RESOLUCIÓN 3305 DE 1997

 

RESOLUCIÓN 3305 DE 1997 

(Noviembre 14)

“Por la cual se reglamenta el marco general de los procedimientos financieros de la modalidad de contratación de servicios de salud por adscripción y libre escogencia”.

El Vicepresidente Financiero del Instituto de Seguros Sociales,

en uso de las facultades que le confiere el artículo 28 de la Resolución Reglamentaria 3185 del 31 de octubre de 1997 de la Presidencia del ISS, y

CONSIDERANDO:

Que para reglamentar el marco general para la organización y funcionamiento de las modalidades de adscripción y de libre escogencia de los prestadores de servicios de salud, se hace necesario establecer los procedimientos financieros para el desarrollo y ejecución de dichas modalidades;

Que por ser el Instituto de Seguros Sociales una empresa industrial y comercial del Estado, deberá darse cumplimiento a las normas presupuestales, de contratación, contables y de tesorería establecidas en las disposiciones legales sobre la materia;

Que en consideración a que deben utilizarse internamente procedimientos diferentes a los vigentes, se requiere hacerlo en forma detallada y específica en cuanto a las áreas señaladas;

Que la Resolución 3185 de octubre de 1997 de la presidencia del ISS, artículo 28 establece que “la vicepresidencia financiera mediante resolución, reglamentará los procedimientos presupuestales, contables, de cuentas por pagar y de tesorería”,

RESUELVE:

CAPÍTULO I

Del manejo presupuestal

ASPECTOS GENERALES

ART. 1º—De la distribución del presupuesto de las EPS seccionales del ISS. La distribución del presupuesto de la empresa promotora de salud-EPS seccional, obedecerá al estimativo de ingresos por unidades de pago por capitación, UPC, correspondiente al número de afiliados (cotizantes y beneficiarios) que efectivamente se tengan registrados para efectos de compensación. La vicepresidencia financiera realizará mensualmente los ajustes que sean del caso según el comportamiento de los respectivos ingresos.

El presupuesto de gastos asignados a la EPS de cada seccional, comprende las apropiaciones destinadas para garantizar la prestación de los servicios que requieran los afiliados cotizantes y sus beneficiarios pertenecientes a esa circunscripción, así como el pago de las prestaciones económicas de salud a las que tengan derecho. Por lo tanto, las apropiaciones asignadas financiarán la compra de servicios de salud intra y extrainstitucional.

ART. 2º—De la operación presupuestal de las EPS seccionales del ISS. Con el fin de garantizar la operación de las seccionales de la EPS del ISS el diez por ciento (10%) de sus ingresos serán retenidos para compensar el pago de servicios y gastos administrativos. Adicionalmente, para cumplir con lo establecido en el numeral 4º del artículo 5º de la Resolución 3185 de 1997, la vicepresidencia de EPS indicará los porcentajes que pueden ser retenidos o adicionados al presupuesto de las seccionales.

ART. 3º—De la ejecución presupuestal, certificados de disponibilidad presupuestal. Para garantizar el pago a los prestadores adscritos y con base en el tipo de servicios establecidos en el plan seccional de salud y en los recursos presupuestales disponibles, el gerente de EPS o quien haga sus veces, solicitará mensualmente los certificados de disponibilidad presupuestal o de afectación de vigencias futuras según el caso.

El gerente de EPS o quien haga sus veces destinará un porcentaje de la apropiación presupuestal para cubrir nuevas actividades conexas con actividades autorizadas que excedan el valor registrado previamente o la comisión del 5% que se cancelará cuando se trate de servicios originados por accidentes de trabajo o enfermedad profesional. Esta partida sólo podrá ser afectada con autorización de reconocimiento del gerente de EPS, la cual cubrirá el valor no registrado inicialmente.

ART. 4º—Del registro presupuestal. Mientras se adecua el sistema de información previsto en el numeral 5º del artículo 5º de la Resolución 3185 de 1997, la EPS seccional ordenará la expedición de las planillas para garantizar la atención de las actividades establecidas en el numeral 1º del artículo 23 ibídem.

