RESOLUCIÓN 2285 DE 1998 

(Agosto 11)

“Mediante la cual se reglamentan los procesos de auditoría médica y de servicios en la EPS del Instituto de Seguro Social”.

El Presidente del Instituto de los Seguros Sociales,

en uso de sus facultades y en especial de las conferidas por los numerales 1º y 3º del artículo 11 del Decreto 2148 de 1992 y por los numerales 1º y 3º del artículo 20 del Acuerdo 3 de 1993, aprobado por el Decreto 461 de 1994, y

CONSIDERANDO:

1. Que la Ley 100 de 1993 en su artículo 227 estableció la obligación de las EPS de cumplir con un sistema obligatorio de garantía de calidad que incluya la auditoría médica;

2. Que el Decreto 2174 de 1996 reglamentó la auditoría médica como uno de los componentes del sistema obligatorio de garantía de calidad y ordenó su desarrollo a las entidades promotoras de salud;

3. Que la auditoría médica está definida por el artículo 14 del Decreto 2174 de 1996, como un instrumento de “evaluación sistemática de la atención en salud con el objeto fundamental de mejorar la calidad de los servicios”;

4. Que la auditoría médica en el Instituto de Seguro Social, deberá propender por el mejoramiento de la calidad de la atención en salud y la eficiencia en el uso de los recursos de la red de servicios de salud que ofrece la EPS a sus afiliados;

5. Que es responsabilidad de la EPS aplicar procedimientos y técnicas de auditoría médica dentro del sistema de garantía de calidad, con el fin de evaluar y mejorar la calidad de la atención que brinde a sus asegurados,

RESUELVE:

ART. 1º—Objeto. Reglamentar el proceso de auditoría médica en la EPS del Instituto de Seguro Social, que deberá desarrollarse conforme a los parámetros establecidos en la Ley 100 de 1993, el Decreto 2174 de 1996 y demás normas concordantes, implementando las actividades necesarias para el mejoramiento de la calidad y la racionalización en el uso de los recursos de la atención en salud brindada por los prestadores de servicios de salud tanto propios como externos que conforman la red de servicios del Instituto de Seguro Social. Se asimilan al concepto de auditoría médica los términos de auditoría clínica y auditoría de servicios de salud.

ART. 2º—Actividades. Con el fin de desarrollar su objeto, el proceso de auditoría médica incorporará las siguientes actividades:

1. Verificar que los profesionales e instituciones prestadoras de servicios adscritos o contratistas cumplan con las obligaciones establecidas en los convenios e informar a la gerencia seccional de EPS los resultados de este proceso.

2. Efectuar supervisión permanente a los prestadores de la red de servicios de salud del instituto para asegurar que el cuidado se preste con las características de oportunidad, continuidad, suficiencia, integridad y racionalidad lógico-científica, en un marco que conduzca a la satisfacción del paciente, de acuerdo con el objeto y obligaciones de los convenios, así como evaluar las quejas presentadas por los usuarios y el cumplimiento de las recomendaciones que se produzcan de esta evaluación.

3. Vigilar que no se presente rechazo de pacientes por razones relativas a selección adversa.

4. Velar porque al usuario del ISS se le brinde una atención personalizada, sin ninguna clase de discriminación, y se le trate con amabilidad tanto en la prestación de servicios como en la respuesta a sus interrogantes y los de su familia respecto de su estado de salud.

5. Evaluar la oportunidad de la atención brindada a los usuarios en términos de los períodos transcurridos entre la autorización de los servicios y su prestación efectiva.

6. Verificar la concordancia entre lo ordenado y efectivamente aplicado clínicamente al paciente en la historia clínica y lo facturado por el prestador.

7. Evaluar la racionalidad técnico científica de la atención, la correlación clínico diagnóstica y diagnóstico terapéutica.

8. Verificar la prestación de los servicios de salud en términos de la capacidad y complejidad de oferta del prestador y los servicios demandados y prestados a los usuarios.

9. Verificar la concordancia entre los servicios autorizados por el instituto y los realizados por el prestador adscrito.

10. Verificar la pertinencia y realización de las actividades conexas a los procedimientos intrahospitalarios previamente autorizados y realizados por el prestador.

11. Evaluar las autorizaciones emitidas por el instituto en relación con los servicios efectivamente prestados en términos de la real justificación de los servicios autorizados y no realizados.

12. Evaluar las estancias hospitalarias en términos de la pertinencia de las mismas en relación con las condiciones clínicas de los pacientes.

13. Evaluar las consultas médicas general y especializada en los términos definidos en la monitoría de consultador crónico.

14. Verificar que todos los pacientes atendidos cuenten con historia clínica u odontológica según el caso, en los términos establecidos por la ley y los reglamentos y en las exigencias del instituto.

15. Verificar que los servicios prestados y autorizados se sujeten a los contenidos y definiciones establecidos en el manual de tarifas vigente.

16. Controlar que la prescripción y suministro de medicamentos y expedición de incapacidades o licencias de maternidad se haga con estricta sujeción a las normas sobre prescripción de medicamentos y expedición de incapacidades incluyendo las definidas por el instituto.

17. Vigilar que el especialista tratante asignado, sea el responsable de la atención integral del paciente y que el cuidado se brinde sólo con personal idóneo, debidamente titulado o certificado.

18. Verificar la atención y la facturación de los servicios de urgencias de conformidad con las instrucciones impartidas por el instituto.

19. Verificar que los prestadores adscritos cumplan con la obligación de la comprobación de derecho de los usuarios a recibir los servicios.

20. Verificar la efectiva implantación y la racionalidad técnico científica de las prótesis y órtesis facturadas por los prestadores adscritos.

21. Controlar el cumplimiento de las actividades y procedimientos contenidas en los diferentes conjuntos integrales de atención en salud.

22. Evaluar la correlación de la atención con las guías de atención definidas por el instituto.

23. Evaluar los procedimientos de referencia de pacientes, cuando la condición clínica del paciente supera la capacidad técnico científica del prestador.

24. Verificar, si es del caso, que los servicios prestados dentro del régimen subsidiado se sujeten a los servicios determinados por el instituto para los afiliados a este régimen.

25. Verificar la concordancia de las estadísticas presentadas por los prestadores adscritos con la observación directa y los registros propios.

26. Verificar que a los usuarios se les suministre una factura a título de información de conformidad con el artículo 225 de la Ley 100 de 1993.

PAR. 1º—Estas actividades podrán realizarse mediante el análisis del universo de los servicios o con muestreos. Así mismo podrán ser aplicadas parcial o totalmente de acuerdo con las necesidades del servicio garantizando la integralidad y suficiencia de la auditoría.

PAR. 2º—En lo posible, estas actividades se realizarán en coordinación con los procesos de auditoría o de calidad que internamente tengan implementados los prestadores y con los demás procesos que desarrolle el instituto como las labores de auditoría interna, información y atención a usuarios y juntas de usuarios.

ART. 3º—Sujetos de auditoría. Serán sujetos de los procesos de auditoría todos los prestadores de servicios de salud que conforman la red de servicios de la EPS del Instituto de Seguro Social.

ART. 4º—Dependencias responsables. Sin perjuicio de la posibilidad de desarrollar el proceso de auditoría médica por parte de entidades externas, serán responsables de las anteriores actividades la gerencia nacional de calidad y la oficina que haga sus veces en el nivel seccional.

ART. 5º—Perfil de los auditores. La coordinación del grupo multidisciplinario que realice los procesos de auditoría médica, salvo autorización expresa del vicepresidente de EPS, estará siempre a cargo de un profesional de la medicina con capacitación específica en auditoría médica, epidemiología, administración de servicios de salud o administración hospitalaria. Igualmente el perfil de los auditores deberá ser concordante con el tipo y la complejidad del servicio o actividad que se evalúe, por lo que en los departamentos seccionales de calidad que defina la vicepresidencia de EPS, de acuerdo con las necesidades y recursos existentes en cada seccional, se conformará un grupo multidisciplinario encargado de las actividades señaladas.

PAR. 1º—Las personas que realicen procesos de auditoría médica a nombre del instituto, no podrán estar incursas en ninguna de las siguientes situaciones:

— Ser funcionario, contratista o estar vinculado durante el año inmediatamente anterior a la realización del proceso de auditoría, a la institución sujeto de la auditoría médica.

— Estar sancionado por el tribunal de ética médica con suspensión en el ejercicio de la medicina.

— Ser familiar del representante legal o de alguno de los miembros de la junta directiva de la institución sujeto de la auditoría médica, hasta segundo grado de consanguinidad y primer grado de afinidad o primero civil.

— Haberse declarado impedido por algún nexo especial con la institución sujeto de la auditoría médica.

— Estar incurso en inhabilidades o incompatibilidades establecidas por la ley.

PAR. 2º—Las personas que realicen procesos de auditoría médica a nombre del instituto les queda prohibido:

— Asesorar a cualquier título a los prestadores que sean sujeto de auditoría.

— Recibir o exigir prebendas por parte de los prestadores que sean sujeto de auditoría.

— Realizar comentarios en contra de los funcionarios o directivos de las instituciones auditadas.

— Avalar atenciones, firmar documentos o emitir certificaciones que respalden o validen prestaciones de servicios hechas a afiliados a la EPS Seguro Social en los diferentes prestadores.

ART. 6º—Instrumentos de auditoría. Para la realización de las actividades señaladas se utilizarán los instrumentos de las monitorías de consultador crónico, evaluación de la pertinencia de las incapacidades, evaluación de estancias hospitalarias, historia clínica así como los comités ad hoc establecidos mediante el Acuerdo 554 de 1992 del Consejo directivo del instituto, y los demás instrumentos que defina la gerencia nacional de calidad.

ART. 7º—Informes y soportes documentales. Las actividades que se realicen dentro del proceso de auditoría médica deberán contar con un soporte documental que hará parte de los informes de calidad de que trata el artículo 8º del Decreto 2174 de 1996 del cual será responsable la persona que realice el procedimiento de auditoría médica. Estos documentos deberán ser conservados en las dependencias de calidad en archivo activo por dos (2) años, después de los cuales debidamente relacionados serán entregados al almacén general del instituto como archivo pasivo. La gerencia nacional de calidad de servicios de salud definirá la información que remitirán sus dependencias.

ART. 8º—Métodos de auditoría. La gerencia nacional de calidad de servicios de salud definirá los métodos de auditoría médica a ser aplicados. Sin embargo deberá incluirse como mínimo la auditoría de campo de acuerdo con lo definido en la presente resolución. En todo caso la auditoría se pronunciara a través de conceptos técnicos para la toma de decisiones de las instancias administrativas.

ART. 9º—Auditoría de campo en los prestadores de servicios de salud. La auditoría médica de campo en los prestadores de servicios de salud, es la realización de las actividades definidas en la presente resolución en las instalaciones del prestador. Sin perjuicio de realizar visitas de auditoría o de realizar auditoría médica de campo en otras instituciones, esta modalidad de auditoría deberá realizarse en los prestadores de acuerdo con los siguientes criterios y previa autorización de la vicepresidencia de EPS:

— Monto de facturación mensual de acuerdo con el promedio que se maneje en cada seccional o por un aumento exagerado en el promedio de ejecución o facturación mensual.

— Nivel de complejidad de los servicios prestados.

— Resultados obtenidos del proceso de acreditación.

— Problemas significativos detectados en las quejas o reclamos hechos por los usuarios.

Esta modalidad estará a cargo de los departamentos u oficinas de calidad de las seccionales e implicará que los auditores no podrán permanecer de manera permanente en un mismo prestador durante un período superior a tres meses sin perjuicio de continuar el proceso de auditoría en la entidad.

ART. 10.—Grupo especial de auditoría médica. La vicepresidencia de EPS, creará el grupo especial de auditoría médica, de carácter nacional, con la participación de la vicepresidencia de IPS, que será coordinado por la gerencia nacional de calidad, con el objeto fundamental de definir los lineamientos y de ser la principal instancia de consulta en materia de auditoría médica en el instituto especialmente en la actuación médica y en los aspectos técnicos científicos de la prestación de servicios, y cuyas funciones serán las siguientes:

— Proponer los indicadores y estándares de calidad en la prestación de servicios de salud.

— Evaluar y proponer los protocolos de prestación de servicios de salud exigibles a la red de servicios del instituto.

— Proponer las metodologías de auditoría médica de que trata la presente resolución.

— Realizar procesos de auditoría médica de campo en los prestadores cuyo grado de complejidad y valores de facturación requieran una especial intervención en esta materia.

— Ser la instancia técnica para dirimir aspectos en materia de auditoría médica que sean de especial complejidad.

— Apoyar los procesos de auditoría médica de campo que desarrollen las seccionales.

— Las demás que se le asignen de acuerdo con su objeto.

Se constituirá un grupo básico, con un número hasta de cinco (5) profesionales, con un alto perfil profesional en experiencia y conocimientos específicos en el tema y cuya idoneidad y calidades profesionales deberán estar acordes con la complejidad de las responsabilidades asignadas, de acuerdo con las especificaciones que defina la vicepresidencia de EPS, cuya estructura podrá ser complementada y apoyada por profesionales de las distintas especialidades médicas. Lo anterior salvo que se conforme el grupo a través de una entidad externa al instituto para el desarrollo total o parcial de las funciones mencionadas. Igualmente podrán contratarse profesionales externos a la entidad para la emisión de conceptos técnicos.

PAR.—Para efectos de realizar las auditorías de campo, el grupo especial de auditoría médica tomará como base la información reportada por los gerentes seccionales de EPS sobre el comportamiento de las entidades adscritas y los informes de auditoría de las seccionales y elaborará un cronograma semestral de visitas así como el plan de trabajo específico para cada visita.

ART. 11.—Conductas. Con base en los hallazgos de los procesos de auditoría los gerentes de EPS podrán asumir las conductas administrativas definidas en los convenios, cuya severidad se adoptará según el grado de riesgo que implique el hallazgo o la intencionalidad del mismo. Los prestadores adscritos podrán solicitar revisión de las conductas adoptadas por los gerentes seccionales ante la vicepresidencia de EPS.

ART. 12.—Subsistema de información. El subsistema de información se realizará de acuerdo con los lineamientos e indicadores que defina la gerencia nacional de calidad de servicios de salud y la vicepresidencia de EPS en concordancia con el sistema de información de la modalidad de adscripción.

ART. 13.—Evaluación y control. La evaluación y control de la implementación del proceso de auditoría médica estará a cargo de la gerencia nacional de calidad de servicios de salud.

ART. 14.—Vigencia. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación.

Publíquese, comuníquese y cúmplase.

Dado en Santafé de Bogotá, D.C., a 11 de agosto de 1998.

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