copago.

ART. 14.—Modalidad de cobro. Se podrán establecer convenios con el sistema bancario o cualquier otra entidad financiera para la cancelación de copagos con tarjeta débito o crédito.

ART. 15.—Contratación. La presidencia del ISS podrá contratar con empresas externas, el proceso integral de cobro de copagos, previa evaluación de este en las clínicas y CAA del instituto.

ART. 16.—Auditoría y control. El ISS implementará sistemas de auditoría y control sobre el cobro de copagos a los beneficiarios en las clínicas y CAA del instituto. En caso de adelantar el cobro por firmas externas, se contratará con una o varias entidades, la auditoría integral del cobro.

ART. 17.—Capacitación. La vicepresidencia de EPS será la responsable de impartir las instrucciones a los CAA, clínicas y proveedores externos sobre el proceso que se adopte para el respectivo cobro.

La gerencia nacional de informática deberá apoyar los procesos de sistemas de información necesarios para el cobro de copagos.

ART. 18.—En el momento de registrar nuevas afiliaciones se informará al interesado sobre los servicios sujetos a copago, cuantías y mecanismos para el cobro. Con este objeto se diseñarán las ayudas necesarias para su amplia difusión en todos los niveles del ISS, entidades a contrato y de los usuarios en general.

ART. 19.—Este acuerdo regirá a partir de su publicación en el Diario Oficial.

Publíquese, comuníquese y cúmplase.

Dado en Santafé de Bogotá, D.C., a 4 de junio de 1999.

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