La crisis del ISS: ¿existen fórmulas para conjurarla?

Revista Nº 138 Nov.-Dic. 2006

Javier N. Rojas 

Especial para la Revista Actualidad Laboral 

Por encima de las personas naturales, hay que pensar en los afiliados”, afirmó con tono sentencioso el ministro de la Protección Social, Diego Palacio, durante el debate realizado en el Senado de la República, a principios de octubre pasado, sobre la crisis que afronta el Instituto de Seguros Sociales (ISS).

Palacio precisó que para defender esa premisa, el gobierno recurrirá a la solución que sea necesaria. Este comentario dejó latente la alternativa de liquidar la institución, conforme a la propuesta formulada por el presidente Álvaro Uribe, en el mes de agosto, en la ciudad de Cartagena.

La propuesta presidencial ha generado preocupación e incertidumbre en diversos escenarios sensibles al tema. Para el director del departamento de seguridad social y mercado de trabajo de la Universidad Externado de Colombia, Emilio Carrasco, la iniciativa de liquidar al ISS genera una gran preocupación para los afiliados a la institución, con el consecuente riesgo de aumentar los retiros, situación que podría agudizar el problema.

El abogado experto en seguridad social Germán Rincón comenta que el mensaje de la liquidación fue un golpe simbólico para el ISS: “Es increíble la cantidad de consultas que hemos tenido de las organizaciones de pacientes preguntando qué va a pasar con ellos”. Las personas sanas, manifiesta Rincón, son las que más se han manifestado. Asevera que si en el ISS se quedan solamente los individuos que padecen las enfermedades de alto costo, “será la muerte definitiva de la institución”.

Rincón expresa que si el ISS entra en liquidación, las tutelas de salud en su contra cesarán en ese mismo momento y, en consecuencia, los pacientes tendrían que volver a presentar ese recurso en contra de la entidad que asumiera las responsabilidades del ISS en lo concerniente a salud. Agrega que esto ocasionaría un costo adicional al aparato judicial, por el reinicio de aquellas tutelas que quedaran a mitad de trámite.

De otro lado, la idea de liquidar al ISS caldeó el ambiente político entre las bancadas que apoyan la fórmula oficial y las que se oponen. El principal argumento de los opositores más radicales ha sido el de fundar la causa de la crisis del ISS en la Ley 100 de 1993 y, en consecuencia, pretenden su derogatoria.

El representante a la Cámara Venus Albeiro Silva del partido Polo Democrático considera que no se pueden hacer “remiendos” a esa ley. Por tanto, anuncia que su partido mantendrá la intención de derogarla. Entre tanto, la senadora liberal Piedad Córdoba asegura que el gobierno está promoviendo la tesis de que el ISS es una entidad insostenible, con el propósito de facilitar la aprobación de una solución, sin mucha resistencia en el Congreso.

En respuesta, el ministro de la Protección Social ha buscado desvirtuar las posturas radicales en contra de la Ley 100, recurriendo a diagnósticos que, desde la década de los setenta, señalaron la vulnerabilidad financiera del modelo de salud del ISS. El consenso entre los congresistas críticos, moderados y radicales es que el Estado no puede eliminar de raíz la participación de una institución pública en el sector de la salud, dada la importancia de su papel moderador en el mismo.

Crisis de siempre

La EPS del ISS cuenta en la actualidad con tres millones de afiliados, que corresponden al 20% del total de cotizantes al régimen contributivo de salud, creado por la Ley 100. A 31 de agosto del 2006, la pérdida operacional de esta EPS alcanzó el valor de 207.000 millones de pesos.

Cecilia López, ex directiva del ISS y senadora por el Partido Liberal, expresa que esa entidad ha afrontado problemas desde su origen, por varias razones. En primer lugar, porque los gobiernos nunca cumplieron con los aportes en dinero del modelo tripartito, en donde los otros dos aportantes son los empleadores y los trabajadores. En segundo lugar, la institución ha sido siempre víctima de la ambición burocrática de los políticos. En tercer término, el ISS ha debido asumir altas cargas laborales derivadas de las peticiones de los sindicatos. Además, dado que el ISS tuvo hasta 1993 el monopolio estatal del régimen contributivo en la prestación de servicios de salud y en el otorgamiento de pensiones, acumuló un número importante de enfermos.

