Ministerio de Salud y Protección Social

RESOLUCIÓN 1446 DE 2015 

(Mayo 4)

“Por la cual se establecen los requisitos para el reconocimiento y pago de los recobros y las reclamaciones en virtud de lo dispuesto en el artículo 112 de la Ley 1737 de 2014.”

El Ministro de Salud y Protección Social,

en ejercicio de sus facultades legales, en especial, las conferidas por el numeral 1º del artículo 6º del Decreto 1283 de 1996 y el parágrafo 4º del artículo 13 de la Ley 1122 de 2011, y

CONSIDERANDO:

Que la Ley 1737 de 2014, decretó el Presupuesto de rentas y recursos de capital y ley de apropiaciones para la vigencia fiscal del 1º de enero al 31 de diciembre de 2015, disponiendo al tenor del artículo 112 que con cargo a los recursos del Fosyga, se reconocerán y pagarán hasta por un valor de 200 mil millones de pesos, todos aquellos recobros y reclamaciones cuya glosa aplicada en el proceso de auditoría, haya sido únicamente la de extemporaneidad, siempre y cuando no haya operado el fenómeno de la caducidad para la interposición de las acciones legales.

Que igualmente establece el mencionado artículo, que el giro de los recursos de los recobros presentados en virtud de este mecanismo que resulten aprobados, solo podrá realizarse en forma directa a las instituciones prestadoras de servicios de salud, IPS, de las entidades promotoras de salud, EPS.

Que en aras de materializar la medida contenida en disposición legal precitada, se hace necesario establecer los requisitos para su trámite y pago.

En mérito de lo expuesto,

RESUELVE:

CAPÍTULO I

Aspectos generales

ART. 1º—Objeto. La presente resolución tiene por objeto establecer los requisitos para el trámite de reconocimiento y pago de los recobros y/o reclamaciones que ya hubiesen sido auditados por parte de este ministerio, cuya única glosa aplicada en el proceso de auditoría integral haya sido la glosa de extemporaneidad siempre y cuando la acción judicial no hubiese caducado. Igualmente, adoptar los formatos que permitirán adelantar su trámite.

ART. 2º—Ámbito de aplicación. Las disposiciones aquí previstas aplican a las entidades promotoras de salud, EPS, a los prestadores de servicios de salud y a las personas naturales que hayan presentado solicitudes de recobros o reclamaciones ante el Fosyga que cumplan las condiciones previstas en el artículo 112 de la Ley 1737 de 2014.

CAPÍTULO II

Presentación de la solicitud del nuevo proceso de auditoría integral

ART. 3º—Presentación de la solicitud. Dentro de los períodos de radicación establecidos para el efecto por el Ministerio de Salud y Protección Social a través de la dirección de administración de fondos de la protección social, las entidades recobrantes y reclamantes o las personas naturales, presentarán una nueva solicitud de auditoría integral en los formatos y archivos MYT y MYT-R de que trata el artículo 52 de la Resolución 5395 de 2013, para el caso de recobros; y en los formatos y archivos previstos en los anexos técnicos de la Resolución 1915 de 2008 o la norma que la modifique, adicione o sustituya, para el caso de las reclamaciones.

El proceso de auditoría y pago se surtirá conforme a los parámetros previstos en la Resolución 5395 de 2013 para el caso de las solicitudes de recobros y en el Decreto 56 de 2015 y la Resolución 1915 de 2008 o las normas que las adicionen, modifiquen o sustituyan para el caso de las reclamaciones, cumpliendo con los requisitos allí establecidos y en los tiempos definidos por dicha normativa.

PAR. 1º—En todos los casos debe relacionarse el número anterior del recobro o reclamación correspondiente, que le fue asignado para el proceso ordinario de radicación, es decir, sin incluir los radicados por mecanismos excepcionales de presentación.

PAR. 2º—Las entidades recobrantes y reclamantes y las personas naturales, deberán garantizar el adecuado embalaje y envío de los recobros y/o reclamaciones, así como la calidad y nitidez de los documentos que los soportan.

