RESOLUCIÓN 3960 DE 2008 

(Octubre 17)

“Por la cual se modifica parcialmente la Resolución 1445 de 2006 y los anexos tecnicos”.

(Nota: Derogada por la Resolución 2082 de 2014 artículo 14 del Ministerio de Salud y Protección Social)

El Ministro de la Protección Social,

en ejercicio de sus atribuciones legales, especialmente las conferidas por el artículo 43 y 173 de la Ley 100 de 1993, artículo 2º del Decreto 205 de 2003 y el Decreto 1011 de 2006,

RESUELVE:

• ART. 1º—Modificar el Anexo Técnico 1 de la Resolución 1445 de 2006, en el sentido de adicionar el Manual de Estándares de Acreditación dirigido a las Direcciones Territoriales de Salud, contenido en el anexo técnico que hace parte integral de la presente resolución, así:

“7. Manual de etándares de acreditación para las direcciones territoriales de slud”.

PAR.—El manual de estándares de acreditación para las direcciones territoriales de salud, seguirá el consecutivo numérico establecido en la paginación de los manuales adoptados en la Resolución 1445 de 2006.

(Nota: Derogado por la Resolución 2082 de 2014 artículo 14 del Ministerio de Salud y Protección Social)

• ART. 2º—Modificar los numerales 1º y 2º del título “Voluntariedad” del Anexo Técnico 2 de la Resolución 1445 de 2006, los cuales quedarán así:

“VOLUNTARIEDAD

1. Ciclo de preparación para la acreditación (o ciclo de autoevaluación y mejoramiento):

El ciclo de preparación se inicia con la decisión de la alta dirección de la institución de desarrollar el proceso de análisis de los diferentes grupos de estándares e incluye la comparación de la realidad institucional con dichos estándares, la definición de brechas de cumplimiento, el desarrollo de acciones de mejoramiento y la realización de autoevaluaciones formales. El ciclo de preparación también incluye la autoevaluación del cumplimiento de los requisitos de presentación.

El ciclo de preparación de la estrategia de mejoramiento de la acreditación termina con la generación de un informe de autoevaluación que contenga la calificación de los estándares de acreditación y de la gestión del mejoramiento, la cual incluye el análisis comparativo cuando se haya desarrollado más de una autoevaluación.

2. Ruta crítica (o ciclo de aplicación): Inicia con la solicitud formal ante el ente acreditador una vez su autoevaluación indica que ha alcanzado un nivel de cumplimiento de los estándares que le permite estimar una probabilidad razonable de “pasar” la evaluación por parte del ente acreditador y que cumple con los prerrequisitos para aplicar formalmente. Tendrá una vigencia de cuatro (4) años contados a partir de la notificación de la decisión de acreditación a la institución”.

(Nota: Derogado por la Resolución 2082 de 2014 artículo 14 del Ministerio de Salud y Protección Social)

• ART. 3º—Modificar la nota contenida en las reglas de decisión de la acreditación condicionada (entre 200 y 279 puntos) y adicionar la regla de decisión a la categoría de “No acreditado” que hacen parte de las reglas para la toma de decisiones de otorgamiento de acreditación del Anexo Técnico 2 de la Resolución 1445 de 2006, las cuales quedarán así:

Reglas para la toma de decisiones de otorgamiento de acreditación

Categoría de acreditaciónReglas de Decisión
Acreditación Condicionada (entre 200 y 279 puntos)Regla 1:
Más de 279 puntos por no cumplir con la totalidad de las exigencias de las categorías superiores
Nota: La acreditación condicionada no le permite a la institución disfrutar de ninguno de los incentivos para las instituciones acreditadas y solamente implica que la institución dispondrá de un plazo máximo de un (1) año contado a partir de la notificación de la decisión de acreditación de la institución, para mejorar su desempeño y alcanzar la categoría de acreditado. Si esto no ocurriere se le asignará la categoría de “No acreditado”.
No acreditadoRegla: Las instituciones que no hayan obtenido la acreditación luego de ser evaluadas por el ente acreditador, sólo podrán aplicar de nuevo al proceso de acreditación después de cumplido un año de haber sido evaluadas.

