RESOLUCIÓN 2050 DE 2003

 

RESOLUCIÓN 2050 DE 2003 

(Agosto 27)

“Por medio de la cual se reglamenta el trámite para el reconocimiento y pago de los servicios de salud por atención inicial de urgencias y atención de urgencias que se preste a los afiliados a la EPS-ISS”.

El Presidente del Instituto de Seguros Sociales,

en uso de las facultades que le confiere el numeral 3º del artículo 11 del Decreto 2148 de 1992, y

CONSIDERANDO:

Que de conformidad con el artículo 168 de la Ley 100 de 1993, la atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas, independientemente de la capacidad de pago, sin que se requiera contrato, ni pago, ni orden previa;

Que concordante con lo anterior el artículo 2º del Decreto 412 de 1992, dispone:

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 2º de la Ley 10 de 1990 todas las instituciones que ofrezcan servicios de salud están obligadas a prestar atención inicial de urgencias independientemente de la capacidad socioeconómica de los solicitantes de este servicio”;

Que teniendo en cuenta las disposiciones citadas, se hace necesario reglamentar en el instituto, el trámite para el reconocimiento y pago de los servicios de salud por la atención inicial de urgencias y la atención de urgencias que las IPS presten a los afiliados a la EPS-ISS, teniendo en cuenta las normas que regulan la materia;

Que, en mérito de lo expuesto,

RESUELVE:

ART. 1º—Para los efectos de la presente resolución, deben tenerse en cuenta definiciones, contenidas en el artículo 3º del Decreto 412 de 1992, a saber:

Urgencia. Es la alteración de la integridad física y/o mental de una persona, causada por un trauma o por una enfermedad de cualquier etiología que genere una demanda de atención médica inmediata y efectiva tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte.

Atención inicial de urgencia. Denomínase como tal a todas las acciones realizadas a una persona con patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.

Atención de urgencias. Es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la demanda de atención generada por las urgencias.

Servicio de urgencia. Es la unidad que en forma independiente o dentro de una entidad que preste servicios de salud, cuenta con los recursos adecuados tanto humanos como físicos y de dotación que permitan la atención de personas con patología de urgencia, acorde con el nivel de atención y grado de complejidad previamente definidos por el Ministerio de Salud para esa unidad.

Red de urgencias. Es un conjunto articulado de unidades prestatarias de atención de urgencias, según niveles de atención y grados de complejidad, ubicado cada uno en un espacio poblacional concreto, con capacidad de resolución para la atención de las personas con patologías de urgencia, apoyado en normas operativas, técnicas y administrativas expedidas por el Ministerio de Salud. La red actuará coordinadamente bajo una estructura conformada por subsistemas de información, comunicaciones, transporte, insumos, educación, capacitación y de laboratorios.

ART. 2º—El valor de la atención inicial de urgencias que se preste a los afiliados a la EPS-ISS por parte de un prestador externo perteneciente a la red de servicios afectará la cuantía del contrato o convenio; igualmente el que se cause por concepto de la atención de urgencias que obligatoriamente debe asumir hasta donde la disponibilidad de los recursos le permitan manejar el caso, previa autorización de la gerencia EPS-ISS, la repartición que haga sus veces o en quien el gerente delegue y de esta forma se debe pactar en el respectivo documento contractual; para el efecto se presentará la facturación con el lleno de los requisitos establecidos en la Resolución Interna 764 de 2002 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.

PAR. 1º—El reconocimiento y pago, con excepción de los casos de accidente de tránsito, atentados terroristas, desastres naturales y demás eventos catastróficos que defina el CNSSS que se cancelan de acuerdo con las tarifas de que trata el Decreto 2423 de 1996 (SOAT), se efectuará a los valores que para cada actividad se establecen en el manual de tarifas vigentes del ISS.

PAR. 2º—El valor de la facturación por estos conceptos será cancelado por la seccional que dentro de su área de influencia esté ubicada la institución prestadora del servicio, así el afiliado para efectos de la prestación de los servicios de salud esté inscrito en otra.

PAR. 3º—La IPS que preste los servicios de atención inicial de urgencias, deberá garantizar un sistema de calificación inicial de pacientes (triage), el cual debe adjuntarse al resumen de la historia clínica o epicrisis en el momento de justificar la prestación de servicios conjuntamente con los documentos a los que hace referencia la Resolución Interna 764 de 2002 o las normas que la modifiquen o sustituyan, para el reconocimiento de las mismas.

PAR. 4º—La IPS que preste los servicios de atención inicial de urgencias y atención de urgencias, debe cumplir con lo dispuesto en la Resolución 2569 de 1999, en lo pertinente a los requisitos para el logro de la calificación del origen de la enfermedad o el accidente profesional.

ART. 3º—Cuando una IPS, no perteneciente a la red de servicios del instituto brinde la atención inicial de urgencia a uno de los afiliados a la EPS-ISS, el valor de los servicios de salud le será cancelado a la entidad, previo el cumplimiento de los requisitos señalados en la Resolución 764 de 2002 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.

ART. 4º—Si una vez prestada la atención inicial de urgencia, a juicio del médico tratante se requiere continuar con la atención de urgencia, la IPS que tiene bajo su cuidado el paciente, podrá optar por una de las siguientes alternativas:

a) Continuar con la atención de urgencias del paciente, si obtiene la autorización de la gerencia de EPS de la seccional respectiva, o la repartición que cumpla la función;

b) Trasladar bajo su responsabilidad el paciente, a la IPS que le señale la gerencia de EPS de la seccional respectiva, o la repartición que cumpla la función.

PAR.—Si la decisión respecto a que el paciente continúe la atención de urgencias la toma el asegurado o sus familiares, este o estos asumen directamente ante la IPS el pago de la totalidad de los servicios prestados durante su permanencia en el centro hospitalario. En dicho evento, la EPS-ISS hará el reembolso al asegurado o a quien demuestre haber cancelado los servicios prestados, previa solicitud acompañada de la documentación que determina el manual de tarifas vigente y siempre que legalmente haya lugar a ello.

ART. 5º—En cumplimiento al artículo 1º de la Resolución 2816 de 1998, por medio de la cual se modificó el parágrafo del artículo 10 de la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, "Cuando la IPS no pertenezca a la red de prestadores de la EPS, informará la atención de los afiliados en el servicio de urgencias, en las 24 horas hábiles siguientes al ingreso del paciente; en caso contrario, deberá remitir esta información con la periodicidad que se haya pactado entre las dos instituciones.

La EPS garantizará la infraestructura necesaria para el reporte oportuno por parte de las IPS".

PAR. 1º—Se exceptúa el cumplimiento del término anterior, cuando por las condiciones del paciente no se puede obtener de él o de sus familiares información respecto a la calidad de afiliado al ISS o por imposibilidad de obtener comunicación telefónica con la dependencia pertinente. La gerencia de la EPS llevará en la seccional un registro actualizado por IPS sobre las novedades reportadas y la decisión tomada en cada caso.

PAR. 2º—En ningún caso el incumplimiento del término de que trata este artículo afectará el pago de los servicios de atención inicial y de urgencias a las IPS.

ART. 6º—Para efectos del pago a los prestadores de servicios de salud de la atención inicial y de urgencias debe tenerse en cuenta lo dispuesto por el artículo 67 de la Ley 715 de 2002.

PAR.—Lo anterior no obsta, para que las entidades promotoras como organizadoras del servicio de salud de sus afiliados y garantes de la oportunidad, calidad y acceso de los mismos expida las correspondientes autorizaciones o cartas de garantía y ejerza la auditoría sobre los servicios prestados, como lo explica el Ministerio de Salud en Circular 11 de 2000.

ART. 7º—Las responsabilidades institucionales derivadas de la prestación de atención inicial de urgencia estarán enmarcadas por los servicios que se presten, acorde con el nivel de atención y grado de complejidad que a cada entidad le determine el Ministerio de Salud.

PAR. 1º—La entidad que haya prestado la atención inicial de urgencia tiene responsabilidad sobre el paciente hasta el momento en que el mismo haya sido dado de alta, si no ha sido objeto de una remisión. Si el paciente ha sido remitido, su responsabilidad llega hasta el momento en que el mismo ingrese a la entidad receptora.

PAR. 2º—Adicionalmente, las IPS deben cumplir con las obligaciones de:

a) Identificar la causa de la urgencia;

b) Solicitar la autorización de servicios cuando haya lugar a ello;

c) Expedir el resumen de la historia clínica;

d) Informar a la EPS-ISS el ingreso del paciente dentro de las 24 horas siguientes.

ART. 8º—Autorizaciones. La central de autorizaciones o repartición que cumpla la función, deberá expedir la autorización de servicios de salud que requiera la IPS que brinda atención inicial y de urgencias a los afiliados a la EPS-ISS, dentro de las ocho (8) horas hábiles siguientes de haberse solicitado la autorización dejando constancia de lo siguiente:

a) Solicitud de la IPS verbal o escrita según el caso;

b) Comprobación de derechos del cotizante o beneficiario que requiere el servicio;

c) Servicio solicitado por la IPS;

d) Diligenciamiento del formato de autorización;

e) Fundamentos de la negación de la autorización cuando así se ordene y nombre del funcionario responsable de la negativa.

PAR. 1º—La central de autorizaciones o la repartición que cumpla la función, debe efectuar control médico-administrativo sobre los pacientes que requieran hospitalización por más de tres (3) días, autorizando semanalmente los servicios requeridos por el paciente y solicitados por la IPS previa verificación del auditor médico.

El gerente seccional debe ejercer el control del gasto por servicios médicos que se brinde a los pacientes hospitalizados a quienes se les haya autorizado la práctica de los mismos.

ART. 9º—El trámite de la facturación por los servicios de atención inicial y de urgencias debe efectuarse conforme a los parámetros establecidos en la Resolución Interna 764 de 2002 y las demás que la modifiquen, adicionen o sustituyan.

PAR. 1º—La gerencia seccional respectiva, debe velar que se cumplan los términos establecidos para el reconocimiento y pago de la atención inicial y de urgencias conforme a lo establecido en el artículo 67 de la Ley 715 de 2002.

PAR. 2º—Cada gerencia seccional debe enviar a la Vicepresidencia de EPS, un informe mensual consolidado sobre los servicios de urgencias autorizados y sobre las cuentas revisadas por estos conceptos y el cumplimiento de los términos establecidos para la recepción y pago de la facturación con los parámetros de que tratan los anexos 2 y 3 de la Resolución 764 del 15 de febrero de 2002, los cuales hacen parte del presente acto administrativo.

Esta información debe remitirse dentro de los primeros diez (10) días hábiles del mes siguiente a su ocurrencia.

ART. 10.—La vicepresidencia de la EPS a través de cada una de las dependencias encargadas, supervisará los procesos de autorizaciones, trámite de facturación, certificación y pago de los servicios de salud por atención inicial y de urgencias.

ART. 11.—Obligatoriedad de prestar la atención inicial de urgencias y garantizar la continuidad de la atención de urgencias, de que trata la Carta Circular 37 de 2000 de la Superintendencia Nacional de Salud:

En concordancia con los artículos 168 y 230 de la Ley 100 de 1993, las instituciones prestadoras de servicios de salud, tanto públicas como privadas, bajo ninguna circunstancia de orden público y/o social, negarán esta atención, ni otra intervención, cuya omisión ponga en riesgo la vida de los pacientes u originen la presentación de secuelas en especial las limitaciones funcionales y deformidades o de complicaciones.

La violación a la normatividad antes citada, dará lugar a la aplicación de las acciones penales, disciplinarias, administrativas y civiles del caso, conforme a las competencias respectivas.

ART. 12.—La presente resolución rige a partir de su publicación y deroga todas las resoluciones o actos administrativos que le sean contrarios.

Su aplicación deberá ser concordante con lo dispuesto en los manuales de tarifas y de facturación de servicios de salud del Instituto de Seguros Sociales.

Publíquese y cúmplase.

Dada en Bogotá, D.C., a 27 de agosto de 2003.

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