PAR. 3º—Las entidades recobrantes y reclamantes o la persona natural que se acojan a la medida de que trata la presente resolución, podrán presentar los recobros o reclamaciones que hagan parte de procesos judiciales en curso, siempre y cuando los representantes legales de las respectivas entidades o las personas naturales, manifiesten que las pretensiones relacionadas con el pago de los recobros o reclamaciones que se aprueben en virtud de dicha medida y las accesorias y subsidiarias a las mismas, serán objeto de desistimiento en los términos del artículo 314 de la Ley 1564 de 2012, previo a efectuarse el pago de los recobros o reclamaciones aprobados.

Los recobros o reclamaciones que sean parte de procesos judiciales, se deben radicar en consolidados independientes que permitan identificar que son procesos judiciales.

(Nota: Modificado el inciso 2° del presente artículo por la Resolución 2940 de 2011 artículo 1° del Ministerio de Salud y Protección Social)

ART. 4º—Documentos adicionales. Además de los requisitos establecidos en el Decreto 56 de 2015 y las resoluciones 1915 de 2008 y 5395 de 2013, a la solicitud del nuevo proceso de auditoría integral, las entidades recobrantes y reclamantes o las personas naturales deberán adjuntar:

1. El formato número 1 que hace parte integral de la presente resolución, firmado por el representante legal de la entidad recobrante o reclamante o por la persona natural, en el que:

a) Acepta la realización de una nueva auditoría integral a los recobros o reclamaciones, cuya causal de glosa haya sido únicamente la de extemporaneidad y frente a los cuales no haya operado el fenómeno de la caducidad de la acción judicial.

b) Autoriza el descuento del valor total que se llegue a aprobar o de aquellos recursos que deban ser pagados por cualquier concepto por el Fosyga, a favor de la EPS, de la IPS o de la persona natural, del monto correspondiente al costo de la auditoría que se realice frente a la totalidad de recobros o reclamaciones que resulten aprobados.

c) Certifica que los recobros o reclamaciones presentados no han sido objeto de pago.

d) Certifica que los recobros o reclamaciones presentados ante el Fosyga no son objeto de investigación administrativa o judicial de naturaleza penal, no han sido objeto de reintegro por pagos dobles, tecnologías incluidos en el POS o recobrados por un mayor valor, ni tampoco se encuentran en estado de radicación sobre los que no se ha notificado su resultado de auditoría final.

e) Certifica que los recobros o reclamaciones no hacen parte de procesos judiciales respecto de los cuales se haya proferido sentencia y esta se encuentre debidamente ejecutoriada, sea o no favorable a la entidad recobrante o reclamante o a la persona natural y que no hacen parte de conciliaciones ya aprobadas o improbadas.

f) Autoriza el giro directo del valor total que se llegue a aprobar por concepto de recobros, a favor de las instituciones prestadoras de servicios contenidas en el listado presentado ante el Ministerio de Salud y Protección Social.

g) Certifica que la información contenida en los formatos, medios magnéticos y en los soportes de cada recobro o reclamación es veraz y precisa, cumple con los requisitos previstos en la normativa y en caso de requerirse, estará a disposición de la entidad solicitante.

2. Copia de la comunicación/acta, mediante la cual el Ministerio de Salud y Protección Social o quien este hubiese designado, haya informado el rechazo del recobro o la no aprobación de la reclamación, producto de la auditoría inicial (proceso ordinario de radicación, es decir, sin incluir los radicados por mecanismos excepcionales de presentación). Si el rechazo o no aprobación de la totalidad de los recobros o reclamaciones fue informado mediante una sola comunicación, será necesario que se anexe copia de la misma a cada recobro o reclamación.

3. Formato número 2 que contiene la relación de las instituciones prestadoras de servicios de salud a las que se deben girar la totalidad de los recursos aprobados, cuando se trate de solicitudes de recobro.

