¿Hacia dónde va el sistema de salud?

Revista Nº 166 Jul.-Ago. 2011

Javier N. Rojas 

Especial para la Revista Actualidad Laboral 

Mientras algunos expertos defienden los avances derivados de la Ley 100 de 1993, otros proponen conformar un sistema universal y público de seguridad social en salud.

A principios de mayo pasado, el presidente de la República, Juan Manuel Santos, sorprendió al país tras revelar los hechos de corrupción por cuantiosos valores que se hallaron en el sistema de salud. La revelación se dio gracias al trabajo conjunto de la unidad especial que creó al comienzo de su gobierno para combatir ese flagelo, en alianza con los organismos de control de la administración pública, la Fiscalía General de la Nación y la Policía Nacional. Aseguró que en una sola modalidad delictiva de recobro al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), que administra los recursos financieros de la salud, “se han descubierto desfalcos por cerca de 30.000 millones de pesos”.

Tal anuncio despertó nuevamente la polémica en torno a la conveniencia de promover reformas de fondo al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), fortalecer las entidades que deben vigilar y controlar a las empresas promotoras de salud (EPS) o volver a establecer un sistema totalmente público de salud.

Según Juan Carlos Cortés, director de la Corporación para el Desarrollo de la Seguridad Social (Codess), existe una insuficiencia crónica e histórica en el SGSSS, en la medida en que, hasta ahora, las reformas a este sistema no han sido integrales, ni derivadas de un proceso común de construcción entre los diferentes sectores que lo conforman.

En consecuencia, se ha limitado el alcance efectivo de la normativa que se ha promulgado con posterioridad a la Ley 100 de 1993. “Ya nos pasó con la Ley 1122 del 2007: se quedó sin desarrollar”. Además, su apresurado trámite en el Congreso llevó a que se configurara una norma de postulados mínimos, circunstancia que dejó “mucho espacio reglamentario al Gobierno”. Similar situación, anota, se volvió a presentar con la Ley 1438 del 2011, que tampoco es integral y considera insuficiente para conjurar eventos de corrupción, como los que conoció el país en mayo pasado.

Con respecto a las mesas de trabajo que se realizaron en diferentes ciudades del país antes de la aprobación de la Ley 1438, Cortés afirma que en ese tipo de proceso se convocó a los actores del sistema de salud a exponer sus apreciaciones, pero no los invitaron a construir colectivamente las normas. “No hay evidencia de un proceso de concertación, de sentarse a la mesa, de romper las desconfianzas tan grandes que hay en el sistema de salud. No se trata de que todo el mundo esté contento. Pero la reforma al sistema de salud debería darse en un tiempo mayor, durante varios meses”.

Cortés piensa que los hechos de corrupción en los que se han visto involucrados funcionarios del Ministerio de la Protección Social y empleados de EPS no pueden convertirse en argumentos para desvirtuar los avances que ha logrado el país con la Ley 100. “El sistema de salud no es comparable con el anterior al de la Constitución de 1991, y vemos que es una crítica errada y que confunde decir que antes estábamos mejor”.

Cortés pone énfasis en que se ha generado mayor equidad en el país en materia de salud, porque se ha reducido el gasto de bolsillo de los colombianos en salud, inclusive al punto de ser menor que el de Europa. Además, considera que se ha avanzado en el acceso al servicio por parte de una mayor proporción de población de bajos ingresos, y anota que “tener el carné del régimen subsidiado es concretar la ciudadanía colombiana”. Así mismo, se ha ampliado la conciencia del derecho a la salud en la población y la cobertura de la atención, pues “el incremento en la prestación de servicios ha sido evidente”. De hecho, la mayor expectativa de vida es el resultado, entre otros aspectos, de un mejor servicio de salud.

Asegura que el país adoptó el modelo de aseguramiento mediante una decisión política. Entonces, se debe tener credibilidad en este, “porque estamos yéndonos al extremo de criticar a las aseguradoras”, sin hacer una reflexión ponderada. “Si se va a cambiar el modelo, se debe adelantar una reforma y deliberar en el Congreso sobre si se quiere volver a un sistema público o a un sistema unificado de salud”. Pero Cortés se muestra en desacuerdo con despertar “la nostalgia” por el modelo anterior a la Ley 100, aun cuando reconoce “grandes debilidades” en el actual.

