RESOLUCIÓN 1461 DE 1999 

(Marzo 29)

“Por la cual se revoca una resolución y se adopta el régimen de copagos y cuotas moderadoras en la Caja Nacional de Previsión Social, EPS”.

El Director General de la Caja Nacional de Previsión Social,

en uso de sus facultades legales y estatutarias y en especial las que le confiere el Acuerdo 30 del 29 de marzo de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y,

CONSIDERANDO QUE:

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, como organismo de dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud, mediante Acuerdo 30 de 1996 definió el régimen de pagos compartidos a los cuales están sujetos los afiliados y beneficiarios del sistema, cuya observancia es de carácter obligatorio para las entidades promotoras de salud.

Mediante Resolución 5983 del 21 de diciembre de 1998 proferida por la dirección general de la entidad, se adoptó el régimen de copagos y cuotas moderadoras que regirá en la Caja Nacional de Previsión Social durante el año 1999.

La citada resolución, en su artículo séptimo referente a la aplicación de cuotas moderadoras según el nivel socioeconómico, modificó los tres niveles preestablecidos taxativamente por el artículo 8º del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Puesto que la clasificación de los niveles socioeconómicos es taxativa, su acatamiento y observancia es imperiosa y estricta, por cuanto se limita y circunscribe a los términos y circunstancias expresamente indicados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

El artículo 5º numeral 2º del Acuerdo 30 de 1996 del CNSSS, señaló:

“Principios para la aplicación de cuotas moderadoras y de copagos: (...).

2. Información al usuario. Las entidades promotoras de salud deberán informar ampliamente al usuario sobre la existencia, monto y los mecanismos de aplicación y cobro de cuotas moderadoras y copagos, a que estará sujeto en la respectiva entidad. En todo caso, las entidades deberán publicar su sistema de cuotas moderadoras y copagos anualmente en un diario de amplia circulación”. (...).

La Resolución 5983 de 1998 no identificó los servicios a los cuales se aplicarán cuotas moderadoras y copagos, lo cual impide que el usuario se informe ampliamente sobre dichos cobros.

Por tratarse de un tema de interés general que afecta directamente al usuario de Cajanal-EPS, dicha omisión atenta contra el interés público por cuanto no desarrolla a cabalidad el principio transcrito.

El artículo 69 del Código Contencioso Administrativo prevé:

Causales de revocación. Los actos administrativos deberán ser revocados por los mismos funcionarios que los hayan expedido o por sus inmediatos superiores, de oficio o a solicitud de parte, en cualquiera de los siguientes casos:

1. Cuando sea manifiesta su oposición a la Constitución Política o a la ley.

2. Cuando no estén conformes con el interés público o social, o atenten contra él.

3. Cuando con ello se cause agravio injustificado a una persona”.

Teniendo en cuenta que la revocabilidad es un principio de derecho público que igualmente rige para los actos administrativos generales, impersonales o abstractos, los cuales pueden ser suprimidos del mundo del derecho por el mismo agente u órgano que los expidió respecto de las resoluciones generales, que por ser categorías normativas forman parte del derecho objetivo y que a la facultad positiva de crearlas corresponde la facultad contraria de extinguirlas, este despacho considera procedente revocar la Resolución 5983 del 21 de diciembre de 1998, por cuanto la inobservancia en dicho acto administrativo de los niveles socioeconómicos para la aplicación de cuotas moderadoras y copagos, así como la omisión de los servicios sujetos a dichos pagos, hacen que su contenido sustancial se oponga a los términos del Acuerdo 030 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

En consecuencia, es deber de la Caja Nacional de Previsión Social como entidad promotora de salud, adoptar y publicar el régimen de copagos y cuotas moderadoras que se aplicará a todos sus usuarios, con observancia de las normas sobre procedimientos de recaudo y definición del nivel socioeconómico, entre otros, definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

En mérito de lo expuesto,

RESUELVE:

ART. 1º—Revocar la Resolución 5983 del 21 de diciembre de 1998 “por la cual se adopta el régimen de copagos y cuotas moderadoras en la Caja Nacional de Previsión Social Cajanal-EPS”.

ART. 2º—Adoptar el régimen de copagos y cuotas moderadoras que regirá en Cajanal-EPS, con observancia de los parámetros definidos en el Acuerdo 30 del CNSS y cuyo texto es el siguiente:

Régimen de cuotas moderadoras y copagos

ART. 1º—Cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral que desarrolle Cajanal-EPS.

ART. 2º—Copagos. Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema.

ART. 3º—Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios. Los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.

En ningún caso podrán aplicarse simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras.

PAR.—De conformidad con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, es deber del afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas moderadoras y los copagos correspondientes.

ART. 4º—Cobro de las cuotas moderadoras y copagos. Cajanal–EPS podrá recaudar directamente los valores por estos conceptos, y/o podrá delegar tal facultad en las IPS, de común acuerdo, siempre y cuando cumplan las condiciones establecidas en la presente resolución.

En el evento de que se convenga con IPS el cobro por ésta, de cuotas moderadoras y copagos, en la contratación específica con el respectivo prestador de servicios de salud se precisará la forma como operará el recaudo y manejo de los recursos por concepto de cuotas moderadoras y copagos, que podrá tomarse como parte integrante de los pagos de servicios, en porcentaje o valor determinado, o alternativamente podrá convenirse el giro mensual de estos recursos por parte de la IPS a la EPS, dejando a la primera un porcentaje en reconocimiento por su recaudo.

ART. 5º—Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras. Se aplicarán cuotas moderadoras a los siguientes servicios:

1. Consulta externa médica, odontológica paramédica y de medicina alternativa aceptada.

2. Consulta externa por médico especialista.

3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta independientemente del número de items incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres (3) casillas.

4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta independientemente del número de items incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro (4) casillas.

5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta independientemente del número de items incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres (3) casillas.

6. Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vía o funcionalidad de la persona o que requieran de protección inmediata con servicios de salud.

ART. 6º—Frecuencia. A partir de la tercera vez que se haga uso del mismo servicio durante el mismo año calendario, el afiliado y/o beneficiario deberá cancelar por concepto de cuotas moderadoras la suma que le corresponda, la cual pagará al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente.

PAR. 1º—En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para atención en los servicios de urgencias.

PAR. 2º—Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.

ART. 7º—Servicios sujetos al cobro de copagos. Los servicios sujetos a cobro de copagos, son exclusivamente las actividades o procedimientos que requieran tratamiento intrahospitalario, que conlleve internación hospitalaria o que para su ejecución exijan sala aséptica o sala quirúrgica a fin de disponer, si el tratamiento lo requiere, de los instrumentos que sólo allí se disponen.

ART. 8º—Aplicación de cuotas moderadoras según el nivel socioeconómico. Las cuotas moderadoras se aplicarán por cada actividad contemplada en el artículo quinto del presente régimen a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, con base en el ingreso del afiliado cotizante, expresado en salarios mínimos, así:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales: el diez por ciento (10%) de un salario mínimo diario legal vigente.

2. Para los afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos: el veinte por ciento (20%) de un salario mínimo diario legal vigente.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos: el treinta por ciento (30%) de un salario mínimo diario legal vigente.

PAR. 1º—Los valores en pesos resultantes de la aplicación de los anteriores porcentajes, se ajustarán a la centena inmediatamente superior.

PAR. 2º—Cuando por vacío de información no se pueda precisar el rango de ingresos del cotizante, se cobrará el valor más bajo establecido.

ART. 9º—Aplicación de copagos según el nivel socioeconómico. Los copagos para los beneficiarios del afiliado cotizante se aplicarán con base en el ingreso base de cotización del afiliado cotizante, así:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes: el seis por ciento (6%) de las tarifas pactadas por Cajanal–EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente.

2. Para los afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes el nueve por ciento (9%) de las tarifas pactadas por Cajanal–EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

3. Para afiliados cuyo ingreso base la cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes el doce por ciento (12%) de las tarifas pactadas por Cajanal-EPS con las IPS sin que el cobro por un mismo evento exceda de dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

PAR.—Se entiende por la atención de un mismo evento el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario.

ART. 10.—Tope máximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor máximo por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, así:

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta la mitad de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

2. Para los afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta dos (2) salarios mínimos mensuales vigentes.

3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes hasta cuatro (4) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

ART. 3º—Publicación. Publíquese la presente resolución en un medio masivo de información.

ART. 4º—Vigencia y derogatorias. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga todas las disposiciones internas que le sean contrarias, en especial las resoluciones 785 del 18 de abril de 1996 y 1638 del 19 de julio de 1996.

Publíquese, comuníquese y cúmplase.

Dada en Santafé de Bogotá, D.C., a 29 de marzo de 1999.

_________________________________