CIRCULAR 184 DE 1998 

(Mayo 12)

Asunto. Funciones y procedimientos en medicina laboral pensiones.

ANTECEDENTES:

La Ley 100 de 1993 contempla el sistema para la calificación del estado u origen de la invalidez de los afiliados y beneficiarios que requieran prestaciones por estar afectados con una invalidez o pérdida de capacidad laboral de origen común que les impida desarrollar sus actividades laborales de una forma normal. Es así como, se determinaron los parámetros y técnicas metodológicas a tener en cuenta en la calificación del estado de invalidez, mediante la expedición del manual único de calificación de invalidez (D. 692/95). En el mismo sentido se crearon las juntas de calificación de invalidez regional y nacional, con el fin de decidir en primera y segunda instancia las controversias sobre el estado y origen de la invalidez y de la muerte (D. 1346/96, art. 3º, num. 2º).

El Instituto de Seguros Sociales como entidad administradora del sistema general de pensiones, debe acogerse en un todo a lo dispuesto por la citada ley 100, y en especial a lo ordenado por los decretos reglamentarios 1346 de 1994, 692, 303 y 1557 de 1995.

Las referidas juntas de calificación funcionan bajo la supervisión, control y vigilancia del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.

1. Procedimiento para la calificación de la invalidez

Con el fin de dar cumplimiento a lo dispuesto por los artículos 41, 42, 43 y 44 de la Ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios en materia de calificación del estado y origen de la invalidez o de la muerte, el área de medicina laboral del nivel nacional y de las gerencias de pensiones seccionales, deberán tener en cuenta para el cumplimiento de sus funciones el siguiente procedimiento:

a) En caso de controversia, la competencia radica en las juntas regionales de calificación de invalidez en primera instancia y en la junta nacional la segunda instancia, de acuerdo con el numeral 2º artículo 3º del Decreto 1346 de 1994, y

b) De acuerdo con lo establecido en el artículo 22 de la precitada norma la solicitud de la valoración médica puede ser presentada por el afiliado, el pensionado por invalidez o el beneficiario, o la persona que demuestre que aquél está imposibilitado. Siempre debe hacerse por intermedio del Instituto de Seguros Sociales.

El Seguro Social a través de sus médicos laborales deberá velar por tramitar con la celeridad y diligencia requerida las solicitudes de evaluación médico-laboral ante las juntas de calificación. De otra parte, será responsabilidad de los médicos laborales de pensiones, representar al ISS ante las juntas de calificación en los casos sometidos a su valoración y velar porque dichas calificaciones se ajusten a los requerimientos técnicos establecidos en las disposiciones legales vigentes.

1.1 El afiliado que pretenda obtener la pensión de invalidez, deberá seguir el procedimiento ordenado en la Circular 111 del 27 de octubre de 1997 y su correspondiente circular aclaratoria.

1.2. El centro de atención pensiones enviará la solicitud de evaluación al centro de decisión u oficina del área de pensiones competente para verificar la validez de la afiliación.

1.3. Efectuada la verificación mencionada, el área de medicina laboral le asignará la cita para la evaluación previa y, en el evento de no haber sido aportada anteriormente, solicitará al afiliado la remisión del médico tratante y la correspondiente historia clínica, a efectos de proferir el concepto sobre la pérdida de capacidad laboral, el cual será comunicado en el mismo acto de la evaluación médica al afiliado o beneficiario, mediante los formatos diseñados para el efecto, indicándole el procedimiento a seguir. En caso de ser controvertido el concepto proferido, el área de medicina laboral procederá a elaborar la remisión del caso ante la junta regional de calificación de invalidez correspondiente, en el formato único que para tal efecto adopte la vicepresidencia de pensiones. Dicha remisión se deberá efectuar dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la presentación de la controversia por parte del interesado.

El instituto aportará para la valoración del afiliado o beneficiario por parte de la junta de calificación la siguiente documentación:

— Historia clínica del paciente, o resumen de la misma, en donde conste los antecedentes y el diagnóstico definitivo, incluyendo la calificación dada por el instituto.

— Exámenes clínicos o paraclínicos o evaluaciones técnicas necesarias para determinar el estado de invalidez del paciente.

2. Transición y competencia

2.1. De conformidad con lo establecido por el articulo 3º del Decreto 303 de 1995, las solicitudes prestacionales que requieran calificación sobre el estado de invalidez, presentadas antes de entrar en vigencia las juntas de calificación (abril 1º de 1995), se regirán por el procedimiento existente al momento de ser formulada por el afiliado.