Las planillas serán los mecanismos por los cuales los prestadores adscritos presentarán la información tanto financiera como técnica. Las planillas tendrán respaldo presupuestal y deberán ser entregadas a los prestadores adscritos con registro presupuestal que ampare el pago posterior. El registro presupuestal respaldará una o más planillas del mismo tipo de actividad.

El gerente de EPS o quien haga sus veces, ordenará el registro presupuestal de las planillas de acuerdo con una relación que contenga:

a) El valor de las planillas.

b) El valor unitario.

c) El número consecutivo de las planillas.

d) La vigencia de la planilla.

Las gerencias seccionales de EPS o quien haga sus veces, expedirán previamente cuando lo solicite el prestador adscrito, para las actividades que no tengan planillas con registro presupuestal, una autorización para la prestación de servicio, la cual deberá ser respaldada por un registro presupuestal.

El jefe de presupuesto de la seccional o quien haga sus veces, reportará diariamente al grupo de cuentas la relación de las autorizaciones otorgadas el día hábil anterior. Este informe será remitido electrónicamente o en medio magnético con la respectiva relación impresa y refrendada. Dicha relación deberá incluir: el número de registro, el prestador adscrito beneficiario, la fecha y el valor de los servicios autorizados.

ART. 5º—De la adecuación del sistema presupuestal. Para la puesta en funcionamiento de este sistema presupuestal, el departamento nacional de presupuesto y las jefaturas de departamento financiero o quien hagas sus veces en las seccionales, adecuarán el sistema de manejo presupuestal a las condiciones requeridas por lo aquí reglamentado.

ART. 6º—De la asignación de recursos. Las jefaturas de los departamentos financieros o quien haga sus veces, asignarán con destinación exclusiva los recursos necesarios para que el gerente de la EPS o quien haga sus veces, cuente de manera oportuna con los registros presupuestales que garanticen el pago de dichos servicios.

ART. 7º—Del cierre de la vigencia fiscal. Al cierre de la vigencia presupuestal se aplicarán los procedimientos establecidos en los artículos 38 y 39 del Acuerdo 149 de 1997 del consejo directivo del ISS.

Si en la siguiente vigencia, se presentan cuentas autorizadas de la vigencia anterior, una vez certificadas por el gerente de EPS o quien hagas sus veces, éste relacionará dichas cuentas para que se registren presupuestamente y se ordene su pago. Al cierre de la vigencia, los valores retenidos para posibles glosas que no hayan sido cancelados serán constituidos de oficio, como cuentas por pagar.

El gerente de EPS o quien haga sus veces, tomará las medidas del caso para que los prestadores adscrito presenten oportunamente las cuentas correspondientes.

ART. 8º—El manejo presupuestal previsto en la presente resolución corresponde exclusivamente a las apropiaciones destinadas a la compra de servicios de salud.

CAPÍTULO II

Del procedimiento para la revisión y pago de las cuentas

ART. 9º—De la presentación de las cuentas. Los prestadores adscritos presentarán a la coordinación de cuentas por pagar de la seccional o a la que haga sus veces, las relaciones de cobro o facturas para el trámite del pago correspondiente, dentro de los diez (10) primeros días calendario de cada mes.

Los soportes de las cuentas no relacionados en la presente resolución, deberán ser archivados por los prestadores adscritos durante el término exigido por la ley.

PAR.— El instituto se reserva el derecho a que los soportes en mención puedan ser solicitados y revisados en cualquier momento por los funcionarios o contratistas del ISS designados para tal efecto. Así mismo los organismos de control podrán tener acceso a dicha documentación, en el momento que lo consideren pertinente.

ART. 10.—Soportes exigidos para la presentación de las cuentas.

1. Personas naturales:

Relación mensual de cobro.

Original de planillas debidamente diligenciadas y valorizadas, donde conste la firma y huella del paciente.

Copia de la remisión, si es del caso.

Presentación de los informes establecidos en numeral 4º del artículo 12 de la Resolución 3185 de 1997.

