Ministerio de la Protección Social

CIRCULAR EXTERNA 45 DE 2011 

(Agosto 17)

Asunto: lineamientos técnicos fase IV para la aplicación de la Resolución 1740 de 2008 por la cual se dictan disposiciones relacionadas con el sistema de administración de riesgos para las empresas promotoras de salud del régimen contributivo y entidades adaptadas.

En desarrollo de las competencias consagradas en el artículo 7º del Decreto 1698 de 2007, y de acuerdo a lo establecido en los artículos 4º y 8º de la Resolución 1740 de 2008, la implementación del sistema de administración de riesgos, SAR, se organiza en cuatro fases:

• Año 2008. Fase I. Plan de implementación.

• Año 2009. Fase II. Despliegue del sistema.

• Año 2010. Fase III. Ampliación del sistema.

• Año 2011. Fase IV. Consolidación del sistema.

La fase “IV. Consolidación del sistema” se debe completar a más tardar el 31 de diciembre de 2011 en las siguientes áreas de análisis y riesgos:

1. En el área de salud: consolidar el sistema, garantizando que se aplica de manera sistemática, ejecutando el ciclo de planear, hacer, verificar y actuar frente al riesgo.

2. En el área operativa: documentar la gestión de riesgo existente en la organización, adicionando a lo considerado en la fase III los demás riesgos del área operativa. Se complementa el mapa de procesos críticos, clasificados según su riesgo inherente e inician esquemas cualitativos de medición del impacto.

3. En el área de riesgos generales del negocio, de mercado y de crédito: identificar los riesgos asociados a la exposición de las inversiones a precios de mercado. Desarrollar una metodología adecuada para la estimación del valor en riesgo de las inversiones de la entidad y su reflejo en la contabilidad de acuerdo con las normas vigentes.

Para la evaluación de la fase IV se precisa:

Cada una de las EPS del régimen contributivo y de las entidades adaptadas que hayan adoptado el SAR, debe presentar el informe final con los siguientes contenidos:

1. Evaluación del ambiente interno.

Se espera que todos los niveles jerárquicos tengan conciencia del riesgo y lo involucren en sus actividades. En consecuencia, se evaluará lo siguiente:

• Porcentaje de colaboradores capacitados en el SAR (incluye el máximo organismo de dirección de la entidad).

• Porcentaje de colaboradores que conocen los logros y resultados del SAR en su implementación.

• Evidencia de la incorporación de la información y resultados del SAR en la toma de decisiones de la organización.

• Porcentaje de entidades de la red, propia y contratada, de la EPS o entidad adaptada que conocen el SAR y la gestión de riesgos compartidos.

2. Evaluación del plan de implementación.

• Porcentaje de cumplimiento del plan de implementación de la gestión de riesgos discriminado para las fases I, II, III y IV, y en forma consolidada, en relación con los objetivos generales y específicos determinados.

• Metas alcanzadas y no alcanzadas en las fases I, II, III y IV y en forma consolidada, de acuerdo con las metas planteadas en el plan de implementación.

• Cuantificación de los recursos humanos y financieros involucrados en las fases I, II, III y IV y en forma consolidada.

• Valor disminuido por la EPS en el margen de solvencia en las fases I, II, III y IV y en forma consolidada, producto de la aplicación del factor de riesgo de que trata el artículo 3º del Decreto 4789 de 2009 que sustituye el artículo 5º del Decreto 574 de 2007, sustituido a su vez por el artículo 1º del Decreto 1698 de 2007. Estimar el valor para la fase IV.

3. Evaluación y medición del riesgo.

• Mapa de riesgos de las fases II y III.

• Mapa de riesgos de la fase IV, incluyendo riesgos en el área de salud, riesgos en el área operativa y en el área de riesgos generales del negocio, de mercado y de crédito. El mapa de riesgos final deberá contemplar el análisis de los riesgos de todos los procesos de la organización en forma cualitativa y cuantitativa.

• Análisis de las modificaciones del perfil de riesgo de la organización.

3.1. Riesgos en el área de salud.

3.1.1. Información general de afiliados.

• Número total, indicando la fuente de la información.

• Composición de cotizantes y beneficiarios.

• Desagregar el número de afiliados por grupos etarios.

3.1.2. Riesgos generales en salud.

• Perfil epidemiológico de la población actualizado al año 2010.

• Análisis de los cambios del perfil epidemiológico de la población comparando la información del análisis de salud presentado en fase I y el perfil actualizado al año 2010.

