CIRCULAR 133 DE 1997 

(Diciembre 19)

De acuerdo con las normas vigentes al interior del Instituto, la EPS ISS, pagará cuentas de pacientes afiliados al instituto en los casos de facturación por parte de entidades que tengan contrato con el instituto y por los conceptos definidos en el contrato o a las entidades que se encuentren en los listados o directorios de adscritos.

Extracontractualmente sólo se pagarán cuentas por conciliación o reembolsos por la atención de urgencias.

En este último caso, sólo se pagarán cuentas que correspondan a verdaderos casos de urgencias, de conformidad con lo establecido en la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud y el Decreto 412 de 1992. Los gerentes de EPS son los responsables por que los pagos que se efectúen, se hagan de acuerdo con la normatividad vigente. No se podrán realizar pagos por reembolsos de urgencias que no correspondan a estas definiciones.

A continuación se plantean algunos elementos que permiten aproximarse a definir de manera general cuándo un paciente se encuentra en un cuadro clínico que requiere atención inicial de urgencias y que se relaciona directamente con el concepto de estabilización en los signos vitales. No obstante, es evidente que estas aproximaciones son sólo criterios esenciales que puede tener en cuenta el médico, quien debe definir cada caso en particular.

Los signos vitales a tomar en consideración en este concepto son:

• Tensión arterial

• Frecuencia cardíaca

• Frecuencia respiratoria

• Temperatura

• Estado de conciencia

Aun cuando el dolor no es un signo vital, su control dentro de los parámetros técnico-científicos, hace parte del carácter humanístico inherente al ejercicio de la medicina.

1. La estabilización de los signos vitales implica la realización de las acciones tendientes a llevar los signos vitales dentro de parámetros compatibles con el mínimo riesgo de muerte o complicaciones. No necesariamente involucra la recuperación a estándares normales.

La atención inicial de urgencias no va mas allá de la estabilización de los signos vitales, aun si esto se logra por medios mecánicos.

2. El diagnóstico de impresión, dentro de la atención inicial de urgencias, estará referido a la identificación de la causa de la inestabilidad de los signos vitales.

3. El concepto de atención inicial de urgencias es asimilable o sinónimos de los conceptos de urgencia vital y urgencia vital inmediata.

4. La atención inicial de urgencias incluye la observación, si esta es necesaria y hasta el momento requerido para realizar el diagnóstico de impresión, la estabilización en los signos vitales y la definición del destine inmediato.

5. la atención inicial de urgencias no incluye ninguna actividad, intervención o procedimiento que se enmarque dentro del concepto de la fase de rehabilitación, entendida ésta última como todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a restaurar la función física, psicológica o social resultante de una condición previa o crónica, modificando, aminorando o desapareciendo las consecuencias de la enfermedad, que puedan reducir o alterar la capacidad del paciente para desempeñarse adecuadamente en su ambiente familiar, social y laboral.

6. La atención de urgencias no incluye ningún servicio que corresponda a una actividad, intervención o procedimiento exclusivamente programado (prostatectomías, amigdalectomías, titulación de hormonas, etc.).

7. La atención inicial de urgencias incorpora todas las acciones inmediatas y necesarias para controlar la presentación de posibles secuelas.

8. Todas las acciones descritas en este documento, deben estar enmarcadas en la capacidad técnico-científica, los recursos disponibles, el nivel de atención y el grado de complejidad institucional.

9. Alcance de la atención inicial de urgencias según el tipo de urgencia:

Para efectos de facilitar el análisis del concepto de atención inicial de urgencias, se clasifican las urgencias en traumática y no traumática, y cada una de éstas en quirúrgica o no quirúrgica, las obstétricas y psiquiátricas:

9.1. Urgencia traumática, quirúrgica:

La atención inicial de urgencias incluye todas las actividades, intervenciones y procedimientos, tanto médicos como quirúrgicos, cuya realización debe ser inmediata para la estabilización de los signos vitales, según los criterios definidos sobre este aspecto y para minimizar el riesgo de presentación de secuelas.

9.2. Urgencia traumática, no quirúrgica:

La atención inicial de urgencias incluye las actividades, intervenciones y procedimientos, cuya aplicación debe ser inmediata para minimizar el riesgo de presentación de secuelas, en especial las limitaciones funcionales y de complicaciones, en especial la infección.

9.3. Urgencia no traumática, quirúrgica:

La atención inicial de urgencias incluye las actividades, intervenciones y procedimientos, tanto quirúrgicos como médicos, de cuya realización inmediata depende la vida del paciente —procedimiento quirúrgico vital— o si su no realización incrementa el riesgo de complicaciones.

