Las zonas grises del servicio de salud en las cárceles

Revista Nº 168 Nov.-Dic. 2011

Javier N. Rojas 

Especial para la Revista Actualidad Laboral 

La afiliación de la población reclusa del país al régimen subsidiado de salud en el 2009 ha llevado a los presos a padecer la misma falta de oportunidad en la atención médica que afecta a los demás colombianos.

Después de permanecer 12 años y seis meses en distintas cárceles del país, producto de una sentencia que lo condenó a 60 años de reclusión y que luego de los recursos de ley se redujo a 25 años, Humberto Castiblanco, quien obtuvo su libertad condicional a mediados del 2008, sostiene que el hacinamiento en las cárceles se mantiene como una de las principales causas que deterioran la salud de los presos en Colombia.

Castiblanco tuvo que recurrir, en el 2005, a la tutela para lograr la cirugía oportuna en uno de sus ojos, en el que se desarrolló una catarata traumática, a raíz del gas pimienta que le afectó la visión, en la cárcel de Girón (Santander), durante la represión, por parte de la guardia penitenciaria, de un intento de amotinamiento. Además, señala que sobrelleva un padecimiento crónico de la columna vertebral derivado de las malas condiciones en que debió dormir innumerables noches durante su reclusión.

A pesar de que el anterior modelo de salud en las cárceles, operado directamente por el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario (Inpec), estaba lejos de ser óptimo, Castiblanco lo considera mejor que el sistema actual, creado por la Ley 1122 del 2007, que dispuso la afiliación de la población reclusa del país al Sistema General de Seguridad Social en Salud, norma reglamentada por el Decreto 1141 del 2009, que ordenó la vinculación de esa población a través de una entidad promotora de salud (EPS) de régimen subsidiado, “de naturaleza pública del orden nacional”, responsabilidad que recayó en la EPS Caprecom.

Con esa decisión se le “entregó a un muerto” la atención en salud de los internos, asevera Castiblanco y agrega que Caprecom se “intentó resucitar con el presupuesto del Estado que se le transfiere al Inpec”.

En su opinión, antes de la Ley 1122 y de su decreto reglamentario, los internos tenían la posibilidad de interponer acciones de tutela directamente en contra del Inpec para que se les respetara el derecho a la salud, mientras que actualmente deben emplear ese instrumento frente a Caprecom, entidad que ha buscado blindarse de ese recurso legal mediante el fortalecimiento de su departamento jurídico, con lo cual Castiblanco piensa que se ha disminuido la efectividad y la oportunidad de la tutela a favor de los reclusos.

Ingrid Saavedra, profesional del Comité de Solidaridad con Presos Políticos, considera que fue negativo vincular a los reclusos al régimen subsidiado de salud, conforme a la Ley 1122 del 2007, “sin planificar lo suficiente y sin tomar en consideración que la población carcelaria no se comporta de la misma manera que la población en libertad”.

En Colombia, comenta Castiblanco, generalmente, los asuntos de la salud se abordan con una visión curativa y no preventiva, es decir, se busca enfrentar la enfermedad y no se previene su aparición. Eso conlleva a que los niveles de morbilidad en el país sean altos y sobre todo en las prisiones, porque allí tienen unos factores que agudizan el riesgo, como el de la sobrepoblación. “Tenemos prisiones con el 300% de hacinamiento. Eso es un riesgo para la salud, porque cualquier enfermedad se propaga con mucha rapidez en un ambiente donde no hay suficiente espacio para las personas”.

Saavedra explica que el encierro en una cárcel genera algunos problemas de tipo mental, como la depresión y el suicidio. “Hay establecimientos que no permiten el uso de un espejo ni de reloj”, prohibiciones que pueden alterar la salud sicológica de los individuos. También se registran altos índices de transmisión de enfermedades sexuales.

“En algunos establecimientos hay maltrato y agresión de la guardia, al igual que violencia intracarcelaria que conlleva agresiones físicas entre los internos. Otros aspectos negativos se derivan de la falta de condiciones de salubridad en las cárceles por la escasez de agua potable y el mal manejo de las aguas negras. Y el problema de mal nutrición también está presente”, sostiene Saavedra.

