CIRCULAR EXTERNA 49 DE 1997 

(Noviembre 25)

Asunto: Modificaciones a la capacidad de afiliación.

El Superintendente Nacional de Salud,

en ejercicio de la facultad de “instruir a las entidades vigiladas sobre la manera como deben cumplirse las disposiciones que regulan su actividad en cuanto sujetos vigilados, fijar los criterios técnicos y jurídicos que faciliten el cumplimiento de las normas que le compete aplicar y señalar los procedimientos para su cabal aplicación” (D. 1259/94, art. 7º, num. 6º), conforme a las facultades conferidas en el numeral 3º del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994, y el artículo 15 del acuerdo 32 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y con el fin de fijar de criterios en materia de ampliación y redistribución de cobertura en los regímenes contributivo y subsidiado del sistema general de seguridad social en salud, Sgsss, para las entidades promotoras de salud, EPS, las empresas solidarias de salud, ESS, y programas de administración del régimen subsidiado de las cajas de compensación familiar, CCF, se permite impartir las siguientes instrucciones:

1. Capacidad de afiliación.

Es el número estimado de afiliados que las entidades promotoras de salud, EPS, las empresas solidarias de salud, ESS, y los programas de administración del régimen subsidiado de las cajas de compensación familiar, CCF, están en capacidad de atender en condiciones de calidad y oportunidad conforme a su red de prestadores de servicios de salud, su infraestructura administrativa y su capacidad técnico-científica y financiera, garantizando la oportuna y eficiente prestación de los servicios de salud contenidos en el POS y/o en el Poss en el ámbito geográfico autorizado.

Toda entidad que administre recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud en los regímenes contributivo y/o subsidiado, debe contar con una infraestructura técnica, financiera y administrativa, y con la red de prestadores de servicios de salud que se adecue a su población afiliada para poder brindar unos servicios con calidad, oportunidad y eficiencia. En la medida que se modifique la afiliación de la población, la entidad debe ajustar su capacidad técnica, financiera, administrativa y de la red de prestadores de servicios de salud. Corresponde a esta superintendencia de conformidad con la normatividad vigente, autorizar el aumento, disminución y redistribución de la capacidad de afiliación, respecto a la cobertura geográfica y poblacional.

Ninguna EPS, ESS, CCF o convenio entre éstas, podrá registrar un número de afiliados efectivos mayor a la capacidad máxima de afiliación autorizada y/o registrada ante la Superintendencia Nacional de Salud. Tal restricción rige tanto para el total autorizado como para la capacidad de afiliación autorizada y/o registrada por municipio. Las EPS, ESS, CCF o convenio, deberán registrar afiliaciones en todos los municipios en que están autorizadas para operar. Estos criterios serán verificados trimestralmente por la Superintendencia Nacional de Salud o cuando ésta lo estime conveniente.

2. Clases de modificaciones a la capacidad de afiliación.

Para efectos de lo previsto en la presente circular, las modificaciones a la capacidad de afiliación autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud, se clasifican en las siguientes clases:

2.1. Geográfica: Se presenta una modificación geográfica a la capacidad de afiliación autorizada, cuando una EPS, ESS, CCF o convenio, pretenda adelantar sus actividades de afiliación y prestación de servicios, en municipios no autorizados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud.

2.2. Poblacional: Se presenta una modificación poblacional a la capacidad de afiliación autorizada, cuando una EPS, ESS, CCF, o convenio, pretenda ampliar o disminuir su capacidad de afiliación en uno o más municipios autorizados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud, modificando la capacidad total autorizada.

2.3. Redistribución de la capacidad autorizada: Se presenta una redistribución de la capacidad de afiliación autorizada, cuando una EPS, ESS, CCF o convenio, sin aumentar o disminuir la capacidad total autorizada, modifica la capacidad de afiliación en los municipios autorizados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud.

