Dos años después, ¿mejoró el servicio de salud con el Decreto Antitrámites?

Revista Nº 181 Ene.-Feb. 2014

Javier N. Rojas 

Especial para la revista Actualidad Laboral 

En un esfuerzo del gobierno por “suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la administración pública”, el Departamento Administrativo de la Función Pública expidió el Decreto 19 del 2012, cuyo alcance se hizo extensivo a los trámites que afrontan, día a día, los usuarios del sistema general de seguridad social en salud. No obstante, luego de dos años de vigencia de la norma, parece haber coincidencia general en torno a la opinión de que la medida todavía no ha surtido los efectos esperados.

Denis Silva, gerente de la Asociación Colombia Saludable, recuerda que dicha norma se publicitó con “bombos y platillos”, porque se iban a facilitar muchos trámites en el país a los ciudadanos, entre estos los correspondientes a salud. En particular, se anunció que, en adelante, los centros de llamadas de las empresas promotoras de salud (EPS) deberían contar con agendas médicas abiertas y que programarían las citas de medicina general en un lapso máximo de tres días. Así mismo, una medida posterior, expedida en desarrollo de este decreto, dispuso que las citas para medicina especializada se concederían en ocho días.

Sin embargo, “no pasó nada: estamos igual o peor que hace dos años”, situación que es posible comprobar al llamar telefónicamente a una EPS con el propósito de obtener una cita para medicina general que puede otorgarse 30 días después de la fecha de solicitud. En cuanto a medicina especializada, “hay gente que viene a la Asociación Colombia Saludable a pedir apoyo para presentar una tutela, porque llevan seis u ocho meses en espera de que les asignen la cita. Las EPS dicen al solicitante que la agenda del médico especialista está ocupada y que debe llamar permanentemente para ver cuándo hay disponibilidad”.

Silva asegura que los “hospitales públicos se están volviendo cada vez más perversos”, en cuanto a los trámites, pues, en algunos casos, “los días lunes hacen ir a la gente, desde las seis de la mañana, a hacer fila con el fin de asignar las citas para ciertas especialidades” y los demás días otorgan las correspondientes a otras. En consecuencia, quien requiera citas regulares de control, con más de un especialista, debe ir al hospital dos días o más a conseguir las citas respectivas.

Eso ocurre a pesar de que la normativa vigente dispone que las instituciones prestadoras de salud (IPS) deben tener centros de llamadas para ese propósito. “Si alguien requiere la cita y madruga para hacer ese trámite, por qué no le otorgan las citas para todas las especialidades el mismo día. No vemos cómo se ha cristalizado ese decreto en beneficio del ciudadano, con el fin de simplificarle trámites y hacerle la vida más agradable”. Al parecer, los funcionarios de los hospitales públicos “están en su zona de confort” y no quieren modificar esa situación a favor de los usuarios.

Respecto al parágrafo del Decreto 19 del 2012 según el cual “tanto los comités técnicos científicos (CTC) como las juntas técnico-científicas de pares de la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud), se pronunciarán sobre la insuficiencia de las prestaciones explícitas, la necesidad y la pertinencia de la provisión de servicios extraordinarios, en un plazo no superior a siete días calendario desde la solicitud completa del concepto”, Silva sostiene que tal término no se cumple, pues las EPS suelen trasladar este tipo de decisiones a la ciudad donde centralizan los procesos y porque las reuniones de aquellos comités se programan cada 15 días y no, al menos, una vez a la semana, como ordena la normativa vigente.

Agrega que muchas de las tutelas se interponen debido a la respuesta inoportuna por parte de estos CTC. Adicionalmente, nunca se ha reglamentado lo pertinente a la operación de la junta técnico científica de pares de la Supersalud, mientras que a los CTC no asiste el médico especialista que cada caso amerita.

Cuando usuarios del sistema de salud han solicitado las actas de un CTC se ha evidenciado la asistencia a este, por ejemplo, de un químico farmacéutico o de un médico general, pero no la participación de un especialista médico, de modo que “pierde el carácter científico y pasa a ser un comité netamente económico, donde el criterio para aprobar la solicitud del paciente es el aspecto financiero”. Las EPS aluden carencia de talento humano como causa de tal circunstancia, “pero eso no es cierto, porque en todas estas entidades hay especialistas”.

De otro lado, las EPS siguen exigiendo el certificado de estudios a los hijos de los cotizantes al sistema de salud mayores de 18 años de edad y menores de 25 años que se dedican exclusivamente al estudio, a pesar de que la normativa suspendió este requisito. En el 2013, “presentamos tutelas por esa exigencia, porque genera una barrera más al ciudadano. Igualmente, para que una persona se afilie a salud como trabajador independiente debe llevar a la EPS una declaración extrajuicio donde conste cuál es su actividad económica, a pesar de que la norma lo prohíbe”. Asegura que tampoco se ha creado un formato universal para el sistema general de seguridad social en salud destinado a tramitar la autorización de servicios.

Sobre el cobro de las incapacidades y de las licencias de maternidad y paternidad, Silva anota que, en general, se cumple lo establecido en el Decreto 19 del 2012. El empleador adelanta los trámites para el cobro de la incapacidad o de la licencia de su trabajador, pero no se establecieron los tiempos de pago para la EPS y cada una tiene plazos distintos.

“Por ejemplo, en el caso de la Asociación Colombia Saludable, el año pasado tuvimos dos empleadas en licencia de maternidad: el pago de la licencia de la persona afiliada a una EPS se hizo en 30 días, mientras que la otra EPS tardó 90 días. Entonces, como empleadores, nos tocó prestarle dinero al sistema y este nos lo devolvió después, a pesar de que la licencia de maternidad se tiene que cancelar de manera inmediata”.

Visión empresarial

Oscar Torres, gerente de servicios de recursos humanos de Gas Natural, no ha visto una mejora significativa en la facilitación de los trámites que los empleadores requieren adelantar ante las EPS, a pesar de la expedición del Decreto 19 del 2012. “Como empresa que maneja, a nivel centralizado, todo el tema de incapacidades laborales, muchas veces se nos dificulta esa gestión”, especialmente porque los 2.150 trabajadores de la compañía están dispersos en el país. “Creemos que hay oportunidades de optimizar este procedimiento”.

El Decreto 19 dispuso que el empleador debe realizar directamente el cobro de las incapacidades laborales de los trabajadores ante la respectiva EPS. Sin embargo, “por política de la empresa, se pagan las incapacidades al trabajador y se realiza el cobro a la EPS”. Eso ha derivado en que se alargue el tiempo en el cual recupera esos dineros, pues se le anticipan al trabajador, mientras que la EPS demora entre 20 días y un mes calendario el pago de las incapacidades a la compañía.

Gas Natural ha tenido que contratar una persona “dedicada, de tiempo completo, a atender esa gestión de las incapacidades”, pues la organización tramita frente a distintas EPS, en promedio, unas 60 incapacidades laborales al mes, recurso humano que no requerían antes de la expedición del Decreto 19.

En lo pertinente a la actualización de afiliaciones a las EPS, “sí anhela uno tener una herramienta informática que permitiera hacer más ágil la operación, o sea, que se pudiera ingresar a un sitio de Internet y realizar el trámite de forma simple como lo estamos haciendo con la administradora de riesgos laborales (ARL)”. Hoy, todavía, se adelanta este tipo de trámite mediante planillas impresas. Con el fin de adelantar esta tarea, “va un asesor de la EPS a la empresa y se diligencian las planillas”.

De los 2.150 trabajadores de Gas Natural, unos 1.000, que no se benefician de la convención colectiva suscrita con el sindicato, tienen servicio de medicina prepagada, y a los otros trabajadores, por convención colectiva, la empresa les subsidia los servicios de salud que no incluye el plan obligatorio de salud (POS). Tal situación conlleva a que los empleados de la organización recurran con mayor frecuencia a esos servicios que a los de las EPS.

Dada esta preferencia, para el trámite de las incapacidades laborales ante la EPS, se le exige a la empresa presentar la historia clínica del trabajador incapacitado. “Esa parte no la comprendemos, porque se entiende que la historia clínica es confidencial y que solamente la debe conocer el paciente. Sin embargo, en los sitios de Internet de cualquier EPS aparece como requisito presentarla para que una empresa pueda hacer el cobro de las incapacidades. Ahí no vemos que se esté cumpliendo, en sentido estricto, la abolición del trámite”. Anteriormente, “los trabajadores traían las incapacidades transcritas y era un documento válido para hacer el recobro a la EPS”.

José Fernando Cardona, presidente de la Nueva EPS, explica que para tramitar algunas incapacidades ellos consultan “la historia clínica del cotizante, pero se hace por intermedio del prestador que generó la incapacidad”. Si el paciente trae una incapacidad de una IPS que no tiene convenio con la Nueva EPS, “sí se le pide la historia clínica, pero si aquella es de la red propia, no”.

Silva, de la Asociación Colombia Saludable, recalca que el modelo de salud colombiano no cuenta con una estructura informática que permita la comunicación en red, en tanto que las EPS no disponen, en sus sitios web, de la información concerniente a su red de IPS con las cuales están vigentes los respectivos convenios de prestación de servicios.

“Se supone que un cotizante debería poder ingresar al sitio de Internet de su EPS y ver con cuáles IPS tiene convenio aquella, qué servicios le pueden brindar, si el convenio es por evento, por paquete o per cápita y cuáles son los tiempos de vigencia de los mismos. Eso permitiría que el sistema de salud pudiera fluir sanamente”.

De otro lado, los hospitales públicos carecen de sistemas efectivos de información al ciudadano, pues no cuentan con centros de llamadas que lo orienten y eviten su traslado a un hospital, en repetidas ocasiones, con el propósito de tramitar una cita médica, a pesar de que el Decreto 19 ordena “garantizar la asignación de citas de medicina general u odontología general, sin necesidad de hacer la solicitud de forma presencial”.

Silva manifiesta que cada EPS debería tener una asociación de usuarios conectada en línea con los ciudadanos, porque su misión es defenderlos. No obstante, “la mayoría de las asociaciones funcionan desde la casa del líder, cuando deberían tener una oficina habilitada en la EPS, con tecnología disponible, que es donde el ciudadano usualmente enfrenta las dificultades para acceder a los servicios de salud”.

Instancia con potencial

“La EPS debería realizar las auditorías conjuntamente con la asociación de usuarios, que es la voz del paciente y no se hace así. A los pacientes les reciben las quejas en los buzones electrónicos, pero quién verifica lo que dice el ciudadano y cuáles respuestas le dan. Para qué sirven los buzones, si no hay quién audite las quejas y los correctivos que se generan frente a estas. Estoy convencido de que deberíamos potencializar las asociaciones de usuarios, brindarles formación para que sean, verdaderamente, la voz del ciudadano”, señala Silva.

Reconoce que algunas de estas organizaciones cumplen una función importante. “La asociación de usuarios de la Nueva EPS es fuerte y ha logrado eliminar las barreras que genera la misma EPS y las IPS. Así mismo, la asociación de usuarios del Instituto Nacional de Cancerología está conformada con gente seria que tiene una comunicación permanente con la junta directiva del instituto y eso permite que haya verdadero trabajo en equipo y que la asociación se vea como interlocutora de una comunidad”. También destaca la capacidad de gestión de la asociación de usuarios de Salud Total.

En su opinión, se ha vuelto costumbre que las mismas EPS designen a los miembros de la asociación de usuarios. “Cuando se hacen procesos de veeduría comunitaria, se encuentra que quienes forman parte de la asociación son trabajadores de la EPS y la norma es clara, al determinar que no se puede conformar así, pues los afiliados al sistema de salud pierden la voz y el voto otorgados por ley”, puntualiza.

“Una asociación de usuarios bien orientada, como lo contempla la norma, participa en la junta directiva de la EPS con dos votos, o sea que no son convidados de piedra; forma parte de los comités técnicos-científicos; de los comités de bioética y de los comités de presupuesto. No son actores pasivos. Si la EPS trabajara conjuntamente con el ciudadano, a través de la asociación de usuarios, podría diseñar rutas de información claras para todos los afiliados a salud”, sostiene Silva.

Para atender las quejas, sostiene Cardona, de la Nueva EPS, “tenemos una oficina de atención al afiliado y un representante de los usuarios elegidos para ir ante la junta directiva y contar qué está pasando con el servicio de salud; es el representante de todos los usuarios. Contamos con una asociación de usuarios, pero, además, hay una persona que los representa. No tenemos defensor del usuario. Periódicamente, hay reuniones con los grupos de las asociaciones de usuarios, donde presentan sus inquietudes y nosotros trabajamos con ellos en los planes de mejoramiento”.

Silva anota que la normativa ha buscado que la historia clínica de los afiliados al modelo colombiano de salud estuviera disponible, en línea, en el sistema informático de una red nacional de EPS y de IPS, sin afectar la confidencialidad de la información. Los pacientes tampoco manipularían las historias clínicas, mientras que las prescripciones médicas, al igual que las solicitudes de aprobación de servicios de salud, surtirían los respectivos trámites a través del sistema informático. “Nada de esto se cumple, porque todavía los ciudadanos son los mensajeros de las EPS y los tramitadores de la parte administrativa, cuando eso es competencia de las IPS”.

Con relación a la autorización por parte de las EPS del traslado de un paciente de un municipio a otro con el objeto de recibir un servicio de salud, Silva sostiene que la rapidez del trámite depende de cada situación médica. “Pero, cuando una EPS, del régimen contributivo o del subsidiado, le comunica al ciudadano que el servicio que requiere no se le puede brindar en el lugar de su domicilio y lo debe enviar a otra ciudad, le pide, en muchos casos, que preste el dinero de los viáticos y le dice que posteriormente se lo devolverán”.

Sin embargo, no hay un tiempo establecido para ese reembolso y, en realidad, “los ciudadanos no deberían prestarle esos recursos a la EPS. Esto es más usual de lo que la gente se imagina”. Además, las EPS no explican que esos reintegros por gastos de traslado tienen unos límites máximos, de modo que no devolverán los valores en que se excedan esos gastos.

Silva afirma que la Asociación Colombia Saludable no está de acuerdo con la figura del defensor del usuario en salud, creada mediante la Ley 1122 del 2007, porque se considera que “va a ser un funcionario, adscrito a la Superintendencia de Salud, sin ser trabajador plenamente de la misma, que únicamente va a ayudar a recibir quejas y a escuchar a los ciudadanos cuando tienen dificultades”. Recalca que sus recomendaciones no tienen poder vinculante para las EPS.

“Pero el problema fundamental es que pueden desaparecer las asociaciones de usuarios, instancias que sí tienen la potestad de auditar la calidad de la prestación de los servicios de salud, verifica los presupuestos y forma parte del ámbito administrativo de las EPS. Algunas ya han dicho que con la entrada en vigencia del defensor del usuario no hay razón para que exista la asociación de usuarios”.

Avances infructuosos

Según Silva, la Resolución 4331 del 12 de diciembre del 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social es “la mejor norma en materia de salud” que está en contra de los trámites dilatorios de un tratamiento médico. “Uno de los cuellos de botella que viven las personas con cáncer es que la quimioterapia la prescribe el médico oncólogo por ciclos, pero las EPS determinaron que por cada uno de estos se debe tramitar la respectiva autorización como si se tratara de un procedimiento excluido del POS”.

Si el tratamiento oncológico forma parte del POS, la resolución mencionada establece que se debe “hacer una única autorización para todos los ciclos que el médico haya ordenado. Esta es la mejor norma, porque elimina la barrera administrativa”. Sin embargo, “no hay una sola EPS que la aplique”, con lo cual los tratamientos contra el cáncer se dilatan y se corre el riesgo de menguar su eficacia.

Por otro lado, “la ley prohíbe que se cobren las fotocopias de la historia clínica cuando se adelanta el trámite de una autorización de servicios y las IPS se las cobran a los pacientes”. Si “una persona va a radicar un trámite ante un CTC le dicen que debe llevar dos juegos de fotocopias de los documentos exigidos y los originales; estos y un juego de copias para la IPS y el otro para el paciente”, pero se supone que esas fotocopias ya las han incluido como gastos en el convenio con la EPS. Es decir que se cobra este valor dos veces.

Señala que una reconocida EPS todavía les pide a los pacientes “llevar una copia del fallo de tutela para que se les autorice el procedimiento. Cuando sale una acción de tutela a favor de un paciente, a la EPS se le notifica y esta, todos los meses, para recobrar, escanea los fallos. La EPS no tiene por qué exigirle al paciente que lleve esa copia”.

Cardona, presidente de la Nueva EPS, afirma que antes de la expedición del Decreto 19, esta entidad comenzó a avanzar en la eliminación de algunos trámites y en la disminución de determinadas transacciones presenciales. “En la estrategia de la organización es muy importante buscar que todo trámite pueda ser transado vía web, a través de mensajes de texto enviados al teléfono móvil del afiliado, mediante programas que se puedan descargar al mismo o por correo electrónico”.

“Hemos avanzado en un proceso que le permite a los usuarios y a los empleadores transar en el sitio web. En el portal transaccional se puede imprimir el carné, obtener una certificación de que el hijo está afiliado a la EPS o de que el mismo trabajador lo está, o verificar si el empleador está cumpliendo con los pagos” de nómina al régimen contributivo en salud.

Además, “en el portal se trabaja con las IPS, para que la autorización de servicios de salud se transe electrónicamente, de manera que un paciente no deba desplazarse a la EPS a gestionarla. Por ejemplo, si se le ordena un medicamento no POS a un afiliado, el médico hace la solicitud desde el consultorio, se lleva el caso al CTC y al paciente se le informa, mediante un mensaje de texto, dónde tiene que reclamar el medicamento. Eso ocurre entre dos y cinco días siguientes a la solicitud, pero hemos establecido, como estándar de servicio, alrededor de dos días para resolver el tema. Así mismo, las empresas pueden tramitar por Internet las incapacidades, al igual que las licencias de maternidad, hace más de dos años”.

En el portal de la Nueva EPS, en el 2013, se registraron alrededor de 3,5 millones de transacciones. “Hemos enviado alrededor de 1,1 millones de mensajes de texto. Vía centros de llamadas, se han resuelto unos tres millones de servicios, pero siguen asistiendo a nuestras oficinas de atención al afiliado 6,6 millones de usuarios. O sea que todavía tengo el 46% de las transacciones de manera presencial”.

“Si bien hemos avanzado y estamos con un 54% de trámites no presenciales, todavía hay unas transacciones que no se pueden hacer virtualmente”, porque la gente quiere hacerlas personalmente o todavía no es posible realizarlas mediante el sitio web o porque la gente no tiene un canal electrónico a su alcance. “Claramente, la estrategia es que la tecnología debe estar orientada a permitir una cantidad de transacciones que no tienen por qué hacerse de manera presencial”.

Sin embargo, “hay gente que si no tiene el papel en la mano, no siente que lo han atendido. A veces, a nuestros afiliados les llega el mensaje de texto, al teléfono móvil, sobre un trámite ante la EPS, pero no saben cómo recuperarlo y terminan yendo al punto de atención. Entonces, hemos tenido que trabajar fuerte para educar a nuestros afiliados. Ahora están haciendo las transacciones con el nieto o el sobrino. Pero ha sido un proceso de educación y de aprendizaje por parte de nuestros afiliados. Todavía siguen muchos temas pendientes en ese aspecto”, resalta.

Obstáculos persistentes

Cardona aspira, al 2015, a que “podamos estar solo con el 30 % de todas las transacciones como presenciales, o sea que el 70% será por medios electrónicos”. Precisa que la solicitud de una cita médica no se hace presencial en esta EPS. No obstante, se presentan unas situaciones en las cuales, por ejemplo, “el paciente no consiguió un fax o no hizo el escaneo de un documento, tiene que llevar su tutela, debe ir de manera presencial con un documento o tiene que reclamar sobre algún asunto especial. Estos casos son los que estamos tramitando en los puntos de atención”.

Asegura que la EPS sí está otorgando citas para medicina general en tres días, incluso en menor tiempo. “Pero los pacientes, a veces, no entienden que una cosa es otorgar la cita en tres días y otra que se programe con el médico que un paciente prefiere, en ese mismo lapso. Le puedo dar cita con cualquier médico en tres días, pero si el solicitante quiere con determinado doctor, él puede tener su agenda copada y, en consecuencia, solo se le puede dar la cita en 10 o 15 días”. Precisa que las citas con médicos específicos se deben programar con suficiente antelación.

Expresa que el otorgamiento ágil de las citas con médicos especialistas depende del tipo de especialidad. La cita más difícil de obtener corresponde a endocrinología pediátrica, porque “hay muy pocos de esos especialistas en el país”, por lo cual una cita con él puede tardar entre 20 días y un mes. “Entonces, hay que remitir al paciente al pediatra, mientras está disponible el endocrinólogo pediatra”.

“Pero para asignar las citas con especialidades básicas estamos dentro de los tiempos; antes de 10 días se programan las citas de ginecología y obstetricia o de medicina interna”. El Ministerio de Salud estableció un límite máximo alrededor de dos semanas. “En algunas especialidades estamos por debajo de ese tiempo, pero en unas zonas del país no existe oferta de determinadas especialidades. Por ejemplo, en Buenaventura (Valle del Cauca) no hay pediatría. Entonces, la EPS, a veces, debe conseguir la cita al paciente en Cali”. El costo de traslado, en algunos casos lo asume el paciente y, en otros, la EPS.

La figura del grupo de respuesta inmediata de la central de autorizaciones que opera en la Nueva EPS consiste en un grupo médico que evalúa un caso y decide sobre la prestación de ciertos servicios médicos. Por ejemplo, “si llega un paciente con cáncer y requiere una autorización para un servicio, entonces debemos responder de manera rápida y contamos con un grupo médico que hace la valoración y determina si al paciente se le concede o no la autorización correspondiente para el servicio de salud”. Se busca que por un proceso administrativo, “no se ponga en riesgo al paciente”.

“Toda oficina de atención al usuario tiene turnos digitales y estos cuentan con un sistema que permite saber si hay algo anormal en esa sede. Se está haciendo monitoreo permanente y el personal de la oficina de atención toma las decisiones que correspondan. Los trámites con las IPS se hacen vía Internet”. Las transacciones mensuales de la Nueva EPS alcanzan 1.197.000 operaciones generadas por un total de 2.600.000 afiliados y beneficiarios. Precisa que una sola persona puede realizar más de una transacción.

Duván Porras, abogado de la firma Dr. Legal, asesora de afiliados al sistema general de seguridad social en salud, sostiene que el Decreto 19 del 2012 intensificó la presentación de derechos de petición y de tutelas, “porque los afiliados aducen que la EPS tiene 48 horas para entregar un medicamento y que si no ocurre así, interponen la tutela”. Acota que ahora existe un fundamento legal adicional para que el usuario amenace a la EPS con la instancia judicial.

Comenta, por otra parte, que cuando un juez ampara los derechos del afiliado a una EPS mediante un fallo de tutela, esta suele dilatar su acatamiento hasta que esté muy avanzado el incidente de desacato. “La EPS sabe que tan pronto la notifican y se decreta la apertura de pruebas para el desacato tiene el tiempo suficiente para demostrarle al juez que ya cumplió con la orden”.

Se llega al punto de abusar del sistema judicial, pues la “EPS espera a que se interponga el desacato, y este proceso de acción civil se puede demorar tres o cuatro meses, dependiendo del juzgado. Entonces, qué es más rápido: esperar los tres meses a que asignen la cita médica o adelantar la tutela y esperar los resultados del incidente de desacato, que tarda unos cinco meses”.

Expresa que los problemas por los cuales lo consultan las personas con mayor frecuencia son la entrega de medicamentos de alto costo, las cirugías no incluidas en el POS, las cirugías prioritarias y el pago de los desplazamientos de los pacientes de un municipio a otro para recibir servicios de salud.

Más que requerir la expedición de nuevas normas dirigidas a facilitar las diligencias ante las EPS e IPS, no parece difícil llegar al consenso nacional en torno a la idea de que solo basta con que las autoridades hagan cumplir plenamente las disposiciones vigentes para avanzar hacia una relación más amable de los ciudadanos con el sistema de salud.

 

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