Además incluye la realización de procedimientos médico-quirúrgicos cuyo tiempo de remisión para realizar el procedimiento, también incrementa el riesgo de muerte o complicaciones.

9.4. Urgencia no traumática, no quirúrgica: En este tipo de urgencia se deben tomar en cuenta la estabilidad de los signos vitales y de los parámetros paraclínicos. En cuanto a estos últimos, al igual que para los signos vitales, implica la realización de las acciones tendientes a llevarlos a parámetros compatibles con el mínimo riesgo de muerte o complicaciones, no necesariamente su recuperación a estándares normales.

La atención inicial de urgencias incluye, el diagnóstico de la causa de la inestabilidad en los signos vitales, la instauración de la terapéutica sobre la causa de la inestabilidad y la verificación de la respuesta clínica y paraclínica favorable al tratamiento instaurado.

En los pacientes siquiátricos se debe tener en cuenta la seguridad del paciente, la familia y la comunidad en general.

9.5. Urgencias obstétricas: Aun cuando las pacientes obstétricas puedan presentar cualquiera de los tipos de urgencias antes mencionados, se considera un tipo de urgencia especial, ya que deberán tenerse en cuenta tanto el bienestar fetal como la vida materna, de acuerdo con criterios técnico-científicos y al tenor de los principios éticos del profesional médico. Ello implica siempre la valoración por parte de un profesional de la medicina y la clasificación del riesgo obstétrico.

10. De otra parte se deberán definir procedimientos que permitan identificar accidentes de trabajo, enfermedad profesional y accidentes de tránsito y realizar la facturación y solicitud respectiva de reembolso. No sobra recordar que la facturación por atención de víctimas de tránsito, deberá realizarse a tarifas SOAT-Fonsat vigentes (D. 2422/97)

Además existen procedimientos que evidentemente no corresponden a atención de urgencias y que no podrán ser facturados como tal, dentro de estos se encuentran:

— Consulta externa programada: medicina general, especializada y, actividades de salud oral.

— Cirugía electiva y procedimientos programados.

— Exámenes y/o procedimientos de apoyo diagnóstico (imagenología, laboratorio clínico, electrodiagnóstico y otros) y complementación terapéutica de apoyo a la consulta externa programada, cirugía electiva y procedimientos programados. A excepción de exámenes y/o procedimientos que el médico ordene como urgentes en cuyo caso deberá estar el soporte de la orden y el resumen de la historia clínica.

— Las sesiones o ciclos de quimioterapia y radioterapia.

Se aceptarán como urgencia las sesiones de hemodiálisis en donde el cuadro clínico del paciente está determinando su atención urgente y en todo caso no podrán superar un total de cuatro (4) sesiones por paciente mes o en el caso de diálisis peritoneal sólo se podrá facturar como urgencia hasta diez (10) días por paciente al mes.

Es parte de la revisoría administrativa de la cuenta, verificar la acreditación de derechos del paciente atendido, tal como la establece el parágrafo 1º del artículo 130 del manual de tarifas del seguro social.

Para que una actividad o procedimiento sea reconocido como urgencias deberá cumplir con lo establecido en los artículos 129 y 130 del manual de tarifas del seguro social, en el sentido que la cuenta deberá allegar los siguientes soportes:

“— Resumen de la historia clínica, en el cual se establezca la ocurrencia del hecho, las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que se presentó la urgencia y el tratamiento médico y/o quirúrgico que se hubiere efectuado.

— Original de las facturas por los servicios estrictamente médicos prestados al asegurado”.

Los anteriores soportes deben ser revisados y valorados por el auditor médico quien finalmente es quien debe conceptuar si la actividad o procedimiento corresponde a una urgencia. Debe ser claro que esto en ningún momento implica la no atención del paciente.

Por otra parte toda IPS que preste la atención inicial de urgencias a un asegurado del instituto, asume la obligación de informar a la gerencia de la EPS de la seccional en cuya área de influencia se encuentre ubicada, dentro de las doce (12) horas hábiles siguientes del ingreso al servicio o salvo el caso que por las condiciones del paciente no se pueda obtener de él o de sus familiares información respecto a la calidad de asegurado al instituto o por imposibilidad de tener comunicación telefónica con la dependencia antes mencionada. La gerencia de la EPS llevará en la seccional un registro actualizado por IPS sobre las novedades reportadas y la decisión tomada en cada caso. Lo anterior so pena del no pago respectivo, según lo establecido en el parágrafo del artículo 10 de la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud.

Anexo al presente copia de la Circular 14 de 1995 de la Superintendencia Nacional de Salud, que resume e instruye sobre la normatividad aplicable en materia de atención de urgencias.

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