Superintendente Nacional de Salud

CIRCULAR EXTERNA 1 DE 2020

(Enero 9)

Asunto: Por la cual se imparten instrucciones sobre el ejercicio de las funciones de inspección, vigilancia y control a nivel territorial, haciendo obligatoria la adopción e implementación de la guía de auditoría y del informe de auditoría dentro de los plazos establecidos.

I. Antecedentes

El artículo 48 de la Constitución Política establece que la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se presta bajo la dirección, coordinación y control del Estado. Así mismo, el artículo 49 ídem prevé que corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud, así como ejercer su vigilancia y control, funciones que son reiteradas en el artículo 365 al referirse a la regulación, control y vigilancia de los servicios públicos.

Por su parte el artículo 113 constitucional consagra el principio de colaboración armónica entre los órganos del Estado y el artículo 209 dispone la coordinación entre las autoridades administrativas. En tal sentido, el artículo 6º de la Ley 489 de 1998 que versa sobre el principio de coordinación y colaboración, dispone que las autoridades administrativas deben garantizar la armonía en el ejercicio de sus respectivas funciones con el fin de lograr los fines y cometidos estatales.

El artículo 287 de la Carta Política contempla que las entidades territoriales son autónomas dentro de los límites de la Constitución y la ley mientras que el artículo 298 Superior establece que los departamentos ejercen funciones administrativas de coordinación, de complementariedad de la acción municipal, de intermediación entre la Nación y los municipios y de prestación de servicios que determine la Constitución y las leyes.

La Ley 715 de 2001 define las competencias en el ámbito territorial del sector salud, estableciendo en el artículo 43 las responsabilidades de los departamentos, a los cuales corresponde: “dirigir; coordinar y vigilar el sector salud y el sistema general de seguridad social en salud en el territorio de su jurisdicción”, para lo cual les asignan múltiples funciones:

En cuanto a la dirección del sector salud les corresponde:

“43.1.2. Adoptar, difundir, implantar, ejecutar y evaluar en el ámbito departamental las normas, políticas, estrategias, planes, programas y proyectos del sector salud y del sistema general de seguridad social en salud que formule y expida la Nación o en armonía con estas.

(…).

43.1.5. Vigilar y controlar el cumplimiento de las políticas y normas técnicas, científicas y administrativas que expida el Ministerio de Salud, así como las actividades que desarrollan los municipios de su jurisdicción, para garantizar el logro de las metas del sector salud y del sistema general de seguridad social en salud, sin perjuicio de las funciones de inspección y vigilancia atribuidas a las demás autoridades competentes”.

En lo relativo a la prestación de servicios de salud les compete:

“43.2.3. Adoptar, difundir, implantar, ejecutar y evaluar la política de prestación de servicios de salud, formulada por la Nación”.

Respecto de salud pública, tienen a cargo:

“43.3.3. Establecer la situación de salud en el departamento y propender por su mejoramiento.

43.3.6. Dirigir y controlar dentro de su jurisdicción el sistema de vigilancia en salud pública.

(...).

43.3.9. Coordinar, supervisar y controlar las acciones de salud pública que realicen en su jurisdicción las entidades promotoras de salud, las demás entidades que administran el régimen subsidiado, las entidades transformadas y adaptadas y aquellas que hacen parte de los regímenes especiales, así como las instituciones prestadoras de servicios de salud e instituciones relacionadas”.

Finalmente, en referencia al aseguramiento de la población al SGSSS, los departamentos deben:

“43.4.1. Ejercer en su jurisdicción la vigilancia y el control del aseguramiento en el sistema general de seguridad social en salud y en los regímenes de excepción definidos en la Ley 100 de 1993”.

Con relación a las competencias en el ámbito municipal, el numeral 44.1.3 del artículo 44 de la Ley 715 de 2001 establece como función de dirección la de: “Gestionar y supervisar el acceso a la prestación de los servicios de salud para la población de su jurisdicción”.

Conforme al artículo 45 ibídem los distritos también tendrán las mismas competencias de los municipios y departamentos, excepto aquellas que correspondan a la función de intermediación entre los municipios y la Nación.

Ahora bien, la Ley 1438 de 2011 a través de su artículo 29 prevé en lo relativo al régimen subsidiado: “(…) Los entes territoriales administrarán el régimen subsidiado mediante el seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados dentro de su jurisdicción, garantizando el acceso oportuno y de calidad al plan de beneficios”.