4. Formato número 3, cuando se trate de recobros o reclamaciones que hacen parte de un proceso judicial.

ART. 5º—Documentos adicionales para recobros o reclamaciones presentadas para nueva auditoría que hagan parte de procesos judiciales en curso. Las entidades recobrantes o reclamantes o las personas naturales, que radiquen recobros o reclamaciones que hagan parte de procesos judiciales en curso, además de los requisitos establecidos en el Decreto 56 de 2015 y las resoluciones 1915 de 2008 y 5395 de 2013 y los señalados en el artículo 4º de la presente resolución, deberán allegar:

1. Manifestación escrita del representante legal o de la persona natural en la que indique que las pretensiones relacionadas con el pago de dichos recobros o reclamaciones, así como las accesorias y subsidiarias a las mismas, serán objeto de desistimiento en los términos del artículo 314 de la Ley 1564 de 2012. En dicha declaración se debe relacionar la identificación del despacho judicial y el número de radicación del proceso a que corresponden cada uno de los recobros y reclamaciones presentados, incluyendo en todo caso, la fecha de radicación de la correspondiente demanda.

2.(Modificado).* Auto admisorio de la demanda, proferido por la autoridad judicial correspondiente.

*(Nota: Modificado por la Resolución 2940 de 2011 artículo 2° del Ministerio de Salud y Protección Social)

3. Manifestación expresa de que los documentos originales que soportan los recobros o reclamaciones presentados inicialmente se encuentran bajo la custodia de la autoridad judicial, en caso de allegarse copias.

PAR. 1º—Para evidenciar la fecha de interrupción del término de caducidad de los recobros y reclamaciones que se encuentran incluidos en procesos judiciales, las entidades recobrantes y reclamantes o las personas naturales deberán diligenciar para cada consolidado, el formato número 3, que hace parte integral de la presente resolución y adjuntarlo al momento de la radicación.

PAR. 2º—(Modificado).* Para efectos del pago de los recobros o reclamaciones que resulten aprobados, el representante legal de la entidad recobrante o reclamante o la persona natural, deberá remitir el memorial mediante el cual solicita el desistimiento, así como el auto que lo aprueba debidamente ejecutoriado.

*(Nota: Modificado por la Resolución 2940 de 2011 artículo 3° del Ministerio de Salud y Protección Social)

CAPÍTULO III

Auditoría integral y pago de los recobros y/o reclamaciones objeto de la medida

ART. 6º—Requisitos objeto de verificación en el nuevo proceso de auditoría integral a los recobros. Para el reconocimiento y pago de los recobros que se presenten en virtud de la medida de que trata la presente resolución, la auditoría integral deberá verificar que:

1. Al usuario a quien se suministró el servicio o tecnología en salud sin cobertura en el POS, le asistía el derecho al momento de su prestación.

2. El servicio o tecnología en salud suministrada al usuario y objeto de cobro, no se encontraba cubierto por el POS para la fecha de prestación del servicio.

3. El servicio o tecnología en salud sin cobertura en el POS fue autorizado por el comité técnico científico de la EPS u ordenada por autoridad judicial.

4. El servicio o tecnología en salud sin cobertura en el POS fue efectivamente suministrado al usuario.

5. El reconocimiento y pago del servicio o tecnología en salud sin cobertura en el POS compete al Fosyga y no se haya realizado pago por el mismo concepto.

6. Los datos registrados en los documentos que soportan el cobro son consistentes respecto al usuario, la tecnología y las fechas.

7. El valor recobrado se encuentra soportado en una factura de servicios o documento equivalente.

PAR.—El número de recobro anterior relacionado para el nuevo proceso de auditoría integral es válido si corresponde a un número asignado en el proceso ordinario de radicación, es decir, sin incluir los radicados por mecanismos excepcionales de presentación.

ART. 7º—Requisitos objeto de verificación en el nuevo proceso de auditoría integral a las reclamaciones. Para el reconocimiento y pago de las reclamaciones que se presenten en virtud de la medida de que trata esta resolución, la auditoría integral deberá verificar que:

1. El usuario vivía al momento de la prestación del servicio y/o al beneficiario le asiste el derecho.

2. La atención o servicio reclamado se deriva de un evento cubierto por la subcuenta ECAT del fondo de solidaridad y garantía, Fosyga, de acuerdo con lo previsto en el Decreto 3990 de 2007 o 56 de 2015, según la fecha de ocurrencia del evento.

