CIRCULAR EXTERNA 48 DE 2003 

(Septiembre 18)

Asunto: Establecimiento de la obligación de pago o de la ocurrencia de un evento para el trámite del cobro o reclamación ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, artículo 13 Decreto 1281 de 2002.

En desarrollo de las competencias consagradas en la Ley 100 de 1993 y de las facultades contenidas en el Decreto 205 de 2003, el Ministerio de la Protección Social como ente rector del sistema de seguridad social integral y atendiendo las inquietudes generadas respecto al momento a partir del cual se debe empezar a contar el término de seis (6) meses de que trata el artículo 13 del Decreto 1281 de 2002, para cobros o reclamaciones con cargo a recursos del Fosyga, se permite impartir sobre el particular las siguientes instrucciones de obligatorio cumplimiento:

1. Reclamaciones por concepto de recobros de medicamentos no incluidos en el plan obligatorio de salud, POS, y fallos de tutela con cargo a las subcuentas de solidaridad y compensación del Fosyga. De acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente, en especial lo dispuesto en la Resolución 2312 de 1998 y en el artículo 8º del Acuerdo 228 del CNSSS, el Fosyga a través de las subcuentas de solidaridad y compensación, en los casos en que sea procedente, reconocerá los valores por concepto de cuentas de cobro de medicamentos no incluidos en el plan obligatorio de salud, POS, o fallos de tutela. Por tanto, la fecha a partir de la cual deberá contarse el término de seis (6) meses de que trata el artículo 13 del Decreto 1281 de 2002, para tramitar el cobro o la reclamación por vía administrativa ante el Fosyga, será la fecha en que efectivamente se suministre el medicamento NO POS al afiliado cotizante o beneficiario, o la fecha de su egreso de la IPS, en caso de prestación de servicios de salud derivado del cumplimiento de un fallo de tutela.

2. Reclamaciones por concepto de servicios médico-quirúrgicos, indemnizaciones por incapacidad permanente, indemnizaciones por muerte, gastos funerarios, transporte al centro asistencial con cargo a la subcuenta ECAT del Fosyga. De acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente, en especial lo dispuesto en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993 y en los decretos 1032 de 1991, 663 de 1993, 1283 de 1996, 1281 de 2002, el Fosyga a través de la subcuenta ECAT, garantizará la atención integral en salud a las víctimas que han sufrido daño en su integridad física como consecuencia directa de accidentes de tránsito, acciones terroristas, catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el consejo nacional de seguridad social en salud. Para tales efectos, la fecha a partir de la cual se empieza a contar el término de seis (6) meses previsto en el artículo 13 del Decreto 1281 de 2002 para tramitar el cobro o la reclamación por vía administrativa ante el Fosyga será:

a) Servicios médico-quirúrgicos: A partir de la fecha de egreso de la víctima de la IPS;

b) Indemnizaciones por incapacidad permanente: A partir de la fecha de la certificación de incapacidad permanente expedida por la junta de calificación de invalidez de que trata la Ley 100 de 1993; siempre y cuando entre la fecha de ocurrencia del evento y la fecha de la certificación no haya transcurrido más de trescientos sesenta (360) días; salvo en los casos que exista concepto médico favorable de rehabilitación, evento en el cual el término de trescientos sesenta (360) días iniciales podrá prorrogarse hasta por ciento ochenta 180 días más;

c) Indemnizaciones por muerte: El término previsto en el artículo 13 del Decreto 1281 de 2002, se contará a partir de la fecha de fallecimiento, la cual se hará constar mediante el certificado de defunción expedido por la autoridad competente. En los casos en que las víctimas deban ser reconocidas por la autoridad competente mediante exámenes tales como placas dentarias o de ADN, este término se contabilizará a partir del reconocimiento de la víctima debidamente certificado por la autoridad competente;

d) Gastos funerarios: Para efectos del reconocimiento y pago de gastos funerarios por parte del Fosyga, el término previsto en el artículo 13 del Decreto 1281 de 2002, se entenderá a partir de la fecha indicada en el literal anterior;

e) Transporte al centro asistencial: En los casos en que sea procedente por parte del Fosyga, el reconocimiento y pago de transporte al centro asistencial o institución prestadora de servicios de salud, el término previsto en el artículo 13 del Decreto 1281 de 2002 se contará a partir de la fecha en que efectivamente se prestó el servicio a la víctima.

3. Reclamaciones por concepto de servicios médico-quirúrgicos cuando no se encuentre claramente establecido el responsable del pago o el procedimiento para efectuar el mismo.

a) En el evento en que no se encuentre claramente establecido el responsable del pago o el procedimiento para efectuar el mismo, el término de seis (6) meses previsto en el artículo 13 del Decreto 1281 de 2002 para la presentación de la reclamación ante el Fosyga, se contará a partir de la fecha de expedición o publicación del acto que clarifique esta situación. En todo caso, para que exista reconocimiento, la fecha de egreso de la víctima de la IPS no podrá ser superior a un año contado a partir de la fecha de expedición o publicación del acto que defina dicha situación;

b) En el evento en que una reclamación por accidente de tránsito sea negada por la entidad aseguradora y en consecuencia corresponda realizar el trámite ante el Fosyga, los seis (6) meses para la presentación de la reclamación se contabilizarán a partir de la fecha de la notificación al reclamante o beneficiario de la decisión adoptada por la aseguradora.

La presente circular rige a partir de la fecha de su publicación.

Publíquese y cúmplase.

N. del D.: La presente circular va dirigida a las entidades territoriales, instituciones prestadoras de servicios de salud, administrador Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, entidades promotoras de salud y administradoras del régimen subsidiado.

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