El plan obligatorio de salud y el sistema colombiano de seguridad social

Revista Nº 123 Mayo-Jun. 2004

El POS es un conjunto de servicios de atención en salud a que tiene derecho toda persona integrada al sistema de seguridad social en salud.

Germán Humberto Rincón Perfetti 

Asesor laboral 

Se acabaron de cumplir 10 años desde que se expidió la Ley 100 de 1993, la cual en su época fue anunciada como la panacea que daría al país un mejor sistema de salud con cobertura total. Hoy nos preguntamos qué ha sucedido con esa “maravillosa” expectativa, cuáles son los mitos y las realidades, teniendo en cuenta que el principio de universalidad por el cual deberíamos estar afiliadas 44 millones de personas, solo se ha cumplido en algo más de la mitad 56% y antes de la ley, entre las personas aseguradas en el régimen contributivo y los servicios prestados por la red pública hospitalaria, la cobertura alcanzó el 52 por ciento.

La Constitución Política de Colombia estableció la obligación del Estado de garantizar el acceso a los servicios de salud y regular el conjunto de beneficios a que tienen derecho las personas puesto que este es un servicio público esencial. La reglamentación consagró cinco planes de beneficios. El plan de atención básica en salud, PAB; el plan obligatorio de salud del régimen contributivo, POS-C; el plan obligatorio de salud del régimen subsidiado, POS-S; la atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos, y la atención inicial de urgencias.

En el sistema general de seguridad social en salud quedaron dos puertas de entrada fijas y una transitoria. Las dos primeras, configuradas por el régimen contributivo en el cual se encuentran las personas que tienen o reciben ingresos, y aportan (personas empleadas, pensionadas, rentistas, independientes); los subsidiados que no tienen recursos para pagar parcialmente o alguna parte, y que han sido entrevistados mediante la encuesta del Sisbén, —instrumento que ha sido objeto de duras críticas por el vínculo con intereses político-electorales— y, por último, la puerta transitoria denominada población vinculada, o mejor desvinculada, que son quienes no tienen dinero ni están afiliados a ninguno de los dos anteriores.

El POS (plan obligatorio de salud) es un “colchón” básico mínimo o conjunto de servicios de atención en salud a que tiene derecho toda persona integrada al sistema de seguridad social en salud. No quiere decir que sea lo único, como lo han interpretado las entidades que manejan los recursos de la salud. El contenido de este plan es competencia del organismo rector o supraministerio denominado Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Cuando la persona necesite de servicios no incluidos en el plan obligatorio de salud tiene dos alternativas. La primera pagar y, en ausencia de dinero, acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado pagando una parte del servicio. Las entidades del Estado tienen graves problemas financieros y, curiosamente, quien más les debe dinero es el mismo Estado al no cancelar estas cuentas que generan las remisiones o los servicios prestados a la población más pobre.

La Ley 100 fue diseñada en un momento del país en el cual se preveían más personas trabajando, sin embargo, la crisis llevó a lo contrario y, además, nunca se pensó que fuera complementada por “la Ley 101”. Esto quiere decir que dicha ley constituye los fallos de la Corte Constitucional que han producido cambios radicales en la prestación de los servicios y en la cobertura del POS. Es así como el régimen contributivo atiende al grupo familiar de la persona que hace la cotización, exactamente a ella misma y a las que han sido denominadas beneficiarias, encontrándose dentro de estas últimas la pareja; los y las hijas menores de 18 años, o mayores de 18 y hasta los 25 años siendo estudiantes de dedicación exclusiva o mayores de 25 con incapacidad permanente; los hijos e hijas de pareja y, a falta de pareja o hijos(as), al padre y madre. La Corte Constitucional se pronunció con relación a quién era padre o madre y fue más allá al considerar dentro de los servicios que se prestan al padre social, concepto que trasciende al de padre biológico.

La Corte con sus pronunciamientos se ha referido a la exclusión de tratamientos y medicamentos del POS aclarando que no pueden ser vistos únicamente desde lo legal, es decir, se requiere una visión integral en la cual estén presentes argumentos constitucionales y caso por caso; teniendo en cuenta que el derecho a la vida no es simplemente estar vivo, pues, además, requiere de condiciones para desarrollarse dignamente con calidad y cantidad, lo que implica no solo la inminencia de muerte. Por ello cuando el caso lo amerita no se aplican las disposiciones vigentes y se hacen efectivos los derechos fundamentales. Por tal razón, es necesario establecer que la ausencia del medicamento o del tratamiento amenace el derecho a la vida o a la integridad de la persona; que el medicamento no pueda ser sustituido por otro que se encuentre en el listado POS; o que pudiendo hacerse no se obtenga la misma efectividad siempre que esta sea necesaria para proteger el mínimo vital; que la persona no tenga el dinero para cancelarlo y que halla sido prescrito por un médico adscrito a la EPS o ARS a la cual está afiliada el o la paciente.

