CIRCULAR EXTERNA 45 DE 2001

 

CIRCULAR EXTERNA 45 DE 2001 

(Octubre 11)

Ref.: Ramo de seguro de enfermedades de alto costo.

Con el propósito de contar con información que permita evaluar el desempeño de las entidades aseguradoras que comercializan las pólizas de seguro de enfermedades de alto costo según lo previsto en el parágrafo 4º del artículo 162 de la Ley 100 de 1993, las compañías de seguros que actualmente ofrecen esta cobertura y aquellas que pretendan incursionar en esta modalidad de seguro, deberán obtener autorización de la Superintendencia Bancaria para operar el ramo de seguro de enfermedades de alto costo y acreditar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el subnumeral 6.4, capítulo segundo, título sexto de la Circular Externa 7 de 1996.

Así mismo, obtenida la autorización para operar el ramo de seguro de enfermedades de alto costo, las entidades aseguradoras deberán reportar, en forma trimestral, a la Superintendencia Bancaria la proforma F.3000-32, para cuyo efecto se crea la columna 44 denominada enfermedades de alto costo.

La presente circular entra en vigencia el 1º de enero de 2002, modifica en lo pertinente la proforma F.3000-32 del anexo I de la Circular Externa 100 de 1995 y adiciona la Circular Externa 7 de 1996, para lo cual se anexan las hojas correspondientes.

N. del D.: Esta circular externa va dirigida a representantes legales y revisores fiscales de las compañías de seguros.

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Tabla de mortalidad de inválidos

Sexo femenino

(Tasas por mil)

Continuación

yly dyqy
66453892.304010892.124323.997
67443000.179711148.325025.166
68431851.854711411.307326.424
69420440.547411679.772827.780
70408760.774511952.166829.240
71396808.607812632.727331.836
72384175.880513325.795634.687
73370850.084914024.381337.817
74356825.703614719.960441.253
75342105.743315402.369645.022
76326703.373616059.734549.157
77310643.639116678.455553.690
78293965.183717243.273358.658
79276721.910317737.438564.098
80258984.471818143.008670.054
81240841.463318441.299676.570
82222400.163618613.511383.694
83203786.652418641.538791.476
84185145.113718508.969999.970
85166636.143718202.2501109.234
86148433.893717711.9644119.326
87130721.929317034.1651130.308
88113687.764216171.6290142.246
8997516.135215134.9019155.204
9082381.233313942.9581169.249
9168438.275212623.2996184.448
9255814.978511211.3095200.866
9344603.66909748.8117218.565
9434854.85748281.7107237.606
9526573.14676856.9239258.040
9619716.22285518.7989279.912
9714197.42394305.4423303.255
989891.98163245.4623328.090
996646.51932355.6556354.419
1004290.86371640.0759382.225
1012650.78781090.7075411.465
1021560.0803689.6657442.071
103870.4146412.5240473.940
104457.8907232.1215506.936
105225.7692122.1159540.888
106103.653359.6610575.582
10743.992326.8691610.767
10817.123311.0642646.152
1096.05904.1287681.414
1101.93031.93031000.000

De acuerdo con lo previsto en el artículo 46 del Decreto-Ley 656 de 1994, esta entidad podrá modificar la metodología, presentación y, en general, cualquier aspecto inherente al desarrollo de las tablas a que hace referencia el artículo 45 de la citada norma.

6.4. Seguro de enfermedades de alto costo

a)Autorización del ramo. En las solicitudes de autorización para la operación del ramo de seguro de enfermedades de alto costo, es necesario atender, en adición a los requisitos establecidos en el numeral 1.1, capítulo segundo, título sexto de la Circular Externa 7 de 1996, los que se enuncian a continuación:

1. Justificación.

Con la exposición de motivos deberá enviarse copia autorizada del acta de la junta directiva, en donde conste que la administración de la compañía de seguros sometió a consideración de este órgano social, el estudio de factibilidad que justifica iniciar o continuar con el aseguramiento de los riesgos derivados de la atención de enfermedades considerados como de alto costo por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

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2. Incidencia financiera y administrativa.

— En la estructura operacional se deberá indicar en forma detallada las características de los recursos técnicos destinados para el desarrollo de los procesos comercial, técnico, financiero y administrativo.

En relación con el recurso humano, se debe especificar el perfil de las personas que se dedicarán a la administración del ramo y a la atención al cliente.

En todo caso, para efectos de atender las reclamaciones, la aseguradora debe contar con un sistema de auditoría médica propia o contratada con una sociedad especializada en la materia. En este último evento, la aseguradora deberá constatar que la sociedad contratada cuente con una reconocida experiencia en el negocio y una adecuada infraestructura administrativa, técnica, operativa y financiera para el desarrollo de su actividad.