2.4. Mixta: Se presenta una modificación mixta a la capacidad de afiliación autorizada, cuando en forma simultánea una EPS, ESS, CCF o convenio, pretenda adelantar sus actividades de afiliación y prestación de servicios en municipios no autorizados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud y modificar la capacidad en los municipios autorizados, superando la capacidad total autorizada.

3. Contenido de la solicitud para modificar la capacidad de afiliación.

La solicitud para modificar la capacidad de afiliación, deberá ser presentada ante la dirección general para entidades promotoras de salud y entidades de prepago, conteniendo la información que se señala a continuación, observando estrictamente su orden:

3.1. Carta firmada por el representada legal de la EPS, ESS, CCF o convenio, solicitando la clase de modificación deseada y relacionando la información remitida, que deberá coincidir con la solicitada en la presente circular.

3.2. Certificación expedida por el representante legal y el revisor fiscal de la entidad, en la cual se acredite que se ha copado, como mínimo, el 70% de la capacidad de afiliación autorizada y/o registrada, especificando el número total de afiliados efectivos registrados.

(Nota: El presente numeral fue suprimido por la Circular Externa 66 de 1998 de la Superintendencia Nacional de Salud)

3.3. Relación de departamento y municipios del número potencial de afiliados esperados, informando código departamento, código municipio, capacidad de afiliación actual autorizada y/o registrada, modificación a la capacidad de afiliación solicitada y total con la modificación, conforme al siguiente cuadro:

Razón social y código de la entidad solicitante.

Entidad territorialAutorizadaSolicitada Total
DepartamentoMunicipioContributivo subsidiadoContributivo subsidiadoContributivo subsidiado

3.4. Relación de la red potencial de prestadores de servicios de salud por municipio, conforme a los formatos 12 al 16 de la Circular Externa 1 de 1996 o las que la adicionen o modifiquen, o manifestar que tal información se encuentra a disposición de la Superintendencia Nacional de Salud conforme al oficio Nº xx de fecha xx. Se debe tener presente que dicha red de prestadores de servicios de salud sea adecuada a su población afiliada para poder brindar unos servicios con calidad y oportunidad, y que debe disponerse, como mínimo, de prestadores del primer nivel de atención en cada municipio.

3.5. Estimativo de la producción asistencial por municipio (número de actividades por servicios), conforme al formato 22 de la Circular Externa 001 de 1996 o las que la adicionen o modifiquen, relacionadas con la modificación solicitada.

3.6. Descripción del sistema de referente y contrarreferencia que utilizará la entidad por municipio para:

a) Referir a los afiliados a las IPS de II, III y IV nivel de atención para servicios contenidos en el POS o POS-S, según el caso, y

b) Referir a los afiliados a las IPS de II, III y IV nivel de atención para servicios no contenidos en el POS-S.

3.7. Proyecciones y requisitos financieros exigidos en las normas vigentes, conforme al siguiente orden:

a) Ingresos destinados para los próximos cuatro (4) trimestrales por UPC-C, UPC-S, cuotas moderadoras, copagos, PAC’s y otros ingresos, relacionados con la modificación solicitada;

b) Gastos y costos estimados para los próximos cuatro (4) trimestres, relacionados con la modificación solicitada;

c) Estimativo del margen de solvencia y sus inversiones, para los cuatro (4) próximos trimestres, en el caso de las EPS y las ESS;

d) Balance general y estado de resultados esperados para los próximos cuatro (4) trimestres, agregando la modificación solicitada, conforme al formato 25 de la Circular Externa 001 de 1996 o las que la adicionen o modifiquen, y

e) Las ESS deberán acreditar el patrimonio mínimo exigido por cada 5000 afiliados potenciales, el cual no deberá ser inferior a: {[(capacidad de afiliación actual + ampliación solicitada) /5000] x 100 SMMLV}. Para el efecto, se debe anexar el balance general con corte al trimestre inmediatamente anterior a la fecha de la solicitud de la modificación, debidamente refrendado por el contador de la empresa y su revisor fiscal.