Para las enfermedades mal llamadas catastróficas o ruinosas, o mejor denominadas de alto costo y de bajo impacto, se establecieron un máximo de cien semanas de cotización al sistema de seguridad social —no a una EPS, lo que indica que el cambio de una a otra, significa el reconocimiento de la antigüedad de cotizaciones que tenía por medio de la anterior. Las personas se afilian a un sistema de seguridad, no a una EPS, esta entidad es una intermediaria que recibe los pagos mensuales— para acceder a la prestación de algunos servicios. Una persona que se encuentre viviendo con cáncer, VIH o sida, esté en una unidad de cuidados intensivos, en proceso de diálisis, o requiera reemplazos articulares y no tenga los mínimos cotizados, y necesite atención debe pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos. Eso indica que no tener el dinero conlleva a una existencia indigna, sin calidad y, en últimas, a la muerte. Sin embargo, la Corte Constitucional ha inaplicado estas normas cuando se encuentra de por medio el derecho a la salud y a la seguridad social de la mano con el derecho a la vida. En estos momentos muchísimas personas se encuentran vivas gracias a la acción de tutela, mecanismo rápido y efectivo que ha servido para fijar límites al poder que ejercen las entidades que administran los recursos de la salud, quienes se encuentran en una posición dominante y frente a la legislación que las favorece, o mejor que ellas dan a conocer en lo que les conviene, haciendo caso omiso de la misma cuando se trata de proteger los intereses de las personas que requieren los servicios. Así lo demuestra el cobro de cuotas moderadoras (llamadas también bonos) frente a enfermedades de alto costo, cuando legalmente no pueden ser exigidos, ya que la persona no está haciendo un mal uso de los servicios, por el contrario acude a ellos buscando mitigar o calmar su dolor, su enfermedad y mejorar su estándar de vida.

Nos encontramos frente a otra forma de ejercicio de poder en el cual unas organizaciones, sean cooperativas, solidarias o sociedades anónimas, imponen precios, tiempos, calidades, estándares, bajo el esquema de dominio-sometimiento, con una posición asimétrica entre ellas y, entre quienes atienden y sobre quienes lo hacen, creando un conflicto que lleva a la negación de los derechos humanos tanto laborales como de las personas que son atendidas. Sienten la necesidad de ejercer controles de gastos y ajustes en los cuales ganan las personas que de una forma u otra han invertido en el negocio de la salud y esperan recibir la utilidad, ya sea como accionistas o recibiendo retribuciones mensuales cuantiosas en aquellas entidades donde no hay reparto de utilidades.

El poder dominante decide tiempos de consulta y ejecuta acciones para encontrar aliados y así justificarse con la legislación hecha a su favor. Siempre manifiestan que obran conforme a las leyes existentes, pero desconocen los fallos de la Corte Constitucional, que solo cumplen en casos particulares y si han sido demandadas. Los mecanismos los utilizan únicamente para consolidar su poder negando la participación ciudadana, a pesar de ser impuestas también por la misma ley, la obligación de conformar las asociaciones de usuarios y la presencia de personas de estas asociaciones en las juntas directivas y en los diferentes comités como los de ética hospitalaria y técnico-científicos. Bobbio consideró que “Los detentadores del poder son quienes tienen la fuerza necesaria para hacer respetar la norma que han prescrito”.

En el año 1997 el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud expidió el Acuerdo 83, que fue modificado en el 2003 por el 228, y con el que se actualizaría el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud. Allí se encuentra el listado de medicamentos leprostáticos, tuberculósicos, antimaláricos, leishmaniásicos, y de uso ambulatorio, antihistamínicos, antiinfecciosos, antibacterianos, cardiovasculares y muchos otros más. También son listados allí los anticonceptivos hormonales, y las infecciones respiratorias, enfermedades diarreicas, salud oral, vacunas y sueros. Esta reglamentación se encuentra rezagada frente a la investigación científica contemporánea, ya que existen medicamentos o procedimientos sobre los cuales hay recomendaciones de no continuar su uso y no han sido excluidos y viceversa, otros que se han desarrollado siendo más costo-efectivos y costo-eficientes, se encuentran fuera de él.

