RESOLUCIÓN 28 DE 2007 

(Enero 15)

“Superintendencia Nacional de Salud, por medio de la cual se revoca el certificado de funcionamiento otorgado al Instituto de los Seguros Sociales como entidad promotora de salud”.

El Superintendente Nacional de Salud,

en ejercicio de sus atribuciones legales y, en especial, de las que le confieren la Ley 100 de 1993, el Decreto-Ley 1259 de 1994 y el Decreto 55 del 15 de enero de 2007, y

CONSIDERANDO:

1. Antecedentes.

1.1. Que la dirección de entidades promotoras de salud y entidades prepago de la Superintendencia Nacional de Salud, en ejercicio de sus facultades legales, mediante el Auto 1229 del 8 de septiembre de 2006, ordenó la apertura de investigación administrativa en contra del Instituto de los Seguros Sociales, ISS, empresa promotora de salud, EPS, y le formuló cargos.

1.2. Dicho auto fue comunicado mediante oficio 4052-2-00019000 de septiembre 8 de 2006, siendo recibido por el representante de la investigada el día 11 de septiembre siguiente.

1.3. En dicho proveído se le concedió al representante legal del Instituto de los Seguros Sociales, ISS, empresa promotora de salud, EPS, doctor Gilberto Quinche Toro, el término de treinta (30) días hábiles, para que rindiera por escrito las explicaciones, aportara las pruebas y allegara la información necesaria para el esclarecimiento del presunto incumplimiento de la parte motiva y resolutiva contenida en el mismo, buscando con ello garantizar los derechos a la contradicción y a la defensa.

1.4. Con fecha 3 de octubre de 2006, y mediante Oficio PIS 10779 de origen del Seguro Social EPS, se recibió en la entidad un documento mediante el cual se allegaron explicaciones a cada uno de los cargos del auto de apertura de investigación.

1.5. Con fecha treinta y uno (31) de octubre de 2006, dando alcance al escrito del 3 de octubre de 2006, el doctor Gilberto Quinche Toro, en representación del Instituto de los Seguros Sociales, allegó información, pruebas y consideraciones que fueron anexadas a la respuesta dada por la entidad a través del Oficio PIS 10799, por los cargos formulados en el Auto 1229 del 8 de septiembre de 2006.

1.6. Evaluada la actuación administrativa, previos los requisitos de ley, y a fin de garantizar el debido proceso, la Superintendencia Nacional de Salud procedió a solicitar concepto —no vinculante— al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, por considerarlo un elemento fundamental para la toma de las decisiones de fondo que se llegaren a tomar.

1.7. En respuesta a lo solicitado por la Superintendencia Nacional de Salud, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud manifestó lo siguiente:

“El Consejo Nacional de Seguridad Social, en desarrollo de la reunión del día 15 de enero escuchó, por solicitud del Superintendente Nacional de Salud, un informe sobre la situación del ISS en la que expresa el incumplimiento que actualmente tiene la EPS del ISS frente a los requisitos del patrimonio y de margen de solvencia.

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud considera que en el marco del artículo 37 de la Ley 1122 del 2007, no es necesario un pronunciamiento previo, aunque no sea vinculante por parte del consejo”.

1.8. Por su parte, el documento Conpes 3456 de enero 15 de 2007, se ocupó de la evaluación financiera del Instituto de los Seguros Sociales, especialmente de la EPS, y efectuó algunas recomendaciones, tendientes a garantizar la prestación del servicio de salud.

1.9. El director de empresas promotoras de salud y entidades prepago, mediante Oficio 4052-2-001900 de noviembre 30 de 2006 señaló:

“En ejercicio de las facultades conferidas por la ley a esta dirección, el pasado 8 de septiembre de 2006, di inicio a la investigación contra el Instituto de los Seguros Sociales, empresa promotora de salud, mediante Auto 1229, por el cual ordeno la apertura de investigación administrativa, en contra de dicha entidad, el cual fue comunicado mediante Oficio 4052-2-0001900 de la misma fecha, concediéndole el término de treinta (30) días hábiles, para efectos de que esclareciera el presunto incumplimiento de la parte motiva y resolutiva del acto administrativo.

“Con fecha tres (3) de octubre de 2006, y mediante Oficio PIS 10779, el representante legal del instituto, rindió explicaciones a cada uno de los cargos del auto y posteriormente, con fecha 31 de octubre siguiente, dio alcance al oficio anterior, allegando información y pruebas adicionales, las cuales fueron incorporadas al expediente administrativo.

Del análisis realizado por esta dirección, a efectos de resolver la investigación administrativa, se han encontrado elementos de juicio que me llevan a considerar el presunto incumplimiento del Instituto de los Seguros Sociales frente a los requisitos que establece la ley para su funcionamiento, asunto de su exclusiva competencia, por tener como consecuencia la revocatoria o suspensión del certificado de autorización otorgado al precitado instituto.

Para su análisis del incumplimiento, me permito adjuntar copia del Auto 1229 de 2006, en el cual se evidencian las presuntas irregularidades, así como los escritos mediante los cuales el representante legal rindió explicaciones, en los cuales se observa que no desvirtuó, principalmente, el cargo sexto formulado por no acreditar periódicamente el margen de solvencia, que trascribo textualmente a continuación:

El artículo 156 de la Ley 100 de 1993, al establecer las características básicas del sistema, en su literal k) determina que las entidades promotoras de salud podrán prestar los servicios directos a sus afiliados por medio de sus propias instituciones o contratar con instituciones prestadoras y profesionales independientes o con grupos de práctica profesional debidamente constituidos.

A su vez, la ley precitada dentro de los requisitos de las entidades promotoras de salud, EPS, en su artículo 180 dispone que dichas entidades, deben disponer de una organización administrativa, financiera y acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la entidad promotora de salud, EPS, y el artículo 230 de la Ley 100 de 1993 determina como una de las causales de revocatoria del certificado de autorización de una entidad promotora de salud, el que la entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para el otorgamiento de la autorización, para este caso el del numeral 6º del artículo 180 de la Ley 100 de 1993.

Posteriormente, mediante el Decreto Reglamentario 882 del 13 de mayo de 1998 se fija el margen de solvencia que asegura la liquidez de las EPS, entendido como tal, la liquidez que debe tener una entidad promotora de salud y/o administradora del régimen subsidiado, cualquiera sea su naturaleza jurídica, para responder en forma adecuada y oportuna por sus obligaciones con terceros, sean estos proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o los usuarios.

El citado decreto, limita a las entidades promotoras de salud con deudas superiores a 30 días, contados a partir de la fecha prevista para su pago las cuales no podrán:

1. Realizar nuevas afiliaciones, salvo los beneficiarios de aquellos afiliados que se encontraban cotizando tratándose de régimen contributivo y los recién nacidos en el régimen subsidiado.

2. Realizar mercadeo de sus servicios con el objeto de obtener nuevas afiliaciones o traslado de afiliados.

3. Afectar el flujo de ingresos provenientes de la unidad de pago por capitación para cancelar obligaciones provenientes de la amortización de inversiones en infraestructura asistencial o administrativa”.

“4. Realizar cualquier operación de compra o arrendamiento financiero con opción de compra sobre bienes inmuebles y realizar inversiones de cualquier naturaleza como socio o asociado”. “Así mismo, en el régimen sancionatorio, artículo 230 de la Ley 100 de 1993, faculta la Superintendencia Nacional de Salud, cuando la entidad promotora de salud no acredita el margen de solvencia en armonía con lo prescrito por el numeral 6º del artículo 180 y demás normas reglamentarias el revocar el certificado de autorización que se otorgue a las EPS. Revisada la situación de margen de solvencia del Instituto de los Seguros Sociales entidad promotora de salud, con base en la información reportada por ella misma, se evidencia que a junio de 2006, esa entidad presenta deudas a proveedores por un valor total de $ 315.958.752, de la cual se encuentra en mora $ 142.9951.24, como se observa en la tabla siguiente:

Valor histórico de la deuda del Seguro Social a proveedores de salud (valores en miles $)

Fecha corteTotal deudaDe 1 a 30 díasDe 1 a 30 díasMora 31 a 60 díasMayor a 60 díasCuentas en conciliación
Evento
30/sep./2005127.585.78575.760.35819.867.81813.355.53418.602.0760,0
31/dic./200598.563.72353.870.68227.841.9053.922.60912.928.5270,0
31/mar./2006123.097.18673.020.2798.135.0616.652.24335.289.6030,0
30/jun./2006149.810.50376.772. 23939.947.55510.859.95422.230.755 

Fecha corteTotal deudaDe 1 a30 díasDe 1 a30 díasMora 31 a 60 díasMayor a 60 díasCuentas en conciliación
Capitación
30/sep./200565.557.04140.240.7655.461.6876.199.79713.654.7930
31/dic./200561.619.88537.214.47815.719.4051.290.0125.801.7261.594.264
31/mar./200666.267.94037.705.6209.088.0545.105.21714.369.0490
30/jun./2006166.148.24996.191.38923.082.38712.102.79434.771.6790,0
Total deudas
30/sep./2005193.142.826116.001.12325.329.50519.555.33032.256.860
31/dic./2005160.183.60891.085.16043.561.3105.212.62118.730.2531.594.264
31/mar./2006189.365.126110.725.89917.223.11511.757.46049.658.6520
30/jun./2006315.958.752172.963.62863.029.94222.962.74857.002.4340
30/jun.//2006100%55%20%7%l8%0

Fuente: Circular Externa 16 y 19 de 2005.

Se observa que en el último trimestre reportado de 2006, comparado con el trimestre anterior, la deuda en mora del Instituto de los Seguros Sociales entidad promotora de salud aumentó en 64.355.897 miles, lo que representa un incremento del 8l.84%. Ello también se expuso en la Resolución 1416 de 1998 de esta superintendencia en la que se tomaron medidas, entre otras, por esta misma razón”.

“Deudas con proveedores EPS Seguro Social.

Capitación 31 diciembre 2005.

Cifras en miles $)

Los listados del título anterior, los allego en copia informal para su conocimiento.

“Conforme lo anterior, y teniendo en cuenta que de conformidad con los artículos 180 y 230 de la Ley 100 de 1993 y el Decreto Reglamentario 882 de mayo 13 de 1998, uno de los principales requisitos para el debido funcionamiento de las entidades promotoras es el de disponer de una organización administrativa y financiera, que permita: ‘Acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la entidad promotora de salud, que será fijado por el Gobierno Nacional’ (L. 100/93, art. 180, num. 6º), remito para lo de su competencia las documentales referidas”.

Con base en lo anterior, el despacho procede a resolver:

2. Antecedentes del vigilado.

2.1. Mediante Resolución 24 del 18 de enero de 1995, esta superintendencia autorizó el funcionamiento del Instituto de Seguros Sociales como entidad promotora de salud, para que organizara y garantizara la prestación del plan obligatorio de salud de los afiliados del régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud.

2.2. Así mismo, con la Resolución 193 del 27 de marzo de 1995, esta superintendencia amplió la capacidad máxima de afiliación del Instituto de Seguros Sociales entidad promotora de salud.

2.3. Por medio de la Resolución 154 del 13 de marzo de 1995, este órgano de control asignó el código 006 al Instituto de los Seguros Sociales entidad promotora de salud.

2.4. Con fecha 27 de marzo de 1998, mediante la Resolución 629, se redistribuyó la capacidad de afiliación del plan obligatorio de salud del régimen contributivo del Instituto de Seguros Sociales entidad promotora de salud, autorizada en 10.197.720 por las resoluciones 24 del 18 de enero de 1995 y 193 del 27 de marzo de 1995, con el fin de organizar y garantizar la prestación del plan obligatorio de salud del régimen subsidiado.

2.5. La dirección de entidades promotoras de salud y entidades de prepago de esta superintendencia, mediante Auto 267 del 4 de junio de 1998, ordenó abrir investigación con el fin de determinar, aclarar o establecer si el Instituto de Seguros Sociales, entidad promotora de salud, acreditaba el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia en la oportunidad prevista en el Decreto 882 de 1998 y si está prestando efectivamente los servicios del plan obligatorio de salud.

2.6. Como consecuencia de la investigación precitada, mediante la Resolución 1416 del 31 de julio de 1998 la Superintendencia Nacional de Salud suspendió el certificado de autorización de funcionamiento al Instituto de Seguros Sociales entidad promotora de salud. Como consecuencia de ello el ISS no podía:

— Realizar nuevas afiliaciones, salvo los beneficiarios de aquellos afiliados que se encontraban cotizando tratándose de régimen contributivo.

— Realizar mercadeo de sus servicios con el objeto de obtener nuevas afiliaciones o traslados de afiliados.

— Afectar el flujo de ingresos provenientes de la unidad de pago por capitación para cancelar obligaciones provenientes de la amortización de inversiones en infraestructura asistencial o administrativa.

— Realizar cualquier operación de compra o arrendamiento financiero con opción de compra sobre bienes inmuebles y realizar inversiones de cualquier naturaleza como socio o asociado.

2.7. El Instituto de Seguros Sociales entidad promotora de salud interpuso recurso de reposición contra el acto administrativo 1416 del 31 de julio de 1998, el cual fue resuelto mediante Resolución 2080 del 30 de octubre de 1998, no reponiendo la resolución recurrida.

2.8. Una vez evaluada la información de margen de solvencia correspondiente a los meses de octubre, noviembre y diciembre de 1998, para dar cumplimiento a las instrucciones impartidas, se ordenó al Instituto de los Seguros Sociales entidad promotora de salud, a través de la Resolución 652 del 27 de abril de 1999, informar a los afiliados del régimen contributivo que están en libertad de trasladarse a otra entidad promotora de salud, sin sujetarse al régimen de movilidad general.

2.9. Mediante la Resolución 2462 del 9 de noviembre de 2001, el organismo de control levantó la suspensión sobre el certificado de autorización de funcionamiento al Instituto de Seguros Sociales entidad promotora de salud y ordenó un plan de desempeño.

2.10. Mediante Auto 1229 del 8 de septiembre de 2006, la dirección general para entidades promotoras de salud y entidades de prepago de esta superintendencia,

ordenó la apertura de investigación administrativa en contra del Instituto de Seguros Sociales - entidad promotora de salud, y le formuló los siguientes cargos, conforme se sigue a continuación:

“AUTO NÚMERO 1229 DE 2006

(Septiembre 8)

“Por medio del cual se ordena apertura de investigación administrativa en contra del Instituto de Seguros Sociales, entidad promotora de salud”.

El Director General para entidades promotoras de salud y entidades de prepago,

en ejercicio de sus facultades legales en especial las conferidas en el numeral 9º del artículo 233 de la Ley 100 de 1993, el Decreto 1259 de 1994, concordante con la Resolución 1320 de 1996, y el artículo 29 del Código Contencioso Administrativo, y

CONSIDERANDO:

Competencia

1. La Constitución Política de Colombia, en su artículo 48, establece que la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley.

2. A su vez el artículo 49 de la Carta Política dispone que ‘la atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud’.

3. Es deber del Estado promover el acceso a los servicios de salud y seguridad social, con el fin de mejorar la calidad de vida de los campesinos, de conformidad con lo señalado en el artículo 64 de la Constitución Nacional.

4. La seguridad social y el servicio de salud son servicios públicos inherentes a la finalidad social del Estado, cuya prestación eficiente debe asegurarla el mismo Estado para todos los habitantes del territorio nacional (C.P., arts. 365 y 366). La Carta Fundamental difiere a la ley el señalamiento de su régimen jurídico, a fin de fijar los presupuestos básicos dentro de los cuales deberán desarrollarse las actividades atinentes a su prestación.

5. La Ley 715 de 2001 en su artículo 68 determina que la Superintendencia Nacional de Salud tiene la facultad de realizar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas constitucionales y legales del sector salud y de los recursos del mismo.

6. El numeral 3º del artículo 4º del Decreto 1259 de 1994, señala como sujetos de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud a las entidades promotoras de salud.

7. Los artículos 154, 180, 181, 230 y 233 de la Ley 100 de 1993, le otorgan a la Superintendencia Nacional de Salud facultades de inspección, vigilancia y control respecto de las entidades promotoras de salud, cualquiera sea su naturaleza jurídica.

8. Adicionalmente, son reglas del servicio público de salud, rectoras del sistema general de seguridad social en salud, entre otras la equidad, la protección integral, la libre escogencia y la calidad, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 153 de la Ley 100 de 1993.

Para el caso de atentar contra la libre escogencia se indica como causal de revocatoria de la autorización de funcionamiento.

9. En particular el artículo 180 de la Ley 100 de 1993, establece los requisitos que deben cumplir las entidades promotoras de salud, para que les sea otorgado el certificado de autorización.

10. Dispone el artículo 230 de la Ley 100 de 1993 que el certificado de autorización que se le otorgue a las empresas promotoras de salud podrá ser revocado o suspendido por la superintendencia mediante providencia debidamente motivada, en los siguientes casos:

1. Petición de la entidad promotora de salud.

2. Cuando la entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para el otorgamiento de la autorización.

3. Cuando la entidad no haya iniciado su actividad en un plazo de tres meses contados a partir de la fecha de otorgamiento del certificado de autorización.

4. Cuando la entidad ejecute prácticas de selección adversa.

5. Cuando se compruebe que no se prestan efectivamente los servicios previstos en el plan de salud obligatorio.

Marco legal y hechos

El Instituto de los Seguros Sociales entidad promotora de salud está presuntamente, incurriendo en las conductas que se desarrollan a continuación, las cuales pueden ser causal de revocatoria del certificado de autorización, en los términos, ente otros, de los artículos 153, 180 y 230 de la Ley 100 de 1993.

1. Atentar contra la libre escogencia.

De acuerdo con lo establecido en el numeral 4º del artículo 153 de la Ley 100 de 1993, es la libre escogencia una de las reglas del servicio público de salud, rectoras del sistema general de seguridad social en salud, en los siguientes términos:

‘(...) El sistema general de seguridad social en salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud, cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios’.

Adicionalmente, señala la citada disposición que ‘quienes atenten contra este mandato se harán acogedores a las sanciones previstas en el artículo 230 de esta ley’, lo cual implica que su incumpliendo es una causal de revocatoria de la autorización de funcionamiento de las entidades incursas en la misma.

En el mismo sentido, el numeral 3º del artículo 159 de la citada Ley 100 de 1993, garantiza a los afiliados al sistema general de seguridad social en salud la libre escogencia y el traslado entre entidades promotoras de salud.

Señala el numeral 4º del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994 que se entenderá como derecho a la libre escogencia, la facultad que tiene un afiliado de escoger entre las diferentes entidades promotoras de salud, aquella que administrará la prestación de sus servicios de salud derivados del plan obligatorio.

Además de ser una causal de revocatoria en los términos indicados supra, la inobservancia de esta regla se encausa en una práctica no autorizada, conforme lo dispone el ordinal 4º del numeral 7º del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994.

2. Ejercer prácticas de selección adversa.

La Constitución Nacional prohíbe cualquier tipo de discriminación, sin embargo, el Instituto de los Seguros Sociales entidad promotora de salud, presuntamente lo está haciendo al impedir a sus afiliados el traslado a otra administradora, apoyado en causales inexistentes, para retenerlos y de esa manera impedir la movilidad de los usuarios. Se configura de esta manera una práctica de selección adversa que podría ser sancionada con la revocatoria de la autorización para funcionar como administradora del régimen contributivo de acuerdo con lo previsto en el numeral 4º del artículo 230 de la Ley 100 de 1993 que al tenor dispone:

El certificado de autorización que se le otorgue a las empresas promotoras de salud podrá ser revocado o suspendido por la superintendencia mediante providencia debidamente motivada, en los siguientes casos:

4. Cuando la entidad ejecute prácticas de selección adversa.

A continuación, se evidencia una relación de quejas allegadas a la superintendencia, por los diferentes actores del sistema general de seguridad social en salud, ante el presunto incumplimiento del ISS EPS, de los imperativos de libre escogencia y la ejecución de prácticas de selección adversa. Se citan un total de 227 casos, visibles a folios 5 a 11 del auto de cargos.

3. No prestación efectiva de los servicios previstos en el plan obligatorio de salud.

La Ley 100 de 1993, en su artículo 153, numerales 3º y 9º establece como reglas del servicio público de salud, rectoras del sistema general de seguridad social en salud las siguientes:

3. Protección integral. El sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud.

(...).

9. Calidad. El sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. De acuerdo con la reglamentación que expida el gobierno, las instituciones prestadoras deberán estar acreditadas ante las entidades de vigilancia.

“El artículo 156, literal c) de la Ley 100 de 1993, establece que todos los afiliados al sistema de seguridad social en salud, tendrán acceso a un plan integral de protección en salud, con atención preventiva, medico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que se denominará plan obligatorio de salud.

De conformidad con el numeral 1º del artículo 159 y el artículo 162 de la Ley 100 de 1993 se garantiza a los afiliados al sistema general de seguridad social en salud la debida organización y prestación del servicio público de salud, entre otros aspectos, con la atención de los servicios del plan obligatorio de salud del artículo 162, por parte de la entidad promotora de salud respectiva, a través de las instituciones prestadoras de servicios adscritas.

Como se mencionó anteriormente, el numeral 5º del artículo 230 de la Ley 100 de 1993 faculta a esta superintendencia a revocar el certificado de autorización otorgado a las empresas promotoras de salud, cuando se compruebe que no se prestan efectivamente los servicios previstos en el plan de salud obligatorio.

El artículo 2º, literal d) del Decreto 1485 de 1994, señala como responsabilidad de las entidades promotoras de salud la de organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstas en el plan obligatorio de salud.

A continuación, se observan las quejas radicadas ante la superintendencia por los diferentes actores del sistema general de seguridad social en salud, ante el presunto incumplimiento del Instituto de Seguros Sociales entidad promotora de salud, en la prestación efectiva de los servicios previstos en el plan obligatorio de salud, visible a folios 13 a 18 del auto de cargos.

— Análisis de la red prestadora.

El artículo 177 de la Ley 100 de 1993 establece que: ‘Las entidades promotoras de salud son las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes unidades de pago por capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el título III de la presente ley’.

El numeral 30 del artículo 178 de la Ley 100 de 1993 señala como una de las funciones que deben ser desarrolladas por las entidades promotoras de salud, la de organizase de forma tal, para garantizarle a los usuarios del sistema general de seguridad social en salud el acceso a los servicios de salud en todo el territorio nacional.

El artículo 179 de la Ley 100 de 1993 establece que las entidades promotoras de salud, le garantizarán a los usuarios la prestación de los servicios de salud que requieran, bien directamente o a través de la contratación de servicios con instituciones prestadoras de servicios de salud.

El literal d) del artículo 2º del Decreto 1485 de 1994 señala como responsabilidad de las entidades promotoras de salud, la de: Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el plan obligatorio de salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las unidades de pago por capitación correspondientes.

Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servidos de salud, directamente o a través de la contratación con instituciones prestadoras y con profesionales de la salud; implementarán sistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud.

El numeral 3º del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994 establece que las entidades promotoras de salud, podrán rechazar la afiliación de usuarios cuando no cuenten con la debida organización técnica que le permita garantizar la prestación adecuada del servicio de salud en la residencia del afiliado.

Por su parte el numeral 4º del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994 establece que las entidades promotoras de salud deberá garantizarle a los afiliados, la posibilidad de escoger la prestación de los servicios de salud entre un número plural de instituciones prestadoras de servicios de salud, salvo que existan limitaciones en la oferta de servicios debidamente acreditadas ante la Superintendencia Nacional de Salud.

El artículo 2º del Decreto 1011 de 2006 entiende por calidad en la atención: ‘... la provisión de servidos de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios’.

El artículo 3º del Decreto 1011 de 2006, identifica como características del sistema obligatorio de garantía de calidad, la accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad en el servicio de salud.

El artículo 36 del Decreto 1011 de 2006 establece que las entidades promotoras de salud, establecerán un programa de auditoría, que debe comprender el proceso de autoevaluación de la red de prestadores de servicios de salud, para evaluar la suficiencia de la red.

“La Circular 18 de 2005, entiende por red de prestadores de servicios de salud, ‘el conjunto de instituciones prestadoras de servicios de salud que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiaridad y demás lineamientos del sistema de referencia y contrarreferencia estableciendo por la entidad administradora de plan de beneficios o de la dirección territorial de salud correspondiente; que busca garantizar la calidad de la atención en salud a sus afiliados’.

El numeral 2.12 de la Circular 18 de 2005 señala que las entidades administradoras, para garantizar la adecuada prestación de los servicios de salud, deberán contar con una red de prestadores de servicios de salud suficiente y plural en cada uno de los niveles de atención o grados de complejidad y por entidad territorial, para garantizar la salud a la población afiliada, salvo una imposibilidad debidamente demostrada ante la Superintendencia Nacional de Salud.

Luego del reporte que realizara el Instituto de Seguros Sociales EPS, en virtud de lo previsto en la Circular 5 de 2003, y en la Circular 18 de 2005, información que es unificada por el sistema de información geográfica para la gestión de la red de servicios de salud, SIGGRESS, y de consultar la base de datos de los servicios habilitados por las instituciones prestadoras de servicios de salud en el país, de conformidad con el reporte del registro especial de prestadores de servicios de salud del Ministerio de la Protección Social, la dirección general para el control del sistema de calidad inició el análisis de la red de prestación de servicios de salud con corte a 30 de junio de 2006.

La evaluación se encaminó a determinar, si el Instituto de Seguros Sociales EPS, cuenta con una red de prestación de servicios de salud suficiente, para garantizarles a sus usuarios del régimen contributivo, atención de baja complejidad en cada uno de los municipios, así como de media y alta complejidad en los departamentos en donde opera.

El resultado del análisis, arrojó que el Instituto de Seguros Sociales EPS, no reportó información de red de prestadores de servicios de salud de baja complejidad en los siguientes municipios, de departamentos donde la entidad promotora de salud, tiene autorización para operar.

Por su parte en relación con el reporte de la red de prestadores de servicios de salud de media y alta complejidad, fue posible evidenciar, que el Instituto de Seguros Sociales EPS, omitió pronunciarse sobre la existencia de contratos con instituciones en los siguientes departamentos:

Antioquia

Atlántico

Magdalena

Bolívar

Meta

Casanare

Putumayo

Cauca

Risaralda

Cesar

San Andrés y Providencia

Chocó

Vaupés

Guainía

Vichada

Guaviare

La Guajira

Se observa inserto en dos columnas, un cuadro que muestra en una primera columna los departamentos donde la EPS tiene afiliados en el régimen contributivo y en una segunda columna los municipios donde no se reportó información de prestadores de baja complejidad.

Los datos que allí se contienen, se resumen así: Amazonas: 6 municipios; Antioquia: 122 municipios; Arauca: 4 municipios; Atlántico: 23 municipios; Bolívar: 34 municipios; Caquetá: 78 municipios; Casanare: 19 municipios; Cauca: 39 municipios; Cesar: 20 municipios; Chocó: 18 municipios; Córdoba: 19 municipios; Cundinamarca: 102 municipios; Guanía: 3 municipios; Guaviare: 4 municipios; La Guajira: 3 municipios; Magdalena: 16 municipios; Meta: 26 municipios; Nariño: 56 municipios; Norte de Santander: 34 municipios; Putumayo: 13 municipios; Risaralda: 6 14 municipios; San Andrés y Providencia: 1; Santander: 64 municipios; Tolima: 9 municipios; Valle del Cauca: 51 municipios; Vaupés: 1 municipio; Vichada 1 municipio, visible a folios 21 a 29 del Auto de cargos.

4. Incumplimiento de uno de sus objetivos consistente en llevar adecuada afiliación y registro de la población afiliada y el recaudo de las cotizaciones.

No disponer de una base de datos que permita mantener información sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias.