2.2. Cuando se solicita prestación económica por enfermedad común y posteriormente se manifiesta que la prestación corresponde a riesgos profesionales, se enviará sendas copias del expediente a la administradora que corresponda para su trámite, y se continuará por el área de pensiones con el proceso iniciado hasta agotarlo en su totalidad.

2.3. La fecha de estructuración de la invalidez es parte integrante de la calificación que emita la junta; en caso de ser procedente, el ISS podrá controvertirla mediante los recursos establecidos para el efecto.

3. Recursos

Emitido el dictamen médico-laboral por la junta regional de invalidez correspondiente, el Seguro Social-pensiones podrá hacer uso del recurso de apelación ante la junta nacional de calificación de invalidez, previo concepto favorable de medicina laboral del nivel nacional, dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su notificación.

El trámite ante la junta de calificación de invalidez será realizado por el médico laboral que haya sido inscrito oficialmente ante ella como representante del instituto por el vicepresidente de pensiones o gerente seccional de pensiones, para dar cumplimiento al numeral 2 del artículo 20 del Decreto 1346 de 1994.

El memorial del recurso se debe presentar personalmente en la junta regional, quien se encargará de darle el trámite respectivo.

El recurso de apelación ante la junta nacional de calificación de invalidez, podrá ser presentado tanto por el afiliado como por el Instituto de Seguros Sociales.

Interpuesto el recurso de apelación se hará llegar en forma inmediata al área de medicina laboral del nivel nacional copia del memorial del recurso con las pruebas que se pretenden hacer valer, así como el concepto inicial dictado en la seccional, para contar con los elementos de juicio necesarios al representar al instituto en el proceso de calificación ante la junta nacional.

En firme el dictamen de la junta, se procederá por parte del instituto a resolver la solicitud prestacional del afiliado, para lo cual, se remitirá el concepto médico al centro de atención pensiones con el fin de formalizar la solicitud diligenciando el formulario único y adelantándose el proceso administrativo de que trata la Circular 111 de 1997 y su circular aclaratoria.

4. Examen medico laboral de revisión pensional

La revisión del estado de invalidez se realizará de acuerdo con lo normado en el artículo 44 de la Ley 100 de 1993 y en los artículos 38 y 39 del Decreto Reglamentario 1346 de 1994.

Para la suspensión de la pensión de invalidez por cesación de la misma, se requerirá de la calificación efectuada por la junta regional de calificación de invalidez competente para ello, a solicitud del Instituto de Seguros Sociales. Para éste efecto, una vez el área de medicina laboral respectiva efectúe la revisión y establezca que la calificación no ubica al afiliado como inválido, procederá a remitirlo con la sustentación pertinente a la junta para su calificación.

La vicepresidencia de pensiones considera esta actividad de los médicos laborales como de especial importancia y por tanto ha definido el siguiente procedimiento para cumplir dicha función:

4.1. El área de medicina laboral del nivel nacional enviará anualmente a las áreas de pensiones o de atención al pensionado de cada seccional el listado de las personas pensionadas por invalidez, para que se programe el respectivo examen médico laboral de revisión.

4.2. Cada Iistado que se envía a la respectiva seccional, tendrá la siguiente información:

— Nombres y apellidos del pensionado

— Documento de identificación

— Fecha de la primera y última evaluación

— Dirección del pensionado

— Teléfono

4.3. Una vez recibido el listado de pensionados, se elaborará por el área receptora en común con el área de medicina laboral, la programación anual de las citas para examen de revisión del estado de invalidez.

4.4. La programación que se elabore tendrá las siguientes características:

— Cada pensionado tendrá asignado un día y hora específicos para el respectivo examen, lo cual quedara consignado en el registro diario de actividades de medicina laboral.

— La citación para examen de revisión del estado de invalidez, se hará en todos los casos por escrito, mediante correo certificado a la última dirección denunciada por el inválido, de lo cual quedará copia en el respectivo expediente.

— Aquellos pensionados por invalidez que cumplan la edad requerida para tener derecho a la pensión de vejez, no serán citados más para evaluaciones médico laborales, según el inciso tercero del artículo 10 del Acuerdo 049 de 1990 (D. 758/90). Debe tenerse en cuenta que la pensión de invalidez no se está cambiando por la de vejez, sino que simplemente el asegurado sigue percibiendo su pensión de invalidez en forma vitalicia, sin necesidad de que se le sigan haciendo evaluaciones médico-laborales.

4.5. El examen de revisión del posible estado de invalidez se diligenciará en el formato único que para tal efecto ha sido adoptado por la vicepresidencia de pensiones.

