RESOLUCIÓN 2352 DE 1998 

(Agosto 18)

“Por medio de la cual se establecen procedimientos financieros para referir y atender pacientes entre seccionales de la EPS del Instituto de Seguros Sociales”.

El vicepresidente financiero del Instituto de Seguros Sociales,

en uso de sus facultades legales, en especial las concedidas por el artículo 28 de la Resolución 3185, del 31 de octubre de 1997, y

CONSIDERANDO:

Que con el fin de garantizar la prestación de los servicios médicos a los afiliados del instituto en sitios diferentes al sitio habitual de residencia y clarificar el papel y responsabilidad de cada una de las seccionales de la EPS-ISS en dicho proceso, se requiere establecer el procedimiento financiero (amparo presupuestal, revisión, reconocimiento y pago de los servicios);

Que se requiere garantizar la financiación del plan de salud de cada seccional en forma equitativa, establecer que a través de la asignación de los recursos presupuestales se compensen los servicios prestados a pacientes de otras seccionales por las IPS que conforman su directorio; o en caso contrario se descuente el valor de los servicios que le prestan las IPS de otras seccionales,

RESUELVE

TÍTULO I

Referencia de pacientes a IPS particulares

ART. 1º—Cuando las circunstancias medicas, obliguen a cualquier seccional de la EPS a remitir pacientes a IPS diferentes a las que conforman el directorio de su jurisdicción, por no contar con los recursos técnicos necesarios que garanticen la atención integral, la seccional que remite el paciente junto con la seccional que lo va a recibir llevarán a cabo los siguientes procedimientos:

• La EPS pondrá a disposición del paciente que va a ser remitido, el listado de adscritos de la seccional que va a recibir la remisión.

• Una vez seleccionado el prestador, la EPS verificará la disposición del mismo para prestar el servicio al afiliado.

• La EPS de la seccional que remite, solicitará a la seccional que recibe, autorización a nombre del prestador seleccionado.

• La EPS que envía el paciente lo remitirá con la comprobación de derechos, con el nombre del prestador y la cita definidos con la hoja de referencia.

• La EPS de la seccional que recibe la remisión otorgará al adscrito de su jurisdicción el registro presupuestal que ampara la prestación de los servicios solicitados. posteriormente recibirá pagara las cuentas.

• La EPS de la seccional que recibe las remisiones, informará mensualmente a las vicepresidencias financiera y de EPS, a las seccionales que han remitido pacientes, un listado que contenga el numero de autorizaciones otorgadas, el valor de los registros otorgados, etc.

• La vicepresidencia financiera, en coordinación con la vicepresidencia de EPS, ajustará las asignaciones presupuestales del plan mensual de salud, adicionando o descontando los valores de los registros otorgados para la atención ofrecida a pacientes de otras seccionales.

ART. 2º—Para respaldar la prestación de los servicios por estos conceptos, mensualmente las EPS que reciben remisiones de otras seccionales expedirán un certificado de disponibilidad presupuestal, por el monto que defina la vicepresidencia de EPS. Con cargo a este CDP se expedirán los registros presupuestales para autorizaciones de servicios, ya sean electivos o urgentes.

El valor del CDP a expedir depende del plan de salud, del monto de los recursos asignados mensualmente, de la población y finalmente de la información de referencia de pacientes reportada por cada seccional.

ART. 3º—Con el fin de no descompensar financieramente a las seccionales de la EPS que reciben pacientes referidos de otras seccionales. Los ajustes presupuestales se efectuarán tomando como soporte el valor de los registros presupuestales otorgados a los prestadores para garantizar el pago de estos servicios.

TÍTULO II

Referencia de pacientes a clínicas propias del instituto

ART. 4º—Ninguna EPS del instituto deberá conceder registros presupuestales para la atención de los pacientes que se remiten a las IPS propias del instituto. La financiación de estos servicios está garantizada mediante la asignación presupuestal previa hecha a todas las IPS del instituto.

ART. 5º—Cuando se requiera referir pacientes a Clínicas propias del Instituto, la EPS que remite y la IPS, harán las siguientes operaciones:

• La EPS que remite el paciente solicitará a la clínica del instituto autorización para la atención requerida por el paciente. La cita previa es requisito para la remisión.

• La IPS que prestó el servicio facturará, en forma separada, a la EPS de su seccional los servicios prestados a pacientes remitidos por otras seccionales.

• La seccional a la cual pertenece la clínica revisará y avalará la facturación presentada por la IPS.

• La IPS informará en su reporte de facturación, en forma separada los servicios prestados a pacientes de otras seccionales.

• Cuando se requiera referir a un paciente hospitalizado de una IPS propia hacia un adscrito particular, la EPS de la seccional que ha recibido la remisión otorgará el registro presupuestal para la prestación del servicio, con cargo a los recursos previstos para la atención de pacientes de otras seccionales.

TÍTULO III

Atención de pacientes en un sitio diferente a la seccional donde realizan sus cotizaciones.

ART. 6º—Con el fin de evitar problemas en la atención y garantizar el acceso a los servicios a los pacientes que se encuentren fuera del sitio habitual donde pagan las cotizaciones, la EPS de la seccional, donde se va a prestar el servicio médico, realizará las siguientes operaciones:

• Comprobará los derechos cuando el afiliado lo solicite para acceder a la prestación del servicio.

• Respaldará la prestación de los servicios mediante la expedición del registro presupuestal, cuando se trata de servicios que van a prestar las IPS adscritas particulares.

• Autorizará la prestación de los servicios cuando el paciente va a recibir los servicios por parte de las IPS propias.

• Avalará la facturación presentada por IPS propias.

• Revisará y pagará las cuentas presentadas por las IPS adscritas particulares.

• Presentará en forma discriminada, a la vicepresidencia financiera, el valor de los registros otorgados a los adscritos particulares para atender a pacientes de otras seccionales.

TÍTULO IV

Pagos por retenciones de urgencias prestadas a pacientes que cotizan en otra seccional

ART. 7º—El reconocimiento y pago de los servicios prestados por concepto de atención de urgencias se llevará a cabo de acuerdo con los siguientes lineamientos:

• Los servicios facturados por concepto de atención de urgencias serán reconocidos cancelados por las EPS en cuya jurisdicción se halle la clínica particular adscrita.

• Estos servicios serán cancelados con cargo al certificado de disponibilidad presupuestal previsto para el pago de urgencias.

• Los servicios de urgencias que presten las IPS propias del instituto serán avalados por la EPS de la seccional a la cual pertenece.

Las IPS facturarán en forma separada los servicios prestados por concepto de atención de urgencias a afiliados de seccionales diferentes.

• La EPS que haya reconocido y pagado servicios por atención de urgencias a pacientes de otras seccionales informará a las vicepresidencias financieras y de EPS los valores de dichos servicios para efectuar los ajustes correspondientes.

TÍTULO V

Disposiciones varias

ART. 8º—Con el fin de evitar inconsistencias en la información sobre ejecución presupuestal e inconvenientes, tanto para la prestación de los servicios. como, para su posterior reconocimiento y pago, se requiere que los registros presupuestales que han sido otorgados a las IPS propias sean anulados.

ART. 9º—Para facilitar la revisión y el pago de las cuentas, los registros presupuestales otorgados por las seccionales remitentes a las clínicas adscritas particulares, deben ser reemplazados por registros expedidos por las seccionales a cuyo directorio pertenecen las instituciones prestadoras. Los gerentes seccionales, de EPS en coordinación con los jefes de departamento financiero garantizaran el cumplimiento de lo previsto.

ART. 10.—La presente resolución rige a partir de su fecha de expedición.

Dada en Santafé de Bogotá, D.C., a 18 de agosto de 1998.

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