2. Personas jurídicas:

Para la agilidad en el pago de las cuentas presentadas por los prestadores adscritos, el ISS solicitará la presentación de éstas en forma separada de la siguiente manera:

2.1. Actividades soportadas presupuestalmente por una planilla:

Factura que totaliza el valor de los servicios prestados por tipo de actividad, discriminados conforme al manual de tarifas del Seguro Social.

Original de planillas debidamente diligenciadas y valorizadas, donde conste la firma y huella del paciente.

Copia de la remisión.

Presentación de los informes establecidos en numeral 4º del artículo 12 de la resolución 3185 de 1997.

2.2. Actividades paquetizadas con registro presupuestal previo:

Relación mensual de cobro donde se especifique y totalice las facturas de los servicios prestados.

Factura original por paciente con firma y huella de éste, discriminada conforme al manual de tarifas del Seguro Social.

Formato de autorizaciones de los servicios prestados debidamente diligenciado, donde se especifique como mínimo el registro presupuestal.

Copia de la remisión.

Presentación de los informes establecidos en numeral 4º del artículo 12 de la Resolución 3185 de 1997.

2.3. Actividades no paquetizadas con registro presupuestal previo:

Relación mensual de cobro donde se especifique y totalice las facturas de lo servicios prestados.

Factura original por paciente con firma y huella de éste, discriminada conforme al manual de tarifas del Seguro Social.

Formato de autorizaciones de los servicios prestados, debidamente diligenciado donde se especifique como mínimo el registro presupuestal.

Copia de la remisión.

Presentación de los informes establecidos en numeral 4º del artículo 12 de la Resolución 3185 de 1997.

PAR. 1º—Cuando el Seguro Social adopte el cobro de cuotas moderadoras o copagos, éstas se deberán anexar a los soportes anteriormente solicitados.

PAR. 2º—En caso de que el servicio prestado requiera suministro de prótesis, el prestador adscrito deberá adjuntar el formato que el ISS defina para tal efecto.

PAR. 3º—Cuando el servicio prestado se haya originado en un accidente de trabajo o enfermedad profesional, el prestador adscrito deberá adjuntar el formato que el ISS defina para tal efecto, requisito indispensable para el pago del 5% adicional.

ART. 11.—De los criterios de revisión. Para la aceptación de las cuentas se verificará que el prestador adscrito entregue los documentos relacionados en el artículo anterior.

Los criterios para la revisión de las cuentas serán los siguientes:

1. Verificar que el prestador adscrito que presentó la cuenta se encuentre debidamente registrado como tal.

2. Verificar que los usuarios atendidos por el prestador adscrito hayan tenido derecho a los servicios.

3. Verificar que los procedimientos facturados se encuentren estipulados en el manual de tarifas del ISS y que su valor sea concordante con éste.

4. Verificar que se presenten los informes establecidos en el numeral 4º del artículo 12 de la Resolución 3185 de 1997.

5. Verificar la existencia de saldo presupuestal que ampare el valor del pago.

6. Verificar que en las planillas o en las facturas, según sea el caso, se encuentren relacionados los usuarios y los servicios por los cuales se está presentando la cuenta.

7. Verificar que en los casos de prótesis se anexe la documentación requerida.

8. Verificar que en los casos de enfermedad profesional o accidentes de trabajo se anexe la documentación requerida.

9. Verificar que los soportes exigidos no presenten tachones ni enmendaduras.

10. Verificar que la suma de la relación de pagos coincida con los soportes de las cuentas.

11. Constatar que en la planilla o factura estén plasmadas la firma y huella dactilar del usuario, a quien se le prestó el servicio en señal de conformidad.

PAR.—Las cuentas que fueren presentadas por fuera del plazo señalado en el artículo 9º de la presente resolución, serán objeto de reconocimiento en el mes siguiente a su presentación.

ART. 12.—Del trámite para el pago. El trámite que se seguirá para el pago será el siguiente:

1. Cuando se trate de cuentas respaldadas con planillas o autorizaciones de actividades paquetizadas, que cumplan con todos los requisitos financieros, se remitirá a la coordinación seccional de tesorería o a quien haga sus veces, para el pago del ciento por ciento (100%), que deberá hacerse dentro de los cinco (5) días calendario contados a partir de la fecha de entrega en la tesorería. En todo caso las cuentas se deberán pagar dentro de los veinte (20) días después de su radicación.

2. Cuando las cuentas a que hace referencia el numeral anterior presenten inconsistencias, se cancelará hasta el monto que cumpla con todos los requisitos, lo restante se devolverá al prestador adscrito a más tardar quince (15) días calendario después de su radicación.

3. Cuando las cuentas correspondan a servicios no paquetizados y cumplan con todos los requisitos financieros, se procederá a cancelar el setenta por ciento (70%) y se remitirán a la gerencia de EPS o a quien haga sus veces, para la correspondiente revisión técnica (médica u odontológica).

En caso de que el saldo presupuestal no sea suficiente para pagar la cuenta debido a que es una actividad conexa, se pagará hasta el setenta por ciento (70%) del valor registrado presupuestalmente. Una vez revisada la cuenta por la gerencia de EPS o por quien haga sus veces, se pagará el saldo del registro y el valor restante se cancelará una vez la gerencia de EPS o quien haga sus veces, expida el documento de autorización motivada con su registro presupuestal.

Las cuentas que no cumplan con los requisitos financieros serán devueltas a los prestadores adscritos. El presente trámite deberá hacerse dentro de los quince (15) días calendario contados a partir de la fecha de radicación.

La gerencia de EPS o quien haga sus veces tendrá un plazo de veinte (20) días calendario, contados a partir de la fecha de la recepción de la cuenta, para analizarla y aprobarla, si ésta cumple con los requisitos técnicos (médicos u odontológicos) o glosarla si encuentra inconsistencias.

(Nota: El presente numeral fue modificado por la Resolución 2694 de 1998 artículo 1º del Instituto de Seguros Sociales).

4. Para la parte de la cuenta que cumpla con los requisitos técnicos, la gerencia de EPS o quien haga sus veces, la remitirá con la debida aprobación a la coordinación de cuentas por pagar para que se proceda al pago del saldo restante. Para la parte de la cuenta que presente glosas, la gerencia de EPS o quien haga sus veces, informará en forma detallada e integral a la coordinación de cuentas por pagar y al prestador adscrito con el fin de que este último proceda a efectuar las aclaraciones que considere pertinentes dentro de los veinte (20) días calendario siguientes al recibo de la misma.

Si el prestador adscrito no responde dentro del término se entenderá como aceptada la glosa y se procederá a pagar la cuenta haciendo el respectivo ajuste. La gerencia de EPS o quien haga sus veces deberá autorizar este pago. En todo caso la gerencia de EPS o quien haga sus veces, deberá informar a la coordinación de cuentas la decisión tomada, respecto a si acepta o no las explicaciones del prestador adscrito y el valor final a pagar.

5. Una vez adelantada la evaluación técnica por parte de la gerencia de EPS o quien haga sus veces, y entregada la cuenta a la coordinación de cuentas por pagar o quien haga sus veces, para la cancelación del saldo restante, el trámite para el pago deberá hacerse dentro de los cinco (5) días calendario siguientes al recibo de ésta.

6. El porcentaje inicial del setenta por ciento (70%) podrá disminuirse o aumentarse trimestralmente. Esta modificación estará a cargo de las gerencias seccionales de EPS o quien haga sus veces, quien informarán trimestralmente a la coordinación de cuentas o quien haga sus veces, el nuevo porcentaje a pagar, según la siguiente tabla:

Porcentaje inicial de pago de la cuentaValor de las glosas sobre el valor total de las cuentas del trimestre
60%Mayor del 25%
65%Mayor del 20% y menor o igual al 25%
70%Mayor del 15% y menor o igual al 20%
75%Mayor del 10 % y menor o igual al 15 %
80%Mayor del 5% y menor o igual al 10%
85%5 % o menos

PAR.—Cuando las cuentas incluyan actividades originadas por accidentes de trabajo o enfermedad profesional se seguirá el procedimiento definido en este artículo para el pago del cien por ciento (100%) y el 5% adicional seguirá el procedimiento previsto para una actividad conexa a una actividad autorizada previamente.

(Nota: El presente numeral fue modificado por la Resolución 2694 de 1998 artículo 3º del ISS).

ART. 13.—Del trámite para la cancelación. La coordinación de cuentas por pagar seccional o quien haga sus veces, remitirá a la coordinación de tesorería seccional o quien haga sus veces, la relación de pagos a girar, por concepto de las cuentas de los prestadores adscritos debidamente autorizados y con los soportes exigidos para su respectiva cancelación. Este giro deberá hacerse dentro de los cinco (5) días calendario siguientes al recibo de la relación.

La coordinación de tesorería enviará a las coordinaciones de presupuesto y contabilidad copia de las relaciones de pago canceladas, para los registros presupuestales y contables.

CAPÍTULO III

Del procedimiento para la revisión y pago de las cuentas por concepto de urgencias

ART. 14.—De los requisitos para reconocimiento y pago de las cuentas por concepto de urgencias. Para el reconocimiento y pago de las cuentas por urgencias, los prestadores adscritos deberán cumplir con los siguientes requisitos:

— Informar previamente a la gerencia seccional de EPS dentro de las 12 horas hábiles siguientes a la solicitud del servicio so pena del no pago respectivo, según lo establecido en el parágrafo del artículo 10 de la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud.

— Presentar una relación mensual de cobro donde se especifique y totalice las facturas de las urgencias prestadas.

— Presentar una factura original por paciente con su firma y huella, ajustados a las definiciones, contenidos y tarifas del manual de tarifas del Seguro Social.

— Presentar los informes establecidos en el numeral 4º del artículo 12 de la Resolución 3185 de 1997.

ART. 15.—Del procedimiento para el pago de las cuentas por concepto de urgencias. El procedimiento para el reconocimiento y pago de las cuentas por urgencias será el siguiente:

1. El gerente de EPS o quien haga sus veces deberá asignar una partida de la apropiación para la compra de servicios de salud, con destino al reconocimiento y pago de las urgencias, con base en los datos históricos que tenga en su seccional, para lo cual solicitará la expedición de un certificado de disponibilidad presupuestal.

2. Las cuentas de urgencias serán recibidas y revisadas directamente por la gerencia seccional de EPS o quien haga sus veces.

3. La revisión de las cuentas por parte de la gerencia de EPS o quien haga sus veces, seguirá el siguiente procedimiento:

— Verificación del cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo anterior.

— Revisión técnica de la cuenta.

— Revisión de la disponibilidad presupuestal para el pago de la cuenta.

4. Una vez agotado el procedimiento del numeral anterior, se proyectará una resolución motivada para la firma del gerente de la EPS, que reconozca el pago y se enviará a la coordinación de presupuesto para la expedición del registro presupuestal correspondiente.

5. Copia de esta resolución con su respectivo registro presupuestal y la relación de cobro original más los respectivos soportes serán remitidos a la coordinación de cuentas por pagar, para el trámite de pago el cual deberá efectuarse dentro de los cinco (5) días siguientes a la radicación en cuentas.

CAPÍTULO IV

Otras disposiciones

ART. 16.—Los procedimientos contables por tratarse de movimientos netamente internos del ISS estarán contenidos en un instructivo especial, el cual se dará a conocer mediante circular.

ART. 17.—Los procedimientos aquí establecidos serán adicionados en los manuales de procedimientos existentes, para lo cual los departamentos nacionales de presupuesto, cuentas por pagar, operación bancaria y contabilidad realizarán los trámites respectivos.

ART. 18.—Vigencia. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga todas aquellas normas que le sean contrarias.

Comuníquese, publíquese y cúmplase.

Dada en Santafé de Bogotá, D.C., 14 de noviembre de 1997.

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