4.6. El afiliado podrá solicitar el examen de revisión del estado de invalidez en cualquier momento y a su costa ante la respectiva junta regional de calificación.

4.7. A solicitud de medicina laboral, cinco días antes de la cita de cada paciente, el área de pensiones o de atención al pensionado correspondiente enviará al área de medicina laboral el expediente del pensionado que se va a evaluar.

4.8. La calificación del estado de invalidez en el proceso de revisión, se hará en todos los casos por el Seguro Social aplicando la normatividad vigente.

4.9. Los expedientes con los exámenes de revisión que no modifiquen el estado de invalidez del pensionado, serán enviados a la respectiva área de pensiones o de atención al pensionado para su archivo.

4.10. Los exámenes de revisión que modifiquen el estado de invalidez del pensionado serán remitidos a la junta regional de calificación de invalidez correspondiente, para establecer si es posible la suspensión o modificación de la pensión asignada.

Una vez emitido el dictamen por la junta regional, éste será enviado al departamento de pensiones para el trámite respectiva. De considerarse por el Seguro Social que es viable su impugnación, se interpondrá el recurso de apelación en los términos legales.

5. Prorroga de incapacidades

5.1. Consideraciones generales. Es una actividad propia de los médicos laborales de pensiones, quienes deberán practicar el examen y análisis médico al paciente, cuando es remitido por el médico tratante al cumplir un período mínima de 135 días de incapacidad.

Al realizar la evaluación del paciente, el médico laboral después de verificar la afiliación al Seguro Social, podrá optar por una de las decisiones siguientes, según el caso:

— Autorizar la prórroga de la incapacidad hasta por 360 días más, siempre que exista concepto médico favorable de rehabilitación.

La prórroga de la incapacidad se autorizará en la medida que el afiliado al momento de cumplir los 135 días de incapacidad, tenga derecho a la pensión de invalidez, es decir, que de no autorizarse la referida prórroga habría lugar a reconocer la prestación mencionada por tener la calidad de inválido y cumplir con el requisito de semanas para ello.

— Preparar la evaluación y expedición del concepto médico laboral, en caso de no existir concepto favorable de rehabilitación, comunicándoselo al afiliado a través de los formatos diseñados para el efecto.

— Autorizar el reintegro del paciente a laborar, para que continúe con el tratamiento o el plan de rehabilitación en forma ambulatoria.

5.2. Alcance para el área de pensiones. La actividad del examen médico de prórrogas de incapacidad que realiza el médico laboral, debe permitir al área de pensiones del Seguro Social, determinar y evaluar los siguientes aspectos relacionados con el proceso de atención de salud recibido por el paciente:

— Evaluar la calidad de la atención médica asistencial dada por la EPS a la cual está afiliado el paciente.

— Al término de los primeros 180 días de incapacidad, se espera que como mínimo al paciente se le haya hecho un diagnóstico específico, tenga instaurado un tratamiento y exista un pronóstico del caso.

— Determinar la oportunidad de los servicios asistenciales que requiere el paciente.

— Calcular los costos del lucro cesante, producto de las incapacidades laborales expedidas. Estos costos se pueden calcular tanto para la EPS, como para la entidad administradora de pensiones.

5.3. El procedimiento a seguir para desarrollar esta actividad es el siguiente:

5.3.1. El área de medicina laboral asignará una cita para el solicitante de una prórroga de incapacidad. Esta cita podrá ser solicitada por el usuario telefónicamente.

5.3.2. El paciente al momento de su cita para prórroga de incapacidad, deberá presentarse con la siguiente documentación:

— Historia clínica y/o resumen completo.

— Justificación del médico tratante de la solicitud de la prórroga.

— Acreditar afiliación a pensiones Seguro Social.

5.3.3. En todos los casos y de acuerdo con lo dispuesto en la Resolución 4901 de septiembre de 1996 expedida por el Seguro Social, el médico de la EPS en la cual está afiliado el usuario, podrá remitir a medicina laboral de pensiones el paciente que tenga como mínimo 135 días de incapacidad. En el evento que se autorice la prórroga de la incapacidad, ésta se podrá autorizar hasta por 360 días mas, adicionales a los primeros reconocidos por la EPS, sin que sea inferior a 135 días.

5.3.4. Para el pago de las incapacidades prorrogadas a cargo de pensiones, se requiere que el funcionario encargado del trámite, exija en todos los casos la autorización de medicina laboral en el original del formato de incapacidad expedido por el médico tratante.