Efecto de la improvisación

Cuando se promulgó el Decreto 1141 del 2009, que reglamentó la vinculación de los reclusos al régimen subsidiado, “simplemente se trasladaron todos los eventos del plan obligatorio de salud (POS) a una EPS que no tenía experiencia de trabajo en cárceles y que impone el mismo sistema que opera para las personas en libertad”, puntualiza Saavedra.

De otro lado, Humberto Castiblanco explica que bajo el esquema anterior existían comités de internos que apoyaban a un recluso enfermo a lograr una sentencia de tutela favorable, pues disponían de información estadística precisa sobre sus padecimientos de salud, de manera que lo acompañaban en el seguimiento legal del caso, incluso a pesar de que el preso fuese trasladado de reclusorio.

En la actualidad, toda la información pertinente a la historia clínica la controlan el Inpec y Caprecom. De ese modo, un recluso enfermo que sea trasladado de cárcel intempestivamente puede perder la oportunidad de allegar al juez acervo probatorio del proceso de tutela por salud, de manera que se aumenta la probabilidad de que se falle en su contra. También cree que hoy la responsabilidad del Inpec en cuanto a la salud de los internos se ha diluido, debido a la intermediación de Caprecom.

Castiblanco señala que es inconveniente contratar solamente por ocho meses a las trabajadoras sociales que apoyan en los centros carcelarios a los internos en la gestión de citas médicas y en los trámites para cirugía, porque suele ocurrir que al término de ese contrato llegue una persona distinta a desempeñar el cargo y mientras se pone al tanto de sus funciones y de los casos de los internos, pueden pasar tres meses, de modo que el tiempo efectivo de labor se suele reducir a cinco meses.

En cuanto a la entrega oportuna de medicamentos no incluidos en el POS, Castiblanco anota que existe un vacío en la normativa de salud vigente para la población carcelaria y, en consecuencia, la estrategia para obtener esos medicamentos se ha fundado en interponer acciones de tutela de cada establecimiento carcelario, quien cuenta con unos fondos de caja menor para tal fin, gasto que después se le pide a Cajanal que reintegre.

Entre tanto, la delegada para la política penitenciaria de la Defensoría del Pueblo, Patricia Ramos, comenta que cuando termina el contrato para atención en salud de la población carcelaria entre el Inpec y Caprecom, las gestiones para suscribir un nuevo contrato pueden tardar uno o dos meses, tiempo durante el cual los internos quedan sin cobertura en materia de salud.

Aunque Caprecom trata de darle continuidad al servicio, en ciertos establecimientos carcelarios se suspende, circunstancia que conlleva el aplazamiento de tratamientos y de cirugías a los internos. Por eso, se debe buscar un mecanismo para que terminado el contrato, se active el nuevo inmediatamente.

Según Ramos, el Inpec ha creado nuevos establecimientos penitenciarios y ha comenzado a trasladar guardias de otras cárceles con el fin de completar el número de funcionarios requerido en aquellos. Es decir, tanto los nuevos como los antiguos establecimientos carcelarios evidencian un déficit de personal de guardia. En consecuencia, no hay suficientes individuos para custodiar a los internos durante sus traslados a las diligencias judiciales, a la atención médica extramural y ni siquiera para brindar seguridad al momento de conducirlos al área de sanidad en las cárceles.

En cuanto a la auditoría sobre la calidad en la prestación del servicio médico de Caprecom en cada centro carcelario, Ramos comenta que esa labor la están ejerciendo, en muchos casos, antiguos médicos de planta del Inpec, quienes no tienen suficientes recursos administrativos para lograr que la EPS cumpla con los estándares exigidos. Además, predominan las deficiencias en cuando a infraestructura y dotación de equipos médicos en las áreas de sanidad de las cárceles.

Por ejemplo, en una cárcel nueva como la de Jamundí (Valle del Cauca), en un patio de la sección de sanidad queda hospitalización. Ramos asegura, en general, que no se cumple con los requerimientos que estableció el Ministerio de la Protección Social: “El Inpec ha dicho que está trabajando en ese campo, pero a un paso lento”, anota.

Ramos sostiene que persisten los problemas para el ingreso ágil de los médicos de Caprecom a las cárceles con el fin de realizar las consultas a los internos, al igual que en materia de carnetización y de los procedimientos médicos no incluidos en el POS.

En el régimen contributivo

Los presos afiliados al régimen contributivo de salud también tienen dificultad para ser atendidos oportunamente por su EPS, pues ante la ausencia, en ese régimen, de un modelo que facilite la prestación del servicio a esas personas, sus familiares deben adelantar los trámites respectivos en la EPS y luego buscar que la cárcel programe el esquema de seguridad necesario para el desplazamiento del preso al punto de atención. Como una fórmula para superar tales inconvenientes, Ramos comenta que se ha planteado que los internos del régimen contributivo sean atendidos por Caprecom y que luego se haga un cruce de cuentas con la EPS a la que ellos están afiliados.

Esta funcionaria de la Defensoría del Pueblo reconoce avances en cuanto a la atención en salud de los internos con detención domiciliaria, en lo concerniente a los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y en lo relativo al suministro de los medicamentos, “aunque no con la calidad esperada”. Ramos reconoce los esfuerzos de Caprecom para mejorar y lo difícil que resulta para la entidad contratar médicos que acepten trabajar dentro de un reclusorio en la atención de la población carcelaria.

Considera que el paso previo a la firma del contrato del Inpec con Caprecom debió ser la adecuación de las áreas de sanidad en las cárceles y la dotación de las mismas con los implementos indispensables para su operación, porque no se tienen los elementos ni el sitio para atender a los pacientes. En tal situación, es apremiante realizar un diagnóstico y poner en marcha un plan de solución en esos dos aspectos. De lo contrario, Caprecom siempre tendrá excusas para no prestar la atención debida, anota.

De otra parte, Ramos reclama la implementación en cada cárcel de un sistema de archivo de las historias clínicas de los reclusos que sea administrado por Caprecom, porque suele ocurrir que ese material no se guarda en condiciones adecuadas. Comenta que un médico adscrito a la Defensoría del Pueblo encontró las historias clínicas de los internos “tiradas en el suelo” del área de sanidad durante una visita a la cárcel de Montería (Córdoba).

Además, se ha evidenciado que en ciertos reclusorios la persona encargada de esas historias es un interno. “Caprecom debe exigir que sea solo esta entidad la que archive y controle las historias clínicas”, asevera Ramos. De otro lado, afirma que en algunas cárceles nuevas se vulnera la dignidad de los internos, pues permanecen esposados mientras los atiende el médico, “a pesar de que las recomendaciones internacionales dicen que al llegar al consultorio se les tiene que quitar las esposas”.

Arturo Ávila, médico adscrito a la defensoría delegada para la política criminal y penitenciaria de la Defensoría del Pueblo, considera que no hay un actor con “la suficiente autoridad y válido para que diga lo que se está haciendo mal en materia de salud en las cárceles”. Los médicos que trabajaron para el Inpec antes de la Ley 1122, precisa Ávila, teóricamente deberían ser los que vigilaran el cumplimiento del contrato entre Caprecom y el instituto penitenciario, “pero hicieron a un lado a estos profesionales, quienes no tienen credibilidad, ni poder para obligar a Caprecom a mejorar el servicio”.

Ávila reconoce que la prioridad del Inpec en las cárceles es la seguridad, realidad que en ciertas circunstancias deriva en la vulneración de los derechos fundamentales de los reclusos, como sucede cuando un interno se presenta esposado al médico. Ese hecho lleva a una situación extrema en la que el médico se siente atemorizado, mientras que el interno no puede acatar fácilmente las indicaciones del profesional para ser examinado, de modo que no se logra llevar a cabo una adecuada consulta médica.

Roselín Martínez, subdirectora técnica de reinserción social del Inpec, afirma que al 30 de septiembre del 2011, este instituto tenía a su cargo 75.100 internos, población que está aumentando a una tasa que preocupa a la entidad. Explica que cuando una persona ingresa al sistema carcelario se verifica que no esté vinculada a ninguna EPS para proceder a afiliarla a Caprecom.

Precisa que el sistema informático del Inpec opera con la actualización de datos sobre altas y bajas (ingresos y egresos de internos), información que se envía a Caprecom para depurar la base de datos única de afiliados. Luego se transmiten esas novedades al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) del Sistema General de Seguridad Social en Salud, con el fin de surtir el proceso de verificación y de acuerdo con esos registros se le giran los valores correspondientes a la unidad de pago por capitación a Caprecom. Por otra parte, 8.265 internos figuraban como afiliados al régimen contributivo de salud a 30 de septiembre del 2011.

Operación fluida

Martínez señala que alrededor del 70% de la población carcelaria tiene el carné de afiliación a Caprecom. Afirma que el personal médico de esta EPS no enfrenta inconvenientes para ingresar a trabajar en las cárceles, pues se han tomado las medidas correctivas. Cree que los problemas se presentan al momento de conducir a los internos al exterior de los reclusorios para cumplir con las citas médicas, por la falta de disponibilidad de guardias.

Respecto al tiempo perdido por los médicos debido a la demora durante el ingreso a las cárceles, Martínez manifiesta que se está haciendo el seguimiento detallado, pues, a partir del pasado 1º de enero se lleva un control diario de las consultas y de las horas de trabajo de los médicos, porque el Inpec le paga a Caprecom por ese servicio y se debe tener un control estricto. “Si los médicos tuvieran tiempos muertos, eso también disminuiría el pago y no se han reportado peticiones de Caprecom en tal sentido”.

Expresa que la EPS cuenta con “recurso humano médico intramural en 14 establecimientos del Inpec” y que es responsable del POS subsidiado para las 144 cárceles que tiene a su cargo el instituto. Aclara que en 130 centros de reclusión “tenemos el recurso humano de salud intramural con cargo al presupuesto del Inpec”, donde al menos se tiene un auxiliar de enfermería. En determinadas cárceles se cuenta con un grupo conformado por médico, odontólogo, auxiliar de enfermería y auxiliar administrativo.

Martínez asegura que para la dotación de las áreas de sanidad de los reclusorios, en el 2011, el Inpec dispuso el traslado presupuestal de 2.011 millones de pesos con destino a la compra de equipos biomédicos, y de 300 millones de pesos para mantenimiento de equipos. “Estamos haciendo un esfuerzo, porque es nuestra responsabilidad que las áreas de sanidad estén habilitadas y, para eso, necesitamos mejorar la infraestructura y la dotación. Pero también le hemos dicho a Caprecom que recuerde que es un trabajo en equipo”.

Precisa que la EPS no ha hecho las visitas a las cárceles con el propósito de diseñar los protocolos o guías de atención para los médicos, requisito indispensable para que las autoridades de salud aprueben la operación de las áreas de sanidad de los centros de reclusión.

Todos los reparos que reportan los establecimientos de reclusión, la Defensoría del Pueblo y los entes de control, como la Procuraduría General de la Nación, relativos a la infraestructura, se ponen en conocimiento del área competente del Inpec, “pero le hacemos seguimiento”, acota Martínez.

No reconoce que existan fallas arquitectónicas en las áreas de sanidad de las nuevas cárceles, mientras que en aquellos espacios destinados a proyectos productivos, en algunas cárceles, no se dispusieron instalaciones eléctricas para conectar los equipos de trabajo. “Las áreas de sanidad que conozco de los establecimientos nuevos me parecen buenas, como las de Florencia y Jamundí, que son amplias y con los últimos estándares”.

También acepta la existencia de condiciones deficientes en el suministro de agua potable, por ejemplo, en la cárcel de Valledupar, pero, al respecto, “estamos interviniendo el problema para tratar de solucionarlo”, dado el alto riesgo de enfermedad a que se exponen los internos.

En cuanto a la demora en el otorgamiento de citas médicas para los reclusos, afirma que existe “un inconveniente grande con Caprecom y es que no nos garantiza una red de puntos de atención”. La EPS le presentó al Inpec una red conformada por 1.378 centros de servicio médico, de los cuales 1.292 tienen vencido el contrato con Caprecom, cantidad que corresponde casi al 94% del total. “Si no nos garantiza una red donde podamos enviar al interno a que lo atiendan, vamos a tener una gran dificultad”.

Compromiso con la calidad

La última semana de octubre del 2011 se realizó un comité de seguimiento entre Caprecom y el Inpec en el que la EPS se comprometió a presentar un plan de mejoramiento de la red de instituciones prestadoras de salud y en lo pertinente a los servicios médicos que se brindan en las cárceles. Martínez anota que el Inpec se quejó por la alta rotación del personal médico de Caprecom que trabaja en los reclusorios, circunstancia que ocasiona dificultades para su rápido ingreso a estos y afecta la continuidad de los tratamientos de los pacientes recluidos.

“Tenemos muchos inconvenientes con la suficiencia de la red, el sistema de referencia y contrarreferencia (remisión de reclusos a citas médicas especializadas) y con la atención del usuario que genera insatisfacción alta, porque no se les está cumpliendo con las citas. El problema es que Caprecom no le ha podido pagar a los hospitales oportunamente y, entonces, ellos atienden solamente urgencias”, asegura.

Martínez comenta que no se presentan dificultades con la póliza Aurora, mediante la cual se responde por la atención de los eventos no contemplados en el POS para los internos: “Cuando el establecimiento de reclusión requiere la cita no POS, pasa los datos a un centro de llamadas y este solicita la cita; una vez tenemos el respaldo económico (de Aurora), se le hace el trámite”.

Por otro lado, advierte que los problemas serios del Inpec en materia de salud se relacionan con las tutelas interpuestas por los reclusos para lograr determinados tratamientos médicos, por la demora en la autorización de aquellos, independientemente de que sea un procedimiento con cargo a Caprecom o a la póliza Aurora. “Como consecuencia, se han disparado las tutelas”. Entre enero y septiembre del 2011, se presentaron 411 tutelas en contra del Inpec, se profirieron 233 fallos y se registraron 128 incidentes de desacato que suman un total de 772 casos adelantados por los internos contra el Inpec.

En aquellas situaciones en las cuales el incidente de desacato obedece al incumplimiento de una sentencia de tutela por parte de Caprecom, Martínez comenta que no debe ser así en un sistema donde todos tenemos que volcarnos para la buena prestación del servicio. “Lo que no quiero para mí, tampoco lo quiero para los internos, ni para el director del Inpec”, afirma.

Agrega que en los establecimientos de reclusión donde se cuenta con personal de planta del Inpec para atender las áreas de sanidad no se presentan problemas, porque esas personas tienen experiencia y conocen los procesos para brindar la mejor atención posible en materia de salud a los internos. Anota que las quejas por la atención a los internos de régimen contributivo son muy bajas.

Por su parte, José Rodríguez, director encargado de Caprecom, EPS del régimen subsidiado, asegura que la Ley 1438 del 2011 ha incorporado como novedad el manejo de una base de datos única de afiliados. Anteriormente, precisa, el censo de la población privada de la libertad dependía de los reportes que entregaban los directores de cada establecimiento carcelario, y eso derivaba en que la base de datos no siempre fuera fiable, dado que esa población varía con demasiada frecuencia por efecto del ingreso y el egreso constante de personas al sistema de reclusorios.

Hoy, existen alrededor de 77.000 personas privadas de la libertad. Cuando comenzó a operar el sistema de afiliación al régimen subsidiado de la población reclusa del país, en el 2009, se suponía que había 55.000 internos, pero Caprecom atendió a 85.000 reclusos bajo el contrato suscrito con el Inpec. La cobertura de atención médica de Caprecom comenzó en 42 cárceles y terminó con la prestación del servicio en más de 80 reclusorios.

Rodríguez manifiesta que la situación descrita produjo un desequilibrio económico en el contrato mencionado: “Con muy buen juicio, la administración del director de Caprecom, Tadeo Giraldo (ya retirado), inició un proceso de acercamiento con el Inpec para decirle a la entidad que por decisión del Estado se estaba causando un desequilibrio económico a Caprecom, que al final del ejercicio terminó con una pérdida de 16.000 millones de pesos”, en el contrato con la institución penitenciaria del 2010.

Solución salomónica

Como consecuencia del diálogo entre las dos instituciones, se acordó la firma de dos contratos para atender las necesidades de salud de la población reclusa en el 2011. El primer contrato asegura, bajo la modalidad de régimen subsidiado, a los internos localizados en “14 establecimientos carcelarios, donde está el 50% de la población, es decir, unos 35.000 usuarios”, acota Rodríguez.

Entre tanto, para la atención de salud en 113 cárceles más se acordó suscribir un contrato especial que permite la prestación flexible de servicios de acuerdo con la oferta de horas de talento médico que se requiera en esos centros. “Entonces, el Inpec informa en cuáles cárceles se deben incluir más o menos horas de un médico o de una enfermera. Y eso lo paga aparte para que no se lesione el contrato de aseguramiento”. Con ambos contratos, Caprecom alcanzó cobertura en 127 cárceles.

Rodríguez reconoce que Caprecom tiene “los problemas del día a día con la red hospitalaria, los medicamentos, los insumos”, pero se busca solución permanente a tales inconvenientes. Sin embargo, recalca que la prioridad actual consiste en “desarrollar un modelo de salud para la población reclusa de Colombia, porque desde todo punto de vista tiene características diferentes”, particularmente en los aspectos de salud mental, consumo de sustancias psicoactivas y salud sexual. “Lo que hemos evidenciado es que la gente dentro de un establecimiento carcelario, en términos generales, no se enferma de lo que se enferman las personas en libertad”. Sobre esos tres focos se quiere actuar con el modelo propuesto por Caprecom.

Con respecto a la oportunidad de la atención médica, el directivo de Caprecom explica que “hay un trabajo mancomunado con el Inpec”. Si bien es cierto que ese organismo debe adecuar las cárceles para la atención médica de los internos, Caprecom es la entidad responsable de la prestación del servicio, interdependencia que se convierte en una oportunidad para sumar esfuerzos.

“Nos reunimos mensualmente y si surge alguna eventualidad, tenemos una comunicación directa entre el Inpec y Caprecom”. Asegura que la EPS “le apunta al modelo de salud y a fortalecer la red de servicios para que el interno tenga unas mejores condiciones de prestación. Si Caprecom se queda en lo asistencial, está solucionando el síntoma. Al desarrollar el modelo (de salud para las cárceles) buscamos atacar de fondo la raíz del problema y generar una prevención proactiva”.

Rodríguez afirma que el Inpec ha venido reforzando las medidas de seguridad para los profesionales de la salud que trabajan en las áreas de sanidad de las cárceles, mientras que Caprecom ha refinado sus parámetros de selección de personal a fin de escoger “muy bien el recurso humano que va a ingresar a las cárceles”, con el objeto de que acaten las restricciones del Inpec, por ejemplo, en cuanto a la prohibición de ingresar el teléfono móvil a los reclusorios.

“En salud pública estamos haciendo toda una matriz de actividades de promoción y prevención enfocadas a combatir el VIH (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), la tu­berculosis y las enfermedades de confinación”, comenta Rodríguez, quien asegura que “el Inpec es supremamente severo con Caprecom en exigir el cumplimiento del contrato de salud”.

Rodríguez comenta, por otro lado, que Caprecom y el Ministerio de la Protección Social están en el proceso de revisión de los requisitos exigidos por esa cartera para autorizar la operación de los servicios médicos de la EPS en las áreas de sanidad de las cárceles. “Hay unas condiciones que se deben cumplir, pero estamos trabajando con el ministerio en que eso se pueda modificar, porque no es lo mismo habilitar un consultorio en cualquier clínica que en una cárcel. Por ejemplo, por protocolos de seguridad, no se admite tecnología, ni el uso de un computador. Hoy, la EPS está presente con servicio médico en 127 cárceles de 144 a cargo del Inpec, lo que representa alrededor del 96% de los centros de reclusión del país”.

Mientras Humberto Castiblanco persiste en su lucha legal en procura de que se le restablezca el buen nombre que perdió en 1996, cuando fue condenado por secuestro extorsivo, según asegura, de manera infundada por la entonces justicia sin rostro que operaba en el país, mantendrá vivo su empeño en lograr que se apruebe una norma para que los reclusos de la tercera edad y aquellos con enfermedades terminales sean trasladados a centros especiales de detención, lucha que probablemente terminará cuando los presos del país cuenten con un mejor sistema carcelario que cubra con calidad y sentido humanitario sus necesidades fundamentales en materia de salud.