Esta legislación estableció el procedimiento para entrega de medicamentos que están fuera del POS, creando unos comités mal llamados técnico-científicos, ya que no tienen ni de lo uno ni de lo otro, integrados por tres personas y exigiendo solo a una de ellas que sea médico, una que represente a los pacientes, otra a la EPS y la última a la IPS. La evidencia nos muestra los problemas de estos comités que legalmente deben reunirse cada semana, pues están encargados de autorizar medicamentos que comprometen la vida de las personas. Sin embargo, ninguna entidad cumple este requisito. En algunas quienes representaban a los pacientes era la señora que les ofrecía el tinto y a quien hacían firmar por estar afiliada a la EPS, asunto que fue corregido el año pasado con otro acuerdo del CNSSS. Han sido constantes las quejas de los médicos especialistas cuando este comité niega la entrega de medicamentos que se consideran, según la medicina basada en la evidencia, son los más acertados para un tratamiento determinado, siendo además eficaces y con seguridad farmacológica. No obstante, hay órdenes internas de las EPS o ARS de negar las autorizaciones sistémicamente. Frente al conflicto presentado entre fórmula médica expedida por el profesional de la salud y la negativa de autorización la Corte Constitucional se pronunció a favor de la prevalencia del concepto médico, lo cual es más equitativo y acertado.

El Manual de Medicamentos o listado POS se encuentra rezagado y mientras los virus y bacterias se hacen resistentes no hay estudios para realizar inclusiones o exclusiones. El equipo de salud se capacita para dar una respuesta más eficiente y efectiva, pero se ve sometido a las barreras que niegan incluso lo que está dentro del manual, por ser considerados costosos. A las personas usuarias del sistema les preocupa la calidad de los medicamentos y las exigencias de estudios de bioequivalencia, biodisponibilidad y las buenas prácticas de manufactura. En vista del letargo del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, la sociedad civil ha comenzado a buscar otros caminos diferentes al de la parte administrativa y con éxito hemos obtenido sentencias del Consejo de Estado en desarrollo de los mecanismos de defensa de los derechos constitucionales denominadas ‘acciones populares’, en las cuales se han ordenado la inclusión de medicamentos al listado POS. Dentro de las sentencias, los falladores se asombran de la demora de la entidad rectora del sistema para tomar decisiones debidamente sustentadas por sociedades científicas, ya sea para incluir o para excluir formulaciones.

Siendo los medicamentos y procedimientos la base de la recuperación y del mantenimiento de la salud, la tutela ha sido un bálsamo pero, a su vez, ha convertido a los jueces en despachadores de farmacia; ha congestionado los estrados judiciales y demorado la administración de justicia de otros casos, ya que se presentan circunstancias en las que el juzgado cancela las audiencias por estar fallando una acción de tutela. Curiosamente algunas entidades administradoras de los recursos colocaron a su grupo de asesores jurídicos a presentar tutelas contra sí mismas para obtener el recobro completo por parte del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, puesto que este funciona como el “banco de la seguridad social”, es decir, administra los billones de pesos que mueve el sistema y los distribuye conforme a cuatro subcuentas.

Con el fin de buscar el equilibrio financiero del sistema se expidió el Acuerdo 245 buscando una redistribución de personas, cuyo tratamiento se ha definido como de alto costo, con mayor impacto financiero y mayor desviación del perfil epidemiológico dentro del sistema general de seguridad social en salud, determinando redistribuir a quienes tenían diagnóstico de VIH-sida e insuficiencia renal crónica, y así solucionar los efectos de costos como una acción de corto plazo y establecer una política denominada integral para el manejo de estas enfermedades. Varias personas han recibido la comunicación para hacer el cambio y optaron por una de las entidades enlistadas, y aunque han pasado los documentos fueron rechazadas por tener una enfermedad cuyo tratamiento es muy costoso. Este es un indicador del problema de ver la salud desde la contención de costos olvidando la integralidad. El sistema de salud debe velar por ampliar la cobertura, pero en su implementación muchos planteamientos han quedado en el papel frente a la guerra del centavo, las glosas y las formas sutiles con las cuales se está haciendo selección adversa. El principio de la libertad de elección no se cumple, incluso se han presentado situaciones en las cuales las ARS o EPS avisan a los pacientes el cambio de la entidad que les prestará sus servicios aun si está vigente el contrato con la que les atendía con experiencia, para trasladarlos a una IPS que les ofreció menos precio en la atención, sin importar que sus instalaciones sean inadecuadas o que sirvan con menor tiempo y calidad. La EPS o ARS no permite a las personas decidir quedarse o no donde les han venido prestando los servicios.