Las dos conductas señaladas están previstas en el artículo 180 numerales 3º y 4º a) en concordancia con el artículo 230 de la Ley 100 de 1993 como causal de revocatoria del certificado de funcionamiento.

La entidad promotora de salud debe mantener actualizada toda la información relacionada con sus afiliados, para un adecuado recaudo y prestación oportuna del servicio, de acuerdo con lo señalado en el numeral 3º, del artículo 15 del Decreto 1485 de 1994.

El artículo 6º del Decreto 1703 de 2002 dispone que: ‘Las entidades promotoras de salud, EPS, procederán cada tres (3) meses contados desde la expedición del presente decreto, a realizar los procesos de auditoría y demás actividades de que trata el artículo 5º de la citada norma.

Cuando la entidad promotora de salud, EPS, haya recibido la información y no realice los ajustes correspondientes, responderá por la permanencia o no de tales beneficiarios en el sistema general de seguridad social en salud y en especial, por el cobro de UPC por tales afiliados en los términos del artículo 30 del Decreto-Ley 1281 de 2002’.

Señala el artículo 31 del precitado decreto que corresponde a ‘las entidades promotoras de salud, EPS, y las de regímenes de excepción, al momento de recibir toda nueva solicitud de afiliación o traslado, bien sea en calidad de beneficiario o cotizante, consultar la base de datos de afiliados de la Superintendencia Nacional de Salud u otra dispuesta por el Ministerio de Salud, con el fin de constatar que el solicitante y los miembros de su grupo familiar no tengan registradas otra u otras afiliaciones al sistema’.

Son derechos de los usuarios del sistema, entre otros, los contemplados en los artículos 9º, 10 y 11 del Decreto 1703 de 2002, en relación con la atención de salud en caso de suspensión y desafiliación.

Evaluada la información allegada a esta entidad por parte de los diferentes actores del sistema se encuentra que el Instituto de los Seguros Sociales entidad promotora de salud presuntamente presenta deficiencias en el sistema de información y en la información relacionada con los afiliados reportados frente a los compensados como se detalla a continuación:

Deficiencias en el sistema de información

Radicac.Fecha Radic.QuejosoMotivoConducta reprochable
13005-1-16599129/03/2006Blanca Inés PedrazaDeficiencia sistema de informaciónRetiro base de datos
23005-1-16575523/03/2006María Helena AcostaDeficiencia sistema de informaciónRetiro base de datos
33005-1-16538215/03/2006Ana Luisa GuzmánDeficiencia sistema de informaciónRetiro base de datos
 8005-1-16521113/03/2006Luis José HernándezDeficiencia sistema de informaciónSemanas cotizadas
58022-1-532328/03/2006CerracolDeficiencia sistema de informaciónGiro aportes del empleador
68022-1-520524/03/2006Pascual Silva RincónDeficiencia sistema de informaciónQueratoplástia penetrante
78022-1-518824/03/2006María Dolores RomeroDeficiencia sistema de informaciónRetiro base datos
88022-1-472110/03/2006Eliberto Rojas RodríguezDeficiencia sistema de informaciónRetiro base datos
98022-1-437403/03/2006Eulalia HernándezDeficiencia sistema de informaciónRetiro base datos

Deficiencia en la información de afiliados reportados frente a compensados.

 Afiliados activos*Afiliados compensados**% Afiliados compensados vs. Activos
2005
Enero2.791.680700.04625.08
Febrero2.443.807— 1.256.51551.42
Marzo2.518.6271.227.16848.72
Abril2.727.310945.55034.67
Mayo2.727.3102.572.63394.33
Junio2.672.0502.319.92686.82
Julio2.672.0502.054.73676.90
Agosto2.832.3242600.50291,82%
 2.814.4743.038.101107.95
Octubre2.815.4302.222.922 
Noviembre— 2.815.7013.852.636136.83
Diciembre2.818.1291.950.59169.22
  Promedio % compensación anual75.22
2006
Enero2.786.7112.238.54280.33
Febrero2.795.3383.116.866111.50
Marzo2.794.5562.260.40480.89
Abril2.805.3952.126.18275.79
Mayo2.826.7852.426.77985.85
Junio2.826.7852.210.06578.18
 Promedio % compensación semestral81.73

Como se puede observar, la EPS presuntamente no cuenta con los sistemas de información que le permitan compensar los afiliados activos, de acuerdo al recaudo de las cotizaciones. Las dificultades de la base de datos presuntamente no permiten que la EPS pueda compensar los recursos necesarios para atender el total de la población afiliada activa y, por ende, cumplir con sus obligaciones de atención en salud de la población a cargo. Esta deficiencia presuntamente trae, adicionalmente, como consecuencia la falta de recursos para cumplir con las obligaciones con la red de prestadores de servicios de salud, lo cual se observa claramente en el cargo sobre incumplimiento del margen de solvencia y en el incumplimiento del plan de desempeño suscrito con la entidad en el año 2001. Todo lo anterior presuntamente se configura en un incumplimiento de su función básica de organizar y garantizar directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados, no llevar un adecuado registro de la población afiliada y el recaudo de las cotizaciones que hace a nombre del Estado lo cual contiene el deber de girar dentro de los términos previstos en la ley la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes unidades de pago por capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía, así como no disponer de una base de datos que permita mantener la información de sus afiliados, por lo tanto, no cumple presuntamente con el artículo 177 de la Ley 100 de 1993, el artículo 180 numeral 3º y 4º literal a, en consonancia con el artículo 230 de la misma ley.

5. No tener la evaluación sistemática de la calidad de los servicios ofrecidos.

El artículo 180, numeral 4º, literal c) de la Ley 100 de 1993 define como requisito para la autorización de las entidades promotoras de salud que evalúen sistemáticamente la calidad de los servicios ofrecidos y el artículo 230 de la misma ley en sí, numeral 2º, determina como una de las causales de revocatoria del certificado de autorización de una entidad promotora de salud, el que la entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para el otorgamiento de la autorización.

La Circular Externa 30 del 19 de mayo de 2006, expedida por esta superintendencia, imparte instrucciones en materia de indicadores de calidad para evaluar la oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad en la prestación de los servicios de salud de las instituciones prestadoras de servicios de salud; los indicadores de calidad y los respectivos estándares en los procesos prioritarios de atención de salud (auto evaluación de la red prestadora de servicios de salud y atención del usuario) en las entidades promotoras de salud.

La citada disposición señala que el reporte de información debe realizarse de forma consolidada por semestre, con corte a 30 de junio y 31 de diciembre, máximo el 15 de agosto y el 25 de febrero respectivamente.

No obstante, una vez verificado el cumplimiento por parte del Instituto de los Seguros Sociales entidad promotora de salud de la Circular Externa 30 de 2006, se evidenció que incumplió con la remisión de información, con corte a 30 de junio, por lo tanto, presuntamente no cuenta con la evaluación sistemática de la calidad de los servicios ofrecidos y por ende, la evaluación no cumple con los requisitos mínimos.

6. No acreditar periódicamente el margen de solvencia.

El artículo 156 de la Ley 100 de 1993, al establecer las características básicas del sistema, en su literal k) determina que las entidades promotoras de salud podrán prestar los servicios directos a sus afiliados por medio de sus propias instituciones o contratar con instituciones prestadoras y profesionales independientes o con grupos de práctica profesional debidamente constituidos.

A su vez, la ley precitada dentro de los requisitos de las entidades promotoras de salud, EPS, en su artículo 180 dispone que dichas entidades, deben disponer de una organización administrativa, financiera y acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la entidad promotora de salud, EPS, y el artículo 230 de la Ley 100 de 1993 determina como una de las causales de revocatoria del certificado de autorización de una entidad promotora de salud, el que la entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para el otorgamiento de la autorización, para este caso el del numeral 6º del artículo 180 de la Ley 100 de 1993.

Posteriormente, mediante el Decreto Reglamentario 882 del 13 de mayo de 1998 se fija el margen de solvencia que asegura la liquidez de las EPS, entendido como tal, la liquidez que debe tener una entidad promotora de salud y/o administradora del régimen subsidiado, cualquiera sea su naturaleza jurídica, para responder en forma adecuada y oportuna por sus obligaciones con terceros, sean estos proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o los usuarios.

El citado decreto, limita a las entidades promotoras de salud con deudas superiores a 30 días, contados a partir de la fecha prevista para su pago las cuales no podrán: 1. Realizar nuevas afiliaciones, salvo los beneficiarios de aquellos afiliados que se encontraban cotizando tratándose de régimen contributivo y los recién nacidos en el régimen subsidiado.

2. Realizar mercadeo de sus servicios con el objeto de obtener nuevas afiliaciones o traslado de afiliados.

3. Afectar el flujo de ingresos provenientes de la unidad de pago por capitación para cancelar obligaciones provenientes de la amortización de inversiones en infraestructura asistencial o administrativa.

4. Realizar cualquier operación de compra o arrendamiento financiero con opción de compra sobre bienes inmuebles y realizar inversiones de cualquier naturaleza como socio o asociado. Así mismo, en el régimen sancionatorio, artículo 230 de la Ley 100 de 1993, faculta la Superintendencia Nacional de Salud, cuando la entidad promotora de salud no acredita el margen de solvencia en armonía con lo prescrito por el numeral 6º del artículo 180 y demás normas reglamentarias el revocar el certificado de autorización que se otorgue a las EPS.

“Revisada la situación de margen de solvencia del Instituto de los Seguros Sociales entidad promotora de salud, con base en la información reportada por ella misma, se evidencia que a junio de 2006, esa entidad presenta deudas a proveedores por un valor total de $ 315.958.752, de la cual se encuentra en mora $142.9951.24, como se observa en la tabla siguiente:

Valor histórico de la deuda del Seguro Social a proveedores de salud (valores en miles $)

Fecha corteTotal deuda De 1º a 30 díasDe 1º a 30 díasMora 31a 60 díasMayor a 60 díasCuentas en conciliación
Evento
30/sep./2005127.585.78575.760.35819.867.81813.355.53418.602.0760,0
31/dic./200598.563.72353.870.68227.841.9053.922.60912.928.5270,0
31/mar./2006123.097.18673.020.2798.135.0616.652.24335.289.6030,0
30/jun./2006149.810.50376.772.23939.947.55510.859.95422.230.755 
Capitación
30/sep./200565.557.04140.240.7655.461.6876.199.79713.654.7930
3 1/dic./200561.619.88537.214.47815.719.4051.290.0125.801.7261.594.264
31/mar./200666.267.94037.705.6209.088.0545.105.21714.369.0490
30/jun./2006166.148.24996.191.38923.082.38712.102.79434.771.6790,0
Total deudas
30/sep./2005193.142.826116.001.12325.329.50519.555.33032.256.8680
31/dic./2005160.183.60891.085.16043.561.3105.212.62118.730.2531.594.264
31/mar./2006189.365.126110.725.89917.223.11511.757.46049.658.6520
30/jun./2006315.958.752172.963.62863.029.94222.962.74857.002.4340
30/jun.2006100%55%20%7%18%0

Fuente: Circular Externa 16 y 19 de 2005.

Se observa que en el último trimestre reportado de 2006, comparado con el trimestre anterior, la deuda en mora del Instituto de los Seguros Sociales entidad promotora de salud aumentó en 64.355.897 miles, lo que representa un incremento del 8l.84%. Ello también se expuso en la Resolución 1416 de 1998 de esta superintendencia en la que se tomaron medidas, entre otras, por esta misma razón.

A continuación se hace una relación de deudas a los proveedores de servicios de salud, en mora, que el Instituto de Seguros Sociales entidad promotora de salud presenta con corte a 31 de diciembre de 2005 y 30 de junio de 2006, de acuerdo con lo reportado por la misma entidad, en cumplimiento de las circulares externas 16 y 19 de 2006, distribuida por contratos de capitación y por evento”.

“Deudas con proveedores EPS Seguro Social capitación 31 diciembre 2005.

(Cifras en miles $)

(...). Visible a folios 40 a 311 del auto 1229.

7. Incumplimiento del plan de desempeño.

Mediante Resolución 1416 de Julio 31 de 1998 la Superintendencia Nacional de Salud suspendió el certificado de autorización de funcionamiento a) Por no acreditar el margen de solvencia y b) Por no prestar efectivamente los servicios del plan obligatorio de salud, POS.

Entre los ministros de Hacienda y Crédito Público, Salud, y Trabajo, el presidente del Seguros Social y La Superintendente Nacional de Salud suscribieron un preacuerdo a través del cual se estableció que dentro de los 60 días siguientes a su firma el ISS recuperaría las condiciones del que trata el artículo 1º del Decreto 882 de 1998 para lo cual debería reestructurar las obligaciones con los proveedores y prestadores de servicios de salud y suscribir un convenio de desempeño con el fin de asegurar a los afiliados un servicio eficiente y oportuno, así como que las atenciones pendientes de salud deberían estar cubiertas a más tardar el 10 de abril de 2002.

El 5 de septiembre de 2001 el presidente del Seguros Social solicita ante la Superintendencia Nacional de Salud el levantamiento de la sanción del margen de solvencia por el cumplimiento de las condiciones del preacuerdo firmado el 5 de junio del mismo año.

El 13 de septiembre de 2001 la Superintendencia Nacional de Salud solicita a la EPS del Seguro Social remitir el margen de solvencia con corte a 31 de agosto de 2001 con el fin de efectuar el análisis y evaluación integral a la solicitud del 5 de septiembre de la EPS.

El 20 de septiembre de 2001, la EPS del Seguro Social remite la información de margen de solvencia al corte solicitado, acompañado de la Resolución 3396 del 28 de agosto de 2001 expedida por la presidencia de la EPS en la cual se reclasifica las cuentas por pagar sin reserva presupuestal a pasivos estimados contingentes, igualmente anexaron la relación de los acuerdos de pago.

El 26 de septiembre de 2001 esta superintendencia eleva consulta a través de derecho de petición a la Contaduría General de la Nación con el fin de tener concepto sobre la procedencia contable de la instrucción impartida por el Presidente del ISS en la Resolución 3396 del 28 de agosto.

El 27 de septiembre se le solicita a la revisoría fiscal del ISS explicaciones respecto de las observaciones incluidas por ese órgano en la certificación de margen de solvencia con corte a agosto de 2001, así mismo certificar si la EPS del Seguro Social a 31 de agosto de 2001 tiene margen de solvencia conforme a lo establecido en el Decreto 882 de 1998 y Circular Externa 76 del mismo año.

El 17 de octubre de 2001 la Contaduría General de la Nación emite el concepto solicitado en el sentido de afirmar que ‘en el sentido de que el principio sobre causación establece que los hechos financieros, económicos y sociales deben registrarse en el momento que sucedan, independientemente del instante en que se produzca la corriente de efectivo que se deriva de estos. El registro se efectuará cuando surjan los derechos y obligaciones y cuando la transacción u operación originada por el hecho incida en los resultados del período’.

Mediante comunicación de fecha 19 de octubre la revisoría fiscal da respuesta a la solicitud de explicaciones en donde informa sobre salvedades y limitaciones relacionadas con la información de Margen de Solvencia a 31 de agosto de 2001.

El 7 de noviembre de 2001, el presidente de la EPS del Seguro Social da respuesta a la comunicación del 31 de octubre donde manifiesta que se encuentra cumpliendo con la normatividad del margen de solvencia y reitera la solicitud del levantamiento de la sanción.

El mismo 7 de noviembre la Contaduría General de la Nación da alcance al concepto emitido el 17 de octubre de 2001, en el sentido de que las cuentas por pagar sin registro presupuestal se deben contabilizar en pasivos estimados por concepto de atención inicial de urgencias.

El 9 de noviembre de 2001 la Superintendencia Nacional de Salud expide la Resolución 2462 a través de la cual se levanta la suspensión del certificado de funcionamiento a la EPS del Seguro Social y le imparte otras instrucciones. En la mencionada resolución se establece un plan de desempeño para garantizar la prestación de los servicios de salud y en el artículo 2º se requiere que el ISS presente a la superintendencia otro plan de desempeño que le permita corregir las observaciones y adoptar las recomendaciones efectuadas por el revisor fiscal en la certificación del 9 de noviembre.

El 3 de abril de 2001 después de realizar la evaluación del plan de desempeño presentado por el ISS junto con la totalidad de documentos allegados, se le remite el plan de desempeño con los ajustes realizados por esta superintendencia y se le ordena que cada 45 días procede al envío de avances sobre los objetivos, actividades y productos que compone el plan de desempeño sin perjuicio de las reuniones y visitas que convoque y realice la SNS.

El tercer objetivo planteado en el citado plan de desempeño establece como compromiso: ‘gestionar el pago de las obligaciones contraídas con proveedores y prestadores de servicios de salud de conformidad con lo establecido en el artículo 67 de la Ley 715 de 2001 en lo que respecta a la atención inicial de urgencias’.

El 17 de mayo de 2002, el ISS remite por escrito las observaciones al plan de desempeño impuesto por la Superintendencia Nacional de Salud. Así mismo, el 16 de julio presenta un balance de las labores desempeñadas y de las labores por ejecutar en el plan de desempeño que la EPS viene desarrollando.

El 17 de julio de 2002 se tienen los resultados de la evaluación por parte de la Superintendencia Nacional de Salud de los informes presentados por la EPS del Seguro Social, determinando que no se cuenta con soportes suficientes que permitan establecer los avances del plan de desempeño, así mismo se determina que por no ajustarse al plan establecido por la SNS se recomienda la citación a una reunión, la cual fue convocada posteriormente para el 5 de agosto de 2002, el desarrollo de esta reunión consta en acta de la misma fecha.

Mediante NURC 4013-3-8 del 17 de junio de 2003 se remite al presidente EPS del ISS, un informe sobre la inconsistencia encontrada sobre el desarrollo del plan de cumplimiento y se solicita respuesta al mismo.

Con el NURC 4013-3-08 del 11 de julio de 2003, el presidente del ISS remite respuesta a las observaciones a la visita y en lo referente al margen de solvencia informa: En desarrollo del proyecto de contabilidad de cuentas por pagar ... se encuentra instalado en todas las seccionales y se espera con el desarrollo de este proyecto atender los compromisos…”.

“Esta superintendencia igualmente requiere al revisor fiscal de la EPS sobre algunos puntos que tienen que ver con sus funciones, entre ellos el de margen de solvencia en lo relacionado con las cuentas por pagar a proveedores. En respuesta certifica que ‘esta revisora fiscal incluyendo en su informe final sobre los estados financieros a 31 de diciembre de 2002 (cuentas por pagar) que la auditoría de las cuentas de las seccionales, posee una base de datos en hojas excel, pero no se condicionan los saldos con la coordinación de las cuentas por pagar ni con los registros contables’ esto quedó ratificado con el dictamen donde presenta salvedades sobre la problemática de las cuentas por pagar y la incertidumbre del volumen de glosas que administra el 155 y su oportunidad en el pago hacia los proveedores, situación que continuará hasta tanto se efectúe “el montaje de una central de autorizaciones que tenga interfase con cuentas por pagar para efectuar la correspondiente provisión.

Conocidos los antecedentes que dieron origen al plan de desempeño impuesto al Instituto de Seguros Sociales, entidad promotora de salud, desde el año 2001, y una vez evaluado este se evidencia que presuntamente, continúa sin cumplir con el margen de solvencia, aun cuando desde esa fecha el representante legal de la época, garantizó el cumplimiento de las obligaciones contraídas, como lo señaló en la comunicación del 7 de noviembre de 2001, no obstante, con la periódica evaluación a los informes remitidos a este organismo de control se ha evidenciado lo contrario, incumpliendo de esta manera, no solo el plan de desempeño sino el numeral 6º del artículo 180 de la Ley 100 de 1993 y en consecuencia, estaría incurso en la causal de revocatoria señalada en el numeral 2º del artículo 230 de la Ley 100 de1993.

8. No iniciar actividades en el régimen subsidiado.

El numeral 3º del artículo 230 de la Ley 100 de 1993 dispone:

‘El certificado de autorización que se le otorgue a las empresas promotoras de salud podrá ser revocado o suspendido por la superintendencia mediante providencia debidamente motivada, en los siguientes casos:

3. Cuando la entidad no haya iniciado su actividad en un plazo de tres (3) meses, contados a partir de la fecha de otorgamiento del certificado de autorización’.

Revisados los antecedentes legales del Instituto de Seguros Sociales se evidenció que, presuntamente, nunca inició actividades en desarrollo de la autorización otorgada para administrar los recursos del régimen subsidiado, con lo cual, estaría infringiendo la citada norma.

En efecto, el 27 de marzo de 1998, mediante la Resolución 629, esta superintendencia dispuso organizar y garantizar a prestación del plan obligatorio de salud del régimen subsidiado en dos millones (2.000.000) de afiliados en veintiocho departamentos del país.

9. Otros.

Adicionalmente, se han recibido reclamaciones por motivos distintos a los enumerados anteriormente, y que aunque no constituyen, en primera instancia, causal de revocatoria del certificado de autorización concedido al Instituto de Seguros Sociales, entidad promotora de salud, sí evidencia una vez más, las innumerables irregularidades que presuntamente se presentan en esa EPS (a continuación se enumeran).

A continuación se relaciona en un cuadro lo referente a las reclamaciones, visible a folios 315 y 316 del auto 1229 de 2006.

Por lo anteriormente expuesto,

DISPONE:

ART. 1º—Abrir investigación de carácter administrativo contra el Instituto de Seguros Sociales, entidad promotora de salud, legalmente representada por el doctor Gilberto Quinche Toro, entidad con NIT 860013616-1 y domicilio principal en la ciudad de Bogotá en la carrera 10 número 64-28, con el fin de determinar, aclarar o establecer si la misma incurrió en las presuntas irregularidades que se le endilgan, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva.

ART. 2º—Formular los siguientes cargos contra el Instituto de Seguros Sociales, entidad promotora de salud, por las presuntas irregularidades que se señalan a continuación y que se detallan en el presente auto.

Cargo primero. Incumplir los requisitos consagrados en los artículos 153 y 156 de la Ley 100 de 1993, en concordancia con el numeral 4º del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, sobre libre escogencia por parte de los usuarios entre las entidades promotoras de salud y el régimen de movilidad en el sistema general de salud.

Cargo segundo. Vulnerar el numeral 4º del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, al ejecutar prácticas de selección adversa con sus afiliados.

Cargo tercero. Infringir la Ley 100 de 1993, en sus artículos 153 numeral 9º, 156 literal c), 159 numeral 1º, en concordancia con el numeral 5º del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, al no prestar efectivamente los servicios previstos en el plan obligatorio de salud, particularmente no garantizar, en el momento de requerirlo, la atención en salud que demandaban sus usuarios, en forma oportuna, accesible, suficiente, continua, eficiente, integral y humana y con una red de servicios que le permita ofrecer a sus afiliados la posibilidad de escoger, entre un grupo plural de instituciones prestadoras de servicios de salud, la de su elección.

Cargo cuarto. Infringir lo señalado en el numeral 3º y literal a) del numeral 4º del artículo 180 en concordancia con el numeral 2º del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, toda vez que la entidad promotora de salud no cumple con su objetivo de afiliar y registrar a la población al sistema general de seguridad social en salud y no mantiene actualizada toda la información relacionada con sus afiliados, para un adecuado recaudo y prestación oportuna del servicio, lo que impide tener una base de datos con información sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias.

Cargo quinto. Vulnerar lo señalado en los numerales 23 y 24 del artículo 5º del Decreto 1259 de 1994, en concordancia con los artículos 180 numeral 4º literal c), evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios y el numeral 5º del artículo 230 de la Ley 100 de 1993 al no cumplir con los indicadores de calidad y los respectivos estándares en los procesos prioritarios de atención de salud para generar, mantener y mejorar la calidad de la atención en salud a sus afiliados.

Cargo sexto. Infringir el artículo 180 numeral 6º, acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la entidad promotora de salud, en concordancia con el numeral 2º del artículo 230 de la Ley 100 de 1993.

Cargo séptimo. Infringir el numeral 23 del artículo 5º del Decreto 1259 de 1994, en concordancia con el artículo 180 numeral 6º de la Ley 100 de 1993, acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la entidad promotora de salud, y el numeral 2º del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, toda vez que no dio cumplimiento a las instrucciones impartidas en la Resolución 2462 de 2001, a través de la cual se establece un plan de desempeño para garantizar la prestación de los servicios de salud y se requiere que el ISS presente a la superintendencia otro plan de desempeño que le permita corregir las observaciones y adoptar las recomendaciones efectuadas por el revisor fiscal en la certificación del 9 de noviembre, esto es, las consideraciones sobre margen de solvencia.

Cargo octavo. Infringir el numeral 3º del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, toda vez que no inició actividades en el régimen subsidiado dentro de los tres (3) meses siguientes, contados a partir de la fecha de otorgamiento del certificado de autorización.

Cargo noveno. Vulnerar el literal b) del artículo 180 de la Ley 100 de 1993, en concordancia con el numeral 2º del artículo 230 de la misma ley, toda vez que no acredita la capacidad técnica y científica necesaria para el correcto desempeño de sus funciones y verificar la de las instituciones y profesionales prestadores de los servicios.

ART. 3º—Conceder al representante legal del Instituto de Seguros Sociales, entidad promotora de salud, doctor Gilberto Quinche Toro, o a quien haga sus veces, o a su apoderado, un término de treinta (30) días hábiles siguientes a la comunicación del presente auto a fin de que rinda por escrito las explicaciones, aporte las pruebas y allegue la información necesaria tendiente a esclarecer el incumplimiento, de que da cuenta la parte motiva y resolutiva del presente auto.

PAR.—Poner a disposición del doctor Gilberto Quinche Toro, representante legal del Instituto de Seguros Sociales, entidad promotora de salud, o a quien haga sus veces, o a su apoderado, el expediente que contiene los antecedentes soporte de la presente investigación, los cuales podrán ser consultados en la dirección para entidades promotoras de salud y entidades de prepago, con la respectiva funcionaria que tiene asignadas las funciones de notificación.

ART. 4º—Comunicar el presente acto administrativo al doctor Gilberto Quinche Toro, representante legal del Instituto de Seguros Sociales, entidad promotora de salud, o a quien haga sus veces, o a su apoderado, con domicilio principal en la ciudad de Bogotá en la carrera 10 número 64-28”. (Hasta aquí resumen del auto).

ART. 5º—El presente auto rige a partir de su comunicación y contra el mismo no procede recurso alguno por tratarse de un asunto de trámite en los términos del artículo 49 del Código Contencioso Administrativo.

2.11. El Auto 1229 del 8 de septiembre de 2006, fue debidamente comunicado, concediendo el término legal, dentro del cual el representante legal del Instituto procedió a rendir las siguientes explicaciones:

“Gilberto Quinche Toro, identificado con la cédula de ciudadanía número 19497294 obrando en nombre y representación de la empresa industrial y comercial del Estado, Instituto de Seguros Sociales, actuando como presidente, nombrado mediante el Decreto 380 del 16 de febrero de 2005 proferido por el Ministerio de la Protección Social y acta de posesión del día 23 de febrero de 2005, en ejercicio de las facultades que le confiere el artículo 11 numeral 3º del Decreto 2148 de 1992, y en virtud de lo dispuesto en el artículo 3º del Auto 1229 del 8 de septiembre de 2006, en el cual se solicita se rinda por escrito explicaciones, se aporten pruebas y se allegue la información necesaria tendiente a esclarecer el incumplimiento que da cuenta la parte motiva del presente auto, atentamente por medio del presente escrito allego las mencionadas explicaciones a cada uno de los cargos así:

1. Atentar contra la libre escogencia.

Como es de su conocimiento, una de las responsabilidades de las EPS, consiste en asegurar a los usuarios la libertad de escogencia y garantizar el traslado entre las entidades promotoras de salud, con base en lo establecido en la normatividad vigente. Esta condición viene siendo atendida por la EPS-ISS, quien actúa aplicando las normas vigentes relacionadas con la movilidad en el sistema general de seguridad social en salud, las cuales obedecen a las disposiciones legales contenidas en los decretos 806 de 1998, 1406 de 1999, 47 de 2000 y 1703 de 2002, observando cada uno de los parámetros exigidos en ellas, en particular la verificación de los continuos, mencionados en el artículo 54 del Decreto 806 de 1998 y en el artículo del Decreto 47 de enero de 2000, sin imponer barreras o exigir requisitos no incluidos en las normas mencionadas.