De otro lado, no se incrementaron a tiempo las cotizaciones de empleadores y trabajadores, a fin de mejorar las condiciones financieras del sistema operado por el ISS. Durante mucho tiempo, el ISS tuvo ingresos con niveles de cotización muy por debajo de los estipulados en los estudios actuariales, lo que originó un déficit. Y, para acentuar las condiciones de la crisis, como los ingresos del ISS eran tan significativos, explica López, distintos gobiernos los destinaron a fines diferentes a la salud y a las pensiones y los descapitalizaron.

La Ley 100 le quitó el monopolio al ISS en salud y pensiones, pero el error estuvo en que no se preparó a la entidad para competir en un mercado abierto. “Siempre he dicho que detrás de eso estaba la idea de acabar con el ISS, tanto en el caso de pensiones, para que los fondos privados se quedaran con toda la plata de las cotizaciones, como en salud, para que se privatizara”, acota López.

“Como ganamos la pelea que dimos por el seguro público”, agrega, “la entidad entró en una fase de debilitamiento. Eso aumentó la crisis, pues como no la prepararon para competir en pensiones, los hombres, los ricos y los jóvenes se retiraron y quedaron los viejos, al igual que la carga pensional”. Considera que parte de esa carga la tendrían que haber asumido los fondos privados, pero le quedó toda al ISS. En consecuencia, los fondos recibieron la mayoría de las contribuciones y ninguno de los costos.

En el modelo vigente de seguridad social, López hace distinciones. En lo concerniente a pensiones, asegura, se debe cambiar el sistema, porque no puede continuar un ISS que no tiene condiciones financieras para competir con los fondos privados. Pero, en el caso de salud, la tesis principal es que se debe preservar el aseguramiento público. Esta senadora califica como inaceptable la propuesta del Polo Democrático de restablecer el régimen anterior de monopolio estatal en la seguridad social. Anota que, en salud, se tienen tres posibilidades:

La primera corresponde al modelo estatal con baja cobertura y mala calidad de la atención, que rigió hasta 1993. La otra es consolidar el aseguramiento público, mediante las reformas a la Ley 100, en lo pertinente a la operación y a mantener una EPS pública eficiente que pueda regular el mercado y, a la vez, contar con una Superintendencia de Salud que garantice la vigilancia y el control en el oligopolio que se ha creado en este sector. Y la tercera alternativa, anota López, se basa en el seguro privado —cuyo mejor exponente se encuentra en Estados Unidos—, pero que califica como desastre, “porque dispara los costos en salud”. Bajo tal esquema, la gente rica adquiere los seguros, mientras el Estado asume la responsabilidad por la gente pobre, pero se queda por fuera la clase media. Estados Unidos tiene alrededor de 40 millones de personas sin cobertura en salud.

“Sin embargo, cuando allá una persona sin seguridad social en salud requiere atención de urgencia, cualquier hospital está en la obligación de recibirla, lo que le incrementa los costos a esas instituciones privadas y, a la vez, conlleva a que se aumenten los precios de los seguros médicos. Ese sistema no se puede implantar en Colombia, donde la mitad de la población es pobre”, asevera López.