El artículo 2.6.1.2.1.1 del Decreto 780 de 2016 establece con relación al régimen subsidiado que:

“Las entidades territoriales vigilarán permanentemente que las EPS cumplan con todas sus obligaciones frente a los usuarios de evidenciarse fallas o incumplimientos en las obligaciones de las EPS, estas serán objeto de requerimiento por parte de las entidades territoriales para que subsanen los incumplimientos y de no hacerlo, remitirán a la Superintendencia Nacional de Salud, los informes correspondientes.

Según lo previsto por la ley, la vigilancia incluirá el seguimiento a los procesos de afiliación el reporte de novedades, la garantía del acceso a los servicios, la red contratada para la prestación de los servicios de salud, el suministro de medicamentos, el pago a la red prestadora de servicios, la satisfacción de los usuarios, la oportunidad en la prestación de los servicios, la prestación de servicios de promoción y prevención, así como otros que permitan mejorar la calidad en la atención al afiliado, sin perjuicio de las demás obligaciones establecidas en las normas vigentes”.

El artículo 68 de la Ley 715 de 2001 determinó: “Inspección y vigilancia. La Superintendencia Nacional de Salud tendrá como competencia realizar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas constitucionales y legales del sector salud y de los recursos del mismo”.

Por otra parte, el artículo 36 de la Ley 1122 de 2007 creó el sistema de inspección, vigilancia y control del sistema general de seguridad social en salud, SGSSS, como un conjunto de normas, agentes, y procesos articulados entre sí el cual está en cabeza de la superintendencia, así mismo, el artículo 39 ídem señaló que corresponde a esta fijar las políticas de inspección, vigilancia y control del SGSSS, por tanto, las autoridades administrativas del sector salud en sus diferentes niveles deben conformar un engranaje en sus funciones y competencias a efectos de dar cumplimiento a los principios de la función administrativa consagrados en el artículo 209 de la Constitución Política, de conformidad con los lineamientos dados por la Superintendencia.

Atendiendo lo anterior, corresponde a las entidades territoriales del nivel departamental, distrital y municipal, ejercer funciones de inspección, vigilancia y control en su jurisdicción o ámbito territorial de competencia, relativas al aseguramiento y la prestación de servicios de salud, las cuales deben ejercerse dentro del sistema de inspección, vigilancia y control en cabeza de esta superintendencia.

Por su lado, el artículo 6º del Decreto 2462 de 2013 modificado por el Decreto 1765 de 2019, establece en su numeral 4º como función de la superintendencia: “Emitir instrucciones a los sujetos vigilados sobre la manera como deben cumplirse las disposiciones normativas que regulan su actividad, fijarlos criterios técnicos y jurídicos que faciliten el cumplimiento de tales normas y señalar los procedimientos para su cabal aplicación”.

Así mismo, dentro de las competencias asignadas de forma concreta al despacho del Superintendente Nacional de Salud el artículo 7º del Decreto 2462 de 2013, también modificado por el artículo 2º del Decreto 1765 de 2019 establece en su numeral 5º que le corresponde: “Impartir a los sujetos vigilados, las directrices e instrucciones, para el debido cumplimiento de las disposiciones que regulan su actividad”.

El numeral 17 del artículo 3º de la Ley 1949 de 2019 que modificó el artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, prevé que constituye una infracción administrativa. “Incumplir las instrucciones y órdenes impartidas por la Superintendencia Nacional de Salud”.

Conforme con lo dispuesto en el artículo 2.5.2.1.12 del Decreto 780 de 2016 son responsabilidades de las entidades promotoras de salud las siguientes:

“a) Promover la afiliación de los habitantes de Colombia al sistema general de seguridad social en salud en su ámbito geográfico de influencia, bien sea a través del régimen contributivo o del régimen subsidiado, garantizando siempre la libre escogencia del usuario y remitir al Fondo de Solidaridad y Garantía la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.

b) Administrar el riesgo en salud de sus afiliad procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de personas con altos riesgos o enfermedades costosas en el sistema;

(…).

d) Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el plan obligatorio de salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las unidades de pago por capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación con instituciones prestadoras y con profesionales de la salud; implementarán sistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema: establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud.

(…)”.