3.8. Ampliación en la estructura organizacional, acorde con la modificación solicitada, conforme al siguiente orden:

a) Apertura de nuevas sedes regionales, departamentales o municipales;

b) relación funcional entre la sede central y las nuevas sedes;

c) Extensión del sistema de información requerido a las nuevas sedes, y

d) Sistema de atención a usuarios (orientación, citas, quejas, etc.) por municipios.

Cuando se trate de una redistribución de la capacidad autorizada, la solicitud deberá contener sólo los requerimientos efectuados en los numerales 3.1. a 3.6.

4. Regímenes de modificaciones a la capacidad de afiliación.

Para efectos de racionalizar y agilizar los trámites en esta materia, la aprobación de las distintas modificaciones a la capacidad de afiliación, estará sujeta a dos regímenes de autorización.

4.1. Régimen de autorización general.

Bajo este régimen, las EPS’s podrán efectuar las siguientes modificaciones a su capacidad de afiliación:

• Geográfica: cuando se adicionen municipios de departamentos que hayan sido autorizados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud, siempre y cuando la variación de la capacidad total autorizada no sea superior al 70% ni supere los 100000 afiliados potenciales.

• Poblacional: Cuando se aumente la capacidad de afiliación en los municipios previamente autorizados hasta en un 100%, sin que dicha ampliación sea superior a 100000 afiliados potenciales.

• Poblacional: cuando se disminuya la capacidad de afiliación en los municipios autorizados hasta en un 50%, sin que dicha disminución: a) esté por debajo del número efectivo de afiliados en cada municipio que se disminuye más un 20% b) no se trate de un municipio donde sólo existe una entidad de aseguramiento por régimen del Sgsss, o que implique disminución de la capacidad de oferta del sistema; y c) la capacidad total de la entidad no quede por debajo de los mínimos afiliados exigidos por la normatividad vigente.

• Redistribución; Cuando se aumente y disminuya la capacidad de afiliación en los municipios autorizados, sin modificar la capacidad total autorizada, hasta en un 50% por municipio, sin que la disminución: a) esté por debajo del número efectivo de afiliados en cada municipio que se disminuye más un 20%; y b) no se trate de un municipio donde sólo existe una entidad de aseguramiento por régimen del Sgsss, o que implique disminución de la capacidad de oferta del sistema.

• Mixta: siempre y cuando cumpla con las características señaladas para las modificaciones geográficas y poblacional. En este evento, la restricción de 100000 nuevos cupos de afiliación integrará la ampliación de cobertura en los municipios autorizados y la de los nuevos municipios de los departamentos previamente autorizados.

Bajo este régimen, las ESS’s, las CCF’s y los convenios para la administración del régimen subsidiado, podrán efectuar las siguientes modificaciones a su capacidad de afiliación:

• Poblacional: cuando se aumente la capacidad de afiliación en los municipios previamente autorizados hasta en un 80% sin que dicha ampliación sea superior a 50000 afiliados potenciales.

• Poblacional: cuando se disminuya la capacidad de afiliación en los municipios autorizados hasta en un 50%, sin que dicha disminución; a) esté por debajo del número efectivo de afiliados en cada municipio que se disminuye más un 20%; b) no se trate de un municipio donde sólo existe una entidad de aseguramiento por régimen del Sgsss, o que implique disminución de la capacidad de oferta del sistema; y c) la capacidad total de la entidad no quede por debajo de los mínimos afiliados exigidos por la normatividad vigente.

• Redistribución: cuando se aumente y disminuye la capacidad de afiliación en los municipios autorizados, sin modificar la capacidad total autorizada, hasta en un 50% por municipio, sin que la disminución: a) esté por debajo del número efectivo de afiliados en cada municipio que se disminuye más un 20% y, b) no se trate de un municipio donde sólo existe una entidad de aseguramiento por régimen del Sgsss, o que implique disminución de la capacidad de oferta del sistema.

Para legalizar las modificaciones respectivas, los representantes legales de las EPS´s, ESS´s, CCF´s y convenios, deberá registrar y radicar en la Superintendencia Nacional de Salud con diez (10) días de anticipación a su operación, la información solicitada en los numerales 3.1. a 3.3. y 3.7. a 3.8. de la presente circular. Sin perjuicio de lo anterior, la Superintendencia Nacional de Salud podrá en cualquier momento verificar que las modificaciones efectuadas se ajustan a los requisitos señalados y podrá imponer las sanciones máximas que le facultan las normas y someter a la entidad a todos los controles previos previstos por esta superintendencia, si la entidad no acató las instrucciones de la presente circular o no cumplió alguno de los requisitos. Para proceder en los términos previstos en el numeral 4º- 4.1. de esta circular, las EPS´s, ESS´s, CCF’s y convenios, deberán:

• No estar incursos en alguna causal de disolución o liquidación conforme a las normas que rijan su forma organizativa.

• No estar incursos en alguna causal de disolución de revocatoria o suspensión del certificado de autorización, conforme al artículo 230 de la Ley 100 de 1993.

• Estar dando cumplimiento en tiempo, a todos los requerimientos efectuados por esta Superintendencia Nacional de Salud en sus circulares externas y cartas circulares.

• No tener investigaciones en curso en la Superintendencia Nacional de Salud.

4.2. Régimen de autorización previa.

Las EPS’s, ESS’s, CCF’s y convenios, deberán solicitar autorización previa a la Superintendencia Nacional de Salud para efectuar modificaciones a su capacidad de afiliación, en los siguientes casos:

• Cuando así lo disponga la Superintendencia Nacional de Salud.

• Cuando no se cumplan todos los requisitos establecidos para acceder al régimen de autorización general.

• Cuando no se cumplan los criterios señalados para las clases de modificaciones establecidas para el régimen general o se vaya a modificar la capacidad de afiliación en una clase no prevista para el régimen general.

• Cuando la entidad, programa o alguno de sus administradores haya sido sancionado por violación a normas legales o reglamentarias, durante los seis (6) meses anteriores a la fecha en que se pretende entrar a operar la modificación de la capacidad de afiliación.

• Cuando la entidad, programa o alguno de sus administradores esté sujeto a investigación administrativa o sometido a algún plan de desempeño o al cumplimiento de instrucciones especiales.

• Cuando la entidad o programa, registre un índice de rotación de cuentas por pagar superior a 120 días, calculando sobre el informe financiero del trimestre inmediatamente anterior reportado a la Superintendencia Nacional de Salud conforme a la Circular Externa 001 de 1996 o las que la modifiquen, considerando: ((gastos médicos por pagar x n) /costos médicos); n=90, 180, 270, 360, según el trimestre reportado.

5. Registro de capacidad de afiliación por municipio.

Las EPS’s, ESS´s, CCF’s y convenios, que quieran acogerse al régimen de autorización general y que registren una autorización nacional o por departamentos, deberán presentar dentro de los dos (2) meses siguientes a la entrada en vigencia de la presente circular, ante la dirección general para entidades, promotoras de salud y entidades de prepago, la distribución de dicha capacidad por régimen (contributivo y/o subsidiado) y por municipios y distritos, utilizando el formato previsto en el numeral 3.3. de la presente circular, ante la dirección general para entidades promotoras de salud y entidades de prepago, la distribución de dicha capacidad por régimen (contributivo y/o subsidiado) y por municipios y distritos, utilizando el formato previsto en el numeral 3.3. de la presente circular.

6. Sanciones.

Realizar modificaciones a la capacidad de afiliación a través del régimen de autorización general, sin cumplir todos los requisitos establecidos en la presente circular, es conducta sancionable en los términos establecidos en el numeral 23 del artículo 5º del Decreto 1259 de 1994.

7. Vigencia.

La presente circular rige a partir de la fecha de su publicación en el boletín del Ministerio de Salud capítulo Superintendencia Nacional de Salud.

N. del D.: Esta circular va dirigida a representantes legales, juntas directivas y revisores fiscales de entidades promotoras de salud, empresas solidarias de salud y programas de administración del régimen subsidiado de cajas de compensación familiar.

__________