Régimen subsidiado: ¿al vaivén de las finanzas públicas?

Revista Nº 126 Nov.-Dic. 2004

En medio de los avatares del déficit fiscal del país y de los problemas surgidos con los intermediarios de la salud afloraron las debilidades del régimen subsidiado. 

Javier Rojas 

Especial para la Revista Actualidad Laboral 

Las deficiencias en una de las administradoras del régimen subsidiado (ARS), expuestas por el Presidente Álvaro Uribe durante un consejo comunitario, sirvieron para poner en evidencia las fallas del sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) y, en especial, del régimen subsidiado, implantado mediante la Ley 100 de 1993.

Esas denuncias permitieron detectar malos manejos financieros y de corrupción en algunas ARS, que sumadas a la persistente crisis de los hospitales públicos han llevado al país a reflexionar sobre la eficacia de este sistema como fórmula para atender las necesidades de salud de la población más pobre.

Del lado oficial, el Ministerio de la Protección Social (Minprotección) presentó un proyecto de ley ante el Congreso, con los propósitos primordiales de reorganizar el régimen subsidiado y buscar la sostenibilidad financiera de las empresas sociales del Estado (ESE) y, en general, de los centros públicos de atención médica.

El tema ha movido tanto la sensibilidad de la nación, que en el Senado iniciaron trámite más de una decena de ponencias relacionadas con reformas al sistema de salud, que tras diferentes acuerdos políticos se pudieron acumular, a finales de octubre del 2004, en el proyecto de Ley 52 Senado.

Los diversos sectores de la salud también han estado muy activos en las discusiones sobre el tema. Las asociaciones de hospitales públicos, las de hospitales privados, las de profesionales de las ciencias de la salud, la academia, la Contraloría General de la República y la Federación Colombiana de Municipios (FCM) han expresado su visión del problema, al igual que sus propuestas.

El sistema de salud implantado por la Ley 100 establece cuatro posibilidades de acceso a los servicios de salud: el contributivo, el cual agrupa a las personas que cotizan de acuerdo con su ingreso laboral; el subsidiado, que financia la atención médica de los pobres con recursos estatales y una subcuenta de solidaridad del régimen contributivo; el de vinculados (no afiliados a ningún sistema de salud), que se financia con dineros del presupuesto de la nación, de los departamentos y de los municipios y, finalmente, el de medicina prepagada.

El primer escollo

Uno de los principales cuellos de botella del régimen subsidiado sale a flote cuando se examina la evolución de los recursos financieros del Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud (Fosyga) durante los últimos años. El Fosyga recibe los dineros de los regímenes contributivo y subsidiado. En 1999, los recursos de la subcuenta solidaridad, de donde se giran los dineros para que opere el régimen subsidiado, ascendían a un poco más de 253.000 millones de pesos; en el 2001, habían pasado a 582.000 millones de pesos; en el 2003, a más de 1.1 billones de pesos y en julio del 2004, registraban un saldo de 1.4 billones de pesos.

De estos datos se concluye que los recursos no se han girado oportunamente a la cadena del régimen subsidiado: Fosyga, departamentos y municipios, ARS e instituciones prestadoras de salud (IPS). La asesora del Minprotección, Teresa Tono, sostiene que la crisis fiscal de la nación “atrapó los recursos del Fosyga, que no se han podido convertir en servicios para los usuarios”.

Según la funcionaria, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público (Minhacienda) se encuentra en una situación muy compleja. “Es verdad que el Minhacienda tiene en sus cuentas los recursos del Fosyga, respaldando al presupuesto de la nación. Si ese ministerio los saca de sus cuentas, estas se descuadran y se ven en dificultades para el pago de la deuda externa, se afecta su capacidad de endeudamiento y, eventualmente, afecta el crecimiento de la economía”.

“Ante eso”, afirma, “nos hemos visto forzados a acceder a que nos entreguen únicamente los recursos nuevos que se produzcan en el sistema. A menos que el crecimiento económico sea diferente, el Minhacienda no cambiará esa actitud”.

La Contraloría General de la República también ha denunciado las dificultades que genera la retención de recursos de la subcuenta del Fosyga, que están invertidos en títulos del tesoro (TES). La investigadora del organismo de control, Jazmín Campos, advierte que no tiene sentido congelar esos recursos, “pues deberían destinarse a la rentabilidad social, sin postergar la satisfacción de las necesidades de la gente en salud”.

Esta analista agrega que esa subcuenta debería ejecutarse en su totalidad cada año, especialmente cuando es notoria la tendencia creciente de los recursos, mientras resulta patente el déficit de los mismos en el sector del régimen subsidiado. “Hay una necesidad grande y el gobierno no gira los recursos. Está aplazando el disfrute de un derecho”, advierte.

Mal de raíz

Más allá del tema financiero, Aura María Poveda, directora ejecutiva de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (Acesi), afirma que los problemas del régimen subsidiado comenzaron con la puesta en marcha del sistema en 1996.

Desde entonces algunas evaluaciones mostraron que las ARS tenían inconvenientes. Por ejemplo, registraban demoras en la entrega de los carnés a los beneficiarios, carecían de los recursos para cruzar bases de datos entre sí y enfrentaban dificultades en la contratación con entidades públicas y privadas.

“Arrancamos a caminar el proceso sin un sistema de información y de recaudo único. Se ha aprendido sobre la marcha”. La situación es tan grave, asegura Poveda, que no se puede detectar la multiafiliación ni establecer la verdad sobre las novedades. En la actualidad existe más de una base de datos del régimen por municipio y por departamento. Es posible que la cantidad de esas bases que operan aisladamente llegue a 2.500 en el país.

Por su lado, el secretario de salud de Bogotá, Román Vega, califica como esquizofrénico el sistema de información de salud, porque no permite saber de dónde viene la gente, dónde está, cuánto hay que pagarle al asegurador y cuánto hay que retirarle como consecuencia, por ejemplo, de la liquidación de un contrato. “Para los contratos de los años 2001 y 2002, no sabemos, en este momento, cómo cruzar la base de datos de afiliados (además no lo previó la norma) con las bases de datos de afiliados al régimen subsidiado de otros territorios del país”. De otro lado, agrega, son notorios los casos de afiliación de personas al sistema público de salud bogotano, a pesar de estarlo en los municipios vecinos.

“La falta de información para la toma de decisiones se ha vuelto un problema tan grande que se ha convertido en un reto estructural”, señala Tono y anticipa que, a partir de enero del 2005, se contratará el desarrollo e implantación del nuevo sistema, mediante el cual se depurará la base de afiliados y se establecerá un registro único. El secretario de salud se queja de que apenas se esté surtiendo el proceso de contratación.

Las deficiencias del sistema de información se ilustran con lo que ocurre en Bogotá. En un ejercicio de validación de las bases de datos de la Secretaría de Salud se encontraron 51.000 casos de beneficiarios con registro duplicado, 10.844 personas no habían sido reportadas como novedades por causa de muerte y más de 64.000 personas estaban registradas en el régimen contributivo. En síntesis, asegura el secretario, tuvieron que suspender más de 143.000 registros, por algún tipo de anomalía.

Problemas de liquidez

Otra de las dificultades del régimen subsidiado guarda relación con la crisis de los hospitales públicos. La directora de Acesi se refiere a las trabas en el flujo de los dineros en una cadena que parte de la nación, pasa por municipios y departamentos, llega a las ARS y termina con las IPS. Poveda comenta que el gobierno ha expedido varios decretos con las mejores intenciones de agilizar el proceso, pero sin lograrlo. No se explica cómo cuatro años de normas no han permitido avances.

Un estudio realizado por la Universidad Nacional de Colombia concluyó que el retraso en el flujo de recursos dentro del régimen subsidiado oscila entre 433 y 493 días. “Esperamos que el Decreto 3260 del mes de octubre cumpla con el objetivo de agilizar los giros, situación que quedará más clara en el primer trimestre del 2005”, afirma Poveda.

En la actualidad, 1.100 IPS, entre hospitales públicos y centros de atención de primero, segundo y tercer nivel, enfrentan las consecuencias de la demora en el trámite de los recursos financieros del régimen subsidiado. De ese millar de instituciones, 26 hospitales del país concentran buena parte de la oferta de los servicios complejos de salud para el régimen subsidiado y la población pobre no afiliada al sistema general.

¿Por qué hay crisis en las regiones?

Una reflexión interdisciplinaria, promovida por la Federación Colombiana de municipios, encontró, entre otras, las siguientes causas por las que los municipios no han podido desarrollar sus modelos de salud:

— Los entes territoriales tienen poca preparación y conocimiento sobre la Ley 100 de 1993. En muchos casos se contrataron consultores que presentaban los mismos diagnósticos y planes de acción para diferentes alcaldías.

— Ausencia de claridad en las competencias en materia de salud entre los departamentos y los municipios. Incluso, se ha llegado a presentar colisión de esas competencias.

— Se carece de redes adecuadas de información, sin las cuales es difícil enfrentar problemas como la multiafiliación de los beneficiarios de los servicios de salud.

— No hay conocimiento sobre cómo diseñar y montar redes de salud.

— En muchos casos, las administradoras del régimen subsidiado (ARS) se han considerado agentes externos y no parte integral del modelo de aseguramiento en salud. Eso generó el divorcio entre ARS y municipios.

Retos de los cambios en salud

Con el proyecto de Ley 52 del 2004 Senado, que busca la reforma del sistema general de seguridad social en salud y, en especial, del régimen subsidiado, el gobierno se ha planteado los siguientes desafíos:

— Buscar la cobertura universal, que hasta ahora no se ha logrado con la vigencia de la Ley 100 de 1993.

— Crear un sistema de información confiable.

— Alcanzar efectividad en la vigilancia y control del sistema.

— Fortalecer la salud pública, definiendo competencias claras y buscando la optimización de estrategias.

— Definir los planes de beneficios para los usuarios del sistema.

 

La directiva de Acesi asegura que la red pública de hospitales afronta obstáculos de liquidez por dos causas: La primera, los servicios prestados que tienen respaldo contractual no son pagados oportunamente. Y la segunda, la población vinculada, que no pertenece al régimen subsidiado ni al contributivo, tiene garantizada la atención con recursos de subsidios a la oferta, que no han sido suficientes para cubrir los gastos de la prestación de esos servicios.

“La estrechez de recursos para cubrir la oferta a los vinculados se explica por las limitaciones al aumento de cobertura, ocasionadas por la retención de los dineros del Fosyga y porque en esa población vinculada hay una proporción importante de evasores, que será determinante establecer con el fin de racionalizar esos recursos”, afirma Poveda.

“Las cuentas por cobrar ya vencidas, acumuladas durante los últimos tres años por la red pública de hospitales, ascienden a cerca de 800.000 millones de pesos. Entre 50.000 y 100.000 millones de pesos oscilaban los montos previstos en la adición presupuestal para el 2004 con destino a sufragar parte de la deuda de la nación con los hospitales, dineros que no contribuirán a superar esa situación crónica”, señala Poveda.

Tono, asesora de Minprotección, reconoce que el director de un hospital público colombiano se desempeña en un medio que califica de “mundo sicotizante”: “Reciben ingresos de dos fuentes que no son compatibles, el subsidio a la demanda (atención a los regímenes contributivo y subsidiado) y el subsidio a la oferta (transferencias de la nación y de departamentos y municipios)”.

Esta especialista enfatiza que se debe decidir bajo qué esquema van a funcionar y cree que el modelo acertado corresponde al de aseguramiento, es decir, con base en la prestación de servicios de salud a los regímenes contributivo y subsidiado y con la intermediación de las EPS. Está convencida de que de esa manera los hospitales públicos ganarán flexibilidad y competitividad.

Composición por título de inversiones Fosyga a diciembre 31 de 2003

ClaseSolidaridadCompensaciónPromociónECAT
TES721.581.5
64%
418.827.4
71.5%
61.176.9
64.0%
194.847.1
59.0%
CDT366.676.2
32%
145.428.6
25.0%
32.214.7
34.0%
92.709.6
28.0%
BONOS03.219.5
0.5%
033.785.5%
10.2%
T. desarrollo agropecuario25.862.2
2.3%
17.170.8
3%
20.12.2
2.1%
8.415.1
2.5%
Subtotal inversiones1.114.119.8
98.3%
584.646.3
99.8%
65.403.8
95.5%
329.757.3
99.7%
Disp. Ctas. Ahorros y Ctes.19.241.0
2%
1.073.3
0.2%
457.7
0.5%
963.8
0.3%
Total recursos subcuentas1.133.360.8
100%
585.719.7
100%
95.861.4
100%
330.721.1
100%

Recursos Fosyga 2003 por tipo de emisor

EmisorVr. $MMPartic. %
Minhacienda1.396.432.866
Bancos534.492.625
Corp. Financieras105.689.65
Fogafin35.864.11
Finagro51.448.12
Subtotal inversiones2.123.927.299.0
Disponi. en ahorros21.735.11.0
Cuentas ctes.0.80.0
Total Recursos $MM2.145.663.1100.0%

 

Puntales de la reforma

Eduardo Benítez, Senador ponente del proyecto que pretende reorganizar el régimen subsidiado, destaca las siguientes propuestas de la iniciativa: la cobertura universal del régimen subsidiado de salud aumentará hasta alcanzar los 22 millones de colombianos a partir del 2006; se mantendrá el sistema de aseguramiento con el 12% de las cotizaciones; se reemplazarán las ARS por las empresas promotoras de salud del régimen subsidiado, que serán entidades públicas o sin ánimo de lucro y las EPS serán seleccionadas en las regiones, mediante votación popular y de acuerdo con las necesidades regionales.

En cuanto a los recursos financieros para el régimen subsidiado, Benítez comenta que los regímenes exceptuados, como los de los trabajadores de las fuerzas militares, de Ecopetrol y los maestros, comenzarían a cotizar el 12% de sus ingresos para salud, a partir del 2006. De otro lado, los recursos del presupuesto nacional al régimen subsidiado irían en aumento hasta igualar el valor de los aportes para solidaridad del régimen contributivo, que equivalen a 1.3 puntos del 12% de cotización.

El congresista explica que los recursos financieros del régimen subsidiado se separarán del actual Fosyga y se creará el Fondo Territorial Colombia para la Salud (Focos), pero “manteniendo a los municipios y departamentos como dueños del dinero”. Los contratos con las EPS del régimen subsidiado los suscribirán los municipios, en tanto que el desembolso de los recursos lo hará el Focos. El flujo de recursos será directo a las EPS, bimestralmente y por anticipado. Si estas no cumplen tendrá lugar el giro directo a las IPS.

El proyecto de ley plantea que, a partir del 2007, todas las instituciones de salud del sector público deben estar agrupadas en ESE y con estas se contratará el 65% de los recursos financieros del régimen subsidiado y del contributivo. Además, se determinarán tarifas mínimas de contratación de las IPS por parte de las EPS del contributivo y del subsidiado.

En cuando al modelo de salud pública, el proyecto establece dos campos de acción: individual y colectivo. “El primero hace parte integral del plan obligatorio de salud (POS) de los regímenes contributivo y subsidiado. En lo colectivo habrá un plan de salud pública, ejecutado por las secretarías de salud municipales o departamentales, a través de las instituciones públicas de salud que existan en cada territorio”, explica Benítez.

Algunas de las propuestas del proyecto de ley han suscitado comentarios encontrados de ciertos sectores. “No creemos en el Focos, porque es una actitud centralista, que va en contravía de las competencias de los municipios. Y además el Estado ya demostró ineficiencia en el manejo del Fosyga”, asegura el asesor en temas de salud de la Federación Colombiana de Municipios, Fabio Cristancho.

Camino alternativo

La Federación Colombiana de Municipios propone mantener el Fosyga y que se giren directamente los recursos de este al municipio y al departamento. El primero contrataría el primer nivel de atención con las IPS. El segundo lo haría para los niveles de mayor complejidad: dos y tres.

Los departamentos tendrían que crear unidades administrativas de salud, con el objeto de captar afiliados y, a la vez, organizar fondos territoriales de seguridad social. Los municipios conformarían fondos locales de salud, ambos para recibir los dineros del Fosyga.

“La condición”, asegura Cristancho, “sería que del valor anual del contrato con las IPS se les giraría el 70% como anticipo en doceavas partes, con el fin de garantizarles liquidez, mientras el restante 30% se giraría mensualmente, una vez presentada ante el Fosyga la facturación por atención a los beneficiarios de los servicios de salud”. Aclara que se tendría una sola aseguradora o EPS por región, seleccionada por licitación pública.

Por su parte, Poveda, de Acesi, pregunta quién garantiza la prestación de servicios de salud a los colombianos que no son elegibles de subsidio, son pobres y están acudiendo a los hospitales públicos.

El proyecto que se está discutiendo plantea una meta de cobertura de 22 millones de colombianos en el régimen subsidiado. Las estadísticas oficiales señalan que actualmente 13 millones de personas pertenecen a dicho régimen; 13.5 millones corresponden a vinculados, es decir, que deben ser atendidos en salud por el Estado; 1.5 millones están en regímenes especiales y 2 millones se autofinancian los servicios de salud.

Poveda explica que la cobertura universal, como propone el proyecto de ley, quedaría así: 22.621.336 correspondería a la población elegible de subsidios y 14.500.000 a afiliados al contributivo y regímenes especiales. “En total suman 37.121.336 de personas con cobertura en salud, pero como la población del país se calcula en 44.500.000, entonces más de 7 millones de personas quedarían por fuera del SGSSS”. Su interrogante es quién pagará la atención de estas personas y los eventos que no estén cubiertos por el POS.

Otra inquietud alude a las condiciones que se impondrán a las ESE para que vendan sus servicios de salud. El proyecto establece que para su constitución deben tener en su área de influencia una población de 50.000 residentes. En tal caso, el hospital de un municipio de 5.000, 10.000 ó 20.000 habitantes no le podría ofrecer el servicio a los pobladores, comenta Poveda. “Eso obligará a que dos o tres ESE o no se sabe cuántas se asocien, aspecto sobre el que no existen parámetros para lograr calidad, eficiencia y posibilidades financieras de supervivencia”.

Riesgos de las propuestas

Para el médico toxicólogo, Camilo Uribe, la agilidad en el flujo de los recursos del Focos dependerá de que se desconcentre la vigilancia y el control de la Superintendencia de Salud, para que directamente las EPS cumplan esas funciones. Así mismo, sentencia, “establecer por ley que el 65% de los recursos para contratación de servicios por parte de las EPS se destinen a hacerlo con instituciones públicas de salud podría ahondar la crisis hospitalaria”.

A propósito del proyecto, la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), cree que el modelo de aseguramiento, que ha permitido captar recursos mediante el régimen contributivo para financiar el subsidiado, se debe defender como fórmula para brindarle salud a la población pobre.

No obstante, asevera que se debe definir la fuente de los recursos para garantizar la cobertura universal, avanzar en el control de la evasión, crear alternativas novedosas de afiliación colectiva, simplificar el proceso en la ejecución de los dineros del régimen subsidiado, establecer la política hospitalaria para la red pública y fortalecer el sistema de vigilancia y control.

Una aguda crítica al proyecto surge de la academia. El rector de la Universidad Centro de Estudios de Salud, de Medellín, José María Maya, advierte sobre la ausencia de hilo conductor en esta reforma: “No hay definición del sistema de salud que queremos ni de las estrategias para llegar allá”.

“Para el gobierno, al parecer, el problema de la salud es solamente de cobertura”, comenta el académico. Precisa que la propuesta con visión estratégica y de futuro debería tener una normativa única integrada, buscar la cobertura universal en salud con equidad, incluir la promoción de la salud con estrategias de mediano y largo plazo, indagar costos de operación razonables, darle dirección y sostenibilidad al sistema de salud y plantear el trabajo interdisciplinario para fomentar el desarrollo del sistema.

ACESI

Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos

Comparativo de cuentas por cobrar y cuentas por pagar de la red pública hospitalaria a 31 de diciembre del 2003

Millones de $

Nombre departamentoCtas. por cobrarCtas. por pagarDiferencia positivaDiferencia negativa
Total Amazonas2.1093.809 -1.700
Total Arauca2.9041.7211.184 
Total Antioquia136.806142.446 -5.641
Total Atlántico22.16024.383 -2.223
Total Bogotá300.835154.528146.307 
Total Bolívar27.93572.422 -44.487
Total Boyacá35.96577.395 -41.430
Total Caldas31.93531.450485 
Total Caquetá4.5321.4533.079 
Total Casanare12.0655.4006.665 
Total Cauca63.71947.18716.532 
Total Cesar19.12022.979 -3.860
Total Chocó3.8372.6711.166 
Total Córdoba24.85528.118 -3.263
Total Cundinamarca112.07880.23931.839 
Total Guainía2.8061382.668 
Total Guaviare2.8432.669174 
Total Huila34.48741.116 -6.629
Total La Guajira7.4649.289 -1.825
Total Magdalena (*)3.6612.860801 
Total Meta8.52129.465 -20.944
Total Nariño26.26216.4569.806 
Total Norte de Santander20.46942.819 -22.350
Total Putumayo8.5456.6791.866 
Total Quindío24.3115.04219.269 
Total Risaralda18.23731.853 -13.616
Total Santander74.22145.36028.862 
Total Sucre3.5655.270 -1.705
Total Tolima61.11148.04613.065 
Total Valle137.64097.36440.276 
Total Vaupés798283515 
Total Vichada2.5723232.250 
Total país1.238.3681.081.232326.808-169.672

NOTA: Corresponde a información suministrada por 786 ESE y Hospitales Públicos.

(*) No reportó el Hospital Central de Santa Marta, por lo que se presenta subregistro importante en este departamento.