De acuerdo con lo expuesto, la Superintendencia Nacional de Salud, a través de la presente, imparte instrucciones para el ejercicio de las funciones de inspección, vigilancia y control a nivel territorial respecto de las entidades promotoras de salud, estableciendo por medio de la presente circular la obligatoriedad en la adopción e implementación por parte de las entidades territoriales de la guía de auditoría y el informe de auditoría, que orientan el ejercicio de las competencias de manera uniforme, conjunta y articulada, sirviendo de base para la adopción de medidas, previo análisis, por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

II. Ámbito de aplicación

La presente circular externa está dirigida a las entidades promotoras de salud del régimen contributivo y subsidiado y las entidades territoriales, quienes son sujetos de inspección, vigilancia y control integral de la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con los numerales 121.1 y 121.2 del artículo 121 de la Ley 1438 de 2011 respectivamente.

III. Generalidades

La Superintendencia Nacional de Salud imparte instrucciones a las entidades territoriales y a las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, en ejercicio de las funciones de inspección y vigilancia a nivel territorial, estableciendo por medio de la presente circular la obligatoriedad en la adopción e implementación por parte de las entidades territoriales departamentales, distritales y municipales de la guía de auditoría que orienta el ejercido de las competencias de manera estandarizada, uniforme, conjunta y articulada y el cargue de la información en el a placativo dispuesto en ambiente web por la Superintendencia Nacional de Salud, el cual constituye el Informe de auditoría.

La guía de auditoría y el informe de auditoría, el cual es diligenciado a través del aplicativo, tienen el propósito de armonizar y articular las competencias de inspección y vigilancia de las entidades territoriales de los diferentes órdenes, respecto de las empresas promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, que operan en cada territorio, de manera que el sistema de inspección, vigilancia y control responda a las realidades de cada uno de ellos.

La guía de auditoría está estructurada a partir de componentes, estándares, criterios a auditar, modo de verificación, situación evidenciada y normas presuntamente infringidas.

El informe de auditoría es el producto que debe ser presentado por las entidades territoriales a través de las direcciones territoriales de salud ante la Superintendencia Nacional de Salud, dentro de los plazos fijados en la presente circular, a través del aplicativo dispuesto en ambiente web para su diligenciamiento y envío.

El aplicativo desarrolla la guía de auditoría y a través de este se registran los hechos evidenciados y las pruebas documentales que sustentan los hallazgos en el ejercicio auditor, generando los reportes del caso, resultado de la auditoría.

En consecuencia, serán extemporáneos aquellos informes remitidos una vez vencidos los plazos aquí previstos; adicionalmente se tendrán por no presentados los informes enviados por mecanismos distintos a la herramienta tecnológica dispuesta para el efecto por la Superintendencia Nacional de Salud.

La guía de auditoría y el informe de auditoría estarán disponibles en la página web de la Superintendencia Nacional de Salud como anexo de la presente circular y serán actualizados por la entidad conforme a los cambios normativos y necesidades del sector salud, señalándose a qué versión corresponde.

IV. Auditoría

Para el cumplimiento de las funciones de inspección, vigilancia y control, las entidades territoriales deben realizar auditoría al aseguramiento, la prestación de los servicios de salud y el deber de información a cargo de las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado.

La auditoría debe entenderse como el proceso objetivo, sistemático y lógico para evaluar las evidencias relacionadas con los criterios, a fin de determinar la correspondencia de los hechos frente a las normas del sistema general de seguridad social en salud sobre las cuales se fundamentan los criterios objeto de evaluación.

A. Objeto de auditoría

En cumplimiento de los principios de eficacia, economía y celeridad que deben orientar las actuaciones administrativas, definidos en los numerales 11, 12 y 13 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, CPACA, la Superintendencia Nacional de Salud como cabeza del sistema de inspección, vigilancia y control, a través de la guía de auditoría y el informe de auditoría, focaliza los estándares y criterios relevantes para evaluar en el ámbito territorial las funciones asignadas a las entidades promotoras de salud.