3. La víctima tenga tal condición según el evento.

4. Se aporte la epicrisis para los casos en los cuales sea obligatorio su diligenciamiento, y cuando no sea obligatorio, el soporte de la atención brindada.

5. Los valores objeto de reclamación no hayan sido pagados por el fondo de solidaridad y garantía, Fosyga.

6. Exista correlación entre el medio magnético y el formulario conforme a lo establecido en la Resolución 1915 de 2008 o la norma que la modifique, adicione o sustituya y los soportes de la reclamación.

7. Quien reclama en nombre propio o a través de apoderado sea el beneficiario de la reclamación, de acuerdo con lo establecido en los decretos 3990 de 2007 o 56 de 2015, según la fecha de ocurrencia del evento.

8. El valor reclamado se encuentra soportado en factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor en el caso de reclamaciones de servicios de salud.

ART. 8º—Giro previo a la auditoría integral. El Ministerio de Salud y Protección Social o quien este designe, de manera previa al proceso de auditoría integral a las solicitudes de recobro que realizan las entidades acogiéndose al mecanismo especial reglamentado en la presente resolución, podrá efectuar giros directamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud que se señalen por parte de la EPS equivalentes al porcentaje variable que se calculará de acuerdo con el valor total de los recobros radicadas por este concepto, menos el valor resultante de la glosa promedio (observaciones) de los paquetes tramitados en virtud del mecanismo de glosa administrativa, cuyo proceso de auditoría haya finalizado para la fecha en la que se realiza el cálculo de giro previo, sin que se exceda de doce (12) periodos.

La glosa será equivalente al valor no aprobado para cada entidad recobrante en el periodo, sobre el total recobrado de cada periodo y, uno punto cinco (1.5) veces su desviación estándar. Los cálculos se realizarán teniendo en cuenta la información correspondiente a cada entidad recobrante.

El giro de recursos se realizará a más tardar el octavo día hábil siguiente al cierre de cada período establecido por la Dirección de administración de fondos de la protección social de este ministerio, para la radicación de solicitudes de recobro por el mecanismo especial de que trata el artículo 112 de la Ley 1737 de 2013.

ART. 9º—Procedencia del giro previo. La procedencia del giro previo a que refiere el artículo anterior que se autoriza mediante la presente resolución, estará supeditada a la presentación, junto con los documentos que se relacionan e n el capítulo anterior, de los siguientes documentos:

1. Autorización del representante legal de la entidad recobrante para descontar, de los pagos que deba efectuar el fondo de solidaridad y garantía, Fosyga, a favor de dicha entidad por concepto de procesos de compensación, recobros aprobados correspondientes a otros períodos o pagos de cualquier otra índole, la diferencia entre el valor girado previamente y el valor aprobado luego de surtida la auditoría, cuando este último sea inferior al primero, o el valor total pagado cuando, finalizada la auditoría, no haya aprobación de valor alguno, conforme a las reglas establecidas en la presente resolución.

El Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que este designe, acudirá al mecanismo que sea necesario para obtener el reintegro de los valores de que trata el inciso anterior cuando a ello hubiere lugar.

2. Certificación sobre el valor a pagar, expedida por el administrador fiduciario de los recursos del fondo de solidaridad y garantía, Fosyga, o quien haga sus veces, que deberá contener el concepto de procedibilidad del pago, emitido por el supervisor y/o interventor del contrato de encargo fiduciario, a efecto de que se proceda por este ministerio a la ordenación del gasto.

3. Autorización del representante legal de la entidad recobrante, en el formato número 4 que hace parte integral de la presente resolución, para que el 100% del pago previo sea girado directamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud que se señalen por parte de la EPS en el formato número 5.