6. Honorarios que se deben pagar a las juntas

6.1. El instituto pagará a través de las gerencias seccionales de pensiones, a la junta regional o nacional los honorarios causados por la calificación efectuada a sus afiliados o beneficiarios, así:

— Por cada dictamen emitido en primera instancia, una suma equivalente a un (1) salario mínimo mensual legal vigente al momento de efectuar la solicitud.

— Por cada dictamen emitido en segunda instancia, una suma equivalente a un (1) salario mínimo mensual legal vigente al momento de la admisión del recurso.

6.2. El monto de los honorarios estará a cargo del pensionado o del afiliado cuando sea él quien solicita la revisión de su estado de invalidez o cuando se deba someter a un nuevo dictamen para readquirir el derecho a la pensión después de habérsele suspendido o prescrito, en los términos del artículo 44 de la Ley 100 de 1993. En este caso debe adjuntar con la solicitud el recibo de pago expedido por la secretaría de la junta. El monto de dichos honorarios deberá ser pagados en la secretaría de la junta, dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la presentación de la solicitud o del recurso.

7. Calificación de los beneficiarios del afiliado o pensionado

Esta actividad tiene como objetivo establecer el derecho que pueda tener el beneficiario de un afiliado o pensionado a una pensión o indemnización de sobrevivientes .

El trámite a seguir para la calificación en éste caso, es similiar al empleado cuando se califica al afiliado o pensionado directamente; y para ello se siguen los parámetros definidos por el Decreto 1346 de 1994, por remisión expresa del artículo 14 del Decreto 1889 de 1994.

8. Pensiones especiales de vejez

8.1. Campo de aplicación. Las pensiones especiales de vejez, con anterioridad a la vigencia del nuevo sistema pensional, fueron determinadas por el Decreto 758 de 1990. Los trabajadores vinculados laboralmente a 31 de marzo de 1994, beneficiarios del régimen de transición, mantendrán las condiciones de edad, tiempo de servicios, número de semanas cotizadas y monto de las pensiones establecidas en el régimen vigente que se les venía aplicando a 23 de junio de 1994, fecha en la cual entró en vigencia el Decreto 1281 de 1994.

Para las personas que no se encontraban en la situación descrita anteriormente, se les aplicará el Decreto 1281 de 1994, siempre y cuando se hayan dedicado en forma continua o discontinua al ejercicio de actividades consideradas como de alto riesgo para la salud del trabajador a saber:

—Trabajos en minería que impliquen prestar servicios en socavones o en subterráneos.

—Trabajos que impliquen la exposición a altas temperaturas por encima de los valores límites permisibles determinados por las normas técnicas de salud ocupacional encima de los valores límites permisibles, determinados por las normas técnicas de salud ocupacional.

—Trabajos con exposición a radiaciones ionizantes.

—Trabajos con exposición a sustancias comprobadamente cancerígenas.

Estas actividades mencionadas anteriormente, exigen la comprobación de la exposición ocupacional a los factores de riesgo mencionados, la cual se hará por el área de medicina laboral de pensiones y salud ocupacional de riesgos profesionales.

Los médicos laborales de pensiones velarán por el cumplimiento estricto de la comprobación de las condiciones de exposición ocupacional a los factores de riesgo mencionados, que se presenten en el afiliado que solicite esta prestación.

8.2. Procedimiento

8.2.1. El centro de atención pensiones de la seccional, una vez reciba la solicitud de pensión especial de vejez, adelantará el proceso indicado en la Circular 111 de 1997, de tal manera que el área de medicina laboral emita el respectivo concepto técnico, teniendo en cuenta para ello los niveles de exposición, comparados con los VPL internacionalmente aceptados, el tiempo diario de exposición al factor de riesgo, el tiempo total laborado, el cual deberá ser certificado por la oficina de personal correspondiente o quien haga sus veces en la empresa.

8.2.2. Emitido el concepto técnico solicitado por parte del área de medicina laboral, el centro de decisión o área competente continuará los trámites correspondientes.

9. Supervisión. Son responsables de lo estatuido en la presente circular los gerentes seccionales de pensiones, gerentes seccionales administrativos de pensiones y riesgos laborales, jefes de departamento de atención al pensionado y coordinadores de los distintos CAP, a quienes corresponde adoptar todos los mecanismos y acciones de carácter administrativo, en orden a dar cabal aplicación a ésta circular.

10. Vigencia. La presente circular rige a partir de la fecha de su expedición y deroga las disposiciones que le sean contrarias.

N. del D.: Esta circular va dirigida a el gerente nacional de atención al pensionado y a gerentes de pensiones seccionales.

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