Gilberto Quinche, presidente del ISS
“Hay que corregir de manera eficaz las debilidades del sistema de pago de aportes”
El presidente del Instituto de Seguros Sociales (ISS), Gilberto Quinche, respondió a ACTUALIDAD LABORAL un cuestionario sobre la crisis que enfrenta la institución que dirige.
ACTUALIDAD LABORAL: ¿Qué ingresos deja de recibir el ISS mensualmente por causa de la elusión y la evasión?
Gilberto Quinche: En lo que se refiere a los conceptos de evasión y elusión, hemos concluido que la evasión no es en contra de las administradoras de seguridad social, sino en contra del sistema de seguridad social en general; que una administradora no puede determinar los montos de evasión ni ejercer acciones de cobro por aquellos trabajadores que no estén afiliados y que una administradora desconoce el monto real de los salarios de los trabajadores afiliados, por lo que el cálculo de los montos de elusión los hace con base en el histórico de pagos.
A. L.: ¿Qué significan estas definiciones?
G. Q.: De acuerdo con esa definición, es claro que el ISS no puede determinar cuánto es el valor de la evasión por los trabajadores que no estén afiliados a él. En cuanto a la problemática de la elusión, el ISS no puede determinar por cuáles afiliados cotiza el patrono sobre un salario menor al devengado en un mes, a menos que el trabajador lo denuncie o que el caso se detecte en una de las pruebas selectivas que se practican en visita de fiscalización. Cuando el empleador paga los aportes con tarifas o porcentajes inferiores a los legales, el ISS lo detecta, al verificar el valor pagado y, en este caso, el patrono se constituye en un deudor moroso por pago incompleto. Ahora bien, el principal propósito de las estrategias desarrolladas por el ISS para controlar la evasión y elusión de aportes es el de corregir de manera eficaz las debilidades del sistema de pago de aportes.
A. L.: ¿En qué consisten esas estrategias?
G. Q.: En la optimización de procesos con las entidades recaudadoras, la validación electrónica de la información de pagos de los grandes aportantes, el programa de conciliación de recaudo (Concilia), el control a empleadores, la asesoría de cuenta y fiscalización a empleadores, el cobro coactivo, la recuperación de aportes vencidos y el sistema de información de recaudo. Aunado a lo anterior, se espera que con la planilla única para pagos al sistema de seguridad social y parafiscales se disminuyan las prácticas de evasión y elusión.
A. L.: ¿Qué incidencia ha tenido en esta situación la atención de enfermedades de alto costo?
G. Q.: Efectivamente, esta entidad presenta una desviación en su perfil epidemiológico, razón por la cual el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSSS), a solicitud del ISS, ha expedido varios acuerdos, que tienen como fin lograr la distribución equitativa de los recursos para la atención de las enfermedades de alto costo. Es así como se han planteado distintas soluciones, que van desde el traslado de los pacientes hasta el reconocimiento de la UPC diferencial. En efecto, en el año 2001, se expidió el Acuerdo 217, “por el cual se establece un mecanismo para el reconocimiento de la desviación del perfil epidemiológico de la atención en salud del régimen contributivo”, cuyo objetivo era mantener el equilibrio financiero del sistema, estableciendo el valor de la unidad de pago por capitación (UPC) que debería tenerse en cuenta para el reconocimiento de la mencionada desviación del perfil epidemiológico en cada una de las EPS.

 

De aseguradoras a administradoras

Las modificaciones que reclama la Ley 100, con el objeto de preservar el aseguramiento público en salud, afirma López, deben partir de reconocer que las EPS privadas son aseguradoras y no administradoras, lo que ha derivado en un profundo error. A esas organizaciones se les transfieren ingresos bajo la modalidad de unidad de pago por capitación (UPC) por cada uno de sus afiliados, con el fin de cubrir los costos de atención médica.

Pero los afiliados no se enferman simultáneamente y, en consecuencia, la mayoría de ellos causa menores costos de atención con relación al ingreso total por concepto UPC. López asegura que les “sobra una cantidad de plata que no incluyen en las utilidades, sino en el patrimonio”.

Precisa, de otro lado, que una parte de la UPC debe destinarse por ley a la prevención, renglón en el que esta senadora considera que no están obrando bien las EPS. En lugar de adelantar verdaderos programas en ese campo, realizan, ante un auditorio muy concurrido, cursos mediocres sobre temas de salud, que exhiben como si se tratara de un plan individual de prevención, afirma.

Y continúa: “La salud preventiva es una farsa en el país, pues parte de los recursos destinados a aquella son una fuente de riqueza, sobre todo para las EPS más grandes. A esa situación hay que añadirle el fenómeno de la integración vertical, conforme a la cual las EPS realizan la contratación preferente con las instituciones prestadoras de salud (IPS) de su mismo grupo empresarial”.

En contraste, el gobierno trata mal tanto a la EPS del ISS como a las del régimen subsidiado. “Mientras el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) le cumple al sector privado, no sucede lo mismo con el ISS”. Actualmente, no le reconoce 500.000 pacientes, tampoco le paga cumplidamente ni el valor correcto. Resulta oportuno aclarar, comenta López, que la información del ISS no es totalmente confiable.

Por lo tanto, se necesita reformar el modelo actual, transformando a las EPS privadas en administradoras y quitándoles la figura de aseguradoras, para que no se queden con la diferencia entre el ingreso recibido para atención médica de los afiliados y el costo real en que incurren para hacerlo. “Así, tendrían que pasar cuentas exactas de lo que gastan y devolver el resto, pues no hay derecho a que el sobrante del Fosyga se quede en los bolsillos de las dos o tres EPS gigantescas”.

Aunque el gobierno tenga la convicción de que el ISS no puede continuar operando en las condiciones actuales, debe existir un operador público en salud, porque el mercado no resuelve por sí solo los problemas que se plantean en ese sector, asegura la directora de la Organización Iberoamericana de la Seguridad Social (OISS), Gina Magnolia Riaño.

Referente público

En igual sentido, la vicepresidenta de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), Nelcy Paredes, expresa que a ese sector no le interesa que desaparezca el ISS, pues constituye un referente de mercado en lo pertinente a las compras de medicamentos y de contratación de los servicios médicos.

Paredes afirma que dicha entidad necesita flexibilidad administrativa, con el objeto de contratar con aquellas IPS con capacidad de ofrecer los mejores servicios. Igualmente, considera que requiere ajustar los gastos de nómina y de compras en general a los parámetros que rigen en el sector privado.

La directiva de Acemi no se muestra a favor de la alternativa de liquidar el ISS ni de reestructurar el organismo, pero aclara que el sector que representa espera que exista una institución pública fuerte y competitiva con la que se pueda garantizar buen servicio.

En opinión de Riaño, “si se llegara a liquidar el ISS, lo más importante para una nueva institución sería dotarla de las herramientas que le permitieran cumplir eficientemente su función y prestar servicios de calidad, además de hacer presencia en aquellos sitios a donde no llegan los operadores privados del mercado de la salud”.

Riaño afirma que el momento actual constituye una oportunidad para la seguridad social, a fin de que el Estado pueda cumplir los principios de la misma: universalidad, solidaridad y eficiencia.

Así mismo, esta experta cree que vale la pena rescatar el capital humano del ISS, entidad que ha sido la escuela de formación de la seguridad social en el país. Sin embargo, considera que tiene muchos problemas en su estructura, porque no tiene las herramientas de gestión acordes con su responsabilidad: “El hecho de que tenga seis bases de datos que no se comuniquen entre sí no le permite operar en forma debida”.

“Ya hemos discutido demasiado sobre cuáles son las causas de la problemática del ISS. Ahora se debe emprender la reforma que permita contar con una institución sana en el futuro. Mi preocupación es que la crisis de una institución se lleve por delante nuestro sistema de seguridad social”, asegura.

La crisis del ISS tiene varias causas —continúa—; no la generó solamente el sindicato de trabajadores ni la convención colectiva. Explica que también tuvo origen en la deficiencia de la gestión. Por ejemplo, cada administrador llegaba con una nueva solución en materia informática.

Procesos clave

Ante tal situación, se debe tener claro que la gestión de la seguridad social se funda en los siguientes procesos: afiliación, registro, recaudo, reconocimiento de prestaciones y pago. Para operarlos de manera eficiente, se requieren buenas bases de datos, historias laborales y software. Riaño cree que es determinante que tales procesos sean administrados por especialistas en campos como recaudación, actuarial y de afiliación.

La inestabilidad de los funcionarios, la falta de motivación y de una cultura organizacional adecuada, el manejo político prevalente sobre el técnico y la excesiva influencia de los sindicatos que distorsiona la misión institucional son algunas de las causas que le han impedido al ISS contar con un modelo de gestión eficiente, afirma esta experta.

El país no enfrenta solamente la crisis del ISS, la padece todo el sistema de seguridad social, porque su funcionamiento depende ahora de decisiones judiciales, afirma. “Los ciudadanos tienen que acudir a la tutela o a las demandas para lograr que se cumplan sus derechos. El servicio público de la justicia es el más costoso, y la metodología de los juristas no es la mejor para resolver estos temas de seguridad social”, señala Riaño.

En una investigación adelantada por esta experta, se encontró que el 68% de las tutelas que se han interpuesto hasta este momento son de seguridad social. Pero advierte que la salida no debe ser la limitación del alcance de esa figura jurídica, pues el problema está en el sistema de seguridad social, por carecer de sus propios mecanismos de resolución de reclamaciones.

A pesar de la creación de la Ley 100, no se configuró ningún mecanismo de defensa para los usuarios, instrumento que existe en todos los países, como la acción de amparo en salud o la acción sumaria de seguridad social, comenta la directora de la OISS.

Colombia tampoco tiene una jurisdicción especializada en el ramo. En la jurisdicción laboral, el 60% de los procesos ordinarios corresponden a seguridad social. Pero, con base en las encuestas de la investigación mencionada, se ha podido establecer que entre los jueces laborales no existe notorio interés por especializarse en ese campo.

Para enfrentar la crisis general del sistema, Riaño cree que se debe empezar con la simplificación normativa, pues la seguridad social no puede seguir operando con 1.200 decretos reglamentarios en salud ni con 400 en pensiones. Tal simplificación implicaría además el establecimiento de líneas interpretativas claras.

De otra parte, es indispensable mejorar la eficiencia en la gestión, que implica construir un sistema de información que permita evitar la evasión y la elusión, que alcanzan el 36%. Riaño también habla de la actualización de las bases de datos y la construcción de todas las historias laborales.

Liquidación con problemas

Riaño advierte que la liquidación del ISS ocasionaría una cadena de inconvenientes no solo en su operación de salud, sino también en las de pensiones y riesgos profesionales. Precisa que sobrevendrían dificultades, por ejemplo, para separar los activos, porque muchos están ligados al pasivo pensional. Desde que se conformaron aquellas tres actividades, se dejaron unidos los presupuestos y el patrimonio. Entonces, en un eventual proceso de liquidación, habría que determinar la parte del mismo que corresponde a cada uno de esos negocios.

De acuerdo con Riaño, la crisis de la seguridad social ya la han vivido otros países que han debido adoptar medidas de choque con el compromiso de todo el Estado. Lo primero que esa estrategia requeriría sería promover el consenso nacional sobre los principios de la seguridad social, es decir que todos los actores de la sociedad se comprometieran a sacar adelante determinados temas fundamentales en la materia.

Aunque el gobierno ha estado tomando medidas para conjurar la crisis del ISS, el académico Emilio Carrasco manifiesta que la intención, al parecer, desde hace muchos años, ha sido la liquidación del ISS y que la seguridad social en salud quede exclusivamente en manos de particulares. Reconoce que la institución tiene muchas deficiencias, “pero a ningún colombiano le cabe duda sobre la importancia de esta entidad nodal de la seguridad social”.

Entre las causas históricas de la crisis del ISS, cabe mencionar, según Carrasco, la magnitud de la institución, la falta de competencia y la politización que han llevado a su condición “paquidérmica”. Sin embargo, cree que se debe tomar en cuenta lo que representa la entidad en el proceso de evolución de las instituciones sociales en Colombia y, en particular, de la seguridad social. Piensa que tampoco pueden desconocerse los esfuerzos de algunas organizaciones de este sector, para lograr eficiencia en la gestión.

Asevera que la política laboral también ha contribuido al deterioro general de la seguridad social, pues ha ido decreciendo el número de trabajadores con una relación laboral dependiente, en la que el empleador asume parte de las cargas de la seguridad social.

Igualmente, advierte que un alto porcentaje de los servidores de la salud que trabajan con las EPS, públicas y privadas, o con las IPS no están vinculados como personal de planta, sino que están empleados mediante la figura de cooperativas de trabajo asociado. “Resulta paradójico que un sistema concebido especialmente para la protección de los trabajadores contrate a personas que no reconoce institucionalmente como empleados directos”, afirma.

Cree que no ha habido la suficiente voluntad política en apoyo de los directivos del ISS para emprender las acciones necesarias. Si no hay respaldo político total, transformar esas instituciones es imposible. “No puedo proponer una fórmula ideal de solución para la crisis del ISS, pero es lamentable que ciertos avances se hayan perdido”.

A pesar de la crisis del ISS, parece existir coincidencia entre los diferentes actores del sector de la salud en torno a la necesidad de garantizar la existencia de un organismo público de atención médica para los trabajadores que pagan por la prestación de ese servicio.

En ese contexto, gobierno y Congreso tienen el compromiso apremiante de buscar alternativas para corregir las causas que han dado origen a la mala gestión en el ISS y de modificar aquellos aspectos del modelo de seguridad social del país que limitan la competitividad de cualquier entidad pública que se ocupe del aseguramiento en salud de los trabajadores.

Número de afiliados del ISS con corte al 30 de junio del 2006
ÁreaConceptoJun./2006
EPSAfiliados3.007.059
 Cotizantes1.432.467
 Beneficiarios1.574.592

 

Así ve el Ministerio de Hacienda al Seguro Social

El ministro de Hacienda y Crédito Público, Alberto Carrasquilla, reconoce que el Instituto de Seguros Sociales (ISS) tiene problemas estructurales. Afirma que existen evidencias concretas con respecto a las enormes dificultades que tenía la organización antes de la promulgación de la Ley 100 de 1993.

A lo largo de la década de los setenta y, en particular, durante la administración del presidente Alfonso López Michelsen, se manifestó la preocupación por el futuro del ISS y del aseguramiento público en Colombia.

Por eso, Carrasquilla no considera sensato abordar el problema del ISS como si se tratara de un juicio a la Ley 100, a la administración del presidente Álvaro Uribe o a gobiernos anteriores, pues lo identifica como una crisis estructural que se fundamenta en sobrecostos de la entidad en la provisión de los seguros, que pueden ser superiores hasta dos veces con respecto a ese mismo costo en el sector privado.

“Hemos ensayado diversas alternativas de solución y, por ahora, no la hemos encontrado. No hemos abordado los problemas estructurales y creo que lo debemos debatir al unísono, ya que tenemos una experiencia de 30 años en torno a esta preocupación y lo único que hemos hecho es permitir que no haya salida”, afirma.

Carrasquilla sostiene que el gobierno no ha permanecido indiferente ante la entidad, ni en lo pertinente a los flujos de caja anuales ni en cuanto a adelantar esfuerzos adicionales en busca de reestructurarla. En el 2003, el ejecutivo tomó la decisión de escindir la empresa promotora de salud (EPS) del ISS y crear siete empresas sociales del Estado (ESES).

El ministro Carrasquilla reconoce que no era partidario de otorgarle un tiempo de transición al ISS de tres años, de mediados del 2003 al mismo período del 2006, tal como finalmente lo contempló el decreto que dispuso esa reorganización. En ese lapso, se ordenó la contratación exclusiva de servicios médicos y hospitalarios por parte del ISS con las ESES. En este momento, afirma Carrasquilla, el ISS puede empezar a buscar las mejores alternativas de servicios en salud. Por eso, ahora cree que fue sensato establecer aquel lapso de transición.

De otro lado, expresa que el gobierno ha estado apropiando, desde que se agotó la reserva del ISS para pensiones, en octubre del 2004, la totalidad de esos pagos con recursos del presupuesto nacional. En el 2005, se apropiaron alrededor de 3,7 billones de pesos y, para el año 2007, se solicitará al Congreso destinar 5,5 billones.

En lo relativo a las obligaciones laborales correspondientes al área de salud del ISS, se han tenido inconvenientes durante los últimos tres años. El gobierno ha estado a la expectativa de que en ese tiempo mejore la situación, como consecuencia de la escisión y creación de las ESES, pero asegura que se harán los esfuerzos requeridos, al final del 2006, para suplir las necesidades, a pesar de que en este momento se tienen dificultades de caja para culminar el período.

Destaca que la idea del gobierno es “tener un asegurador de naturaleza pública en Colombia”, porque contar con él otorga más ventajas que no tenerlo. Advierte que como “colombianos no podemos darnos el lujo de no encontrar una solución definitiva al ISS en un corto plazo”.