B. Etapas de la auditoría

La realización de la auditoría debe llevarse a cabo respetando como mínimo, las siguientes etapas:

1. Planeación.

Para el éxito del ejercicio de auditoría, el equipo designado deberá:

a) Conocer previamente la guía de auditoría y la estructura del informe de auditoría,

b) Identificar las características generales de la entidad a valorar, como lo son: representante legal y gerente o director regional; dirección y datos de contacto; regímenes y capacidad de afiliación según el ámbito territorial autorizados por la Superintendencia Nacional de Salud así como las medidas administrativas especiales en curso cuando aplique; población afiliada y caracterización poblacional; redes de prestadores de servicios de salud y; peticiones, quejas y reclamos presentados ante la entidad territorial contra la EPS.

Con base en los requisitos establecidos para esta etapa, la autoridad territorial competente, mediante acto administrativo de trámite ordenará la realización de la auditoría, estableciendo, como mínimo en su parte resolutiva, los objetivos y alcances, fechas y lugares de ejecución, la identificación del equipo auditor y del coordinador de la auditoría.

Las entidades territoriales garantizarán todos los recursos necesarios para la ejecución de las auditorías.

La entidad territorial en esta etapa, comunicará por el medio más expedito y eficaz legalmente permitido, a la empresa promotora de salud, la realización de la auditoría, dentro de los cinco días (5) hábiles anteriores a la fecha en que va a llevarse a cabo la misma, indicando la fecha y los requerimientos de información de que debe disponer el auditado para la adecuada ejecución de la auditoría, la cual se llevará a cabo en la jurisdicción del departamento, distrito o municipio que ejecuta la auditoría.

2. Ejecución.

Esta etapa iniciará con una reunión de apertura, que contará con la participación de las personas designadas por la dirección de la EPS y en la cual se presentará al equipo auditor y se expondrán las metodologías y los procedimientos aplicables al proceso; así mismo, se definirán los recursos necesarios y se revisarán los protocolos de seguridad y emergencia.

Posteriormente, se indagará y recopilará la información pertinente para evidenciar la observancia de los criterios definidos en la “Guía de auditoría”, procediéndose a registrar y cargar los soportes que den cuenta de los hechos encontrados, las valoraciones del equipo auditor y las evidencias que soportan las observaciones y hallazgos, a través de la herramienta tecnológica definida por la Superintendencia Nacional de Salud, que constituirá el informe de auditoría, archivo que podrá ser descargado per la entidad territorial una vez finalizado el proceso auditor.

3. Evaluación y análisis.

Con base en los resultados de las auditorías realizadas por las entidades territoriales, la Superintendencia Nacional de Salud previo análisis de los informes remitidos determinará las actuaciones a que haya lugar, de conformidad con las competencias definidas en la normatividad del SGSSS.

V. Responsables por componentes

La guía de auditoría y el informe de auditoría constan de los componentes mínimos cuya implementación y aplicación son distribuidos entre las entidades territoriales, las cuales deberán auditar a las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado que operen en su jurisdicción, así;

Entidades territoriales Componente
Departamentos Aseguramiento
Información
Municipios Prestación de servicios
Prestación de servicios de promoción y prevención información
Distritos Aseguramiento
Prestación de servicios
Prestación de servicios de promoción y prevención
Información

VI. Plazos y periodo de auditoría

Los periodos objeto de auditoría y los plazos para el cargue de la información a través de la herramienta tecnológica por parte de las entidades territoriales a la Superintendencia Nacional de Salud, serán las siguientes:

1. Para departamentos y distritos:

Período objeto de auditoría Plazos máximos para cargue de información
Julio 1º a diciembre 31 Último día hábil de marzo
Enero 1º a junio 30 Último día hábil de septiembre

2. Para municipios:

Periodo objeto de auditoría Plazos para primer cargue de información por los municipios Plazos para revisión de la información por el departamento Plazos para ajustes a la información por los municipios Plazos máximos para cargue de información avalada por el departamento
Julio 1º a diciembre 31 Enero 1º a febrero 15 Febrero 16 a 28 Marzo 1º a 15 Último día hábil de marzo
Enero 1º a junio 30 Julio 1º a agosto 15 Agosto 16 a 31 Septiembre 1º a 15 Último día hábil de septiembre

VII. Instrucciones

Para los fines del ejercicio de la inspección y vigilancia del aseguramiento y la prestación de servicios definidos en la presente circular, se imparten las siguientes instrucciones:

A. A las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado

Las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado deberán:

1. Suministrar oportunamente la totalidad de la información requerida por las entidades territoriales de los diferentes niveles, en el ejercicio de sus funciones de inspección, vigilancia y control.

2. Contar con los recursos humanos, técnicos y logísticos que permitan el desarrollo de la auditoría por parte de las entidades territoriales de los diferentes niveles, para lo cual deberán entregar la información a la autoridad departamental, distrital o municipal que esté llevando a cabo la auditoría.

B. A las entidades territoriales

Son deberes comunes para todas las entidades:

1. Aplicar la guía de auditoría establecida por la Superintendencia Nacional de Salud como instrumento para cumplir con las funciones de Inspección y Vigilancia respecto de las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado que operen en su jurisdicción lo anterior, sin perjuicio de los demás asuntos sobre los cuales las entidades territoriales consideren necesario ejercer sus funciones.

2. Llevar a cabo la auditoría siguiendo para el efecto la guía de auditoría por cada empresa promotora de salud que opere en su jurisdicción, conforme a la estructura definida por la Superintendencia Nacional de Salud, diligenciando la totalidad de los ítems que lo componen. Cuando una empresa promotora de salud administre los dos regímenes, la auditoría se realizará por separado por cada régimen.

3. Remitir el informe de auditoría, dentro de los plazos establecidos en esta circular, a través de la herramienta tecnológica dispuesta por la Superintendencia Nacional de Salud en la página web.

4. Abstenerse de modificar la estructura y contenidos de la guía de auditoría.

5. Recolectar las evidencias que sirven de sustento de los hechos y hallazgos evidenciados en el desarrollo de la auditoría y adjuntarlas por cada criterio en el informe de auditoría la evidencia deberá corresponder exclusivamente a los hechos cuyo cumplimiento se pretende verificar probar y será cargada por cada criterio en forma ordenada, lógica, legible y clara, de manera que sea congruente con las situaciones identificadas. No se deben cargar o acumular evidencias que no correspondan a cada criterio y elemento a auditar.

6. Valorar las evidencias de acuerdo con la normatividad vigente aplicable a cada criterio a auditar, de manera que los hallazgos respondan a la realidad de la institución objeto de auditoría.

7. Firmar digitalmente por parte del representante legal de la entidad territorial el informe de auditoría remitido a la Superintendencia Nacional de Salud, para lo cual se observarán las pautas dadas en el capítulo primero denominado “SEGURIDAD TÉCNICA Y JURÍDICA PARA LAS COMUNICACIONES ELECTRÓNICAS DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD QUE REQUIEREN FIRMA DIGITAL”, del título primero “DISPOSICIONES GENERALES” de la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud o aquella que la modifique o sustituya (Circ. Externa 47/2007, nov. 30).

C. A los departamentos:

Además de las previstas en el literal B, deberán:

1. Brindar asistencia técnica a los municipios de su jurisdicción en la adopción e implementación de la guía de auditoría y en el diligenciamiento del informe de auditoría.

2. Validar las auditorías realizadas por los municipios de su jurisdicción, para lo cual deberá analizar la información cargada en el aplicativo, en cumplimiento del rol de verificador dado por este, debiendo solicitar las aclaraciones y correcciones que estime necesarias a fin de que los mismos sean remitidos a la Superintendencia Nacional de Salud en condiciones de calidad y oportunidad.

D. A los municipios:

Además de las previstas en el literal B, deberán:

Realizar las aclaraciones y correcciones solicitadas por el departamento en el aplicativo con el objeto de que la información de las auditorías sea remitida a la Superintendencia Nacional de Salud en condiciones de calidad y oportunidad.

VIII. Control al cumplimiento de la circular, vigencia y derogatorias

De conformidad con lo establecido en los artículos 3º, 4º y 5º de la Ley 1949 de 2019, modificatorios de la Ley 1438 de 2011, la inobservancia e incumplimiento de las instrucciones impartidas en la presente circular dará lugar al inicio de los procesos administrativos sancionatorios correspondientes por parte de esta superintendencia, sin perjuicio de otros tipos de responsabilidad que su infracción pudiera generar.

La presente circular externa rige a partir de su publicación en el Diario Oficial y deroga la Circular 6 de 2011 y la Resolución 420 de 2010.

Dada en Bogotá, D.C., a 9 de enero de 2020.

Publíquese y cúmplase.

N. del D.: Esta circular externa va dirigida a entidades territoriales y entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado.