Reforma a la salud en Estados Unidos: Camino a la inclusión y referente para la evaluación del sistema en Colombia

Revista Nº 161 Sep.-Oct. 2010

Juan Carlos Cortés González

Director Codess

Presentación

La efectividad de los derechos prestacionales se constituye en uno de los principales retos de las sociedades posmodernas, particularmente, frente al compromiso mundial declarado en los objetivos del nuevo milenio, por erradicar la pobreza y garantizar condiciones efectivas de inclusión.

Lo acontecido en los Estados Unidos de América da cuenta de ello. En efecto, puede afirmarse que la reforma al sistema de salud en ese país constituyó una batalla ideológica de principal magnitud, comprometiendo aspectos estratégicos de la noción de comunidad de los norteamericanos, lo que quedó claro, a través, de los violentos debates que suscitó y que aún genera la reforma. Para unos, su implementación implicaba la socialización del modelo a través de medidas colectivistas que terminarán afectando la libre determinación y los principios más caros del desarrollo a partir de la iniciativa privada; para otros, en cambio, se trató de una reforma necesaria pero retardada, con la que apenas se logra saldar parte de una deuda de inclusión con amplios sectores poblacionales y, sin la cual, el capitalismo mismo y la convivencia se verían afectados.

Hablar del sistema de salud en los Estados Unidos de América implicaba antes de la reforma una fuerte contradicción, pues, dejaba al descubierto graves falencias de protección social en un país de los pertenecientes al grupo de las potencias mundiales. Y es precisamente esta circunstancia, además de otras varias razones puntuales que examinaremos más adelante, las que determinaron la aprobación de la reforma en el mes de marzo de 2010, con el preciso objetivo de dar cumplimiento a los estándares internacionales que en materia de salud debe tener un país desarrollado.

La economía de los Estados Unidos es reconocida como líder en tecnología y abundante producción, a la cual se le facilita garantizar a su población condiciones adecuadas en materia de servicios básicos, además de permitir el acceso a todo tipo de bienes de mercado. Estos hechos aunados a detentar uno de los ingresos per cápita más altos del continente, lo que contribuye a que sea ejemplarmente catalogada por la población mundial como una sociedad donde se alcanza el reconocido “sueño americano”, contrastaban drásticamente con un desafortunado sistema de salud que en virtud de sus condiciones de exclusión, costos y sesgamiento generaba bajas tasas de cobertura y calidad insuficiente del servicio, considerando en oposición el significativo gasto que la salud representa en el presupuesto estadounidense.

¿Cómo es posible entender que un país desarrollado en el cual tienen asiento las mejores facultades de medicina, clínicas, hospitales y centros investigativos del mundo, fuera también escenario de un sistema de salud con 46 millones de sus habitantes sin acceso a los mínimos recursos de atención en salud?

La causa de esta problemática tiene su origen principalmente en el mecanismo de administración del sistema de salud norteamericano, fuertemente criticado porque hacía prevalecer en él, la racionalidad económica del sector privado sobre la razonabilidad de proveer bienes meritorios para la realización de los derechos y de la dignidad humana. En las anteriores condiciones del sistema de salud, prevalecía claramente la lógica del mercado a partir de una concepción política prevalente hasta ahora, según la cual, la opción de asegurarse en salud es un derecho, sin que se puedan imponer cargas de solidaridad que afecten la gestión económica de los operadores privados. Por aplicación de la filosofía imperante, se permitía que la obtención lícita de ganancias por las empresas delegadas para la prestación del servicio de salud fueran superiores a los intereses sociales que obligan a garantizar el derecho a la atención en salud para toda la población.

Estos antecedentes animaron al Gobierno de Barack Obama —gestor del cambio— a impulsar una drástica reforma al sistema de salud —que ya había sido propuesta anteriormente sin éxito y que había contado con una experiencia piloto en Massachusetts—, con el objetivo de lograr que Estados Unidos de América superara los indicadores deficitarios en esta materia que lo posicionaban rezagadamente en el escenario internacional.

El propósito de este artículo se concreta en presentar de manera sencilla y concisa una radiografía del sistema de salud de los Estados Unidos de América previo a la reforma aprobada en el mes de marzo, con el objetivo de sustentar las razones claves que motivaron la misma, para posteriormente, señalar los cambios que fueron introducidos, y de esta forma concluir con una contrastación de estos respecto del sistema de salud colombiano, en el interés académico de evidenciar sus similitudes y diferencias, las que de alguna manera puedan servir en la consideración de las reformas propuestas al sistema de salud patrio.

La realidad del sistema de salud norteamericano

En mayo de 2007, una noticia se convirtió en titular de los medios mundiales: “El sistema de salud estadounidense ocupa el último sitio en una lista que clasifica la asistencia sanitaria de países ricos en términos de calidad, acceso y eficiencia”, hecho que fue revelado y soportado en un estudio divulgado en Washington por una consultora especializada en el tema de salud.

Efectivamente, la organización privada y de alto reconocimiento mundial en este campo y que se titula Fondo Commonwealth, presentó los alarmantes resultados de un estudio de investigación que le permitían concluir que Estados Unidos además de tener “el sistema de salud más caro del mundo, obtiene sistemáticamente un rendimiento más bajo que otros países”.

Las razones para esta afirmación eran varias, la principal: que Estados Unidos dentro del grupo de países estudiados era la única nación que no aseguraba el acceso a la atención de salud por medio de una cobertura universal y la promoción de un ‘hogar médico’ para los pacientes.

“Nuestro fracaso en asegurar un seguro médico para todos y estimular vínculos estables y de largo plazo entre médicos y pacientes se evidencia en nuestro pobre desempeño en términos de calidad, acceso, eficiencia, igualdad y resultados de salud”, expresó la directora del Fondo Commonwealth, para ese entonces.

El estudio que se tituló “Espejito, espejito: una puesta a punto internacional sobre el desempeño comparativo del sistema de salud estadounidense”, centró su objeto de análisis en entrevistas que se realizaron con médicos y pacientes de países como Australia, Gran Bretaña, Canadá, Alemania, Nueva Zelanda y Estados Unidos, con quienes se consultó sobre sus experiencias y opiniones acerca de los sistemas de salud de cada uno de estos países.

Claramente, Estados Unidos tuvo deficientes resultados en aspectos como “acceso a cuidados de salud, seguridad de los pacientes, oportunidad de los tratamientos, eficiencia e igualdad”, lo que además, se contrastó con un interesante indicador con el cual se evidenciaba que este país gastaba el doble en materia de salud en promedio que un país industrializado y al mismo tiempo la calidad y cobertura del servicio que ofrecía era cuestionable.

El estudio especificó adicionalmente que “aunque Estados Unidos gasta más que el resto de los países en seguros de salud públicos y privados, sus ciudadanos tienen el mayor número de años perdidos debido a enfermedades circulatorias, respiratorias y diabetes”, lo cual resulta coherente con un modelo de consumismo que caracteriza la cultura norteamericana, pero que sería controlable si el país contara con acciones de prevención o atención eficientes y universales a toda su población para contrarrestar sus efectos nocivos.

El sistema de salud norteamericano se encontraba, entonces, dividido entre el sistema privado y el público, los cuales operaban atendiendo a plenitud los principios de libre mercado propios del modelo neoliberal; acorde con tales postulados, se debería garantizar eficiencia, precios accesibles y libre competencia, lo que conllevaría integralmente a un beneficioso sistema de salud privado basado en el sistema de prepagos o salud pre-pagada (Managed Health Care), mientras la salud pública se concentraba en atender a la población más vulnerable.

Sin embargo, este ideal no era una realidad, ya que la salud se entendía y trataba como cualquier bien más de la economía, cuyas variables de producción, demanda y precio eran determinadas por las libres fluctuaciones del mercado y por ende su asignación se daba solo a quienes estaban en capacidad de pagar por el servicio.

Esta concepción teórica que caracterizaba al sistema de salud norteamericano, empezó a constituirse en una razón fundamental para entender, por qué un alto gasto en el sector no era coherente con la calidad y cobertura del servicio a la población. En otras palabras: si la salud es un bien público, colectivo o meritorio, ¿cómo es posible que se le asigne el papel de un bien privado?

Una interesante explicación de este fenómeno la ofrece un estudio realizado por la Universidad de Texas en el que se señalan tres razones concluyentes que en la visión de mercado del sistema de salud demostraban lo erróneo de esta concepción y cómo la misma había generado la situación crítica en que se encontraba el sistema. Los preceptos son:

1. La salud determina el bienestar de un ser humano al nivel más básico y fundamental, por esta razón, de acuerdo a la OMS, “la salud posee las características de un derecho inalienable”. Por ende, un derecho inalienable no puede estar basado en las leyes de la oferta y la demanda, donde los recursos son racionados de acuerdo a la capacidad de oferta / demanda de cada uno de los lados del mercado. 

2. El sistema de libre empresa donde uno “recibe lo que paga” no puede aplicarse al sistema de salud. La capacidad de pago de un individuo no puede ser el factor determinante en la calidad de los servicios de salud que recibe, puesto que la salud está intrínsecamente relacionada con factores que el dinero no puede controlar, tales como la biología. 

3. A pesar que de acuerdo a investigaciones de la OMS el sistema más efectivo de financiamiento de salud es el sistema de prepago en los Estados Unidos, casi el 25% de los costos de salud se pierden en costos de administración y papeleo. 

El gobierno tan solo ofrecía en materia de salud pública una cobertura a la población adulta mayor y discapacitada mediante el programa Medicare, y de forma similar a la población más vulnerable en materia de ingresos, funcionarios del gobierno y veteranos militares con el programa Medicaid. El resto de la población se encontraba sujeta a las leyes del mercado, entendiéndose que la salud era otro bien más a disposición de los consumidores.

El resultado es que se expuso el sistema de salud a unas condiciones lamentables:

• Estados Unidos no tenía cobertura universal de salud, situación preocupante por su condición de país industrializado.

• 46 millones de personas (aproximadamente un 15,4% de su población) no tenían seguro de salud.

• De este porcentaje de personas se estimaba que 10 millones no eran ciudadanos estadounidenses.

• 45.000 personas morían anualmente en Estados Unidos por carecer de seguro de salud acorde con un estudio de Harvard University.

• Los costos de las primas de seguros de salud se habían duplicado en un período de 8 años.

• Los trabajadores debían destinar un alto porcentaje de su ingreso al pago del seguro de salud, costo que no se reflejaba en la calidad del servicio ofrecido.

• El importe del pago del seguro de salud, así como de las cuentas médicas era el factor que contribuía con más de la mitad de las quiebras personales en el país, así como propiciaba la causación de pérdidas de hogares ante juicios hipotecarios.

• Las compañías aseguradoras negaban y revocaban la cobertura de las condiciones pre-existentes en los seguros como den el caso de ataques al corazón, cáncer y heridas de violencia doméstica (hecho que se evidenciaba en particular en 9 estados de la Unión Americana).

• El gasto total en salud de Estados Unidos ascendía en 2007 a 2,2 billones de dólares o el equivalente al 16,2% del producto interno bruto de Estados Unidos.

• Este alto porcentaje se encuentra en niveles superiores a países como Francia que se ubica en segundo lugar a nivel mundial y casi el doble del gasto que destinan países como el Reino Unido y Japón.

• Los gastos per cápita en salud de Estados Unidos se ubicaban muy por encima de otros países desarrollados. Esta cifra alcanzaba en 2007, los 7.290 dólares. En Noruega por ejemplo, el gasto es menor a 2.500 dólares por persona, país que se ubica en segundo lugar.

• Proyecciones de la comisión de presupuesto del Congreso de Estados Unidos estimaban que el gasto en materia de salud se elevaría hasta el 25% del PIB en 2025.

• Mientras que Estados Unidos se distinguía en ámbitos como la atención del cáncer, se posicionaba por detrás de otras naciones industrializadas en las hospitalizaciones evitables por afecciones tratables como el asma y la diabetes.

• Las disparidades también se veían reflejadas en altas tasas de mortalidad infantil y una menor esperanza de vida.

• Se presentaban prácticas discriminadoras de gran parte de las compañías aseguradoras, las cuales se resistían a cubrir tratamientos aprobados por la FDA (Federal Drugs Administration).

Reforma a la salud en los Estados Unidos

La salud en Estados Unidos había sido hasta entonces objeto de profundos debates políticos durante varios gobiernos, sin lograrse resultados de cambio. La aprobación de la reforma al sistema de salud por el Congreso norteamericano se constituyó, por consiguiente, en un triunfo político para el Presidente Obama y el comienzo de una nueva era en materia de salud que beneficiará a los estadounidenses.

Fueron necesarios 100 años para que el pueblo norteamericano lograra este paso, además de resaltar que la aprobación de la reforma fue el resultado de una reñida votación parlamentaria (219 a favor y 212 en contra) y un año arduo de gestión política del gobierno.

Con la aprobación de la reforma, el sistema de salud amplía la cobertura a la población estadounidense pasando de un 85% a prácticamente un 95% en el corto plazo. Esta meta representa atención a un estimado de 47 millones de norteamericanos que se encontraban carentes de seguro médico como se había señalado.

Si se tiene en cuenta que Estados Unidos es un país perteneciente al G7 y no contaba con una cobertura universal en salud, la reforma brinda la posibilidad de mejorar este rezagado indicador social mundial.

Con la aplicación de la reforma se especifican nuevas reglas de juego que frenan las malas prácticas de las empresas aseguradoras de salud, las cuales se habían convertido prácticamente en un oligopolio (10 empresas concentraban el 70% de los usuarios). Se adoptan así mismo limitaciones efectivas a las prácticas discriminatorias de dichas aseguradoras.

La reforma contempla, adicionalmente, la creación de un nuevo plan de seguro público que estará dirigido a asegurar a las familias más desprotegidas del país, así como un programa de subsidios que cobijará a quienes contraten el nuevo seguro público de salud y el seguro privado. En este último caso, se crea la Bolsa de Seguro de Salud, que ayudará a las personas que deseen contratar un seguro privado de salud. Análogamente, para el sistema público de salud, se crean subsidios para las familias que posean ingresos por debajo de los US$ 88.000 anuales.

Específicamente en materia de los planes médicos, la reforma evita que las compañías de seguro cancelen sus coberturas cuando las personas se enfermen en situaciones difíciles, hecho que tendrá como excepción el fraude por parte del asegurado.

En materia de los gastos en salud, se tendrá un límite, de forma tal que se evite que las familias queden en quiebra a causa de los gastos médicos excesivos. En este sentido se prohibirá, adicionalmente, que las empresas aseguradoras impongan límites anuales o de por vida en el pago de los beneficios.

Como parte de una política de prevención, la reforma contempla que la población estadounidense tenga acceso gratuito a los servicios preventivos de salud, dado que, anteriormente, muchos ciudadanos no habían podido practicarse revisiones médicas periódicas a causa del costo de estas atenciones.

En materia presupuestal, la reforma procura dar un alivio a la delicada situación financiera del sector, la cual enfrenta un déficit proyectado entre un 9 y 10% del PIB en los años 2009-2011.

 

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Sin embargo, existen preocupaciones claras en lo que implica el costo de la reforma, pues, si aunamos a este hecho la debilidad de la economía estadounidense en la actualidad con un período de recesión en el que, por ejemplo, la tasa de desempleo alcanza el 10%, es evidente que la carga fiscal de esta medida podría alcanzar los 940.000 millones de dólares en una década, valor estimado que sería financiado vía impuestos.

La reforma al sistema de salud de los Estados Unidos obligará a todos los ciudadanos a obtener un seguro médico, sea público o privado, de manera tal, que el 95% de los estadounidenses tengan cobertura. Se asume así una postura más acorde con la noción de la seguridad social, respecto de la obligatoriedad propia de este tipo de esquemas de aseguramiento, más allá de la mera noción privatista. Se aclara en todo caso, que el seguro público y los subsidios no tendrán cobertura a inmigrantes con estatus no regularizado.

Tras la aprobación de la reforma se ha conocido que 10 estados de la Unión Americana impugnarán esta nueva ley por considerarla inconstitucional, debido a que atenta, a juicio de algunos, contra la soberanía estatal. Adicionalmente, existe una desconfianza generada por las cifras que presenta el gobierno en materia fiscal, circunstancia que unida al fuerte cuestionamiento de los estados federales que argumentan que con la reforma hubo una violación a los derechos del gobierno estatal establecidos por la Constitución estadounidense, y pondrá a prueba la capacidad del Presidente Obama para lograr mantener la reforma.

Reforma norteamericana y el sistema de salud colombiano

Digno de destacar en la reforma a la salud de Estados Unidos es la similitud que guarda su orientación, con algunas características del sistema colombiano, el cual enmarcado en la Ley 100 de 1993, generó una transformación estructural en el sector salud de nuestro país. Esta ley está fundamentada en una interesante y avanzada ingeniería que ha logrado entre otros aspectos, ampliar la cobertura en salud durante los últimos años.

Para profundizar en este aspecto, se comparan algunos temas claves de la reforma al sistema de salud norteamericano con el actual sistema de salud colombiano.

Esta relación fue presentada por el presidente de ACEMI (Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral), Dr. Juan Manuel Díaz Granados, durante la realización de la primera mesa de trabajo por la seguridad social, evento organizado por el CODESS, la Caja de Compensación Compensar, y que contó con el apoyo de la Conferencia Interamericana de Seguridad Social, CISS.

Estados Unidos inicia con la reforma de salud un camino de adaptación tanto de sus instituciones como de la propia sociedad. En mucho, la orientación del ajuste en ese país obedece a la lógica que desde hace 17 años implementó Colombia.

Al interior de nuestra realidad nacional, podemos afirmar, que la estructuración de un modelo sólido conceptualmente, que se constituye en referente internacional obligado. Dov Chernichovski, investigador de Israel, sobre dicho modelo ha indicado que se trata de una “sinfonía inconclusa”.

A nuestro juicio, grandes son los avances en aseguramiento que se han dado en el país. Entre ellos, reconocer y comprometerse con un sistema universal, diferenciar los roles y haber abierto el camino para hacer de la atención en salud un derecho. Hoy nos inquietamos con razón, pero piénsese si estos debates hubieran sido siquiera pensables antes de la Constitución de 1991.

Una realidad que nos muestra la tendencia internacional en este tipo de reformas es que el gasto en salud será creciente, en armonía con una mejora global de las condiciones de vida de la población. Como lo afirma Gabriel Martínez, Secretario General de la Conferencia Interamericana de Seguridad Social, es importante que las sociedades no caigan en la trampa de la nostalgia y pretendan volver al pasado, desconociendo los pasos recorridos.

Las instituciones del mercado de trabajo con su desestandarización en términos de lo señalado por Ulrich Beck, le están pasando una cuenta de cobro muy elevada a los sistemas de aseguramiento social. Un modelo basado en contribuciones y para el mercado formal de trabajo, afronta en la actualidad los efectos de la informalidad, el desempleo, el crecimiento sin empleo y la concentración de la riqueza.

Por supuesto, su implementación también deja ver la necesidad de ajustes en temas tales como el fortalecimiento y la clarificación de los roles regulatorios y de dirección; la mejora en el esquema de administración y el flujo de recursos, especialmente en el régimen subsidiado; el divorcio del aseguramiento con la salud pública; la falta de esquemas más efectivos de atención primaria; el control de la calidad y la necesaria articulación con la industria farmacéutica. Esto además de considerar la ampliación de los beneficios bajo la interpretación del nuevo derecho y las reflexiones de equidad y sostenibilidad, que tales presiones legítimas demandan.

Requerimos en Colombia, igualmente, hacer un balance sobre lo que se definió como aseguramiento, la forma en que se ha implementado, sus desviaciones y su pertinencia hacia el futuro.

Países como Estados Unidos de América o Perú, empiezan a recorrer caminos que nosotros ya transitamos. Pese a reconocer la necesidad de ajustar y mejorar nuestro modelo, estas breves reflexiones apuntan a estimular una visión más optimista del sistema de salud en Colombia, que a partir de lo hecho, permita necesariamente mediante un PACTO SOCIAL incluyente, la renovación de un sistema justo y equitativo de salud, posible por decisión política y compromiso ciudadano.

Bibliografía

CODESS. (2010) Reforma al sistema de salud de Estados Unidos y su comparación con Colombia. Informe de Coyuntura para la Seguridad Social n.º 3.

-----------. (2010) Memorias del Foro Mesa de Trabajo “Salud: Un Sistema Justo y Posible para Colombia (1), Reforma al sistema de salud de Estados Unidos”, celebrado el 6 de mayo.

BECK, Ulrich. (1998) La sociedad del riesgo. Barcelona, Paidós.

HARVARD SCIENCE. (2009) New study finds 45,000 deaths annually linked to lack of health coverage. Cambridge Health Alliance. September.

THE COMMONWEALTH FUND. (2007) Annual Report.

TORRES, Raquel. (2002) El sistema de salud en los Estados Unidos. Texas Christian University (EUA).

WHO, World Health Organization. Health Systems: Improving Performance. The World Health Report 2000 (Geneva, Switzerland 2000).

Artículos en páginas web:

BBC. Reforma de salud: ¿quién busca qué? 2010.

http://www.bbc.co.uk/mundo/internacional/2009/09/090909_1248_reforma_salud_que_quien_sao.shtml

CLARIN. Cómo es hoy en día el sistema de salud de Estados Unidos. 2010.

http://edant.clarin.com/diario/2010/03/21/um/m-02164708.htm

CONTACTO MAGAZINE. ¿Por qué una Reforma de Salud en EE UU? 2010

http://www.contactomagazine.com/cafeimpresso/reformadesalud0309.htm

EL NUEVO HERALD. Aprueban histórica reforma al sistema de salud. 2010.

http://www.elnuevoherald.com/2010/03/21/679862/aprueban-historica-reforma-a-sistema.html