— Así mismo, es necesario que la compañía de seguros realice una descripción de los procesos, procedimientos y formatos que se emplearán para el desarrollo de la operación y control del ramo.

En el caso que se opte por una auditoría médica externa, en el contrato que celebre la aseguradora con la sociedad seleccionada, se deberán incorporar en forma clara y precisa, cada una de las actividades que le corresponde ejecutar en los procesos establecidos por la aseguradora y los términos con que cuenta para cumplir su gestión.

— Igualmente, se requiere el señalamiento de las medidas y procedimientos de control interno previstos para la operación de este ramo.

— Para efectos del cálculo de los resultados del ramo, en las proyecciones a que aluden los incisos primero y segundo del numeral 3º, literal a), subnumeral 1.1 de este capítulo, se debe presentar en forma separada la cuantificación de la reserva para siniestros ocurridos no avisados (IBNR), de la reserva para siniestros ocurridos avisados;

b) Pólizas de seguro. En consideración al marco normativo aplicable a cada régimen, para el ofrecimiento o comercialización de la cobertura de enfermedades de alto costo, se requiere el diseño individual de pólizas de seguro para el contributivo, el subsidiado, así como para aquellas personas catalogadas como vinculados.

En desarrollo de la previsión contenida en el literal b), numeral 2º del artículo 184 del estatuto orgánico del sistema financiero, en las condiciones generales de la póliza se deben incorporar las siguientes estipulaciones:

1. El hecho o hechos a partir de los cuales se entiende que comenzará a correr el término de prescripción a que alude el artículo 1081 del Código de Comercio, tales como: la expedición de la autorización para la prestación del servicio de salud por parte de la entidad promotora de salud o de la administradora del régimen subsidiado o la recepción de las cuentas de cobro que presentan las instituciones prestadoras de servicios de salud.

2. Las tarifas que se aplicaran para efectos del pago de las indemnizaciones o la manera de determinarlas.

3. En caso que se pacte una participación de utilidades, se deberá incluir la fórmula para establecer su monto, la cual corresponderá a la expresada en la nota técnica.

4. En el evento que se reconozca una bonificación por buena experiencia, se deberán indicar los términos en que ésta se otorgará, los cuales corresponderán a lo expresado en la nota técnica.

5. El procedimiento y términos dentro de los cuales el tomador (EPS, ARS, entidades territoriales) deben notificar a la aseguradora el ingreso y egreso de afiliados a la póliza;

c) Nota técnica. La nota técnica además de sustentar la tasa pura de riesgo, deberá expresar de manera específica, los porcentajes por concepto de gastos de administración, comisión de intermediación y utilidad esperada por la compañía de seguros. Así mismo, en la nota técnica se deben incorporar los porcentajes por reconocimiento de bonificaciones y participación de utilidades.

Las modificaciones que con posterioridad a la aprobación del ramo se introduzcan a la nota técnica, se deben remitir a esta entidad en forma previa a su utilización, y

d) Reporte de información. Las entidades aseguradoras que otorguen la cobertura de los riesgos derivados de la atención de enfermedades de alto costo, deberán estar en capacidad de generar y reportar, en forma oportuna, la información que requieran los organismos de dirección, vigilancia y control del sistema general de seguridad social en salud.

Anexo I – Remisión de información

Parte IV – Proformas F.3000

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Tema:Estados financieros
Nombre de proforma:Resultado técnico y estadístico
Número de proforma:F-3000-32
Número de formato:236
Objetivo:Establecer la utilidad que arroja cada ramo que explota la vigilada.
Tipo de entidad a la que aplica:Compañías de seguros generales, compañías de seguros de vida, cooperativas de seguros y sociedades reaseguradoras
Periodicidad:Trimestral
Fecha de reporte:Dentro de los términos establecidos para los estados financieros
Fecha de corte de la información:Corte de los estados financieros
Documento técnico:SBDS-015 versión 2.0 o SBDS-016 versión 1.0
Tipo y número del informe0
Medio de envío:RDSI o RAS
Dependencia usuaria:División técnica de seguros y reaseguros
Instructivo:

ColumnaNombreDescripción
 SubcuentaCódigo que identifica la operación correspondiente el cual está conformado de acuerdo con los códigos del plan único de cuentas, según tabla anexa.
 ConceptoRelaciona las operaciones de resultado y las frecuencias de eventos estadísticos de seguros.
1TotalRegistra el total de las operaciones de los diferentes ramos, debidamente autorizados, efectuadas al cierre o corte de ejercicio.
2 a 44RamosRefleja el movimiento o eventos dados de cada uno de los ramos que opera la entidad.
Nota: El formato 236 “resultado técnico y estadístico”, puede ser consultado en la Superintendencia Bancaria.

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