PAR.(Modificado).* La medida de pago previo adoptada mediante la presente resolución, no será aplicable a las entidades promotoras de salud, EPS, liquidadas o en proceso de liquidación.

*(Nota: Modificado por la Resolución 2940 de 2011 artículo 4° del Ministerio de Salud y Protección Social)

ART. 10.—Recobros o reclamaciones inmersos en procesos de investigación administrativa o judicial de carácter penal. Las solicitudes de nueva auditoría de los recobros y reclamaciones presentados a través del mecanismo de que trata el artículo 112 de la Ley 1737 de 2013, que estén inmersos en procesos de investigación administrativa o judicial en curso o que hayan sido objeto de denuncias penales, no serán tramitados hasta tanto finalice el proceso judicial o de investigación administrativa correspondiente, y siempre y cuando no se haya cumplido el término de caducidad de la acción judicial.

ART. 11.—Dispersión de los recursos aprobados por concepto de recobros. El administrador fiduciario de los recursos del Fosyga dispersará los recursos aprobados a las entidades promotoras de salud, EPS, en las instituciones prestadoras de servicios de salud, IPS, de su red autorizadas.

ART. 12.—Consecuencias de la no aprobación de las solicitudes de recobro o reclamaciones. Los elementos, ítems y valores de los recobros y/o reclamaciones que no sean aprobados en la auditoría integral realizada a las solicitudes de reclamaciones y recobros radicadas en uso de la medida de que trata la presente resolución, podrán ser presentados nuevamente, siempre y cuando no haya operado el fenómeno de la caducidad o no se hayan agotado los recursos de que trata el artículo 112 de la Ley 1737 de 2013. En caso que el resultado sea la no aprobación del pago del recobro o la reclamación, el estado de auditoría del mismo será el del proceso en el cual le fue impuesta la glosa única de extemporaneidad.

ART. 13.—(Modificado).* Plazos para la nueva auditoría integral. La auditoría integral que adelante el Ministerio de Salud y Protección Social o quien este designe se realizará en los plazos establecidos en la Resolución 5395 de 2013, para el caso de recobros; y del Decreto 56 de 2015 y la Resolución 1915 de 2008 o la norma que la modifique o sustituya, para el caso de las reclamaciones.

*(Nota: Modificado por la Resolución 2940 de 2011 artículo 5° del Ministerio de Salud y Protección Social)

ART. 14.—Vigencia. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación.

Publíquese y cúmplase.

Dada en Bogotá, D. C., a 4 de mayo de 2015.

Formato número 1

Certificación de condiciones para pago de recobros y reclamaciones

En mi calidad de representante legal de la entidad recobrante o reclamante o de persona natural ___, identificada con el NIT ( ) C.C. ( ) N° _________, manifiesto la voluntad de acogerme a lo previsto en el inciso cuarto del artículo 112 de la Ley 1737 de 2014, que establece: “El Fosyga reconocerá y pagará hasta por un valor de 200 mil millones de pesos, todos aquellos recobros y/o reclamaciones cuya glosa aplicada en el proceso de auditoría haya sido glosa única de extemporaneidad, siempre y cuando no haya operado el fenómeno de la caducidad para la interposición de las acciones legales, según lo establecido en las normas vigentes y sin necesidad de acudir a un proceso previo de conciliación. En estos casos, el giro de los recursos solo podrá realizarse en forma directa a las IPS que hagan parte de la red de prestadores de servicios de salud de las respectivas EPS” (para solicitudes de recobro); solicito adelantar la nueva auditoría y el pago correspondiente a los resultados de la misma conforme a las solicitudes de recobros/reclamaciones que radico en fecha:

_________________________________________

De igual manera manifiesto que:

1. Acepto la realización de una nueva auditoría integral a los recobros o reclamaciones, cuya causal de glosa haya sido únicamente la de extemporaneidad y frente a los cuales no haya operado el fenómeno de la caducidad de la acción judicial.

2. Autorizo el descuento del valor total que se llegue a aprobar o de aquellos recursos que deban ser pagados por cualquier concepto por el Fosyga, a favor de la EPS, de la IPS o de la persona natural, del monto correspondiente al costo de la auditoría que se realice frente a la totalidad de recobros o reclamaciones que resulten aprobados.

3. Certifico que los recobros/reclamaciones presentados ante el Fosyga no han sido objeto de pago.

4. Certifico que los recobros/reclamaciones presentados ante el Fosyga no son objeto de investigación administrativa o judicial de naturaleza penal, no han sido objeto de reintegro por pagos dobles, tecnologías incluidos en el POS o recobrados por un mayor valor, ni tampoco se encuentran en estado de radicación sobre los que no se han notificado su resultado de auditoría final.

5. Certifico que los recobros/reclamaciones radicados no hacen parte de procesos judiciales respecto de los cuales se haya proferido sentencia y esta se encuentre debidamente ejecutoriada, sea o no favorable a la entidad recobrante o reclamante o a la persona natural, y que no hacen parte de conciliaciones ya aprobadas o improbadas.

6. Autorizo el giro directo del valor total que se llegue a aprobar por concepto de recobros, a favor de las instituciones prestadoras de servicios contenidas en el listado presentado ante el Ministerio de Salud y Protección Social.

7. Certifico que la información contenida en los formatos, medios magnéticos y en los soportes de cada recobro o reclamación es veraz y precisa, cumple con los requisitos previstos en la normativa y en caso de requerirse, estará a disposición de la entidad solicitante.

Dado en _____________ a los ___ día (s) del mes de ___________ de 20___

Cordialmente,

_______________________________________

Nombre y Firma del Representante Legal o Persona Natural

C.C.

Formato número 2

Relación de las instituciones prestadoras de servicios de salud a las que se deben girar la totalidad de los recursos aprobados, cuando se trate de solicitudes de recobro

Razón social de la Entidad Promotora de Salud _________________________

Código EPS SNS__________________________________________________

Mes de radicación________________________________________________

Cantidad de recobros Radicados_____________________________________

Institución PrestadoraInstitución PrestadoraInstitución PrestadoraCuenta Autorizada
   Tipo de cuentaNúmero de la cuentaEntidad bancaria
Ahorros CorrienteAhorros Corriente
       
       
       
       

Formato número 3

1446_
 

Formato número 4

Formato de solicitud giro previo

En mi calidad de representante legal de la entidad promotora de salud ___________________ identificada con el NIT_________, manifiesto la voluntad de acogerme a la medida de giro previo, por lo cual solicito el pago que resulte de aplicación de lo aquí previsto y los cálculos que para tal efecto realice el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).

Igualmente, autorizo los descuentos de los pagos que deba efectuar el Fosyga por concepto de compensación, recobros aprobados correspondientes a otros períodos o pagos de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidas en el plan obligatorio de salud (POS), referentes a futuros periodos o pagos de cualquier otra índole, la diferencia entre el valor girado previamente y el valor aprobado luego de surtida la auditoría, cuando este último sea inferior al primero, o al valor total pagado, o finalizada la auditoría no haya aprobación de valor alguno, respecto de las radicaciones correspondientes al paquete de solicitudes de recobro radicadas, según lo establecido.

Dado en _____________ a los ____ día (s) del mes de ___________ de 20___

Cordialmente,

______________________________________

Representante Legal

C.C.

Formato número 5

FORMATO DE RELACIÓN DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD AUTORIZADAS PARA GIRO PREVIO
ABCDEFGH
Mes de radicaciónNombre de la entidad promotora de saludNit EPSNombre de la institución prestadora de servicios de saludNit IPSTipo de régimenTipo de recobroValor ($) a girar a la IPS
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        
        

1. Indicar el Régimen: “Contributivo” o “Subsidiado” del cual se va a descontar el “Valor ($) a Girar a la IPS”

2. Indicar el tipo de recobro: Medicamentos no POS “M” o fallos de tutela “T”, del cual se va a descontar el “Valor ($) a girar a la IPS”.

______________________________

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

C.C: