RESOLUCIÓN 1806 DE 1999 

(Abril 21)

“Por la cual se reglamenta la prestación de los servicios de salud de los afiliados a la Caja Nacional de Previsión Social, EPS”.

El Director General de la Caja Nacional de Previsión Social, EPS,

en uso de sus facultades legales, reglamentarias y en especial de las que le confiere la Ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios, y

CONSIDERANDO QUE:

La Caja Nacional de Previsión Social, EPS, fue autorizada para funcionar como empresa promotora de salud, EPS, según Resolución 0959 del 22 de diciembre de 1995, emanada de la Superintendencia Nacional de Salud, comenzando a operar como tal a partir del 1º de marzo de 1996;

En virtud de lo dispuesto en el artículo 183 de la Ley 100 de 1993, Cajanal EPS tiene la obligación de afiliar a todas las personas que deseen ingresar al régimen contributivo del sistema general en salud, siempre y cuando éstas paguen la cotización correspondiente;

En cumplimiento de la disposición legal precitada, Cajanal EPS tiene dentro de sus afiliados al régimen contributivo a trabajadores dependientes, a trabajadores independientes, a pensionados y a personas por pago de la UPC adicional;

El no pago de la cotización o del valor de la UPC correspondiente produce en primer lugar, la suspensión de la afiliación de conformidad con lo dispuesto en el artículo 57 del Decreto 806 de 1998, que dice:

La afiliación será suspendida después de un mes de no pago de la cotización que le corresponde al afiliado, al empleador, según sea el caso o cuando el afiliado cotizante que incluyó dentro de su grupo a un miembro dependiente no cancele la unidad de pago por capitación adicional en los términos establecidos en el presente decreto.

Cuando la suspensión sea por causa del empleador o de la administradora de pensiones, éste o ésta deberá garantizar la prestación de servicios de salud a los trabajadores que así lo requieran, sin perjuicio de la obligación de pagar los aportes atrasados y de las sanciones a que haya lugar por este hecho de conformidad con lo establecido por el parágrafo del artículo 210 y el artículo 271 de la Ley 100 de 1993;

El empleador, la administradora de pensiones o el afiliado deberá para efectos de levantar la suspensión, pagar por todos los períodos atrasados a la entidad promotora de salud, la cual brindará atención inmediata”; (resaltado fuera de texto).

La suspensión en el pago de las cotizaciones durante seis meses deja como resultado la cancelación de la filiación de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 58 del Decreto 806 de 1998, que dice:

“Desafiliación. La afiliación a una entidad promotora de salud quedará cancelada en los siguientes casos:

a) Transcurridos seis meses continuos de suspensión de la afiliación. La EPS deberá informar de manera previa al empleado cotizante su posible desafiliación a través de correo certificado dirigido al último domicilio registrado en la EPS.

Una vez desafiliado el usuario, el empleador o afiliado independiente deberá para efectos de afiliarse nuevamente, pagar a la entidad promotora de salud a la cual se encontraba afiliado. La EPS compensará por los períodos en los cuales la afiliación estuvo suspendida y girará sin derecho a compensar las cotizaciones correspondientes a los demás períodos atrasados. En este caso el afiliado perderá el derecho a la antigüedad. A partir del mes en que se efectúen los pagos se empezará a contabilizar el período mínimo de cotización y la EPS tendrá nuevamente derecho a compensar;

b) Cuando el trabajador dependiente pierde tal calidad e informa oportunamente a la EPS a través de reporte de novedades que no tiene capacidad de pago para continuar afiliado al régimen contributivo como independiente, y

c) Cuando el trabajador independiente pierde su capacidad de pago e informa a la EPS tal situación a través del reporte de novedades.

PAR.—Serán a cargo del empleador aun después de la desvinculación del trabajador, o de la administradora de pensiones, los perjuicios que se ocasionen al afiliado como efecto de la pérdida de la antigüedad o cualquier que se origina por el retardo en el pago de sus obligaciones al sistema, sin perjuicio de las demás sanciones legales a que haya lugar”.

Para darles cumplimiento a los anteriores mandatos legales, Cajanal EPS está obligada a ejercer estricto control sobre la obligación de sus afiliados de pagar las cotizaciones o aportes económicos previos, que deben efectuarse entre otras cosas para acceder a los beneficios otorgados por el plan obligatorio de salud, POS. Además, está obligada a seguir el procedimiento establecido para la desafiliación de sus afiliados.

Entre los mecanismos para controlar el cumplimiento o no de la obligación de pagar las cotizaciones, se encuentra el que deben ejercer las instituciones prestadoras de servicios de salud; IPS; contratadas por Cajanal EPS en el momento de que los afiliados inscritos en ellas soliciten el acceso a los servicios médicos contemplados en el POS, exigiéndoles los documentos a los que hace referencia la cláusula segunda de los respectivos contratos de prestación de servicios de salud.

Para ejercer un control más oportuno y eficaz sobre el cumplimiento de la obligación del pago de las cotizaciones, se hace necesario que las IPS contratadas por Cajanal EPS exijan a los usuarios al momento de acceder a los servicios de salud, no sólo los documentos atrás mencionados, sino además, los que a continuación se relacionan:

Afiliados dependientes y pensionados. Fotocopia del último comprobante de pago de la nómina correspondiente.

Afiliados independientes. Fotocopia del último recibo de pago de la respectiva cotización.

Beneficiarios. En caso de que el afiliado sea trabajador independiente, fotocopia del último recibo de pago de la respectiva cotización y en caso de que sea dependiente o pensionado fotocopia del comprobante de pago de la nómina correspondiente.

Beneficiarios por pago de UPC adicional. En caso de que el afiliado sea trabajador independiente, fotocopia del último recibo de pago de la respectiva cotización y en caso de que sea dependiente o pensionado fotocopia del comprobante de pago de la nómina correspondiente.

Los funcionarios de Cajanal EPS, encargados de afiliaciones deben informar a los afiliados que la prestación de los servicios de salud contemplados en el POS están sujetos a períodos mínimos de cotización de conformidad con lo establecido en el artículo 61 del Decreto 803 de 1998 que dice:

“ART. 61.—Períodos mínimos de cotización. Los períodos mínimos de cotización al sistema para tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto costo son:

Grupo 1. Un máximo de cien (100) semanas de cotización para el tratamiento de las enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas de nivel IV en el plan obligatorio de salud. Por la menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año.

Grupo 2. Un máximo de cincuenta y dos (52) semanas de cotización para enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos —Mapipos— como del grupo ocho (8) o superiores. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año.

PAR.—Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de los plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el presente artículo.

Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y acredite debidamente esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiarios, por las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarán una cuota de recuperación de acuerdo con las normas vigentes”.

De conformidad con lo expuesto,

RESUELVE:

ART. 1º—Los afiliados a la Caja Nacional de Previsión Social, EPS, que requieren la prestación de los servicios del plan obligatorio de salud, POS, del régimen contributivo del sistema de seguridad social deben presentar los siguientes documentos:

Afiliados dependientes y pensionados

— Fotocopia de la cédula de ciudadanía.

— Fotocopia del último comprobante de pago de la nómina correspondiente.

— El carné de afiliado.

— Afiliados independientes.

— Fotocopia de la cédula de ciudadanía.

— Fotocopia del último recibo de pago de la respectiva cotización.

— El carné de afiliado.

Beneficiarios

—Fotocopia de la cédula de ciudadanía.

En caso de que el afiliado sea trabajador independiente, fotocopia del último recibo de pago de la respectiva cotización y en caso de que sea dependiente o pensionado fotocopia del comprobante de pago de la nómina correspondiente.

— El carné de beneficiario.

Beneficiarios UPC diferencial

— Fotocopia de la cédula de ciudadanía.

En caso de que el afiliado sea trabajador independiente, fotocopia del último recibo de pago de la respectiva cotización y en caso de que sea dependiente o pensionado fotocopia del comprobante de pago de la nómina correspondiente.

— El carné de beneficiario.

ART. 2º—Corresponde a cada una de las IPS exigir a los afiliados de Cajanal EPS, la presentación y verificación de los documentos a que alude el artículo 1º de la presente resolución.

ART. 3º—Los directores de las seccionales de Cajanal EPS, en su calidad de supervisores de los contratos de prestación de servicios de salud, deberán realizar el reporte a las IPS mes a mes de las novedades inherentes al pago de la cotización de acuerdo a lo establecido en el artículo 57 del Decreto 806 de 1998, para que éstas suspendan la prestación del servicio.

ART. 4º—Los directores seccionales deberán proceder a la desafiliación, cuando la suspensión en el pago dure seis (6) meses teniendo especial cuidado de seguir el procedimiento establecido en el artículo 58 del Decreto 806 de 1998.

ART. 5º—Los funcionarios de las seccionales encargados de las afiliaciones deberán informar a los afiliados sobre los períodos mínimos de cotización requeridos para la prestación de los servicios de salud, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 61 del Decreto 806 de 1998.

ART. 6º—La presente resolución rige a partir de la fecha de su expedición.

Publíquese, comuníquese y cúmplase.

Dada en Santafé de Bogotá, D.C., a los 21 de abril de 1999.

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