Otra demostración de lo fundamental que se ha convertido el manejo de los costos la encontramos en el Acuerdo 254 del 2003 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, luego de analizar el aumento de más del setecientos por ciento en recobros al Fosyga. Dichos recobros están impactando la subcuenta de compensación con lo que se hace necesario incluir dentro del POS “la prueba de ayuda diagnóstica de laboratorio Carga Viral y la prótesis endovascular Stent Coronario Convencional no recubierto, por cuanto genera la mayor proporción de recobros al Fosyga”.

El plan obligatorio de salud y el desarrollo de la Ley 100 también han tenido efectos en las personas integrantes del grupo de salud. Algunas de ellas han sentido el proceso de pauperización al verse obligadas a aceptar las tarifas que fijan unilateralmente las EPS, ARS o IPS por una sobreoferta de servicios frente a quien tiene el dinero público del sistema de salud para contratar. Otras, especialmente quienes están comenzando su labor profesional, consiguen ubicarse atendiendo personas cada quince minutos con lo que logran recibir de cuatro a seis salarios mínimos dependiendo del número de atenciones. El Manual de Medicamentos del POS trajo como consecuencia que el acto médico se redujera a un listado y salirse del mismo implica aumento de la labor administrativa en forma permanente, llenar justificaciones, conseguir bibliografía y asistir a los comités de medicamentos a defender la formulación. En algunos casos se ponen en duda sus indicaciones terapéuticas al negarse procedimientos y medicamentos por parte de médicos generales, administradores de empresas o economistas que integran comités administrativos que autorizan o glosan; es decir, se han convertido en una forma moderna de MD. Los profesionales de la salud son vistos como mano de obra dentro de un mercado de oferta y demanda. La sistematización de procesos e historias clínicas conllevan a la pérdida de intimidad y controlitis a los gastos. La obligación de atender pacientes con criterios de producción en masa, aparte del deterioro natural de la buena y calificada atención, está llevando a que se pierda uno de los pilares terapéuticos de la medicina: la relación médico-paciente.

Otros aspectos también afectan en forma directa al sistema de salud, a sus servicios y a su calidad. El propio ministro encargado de la cartera de Protección Social, Diego Palacios, ha reconocido públicamente que la desinformación, la corrupción y el fenómeno conocido como la politiquería están socavando el sistema de salud. Ahora hay más de 1.2 billones para subsidios, es decir, más dinero que en el pasado, sin embargo, esto conlleva su propia maldición debido a las luchas para adueñarse de los mismos; para desviar los fondos y fortalecer los grupos armados; y para pagar campañas políticas, favores o las arcas de las amistades a quienes se les beneficia con la contratación. El mismo Presidente Uribe ha ordenado el cierre y la investigación de algunas ARS.

Unas entidades le dan palo al sistema porque manejan mucho dinero y otras también lo hacen pero al contrario, es decir, por no entregar los recursos. Ejemplos de esto son la Beneficencia de Antioquia, que dejó de girar 222 mil millones de pesos por el juego de chance; 17 loterías que no han pagado otros 52 mil millones por concepto de transferencias e impuestos y 17 mil millones que adeudan varias licoreras departamentales; además, la evasión y la elusión que hacen las empresas al no afiliar a las personas empleadas, girar menos del valor del pago o descontar y no cancelar.

Dentro del contexto, se habla del sistema de garantía de la calidad como un factor primordial. Es de conocimiento público la mala calidad de los servicios, las contrataciones con entidades e IPS de garaje que ofrecen mayores utilidades para las EPS o ARS, los inadecuados horarios de consulta, la tramitomanía, la remisión de la remisión. Para vigilar estos procesos se encuentran varias entidades a nivel nacional y local. Curiosamente mientras el sistema de seguridad social en salud se extendió e inicialmente existieron más de 200 ARS y 35 EPS, la Superintendencia Nacional de Salud en cumplimiento de directrices dadas desde el exterior por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional y aplicadas juiciosamente por el Estado en forma general, sufre un proceso inversamente proporcional, es decir, se acaban las seccionales y solo queda la oficina en Bogotá.

El sistema de salud se creó pensando en la interrelación entre EPS y ARS con las llamadas IPS (instituciones prestadoras de los servicios de salud como clínicas, hospitales, centros médicos), sin embargo, algunas de las primeras han invertido recursos para edificar sus propias sedes administrativas, clínicas y centros de remisión y consulta y, por ende, están realizando una integración vertical, lo que en la práctica conlleva a administrar los recursos económicos, los servicios, la logística y, por tanto, acciones monopólicas que dificultan procesos de auditoría interna. Pero cuando contratan IPS externas son más vigilantes, glosadoras, demoran el pago de los servicios convirtiendo a las IPS en financiadoras a largo plazo, mientras quienes reciben el dinero de las cotizaciones realizan operaciones financieras.

Cada día se sienten más los vientos de la reforma, que es una necesidad frente a los diferentes intereses que se mueven, las bondades, las inequidades y la violencia con la cual han sido tratados gremios y diferentes actores que de una u otra forma están dentro de esta actividad, por ser quienes están recibiendo o a quienes se les están negando los servicios, y quienes potencialmente pueden llegar a ellos.

Es necesario ver la salud como un todo en el cual se integren años de vida saludable y no eventos; cobertura y no exclusión por dejar de llevar documentos o pedir copias de contrato de trabajo, afiliaciones al Sena, ICBF, etc.; fomento de la salud y prevención de la enfermedad y no utilidades para los accionistas o intereses de un pequeño grupo de personas que pueden ejercer dominio y que los usan para intereses privados e individuales.

Es fundamental que la reducción de casos nuevos con acciones de mejoramiento de la calidad de vida, y la humanización de los servicios e interacción con quienes los prestan sean el eje del sistema de salud sin perder de vista el concepto del capital y de las utilidades económicas de quienes invierten en el negocio. Pero no como ocurre ahora que se niega sistémicamente lo que sea costoso, no se mira eficiencia, calidad, inversión a mediano y largo plazo en procesos de salud pública y las auditorías se hacen en términos de prevalencia económica independiente de las condiciones de salud.

La acción de tutela frente al POS

Teniendo en cuenta que la acción de tutela ha sido un elemento innovador con efectos cotidianos frente al POS y al sistema de seguridad social en salud, en este cuadro encontrará información sobre la misma.

La acción sirve para reclamar la protección de los derechos fundamentales, entre ellos, la vida, la igualdad, intimidad personal y familiar, buen nombre, libre desarrollo de la personalidad, libertad de conciencia, libertad de cultos, libertad de expresar y difundir pensamientos y opiniones, la honra, derecho de petición, de circulación, libertad de enseñanza, aprendizaje, investigación y cátedra, debido proceso, derecho de reunión, asociación, libertad de constituir sindicatos. Se puede presentar cuando exista amenaza o vulneración por acción u omisión. En los casos de salud se vulneran el derecho a la vida en conexidad con la salud y la seguridad social.

La tutela únicamente beneficia a la persona que la presenta, no sirve para quienes estando en circunstancias similares guardan silencio. El juzgado que inicialmente la conoce tiene diez días para resolver. Si alguna parte está inconforme con la decisión puede apelar caso en el cual el segundo juzgado tendrá veinte días para decidir. No hay plazos exactos para presentarla, se puede hacer en cualquier momento siempre y cuando todavía persista la amenaza o violación por acción u omisión. La puede presentar la persona afectada en forma directa o mediante abogado o abogada. También lo puede hacer una tercera persona siempre y cuando la víctima no lo pueda hacer por sí misma, como por ejemplo estar hospitalizada o en la unidad de cuidados intensivos. Si se trata de una persona menor de edad la puede presentar por sí misma o cualquier persona está habilitada para hacer valer los derechos de niños y niñas. No es necesario presentar primero un derecho de petición para luego acudir a ella.

Se puede hacer verbalmente en casos de urgencia o por escrito caso en el cual se colocan los hechos que la motivan, el derecho amenazado o vulnerado, la manifestación bajo juramento que no ha presentado otra por los mismos hechos y derechos (no se pueden presentar varias tutelas por lo mismo. Eso acarrea cárcel), el nombre contra quien se dirige, nombre y dirección de quien la presenta.

Proferido el fallo que concede la tutela, la entidad o persona responsable del agravio deberá cumplirla sin demora, generalmente otorgan 48 horas.

Todas las tutelas del país deben ser remitidas a la Corte Constitucional para una eventual revisión, es decir, no es obligación de la Corte revisar todos los casos, únicamente los que considere representativos con el fin de unificar la jurisprudencia (pronunciarse para que sirva de derrotero frente a casos similares a través de la interpretación de la Constitución).

 

De acuerdo con las situaciones planteadas en estos diez años, el balance amerita ajustes y por ello es necesario realizar una reforma que sea integral y que beneficie a todos los actores del sistema, sin perder de vista el eje fundamental por el cual se crean y fortalecen los sistemas de seguridad social a nivel individual y de salud pública.