Con base en lo anterior, la EPS-ISS ha venido mejorando el proceso de verificación, análisis y validación de la información de los afiliados, cuando desean hacer uso del derecho de la libre escogencia, mediante el diseño y desarrollo de un programa de traslados ISS cuyo eje fundamental consiste en la construcción de la herramienta informática traslados egresos EPS, que contiene todas las reglas de movilidad y está sometido a procesos de reingeniería permanente con el fin de ofrecer mayor oportunidad en las respuestas y satisfacción a los usuarios.

Dicha herramienta informática, procesa masivamente las solicitudes de traslados enviadas por las EPS y obtiene la información de los afiliados solicitados de las fuentes de información autorizadas en el Instituto a saber, la base de datos de afiliación, SABASS, y la base de datos de autoliquidación de aportes, con sus respectivas validaciones.

Con los resultados generados en el proceso automático se puede responder a las EPS dentro de los términos legales establecidos, relacionando cada uno de los afiliados solicitados con la correspondiente aprobación o negación de traslado y la respectiva causal de norma, en caso de no aprobación, a fin de que la otra EPS notifique al afiliado sobre la respuesta a su solicitud de traslado.

Cuando alguno de los registros de aportes no se refleja en la base de datos debido a alguna inconsistencia, o porque definitivamente el aportante no ha realizado el pago correspondiente, se procede a realizar una acción de corrección en la base de datos del ISS consistente en actualización de la información producto de la retroalimentación con el aportante.

Una vez corregida y/o actualizada la información, el resultado de revisión del caso por solicitud del afiliado puede generar la autorización del traslado negado inicialmente o en su defecto una ratificación a la negativa inicial, lo que no constituye violación alguna al derecho de libre escogencia y por el contrario, obedece a la validación plena de requisitos que debe cumplir el usuario que desea trasladarse.

De una muestra del 44% que corresponde a 100 de los casos presentados por la superintendencia, a los cuales inicialmente se negó la autorización de movilidad, se identificó que el 51% de ellos, o sea, a 51 casos, fueron autorizados posteriormente para trasladarse a otra EPS, esto como resultado del reproceso de la información; el 49% restante (49 casos) no cumplían con los requisitos exigidos para autorizar su traslado debido al tiempo de permanencia, solución de continuidad en los pagos, solicitudes por fuera de términos o falta de solicitud de traslado, entre otros.

2. Ejercer prácticas de selección adversa con sus afiliados.

“En primer término es importante resaltar que en el mercado de aseguramiento, la selección adversa se define como aquella práctica en la cual una persona que se encuentra en mal estado de salud, busca afiliarse al sistema de seguridad social en salud, debido a su condición.

Ahora bien, si observamos lo establecido en el numeral 4º del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, en el cual se sancionan a aquellas EPS que ejecuten prácticas de selección adversa, podemos concluir que el legislador la entendió como aquel comportamiento mediante el cual una EPS rechaza el aseguramiento de aquellos pacientes con un elevado riesgo para enfermar o ya enfermos.

En efecto, si observamos la población afiliada a la EPS-ISS por grupo etario podemos encontrar el comportamiento siguiente:

Grupo etarioAfiliados%
De 0 a 4 años81.5472.71
De 5 a 14 años516.21517.17
De 15 a 44 años1.056.33635.13
De 45 a 59 años641.28521.33
Mayores de 60 años711.67623.67
Total3.007.0591

Fuente: Dirección Nacional de Planeación de Servicios de Salud EPS 2006.

Frente a lo anterior, se presenta un cuadro que muestra el comportamiento afiliación por grupo etario en el sistema de salud del régimen contributivo.

Grupo etarioAfiliados%
De 0 a 4 años827.6485.3
De 5 a 14 años2.795.48918.0
De 15 a 44 años7.647.01249.2
De 45 a 59 años2.5 19.69216.2
Mayores de 60 años1.743.74111.2
Total15.533.582100.0

Fuente Informe del CNSSS de 2006.

Como se puede deducir de las anteriores tablas, la concentración de afiliados mayores de 45 años es del 45% en la EPS-ISS cuando en las otras EPS, la concentración es del 27.45%, es así como existe un mayor riesgo asumido por parte de esta EPS toda vez que dicha población requiere una mayor cantidad de servicios al presentar una mayor probabilidad de generar siniestros.

Aunado a lo anterior, el Instituto de Seguros Sociales presenta una desviación en su perfil epidemiológico, es así como el CNSSS ha emitido varios acuerdos, con el fin de lograr la distribución equitativa de los recursos para la atención de las patologías entre los cuales se encuentran el Acuerdo 217 de 2001, 227 de 2002, 242, 245 y 248 de 2003, 295 y 296 de 2005, en los cuales se ha reconocido la mencionada desviación de perfil de esta entidad entregándose en algunas ocasiones recursos e incluso a través del Acuerdo 245 de 2005, se aprobó el traslado de pacientes renales crónicos a otras EPS, situación que no generó los resultados esperados, ya que los afiliados decidieron en su mayoría seguir afiliados al ISS.

Con base en lo expuesto es posible establecer que esta EPS no ha incurrido en ninguna práctica de selección adversa, razón por la cual le solicito no tenga en cuenta este cargo.

De otro lado, como es de su conocimiento, la Constitución Nacional prohíbe cualquier tipo de discriminación en la primacía de los derechos inalienables de la persona, razón por la cual las EPS no pueden impedir a sus afiliados el traslado a otra administradora, apoyándose en causales inexistentes para retenerlos y de esta manera impedir la movilidad de los usuarios.

Como se mencionó en el punto número uno de este documento, la EPS-ISS fundamentada en la normatividad vigente la definición de procesos y procedimientos relacionados con la movilidad de los afiliados en el sistema general de seguridad social en salud niega o aprueba el traslado.

De acuerdo con el proceso descrito en el punto Nº 1 de este documento, y en cumplimiento de las obligaciones que tienen las EPS de responder dentro de los términos legales, a las solicitudes de intención de traslado de los afiliados a otras EPS, se genera por cada uno de los afiliados que solicitan traslado un oficio mediante el cual se informa la aprobación o negación del mismo y la respectiva razón por la cual este no fue aprobado, manejando las causales definidas por la normatividad vigente.

De esta manera, se ratifica que en ningún momento la EPS-ISS incurre en argumentar causales inexistentes para negar la movilidad de los afiliados, o se viola el derecho a la libre escogencia, situación que puede ser corroborada en las respuestas que emite la EPS-ISS a las EPS que solicitan el estudio de la intención de traslado de los afiliados.

Por otra parte, se anexa al presente escrito un cuadro que contiene la relación de quejas allegadas a la Superintendencia Nacional de Salud y el trámite dado a las mismas (anexo 1).

3. No prestación efectiva de los servicios previstos en el plan obligatorio de salud.

Deficiencia en la prestación y negación de los servicios.

De acuerdo con lo manifestado por la Superintendencia Nacional de Salud, la EPS-ISS podría estar incumpliendo con el numeral 5º del artículo 230 de la Ley 100 de 1993 al no estar prestando efectivamente los servicios previstos en el plan obligatorio de salud frente a lo cual la EPS debe responder lo siguiente:

Desde la concepción misma del mejoramiento continuo y de la garantía de la calidad, la EPS-ISS ha buscado mejorar la oportunidad en el trámite y la resolución de las quejas o peticiones de los asegurados, generar integralidad y consistencia en la investigación de los casos, garantizar la resolución efectiva de los problemas, mejorar el proceso de retroalimentación y educación, para la prevención de fallas futuras y la ocurrencia de efectos adversos a través del seguimiento a los planes de mejoramiento establecidos en las áreas asistenciales y/o de aseguramiento que motivaron la queja.

En tal sentido, se realiza periódicamente un análisis de los motivos de quejas, integrado a los resultados de las encuestas de satisfacción, especialmente la encuesta de adherencia a la EPS, y a los resultados de indicadores de calidad reportados por las IPS contratadas para establecer conjuntamente estrategias de mejoramiento, las cuales son monitoreadas permanentemente por los equipos de calidad seccionales y por el nivel nacional. Dichas encuestas han arrojado lo siguiente:

A continuación presentan las tablas correspondientes a porcentajes de índice de insatisfacción con el trato, quejas resueltas, índice de desafiliación tiempo promedio de espera por consulta médica general, tiempo promedio de espera en consulta médica especializada, y porcentaje de fórmulas despachadas completas. Ver folios: 5, 6 y 7 de los descargos.

Número de actividades realizadas en prestación de servicios de salud año 2005 y a junio de 2006

Servicio20052006*
Consultas médicas8.780.6474.027.239
Actividades en salud oral2.408.0271.234.633
Consultas de apoyo terapéutico1.531,620625.711
Actividades de apoyo terapéutico por enfermería571.998302.528
Estancias hospitalarias1.730.323780.688
Actividades de apoyo terapéutico en pacientes hospitalizados (Incluye nutrición parenteral)95.64334.831
Procedimientos quirúrgicos392.140223.282
Actividades en ginecología7.70310.651
Actividades en obstetricia17.9706.707
Actividades de apoyo diagnóstico y terapéutico26.996.36114.483.113
Participación en junta médica56.94247.504
Ambulacias1.157.450543.594
Acciones de protección específica203.81622.683
Total43.950.64022.343.164

* Información de 2006 es con corte a junio.

Fuente: Dirección Nacional de Planeación de Salud V.EPS- Evalplan.

Es así como es posible determinar que esta Institución ha venido prestando los servicios de salud cumpliendo de esta forma con los artículos 153 y 156 de la Ley 100 de 1993.

Por otro lado, dentro de las quejas que soportan el cargo en estudio encontramos que según el 8002-1-164822, existe una queja por existir deficiente oferta de red en el municipio de Chía, al respecto es importante mencionar que esta EPS garantizaba los servicios de salud en IPS contratadas cercanas al mencionado municipio, mas sin embargo y con el fin de dar mejor atención a nuestros afiliados, la gerencia seccional se reunió con la secretaría de salud municipal el día 2 de agosto de 2005, en la cual se adquirieron varios compromisos para garantizar la calidad de los servicios a los usuarios en este municipio, entre los cuales se realizó visita de verificación de habilitación del Hospital San Antonio de Chía, con el fin de ampliar servicios. Además se acordó con este centro el mecanismo para la autorización de servicios y de esta forma evitar el desplazamiento de los usuarios a Bogotá para las citas con especialistas, mejorando además la integralidad y oportunidad de la atención.

Es de mencionar que actualmente la EPS-ISS, la gerencia seccional Cundinamarca ha suscrito contratos para garantizar la atención ambulatoria, hospitalaria y de procedimientos ambulatorios, descritos en el siguiente cuadro:

Contrato N°Servicio contratadoFecha de inicioFecha de terminaciónValor
370Ambulatorio15 de jun./0614 de oct./0613.000.000
576Hospitalario6 de sep./065 de nov./0610.000.000
259Clínica Puente El Común27 de jun./0630 de dic./0687.000.000

Lo anterior le fue comunicado a la doctora Celia Teresa García, directora del control de calidad de la Superintendencia Nacional de Salud, mediante oficio VEPS 16710 del 16 de septiembre de 2005.

Una queja similar encontramos en el municipio de Guaduas según NURC 8022-1-5900 en el cual se menciona que existe deficiente oferta de red en el municipio de Guaduas, al respecto se debe mencionar que a través de los contratos 0126 y 0127 del 10 de febrero de 2006 suscritos con el Hospital San José de Guaduas, se garantizaba la prestación de los servicios tal situación le fue puesta en conocimiento a la directora del control de calidad de la Superintendencia Nacional de Salud mediante Oficio 1-3712 de junio 20 de 2006 de la gerencia seccional de Cundinamarca.

Actualmente la gerencia seccional Cundinamarca ha suscrito contratos para garantizar la atención ambulatoria, hospitalaria y de procedimientos ambulatorios (descritos en el cuadro que allí obra. Ver folio 9 de los descargos).

Por su parte, en el municipio de Vaupés (Nurc, 8003-1-113477) para garantizar la prestación de los servicios se celebró un contrato con el hospital situación que le fue informada en respuesta del NUR C8008-1-158642, es de resaltar que de los servicios prestados se ha enviado a la gerencia de Cundinamarca, relación de facturas radicadas revisadas y canceladas donde se ve claramente la oportunidad de estos por parte del seguro social.

Ahora bien, se debe mencionar que se han presentado diversos factores que han impedido la continuidad de los contratos entre los cuales se presentó la dilación por parte del director del hospital, como lo manifiesta en su Oficio DCS 1-3-5056 dirigido a la asociación de usuarios el 17 de marzo de 2005 por parte del gerente seccional Cundinamarca. Así mismo y en virtud de no lograr suscribir contrato con la red pública se exploró la viabilidad de red privada. Igualmente mediante oficio VEPS de junio 10 de 2005.

Actualmente la gerencia seccional Cundinamarca ha suscrito Contrato número 147 del 1 de marzo de 2006 con el Hospital San Antonio de Mitú, para garantizar la atención ambulatoria y hospitalaria de primer nivel, por valor de 20.000.000. Igualmente se cuenta con disponibilidad de presupuesto para la referencia de pacientes de este municipio a la red de la ESE Luis Carlos Galán, la cual brinda atención de 2º, 3º y 4º nivel en Bogotá.

En cuanto al NURC8004-1-15712 mediante el cual se menciona que existe insuficiencia de oferta para la prestación de los servicios de transplante se debe mencionar que según consta en el Oficio VEPS 1222 de enero 26 de 2005, el vicepresidente de EPS, dirigido a la doctora Celia Teresa García, directora del control de calidad de la Superintendencia Nacional de Salud, anexó la relación de contratos suscritos durante la vigencia de 2003 y 2004 con la IPS Valle de Lili para garantizar la atención de trasplantes.

(…).

En la actualidad se tienen suscritos contratos con las siguientes IPS para las diferentes especialidades:

Nº cont.Nombre especialidadValor principalAdiciónFecha de terminación
086Trasplante alogénico de médula ósea300.000.000 31/12/2006
219Trasplantes varios 125.000.00031/12/2006
1005Trasplante0100.000.00030/12/2006
1006Trasplante0100.000.00030/12/2006
420Trasplante168.640.000 30/12/2006
114Trasplante400.000.000200.000.00030/06/2006
424Trasplante103.360.000 30/12/2006
856Trasplante0112.000.00030/06/2006
855Trasplante075.000.00030/06/2006
453Trasplante300.000.000 30/12/2006
50Trasplante060.000.00030/08/2006
63Trasplante hepático, (lesión neoplástica con crecimiento a 35x35 mm) para(sic)83.000.000 31/10/2006

De acuerdo con lo expuesto anteriormente, es posible concluir que esta EPS si tiene red para garantizar la prestación de servicios de trasplante.

Finalmente, y frente al Nurc 8004-1-80286 a través del cual se indica que existe insuficiencia de red seccional Amazonas se debe mencionar que mediante oficio GSA número 0760 del 12 de septiembre de 2006 dirigido al doctor Javier Suárez Uribe director de salud departamental en el cual le remite copia de los contratos y aceptaciones de ofertas, que por prestación de servicios de salud suscribió la seccional Amazonas con las diferentes IPS, para la atención de afiliados del Amazonas en el I - II - III y IV nivel.

Igualmente mediante oficio VEPS 19149 de 18 de septiembre de 2006, la Gerencia Nacional de contratación remite a la doctora Celia Teresa García, directora del control de calidad de la Superintendencia Nacional de Salud, copia de los contratos y aceptaciones en 220 folios, suscritos por la gerencia seccional Amazonas con las diferentes IPS, para la atención de afiliados del Amazonas en el I - II -III y IV nivel.

3.(sic) No prestación efectiva de los servicios previstos en el plan obligatorio de salud.

Deficiencia en la prestación y negación de los servicios.

Desde la concepción misma del mejoramiento continuo y de la garantía de la calidad, la EPS-ISS ha buscado mejorar la oportunidad en el trámite y la resolución de las quejas o peticiones de los asegurados, generar integralidad y consistencia en la investigación de los casos, garantizar la resolución efectiva de los problemas, mejorar el proceso de retroalimentación y educación, para la prevención de fallas futuras y la ocurrencia de efectos adversos a través del seguimiento a los planes de mejoramiento establecidos en las áreas asistenciales y/o de aseguramiento que motivaron la queja.

En tal sentido, se realiza periódicamente un análisis de los motivos de quejas, integrado a los resultados de las encuestas de satisfacción, especialmente la encuesta de adherencia a la EPS, y a los resultados de indicadores de calidad reportados por las IPS contratadas para establecer conjuntamente estrategias de mejoramiento, las cuales son monitorizadas permanentemente por los equipos de calidad seccionales y por el nivel nacional.

Red de prestadores

Para la atención integral de los servicios la EPS-ISS tiene una red de 818 IPS que garantizan la prestación de los servicios al 100% de la población asegurada. De ella el 98.51% de la población recibe los servicios directamente en su lugar de residencia o ubicación y el restante 49% accede a ellos en las IPS que conforman la red en lugar más cercano a su sitio de residencia. Durante el presente año se viene introduciendo nuevas IPS a la red con un perfil caracterizado por el manejo de un modelo de atención con enfoque de riesgo por encima del enfoque asistencialista dirigido a mejorar el cuidado de la salud la garantía de la calidad de los servicios la continuidad de los servicios y la integralidad de los mismos estrategia que se continuará desarrollando para llevarla al 100% de la red.

En relación con lo informado por el ente de control sobre la red de servicios, que afirma que la EPS no cuenta con red de prestadores de baja complejidad en 685 municipios de 27 departamentos, atentamente se informa:

• La Superintendencia Nacional de Salud reporta que a junio de 2006 la EPS-ISS tenía afiliados en 685 municipios la consulta realizada sobre este aspecto concluye que para ese momento el ISS EPS tenía población en 684, excepción del municipio de Santa Bárbara del Pinto (Magdalena).

• Este informe permitió identificar que la EPS ha venido reportando la red de servicios con base en el nivel de complejidad más alto de los servicios contratados; esto no significa que no se contraten servicios de baja complejidad en estas mismas instituciones. La vicepresidencia de EPS, remitirá a la superintendencia el reporte incluyendo la totalidad de los niveles de complejidad conforme lo indicado en el auto, y así se hará en los reportes sucesivos.

• Del total de los municipios reportados en el informe, cada uno de ellos se convierte en puntos de intercepción de microredes, generando una atención a los municipios aledaños, con base en lo anterior no podría afirmarse que existen municipios con afiliados a la EPS-ISS sin cobertura, aun cuando en algunos casos sea necesario desplazarse a municipios cercanos.

• No obstante, se pudo evidenciar como lo muestra el cuadro (anexo 2), que de los 685 municipios reportados en el auto por la Supersalud, la EPS cuenta con contrato en 303 municipios, sobre los cuales como ya se explicó fueron reportados los mayores niveles de complejidad del servicio contratado, mediano y alto, obviando el reporte del menor nivel de complejidad. Es de resaltar nuevamente, que existen municipios en los que la atención se presta en IPS ubicadas en poblaciones aledañas.

• En referencia a la información del auto relacionada con la cobertura de los servicios de mediana y alta complejidad, esta no corresponde con lo informado por la EPS-ISS, como lo muestra el cuadro de la red de servicios (anexo 3), en él se observa que todos los departamentos excepto Cauca, para el cual fueron reportados todos los contratos como de servicios de baja complejidad, cuentan con contratos de mediana y alta complejidad; los departamentos del Vaupés y Guainía se reportan a través de la Seccional Cundinamarca, Guaviare a través de la Seccional Meta (identificado por el municipio de los citados departamentos) y Vichada, que no fue reportado, también se atiende a través de la red de Cundinamarca. El ajuste en la forma de reporte será realizado por la EPS.

4. Incumplimiento de uno de sus objetivos consistente en llevar adecuada afiliación y registro de la población afiliada y el recaudo de las cotizaciones.

No disponer de una base de datos que permita mantener información sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y familias.

A partir de 2002 el Instituto de Seguros Sociales inició la consolidación y unificación de sus bases de datos de afiliados. El resultado de estas acciones se conoce como Sabass, repositorio único de datos que incluye la información de afiliados a la empresa promotora de salud, riesgos profesionales y pensión.

La aplicación novedades en línea, la cual utiliza a la base de datos SABASS, permitió consolidar y unificar todos los demás aplicativos de captura de información y contiene las funcionalidades básicas para el registro de información de afiliados a salud, pensión y riesgos profesionales. Esta aplicación es utilizada en cada una de las seccionales y permite la actualización en línea de información de afiliados.

Todas las aplicaciones usan la base de datos Sabass como fuente de información, la cual además, permite realizar los reportes a los entes de control para cada uno de los negocios. De esta forma, se consolidó la base de datos reportada al Fosyga para efectos de compensación, BDUA, entrega mensual oportuna de esta base de datos a la Superintendencia Nacional de Salud en cumplimiento de la Circular 5, entre otras. Las acciones de depuración han incluido ajustes tendientes a:

• Cumplir las normas legales vigentes.

Para procesamiento de la información la EPS aplica lo definido en las resoluciones 890 de 2002, 1149 de 2006 y el Decreto 1703 de 2002, en cumplimiento de este último la EPS-ISS viene realizando actualización permanente de la base de datos de sus afiliados es así como en la base Sabass afiliación ya se encuentran marcados los usuarios que han realizado dicha actualización.

• Corrección de datos de afiliados.

Se corrigen las siguientes inconsistencias:

— Departamentos y municipios inconsistentes para cotizantes, beneficiarios y aportantes.

— Sexos inconsistentes.

— Corrección de parentescos.

— Corrección de nombres y apellidos.

— Inactivación de relaciones laborales.

— Marcación de retiros laborales reportados en autoliquidación.

— Corrección de tipos y números de documento.

— Corrección de fechas de nacimiento para beneficiarios y cotizantes con tipo de documento tarjetas de identidad.

— Corrección de fechas de nacimiento para beneficiarios y cotizantes con tipo de documento cédulas de ciudadanía.

— Corrección de fechas de afiliación o vinculación para cotizantes y beneficiarios.

— Marcación de fallecidos.

— Marcación de estados de afiliación en salud, pensión y riesgos profesionales.

En lo referente al cumplimiento del artículo 31 del Decreto-Ley 1281 de 2002, consistente en la consulta de la base de datos de afiliados suministrada por la Superintendencia Nacional de Salud, la EPS-ISS implementó en su sistema de consulta la validación contra esta base de datos corroborando la existencia del afiliado en otra entidad; sin embargo, el ente de control suspendió el suministro de la misma en septiembre de 2004 sin recibir ninguna orientación sobre el particular para lo cual actualmente todos los puntos de afiliación y registro del país tienen la consulta contra la página web www.fosyga.gov.co la cual contiene la base de datos actualizada de los regímenes de excepción, contributivo y subsidiado, cumpliendo así con la norma citada.

Deficiencias en el sistema de información:

Sobre la situación enunciada por el ente de control, analizando los requerimientos de los usuarios se observa una tendencia a la solicitud de retiros de bases de datos, sin que esto implique deficiencias en el sistema de información.

Es importante anotar que la problemática enunciada en un alto porcentaje se ocasiona con motivo de la ausencia en el reporte por parte del afiliado de una novedad de retiro o traslado de la EPS-ISS, lo cual es una situación observada en el sistema en todas las entidades del SGSSS; es así como se puede detallar en innumerables casos la problemática de movilidad entre las EPS del régimen contributivo y del régimen subsidiado, sobre las cuales enunciamos algunos casos:

Problemática de movilidad entre las EPS y ARS

Sobre el particular, el común denominador es que no se realiza proceso de movilidad conforme lo definido por la norma, Decreto 1703 de 2002, un ejemplo de esta situación, la cual es frecuente es que el usuario es afiliado a otra entidad sin llenar previamente los requisitos y en el evento de surgir algún tipo de inconveniente en salud es remitido al ISS para resolver dicha situación.

Tal es el caso de la usuaria Sirley Bibiana Ortiz con cédula de ciudadanía 40333818; ha presentado tres situaciones de multiafiliación con la EPS013 siempre definidos a favor del ISS con los siguientes antecedentes:

Problemática de movilidad entre las EPS y ARS

Sobre el particular, el común denominador es que no se realiza proceso de movilidad conforme lo definido por la norma, Decreto 1703 de 2002, un ejemplo de esta situación, la cual es frecuente es que el usuario es afiliado a otra entidad sin llenar previamente los requisitos y en el evento de surgir algún tipo de inconveniente en salud es remitido al ISS para resolver dicha situación

(...).

Movilidad entre régimen contributivo y subsidiado

Para esta situación hay usuarios cargados en BDUA y en estado activo para entidades del régimen subsidiado pero se encuentran pagando aportes al ISS. La cédula de ciudadanía 19370733 se encuentra activa para Ecoopsos y vuelve a pagar en el ISS desde noviembre de 2005 con aportes al día.

La cédula de ciudadanía 15330586 paga al ISS desde mayo de 2005 con aportes al día; se encuentra en BDUA activo con Comfamiliar Antioquia ARS.

La cédula de ciudadanía 88278239 activo en BDUA con Capresoca; los aportes realizados al ISS (17 pagos) posteriores a julio de 2003 no se han compensado; tiene aportes hasta junio de 2006.

La situación con el régimen subsidiado presenta inconvenientes en razón a que estando cargados en BDUA para este régimen, impide la compensación de los aportes recaudados en la EPS del régimen contributivo.

Sobre estas situaciones, la EPS-ISS procede a ajustar las definiciones de multiafiliación y a aceptar las solicitudes de traslados realizadas por las entidades con posterioridad a la fecha de afiliación en cumplimiento de derechos de petición, tutelas o requerimientos de entes de control, con el fin de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud de los afiliados en el SGSSS.

Con corte al mes de agosto de 2006, la EPS del ISS ha logrado cargar en BDUA tres millones doscientos un mil afiliados (3.201), de los cuales se encuentran activos y aptos para compensar tres millones ocho mil (3.008.100); los datos suministrados en la gráfica anterior como activos son obtenidos de la sumatoria de los usuarios en estado activo más estado suspendido, en razón a que estos pueden ser compensados; sin embargo, la serie de la EPS-ISS es obtenida de los archivos aprobados como cargados en la BDUA por el consorcio fiduciario y los datos de esta serie no son iguales a los suministrados por el ente de control.

Deficiencia en la información de los afiliados reportados frente a los compensados:

Desde noviembre del año 2002 el instituto viene ejecutando “planes de choque” de recuperación de recursos de vigencias anteriores. Es así como en el 2005 realizó compensaciones por valor de $ 1.281.934 de los cuales $ 919.523 millones corresponden a ingresos ordinarios $ 362.441 millones a ingresos extraordinarios. Sobre los procesos del año 2005 se tuvo un impacto negativo en los ingresos, originado por la entrada en vigencia del Decreto 2280 de 2005, en razón a las validaciones incorporadas al proceso en lo referente a base de datos única de afiliados (BDUA) y a ejecutar el proceso de compensación únicamente sobre los afiliados cargados en esta base la cual a diciembre de 2005 contaba con 2.891.472 afiliados; otra situación que afecta el proceso de compensación es la oportunidad en el pago de las cotizaciones por parte de los afiliados, lo cual conlleva a generar un volumen importante de requerimientos hacia aportantes con el fin de que procedan a realizar los pagos oportunamente.

Es importante precisar que la cambiante normatividad tanto en el tema de compensación como de afiliación ha sido en los dos últimos años un factor importante que afecta la generación de ingresos; es así como el proceso de compensación es modificado por el Decreto 2280 de 2004, que involucra validaciones más rigurosas así como la incorporación de la base de datos única de afiliados, ‘BDUA’, que de igual forma con la Resolución 1149 de 2006, derogó la Resolución 890 de 2002 en materia de bases de datos de afiliados.

En el proceso de sistematización y depuración de bases de datos, la EPS del ISS ha realizado importantes esfuerzos tendientes a la optimización de la información insumo para el proceso de compensación; es así como el desarrollo de nuevas funcionalidades en el aplicativo de captura ‘Novedades en línea’ ha permitido mejorar la captura de información y la disminución de errores desde el origen; en el proceso de depuración de datos, la incorporación de la BDUA como validación al proceso de compensación ha tenido importantes resultados ya que se observa desde febrero de 2005 a agosto de 2006 una tendencia creciente en el volumen de afiliados cargados y aptos para compensar; la gráfica siguiente lo muestra (ver gráfica a fl. 17 de los descargos).

Con corte al mes de agosto de 2006, la EPS del ISS ha logrado cargar en la BDUA tres millones doscientos un mil afiliados (3.201), de los cuales se encuentran activos y aptos para compensar tres millones ocho mil (3.008); los datos suministrados en la gráfica anterior como activos son obtenidos de los usuarios en estado activo más en estado suspendido, en razón a que sobre estos se puede realizar compensación; sin embargo la serie de la EPS-ISS es obtenida de los archivos aprobados como cargados en la BDUA por el consorcio fiduaciario y esta serie no es igual a los suministrados por el ente de control.

La serie de afiliados activos comparada contra la compensación desde enero de 2005 hasta junio de 2006 enviada por el ente de control presenta diferencias en algunos meses, particularmente en la serie de compensación; las diferencias son ostensibles, pero se suavizan en razón a que para los meses de enero a abril de 2005 la EPS-ISS realizó reprocesos de información bajo el Decreto 1013 y no el 2280, como está desde febrero de 2005, lo cual hace importantes diferencias sobre afiliados compensados en esos meses, sin con esto mencionar que cuadran exactamente; la gestión de reprocesos tiene como componente fundamental la depuración de la base de datos así como la identificación plena de los aportes pagados lo cual permite la posterior compensación y es un indicador medible de la gestión del ISS en procura de los recursos para garantizar la prestación de servicios de sus afiliados.

Para el mes de mayo de 2005, la cifra de afiliados compensados de 2.572.633 es igual con la suministrada por el ente de control, haciendo la salvedad que hay que restar 357.391 afiliados de la serie del ISS que corresponden a reprocesos de información bajo Decreto 1013; igual sucede para el mes de julio del mismo año donde la diferencia son 79.171 afiliados correspondientes a reproceso de información; para el año 2006, los meses que no son iguales a la serie de I ISS son abril y mayo.

A folios 18 y 19 del escrito de descargos obra cuadro que muestra la serie de compensación de la EPS-ISS.

Tomando como punto de partida la información de afiliados activos enviada por el ente de control, y la información de afiliados compensados del ISS, se demuestra que el promedio de compensación anual para el año 2005 es del 102,39%, teniendo en cuenta que la gestión del ISS ha permitido percibir los ingresos por compensación de afiliados mediante reprocesos de información, lo cual mejora ostensiblemente el panorama de ingresos y garantiza la prestación de servicios de estos afiliados; para el año 2006 con corte a junio el porcentaje se encuentra en el 85.42%. La fuente de información afiliados compensados en cada mes es producto de las declaraciones de giro y compensación aprobadas por el consorcio fiduciario del Fosyga, que incluye procesos bajo la normatividad del Decreto 1013 y el actual Decreto 2280 de 2004.

5. No tener la evaluación sistemática de la calidad de los servicios ofrecidos.

Dando cumplimiento a lo demandado por la norma en materia de legislación en salud, la EPS-ISS desde la declaración de la Ley 100 viene desempeñando, de forma continua, la función establecida en el numeral 6º del artículo 178, relacionada con “... Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las instituciones prestadoras de servicios de salud...” De manera consecuente con el Decreto 2309 de 2002, que definió el sistema de garantía de la calidad, se han evaluado diversos atributos de la calidad de la prestación de los servicios de salud, concernientes a la oportunidad, continuidad, pertinencia, y seguridad hospitalaria entre otros, (ver respuesta del punto número 2).

Para el año 2006, en cumplimiento de las directrices de la Circular 23 del 26 de diciembre de 2005 de la Superintendencia Nacional de Salud y como aplicación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, se adoptaron los indicadores que permitían evaluar y realizar un seguimiento a la calidad de los servicios prestados, definiendo los estándares esperados por la EPS con base en los resultados históricos, las expectativas de los usuarios y los niveles definidos por organizaciones internacionales y entes territoriales de salud. Tales indicadores y estándares hacen parte de los acuerdos contractuales con las instituciones de la red de prestadores de servicios de salud de la EPS.

Una vez adoptados los indicadores y establecidos los estándares mínimos de “Calidad esperada”, desde la gerencia nacional de calidad se impartieron directrices a todas las seccionales del ISS en el país, respecto de la recolección de la información, la monitorización y análisis de los indicadores y la consolidación final de los datos recolectados.

No obstante, al revisar y analizar la Circular 23 de la Superintendencia Nacional de Salud, se presentaron inquietudes relacionadas con el volumen de información que se debía recolectar y analizar, dado que para un promedio mensual de 950 IPS contratadas en todo el territorio nacional, la recolección de datos alcanzaba un nivel de 11.200 registros.

Mediante el oficio VEPS 04928 del 24 de marzo de 2006 (anexo 4), se manifestaron tales inquietudes a la Superintendencia Nacional de Salud para obtener claridad respecto de la información a recolectar de manera objetiva y puntual relacionada igualmente con los indicadores de oportunidad en la prestación de los servicios y la disgregación de indicadores globales como los de satisfacción, suficiencia de red y referencia. Dicho oficio no obtuvo respuesta por parte de la superintendencia.

Sin embargo, desde el mes de enero se recolectó la información, dando continuidad a la evaluación sistemática de la calidad de los servicios que se venía desarrollando desde el año 2005. De conformidad con los cambios en la normatividad al respecto, que se presentaron en el mes de mayo de 2006, se implementaron ajustes que fueron informados a las seccionales para la recolección de los datos de acuerdo con lo establecido en la Resolución 1446 de 2006 del Ministerio de la Protección Social y la Circular Externa 30 de 2006 de la Superintendencia Nacional de Salud.

Adicionalmente en el presente año, la EPS-ISS en aras de garantizar la prestación de servicios de salud con calidad a sus asegurados, ha venido trabajando en la gestión de la red de prestadores de servicios y los modelos de contratación, procesos que se han visto afectados por dificultades en los flujos de información que debe ser suministrada por las IPS.

De acuerdo con lo antes señalado las dificultades en el reporte de la información estipulada en la Circular 30 de la Superintendecia Nacional de Salud, obedecen a:

• El elevado volumen de datos a reportar (11.200 datos mensuales de un promedio mensual de 950 IPS contratadas todo el territorio nacional), en lo que compete a la EPS-ISS, como consecuencia de la cobertura nacional y amplia contratación de servicios de salud para satisfacer la demanda.

• Los continuos cambios en la red de prestadores, que se han presentado en el año en curso, especialmente de IPS de las ESE creadas por el Decreto-Ley 1750 de 2003 que han sido cerradas en varios municipios, con lo cual se ha derivado la búsqueda de otras IPS de la red pública en primera instancia.

• Retardo o falta de información relacionada con los indicadores de calidad por parte de las IPS, especialmente de las ESE creadas por el Decreto 1750 de 2003, principales contratistas de la EPS-ISS, o de información incoherente e insuficiente.

• La modificación de la normatividad relacionada con el sistema de garantía de calidad de la atención de salud y el sistema de información para la calidad, que implicó el ajustar la forma de medida de los indicadores, la disgregación de los mismos y en la eliminación de algunos de los inicialmente establecidos.

• La falta de respuesta del Oficio VEPS 4928 de marzo 24 enviado a la Superintendencia Nacional de Salud, no permitió dar directrices ajustadas a las seccionales para cumplir con lo estipulado en la Circular Externa 23, con lo cual, solo hasta la promulgación de las nuevas normas y de la Circular Externa 30 se ajustaron las necesidades de toma de información y las indicaciones de aplicación de lo requerido en dicho documento a partir del segundo semestre del año 2006.

A pesar de lo anteriormente descrito, la EPS-ISS ha venido evaluando la calidad de los servicios de manera periódica con mediciones mensuales de los indicadores de la Resolución 1446 del 8 de mayo de 2006, entre otros, se anexan en medio magnético los datos reportados de enero hasta junio de 2006 en relación con:

• Oportunidad de consulta de medicina general.

• Oportunidad de consulta de medicina especializada.

• Oportunidad de cirugía programada.

• Oportunidad de consulta de odontología general.

• Oportunidad de servicios de imagenología.

• Oportunidad de entrega de medicamentos POS.

• Proporción de quejas resueltas.

Respecto de la tasa de traslados, en la evaluación de las solicitudes de traslados, frente a la población afiliada estimada para el año 2006, se encuentran proporciones que no superan el 0.5% en el primer semestre del año. Pese a lo encontrado, desde el año 2005 se inició un estudio de evaluación de las causas que motivan las solicitudes de traslados como parte del plan de mejoramiento de la EPS, y con el propósito de apoyar la toma de decisiones gerenciales, que garanticen mantener la fidelidad de los asegurados y aumentar el número de ellos.

6. No acreditar periódicamente el margen de solvencia pagos enero septiembre de 2006*.

A continuación se presenta la relación de pagos realizados por la EPS-ISS durante el período de enero a diciembre del año 2005 y enero a 6 de septiembre con cargo a los rubros más importantes de la EPS (millones de pesos):

RubroEne.Feb.Mar.Abr.May.Jun.
Compra de servicios de salud ESE31.55824.73532.20848,15092,44726.298
Compra de servicios de salud57003,30212.0132,22910.160
Urgencias5.576148.98631.0221.12622.211
Medicamentos194801265.3811.1792.617
Promoción y prevención--262150263
Total general37.15925.92944.64996.56697.13161.549

RubroJul.Ago.Sep.Oct.Nov.Dic.Total/2005
Compra de servicios de salud ESE21.38350.258117.91463.48350.58293,245652.262
Compra de servicios de salud3279.11229.5374.5149.53039.887121.316
Urgencias46521,091166.1062.05116.96097.073272.682
Medicamentos341.5492,70183396715.092
Promoción y prevención0143272331268161.831
Total general22.20982.154216.52970.08977.231231.9891.063.183

RubroEne.Feb.Mar.Abr.MayoJun.Jul.Ago.Sep.Total
Compra de servicios de salud a ESE (D.1750)27.00731.95467.50031.49744.60051.87846.70756.02310.437367.60
Compra de servicios de salud7436878.5864.4821.13710.08366815.7017,96950,05
Urgencias15615.77130.6139.9244.39225.28642017.90911.182115.65
Medicamentos27395718.3755641.73011.8622.72719.1429.36864. 99
Oxígeno y gases medicinales 5022.3581.2461.2153.933 4.331 13.58
Promoción y prevención de la salud17781.8861.1861.0341.9081.6771.51257410.55
Total28.18150.650129.31848.89854.107104.95052.200114.61839.529622.45

Fuente: Equipo financiera VEPS.

* Información hasta el 12 de septiembre.

Ahora, en cuanto al cálculo del margen de solvencia presenta un valor que identifica la cartera por valores y edades, también es cierto que al interior del ISS y concretamente en la unidad de negocio EPS, se presenta un gran volumen de cuentas por pagar clasificadas por:

1. Régimen contributivo, que comprende compras de servicios de salud (contratos de prestación de servicios, nomina de incapacidades y licencias de maternidad), compra bienes de salud que comprende elementos médico-quirúrgicos, órtesis y prótesis, oxígenos-gases medicinales, medicamentos y enfermedades de alto costo.

2. Urgencias, que incluye urgencias y reembolsos por prestación de servicios.

Se debe mencionar que el Instituto de Seguros Sociales está compuesto por un nivel nacional y 28 seccionales, es así como el procedimiento de cuentas por pagar es de gran complejidad, razón por la cual se definieron los procesos para la auditoria de las mismas mediante las resoluciones 764 de 2001 y 2476 de 2004.

En efecto, como parte de la estandarización del proceso de revisión de las cuentas por concepto de servicios médicos, en diciembre de 2004 se rediseñó el manual de auditoria de cuentas médicas. A su vez, durante las vigencias 2005 y 2006 se efectuaron capacitaciones y seguimiento del mencionado manual, en las 28 seccionales ISS, con un cumplimiento total del 100%.

El proceso de cuentas por pagar inicia:

• Para el grupo relacionado en el punto numero 1, con la radicación de la cuenta de cobro o factura por parte del proveedor y/o beneficiario, una vez radicadas les es asignado un número de OP, con su correspondiente fecha, y son enviadas para la respectiva auditoría médica, como resultado de la misma se obtienen informes con objeciones y glosas, en el primer caso son devueltas al proveedor o beneficiario para sustentación, en el segundo caso se devuelven y terminan su ciclo, para el caso de las no objetadas se continúa con el trámite de pago enviándolas a Cuentas por Pagar de la respectiva seccional donde es liquidada y remitida a la gerencia nacional de tesorería (Operaciones Bancarias) buscando la disponibilidad de recursos para el giro.

• Las correspondientes al grupo número 2, sin registro presupuestal, con la radicación de la cuenta de cobro o factura por parte del proveedor y/o beneficiario, una vez radicadas les es asignado un número de OP, con su correspondiente fecha, y son enviadas para la respectiva auditoría médica, como resultado de la auditoría se obtienen informes con objeciones y glosas, en el primer caso son devueltas al proveedor o beneficiario para sustentación, en el segundo caso se devuelven y terminan su ciclo, para el caso de las no objetadas se continúa con el trámite de presupuesto enviándole la solicitud a la EPS para la expedición de la respectiva Resolución reconociendo el compromiso y expidiendo el RP, se anexan los últimos documentos y se liquidan para su envío por parte de Cuentas por pagar de la respectiva seccional a la gerencia nacional de tesorería (Operaciones bancarias) buscando la disponibilidad de recursos para el giro.

Por otro lado, la disponibilidad de recursos para el cumplimiento de los compromisos por parte de la EPS, presenta un comportamiento cíclico; analizada la vigencia fiscal, existen dos situaciones que corresponden a los meses de junio y diciembre por el compromiso con los jubilados, a quienes se les cancela la doble mesada, este esfuerzo se nota por liquidez momentánea para los compromisos de julio y enero principalmente y dentro del ciclo mensual también existen dos momentos claves, el primero entre el 15 y el 20 de cada mes, cuando se recibe aproximadamente el 60% del ingreso y el restante 40% que ingresa el 30 de cada mes, esto genera que las cuentas a girar con el segundo ingreso se realizan durante los primeros días del mes siguiente, sin embargo el proceso contable se cierra el último día hábil del mes generando el reporte de cuentas por pagar, que son la fuente para el cálculo del margen de solvencia.

Efectivamente, el valor de $ 315.958,7 millones, son las cuentas por pagar registradas en los estados financieros de la EPS, con corte a 30 de junio de 2006, sin embargo también es cierto que debido a un mayor valor recibido por compensación en el mes de julio, que presentó un incremento con respecto a junio del orden del 20.52% al pasar de $ 95.539 millones a $ 115.145 millones y un incremento del orden del 23.37% para el mes de agosto, frente al mes de julio al llegar a $142.057 millones, permitiendo este mayor ingreso durante el bimestre observado, cancelar aproximadamente el 64% de las cuentas por pagar que existían al mes de junio de 2006.

Adicionalmente, cabe mencionar que en el grupo de la cuentas con Mora mayor a sesenta (60) días, cuyo valor asciende a $ 57.002 millones, existe un porcentaje aproximado al 31.40% que equivale a $ 17.904 millones, que corresponden a personas naturales que no han cumplido requisitos para su reconocimiento, se adelanta un trámite mediante el cual se circularizará con las seccionales la identificación de la totalidad de estas personas y el estado actual de la obligación, para viabilizar su reclasificación en los estados financieros, como cuentas de orden acreedoras y al momento de su reclamación se ingresan nuevamente a los estados financieros.

7. Incumplimiento del plan de desempeño.

Como es de su conocimiento el 9 de noviembre de 2001 la Superintendencia Nacional de Salud, expidió la Resolución 2462 a través de la cual se levanta la suspensión impuesta por la Resolución 1416 del 31 de julio de 1998, en la misma se establece un plan de desempeño para garantizar la prestación de los servicios de salud, y en su artículo segundo se requiere a esta entidad con el fin de que se presente un nuevo plan que le permita corregir las observaciones y adoptar las recomendaciones efectuadas por el revisor fiscal.

Con respecto al plan de desempeño sobre el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud es importante mencionar que hasta el mes de agosto de 2003 dando cumplimiento a respuesta del doctor José Roberto Garay G. - Director general (E.) del control del sistema de calidad de la Superintendencia Nacional de Salud la vicepresidencia EPS remitió informes sobre los indicadores de mejoramiento de calidad en la periodicidad establecida por la Superintendencia Nacional de Salud.

Respecto a las actuaciones realizadas para dar cumplimiento al plan de desempeño mencionado en la resolución en comento, a continuación se relacionan los oficios remitidos por la vicepresidencia de EPS donde es claro que el 30 de enero de 2004 la EPS presentó un plan de ajuste sobre los indicadores de la Resolución 2461 de 2001, a través del VEPS 001179, radicado en la superintendencia el día 6 de febrero de 2004, se debe resaltar que estos Indicadores fueron igualmente incluidos en el plan de gestión de la EPS-ISS.

• Oficio VEPS 1179 del 30 de enero de 2004.

Dirigido a Celia Teresa García - Directora general del control del sistema de calidad de la Superintendencia Nacional de Salud.

Firmado por doctor Gilberto Quinche, vicepresidente (E.) de EPS-ISS.

Se presentó la información requerida de indicadores propuestos, dejando unos y adicionando respecto a la Resolución 2462 de 2001. Este oficio no ha obtenido respuesta aún.

• Oficio de diciembre 22/03-8001- 132842.

Dirigido al doctor Gilberto Quinche - Vicepresidente (E.) de EPS-ISS.

Firmado por doctora Leonor Valencia, directora general (E.) del control del sistema de calidad de la Superintendencia Nacional de Salud.

Autoriza la prórroga solicitada para el ajuste de la propuesta de mejoramiento, hasta el día 30 de enero de 2004.

• Oficio VEPS 17327 del 17 de diciembre de 2003.

Dirigido a Leonor Valencia - Directora general (E.) del control del sistema de calidad de la Superintendencia Nacional de Salud.

Firmado por el doctor Gilberto Quinche, vicepresidente (E.) de EPS-ISS

Se solicita prórroga para realizar los ajustes solicitados.

• Oficio de diciembre 01/03-8001-1-132842.

Dirigido al doctor Emilio Sorzano E. - Vicepresidente de EPS-ISS.

Firmado por doctora Leonor Valencia, directora general (E.) del control del sistema de calidad de la Superintendencia Nacional de Salud.

Informa las conclusiones del análisis realizado sobre la propuesta de mejoramiento de calidad para el ajuste de la Resolución 2462 de 2001 y solicita que se ajuste de acuerdo con los comentarios.

• Oficio VEPS 12915 del 15 de octubre de 2003.

Dirigido al doctor José Roberto Garay G. - Director general (E.) del control del sistema de calidad de la Superintendencia Nacional de Salud. Firmado por el doctor Emilio Sorzano E., vicepresidente de EPS-ISS. Responde al requerimiento con el que solicitan la propuesta de mejoramiento, informando sobre las actividades que se desarrollan después de la escisión con el fin que se evalúen y nos citen a reunión para concretar los ajustes a los indicadores de evaluación contenidos en la Resolución 2462/01.

• Oficio VEPS 9335 agosto 21/03.

Dirigido al doctor José Roberto Garay G. - Director general (E.) del control del sistema de calidad de la Superintendencia Nacional de Salud.

Firmado por doctor Emilio Sorzano E., vicepresidente de EPS-ISS.

Acusa recibido de la comunicación de agosto 8/03 agradeciendo que se haya tenido en cuenta la necesidad expresada por el ISS sobre la modificación de la Resolución 2462 de 2001 y solicita que la misma debe abarcar los aspectos financieros y de calidad.

• Oficio de agosto 08/03-8001-1-132226.

Dirigido al doctor Emilio Sorzano E. - Vicepresidente de EPS-ISS.

Firmado por el doctor José Roberto Garay G. - Director general (E.) del control del sistema de calidad de la Superintendencia Nacional de Salud. Responde a la solicitud del doctor Sorzano sobre realizar una reunión con la participación del Ministerio de la Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud para discutir la continuidad y/o ajustes de los indicadores de calidad establecidos en la Resolución 2462/01 teniendo en cuenta los cambios establecidos en el Decreto 1750/03 que escinde al ISS y crea las ESE.

Comunican que una vez se reúnan previamente con el MPS, informarán la fecha programada para reunión con el ISS.

• Oficio de agosto 06/03- 8001-1-132842.

Dirigido al doctor Emilio Sorzano E. - Vicepresidente de EPS-ISS.

Firmado por el doctor José Roberto Garay G. - Director general (E.) del control del sistema de calidad de la Superintendencia Nacional de Salud. Es la retroalimentación al informe de junio de 2003 que se presentaba mensualmente en cumplimiento con la Resolución 2462/01. En su último párrafo dice:

Para la modificación de la Resolución 2462 de 2001, el Seguro Social deberá presentar ante la Superintendencia Nacional de Salud una propuesta de mejoramiento de calidad de la organización y funcionamiento de su red de servicios e implementación del sistema obligatorio de garantía de calidad, como EPS en el marco la reglamentación vigente que incluya los indicadores ya ajustados de tutelas, quejas, oportunidad y evaluación de satisfacción de los usuarios (D. 2309/2002, arts. 38, 39 y 40), en un tiempo prudencial de cuarenta días; teniendo en cuenta los informes de seguimiento y retroalimentación mensual del año en curso, la cual será posteriormente discutida y analizada, para la elaboración de la modificación requerida. Y continúa: ‘durante el período señalado para la presentación de la propuesta solicitada, no será necesario en (sic) envío del informe mensual’.

• Oficio VEPS 7234 julio 15/03.

Dirigido al doctor César Augusto López B. Superintendente Nacional de Salud. Firmado por doctor Emilio Sorzano E., vicepresidente de EPS-ISS.

Remite último informe presentado en el mes de junio respecto a los indicadores y reitera lo manifestado en oficio VEPS 6735 sobre llegar a un acuerdo de ajuste debido a la escisión.

• Oficio VEPS 6735 julio 03/03.

Dirigido al doctor Cesar Augusto López B. Superintendente Nacional de Salud.

Firmado por el doctor Emilio Sorzano E., vicepresidente de EPS-ISS.

Le solicita acordar una reunión para discutir la continuidad y/o ajustes de los indicadores de la Resolución 2462 de 2001 a la luz de la escisión.

• Oficio VEPS 1612 marzo 26/03.

Dirigido a la doctora Mónica Yamhure G. Directora de Calidad - Superintendencia Nacional de Salud.

Firmado por el doctor Rafael Arboleda V., gerente nacional de calidad VEPS - ISS.

Remite propuesta de ajuste a los indicadores de la Resolución 2462/01 conforme a la discusión técnica sostenida por las áreas de calidad de la Supersalud y el ISS.

• Se realizaron dos reuniones con la Superintendencia Nacional de Salud en el mes de marzo de 2003.

• Oficio de febrero 25/03-8001-1-101953.

Dirigido al doctor Rafael Arboleda V., gerente nacional de calidad VEPS-ISS.

Firmado por la doctora Mónica Yamhure G, —Directora de calidad— Superintendencia Nacional de Salud.

Comentarios sobre la propuesta de ajustes de los indicadores y expresa la necesidad de discutirlos conjuntamente, por lo que invita a una reunión en el mes de marzo de 2003.

• Oficio 130-03-0064 de enero 27/03.

Dirigido a la doctora Mónica Yamhure G. —Directora de calidad— Superintendencia Nacional de Salud.

Firmado por el doctor Rafael Arboleda V., gerente nacional de calidad VEPS-ISS.

Propone ajustes a los indicadores de la Resolución 2462 de 2001 (ver anexo 5).

Ahora bien, en cuanto al progreso de los indicadores señalados en la Resolución 2462 de 2001, le solicito amablemente se remita a la respuesta número 2 en la cual se muestra el comportamiento de los mismos.

Respecto de la información que se debía remitir del margen de solvencia se debe mencionar que de acuerdo al plan de desempeño en el cual la EPS-ISS debía garantizar los procedimientos para el trámite de las cuentas o facturas presentadas por los proveedores de bienes y prestadores de servicios de salud, el cual inicia su período de ejecución el primero de abril y termina el 31 de enero de 2003.

Teniendo en cuenta lo anterior dicho informe de seguimiento de avances se remitió a la Superintendencia Nacional de salud cada 45 días, bajo el concepto —Proyecto mejoramiento contable— Margen de solvencia, el cual se dio por terminado el 30 de noviembre de 2005; sin embargo se continuó informando cada 45 días.

Ahora bien, según lo establecido en la Circular 16 de abril de 2005 se estableció que el margen de solvencia deberá allegarse a esta superintendencia en las siguientes fechas, plazos que el instituto ha cumplido:

Fecha corteFecha reporte
31 de marzo30 de abril
30 de junio31 de julio
30 de septiembre31 de octubre
31 de diciembre25 de febrero

El margen de solvencia es generado por las áreas de cuentas por pagar y posteriormente remitido al departamento nacional de contabilidad para ser enviado a la Superintendencia Nacional de salud.

Teniendo en cuenta la normatividad anteriormente descrita, el último informe se remitió el día 2 de mayo de 2006; es de resaltar que a través del Oficio DNCP-0541 del 27 de julio de 2006, dirigido a la doctora Lesly vaüejo - Jefe de división de la EPS de la Superintendencia Nacional de Salud, se preguntó si era necesario continuar enviando este reporte, a la fecha no hemos recibido respuesta, (ver anexo 6).

8. No iniciar actividades del régimen subsidiado.

El Instituto de Seguros Sociales desde 1998 inició la revisión de su participación en el régimen subsidiado, en 1999 llevó a cabo un estudio de prefactibilidad y en el 2000 adelantó el estudio de factibilidad y el plan operativo estos dos trabajos concluyeron en agosto del mencionado año. Algunos aspectos relevantes de los diferentes estudios se presentan a continuación:

• La creación de ARS desde el punto de vista jurídico era factible.

• Desde el punto de vista financiero la creación de ARS presentaba importantes riesgos:

• El crecimiento rápido del alto costo: Para el momento del estudio se gastaba aproximadamente entre el 17 y 20% de la UPC. Cuando se calculó la UPC se estimaba un valor entre el 5% y 12% como alto costo.

• Selección adversa por parte de los alcaldes municipales, que podía incluir gran cantidad de pacientes con SIDA, cáncer y otras enfermedades catastróficas. Sobre este problema se advirtió que de no ser solucionado entrar al régimen subsidiado era muy arriesgado o es inviable.

• Una UPC muy reducida en su valor y que no se pondera por edades.

• Riesgos de tipo político ante la figura de lo público, pues la red debía conformarse con hospitales del estado con imágenes deterioradas situación que debía ser enfrentada por la nueva empresa o costos de los servicios que dependían del modelo de atención y la forma de contratación de las IPS, en su momento se diseñaron tres sistemas en donde se partía de la prestación del primer nivel con profesionales propios y médicos general familiar bajo estas condiciones se llegó a las siguientes conclusiones: por parte del ISS: O la ARS era viable desde el punto de vista financiero, siendo un negocio de elevada exigencia técnica y de alto riesgo financiero o existían tres puntos que se debían cuidar celosamente para que el proyecto fuera rentable: solucionar el problema de selección adversa en el alto costo, asegurarse que el flujo de fondos de la empresa no asumiera costos financieros elevados y el costo de la administración, un punto porcentual de administración de más significaba para una empresa de un millón de afiliados una pérdida de 1.400 millones de pesos.

• Como el modelo de prestación de servicio propuesto incluía la prestación del servicio en las Instituciones del Seguro Social, la capacidad física instalada de los CAA y de las clínicas resultaba insuficiente.

Por lo anterior el Seguro Social consideró prudente no participar en el régimen subsidiado.

9. Otros.

Conforme se plantea en el manual del sistema de calidad de la EPS, es claro que los procesos mediante los cuales la empresa promotora de salud desarrolla sus actividades y presta sus servicios exhiben variabilidad, lo importante en términos de calidad es identificar si esta obedece a causas comunes o esporádicas, pues ellas orientan el trabajo a desarrollar que no es otra cosa que buscar la causa raíz y encontrar el proceso defectuoso y ajustarlo.

La identificación de causas es un insumo fundamental para lograr que el proceso de mejoramiento impacte las falencias detectadas y sea estable en el tiempo.

De acuerdo con lo mencionado en el párrafo anterior, el trabajo que se realiza frente a las quejas presentadas por los afiliados se enfoca desde dos puntos de vista:

1. Entendiendo que las quejas de los afiliados son una oportunidad de mejoramiento, se evalúan los procesos que ocasionaron el momento de verdad e impiden el resultado esperado y se trabaja sobre las causas que los afectan a fin de impactar las dificultades identificadas.

2. En términos de respeto al cliente la respuesta que debe darse a cada uno de los afiliados que manifestó su inconformidad.

En lo relacionado con los procesos se describen los avances realizados frente a quejas presentadas por presuntas fallas durante la atención clínica:

Atención gestante y análisis de muerte materna.

La mortalidad materna perinatal, es un evento que la EPS Seguro Social viene monitoreando, con el propósito de identificar fallas en el proceso de atención a la población de gestantes afiliadas a la EPS, para establecer planes de intervención con el objeto de garantizar calidad en la prestación del servicio en lo referente al programa de salud sexual y reproductiva, atención prenatal, natal y postnatal.

Dentro de los avances alcanzados podemos mencionar los siguientes:

• Capacitación en el manejo del sistema informático perinatal (SIP) del talento humano administrativo de la ESE LCGS y del talento humano clínico y administrativo de las IPS San Pedro Claver y Carlos Lleras Restrepo, al igual que a las áreas de calidad y promoción y prevención de la EPS seccional Cundinamarca.

• Implementación del SIP en la Clínica San Pedro Claver (ESE LCGS).

• Análisis en COVE de todo evento de muerte ocurrida en mujeres durante la gestación, el parto y el puerperio, donde se establecen los planes de mejoramiento acordes con la situación encontrada.

• Implementación en la ESE Luis Carlos Galán de la asesoría obligatoria en planificación familiar para toda mujer gestante añosa y/o multípara y para toda mujer en edad fértil (MEF) con patología de base de alto riesgo. Lo anterior con el propósito de informar a la usuaria sobre los riesgos de una gestación y sobre los métodos anticonceptivos adecuados para cada caso.

• Realización de comité ad hoc a todo evento de muerte materna.

• Comités de vigilancia epidemiológica (COVE) para análisis de muerte materna con participación de todos los actores EPS, IPS (ambulatoria y hospitalaria) y ente territorial.

• Acompañamiento de la EPS seccional en las investigaciones epidemiológicas de campo con el propósito de: Profundizar en la caracterización del evento, investigar factores asociados y contribuyentes y emitir el informe correspondiente que se constituya en insumo para el COVE.

• Seguimiento de cada Seccional a los planes de mejoramiento establecidos en los COVES.

• Revisión de los paquetes de atención integral de la gestante y atención del parto y del recién nacido, en el manual de tarifas del ISS.

• Inclusión de dos indicadores, dentro del plan operativo de gestión de la EPS que son: Porcentaje de cumplimiento en la captación de gestantes al control prenatal (80%) y muerte materna evitable (0), este último se viene monitorizando.

• Trabajo articulado entre las áreas de calidad, ambulatoria y promoción y prevención en el seguimiento a los programas de atención materno perinatal.

• Inclusión dentro de los contratos interadministrativos del apoyo al plan de choque para la reducción de la muerte materna y prestación integral de los servicios relacionados.

• Mejoramiento en el sistema de información de atención de la gestante y atención del parto, lo que ha permitido nuevo ajuste a la tasa general de fecundidad en cada una de las seccionales de ISS, la cual se concertó en reunión efectuada el 17 de agosto de 2006.

• Mejoramiento en la oportunidad de la información de notificación de eventos de muerte materna.

Durante el presente año, en la ESE Luis Carlos Galán (Clínica San Pedro Claver), se ha presentado un solo caso de muerte materna, ocurrido el 21 de enero de 2006, el cual fue analizado el 28 de febrero de 2006, evento clasificado como no evitable, realizándose además comité ad hoc, en el Hospital Universitario Samaritana, comité que emitió concepto favorable: ‘La paciente recibió una atención absolutamente adecuada desde el punto de vista técnico, científico e institucional’.

La usuaria fallecida presentaba como patología de base, Síndrome de Marfan, con disección aórtica, con antecedente de reemplazo valvular aórtico y aorta ascendente, anticoagulada crónicamente, lo que representaba un embarazo de alto riesgo por la patología de base. Es importante aclarar que a pesar de que la aseguradora a través de su red de prestadores de salud, ofrezca el programa de planificación familiar que permita a las afiliadas (cotizantes y beneficiarias) contar con un método de anticoncepción permanente o definitivo, la decisión de utilizarlos es exclusiva de cada usuaria.

En lo relacionado con las quejas cuya causa es la presunta mala atención en las IPS contratadas, la EPS retroalimenta a estas sobre los hallazgos identificados en las auditorías y realiza seguimiento a los planes de mejoramiento propuestos para impactar los problemas evidenciados.

Si las quejas hacen referencia a presunta mala práctica, la EPS realiza comités ad hoc, cuyo objetivo es evaluar, con base en la historia clínica la pertinencia técnico científica y de los procesos que se surtieron durante la atención de los pacientes. Las conclusiones de estos análisis también son retroalimentadas a las IPS y demás áreas relacionadas con la atención que se brindó al afiliado.

Conclusiones

Cargo primero: La EPS-ISS del Instituto de Seguros Sociales ha cumplido con lo establecido en el numeral 4º del artículo 153 de la Ley 100 de 1993, en concordancia con el artículo 230 de la misma norma, tal como se expuso en el punto uno y dos de este escrito, toda vez que ha venido aplicando las normas vigentes para la movilidad en el sistema, negando de esta forma el traslado de EPS a las personas que no reúnan los requisitos para el mismo o por el contrario aprobándolo cuando sí los cumplan. (ver anexo número 1).

Cargo segundo: De conformidad con lo expuesto en el punto segundo del presente escrito la EPS-ISS no ha incurrido en prácticas de selección adversa, es así como el ha cumplido con lo establecido en el numeral 4º del artículo 230 de la Ley 100, tan es así que hoy día esta EPS presenta una concentración de población de 45 años en adelante y pacientes con patologías de alto costo, mayor a la del sistema de seguridad social en salud, que han venido siendo atendidos por esta institución. A su vez no se niega la afiliación de ninguna persona por sus características socioeconómicas o físicas.

Cargo tercero: Según este cargo la EPS-ISS presuntamente incumple con lo consagrado en los artículos 153 numeral 9º, 156 literal c), 159 numeral 1º, en concordancia con el artículo 230 de la Ley 100, que se refieren a la prestación de los servicios de salud, en forma oportuna, accesible eficiente integral y humana y con una red de servicios suficiente, al respecto se debe recurrir a lo expuesto en varios puntos de este documento, en los cuales se manifiesta en primer término que esta EPS cuenta con una Red suficiente para atender a sus afiliados, de hecho cuenta con una presencia en una gran cantidad de municipios del país (ver anexo 2 y 3). Ahora bien si se observan los indicadores de insatisfacción en el trato, resolución de quejas, tiempos de espera para atención de consulta médica especializada y general, podemos observar que dichos términos han mejorado en los últimos años, es así como solicito de forma respetuosa se evalúe la situación anteriormente descrita al momento de revisar el presente cargo.

Cargo cuarto: Según lo expuesto por la Superintendencia la EPS-ISS, presuntamente se encontraría infringiendo lo consagrado en el numeral 3º y literal a) del numeral 4º del artículo 180 en concordancia con el numeral 2º del 230, al respecto se debe mencionar que esta EPS sí cuenta con un sistema de información que permite registrar a sus afiliados tal como se expone en el punto 4 de este escrito, de hecho existe una mejoría Cargo cuarto: Según lo expuesto por la superintendencia la EPS-ISS, presuntamente se encontraría infringiendo lo consagrado en el numeral 3º y literal a) del numeral 4º del artículo 180 en concordancia con el numeral 2º del 230, al respecto se debe mencionar que esta EPS sí cuenta con un sistema de información que permite registrar a sus afiliados tal como se expone en el punto 4 de este escrito, de hecho existe una mejoría notoria en depuración de los datos, tan es así que se ha logrado cargar en el BDUA 3.201.000 afiliado de los cuales son aptos para compensar 3.008.000 afiliados, por tal razón le solicito amablemente, se tenga en cuenta lo anterior al momento de valorar dicho cargo.

Cargo quinto: La Superintendencia menciona, que la EPS-ISS viola lo señalado en los numerales 23 y 24 del artículo 5º del Decreto 1259 de 1994, en concordancia con los artículos 180 numeral 4º literal c), acerca de la evaluación del sistema de calidad, frente a lo cual es de anotar que esta EPS sí ha evaluado los diversos atributos de la calidad, tales como la oportunidad, continuidad, pertinencia, y seguridad entre otros tal como se puede observar en los gráficos del punto 2, a su vez se han realizado esfuerzos para que las seccionales conozcan las herramientas y así poder continuar en un proceso de mejoramiento continuo.

Cargo sexto: Incumplir el numeral 6º del artículo 180 acerca de la acreditación del margen de solvencia, al respecto se debe resaltar que esta Institución ha venido pagando las deudas a sus acreedores de conformidad con lo expuesto en el punto 6, de otro lado, se debe resaltar que la EPS-ISS sí cuenta con la infraestructura administrativa y técnica suficiente para atender todos los requerimientos en cuanto a auditoría de cuentas, y procedimientos para el pago de las mismas de conformidad con los manuales expedidos para tal fin, a su vez se cuenta con base de datos que permite establecer la edad de la cartera y las cuentas ya canceladas. Finalmente se debe resaltar que en concordancia con lo expuesto en la circular del 16 de abril de 2005 de la Superintendencia, se ha remitido dentro de los términos la información atinente al mencionado margen.

Cargo séptimo: Infringir el numeral 23 del artículo 5º del Decreto 1259 de 1994, en concordancia con el artículo 180 numeral 6º y las instrucciones impartidas en la resolución 2462 de 2001 acerca del plan de desempeño, como se pudo establecer este Instituto cumplió a cabalidad los compromisos adquiridos en la mencionada resolución tal como consta en los oficios anexos, hasta tanto se dio la instrucción por parte de la superintendencia en no seguir reportando. A su vez los indicadores del plan fueron objeto de plan de mejoramiento los cuales fueron cumplidos por esta institución, por lo cual no creo procedente el mencionado cargo.

Cargo octavo: Infringir el numeral 3º del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, al no iniciar actividades en el régimen subsidiado, dichas actividades no se iniciaron toda vez que abrir una ARS representaba un alto riesgo financiero, siendo un negocio de elevada exigencia técnica, para poder iniciar dichas actividades era necesario solucionar varios temas previamente, tales como la selección adversa en el alto costo, entre otros, y finalmente el instituto no contaba con la suficiente red para asumir el régimen subsidiado.

Cargo noveno: Vulnerar el literal b) del artículo 180 de la Ley 100 de 1993, toda vez que no se acredita la capacidad científica y financiera para el correcto desempeño de sus funciones, al respecto es importante anotar que la EPS-ISS, previo a contratar con su red de servicios verifica que cuente con los requisitos de habilitación y calidad de conformidad con la normatividad vigente.

Con lo anterior espero haber dado respuesta a cada uno de sus cargos.

Posteriormente, con fecha 31 de octubre de 2006, el doctor Gilberto Quinche Toro, representante legal del ISS EPS, dio alcance al oficio del 3 de octubre de 2006 en los siguientes términos:

Gilberto Quinche Toro, identificado con la cédula de ciudadanía número 19497294 obrando en nombre y representación de la empresa industrial y comercial del estado, Instituto de Seguros Sociales, actuando como presidente, nombrado mediante el Decreto 380 del 16 de febrero de 2005 proferido por el Ministerio de la Protección Social y acta de posesión del día 23 de febrero de 2005, en ejercicio de las facultades que le confiere el artículo 11 numeral 3º del Decreto 2148 de 1992, y en virtud de los dispuesto en el artículo 34 del Código Contencioso Administrativo que consagra que durante la actuación administrativa se podrán allegar informaciones y pruebas sin requisitos y términos especiales, atentamente y con el fin de que se anexen a la respuesta dada por esta entidad, a través del oficio de la referencia, a los cargos formulados en el Auto 1229 del 8 de septiembre de 2006, allego la siguiente información según los siguientes cargos:

1. Atentar contra la libre escogencia.

Frente a este punto se debe resaltar que la información allegada a la Superintendencia Nacional de Salud, acerca de los NURC que hacen parte del cargo (Ver anexo número 1 del Oficio PISS 10799 del 3 octubre) corresponden a los que efectivamente se encontraron radicados en la coordinación nacional de superintendencias o bien en la presidencia de EPS, los números que no aparecen ahí relacionados, no se encontraron radicados en las bases de datos de correspondencia, razón por la cual solicito en forma respetuosa se indique la fecha y lugar de radicación, a fin de proceder a dar respuesta a cada uno de los mismos.

3.(sic) No prestación efectiva de los servicios previstos en el plan obligatorio de salud.

— Deficiencia en la prestación y negación de los servicios.

A continuación presenta un cuadro detallado, que contiene el trámite dado a cada una de las quejas que hacen parte del cargo en estudio. (visible a folios 2 a 25 del escrito precitado).

Con base en lo anteriormente presentado es posible concluir que esta EPS, sí presta los servicios de salud y en los casos en los cuales pueda existir deficiencia en los mismos se adelantan auditorías médicas con el fin de establecer la calidad con que se atiende a nuestros afiliados en las diferentes IPS contratadas, lo anterior debido a que actualmente la EPS-ISS no cuenta con red propia para la prestación de los servicios de conformidad con lo establecido en el Decreto 1750 de 2003.

— Análisis de la red prestadora.

Tal como se explicó en el oficio PISS 10779 del 3 de octubre de 2006, la EPS garantiza el acceso a los servicios de salud, a través de la red contratada para tal fin, al 100% de su población afiliada, para lo cual a la fecha existen 741 IPS que prestan servicios en los diferentes niveles de atención.

Es de resaltar que de los 3.007.059 de afiliados al día de hoy 39.952 que corresponden al 1.32% frente al 98.67%, son atendidos en red diferente a la de su residencia, lo anterior debido a que existe un prestador en un municipio aledaño que garantiza una mejor atención o porque en algunos municipios al existir una baja densidad de población no es atractivo para las IPS locales celebrar contratos con esta Institución; lo anterior no significa en ningún momento que esta entidad carezca de recursos técnicos y financieros para prestar sus servicios, por el contrario se garantiza el acceso a los servicios de salud a una mayor cantidad de población, cumpliendo así con la misión de esta Institución y con las postulados del sistema de seguridad social en salud.

Aunado a lo anterior, se debe mencionar que de acuerdo con lo establecido en la Resolución 5261 de 1994, el plan obligatorio de salud se prestará de conformidad con el nivel de complejidad y el desarrollo de las instituciones prestadoras de servicios de salud cada municipio, dando la posibilidad a cada EPS de remitir al paciente a otra IPS contratada de un municipio diferente, es así como en algunos municipios se ha consagrado incluso una UPC diferencial para gastos de transporte.

A su vez, la Vicepresidencia de EPS ha dado instrucciones a los gerentes seccionales de aquellos municipios en donde existe una baja densidad de población, y cuya única red es pública y depende de los servicios departamentales de salud, a fin de que se efectúen acercamientos con los representantes de estas entidades, para la gestión de convenios interadministrativos que permitan la prestación de los servicios de salud. Ejemplos de lo anterior los podemos encontrar en Chocó, Amazonas y Casanare.

Se anexa al presente escrito cuadro que contiene los municipios reportados por la Superintendencia Nacional de Salud y la red correspondiente a los servicios básicos ambulatorios y hospitalarios que garantizan el acceso a los servicios donde se actualizó la población.

Inicialmente reportamos 45.058 asegurados, en este último corregimos la población quedando un total de 39.952 usuarios que aun no cuentan con red contratada en su municipio de residencia y son referidos a la red más cercana.

Con base en la información contenida en el cuadro anexo es posible concluir que esta entidad sí cuenta con una red de servicios de salud suficiente y plural en cada uno de los niveles de atención o grados de complejidad y por entidad territorial, garantizando de esta forma el acceso a los servicios de salud, es así como solicito no se tenga en cuenta este cargo por cumplir con lo establecido en el numeral 3º del artículo 179 de la Ley 100, el literal d) y el artículo 14 del Decreto 1485 de 1994.

Finalmente y en cuanto la auditoría de suficiencia de la red, el Instituto realiza el seguimiento respectivo a la contratación de los servicios de salud teniendo en cuenta la red y los niveles de complejidad requeridos conforme los planes de salud.

5. No tener la evaluación sistemática de los servicios ofrecidos.

Según se informó en la respuesta contenida en el oficio PISS 10779 del 3 de octubre del presente año esta entidad ha cumplido con lo establecido en el artículo 178 de la Ley 100 de 1993 y en el Decreto 2309/2002 vigente en ese momento, es así como en respuesta al requerimiento 3006-2-29 la Vicepresidencia de EPS desde el mes de febrero de 2006, con Oficio VEPS 2902, envió la propuesta corregida del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, así como el plan de mejoramiento de la vicepresidencia de EPS relacionado con el mismo. Documento resultante de varias comunicaciones y reuniones sostenidas con funcionarios de la Superintendencia; sin embargo quedamos a la espera de las observaciones o aprobación del documento.

De igual forma, el Instituto cuenta con un Manual de Auditoría Clínica que se aplica desde el año 2005 y anterior a esta se tiene el manual del sistema de calidad en los cuales se encuentran las herramientas para la evaluación sistemática de la calidad; ambos documentos son del conocimiento de la superintendencia.

Por otra parte, respecto a las dificultades para la presentación de la información requerida en la Circular 30 de 2006; es de destacar que esta institución pidió a través del comunicado VEPS número 4928 del 24 de marzo del presente año instrucciones a la Superintendencia Nacional de Salud directrices para cumplir con lo estipulado en las circulares externas 23 y 30 debido a las diferentes inquietudes relacionadas con la misma tales como la metodología de medición, parámetros esperados, método y construcción de los indicadores, dificultades técnicas para la recolección de la información, diligenciamiento de los archivos solicitados, de dicha comunicación no se ha recibido respuesta.

Ahora bien, es de destacar que en las mesas de trabajo convocadas por la Superintendencia Nacional de Salud, a través de la comisión especial para el sistema de garantía de calidad, se expusieron los mismos inconvenientes. Es así como en la mencionada mesa de trabajo se encuentra elaborando un documento consenso de metodología de construcción y recolección de indicadores, listado de fallas en la malla de validación actual en la superintendencia, propuesta de parametrización de la misma malla y cronograma de implementación de la nueva metodología. Adicional a esto la Superintendencia propuso una capacitación con el Ministerio de la Protección Social para la unificación de criterios en la elaboración del programa de auditoría y planes de mejoramiento de acuerdo con el instrumento que dispuso el ministerio para tal fin; teniendo en cuenta la diversidad de metodologías utilizadas por las EPS para la presentación de estos planes. El detalle de estos compromisos realizados con la superintendencia se encuentra consignado en el acta 001 del 18 de octubre de 2006.

Finalmente y como ya se expuso en la respuesta anterior, el instituto realiza seguimientos y auditorías permanentes a la calidad en la prestación de los servicios de salud a sus afiliados, en cumplimiento de las normas vigentes en la materia; es así como con esa respuesta se envió el reporte de los indicadores contenidos en la resolución 1446/2006 (también incluidos en la Circ. 30/2006) del período enero - junio de 2006, y se informó de la tasa de traslados; por lo anterior solicito no se tenga en cuenta el presente cargo toda vez que esta institución cumple con lo establecido en el artículo 178 la Ley 100 de 1993 y por ende no se encuentra en las causales de revocatoria contenidas en el artículo 230.

6. No acreditar periódicamente el margen de solvencia.

Con el fin de dar una mayor claridad sobre el comportamiento del margen de solvencia y las medidas adoptadas por la Administración para cancelar las cuentas por pagar clasificadas y registradas por edades de vencimiento, cabe mencionar que esta operación es el resultado de la liquidez o iliquidez momentánea registrada en la tesorería del ISS, que como se observó en la respuesta anterior tiene ciclos de ingreso especialmente por el proceso de compensación con el Fosyga y la obligación del ISS en la cancelación de las mesadas pensionales especialmente durante los meses de junio y diciembre de cada año cuando la erogación es doble.

Partiendo del margen de solvencia registrado con corte a 30 de junio de 2006 y con las salvedades expresadas en el párrafo anterior me permito presentar a su consideración lo siguiente:

1. Como punto fundamental y adicionalmente como política interna del ISS, especialmente en lo concerniente a su unidad de negocio de EPS, existen claras disposiciones en el sentido de mejorar la calidad y oportunidad del servicio a sus afiliados, servicios contratados con las ESE y la red complementaria y estos como proveedores exigen los pagos oportunos para obtener la continuidad del servicio, hemos venido cumpliendo en la medida de la disponibilidad de los recursos en tesorería y la respuesta de los proveedores es la continuidad del servicio.

2. Con corte a junio 30 de 2006, el saldo de cuentas por pagar registrado en los estados financieros era de $ 315.959 millones, su composición luego de calificada por edades como cartera normal se registraban $ 174.053 millones que representaba el 55.09% y cartera en mora por valor de $ 141.906 millones, equivalente al 44.91% Sin embargo y teniendo en cuenta el comportamiento del ingreso por compensación durante los meses de julio, agosto y con corte a septiembre 27 de 2006, como se puede observar en el siguiente cuadro resumen, se cancelaron cuentas por pagar en valor de $ 165.172 millones de pesos, de los cuales por cartera normal su valor ascendió a $ 71.240 millones que corresponden al 43.00% del total cancelado y por cartera en mora se canceló el restante 57.00% y que en cifras fue del orden de $ 94.432 millones.

Cartera margen de solvencia corte junio - 06 con pagos a septiembre 27 de - 06

Cifras en millones de pesos

Calificación de carteraValor totalPagos realizados% PagoCuentas por pagar
Cartera normal174.05371.24040,93102.813
Cartera en mora141.90694.43266,5547.474
Total cartera315.959165.67252,43150.287

Fuente: Gerencia nacional de gestión financiera.

3. Cabe mencionar que esta cuenta es de naturaleza dinámica y por consiguiente para el corte del mes de septiembre, habrá algunas que pasan de cartera en mora y el proceso normal de ingreso de nuevas cuentas calificadas dentro del período considerado como normal.

4. Por otra parte, el proceso de desequilibrio presupuestal de la EPS, para la presente vigencia fiscal, asciende a la suma de $518.346,1 millones de pesos.

Situación presentada al Gobierno Nacional y que a la fecha se adelantan los trámites pertinentes para lograr concluir la vigencia fiscal así:

• Mediante Resolución 4589 de octubre 13 de 2006 de la presidencia del ISS y con base en la Resolución 5 del 13 de octubre de 2006 del CONFIS, se adicionó un valor total de $ 150.561.630.000, de los cuales $ 30.561.630.000 corresponden al aporte de la Nación para financiar hasta concluir la vigencia fiscal de 2006 el rubro de pensiones de jubilación ex funcionarios ISS y $ 120.000.000.000 como adición en el rubro ingresos de capital, producto de un empréstito de la Nación para financiar algunos rubros de operación comercial y que actualmente se adelantan los trámites para el desembolso, generando inmediatamente liquidez para asumir compromisos pendientes que se cancelarán durante el mes de noviembre.

• Adicionalmente el ISS tramita un decreto de compensación especial con el Fosyga, para lo cual se espera la firma de los Ministerios de la Protección Social y Hacienda y Crédito Publico, en valor aproximado de $ 193.648 millones, recursos que generan caja para cumplir con obligaciones pendientes y su ingreso se calcula para la segunda quincena del mes de noviembre.

• Por otra parte se adelanta el trámite para un traslado de recursos de la vicepresidencia de riesgos profesionales por un valor estimado de $ 100.000 millones de pesos, los cuales fortalecerían el flujo de caja en la primera quincena del mes de diciembre.

En conclusión, con el ingreso aproximado de $ 413.648 millones previstos para lo que resta de la vigencia a parte de la compensación normal la EPS cumplirá con los compromisos acumulados y nuevos para mejorar ostensiblemente el margen de solvencia y garantizando la prestación de los servicios con calidad y oportunidad.

9. Otros.

A continuación, se presenta el trámite dado por esta entidad a las quejas que hacen parte del presente cargo.

A folios 31 a 33 obra cuadro de 20 quejas que hacen parte del cargo, en el cual se detallan:

Radicación, fecha de radicación, quejoso, motivo, conducta reprochable, número de oficio, fecha y observaciones.

3. Facultad de la superintendencia nacional de salud para revocar los certificados de funcionamiento de las EPS.

Marco jurídico:

Conforme a lo dispuesto en el artículo 230 de la Ley 100 de 1993, la Superintendencia Nacional de Salud podrá revocar o suspender el certificado de autorización que le otorgue a las empresas promotoras de salud, mediante providencia motivada en los siguientes casos:

— Petición de la EPS.

— Cuando la entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para el otorgamiento de la autorización.

— Cuando la entidad no haya iniciado su actividad en un plazo de tres meses a partir de la fecha de otorgamiento del certificado de autorización. Cuando la entidad ejecute prácticas de selección adversa.

— Cuando se comprueba que no presta efectivamente los servicios previstos en el plan obligatorio de salud.

El parágrafo 2º del citado artículo, a su vez, prevé: ‘La Superintendencia Nacional de Salud ejercerá las funciones de inspección, control y vigilancia respecto de las entidades promotoras de salud, cualquiera sea su naturaleza jurídica’.

Por su parte, el artículo 4º del Decreto 1259 de 1994 establece que la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá inspección, vigilancia y control sobre los sujetos que tienen a su cargo la gestión de recursos públicos destinados a la prestación de servicios en el sistema de seguridad social en salud.

En cuanto a su alcance e implicaciones de estas facultades de la Superintendencia Nacional de Salud, la Corte Constitucional, en la Sentencia C-921 de 2001, señaló lo siguiente:

“Los objetivos que se buscan a través de las actividades de inspección, vigilancia y control, por parte de la citada Superintendencia son: la eficiencia en la obtención, aplicación y utilización de todos los recursos con destino a la prestación de los servicios de salud, como la oportuna y adecuada liquidación, recaudo, giro, transferencia, cobro y utilización de los mismos; el cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias que regulan la prestación de los servicios de salud por parte de las entidades públicas y privadas del sector salud; la cabal, oportuna y eficiente explotación de los arbitrios rentísticos que se obtengan de los monopolios de loterías, beneficencias que administren loterías, sorteos extraordinarios, apuestas permanentes y demás modalidades de juegos de suerte y azar; y la adopción de medidas encaminadas a permitir que los entes vigilados centren su actividad en la solución de sanas prácticas y desarrollos tecnológicos que aseguren un crecimiento adecuado de las mismas”.

No puede perderse de vista que la Superintendencia es, como lo reconoce el artículo 57 de la Ley 812 de 2003, la autoridad máxima del sector salud y del SGSSS en materia de inspección, vigilancia y control. En tal virtud, está concebida para brindar confianza y credibilidad al sistema dentro del cometido humanista y garantista del derecho a la salud, propio de un Estado social de derecho.

Ahora bien, el artículo 180 de la Ley 100 de 1993 establece los siguientes requisitos para que la Superintendencia Nacional de Salud autorice el funcionamiento de las entidades promotoras de salud de naturaleza pública, privada o mixta:

“1. Tener una razón social que la identifique y que exprese su naturaleza de ser entidad promotora de salud.

2. Tener personería jurídica reconocida por el Estado.

3. Tener como objetivos la afiliación y registro de la población al sistema general de seguridad social en salud, el recaudo de las cotizaciones y la promoción, gestión, coordinación y control de los servicios de salud de las instituciones prestadoras de servicios con las cuales atienda a los afiliados y su familia, sin perjuicio de los controles consagrados sobre el particular en la Constitución y la ley.

4. Disponer de una organización administrativa y financiera que permita:

a) Tener una base de datos que permita mantener información sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias;

b) Acreditar la capacidad técnica y científica necesaria para el correcto desempeño de sus funciones y verificar la de las instituciones y profesionales prestadores de los servicios;

c) Evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios ofrecidos.

5. Acreditar periódicamente un número mínimo y máximo de afiliados tal que se obtengan escalas viables de operación y se logre la afiliación de personas de todos los estratos sociales y de los diferentes grupos de riesgo. Tales parámetros serán fijados por el Gobierno Nacional en función de la búsqueda de la equidad y de los recursos técnicos y financieros de que dispongan las entidades promotoras de salud.

6. Acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la entidad promotora de salud, que será fijado por el Gobierno Nacional.

7. Tener un capital social o fondo social mínimo que garantice la viabilidad económica y financiera de la entidad, determinados por el Gobierno Nacional.

8. Las demás que establezcan la ley y el reglamento, previa consideración del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud...” (resaltado fuera de texto).

Por su parte, el numeral 20 del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, faculta a esta superintendencia para revocar o suspender el certificado de autorización que hubiere otorgado a las entidades promotoras de salud, en los siguientes casos:

“1. Petición de la entidad promotora de salud.

2. Cuando la entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para el otorgamiento de la autorización.

3. Cuando la entidad no haya iniciado su actividad en un plazo de 3 meses contados a partir de la fecha de otorgamiento del certificado de autorización.

4. Cuando la entidad ejecute prácticas de selección adversa.

5. Cuando se compruebe que no se prestan efectivamente los servicios previstos en el plan de salud obligatorio. (…) 2. (resaltado fuera de texto).

De conformidad con lo dispuesto en el numeral 30 del artículo 4º del Decreto-Ley 1259 de 1994 las entidades promotoras de salud son sujetos de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud.

Esta superintendencia, en cumplimiento de lo dispuesto en el citado decreto, le corresponde ejercer la inspección, vigilancia y control sobre el funcionamiento de las entidades promotoras de salud.

Concordante con lo anterior, el artículo 5º ibídem, señala como funciones y facultades de esta superintendencia, entre otras:

“— Vigilar el cumplimiento de las disposiciones constitucionales y legales relacionadas con la organización.

Autorizar la constitución y expedir el certificado de funcionamiento de las entidades promotoras de salud.

— Velar por el cumplimiento de las normas relacionadas con la eficiencia y control de gestión de las entidades de seguridad social y la previsión social.

— Velar porque las entidades promotoras y prestadoras de servicios cumplan con el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud, incluyendo la auditoría médica”.

De otra parte, el numeral 20 del artículo 5º del Decreto-Ley 1259 de 1994 faculta a esta superintendencia para autorizar la constitución y expedir el certificado de funcionamiento de las entidades promotoras de salud.

Obsérvese igualmente, que el artículo 3º del Decreto 1485 de 1994 establece que el certificado de funcionamiento para las personas jurídicas que pretendan actuar como entidades promotoras de salud será expedido por la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con lo previsto en el estatuto orgánico del sistema general de seguridad social en salud.

El parágrafo del artículo 4º ibídem preceptúa que la Superintendencia Nacional de Salud establecerá los requisitos de información mínima que deben ser cumplidos por las entidades que presten servicios adicionales, al efectuar o promover la venta del plan obligatorio de salud. Haciendo énfasis en que en todo caso deberá hacerse mención que la entidad está vigilada por la Superintendencia Nacional de Salud.

En lo que tiene que ver con las operaciones entre las entidades promotoras de salud de naturaleza comercial y sus subordinadas, según el artículo 12 ibídem, estas deben considerar las condiciones generales del mercado para evitar prácticas que desmejoren a cualquiera de las partes frente a condiciones normales de mercado, debiendo mantenerse el equilibrio financiero y comercial. Serán calificadas como prácticas no autorizadas por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

Por su parte, el artículo 30 del precitado decreto señala que esta superintendencia tendrá las funciones de control y vigilancia de las entidades aseguradoras autorizadas como entidades promotoras de salud en relación exclusivamente con el ejercicio de las actividades propias de las entidades promotoras de salud y respecto de los recursos provenientes de aquellas que se reflejan en cuentas separadas. En los demás aspectos, en particular los financieros, dicho control y vigilancia corresponde a la Superintendencia Bancaria.

4. Las entidades promotoras de salud frente al sistema general de seguridad social en salud.

Las competencias que en el mundo contemporáneo deben ejercer los estados en el ámbito de la salud, se inscriben dentro del concepto de seguridad social, la cual, a tenor de lo dispuesto en el artículo 48 de la Constitución Política, es un servicio público de carácter obligatorio que se presta bajo la dirección, coordinación y control del Estado, y con sujeción a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia.

Corresponde al Estado, con fundamento en las normas constitucionales y en los principios de eficacia, universalidad y solidaridad, la organización del sistema integral de salud que debe prestarse en los términos y condiciones que defina la ley. Sobre este particular se puede afirmar que la seguridad social y el servicio de salud son servicios públicos inherentes a la finalidad social del Estado, cuya prestación eficiente debe asegurarla el mismo Estado para todos los habitantes del territorio nacional (C.P., art. 365). La Carta Fundamental difiere a la ley el señalamiento de su régimen jurídico, a fin de fijar los presupuestos básicos dentro de los cuales deberán desarrollarse las actividades atinentes a su prestación.

Dentro del marco constitucional el Legislador puede recurrir a distintos modelos o diseños para concretar estos derechos prestacionales en un determinado sistema de seguridad social. La Constitución no opta por un sistema de salud y seguridad social de carácter estrictamente público, ni por un sistema puramente privado, cuando, en su artículo 48, señala que la seguridad social puede ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley.

Las cláusulas de la Constitución que establecen el deber del Estado de proporcionar a los ciudadanos un servicio eficiente de salud, son normas abiertas que permiten distintos desarrollos por parte del legislador, en razón al pluralismo político y al libre juego democrático que caracteriza el Estado constitucional de derecho. El Estado puede optar por distintos sistemas o modelos de seguridad social en salud, lo que corresponde a la órbita propia de la valoración política del legislador, y mientras se respete el núcleo esencial de las libertades públicas y de los derechos fundamentales y se funden en un principio de razón suficiente, dichas opciones son legítimas y no son susceptibles de eliminarse del ordenamiento jurídico por la vía de la inconstitucionalidad.

No obstante, la potestad de configuración del Congreso de la República en el sector de la salud tiene unos límites en la misma Constitución Política, tanto de carácter formal (competencia, procedimiento y forma), como de carácter sustancial, que están determinados por los valores y principios en que se funda el Estado social de derecho (dignidad de la persona humana) y en las cláusulas propias del modelo económico de la Constitución (intervención del Estado y planificación económica, propiedad privada y libertad de empresa e iniciativa privada).

El artículo 177 de la Ley 100 de 1993 se ha ocupado en definir a las entidades promotoras de salud como las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes unidades de pago por capitalización al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el título III de la presente ley.

A través de la Ley 100 de 1993, el Congreso de la República instituyó un sistema de seguridad en salud que tiene como objetivo primordial lograr la universalidad, es decir, la cobertura total de los habitantes, al señalar la obligatoriedad de la afiliación. El sistema ofrece a todos sus afiliados, ya sean del régimen contributivo o del subsidiado, los beneficios de un plan obligatorio de salud que otorga protección integral a la salud con atención preventiva, médico - quirúrgica y medicamentos esenciales. Así mismo, contempla el deber del Estado de ofrecer la asistencia pública a todas las personas que no se encuentren afiliadas al régimen contributivo o subsidiado, durante un período de transición, mientras gradualmente se llega a la universalidad del sistema.

Es claro, entonces, que el legislador al diseñar el modelo de seguridad social en salud abrió unos espacios para la concurrencia privada en condiciones de libre competencia, situación que impone un análisis del concepto de libertad económica. Así las cosas, resulta claro que el ejercicio de la libertad económica y la libre competencia en materia de salud, solo puede darse dentro del ámbito que el legislador haya previsto para el efecto, y dentro de las rigurosas condiciones de regulación, vigilancia y control que se derivan de la responsabilidad constitucional que el Estado tiene en este sector social.

La Constitución Política ha previsto para la preservación de valores superiores, la posibilidad y la necesidad de que el Estado ejerza labores de regulación, vigilancia y control, a través de una serie de instrumentos de intervención con los cuales se controlan y limitan los abusos y deficiencias del mercado. Dicha intervención es mucho más intensa precisamente cuando se abre la posibilidad de que a la prestación de los servicios públicos concurran los particulares.

Ahora bien, la Ley 100 de 1993 en su artículo 178 establece como función de las EPS, “Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional ... 4. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las instituciones prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia”. Así mismo, en el artículo 179, señala que las EPS para garantizar el plan de salud obligatorio a sus afiliados, “prestarán directamente o contratarán los servicios de salud con las instituciones prestadoras y los profesionales. Para racionalizar la demanda por servicios, las entidades promotoras de salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promoción y revención y el control de costos. Cada entidad promotora deberá ofrecer a sus afiliados varias alternativas de instituciones prestadoras de salud, salvo cuando la restricción de oferta lo impida, de conformidad con el reglamento que para el efecto expida el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”.

El campo de acción de las EPS se encuentra contemplado en el artículo 179 de la ley de seguridad social que establece que para garantizar el plan de salud obligatorio a sus afiliados, las entidades promotoras de salud prestarán directamente o contratarán los servicios de salud con las instituciones prestadoras y los profesionales. Para racionalizar la demanda por servicios, las entidades promotoras de salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promoción y prevención y el control de costos.

Cada entidad promotora deberá ofrecer a sus afiliados varias alternativas de instituciones prestadoras de salud, salvo cuando la restricción de oferta lo impida, de conformidad con el reglamento que para el efecto expida el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Concordante con lo anterior, el artículo 180 ibídem, establece los requisitos para el funcionamiento de una EPS, entre los cuales están la gestión, coordinación, y control de los servicios de salud de las instituciones prestadoras de servicios con las cuales atienda los afiliados y su familia, sin perjuicio de los controles consagrados sobre el particular en la Constitución y la ley. Así mismo, señala que debe disponer de una organización administrativa y financiera que le permita, entre otras, acreditar la capacidad técnica y científica necesaria para el correcto desempeño de sus funciones, y verificar la de las instituciones y profesionales prestadores de los servicios, así como evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios ofrecidos.

De otra parte, el artículo 2º del Decreto 1485 de 1994 señala como responsabilidades de las EPS, entre otras, la de “Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el plan obligatorio de salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las unidades de pago por capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación con instituciones prestadoras y con profesionales de la salud; implementarán sistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud”.

Así mismo, el Decreto 1485 del 15 de julio de 1994, que regula la organización y funcionamiento de las entidades promotoras de salud que se autoricen como tales en el SGSSS, cualquiera que sea su naturaleza jurídica y su área geográfica de operación dentro del territorio nacional, y la protección al usuario en el sistema nacional de seguridad social en salud.

Las responsabilidades de las EPS de acuerdo con el artículo 2º ibídem, son las siguientes:

“a) Promover la afiliación de los habitantes de Colombia al sistema general de seguridad social en salud en su ámbito geográfico de influencia, bien sea a través del régimen contributivo o del régimen subsidiado, garantizando siempre la libre escogencia del usuario y remitir al Fondo de Solidaridad y Garantía la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios;

b) Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de personas con altos riesgos o enfermedades costosas en el sistema.

Se exceptúa de lo previsto en el presente literal a las entidades que por su propia naturaleza deban celebrar contratos de reaseguro.

c) Movilizar los recursos para el funcionamiento del sistema de seguridad social en salud mediante el recaudo de las cotizaciones por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía; girar los excedentes entre los recaudos, la cotización y el valor de la unidad de pago por capitación a dicho fondo, o cobrar la diferencia en caso de ser negativa; y pagar los servicios de salud a los prestadores con los cuales tenga contrato;

d) Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el plan obligatorio de salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las unidades de pago por capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación con instituciones prestadoras y con profesionales de la salud; implementarán sistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud;

e) Organizar la prestación del servicio de salud derivado del sistema de riesgos profesionales, conforme a las disposiciones legales que rijan la materia;

f) Organizar facultativamente la prestación de planes complementarios al plan obligatorio de salud, según lo prevea su propia naturaleza”.

Para la obtención del certificado de funcionamiento, las personas jurídicas que pretendan actuar como EPS, deben cumplir con los requisitos señalados en el artículo 30 ibídem, que establece:

“1. Requisitos para adelantar operaciones. Las personas jurídicas que pretendan actuar como entidades promotoras de salud deberán obtener el respectivo certificado de funcionamiento que expedirá la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con lo previsto en el estatuto orgánico del sistema general de seguridad social en salud.

Las entidades promotoras de salud de naturaleza cooperativa y demás entidades del sector se regirán por las disposiciones propias de las entidades promotoras de salud, en concordancia con el régimen cooperativo contenido en la Ley 79 de 1988 y normas que lo sustituyen o adicionan.

Las entidades aseguradoras de vida que soliciten y obtengan autorización de la Superintendencia Bancaria para la explotación del ramo de salud, podrán actuar como entidades promotoras de salud; en tal caso se sujetarán a las normas propias de su régimen legal, sin perjuicio del cumplimiento de lo previsto en el estatuto orgánico del sistema general de seguridad social en salud, en este decreto y las demás normas legales en relación con dicha actividad exclusivamente.

En relación con las cajas de compensación familiar el Superintendente Nacional de Salud podrá autorizar el funcionamiento de aquellas entidades promotoras de salud que se creen por efecto de la asociación o convenio entre las cajas o mediante programas o dependencias especiales previamente existentes y patrocinados por las cajas de compensación. El superintendente del subsidio familiar aprobará los aportes que las cajas de compensación quieran efectuar con sus recursos para la constitución de una entidad promotora de salud o de las dependencias o programas existentes y otorgará la correspondiente personería jurídica y autorización previa.

La promoción de la creación de las entidades promotoras de salud de naturaleza comercial se regirá por lo previsto en los artículos 14010 y 14111 del Código de Comercio.

2. Contenido de la solicitud. La solicitud para obtener el certificado de funcionamiento de una entidad promotora de salud deberá acreditar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el estatuto orgánico del sistema general de seguridad social en salud y estar acompañada de la siguiente documentación:

a) El estudio de factibilidad que permita establecer la viabilidad financiera de la entidad y el proyecto de presupuesto para el primer año de operación;

b) Los documentos que acrediten el monto del capital que se exige en el artículo 50 del decreto en comento;

c) El listado preliminar de las instituciones prestadoras de servicios, grupos de práctica establecidos como tales y/o profesionales a través de los cuales se organizará la prestación del plan obligatorio de salud, cerciorándose de que su capacidad es la adecuada frente a los volúmenes de afiliación proyectados;

d) El número máximo de afiliados que podrán ser atendidos con los recursos previstos y el área geográfica de su cobertura, indicando el período máximo dentro del cual mantendrá el respectivo límite, sin perjuicio de que una vez otorgada la autorización correspondiente, se puedan presentar modificaciones debidamente fundamentadas.

e) El documento que acredite que en sus estatutos se ha incorporado el régimen previsto en el decreto que nos ocupa;

f) Autorización de la Superintendencia Bancaria para la explotación del ramo de salud, tratándose de entidades aseguradoras de vida;

g) La información adicional que requiera la Superintendencia Nacional de Salud para cerciorarse del cumplimiento de los requisitos anteriores y los previstos en las disposiciones legales.

Las cajas, fondos, entidades o empresas de previsión y seguridad social del sector público, se regirán por lo previsto en el estatuto orgánico del sistema general de seguridad social en salud”.

Así mismo, el Decreto 1484 de 1994 dispone que la organización y el funcionamiento de los servicios de salud a cargo de las entidades promotoras de salud estarán sujetos a las disposiciones del estatuto orgánico del sistema general de seguridad social en salud y sus normas reglamentarias y que esta superintendencia establecerá los requisitos de información mínima que deben ser cumplidos por las entidades que presten servicios adicionales, al efectuar o promover la venta del plan obligatorio de salud.

Una de las obligaciones con mayor connotación legal establecida para las EPS según la norma que nos ocupa, consiste en que la entidad debe separar de cuentas entre el patrimonio destinado a la actividad de la entidad promotora de salud y el patrimonio que tenga por objeto la prestación del servicio, sin que los bienes destinados a la prestación del servicio se puedan computar para efecto del capital mínimo.

5. Evaluación elaborada por la Superintendencia Nacional de Salud con destino al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Las conclusiones respecto de cada uno de los cargos los cuales fueron enviados al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, mediante Oficio 0000-2-0008694 de enero 11 de 2007, concepto que se trascribe a continuación:

Documento de evaluación de la EPS del ISS en atención a la investigación administrativa, ordenada mediante Auto 1229 del 8 de septiembre de 2006 abierta por la Superintendencia Nacional de Salud

“Elaborado y presentado por la Superintendencia Nacional de Salud

“Destino: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud – en desarrollo de lo dispuesto en los decretos 3085 de 2003 —Modificatorio del artículo 1º del Decreto 1566 de 2003—, con el objeto de que emita concepto no vinculante para la revocatoria de autorización de funcionamiento a la EPS del ISS.

“Bogotá enero de 2007

“Evaluación de la EPS del ISS en atención a la investigación administrativa, ordenada mediante Auto 1229 del 8 de septiembre de 2006 abierta por la Superintendencia Nacional de Salud

“Introducción:

“La Superintendencia Nacional de Salud, en ejercicio de sus facultades legales, abrió investigación administrativa al Instituto de los Seguros Sociales (ISS) - empresa promotora de salud, EPS, mediante el Auto 1229 del 8 de septiembre de 2006.

El ISS, a través de su gerente, el doctor Gilberto Quinche, dio respuesta a cada uno de los aspectos sobre los cuales versa la investigación administrativa por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, respecto de la operación del ISS - EPS. El presente documento se refiere al análisis y valoración de las respuestas del ISS y de las pruebas recaudadas en las visitas realizadas a esa entidad por el grupo asesor designado al efecto por el Superintendente Nacional de Salud, con el objeto de concluir en las decisiones administrativas pertinentes con relación a la citada investigación administrativa.

Por otro lado, el Decreto 3085 de 2003 —modificatorio del artículo 1º del Decreto 1566 de 2003—, determina que la revocatoria de autorización de funcionamiento de uno o varios negocios de las EPS públicas, la intervención para liquidar total o parcialmente dichas entidades y la resolución definitiva de tales decisiones por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, requerirá el concepto previo, no vinculante, del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud – CNSSS (1) .

En otros términos, el trámite de la revocatoria de una EPS pública, no se limita a la Superintendencia Nacional de Salud, sino que requiere de concepto previo —no vinculante— del CNSSS, como un elemento de juicio fundamental que la superintendencia deberá valorar en forma adicional, para tomar las decisiones de fondo en estas materias, que el ordenamiento legal le faculta. Además, si proceden los recursos de ley contra el acto o los actos administrativos a que se refieran las actuaciones de la Superintendencia en las materias citadas, antes de resolverlo, debe enviarlo nuevamente al CNSSS para su concepto no vinculante.

El presente documento contiene el análisis realizado al interior de la Superintendencia Nacional de Salud, en el cual se muestra con claridad que el problema principal de la EPS del ISS se centra en su capacidad financiera, siendo, en las actuales circunstancias inviable y que no garantiza a futuro la prestación de los servicios a los 3 millones de afiliados.

El presente documento tiene entonces el propósito de enterar a los honorables consejeros del CNSSS sobre la situación actual del Instituto de los Seguros Sociales, en cuanto a la EPS, con el ánimo de solicitar su concepto sobre la decisión de la Superintendencia Nacional de Salud al verificar la existencia de la causal de revocatoria de licencia de funcionamiento de la EPS del ISS.

“1. Consideraciones jurídicas.

“Las superintendencias son organismos de creación legal, pertenecen a la rama ejecutiva del poder público del orden nacional, y cumplen las funciones de inspección, vigilancia y control atribuidas por la ley o por delegación del Presidente de la República previa autorización legal (C.N., arts. 150, num. 7º; L. 489/98, arts. 38, 49 y 66).

Esto quiere decir que las superintendencias solo cumplen funciones de policía administrativa con el fin de preservar el orden público económico, pero no tienen competencia alguna para expedir disposiciones con fuerza de ley ni las que competen al Presidente de la República para regular en virtud de leyes marco, o de reglamentar para la cumplida ejecución de las leyes.

Solo tienen una función normativa residual técnica, preventiva y operativa para el cumplimiento de sus funciones, mediante normas, órdenes, requerimientos o instrucciones que tienen que ser expresión del contexto normativo superior que les antecede. Por esa razón no resulta procedente que, para el ejercicio de sus funciones sancionatorias, las superintendencias definan conductas objeto de reproche administrativo a partir del ejercicio de su competencia normativa residual.

Esto significa, para el caso que nos ocupa, que la superintendencia limita su injerencia únicamente a dar cumplimiento a las disposiciones legales de inspección, vigilancia y control y a tomar las medidas que frente a los hechos objeto de su conocimiento, derivan en actuaciones administrativas, para las cuales la ley le impone ejercer sus atribuciones.

2. Las facultades de la Superintendencia Nacional de Salud frente a las EPS.

En la Ley 100 de 1993, se facultó a la Superintendencia Nacional de Salud para aplicar un régimen sancionatorio, definido en el artículo 230. En especial este régimen contempla dos tipos de actuaciones:

Multas. Imponer por una sola vez, o en forma sucesiva, multas en cuantía hasta de 1.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes a favor de la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía. Para ello deberá previamente solicitar explicaciones.

Estas multas para las EPS aplican cuando ellas vulneren lo dispuesto en el artículo 178 de la Ley 100 de 1993. Es decir, cuando las EPS no cumplan con sus funciones.

Revocatoria o suspensión del certificado de autorización. Ello ocurrirá por providencia previamente motivada, cuando se tipifiquen diversas causales (L. 100/93, art. 230).

Al Gobierno Nacional le corresponde reglamentar los procedimientos conducentes a garantizar la prestación de los servicios y proteger la confianza pública en el sistema, cuando se presente cualquier situación que implique una afectación de la situación de una EPS, entre las cuales se considera la liquidación (2) .

El siguiente cuadro sintetiza los aspectos que se han planteado, advirtiendo que los señalados en colores, corresponden a las posibles violaciones actuales que se han incluido en el inicio de la investigación administrativa abierto por la Superintendencia Nacional de Salud en contra de la EPS del ISS, y de las cuales se le ha corrido traslado a dicha entidad para el ejercicio de los derechos de contradicción y defensa:

Cuadro 1

Revocatoria suspensión certificado de autorización artículo 230, Ley 100 de 1993Multas por una sola vez o sucesivas artículo 178, Ley 100 de 1993Requisitos que no puede dejar de cumplir que dan lugar a revocatoria o suspensión del certificado de autorización artículo 180, Ley 100 de 1993
1. Petición de la entidad promotora de salud.1. Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de los aportes de los afiliados al sistema general de seguridad social en salud.1. Tener una razón social que la identifique y que exprese su naturaleza de ser entidad promotora de salud.
2. Cuando la entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para el otorgamiento de la autorización.2. Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la seguridad social.2. Tener personería jurídica reconocida por el Estado.
3. Cuando la entidad no haya iniciado su actividad en un plazo de tres meses contados a partir de la fecha de otorgamiento del certificado de autorización.3. Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las empresas promotoras de salud tienen la obligación de aceptar a oda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de ley.3. Tener como objetivos la afiliación y registro de la población al sistema general de seguridad social en salud, el recaudo de as cotizaciones y la promoción, gestión, coordinación, y control de los servicios de salud de las instituciones prestadoras de servicios con las cuales atienda los afiliados y su familia, sin perjuicio de los controles consagrados sobre el particular en la Constitución y la ley.
4. Cuando la entidad ejecute prácticas de selección adversa.4. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las instituciones prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia.4. Disponer de una organización administrativa y financiera que permita: a) Tener una base de datos que permita mantener información sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias;
5. Cuando se compruebe que no se prestan efectivamente los servicios previstos en el plan de salud obligatorio.5. Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.b) Acreditar la capacidad técnica y científica necesaria para el correcto desempeño de sus funciones, y verificar la de las Instituciones y Profesionales prestadores de los servicios; c) Evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios ofrecidos.
Libre escogencia, artículo 153, numeral 4º6. Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las instituciones prestadoras de servicios de salud.5. Acreditar periódicamente un número mínimo y máximo de afiliados tal que se obtengan escalas viables de operación y se logre la afiliación de personas de todos los estratos sociales y de los diferentes grupos de riesgo. Tales parámetros serán fijados por el gobierno nacional en función de la búsqueda de la equidad y de los recursos técnicos y financieros de que dispongan las entidades promotoras de salud.
 7. Las demás que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.6. Acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la entidad promotora de salud, que será fijado por el Gobierno Nacional.
  7. Tener un capital social o fondo social mínimo que garantice la viabilidad económica y financiera de la entidad, determinados por el Gobierno Nacional.
  8. Las demás que establezca la ley y el reglamento, previa consideración del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Es claro que estas facultades que posee la superintendencia, las ejerce, por cuanto legalmente está habilitada para el ejercicio de la inspección, vigilancia y control.

Al año siguiente, se expidió el Decreto 1015 de 2002, que reglamentó el artículo 68 de la Ley 715 de 2001, en el cual se reitera que la Superintendencia Nacional de Salud aplicará en los procesos de intervención forzosa administrativa, para administrar o para liquidar las entidades vigiladas, entre las que se encuentran las empresas promotoras de salud, las normas de procedimiento previstas en el artículo 116 del Decreto-Ley 663 de 1993, la Ley 510 de 1999, el Decreto 2418 de 1999 y demás disposiciones que lo modifican y desarrollan.

El artículo 116 del Decreto-Ley 663 de 1993, o estatuto financiero, modificado por el artículo 22 de la Ley 510 de 1999, que es referido por el Decreto 1015 de 2001, determina lo que conlleva la toma de posesión de las entidades intervenidas, lo cual será motivo de análisis.

Sin embargo, es de resaltar que la toma de posesión no implica la liquidación forzosa, si bien las medidas que se adoptan implican un paquete de decisiones invasivas en toda la esfera de la actividad gerencial y financiera - separación de funcionarios, medidas tributarias, suspensión de procesos de ejecución, suspensión de pagos, etc.

La última norma expedida también rima con lo preceptuado en el Decreto 506 de 2005, que en su artículo 5º dispone, que la revocatoria y la suspensión del certificado de funcionamiento o la revocatoria de habilitación de una entidad promotora de salud podrá adoptarse por el Superintendente Nacional de Salud, en cualquier momento que se establezca alguna de las causales a que se refieren los artículos 230 y 153 numeral 4º de la Ley 100 de 1993. Como se verá más adelante, tal es el caso que nos ocupa, respecto de la EPS del ISS.

Es decir, que además de las causales de la primera columna del cuadro 1, que refieren al artículo 230 de la Ley 100 de 1993, se debe considerar la plena observancia de la libre escogencia, aspecto que ya había así sido dispuesto por la propia Ley 100.

La providencia que disponga estas medidas, deberá estar debidamente motivada, previo un derecho de contradicción el cual tendrá como mínimo un período para la defensa de cinco (5) días hábiles.

En este decreto además se deja en claro, que la toma de posesión de bienes, haberes y negocios, y la adopción de medidas cautelares, por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, es subsecuente a la revocatoria del certificado de funcionamiento. Se reitera igualmente la pertinencia en aplicar el estatuto orgánico del sistema financiero para dichas medidas cautelares y toma de posesión.

Se aclara que la toma de posesión es una consecuencia de la revocatoria del certificado de funcionamiento, pero también, por haber cumplido las causales previstas en los estatutos para la liquidación o por la ocurrencia de las causales de revocatoria, siempre que estén en riesgo los recursos de la seguridad social o la prestación de servicios a los afiliados.

Las medidas cautelares y de toma de posesión, que en ejercicio de sus funciones adopte la Superintendencia Nacional de Salud, serán de aplicación inmediata. En consecuencia, el recurso de reposición que proceda contra las mismas no suspenderá la ejecutoriedad del acto administrativo.

La revocatoria del certificado de funcionamiento o de la habilitación pueden adoptarse simultáneamente o de manera independiente con la toma de posesión, cuando esas mismas causales que la originan puedan poner en peligro los recursos de la seguridad social en salud o la atención de la población afiliada. Cuando la revocatoria sea simultánea con la toma de posesión, el procedimiento, los recursos, las reglas y los efectos serán los de la toma de posesión.

Para terminar y como ya se advirtió en la introducción, el Decreto 3085 de 2003 —que modifica parcialmente el Decreto 1566 de 2003—, determina que la revocatoria de autorización de funcionamiento de uno o varios negocios de las EPS públicas, la medida de intervención para liquidar total o parcialmente dichas entidades y la resolución definitiva de tales decisiones por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, requerirá el concepto previo no vinculante del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, CNSSS.

Lo anterior significa, que el trámite de revocatoria no se circunscribe únicamente a la Superintendencia Nacional de Salud, pues ella debe realizar la evaluación que sustente las razones por las cuales pretende tomar esas decisiones. Y si además procede recurso, antes de resolverlo nuevamente debe enviar al CNSSS, el expediente en el estado en que se encuentre.

Limitaciones a la operación por efecto del incumplimiento del margen de solvencia. El Decreto 882 de 1998, prevé que cuando las cuentas por pagar superen los treinta días se generan una serie de consecuencias que afectan la operación normal de la afiliación y restringe ciertas esferas de la actividad normal del negocio. Si las cuentas por pagar de bienes y servicios de salud superan los 60 días, ello conlleva la posibilidad de retiro libre de los afiliados.

Cuadro 2

Restricciones cuentas por pagar superiores a 30 díasRestricciones cuentas por pagar superiores a 60 días
1. Realizar nuevas afiliaciones, salvo los beneficiarios de aquellos afiliados que se encontraban cotizando tratándose de régimen contributivo y los recién nacidos en el régimen subsidiado.Los afiliados dentro del régimen contributivo quedarán en libertad de trasladarse a otra entidad promotora de salud, sin sujetarse al régimen de movilidad general, siempre que se encuentren al día en el pago de sus obligaciones y surtan los trámites formales dispuestos en las normas legales.
2. Realizar mercadeo de sus servicios con el objeto de obtener nuevas afiliaciones o traslado de afiliados.
3. Afectar el flujo de ingresos provenientes de la unidad de pago por capitación para cancelar obligaciones provenientes de la amortización de inversiones en infraestructura asistencial o administrativa.
4. Realizar cualquier operación de compra o arrendamiento financiero con opción de compra sobre bienes inmuebles y realizar inversiones de cualquier naturaleza como socio o asociado.

Cuadro 3

Decreto 1485 de 1994
ART. 9º—Margen de solvencia sobre pagos anticipados. Las entidades deberán constituir inversiones equivalentes al setenta y cinco por ciento (75%) sobre los pagos anticipados superiores a dos (2) meses de servicios, que reciban por concepto de la venta del plan obligatorio de salud o de planes complementarios. Con las sumas resultantes se constituirá un portafolio dentro del régimen aplicable a los fondos de cesantía.

Cuadro 4

Margen general de solvencia Decreto 882 de 1998
Artículo 1º
Se entiende por margen de solvencia, la liquidez que debe tener una entidad promotora de salud y/o administradora del régimen subsidiado, cualquiera sea su forma legal, para responder en forma adecuada y oportuna por sus obligaciones con terceros, sean estos proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o los usuarios.
Se entenderá por liquidez la capacidad de pago que tienen las entidades promotoras de salud y/o las administradoras del régimen subsidiado para cancelar, en un término no superior a 30 días calendario, a partir de la fecha establecida para el pago, las cuentas de los proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o usuarios.

3. Pronunciamientos de la jurisprudencia.

De conformidad con la Sentencia C-559 de 2004 (3) , de la Corte Constitucional, y dado que las causales que se subrayan en este documento en relación a la investigación administrativa adelantada por la Superintendencia Nacional de Salud, aluden en especial a la situación financiera de la EPS del ISS, cabe subrayar que la Corte Constitucional ha considerado que la rentabilidad financiera es un elemento parcial de los principios superiores que gobiernan la prestación de los servicios de salud, entre los que se encuentra la eficiencia, la solidaridad y la universalidad. Lo cual implica considerar la forma en que esos elementos deben ser compaginados, atendiendo a los mandatos constitucionales superiores.

“La superintendencia constata, que de acuerdo al mismo pronunciamiento constitucional, los criterios para determinar la eficiencia no son con exclusividad de carácter financiero y económico. Pero también se ha de entender, que la cobertura del servicio de salud frente a las dificultades financieras de un ente responsable de la salud, no impliquen discriminación ni por tanto, vulneración de los principios de universalidad y solidaridad. Para ello, los servicios de salud deben ser sostenibles en el largo plazo. De no ser esto posible, se coloca en riesgo los principios superiores de solidaridad y universalidad.

Por otra parte en la Sentencia C-837 de 2001 (4) de la Corte Constitucional, a propósito de las empresas sociales del Estado, señaló en su caso, que las pérdidas de su actividad económica no deben conducir inexorablemente a su liquidación, pero ello no implica, “que estas empresas queden exentas de las obligaciones de eficiencia, cobertura, actualización tecnológica, sistema tarifario y demás aspectos señalados en la ley para ellas, pues la naturaleza de su objeto social no permite establecer un régimen de excepción al acatamiento de los principios de la función administrativa consagrados en el artículo 209 de la Constitución Política” (resaltado fuera de texto).

En el caso que nos ocupa de la EPS del ISS, la superintendencia considera que existen tres consideraciones con el debido fundamento constitucional —en línea con los pronunciamientos jurisprudenciales— y legal que deben tenerse de presente:

1. Las causales de retiro de licencia de funcionamiento de una EPS, se encuentran taxativa y legalmente establecidas, por lo cual la superintendencia debe limitarse, en el marco de sus facultades a hacer valer su cumplimiento, pues tales causales tienen que ver, entre otros aspectos, con la ausencia de condiciones financieras mínimas para la prestación del servicio de salud protegido constitucionalmente, lejos de exigirse una rentabilidad financiera para una EPS, pues lo que se pone en riesgo es la sostenibilidad en la prestación de los servicios a los afiliados y la vulneración de los principios de solidaridad y universalidad.

2. Las EPS no están exentas, trátese de entidades públicas o privadas, del cumplimiento de requisitos de operación. Y antes bien, en especial las entidades públicas, como se desprende de la jurisprudencia examinada, deben acatar sin excepción los principios de la función administrativa exigidos en el artículo 209 de la Constitución Política, cuya expresión, en parte se encuentra desarrollada para el caso de las EPS en el necesario cumplimiento de requisitos de que habla el artículo 180 de la Ley 100 de 1993.

3. Existen suficientes instrumentos en el ordenamiento legal, que garantizan en el caso del retiro de la licencia de funcionamiento de una EPS, que los organismos gubernamentales, garanticen la prestación de los servicios de salud a los afiliados al interior del SGSSS.

4. Conclusiones sobre las consideraciones jurídicas.

4.1. Causales que dan origen al retiro de la licencia de funcionamiento. Según lo expuesto, la Superintendencia Nacional de Salud está en la obligación de retirar la licencia de funcionamiento a una EPS, cuando, entre otras posibles causales, se configura cualquiera de las siguientes:

Requisitos que no puede dejar de cumplir una EPS y que dan lugar a revocatoria o suspensión del certificado de autorización artículo 180 Ley 100 de 1993

6. Acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la entidad promotora de salud que será fijado por el gobierno nacional
7. Tener un capital social o fondo social mínimo que garantice la viabilidad económica y financiera de la entidad determinados por el Gobierno Nacional.

Si bien la Superintendencia Nacional de Salud, puede y tiene la facultad de adelantar otras actuaciones distintas, como las señaladas en el cuadro 5, la existencia de al menos estas dos causales referidas, en que pueda incurrir una EPS, no permiten margen de interpretación distinto que el retiro de la licencia de funcionamiento de la respectiva EPS.

Cuadro 5

Posibilidades de acción de la Supersalud frente al ISSSituaciones asociadas y facores(sic)
MultasCuando la EPS no cumple con sus funciones. Aplica según la columna 2 del cuadro 1.
Revocatoria o suspensión del certificado de autorizaciónCuando se incumplen los numerales del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, que se han subrayado en color en la primera columna del cuadro 1 . Y que corresponden a requisitos para su funcionamiento y a otros aspectos contenidos en la columna 3. Se adicionan con la vulneración de la libre escogencia.
Intervención forzosa para administrar o liquidar.Procede según se haya revocado el certificado de funcionamiento. Puede dar lugar a un proceso de salvamento o de liquidación final, según se normalice o no el negocio, dentro de un plazo establecido legalmente.
Ordenes, instrucciones.Implica un seguimiento y comprobación de que sus órdenes se han cumplido. Es asociado a la formulación de un plan de desempeño y a su seguimiento.
Algunas limitaciones especiales a su operación.Se produce cuando se afecta el margen anticipado de solvencia o el régimen general de solvencia. Implica ciertas limitaciones en su operación, según el cuadro 2.

4.2. Imposibilidad de enervar causales. Según el requerimiento hecho por la Superintendencia Nacional de Salud, se inició una investigación administrativa, en la cual los cargos formulados pueden ser enervados, constatados o expedirse un nuevo acto ordenando recoger más pruebas.

El artículo 36 del Código Contencioso Administrativo, establece que, “en la medida en que el contenido de una decisión, de carácter general o particular sea discrecional, debe ser adecuada a los fines de la norma que la autoriza, y proporcional a los hechos que le sirven de causa.” El análisis que sigue se centra específicamente en constatar según las normas que autorizan el retiro de la licencia de funcionamiento de una EPS, en este caso la del ISS, la ocurrencia de causales reales que exigen la actuación del ente de control.

5. Verificación de las causales que motivan el retiro de la licencia de funcionamiento de la EPS del ISS.

Uno de los aspectos esenciales de valoración de la situación de la EPS del ISS, constituye su situación financiera, dado que ello se conecta muy estrechamente con el margen de solvencia y el patrimonio negativo que ella presenta.

El presente análisis considera de manera muy especial las características financieras básicas del ISS-EPS, toda vez que es necesario establecer la razonabilidad de la actuación de la Superintendencia Nacional de Salud, en la medida en que las dificultades de la EPSISS no son nuevas, sino que al contrario, la situación presente, objeto de la investigación administrativa, es expresión de hechos anteriores y evolutivos, que se manifiestan en las restricciones actuales.

En el segundo semestre de 1998, a la EPS del ISS se le revocó la autorización para incorporar nuevos afiliados. A finales de 1998 los pasivos superaban los activos y su patrimonio comienza a hacerse negativo.

Frente a esta situación, el gobierno respondió generando empréstitos al ISS, indexados a la UVR. Esta respuesta del gobierno tuvo como resultado la mejoría transitoria y periódica del flujo de caja, pero a costa de un patrimonio decreciente y de una posibilidad efectiva de la entidad de cerrar su ciclo operacional.

En el año 2003, el gobierno decide escindir las IPS del ISS y crear empresas sociales del Estado. Desde entonces ha persistido la inviabilidad financiera de la EPS.

El análisis de la estructura financiera de la EPS del ISS en el 2006, sin la carga pensional, realizado en reuniones conjuntas celebradas con los funcionarios de la EPS se resume así:

Afiliados: 3.007.000 
Cifras en miles de millones de pesos 
Ingresos 
Ingresos por UPC:1.405.0
UPC diferencial por alto costo36.0
Promoción, incapacidades y maternidad90.0
Cuotas moderadoras y copagos40.0
Recobro de medicamentos y tutelas16.0
Multas y otros16.0
Total ingresos permanentes1.603.0
Gastos 
Gastos médicos1.483.0
Otros gastos de operación35.0
Gastos de funcionamiento134.0
a) Gastos de personal46.0
b) Gastos generales14.0
c) Transferencias74.0
Gastos de inversión4.0
Administración central66.0
Total gastos1.722.0
Déficit estructural119.0

Fuente: Información de la EPS y revisión efectuada por la Superintendencia Nacional de Salud.

Como se observa la estimación de la Superintendencia de Salud sobre el déficit estructural de la EPS del ISS es de $ 119 mil millones. Esta situación denota la inviabilidad financiera operacional de dicha EPS.

En estas condiciones estructurales y operacionales de naturaleza financiera, la viabilidad de la EPS del ISS es imposible, por no poder acreditar su margen de solvencia producto de su déficit estructural, lo cual desemboca en un creciente patrimonio negativo que a junio de 2006 bordea los 2,4 billones de pesos.

6. Análisis concreto de los cargos.

De conformidad con el Auto 1229 del 08 de Septiembre de 2006, fueron evaluados los cargos establecidos por la superintendencia respecto de la EPS del ISS, mediante el análisis de la respuesta al mismo (5) y las visitas realizadas por el equipo destacado para el efecto.

Las conclusiones respecto de cada uno de los cargos son como sigue:

6.1. Cargo. Incumplimiento del margen de solvencia y patrimonio negativo.

Toda EPS, debe acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la entidad promotora de salud, que será fijado por el Gobierno Nacional (L. 100/93, arts. 230,156, 180; D.R. 882/98, mayo 13).

De acuerdo con las evaluaciones realizadas por la Superintendencia Nacional de Salud, se verifica que el margen de solvencia de la EPS del ISS no se ha cumplido de conformidad con las disposiciones legales, encontrándose en una causal de retiro de la licencia de funcionamiento.

De la respuesta emitida por el doctor Gilberto Quinche presidente del ISS se puede observar el reconocimiento de las dificultades estructurales por las que atraviesa la entidad y que ocasionan el incumplimiento en el margen de solvencia. En efecto, en su respuesta efectuada mediante Oficio 11913 del 30 de octubre de 2006 mediante la cual le da alcance al Oficio 10779 del 3 de octubre de 2006 se lee: “Por otra parte el proceso de desequilibrio presupuestal de la EPS, para la vigencia fiscal, asciende a la suma de $ 518.346.1 millones de pesos. Situación presentada al Gobierno Nacional y que a la fecha se adelantan los trámites pertinentes para lograr concluir la vigencia fiscal”. (…).

En la misma respuesta dada por el doctor Quinche mediante Oficio 11913 del 30 de octubre de 2006 se evidencia que con corte a junio de 2006 con pagos a septiembre 27 de 2006 esa entidad presenta deudas a proveedores por un valor total de $ 315.959 millones, de la cual se encuentra en mora $ 141.906 millones.

Como se indicó en el Auto 1219 de 2006 mediante resolución 2462 del 9 de noviembre de 2001 la Superintendencia Nacional de Salud levantó la suspensión impuesta mediante Resolución 1416 del 31 de julio de 1998 en la cual se estableció un plan de desempeño para garantizar la prestación de los servicios de salud y el artículo segundo se requiere que presente a la superintendencia otro plan de desempeño que le permita corregir las observaciones y adoptar las recomendaciones efectuadas por el revisor fiscal. Se evidencia en las respuestas dadas por el presidente del ISS en la comunicación 11913 del 30 de octubre de 2006 que la EPS continúa sin cumplir con el margen de solvencia ocasionado por un déficit presupuestal superior a los $ 500 mil millones, aun cuando desde esa fecha el representante legal de la época, garantizó el cumplimiento de las obligaciones contraídas.

Con la periódica evaluación a los informes remitidos a la superintendencia se ha verificado el incumplimiento del plan de desempeño y del numeral 6º del artículo 180 de la Ley 100 de 1993 y en consecuencia, es forzoso concluir que la EPS del ISS está incursa en la causal de revocatoria de licencia de funcionamiento señalada en el numeral 2º del artículo 230 de la Ley 100 de 1993.

Según las explicaciones de la EPS-ISS, se ha mejorado el sistema para depuración y ágil trámite de las cuentas. Igualmente se desestima eventuales incumplimientos en el plan de desempeño de 1998 y 2001, en relación con remisión cumplida y trimestral de información relativa al margen de solvencia. Si bien son válidos los intentos de la EPS por enmarcarse en el margen de solvencia, la realidad es que la entidad presenta y seguirá presentando recurrentemente la situación de violación del margen de solvencia dado su déficit financiero estructural y su no sostenibilidad.

Evidentemente, la gravedad de contar con cuentas superiores a 30 y 60 días en mora impacta negativamente la operación de los servicios y genera un riesgo en la garantía de prestación de los mismos, lo cual constituye un serio problema del cumplimiento de las funciones de garantía de prestación de servicios a sus afiliados, que es esencial en la definición legal de una EPS cualquiera.

El artículo 230 de la Ley 100 de 1993, faculta a la Superintendencia Nacional de Salud, cuando la entidad promotora de salud no acredita el margen de solvencia en armonía con lo prescrito por el numeral 6º del artículo 180 y demás normas reglamentarias el revocar el certificado de autorización que se otorgue a las EPS. Una de las causales de revocatoria del certificado de autorización de una entidad promotora de salud, es, como ocurre en este caso, que la entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para el otorgamiento de la autorización, para este caso el del numeral 6º del artículo 180 de la Ley 100 de 1993.

La superintendencia en el proceso de evaluación de las respuestas dadas por la EPS del ISS sobre el margen de solvencia evidenció que este es ocasionado por el déficit financiero estructural que se refleja en un patrimonio negativo creciente que a junio de 2006 era del orden de los $ 2.4 billones, razón por la cual procedió a consultarle al Ministro de Hacienda sobre la factibilidad de financiar en forma permanente el déficit estructural y de corregir el patrimonio negativo, dado que ambos son condiciones sine qua non para asegurar a futuro la prestación del servicio a los afiliados.

El Ministro de Hacienda mediante comunicación del 11 de enero de 2006 manifestó la imposibilidad que tiene el Gobierno Nacional para financiar en forma permanente el déficit estructural y solucionar el patrimonio negativo de la EPS del ISS lo cual pone en evidente riesgo la prestación futura de los servicios de salud y los derechos de sus afiliados.

Tomando en consideración los elementos antes mencionados, el cargo está llamado a prosperar.

6.2. Cargo. Atentar contra la libre escogencia.

El SGSS, asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud, cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios. Artículo 230 Ley 100-1993. El no cumplimiento de esta disposición es una causal de revocatoria de la autorización de funcionamiento de las entidades incursas en la misma. Es una práctica no autorizada, conforme lo dispone el ordinal 4º del numeral 7º del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994.

En la respuesta dada por el presidente del ISS se puede apreciar que con una muestra del 44%, sobre el 100% de los casos relacionados por la Superintendencia Nacional de Salud, el 51% fueron autorizados posteriormente; y que el 49% no cumplía con los requisitos del traslado. Lo dicho por el ISS está soportado en los oficios pertinentes.

Se comprueba mediante el análisis documental, que la EPS del ISS procedió de conformidad con las disposiciones legales a aprobar el traslado de los afiliados que tenían derecho y que corresponden a la mitad de la muestra remitida por la superintendencia para su examen. En la mitad restante, los afiliados no tenían derecho al traslado por no cumplir los requisitos exigidos. Por tanto el cargo de afectación del principio de libre escogencia, no está llamado a prosperar.

6.3. Cargo. Ejercer prácticas de selección adversa con sus afiliados.

El certificado de autorización que se le otorga a las empresas promotoras de salud podrá ser revocado o suspendido por la Superintendencia mediante providencia debidamente motivada.

4. “Cuando la entidad ejecute prácticas de selección adversa”.

“Un punto de referencia que se tomó contextualmente, es la distribución etaria de la población del ISS con la del resto de EPS. En efecto, mientras el ISS tiene 23.67% de afiliados mayores de 60 años en el resto de las EPS no supera el 11.2%. En forma similar, en el grupo de 40-59 años el ISS tiene 21.33%, mientras que las demás el 16.2%.

Finalmente, es de público conocimiento la concentración de pacientes enfermos de SIDA y de enfermedad renal terminal en el ISS. Con fundamento en estas consideraciones, el cargo no está llamado a prosperar.

6.4. Cargo. No prestación efectiva de los servicios previstos en el plan obligatorio de salud.

Cuando se compruebe que no se prestan efectivamente los servicios previstos en el plan obligatorio de salud se está incurso en una causal de pérdida de la licencia de funcionamiento (L. 100/93, arts. 230, 153, nums. 3º y 9º, art. 156, lit. c), art. 159, num. 1º y art. 162; D. 1485/94, art. 2º, lit. d)).

La EPS aportó el índice de satisfacción en el trato —en descenso— 10.2%, año 2006; porcentaje de quejas resueltas —en ascenso— 70.7%: año 2006; disminución de índices de desafiliación, 20.4%, año 2006; tiempo de espera en consulta médica general y especializada —en descenso— 2.1 días, año 2006 y 12.4 días, año 2006; % de fórmulas despachadas completas, 71.1%, año 2006 -ascendente, respecto algunos años-: número de actividades de salud, cercana a 44 millones en 2005. Se despejan dudas sobre las quejas mencionadas en el auto.

En la EPS, el porcentaje de insatisfacción de sus afiliados es del 10.2%. Esto significa que el 90% de su población está satisfecha con el servicio, lo cual es tomado como un indicador respecto al servicio que se recibe.

De la documentación analizada se infiere, que el tiempo de espera para una consulta general es de 2.1 días y para una consulta especializada de 12.4 días, por lo cual se encuentra razonable la oportunidad de los servicios básicos.

“La administración de la EPS-ISS demostró que en lo corrido del año 2005 se realizaron un poco más de 43 millones de actividades en todas las áreas de la atención, lo que permite concluir en que se realizaron las acciones pertinentes para garantizar las prestaciones previstas en el plan obligatorio de salud.

Examinada la suficiencia de respuesta por parte de la EPS en el área de transplante, se constató la lista de contratos vigentes —red contratada— para la realización de este tipo de procedimientos, por un monto superior a los 2 mil millones de pesos. En consecuencia, es posible que el problema, si es que lo hay, sea de cola por falta de donantes, situación que trasciende las posibilidades institucionales de la EPS.

La administración aportó las pruebas pertinentes que subsanan la falta de algunos contratos en municipios distantes, con lo cual se garantiza el servicio a los afiliados a la EPS.

“Teniendo en consideración los aspectos señalados, el cargo no está llamado a prosperar.

6.5. Cargo. Incumplimiento de uno de sus objetivos consistente en llevar adecuada afiliación y registro de la población afiliada y el recaudo de las cotizaciones. No disponer de una base de datos que permita mantener la información sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y familias.

De conformidad con las normas legales, toda EPS debe disponer de una organización administrativa y financiera que verifique: a) Tener una base de datos que permita mantener información sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias; (L. 100/93, art. 180, art. 230, num. 3º; D. 1485/94, art. 15; D. 1703/2002, art. 6º).

La EPS del ISS cuenta con el SABASS, repositorio único de datos que incluye la información de afiliados a la EPS, ARP y pensiones. Se consolidó la base de datos BDUA, reportada al Fosyga para efectos de compensación. Se viene realizando la actualización de la base de datos de los afiliados, permanentemente, debidamente marcados en actualizados.

Hay corrección de inconsistencias. Hay cruce de información para afiliados de otra entidad, contra la base de datos Fosyga.

Las fallas no son del sistema de información cuando no se reporta por parte del afiliado una novedad de retiro —ello está debidamente ilustrado por la EPS-ISS—. Con corte a agosto de 2006, 3 millones 200 mil de afiliados están cargados en BDUA, de los cuales 3 millones 8 mil están listos para compensar. Existen diferencias sustantivas debidamente explicadas por el ISS, entre la información de afiliación versus compensación que anexa la Superintendencia Nacional de Salud y la efectiva que maneja la EPS-ISS.

El esfuerzo por compensación de la EPS-ISS es creciente. El año 2005, superó el 100% por efecto de los reprocesos. Y en el primer semestre de 2006, está por encima del 85%.

Han incidido nuevas normativas de mallas de validación incorporados al BDUA, así como situaciones de mora de afiliados.

En las visitas realizadas a la EPS, se confirmó que la EPS del ISS si dispone de una base de datos para el registro de sus afiliados y que ha hecho esfuerzos significativos para mejorarla.

Fruto de ello es la incorporación de 3 millones doscientos un mil afiliados activos en la base BDUA, de los cuales tres millones ocho mil están en el grupo de compensación.

El cargo sobre la base de datos de la EPS del ISS se sustenta en un listado en el cual se relaciona la población no compensada desde enero de 2005 a junio de 2006, enviado por la superintendencia. No obstante, la administración comprobó que el documento contiene diferencias significativas con la población compensada efectivamente en la EPS del ISS.

En efecto, se concluye que la EPS compensó en el 2005 el 104% de la población, lo cual es un contrasentido y que para junio de 2006 se había compensado el 85.4%.

Queda claro que esta base de datos de compensación se encuentra en pleno desarrollo, si bien al respecto la superintendencia encontró que aún los niveles de compensación no son plenos ni están en el promedio óptimo, en relación con el SGSSS.

Por otro lado, pudo verificarse por parte de la superintendencia, el trabajo avanzado sobre el perfil epidemiológico identificado por la EPS y sus logros al establecer una contabilidad de costos al nivel de patologías, lo que comúnmente se conoce como DRG (Del Inglés “Desease Related Group”).

Teniendo en cuenta estas consideraciones el cargo no está llamado a prosperar.

6.6. Cargo: Insuficiencia de la red prestadora.

Toda EPS debe organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las empresas promotoras de salud tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación (L. 100/93, art. 178, num. 3º y art. 179; D. 1485/94, art. 2º, num. 3º, lit. d) y art. 14, num. 4º; D. 1011/2006, arts. 2º, 3º y 36).

“En la evaluación se coloca de manifiesto que la red prestadora de la EPS es de 818 IPS, con cubrimiento para el 100% de afiliados. 98.5: de los mismos recibe atención en sus propios municipios de residencia.

“Teniendo en consideración la red prestadora reportada por la EPS, el cargo no está llamado a prosperar.

“6.7. Cargo: No tener evaluación sistemática de la calidad de los servicios ofrecidos.

“De conformidad con las disposiciones legales, toda EPS debe acreditar la capacidad técnica y científica necesaria para el correcto desempeño de sus funciones, y verificar la de las instituciones y profesionales prestadores de los servicios; así como: c) Evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios ofrecidos (L. 100/93, arts. 180, 230; Circ. Externa 30, mayo 19/2006).

En el análisis del cargo número 3 se dejó sentado que los indicadores de satisfacción del usuario y de la oportunidad de la atención implícitamente sugieren una calidad razonable.

Ahora bien, se pudo constatar que la EPS del ISS cuenta con una red de 940 IPS que le remiten 11.200 datos mensuales requeridos para ajustarse a la Circular 23 del 26 de diciembre de 2005 de la Superintendencia Nacional de Salud. La EPS alegó que para tratar de ajustar el volumen de información con la oportunidad del análisis, se manifestaron varias inquietudes en marzo de 2006, ante la superintendencia para tratar de clarificar el alcance en cuanto a información a recolectar, de la Circular 23. La Administración informó que a pesar de no encontrar respuesta de la Superintendencia en su oportunidad, se continuó recolectando la información, siendo necesario volver a ajustar la información recolectada por otro cambio en la normatividad ordenadas en la Resolución 1446 de 2006 del Ministerio de la Protección Social y en la Circular Externa 30 de 2006 de la Superintendencia Nacional de Salud.

Los evaluadores concluyen que la EPS del ISS, ha tenido dificultades para la presentación de sus indicadores de calidad, lo que no significa pobre calidad en la atención sino retraso del gran volumen de datos, en los cambios de la normatividad y dificultades de comunicación que se generaron en su momento con la Superintendencia Nacional de Salud al respecto.

Se concluye entonces que el cargo no está llamado a prosperar.

6.8. Cargo: Incumplimiento del plan de desempeño.

La EPS del ISS reportó con la periodicidad requerida por la superintendencia, los informes pertinentes a los indicadores de mejoramiento en la calidad hasta cuando la Superintendencia Nacional de Salud la exoneró, en agosto de 2003, de la presentación del informe mensual.

De nuevo el cambio de normatividad y la escisión de las IPS llevó a la EPS del ISS a solicitar ajustes a los indicadores de desempeño, lo cual generó nuevos problemas en la oportunidad del reporte de solicitudes de información.

En el informe presentado a la superintendencia por la vicepresidencia de EPS en julio 15 de 2003, se muestra una mejoría sustantiva en los elementos estipulados por la superintendencia resaltándose un cumplimiento del 99.2% del programa de cirugía represada, mejoría de los tiempos de espera para la consulta (ya mencionados arriba) y otros no menos importantes puntos.

En lo que respecta a los puntos mencionados el cargo, por esos solos motivos no está llamado a prosperar.

Sin embargo, en cuanto a garantizar el margen de solvencia, como se ha visto, el cargo está llamado a prosperar, pues representa un incumplimiento del plan de desempeño y una situación persistente, que está explicada por la situación financiera de la EPS del ISS.

6.9. Cargo: No iniciar actividades del régimen subsidiado.

“El ISS fue autorizado, en 1998 para incursionar en el régimen subsidiado, la administración alega que ello no puede entenderse como una obligación incumplida, causal de la revocatoria de su licencia de funcionamiento. La entidad hizo un estudio a fondo sobre el tema y concluyó que no era prudente por el momento realizar estas actividades.

Comoquiera que la licencia de funcionamiento esté circunscrita al aseguramiento en el régimen subsidiado, la Superintendencia deberá revocar mediante acto administrativo dicha licencia, en la medida en que nunca se dio inicio al aseguramiento en este régimen. En tal sentido, la consecuencia de tal revocatoria tendrá un valor simbólico, aunque no implicará el riesgo de desatención de afiliados, pues dichas afiliaciones nunca se produjeron. En tal sentido, el cargo está llamado a prosperar aunque circunscrito a los límites de la licencia propia del régimen subsidiado.

6.10. Cargo: Otros.

El cargo sobre la calidad científica de los servicios prestados con base en quejas presentadas por los usuarios. La administración resalta el porcentaje de satisfacción de los usuarios es del 90% y los indicadores de oportunidad en la atención de la consulta.

A pesar de lo anterior existe un 10% de afiliados que pudieran convertirse en quejosos y cuya insatisfacción, si bien es cierto debe corregirse, no es un argumento para desvirtuar la satisfacción del 90% restante.

7. Conclusiones.

De los cargos imputados por la Superintendencia Nacional de Salud, la mayoría fueron claramente desvirtuados.

Sin embargo, de todos los cargos formulados por la Superintendencia Nacional de Salud, el que tiene mayores implicaciones para su evaluación y consecuencias, es el referido al margen de solvencia y al patrimonio negativo.

Es evidente que se configura un incumplimiento del margen de solvencia el cual es producido por un déficit estructural, reconocido en su respuesta por la propia entidad, que a su vez tiene como consecuencia lógica un creciente patrimonio negativo. Déficit estructural que el Ministerio de Hacienda no está en capacidad de solventar hacia el futuro generando un inminente riesgo en la prestación de los servicios y en garantizar los derechos de los afiliados a la EPS del ISS.

Lo que sigue, a concepto de la superintendencia, dada la vulnerabilidad financiera de la EPS del ISS y los enormes riesgos inminentes que ello entraña para la protección de los afiliados y su garantía en recibir servicios de salud oportuna y cumplidamente, es ordenar la revocatoria de la licencia de funcionamiento.

Dado que la EPS del ISS no utilizó la autorización para operar el régimen subsidiado es procedente retirar la autorización por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

Las variables de contexto que inciden en la situación de la EPS del ISS, escapan a la Superintendencia Nacional de Salud, pues corresponden a la órbita de la política pública, y el ente de vigilancia únicamente ha de limitarse al ejercicio de sus atribuciones. Por tanto es de concluir que en la actualidad el ISS-EPS está incurso en una causal de revocatoria de licencia de funcionamiento así como de la autorización para operar el régimen subsidiado, para cuyo efecto la superintendencia solicita al Consejo Nacional de Seguridad Social efectuar un “análisis sistemático de la situación y emitir concepto no vinculante sobre la evaluación realizada y la conclusión final a la que se llega.

Una vez obtenido el pronunciamiento del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud la Superintendencia Nacional de Salud procederá de conformidad con sus competencias.

Por lo que respecta a los otros cargos formulados, no se encuentra una gravedad suficiente como para proceder a suspender o revocar la licencia de funcionamiento de la EPS del ISS, o tan siquiera a tomar otras medidas como las ya indicadas en las consideraciones legales efectuadas en este documento”.

6. Argumentos axiomáticos del superintendente.

Acorde con la Carta Política que nos rige, Colombia es un Estado social y democrático de derecho. El carácter social del mismo no es una fórmula retórica o vacía (6) sino que, por el contrario, la naturaleza social tiene clara expresión en la prevalencia de los derechos fundamentales y en el deber de toda persona de obrar de acuerdo con el principio de solidaridad social, respondiendo con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas. Así se deriva del preámbulo mismo de este ordenamiento, pues de allí se desprende que la normativa debe garantizar un “orden político, económico y social justo”.

La adjetivación de “social” y “democrático” con las que el artículo 10 de la Constitución específica el significado de nuestro Estado de derecho no pueden entenderse de otro modo que como una cláusula programática dirigida a encauzar en beneficio de todos los ciudadanos la acción de los poderes públicos; implica, también, que la Constitución debe leerse con clave garantista.

Al respecto, la Corte Constitucional en Sentencia SU-747 de 1998, precisó que la acepción del término “Estado social” implica que “la acción del Estado debe dirigirse a garantizarle a los asociados condiciones de vida dignas. Es decir, con este concepto se resalta que la voluntad del constituyente en torno al Estado no se reduce a exigir de este que no interfiera o recorte las libertades de las personas, sino que también exige que el mismo se ponga en movimiento para contrarrestar las desigualdades sociales existentes y para ofrecerle a todos las oportunidades necesarias para desarrollar sus aptitudes y para superar los apremios materiales” (7) .

Implica lo anterior que la cláusula “social” del Estado de derecho no es una simple manifestación de intenciones, sino que la misma tiene un valor vinculante dentro del Estado que conlleva que el mismo se hace cargo de lo social, de tal modo que, por ejemplo, está a cargo del Estado la indefensión material del individuo, que no puede valerse por sí mismo y que requiere, por tanto, para su digna subsistencia, de la asistencia pública.

Existe, como antes se dijo, una estrecha interdependencia, genética y funcional, entre el Estado de derecho y los derechos fundamentales, ya que el Estado de derecho exige e implica para garantizar los derechos fundamentales, mientras que estos implican y exigen para su realización al Estado de derecho (8) . En tal sentido, los derechos fundamentales constituyen la principal garantía con que cuentan los ciudadanos en un Estado de derecho de que el sistema jurídico y político se orientará hacia el respeto y la promoción de la persona humana.

En efecto, los derechos fundamentales han dejado de ser simples límites al ejercicio del poder político, o sea, garantías negativas de los intereses individuales, para devenir en conjunto de valores o fines directivos de acción positiva de los poderes públicos. De este modo, los derechos fundamentales pernean todo el ordenamiento jurídico de un país.

Al respecto, anota el constitucionalista español Antonio Enrique Pérez Luño que: “(...) en nuestros días, la casi totalidad de los sistemas políticos desde las democracias occidentales a las socialistas admiten virtualmente, y en forma oficial, alguna doctrina sobre los derechos fundamentales” (9) .

El Estado colombiano no ha sido ajeno a este fenómeno. Así la Asamblea Nacional Constituyente de 1991 señaló constitucionalmente ciertos derechos considerados fundamentales, a la vez que erigió la tutela como mecanismo reforzado de defensa de tales derechos. La acción de tutela incorporada al texto constitucional se convirtió así en la garantía procesal decisiva para llevar al terreno de la experiencia práctica el contenido de los derechos fundamentales.

De otra parte, incluyó en la misma Constitución los derechos económicos, sociales y culturales que conforman el eje sobre el cual gira el sistema de los derechos fundamentales.

Estos derechos se dirigen a explicar las exigencias de los valores de igualdad y de la solidaridad. Gurvitch definió estos derechos como “derechos de participación de los grupos y de los individuos, derivados de su integración en colectividades y que garantizan el carácter democrático de estas” (10) .

Tales derechos se entienden, en palabras del profesor español Antonio Enrique Pérez Luño, “en sentido objetivo, como el conjunto de las normas a través de las cuales el Estado lleva a cabo su función equilibradora de las desigualdades sociales. En tanto que, en sentido subjetivo, pueden entenderse como las facultades de los individuos y de los grupos a participar de los beneficios de la vida social, lo que se traduce en determinados derechos y prestaciones, directas o indirectas, por parte de los poderes públicos’ (11) . Así, los derechos sociales propiamente dichos se refieren a aquellos derechos que garantizan la actividad práctica del hombre.

Añade, además en su escrito que “en el Estado social de derecho los poderes públicos asumen la responsabilidad de garantizar a la generalidad de los ciudadanos las prestaciones y servicios públicos adecuados para subvenir a sus necesidades vitales. Así, el Estado social de derecho considera como sus tareas ayudar a los ciudadanos asegurándoles su asistencia frente al paro, la enfermedad, la falta de vivienda, o la degradación del medio ambiente, de ahí que se le haya denominado, en ocasiones, Estado asistencial o Estado de bienestar (Welfore State). Estas actividades —que ya no se conciben como meras exigencias morales, sino como auténticos deberes jurídicos para los poderes públicos— han sido el fruto histórico de un largo y trabajoso proceso reivindicatorio de las clases trabajadoras, cuya lucha adquirió especial importancia y relieve desde el pasado siglo” (12) .

La Constitución Colombiana de 1991 reconoce una serie de derechos sociales de marcada significación, dentro de los cuales se garantiza el mantenimiento de un régimen público de seguridad social (art. 48) y junto a este derecho social, nuestra ley superior reconoce el derecho a la salud y el saneamiento ambiental como servicios públicos a cargo del Estado (art. 49).

Sin duda, la vinculación del derecho a la salud con la defensa de un medio ambiente sano, está estrechamente vinculado con el propósito constitucional de asegurar a todos una “digna calidad de vida”, tal propósito supone, al propio tiempo, “una definida opción a favor de un progreso integral de la sociedad, y el expreso rechazo a un mero desarrollo cuantitativo, a tenor de la lógica del “Leviatan económico”; esto es, de la dominación ciega del mundo natural y humano por el imperio de las leyes económicas, que producen la alienación de las personas y conducen a un desastre planetario sin precedentes” (13) .

Se menciona en la Constitución que el sistema de seguridad social se rige por los principios de solidaridad, eficiencia y universalidad. La aplicación de los principios está basada en el artículo 2º de la Constitución Política, que señala como uno de los fines del Estado “garantizar la efectividad de los principios”.

Así, el cumplimiento de las normas sobre seguridad social en salud, efectiviza los principios de obligatoriedad, universalidad y solidaridad que rigen el sistema, de tal modo que el acatamiento de tales normas se constituye en un deber primordial e inaplazable que garantiza los derechos de todos los ciudadanos.

Como antes se dijo, la garantía de tutelar el derecho a la salud se encuentra ampliamente desarrollada por la Corte Constitucional, entre otras, en las sentencias: SU-480 de 1997 en cuanto a cobertura para el POS; T-1237 de 2001 en cuanto al SISBEN; T-202 de 1997 sobre continuidad en el servicio; T-378 de 2000 respecto a la mora en las cotizaciones; T-1169 de 2000 menciona cuando debe prestarse la atención médica, aunque no se cumpla con el número de semanas cotizadas; T-477 de 1995 se refiere al consentimiento informado (caso del niño castrado); SU-200 de 1997 sobre salud mental; T-1266 de 2001 en cuanto se han dado órdenes para diagnóstico.

La lectura atenta de esta jurisprudencia permite avisorar cómo se resalta continuamente el carácter social del Estado de derecho. Ello permite inferir que la naturaleza de la salud no tiene nada que ver con la dinámica del mercado: Los servicios de salud no se gestionan como una fábrica.

Un punto muy importante en el desarrollo jurisprudencial es el relativo a la protección del derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida en condiciones dignas. Se pueden citar como muestra, las siguientes sentencias:

En Sentencia SU-111 del 6 de marzo de 1998, la Corte Constitucional Sala de Revisión de Tutelas, señaló:

“El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido prestacional que no es ajeno a la conservación de la vida orgánica. No obstante, los mencionados derechos sociales, por esta razón, no se convierten en derechos fundamentales de aplicación inmediata. El derecho a la vida comprende básicamente la prohibición absoluta dirigida al Estado y a los particulares de disponer de la vida humana y, por consiguiente, supone para estos el deber positivo de asegurar que el respeto a la vida física sea el presupuesto constitutivo esencial de la comunidad. Esta faceta de la vida, bajo la forma de derecho fundamental, corresponde a un derecho fundamental cuya aplicación no se supedita a la interposición de la ley y puede, por lo tanto, ser amparado a través de la acción de tutela.

El carácter social del Estado lo vincula a la tarea de procurar el cuidado integral de la salud de las personas que es, a la vez, asunto que concierne al individuo y a la comunidad.

La salud de los habitantes del territorio nacional se convierte en cometido específico del Estado. Se parte de la premisa de que en las condiciones de la sociedad actual, solo la instancia pública es capaz de organizar y regular el servicio de salud de modo tal que toda persona pueda efectivamente contar con el mismo cuando ello sea necesario. En otras palabras, hay aspectos del bienestar personal que en un sentido global escapan a las fuerzas del individuo y que por su carácter perentorio no pueden en ningún momento ser ajenos a la órbita pública, así la prestación eventualmente se preste por conducto o con el concurso de entes privados. Es el caso de la salud, que reúne las características de bien básico para el individuo y la comunidad.

El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido prestacional que no es ajeno a la conservación de la vida orgánica. No obstante, los mencionados derechos sociales, por esta razón, no se convierten en derechos fundamentales de aplicación inmediata. El derecho a la vida protegido por el artículo 11 de la Constitución Política, comprende básicamente la prohibición absoluta dirigida al Estado y a los particulares de disponer de la vida humana y, por consiguiente, supone para estos el deber positivo de asegurar que el respeto a la vida física sea el presupuesto constitutivo esencial de la comunidad. Esta faceta de la vida, bajo la forma de derecho fundamental, corresponde a un derecho fundamental cuya aplicación no se supedita a la interposición de la ley y puede, por lo tanto, ser amparado a través de la acción de tutela”.

Así mismo, la alta corporación, en Sentencia SU-480 del 25 de septiembre de 1998, manifestó:

“La realización del servicio público de la Seguridad Social (art. 48) tiene como sustento un sistema normativo integrado no solamente por los artículos de la Constitución sino también por el conjunto de reglas en cuanto no sean contrarias a la Carta. Todas esas normas contribuyen a la realización del derecho prestacional como status activo del Estado. Es decir, el derecho abstracto se concreta con reglas y con procedimientos prácticos que lo tornan efectivo. Lo anterior significa que si se parte de la base de que la seguridad social se ubica dentro de los principios constitucionales de la igualdad material y el Estado social de derecho, se entiende que las reglas expresadas en leyes, decretos, resoluciones y acuerdos no están para restringir el derecho (salvo que limitaciones legales no afecten el núcleo esencial del derecho), sino para el desarrollo normativo orientado hacia la optimización del mismo, a fin de que esos derechos constitucionales sean eficientes en gran medida. Es por ello que, para dar la orden con la cual finaliza toda acción de tutela que tenga que ver con la salud es indispensable tener en cuenta esas reglas normativas que el legislador desarrolló en la Ley 100 de 1993, libro II y en los decretos, resoluciones y acuerdos pertinentes. Lo importante es visualizar que la unidad de los principios y las reglas globalizan e informan el sistema y esto debe ser tenido en cuenta por el juez de tutela (14) .

Corresponde entonces al Superintendente Nacional de Salud, por delegación presidencial, al tenor de lo dispuesto en el numeral 22 del artículo 189 de la Constitución, la inspección y vigilancia de la prestación del servicio público de la seguridad social en materia de salud.

En desarrollo de dichas funciones, este despacho ha analizado los documentales que anteceden, que informan sobre aspectos esenciales y fundamentales del funcionamiento del Instituto de Seguros Sociales, frente a sus obligaciones legales a la comunidad beneficiaria de este servicio y con el Estado.

Observando las consideraciones de la honorable Corte Constitucional, en Sentencia C-921 de 1991, nos concentramos en la importancia que conlleva la inspección y vigilancia de la seguridad social en nuestro ordenamiento constitucional, denotando su doble connotación —artículo 48 de la Constitución— que lo constituye en un servicio público de carácter obligatorio, bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad y, a su vez, en un derecho irrenunciable de todos los habitantes del territorio nacional.

Acorde a lo anterior, en Sentencia 728 de 2000, la Corte se ocupó de las obligaciones que como servidores del Estado tenemos quienes trabajamos para el bienestar de la Nación, señalando que “El Estado establece un orden jurídico y los servidores públicos son los principales encargados de que impere en la vida social. Los funcionarios deben velar por la aplicación y el cumplimiento de las normas constitucionales y legales. Si ello es así, sufre gran mengua la imagen y legitimidad del Estado, cuando algún servidor público se convierte en un violador impenitente del orden jurídico. Esa conducta atenta contra el buen nombre de la actividad estatal y contra el interés de todo Estado democrático participativo de generar con los ciudadanos una relación de cercanía y confianza”.

Por razón de lo anterior, solicité, el pasado 11 de enero de 2007 al viceministerio técnico encargado de las funciones del despacho del Ministro de Hacienda y Crédito Público, me conceptuara sobre la posibilidad que tenía el Gobierno Nacional, de financiar en forma permanente el déficit estructural que presentaba la EPS Instituto de los Seguros Sociales, el cual había sido previamente estimado en cerca de cuatrocientos setenta y cuatro mil millones anuales.

Sobre el particular, el doctor Juan Pablo Zarate Perdomo, en calidad de viceministro técnico encargado de las funciones del despacho del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, expresó:

Para dar respuesta a la inquietud planteada en su comunicación del 11 de enero de 2007, relacionada con la posibilidad que tiene el Gobierno Nacional de financiar en forma permanente el déficit estructural de la EPS del ISS, estimado por la Superintendencia Nacional de Salud en cerca de $ 474 mil millones anuales, de manera atenta le informo lo siguiente:

“El Instituto de Seguro Social es una empresa industrial y comercial del Estado que por razón de su objeto como empresa promotora de salud, se encuentra en competencia.

Por lo tanto, de acuerdo con la Ley 489 de 1998, el Gobierno Nacional no puede transferirle recursos para cubrir sus déficit permanentes, pues implicaría menoscabo de los principios de igualdad y de libre competencia, principios que la ley ordena preservar.

“En ese orden de ideas, el marco fiscal de mediano plazo no tiene previstos recursos de la Nación a favor de la EPS del ISS, distintos a los que de acuerdo con la Ley 758 de 2002, debe aportarle para financiar las prensiones que como patrono legalmente reconoció a diciembre 23 de 1993, monto que para la vigencia 2007 esta previsto en $ 147.6 mil millones.

“Cabe señalar que en estos años recientes, el ISS ha utilizado como fuente de financiación recursos provenientes de procesos especiales de compensación, créditos de presupuesto de la Nación y excedentes de reservas de la unidad de riesgos profesionales, fuentes todas ellas contingentes y extraordinarias y a las que no podrá por tanto acudirse para cubrir un déficit de carácter permanente”.

Por razón de lo anterior, como Superintendente Nacional de Salud, conocedor de los deberes tendientes a garantizar a los habitantes del territorio nacional, la prestación de los servicios de seguridad social en salud, en forma eficiente, permanente, oportuna, que sea prestado con calidad y eficacia, advirtiendo con preocupación la falta de garantías que demuestran los informes y conceptos, es innegable la imposibilidad de la EPS para demostrar la solvencia económica en el inmediato futuro, ni largo plazo, y teniendo en cuenta que ello constituye un requisito sine qua non para el adecuado funcionamiento y la prestación oportuna, permanente y eficiente del servicio de seguridad social en salud, es deber proceder a revocarle la autorización que le fuera otorgada al instituto, en cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 230 de la Ley 100 de 1993.

Por lo expuesto, este despacho,

RESUELVE:

ART. 1º—Revocar el certificado de funcionamiento otorgado al Instituto de Seguros Sociales, como entidad promotora de salud, para organizar y garantizar la prestación del plan obligatorio de salud a los afiliados y beneficiarios del régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud, otorgado mediante Resolución 24 del 18 de enero de 1995, por las razones expuestas en la parte motiva de este proveído, así como las Resolución 193 del 27 de marzo 1995, por la cual se amplió la capacidad de afiliación y la Resolución 629 de marzo 27 de 1998, por medio de la cual se redistribuyó la capacidad de afiliación del plan obligatorio de salud del régimen contributivo y se organizó la prestación del plan obligatorio de salud del régimen subsidiado de Instituto del Seguros Sociales entidad promotora de salud.

ART. 2º—Ordenar al Instituto de Seguros Sociales - entidad promotora de salud, que informe a sus afiliados a través de un medio de amplia circulación y difusión a nivel nacional y en forma individualizada, sobre la revocatoria de la autorización para administrar los regímenes contributivo y subsidiado.

ART. 3º—Por ser el número de afiliados del Instituto de Seguros Sociales superior al 10% de la población afiliada al régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud, y para garantizar la continuidad del aseguramiento y la prestación del servicio público de salud a los afiliados y beneficiarios de los regímenes contributivo del Instituto de Seguros Sociales, este deberá adoptar el mecanismo excepcional de traslado de sus afiliados al régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud, consistente en afiliar a prevención, a una o varias entidades promotoras de salud públicas o en donde el Estado tenga participación, la totalidad de la población que se encuentre afiliada a la entidad objeto de la medida de revocatoria de autorización de funcionamiento para administrar el régimen contributivo, de conformidad con el artículo 3º del Decreto 55 del 15 de enero de 2007.

ART. 4º—Notificar personalmente al doctor Gilberto Quinche Toro, representante del Instituto de Seguros Sociales - entidad promotora de salud, o quien hiciere sus veces, o quien estuviere delegado para tal efecto, con domicilio en la Carrera 10 número 64-28 de esta ciudad, haciéndole saber que contra este proveído procede el recurso de reposición, dentro del término y con el lleno de los requisitos legales, consagrados en el artículo 50 y s.s. del Código Contencioso Administrativo.

PAR.—Si no se pudiese hacer la notificación personal, esta deberá surtirse por edicto, con inserción de la parte resolutiva de la misma, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 45 del Código Contencioso Administrativo.

ART. 5º—Comunicar, una vez ejecutoriado el presente acto administrativo, al señor Ministro de la Protección Social, al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a los representantes legales de los departamentos, municipios y distritos y a las entidades promotoras de salud de la jurisdicción donde el Instituto de Seguros Sociales tenga afiliados y al Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga.

ART. 6º—La presente resolución rige a partir de la fecha de su ejecutoria.

ART. 7º—Publíquese en el Diario Oficial.

Notifíquese, comuníquese, publíquese y cúmplase.

Dada en Bogotá, D.C., a 15 de enero de 2007.

(1) ART. 1º—La revocatoria de autorización de funcionamiento de uno o varios negocios de las entidades promotoras de salud de carácter público, la medida de intervención para liquidar total o parcialmente dichas entidades y la resolución definitiva de tales decisiones por parte de la entidad competente, requerirá el concepto previo no vinculante del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Para tal efecto, la entidad competente remitirá al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, la evaluación previa que sustente las razones por las cuales pretende tomar esta decisión. Cuando la decisión sea objeto de recurso, antes de resolver, enviará al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el expediente en el estado en que se encuentre.

Una vez emitido el respectivo concepto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, este devolverá el expediente a la Superintendencia Nacional de Salud o a la entidad que haga sus veces. Artículo 1º del Decreto 1566 de 2003 (resaltado fuera de texto).

(2) En el artículo 230 mencionado, se incluyó el siguiente texto: “PAR. 1º—El gobierno reglamentará los procedimientos de fusión, adquisición, liquidación, cesión de activos, pasivos y contratos, toma de posesión para administrar o liquidar y otros mecanismos aplicables a las entidades promotoras y prestadoras que permitan garantizar la adecuada prestación del servicio de salud a que hace referencia la presente ley, protegiendo la confianza pública en el sistema”.

(3) Sentencia C-559 de 2004. Referencia: Expediente D-4850, magistrados ponentes: Álvaro Tafur Galvis y Alfredo Beltrán Sierra.

(4) Sentencia C-837 de 2001. Referencia: Expedientes D-3297, D-3304, D-3306 (acumulados). M.P.: Jaime Araújo Rentería.

(5) ...

(6) Así lo manifestó la Corte Constitucional en Sentencia T-406 de junio de 1992 con ponencia del magistrado Ciro Angarita Barón.

(7) Sentencia SU-747 de 2 de diciembre de 1998, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.

(8) En tal sentido ver Antonio Enrique Pérez Luño, “Los derechos fundamentales”, Ed. Tecnos, pp. 19.

(9) Pérez Luño, Antonio Enrique, ob cit., pp. 26.

(10) Citado por Antonio Enrique Pérez Luño, ob. cit., pp. 183.

(11) Citado por Antonio Enrique Pérez Luño, ob. cit., pp. 183.

(12) Ibídem, pág. 194.

(13) Ibídem, pág. 195.

(14) Corte Constitucional, Sentencia SU-111 de 1998, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.

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