CIRCULAR EXTERNA 29 DE 2006 

(Marzo 28)

Asunto: Valor de los pagos moderadores y copagos.

(Nota: Derogada por la Circular Externa 43 de 2007 de la Superintendencia Nacional de Salud)

Fundamento legal

La Constitución Política de Colombia refirió a la ley, la determinación de la prestación de los servicios y la forma como las entidades públicas o privadas podrán asumir esa prestación. El artículo 48 de la Constitución Nacional reza: “La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley”.

La Ley 100 de 1993, estableció el Sistema General de Seguridad Social en Salud, desarrolló los fundamentos que lo rigen, determinó su dirección, organización y funcionamiento, sus normas administrativas, financieras y de control y las obligaciones que se derivan de su aplicación. La misma ley en su artículo 169, determinó que las entidades promotoras de salud podrían ofrecer planes complementarios al plan obligatorio de salud, financiados en su totalidad por el afiliado, con recursos diferentes a la cotización obligatoria.

El Decreto 806 de 1998, contempló la posibilidad de que pudieran prestarse beneficios adicionales al conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial en salud que no corresponde garantizar al Estado y determinó que estos pueden ser prestados por las entidades promotoras de salud, las entidades adaptadas, las compañías de medicina prepagada y las aseguradoras, catalogándolos como un servicio privado de interés público, cuya prestación no corresponde al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son propias.

Adicionalmente el Decreto 1259 de 1994, establece que las entidades que presten servicios de medicina prepagada y las empresas promotoras de salud serán sujetos de inspección, vigilancia y control por parte de la Superintendencia Nacional de Salud y en su artículo 7º, faculta al Superintendente para instruir a las entidades vigiladas sobre la manera como deben cumplirse las disposiciones que regulan su actividad en cuanto sujetos vigilados, fijar los criterios técnicos y jurídicos que faciliten el cumplimiento de las normas que le compete aplicar y señalar los procedimientos para su cabal aplicación.

La Superintendencia Nacional de Salud, en desarrollo de sus funciones legales, principalmente de la facultad para impartir instrucciones, y con el fin de facilitar las acciones de vigilancia, inspección y control y del sistema en general, establece a través de la presente circular externa la forma como se actualizará el valor de los pagos moderadores y copagos que aplican las empresas de medicina prepagada que comercializan planes ya sea de medicina prepagada o servicios de ambulancia prepagado.

Generalidades

El artículo 1º del Decreto 783 de 2000, determina que corresponde a esta superintendencia, aprobar los programas de copagos y pagos moderadores que pretendan aplicar las entidades, dependencias o programas de medicina prepagada y definir la forma como se deba informar al usuario. En ejercicio de esta competencia y con el propósito de que el valor de dichos pagos se mantenga actualizado, disminuyendo los trámites que, ante esta entidad, periódicamente deben hacer las empresas que los utilizan, este organismo de control ha considerado conveniente fijar pautas para la actualización de los mismos.

Para el efecto debe tenerse en cuenta que los pagos moderadores buscan, primordialmente, servir como elemento racionalizador de la utilización de los servicios de salud y además de estar en armonía con el valor adquisitivo del dinero y que es prudente la actualización de su valor en el tiempo, sin que sea necesario tramitar dicho aumento anualmente.

Las políticas macroeconómicas recomiendan tener en cuenta en estos casos la meta de inflación como estimativo para el año en que proceda el reajuste.

Instrucción

A partir de la fecha en que entre en vigencia el presente acto administrativo, esta superintendencia entenderá aprobados los aumentos de los valores por concepto de pagos moderadores y copagos, a las empresas objeto de esta circular, que apliquen el porcentaje de inflación que se espera para el año en que se generen dichos pagos; tomando como base, para el cálculo del valor del primer año de aumento, el último valor aprobado por esta superintendencia y, en lo sucesivo, el último valor publicado conforme a lo dispuesto en esta circular.

El porcentaje de inflación esperado será el que determine para cada año la Junta Directiva del Banco de la República.

Para estos efectos, bastará la publicación de los nuevos valores, ajustados a la centena más cercana, en un diario de amplia circulación en las zonas de operación de la empresa respectiva, pero únicamente se podrán aplicar los nuevos pagos una vez dicha publicación sea radicada en la Superintendencia Nacional de Salud.

En los casos en que se solicite un incremento superior a lo descrito anteriormente por concepto de pagos moderadores o copagos o en el número de vales aprobados requeridos para acceder a los servicios, será preciso presentar la nota técnica actuarial debidamente actualizada acompañada de documentos que respalden el aumento solicitado, el cual entrará en vigencia una vez aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud y realizada la correspondiente y posterior publicación en un diario de amplia circulación en las zonas de operación de la empresa.

Sanciones

El incumplimiento de la presente circular dará lugar al ejercicio de las facultades sancionatorias consagradas en los artículos 230, y 233 de la Ley 100 de 1993, y en el artículo 5º del Decreto 1259 de 1994, sin perjuicio de la aplicación de las medidas cautelares previstas en los artículos 2º y 3º del Decreto 882 de 1998.

La presente circular rige a partir de su publicación en el Diario Oficial y deroga las que le sean contrarias.

28 de marzo de 2006.

N. del D.: La presente circular externa va dirigida a representantes legales, juntas directivas y revisores fiscales de las empresas que comercializan planes de medicina prepagada y servicios de ambulancia prepagados.

(Nota: Derogada por la Circular Externa 43 de 2007 de la Superintendencia Nacional de Salud)

_______________________________