Abundancia de recursos

Según el economista e investigador del sector de la salud, Gilberto Barón, se estima que el gasto total en salud del país en el 2010 fue de 40 billones de pesos, valor que comprende gasto público y privado, y calcula que dentro de este último, el denominado gasto de bolsillo, pudo ascender a 8,1 billones de pesos.

Este resulta ser “un hallazgo importante, porque quiere decir que a pesar de los esfuerzos que ha hecho la Ley 100 de 1993 por mejorar el acceso de la población a los servicios, especialmente de la más pobre, puede haber problemas de acceso, pues, necesariamente, estos inconvenientes se traducen en gasto de bolsillo, porque si el sistema no responde con oportunidad, la gente va a la farmacia o al médico particular”.

Recuerda que, en 1992, adelantó un estudio en el que se encontró que el gasto de bolsillo correspondía a cerca del 43% del gasto total en salud del país. Es decir, antes de la Ley 100, “casi la mitad del gasto total en salud era financiado por gasto de bolsillo y, de este, la mayor proporción era de los más pobres”. Explica que los pobres gastaban comparativamente “3,2 veces más que los ricos como gasto de bolsillo antes de 1992, lo cual sugiere que ese gasto es muy regresivo”.

Barón sostiene que los recursos financieros con destino a la salud no han disminuido y que Colombia registra un gasto superior en ese frente con respecto a México y Brasil como proporción del producto interno bruto.

Con respecto a los recobros de las EPS al Fosyga, por medicamentos y tratamientos no incluidos en el plan obligatorio de salud (POS), Cortés explica que en el modelo original de la Ley 100 no se señalaron límites explícitos a las coberturas del POS para los afiliados.

Ante esa circunstancia, faltó prever que los afiliados y los demás beneficiarios del sistema considerarían tener el derecho permanente a reclamar los tratamientos médicos más recientes y avanzados, porque el POS no determinó restricciones precisas en la materia. A esta situación se sumó el error de no actualizar oportunamente el POS conforme a la evolución de la ciencia médica. En ese contexto, se creó un caldo de cultivo para que aumentaran exorbitantemente las reclamaciones de los pacientes relacionadas con tratamientos y medicamentos no incluidos en el POS.

Aunque reconoce que los hechos de corrupción detectados hace pocos meses por las autoridades son muy graves, Cortés considera que estos han opacado las verdaderas causas que originaron la crisis en el modelo de salud, de modo que tales manifestaciones delictivas se han visto como una condición generalizada, con el consecuente efecto negativo sobre la legitimidad del sistema, al punto de que hoy los bancos manifiestan dudas para otorgar créditos a las EPS. Una situación similar ha denunciado la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas con respecto a estos centros de atención.

Según Cortés, la recomposición profunda del modelo de salud exige el papel primordial del Ministerio de la Protección Social como rector de la política pública en salud, del Congreso, con su función de gestor de leyes, y de la Comisión de Regulación de la Salud (CRES), como órgano regulador. “Ha habido falta de coordinación y de política, pero el problema ha sido de rectoría, en mayor medida”.

Crisis anunciada

El presidente de la Academia Nacional de Medicina, Gustavo Malagón, recuerda que esa organización ha hecho reuniones de tiempo atrás con representantes de los gobiernos y del poder legislativo para advertirles sobre los problemas que podrían llevar a la crisis del sistema de salud. Piensa que el modelo de aseguramiento con fines comerciales no es el más adecuado, sino que debe tener propósitos sociales, exclusivamente. “Debe haber organismos que se encarguen de la afiliación de los usuarios del servicio, pero es absurdo que los aseguradores utilicen esa circunstancia para exigir un porcentaje tan alto por sus oficios”.

Antes de su retiro como presidente ejecutivo de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), Juan Manuel Diaz-Granados afirmó, en una entrevista publicada en el periódico El Tiempo, a mediados de mayo, que el “60 por ciento de las EPS del contributivo son sin ánimo de lucro” y que “de los ingresos, el 90 por ciento se va en gasto médico. En el 2010, la utilidad de todas fue apenas de $ 10.000 millones, con pérdidas operativas”.

Malagón afirma que el sistema de salud “tiene algunas anormalidades”. Por ejemplo, dice que hace falta un sistema único de información administrado por el Estado. “El actual es completamente irregular, por cuanto se llevan datos de afiliados que no pertenecen al sistema o tienen afiliación en diferentes partes”. De otro lado, señala que el Ministerio de la Protección Social perdió el liderazgo del sector de la salud, desde que se integraron en esa cartera las actividades de seguridad social con los asuntos laborales.

Recalca que la Academia Nacional de Medicina ha insistido en que los dineros de la salud solamente se pueden dedicar a esa actividad y “no a otros menesteres”, pues resulta injustificado que los dineros del sector “se utilicen en clubes sociales o en actividades distintas”. A Malagón le preocupa que los episodios de corrupción en el ámbito de la salud que ha conocido el país en los últimos meses representen la evidencia de que se esté extraviando una “gran parte de los recursos destinados para la salud”.

Malagón asevera que existe “el sistema de las glosas, en el cual muchas de estas no tienen una justificación plena, sino que se utilizan, como se ha demostrado en algunos casos, para obtener ganancias sobre los dineros que corresponden a las instituciones prestadoras de salud, o sea, para corrupción”. A eso se agrega que la Superintendencia Nacional de Salud ha ejercido una pobre actividad de vigilancia y control sobre el sistema de salud.

El directivo de la academia asegura que la difícil situación del sector de la salud no se solucionará mediante la promulgación de nuevas leyes, sino que se debe establecer un esquema que garantice el flujo sin interrupciones de los recursos financieros hacia las instituciones prestadoras de salud (IPS), es decir, hacia clínicas y hospitales de todo el país, de manera que no exista el riesgo de que se suspenda la atención a los pacientes de los regímenes contributivo y subsidiado. “Se trata de que se ejerza el liderazgo que corresponde y, sobre todo, de que se establezca la supervisión y la vigilancia que deben seguirse en estos casos, especialmente donde se manejan cantidades de dinero tan grandes”.

Entre tanto, Mario Hernández, médico e investigador de la Universidad Nacional, considera que la crisis “va más allá de la corrupción. El punto central está en que el sistema de salud tiene una serie de problemas estructurales que estimulan unas formas de captura de renta, es decir, de apropiación de los recursos disponibles en el sistema”.

Hernández comenta que ningún gobierno ha analizado seriamente los criterios y los procedimientos para que las EPS realicen al Fosyga el cobro de los tratamientos farmacológicos y médicos no incluidos en el POS, sino que se ha confiado “en que las EPS estaban haciendo las cosas bien”. Por eso, insiste en que “si el Fosyga no define con detalle qué es POS y qué no, pues obviamente los vendedores (EPS) terminan definiéndolo, por un problema estructural del sistema”.

Mercado sin competencia

El investigador anota que la integración vertical que les permite a las EPS contratar servicios de salud con hospitales y clínicas propios, al igual que adquirir suministros médicos a compañías de su propiedad, favorece la sobrefacturación de precios que encarece la atención de los pacientes. En consecuencia, no se promueve la verdadera competencia en un sector que se presume de libre mercado.

Con relación al alto porcentaje del valor de los medicamentos en los recobros al Fosyga, Díaz-Granados explicó, en la entrevista reseñada de El Tiempo, que los precios “no se han actualizado dentro del POS. Además, el precio de los medicamentos se liberó, lo que le dio potestad al productor, al comercializador y a las clínicas de definir libremente su valor. Al final, la EPS recobra el resultado de la participación de todos en esa cadena”.

Hernández resalta que el sistema colombiano no estimula la competencia económica entre las EPS, “porque cada año les preguntan cuánto se gastaron y si se gastaron todo el dinero de la unidad de pago por capitación (UPC), se les entrega un premio dándoles más plata. Ese es un estímulo perverso del sistema”. Señala que los estudios para determinar el incremento anual de la UPC se realizan con la información que aportan las EPS. “Entonces, el Ministerio de la Protección Social no tiene otra información, no tiene cómo validarla y termina por poner más y más plata”.

Insiste en que la crisis del sector de la salud “no es solo un problema de corrupción, sino estructural, cuyo punto central está en contar con unos intermediarios que manejan como una caja negra todos los recursos de salud y se quedan con una cantidad de dinero que se ve en el incremento de su patrimonio”.

Por eso, cree que no se necesitan intermediarios en el sistema de salud. Y agrega que la alternativa consiste en “crear un nuevo modelo público y universal”. El actual “no es posible de mejorar”, ni siquiera con organismos de control más fuertes. Considera difícil ejecutar reformas a la estructura vigente, “porque ese intermediario (las EPS) está estimulado todo el tiempo por el lucro y maneja muchísima plata. Y el Estado no tiene suficiente capacidad de control para examinar todas las operaciones que ocurren ahí. Entonces, tiene que confiar en que ese operador lo va a hacer”.

Hernández considera que el nuevo modelo podría fundamentarse en la figura de un pagador público único para salud, tal como opera en Inglaterra, Brasil, Costa Rica, Canadá o los países nórdicos. Precisa que en ese esquema no hay intermediarios en el proceso de contratación con los prestadores directos de servicios, como hospitales o médicos especialistas. Aclara que el pagador único tendría que conformar y administrar unas regiones sanitarias en las que se organizarían las respectivas redes de servicios médicos para los pobladores de aquellas, redes a las que debería garantizarles el flujo permanente de los recursos financieros con un criterio de equidad.

Frente a la posibilidad de volver a establecer un solo sistema público de salud, el economista Gilberto Barón opina que la salud no es el único servicio que debe prestar el Estado por mandato constitucional, sino que también debe garantizar educación, entre otros derechos sociales. En consecuencia, con un modelo totalmente público, los recursos de la salud entrarían “en competencia con los recursos del resto del gasto social; por importante que sea el gasto en salud apenas es uno de los componentes de aquel”. Así mismo, se enfrentaría el desafío de lograr que los gobiernos manejaran eficiente y eficazmente los recursos financieros públicos para salud.

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Comparar con cautela

Hay que darle cumplimiento a la Constitución con respecto a la salud como uno de los derechos fundamentales. “Pero eso no quiere decir que garantizar la atención de esos servicios tenga que ser provisto en su totalidad con recursos del Estado. Algunos expertos hablan de un sistema público único de salud y, muchas veces, citan como ejemplo a Brasil, que supuestamente es un sistema que se financia con impuestos generales. Pero si se va a la realidad de los hechos, Brasil tiene un gasto privado que es casi el 50% del gasto total en salud”. Recalca que se trata de un modelo de salud que registra un gasto de bolsillo en salud comparativamente más alto que el de Colombia, en términos relativos.

Barón asevera que el problema de la salud en Colombia no es de recursos. “Ha habido suficientes esfuerzos desde el punto de vista de la voluntad de los gobiernos a partir de la Constitución de 1991, en donde quedó expresado que los recursos para la salud y para el gasto social no pueden disminuir en términos reales (han crecido por encima de la inflación)”.

Como argumento a favor de la Ley 100, Barón comenta que no hubiera sido posible “un aumento de la cobertura, sobre todo en el régimen subsidiado, si no es por esa mayor disponibilidad de recursos. Entre los países de América Latina, Colombia ha logrado, relativamente en poco tiempo, dar un salto importante en cobertura”.

Acota que los críticos de la Ley 100 dicen que ese logro no es suficiente, “porque el problema no es solamente de garantizar cupos, sino acceso. Puede que haya algo de cierto en esa idea, pero antes de la Ley 100 no hay registros de que hubiera habido incrementos en cobertura importantes”.

Sin embargo, Barón piensa que ese incremento sustantivo de recursos ha tenido unos efectos adversos. “Por lo que hemos venido conociendo y por la gravedad de los hechos, se podría decir que no hay instancia ni punto del sistema por donde atraviesan los flujos de recursos que no hayan sido objeto de captura por corrupción, por distorsión, por desviación de los mismos”. Y agrega: “Eso, a su vez, está ligado con otro problema: no hay estudios en Colombia que demuestren qué tan eficiente ha sido ese gasto. Pero hay indicios muy importantes de que no está siendo eficiente”.

Barón expresa que los esfuerzos de descentralización de los recursos financieros de la salud previstos en la normativa complementaria a la Ley 100, como la Ley 60 de 1993 y la Ley 715 del 2001, a pesar de estar “muy bien intencionados”, han “fallado, porque una parte significativa de esos recursos que están llegando a los entes territoriales han sido objeto de corrupción al ser apropiados por políticos o por grupos armados ilegales. Además, se ha detectado la inscripción fraudulenta de personas en el Sisbén, con el propósito de afiliarlas al régimen subsidiado, sin tener la condición de pobreza para serlo”.

Comenta que también se presentan dificultades con “los recobros por servicios no incluidos en el POS y todos esos mecanismos de colusión (pacto ilícito en daño de tercero) entre las EPS para buscar que les reconozcan recursos a través de la UPC, sin que eso esté respaldado con una información veraz y confiable”.

En lo concerniente a las investigaciones iniciadas por las autoridades penales y disciplinarias con el fin de establecer las irregularidades en que podrían haber incurrido algunas EPS, Acemi manifestó que apoyan “las investigaciones en relación con los recobros al Fosyga, que prestarán toda la colaboración que resulte necesaria para su desarrollo y que esperan que conduzcan a esclarecer las situaciones denunciadas y que se establezcan las responsabilidades del caso conforme al ordenamiento jurídico nacional”.

Laxa vigilancia

Con relación al origen del precario control sobre las EPS, Barón comenta: “El sistema que se creó con la Ley 100, al principio trató de promover unos incentivos para que las EPS tuvieran ciertos estímulos, unos márgenes (de ingreso) que les permitieran consolidarse y favorecer que el sistema funcionara. Pero esos mismos incentivos fueron generando unos espacios que no fueron copados por medidas de regulación, y eso fue creando unos mecanismos perversos que hicieron que lo no POS empezara a tener una dinámica de gasto desbordante”, situación que condujo al desequilibrio financiero del régimen contributivo.

Como parte de los incentivos perversos del sistema, Barón reprocha la forma en que tradicionalmente se venía ajustando la UPC que paga el Fosyga a las EPS por cada afiliado, procedimiento que obedecía más “a un criterio de disponibilidad de recursos o de suficiencia financiera”, pues “era un mero ejercicio técnico para saber el impacto que podría tener sobre el saldo de la cuenta de compensación del Fosyga, el ajuste de la UPC en un determinado porcentaje”.

“Nunca se tuvieron en cuenta criterios relacionados con la carga de morbilidad, los perfiles de morbilidad o las necesidades verdaderas de salud de la población”. Dado que el punto de referencia esencial era el financiero, “pues las EPS entregaban información acomodada, orientada a mostrar siempre mayor nivel de gasto en salud, sin que las instancias correspondientes, el Consejo Nacional de Seguridad Social, el Ministerio de la Protección Social ni la CRES, se hayan detenido a mirar esos aspectos”, anota Barón.

Con base en los principios teóricos, Barón explica que el mercado de los servicios de salud “no puede ser comparado con los mercados competitivos de bienes y servicios del resto de la economía, porque en aquel hacen presencia fallas” y no operan libremente las leyes de la oferta y la demanda, de modo que “por esencia debe ser un mercado regulado”. Recuerda que la Ley 100 se formuló bajo el supuesto de que el sistema de salud sería de competencia regulada, pero el esquema de la regulación falló y, paulatinamente, fue tomando mayor “ventaja la idea del libre mercado que impulsaron algunas EPS”.

Advierte que fallaron todas las instancias regulatorias del modelo. En primer lugar, se equivocó la Superintendencia de Salud, que está a cargo de las funciones de inspección, vigilancia y control de este. Entre las justificaciones, se ha dicho que es una entidad “con muy bajo nivel de especialización técnica y que fue ampliamente rebasada por la realidad de la Ley 100, pues resulta muy difícil controlar tantas EPS con unos niveles de complejidad tan grandes”. Además, “seguramente hay problemas de cooptación política de los superintendentes”, es decir de politización de la entidad.

También cree que el Consejo Nacional de Seguridad Social tuvo desaciertos, “porque su función de regulación no se cumplió a cabalidad”. No obstante, reconoce que la información confiable para la toma de decisiones no estaba en manos de ese organismo, sino en las EPS. Pero “si alguna vez las autoridades dispusieron de esa información, lo cierto es que tampoco se tomaron las decisiones”. Por ejemplo, el problema del crecimiento desmedido de los gastos en salud no incluidos en el POS “no es de ahora, ya se venía anunciando como un factor de distorsión financiera”.

Independientemente de cuál sea el plan de acción que defina el Gobierno en los próximos meses para afrontar la crisis de la salud, parece de vital importancia robustecer los instrumentos de control a las EPS y a los entes territoriales (departamentos y municipios), con miras a garantizar el manejo transparente y eficiente de los dineros del sector, y a la vez estructurar el nuevo Ministerio de la Salud con suficientes mecanismos que garanticen su liderazgo en este frente, virtud que, probablemente, se perdió al crearse la cartera de la Protección Social en el 2002.

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