• Proporción de población demandante del total de la población afiliada a la EPS.

3.1.3. Riesgos en salud priorizados.

Análisis de la situación de salud de los riesgos priorizados, indicando para cada uno de ellos:

• Grupos de riesgos priorizados: descripción y justificación.

• Proporción total de la población afiliada a la EPS que se encuentra dentro de sus grupos de riesgos priorizados en salud.

• Programas de atención en salud implementados para cada riesgo, incluyendo las actividades de promoción y prevención.

• Cobertura: proporción de la población afiliada a la EPS en cada riesgo en salud priorizado y desagregado por grupo etario.

• Proporción de la población afiliada a la EPS que se encuentra actualmente activa en los programas implementados para cada riesgo y desagregado por grupo etario.

• Proporción de la población afiliada a la EPS, identificada en cada riesgo, que no ha sido incluida en los respectivos programas.

• Consolidación: plan para la inclusión en los programas de atención en salud de cada riesgo, en un lapso máximo de un año, de la población identificada que no ha sido incluida en los respectivos programas.

• Indicadores de resultado en salud de los riesgos priorizados, que muestren el desempeño del control de riesgo en salud, con su análisis respectivo.

• Indicadores de impacto de cada riesgo, tales como: comportamiento de la morbilidad y la mortalidad, evitabilidad, años de vida saludables perdidos (Avisas), calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), años ganados o ajustados por calidad de vida (AVAC/ QUALYS), años de vida ajustados según discapacidad (AVAD), o reincorporación laboral, entre otros.

3.2. Riesgos en el área operativa.

• Mapa de procesos clasificados según el riesgo inherente, comparativo fase III y fase IV.

• Esquema de medición de impacto.

• Estrategias y acciones diseñadas e implementadas según la frecuencia y gravedad de los riesgos asociados a la seguridad del paciente, tanto en la entidad aseguradora como en el riesgo compartido con los prestadores de la red.

• Concordancia y articulación existentes entre los riesgos operativos y los riesgos de salud gestionados.

• Análisis de los riesgos identificados relacionados con la conformación de la red y su relación con los riesgos en salud; acciones de mitigación, controles y resultados obtenidos.

• Análisis de los riesgos relacionados con el proceso de referencia y contrarreferencia y su relación con los riesgos en salud, acciones de mitigación, controles y resultados obtenidos.

• Resumen del plan de continuidad del negocio.

3.3. Riesgos generales de negocio, de mercado y de crédito.

• De cada uno de los riesgos identificados, estratégicos, de crédito, de mercado y de liquidez, documentar los controles, alertas tempranas y el comportamiento de los riesgos inherentes y residuales.

• Análisis de sensibilidad, es decir, cuál es la variación de los precios de los activos ante cambios en las tasas de mercado.

• Esquema cuantitativo de valoración de cada uno de los riesgos identificados, empleando metodologías de reconocida validez técnica y que aplique a cada tipo de riesgo.

• Concordancia y articulación existentes entre los riesgos generales de negocio, de mercado y de crédito, y los riesgos de salud gestionados.

• Medición de los costos de la no calidad originados en los riesgos en salud priorizados y los riesgos operativos gestionados en cada fase.

• Indicadores de evaluación financiera de cada uno de los riesgos en salud, tales como: valor presente neto, rendimiento sobre la inversión, tasa interna de retorno, costo-eficacia, costo-beneficio, costo-efectividad o costo-utilidad, entre otros. Debe incluirse el análisis respectivo.

Lo anterior se debe realizar considerando lo establecido en la Resolución 1740 de 2008, la Circular 082 de 2010, los lineamientos técnicos emitidos previamente por el Ministerio de la Protección Social, el contexto de cada una de las organizaciones y la gradualidad en la obtención de resultados.

La evaluación del SAR debe ceñirse estrictamente a la verificación del cumplimiento de lo establecido en la Resolución 1740 de 2008, en la Circular 082 de 2010, en la presente circular y en los lineamientos técnicos emitidos por este ministerio y por la Superintendencia Nacional de Salud. El presente acto rige a partir de la publicación.

Publíquese y cúmplase.

N. del D.: la presente circular externa va dirigida a las empresas promotoras de salud, EPS, del régimen contributivo y entidades adaptadas que hayan adoptado el sistema de administración de riesgos, SAR, en cumplimiento del parágrafo 2º artículo 1º del Decreto 1698 de 2007.