CIRCULAR 171 DE 1998

(Abril 13)

Asunto: Semanas mínimas de cotización e información enfermedades de alto costo.

Para su conocimiento y fines pertinentes me permito informarles que el instituto firmó el contrato número 45A el 03 de marzo de 1998 con la unión temporal aseguradora de vida Colseguros S.A. y La Previsora compañía de seguros, para el aseguramiento de los riesgos derivados de la atención de las enfermedades calificadas de alto costo o catastróficas, los excesos de los costos por remisión de pacientes al exterior así como los costos de aquellos medicamentos que se prescriben en la atención a las enfermedades definidas como ruinosas y/o catastróficas.

Períodos mínimos de cotización

A partir de la fecha todos los pacientes que son atendidos en las enfermedades de alto costo objeto de este contrato de seguro deberán acreditar 100 semanas de cotización. El servicio les será suspendido por no pago de sus obligaciones de acuerdo con lo contemplado en el Decreto 1485 de 1997 y la afiliación cancelada a los seis meses de haberse registrado la mora en el no pago.

Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido en cualquiera de las enfermedades de alto objeto de este contrato, antes de las 100 semanas de previstas, deberá pagar un porcentaje total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el presente artículo (D. 1938/94, art. 26)

Información sobre atención de enfermedades de alto costo

A partir del 03 de marzo se entiende que el ISS, sus respectivas seccionales de EPS y las clínicas propias y/o IPS adscritas deberán tener en cuenta el manejo de estos pacientes de acuerdo con las instrucciones que se imparten en el presente circular. La entidad reaseguradora cubrirá aquellos valores que excedan el deducible anual percápita de $ 29.000.000 para lo cual se debe informar durante los 30 (treinta) días siguientes a la ocurrencia del hecho a la entidad aseguradora en los formatos que se relacionan a continuación.

Se entiende para la atención de las enfermedades de alto costo las siguientes actividades:

1. Diálisis. Tratamiento utilizado para reemplazar la función en la falla renal crónica

2. Trasplante renal. El transplante renal se define como el reemplazo con fines terapéuticos de un órgano o componente anatómico de una persona, por otro igual o asumible proveniente del mismo receptor o de un donante vivo o muerto. Incluye la recuperación, el acto quirúrgico de extradición en el donante efectivo y el transporte del órgano o componente, tratamiento de las complicaciones, control postoperatorio y los medicamentos inmunosupresores, suministrados durante el período de vigencia de la presente póliza.

3. Control de transplante renal. Es el control permanente del post transplantado.

4. Hemodiálisis. Hemodiálisis y diálisis peritoneal para pacientes con insuficiencia renal crónica, comprende el costo de los procedimientos de diálisis, incluyendo insumos, costo del uso de los equipos y honorarios médicos y de enfermería.

5. Tratamiento de quimioterapia y radioterapia para el cáncer. Incluyen el costo de los agentes quimioterapéuticos, la supervisión y control médico y de enfermería, paraclínicos y el costo hospitalario.

6. Unidad de cuidado intensivo. Es un servicio para la atención de paciente críticamente enfermos recuperables de acuerdo con los estándares internacionales. Se incluyen pacientes de orden infeccioso con cuadro clínico de tétanos y los de shock séptimo de cualquier etiología; pacientes con hipertermia maligna; pacientes con leucemia agudas que requieran asistencia ventilatoria y pacientes de orden neumológico con síndrome de dificultad respiratoria aguda severa de cualquier etiología que requiera asistencia ventilatoria.

7. Unidad de cuidado intensivo para neonatos. Pacientes críticamente enfermos, recuperables con disponibilidad permanente de personal.

8. Cirugías sistema nerviosos central. Procedimiento de la bóveda craneana y en canal raquimedular.

9. Cirugía de corazón y de los grandes vasos. Que incluye sus complicaciones y controles posteriores.

10. Reemplazos articulares totales de cadera y rodilla. Que incluye procedimientos, prótesis y hospitalización.

11. Gran quemado. Atención del paciente con quemaduras mayores del 20% de extensión sin importar el área quemada y quemaduras de segundo y tercer grado en cara, manos y perine.

12. Atención al infectado VIH. Tratamiento para el Sida y sus complicaciones que incluye servicios de hospitalización, consultas y otros tratamientos de carácter ambulatorio, pruebas complementarias y drogas formuladas por prescripción necesaria para el tratamiento y control de la enfermedad.

13. Atención quirúrgica anomalías congénitas. Procedimiento realizado con el fin de corregir o mejorar defectos presentes desde el nacimiento.

14. Contrato 45A de 1998. También a los pacientes que con fundamento en los Decretos 1307 de 1988 y 237 de 1989 requieran tratamiento en el exterior. La presidencia del instituto, previo el cumplimiento de los requerimientos establecidos en estas disposiciones para tal fin autorizará su remisión al exterior.

El gerente seccional de EPS o quien haga sus veces deberá reportar mensualmente el número de casos que se presenten en cada seccional de acuerdo al formato anexo expedido de manera conjunta entre las vicepresidencias de EPS e IPS y que contempla la siguiente información:

1. Código de la enfermedad. Se utilizará la misma codificación establecida por la superintendencia nacional de salud, así:

01. Transplante renal

02. Diálisis hemodiálisis

03. Cirugías sistema nervioso central

04. Cirugía de corazón

05. Reemplazos articulados

06. Gran quemado

08. Atención al infectado de VIH.

09. Oncología.

10. Unidad de cuidados intensivos incluye neonatos.

11. Atención quirúrgica a anomalías congénitas

2. Seccional, responsable, y mes en el que se realizó al tratamiento.

3. Nombre, apellidos y número de identificación del asegurado o beneficiarios.

4. Patologías o atención suministrada ya sea hospitalaria o ambulatoria en entidad propia o adscrita.

5. Valor. Esta se debe tomar del valor de la factura o del registro presupuestal correspondiente.

La unión temporal designará los funcionarios en cada seccional donde se presenten los casos objeto de reaseguro para verificar la información donde un delegado de la misma podrá asistir, si así lo considera, a los comités tecnicocientíficos que se desarrollen en cada seccional donde se toma la decisión de ingresar pacientes a determinado programa para manejo médico o quirúrgico de las enfermedades de alto costo o remisiones al exterior. Los gerentes de EPS en cada seccional autorizarán al delegado de la unión temporal previa identificación y autorización de la misma para desarrollar las actividades anteriormente descritas.

En la situación en que el paciente requiera ser trasladado a otra seccional los gerentes deben hacer uso del sistema de referencia y contrareferencia anualmente vigente donde además con toda claridad deben minuciosamente describir el tratamiento solicitado, procedimientos realizados y los costos acumulados causados hasta el momento.

Por lo expuesto anteriormente, los reportes son de obligatorio cumplimiento por parte de los destinatarios del presente circular quienes serán las responsables de velar por el cumplimiento de los requerimientos anotados.

En razón a que el contrato 4893 del 03 de marzo de 1997 con al unión temporal terminó la cobertura de siniestros el 03 de marzo de 1998, es necesario que se reporten los eventos no informados a más tardar el 30 de abril de 1998, para realizar el acta de terminación de este contrato.

Los recursos que se generen por el recobro de enfermedades de alto costo serán destinados a nuevamente a la seccional donde se atendieron los casos en su integralidad como enfermedad de alto costo y se deberán destinar a la atención de servicios de salud de los usuarios del ISS de la respectiva seccional.

Anexo se envía el modelo de reporte de información. Cualquier información adicional será suministrada en la vicepresidencia EPS por el Dr. César Flórez Galvis en los teléfonos 5232170, 5232404, 5232387, 5232353 y 5232316, Av. 15 Nº 100-43, piso 6º.

N. del D.: Esta circular va dirigida a: gerentes EPS, clinicas ISS, CAA, administrativos IPS adscritas, unidades de planeación IPS y EPS.

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