(Nota: Derogado por la Resolución 2082 de 2014 artículo 14 del Ministerio de Salud y Protección Social)

• ART. 4º—La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y modifica el artículo 2º de la Resolución 1445 de 2006 y modifica el Anexo Técnico 1 y lo pertinente del Anexo Técnico 2.

Publíquese y cúmplase.

Dada en Bogotá, D. C., a 17 de octubre de 2008.

(Nota: Derogado por la Resolución 2082 de 2014 artículo 14 del Ministerio de Salud y Protección Social)

7. Manual de estándares de acreditación para las direcciones territoriales de salud

Conceptualización base de los estándares

Para la construcción de los estándares se definió un modelo de gestión de una dirección de salud basado en el modelo de enfoque sistémico y sistema viable referido en el marco conceptual, el cual tiene cuatro fases:

La primera fase de esta construcción es la definición del roll y los alcances del sistema de salud en el nivel territorial, de acuerdo con las competencias técnicas definidas por la ley a las entidades territoriales de salud, y enmarcadas en el modelo de seguridad social en salud.

Se trata de definir qué es lo que hace el sistema, para que lo haga y cómo lo debe hacer. Las conclusiones obtenidas a estas tres preguntas son:

• ¿Qué hace?

Diseñar, aplicar y evaluar el sistema de seguridad social en salud mediante la adopción y adaptación de las políticas nacionales, en el área geográfica de su influencia.

• ¿Para qué lo hace?

Para mantener y mejorar las condiciones de salud de la población y mejorar los resultados de las acciones del Sistema, en su jurisdicción.

• ¿Cómo lo hace?

1. Planeación y direccionamiento del sistema. Incluye entre otros:

a) Adaptar y adoptar las políticas nacionales del SGSSS.

b) Rendición de cuentas.

2. Aseguramiento y gestión de la prestación de servicios de salud. Incluye el concepto de fortalecimiento de la oferta.

3. Salud pública.

4. Gestión de los recursos financieros.

Adicionalmente, las grandes actividades y funciones que desarrollan las entidades territoriales para el logro de su propósito, son apoyadas mediante actividades transversales. Estas son:

• Asistencia técnica a las instituciones

• Inspección, vigilancia y control

• Coordinación de actores

• Gestión del recurso humano en salud

• Participación de la comunidad

En una segunda fase. Las conclusiones sobre los alcances y propósitos del sistema, se inscriben en el modelo de sistema viable, resumido en el marco conceptual, en el cual el primer gran “cómo”, compone la función de política del sistema.

En la tercera fase. Cada una de las funciones del sistema se precisan en acciones específicas y cada una de las actividades primarias se desdoblan en niveles de complejidad. Esta precisión de funciones y desdoblamiento de actividades del mapa de funciones y actividades del sistema de un ente territorial en salud, se verán en el desarrollo del manual.

En una cuarta fase. A partir del mapa de funciones y actividades primarias y su despliegue, se definen secciones, estándares y criterios así:

Las grandes actividades o procesos de la función de política y cohesión, en la que se establecen las secciones de estándares de estas funciones.

Las actividades primarias de las funciones de cohesión y de apoyo, corresponden a las secciones de estándares de estas funciones.

El primer nivel de despliegue de complejidad de las actividades primarias corresponde a los estándares. El segundo nivel de despliegue de complejidad corresponde a los criterios de los estándares.

1.1. Los procesos objeto de la acreditación.

El modelo planteado, parte de la base de que la población de la jurisdicción del ente territorial, es el cliente a quien van dirigidas las acciones de mantenimiento y mejoramiento de la salud.

De otra parte el modelo identifica un sistema en el cual intervienen una serie de organizaciones de las cuales la entidad territorial es la institución que lidera, coordina a las demás y dirige y evalúa el sistema, para el logro de su propósito.

1.1.1. Los procesos o actividades en la función de política.

Bajo estas premisas, la primera gran responsabilidad o función que asume el ente territorial es la adopción y adaptación de las políticas nacionales en salud en el sistema de seguridad social en salud de su jurisdicción (municipal, distrital o departamental), que en el modelo viable se identifica como la función de política.

Esta función de política se concreta en seis grandes actividades o procesos:

El direccionamiento del sistema de salud, es decir la generación de las directrices para que el sistema cumpla con el propósito establecido, mediante la adopción y adaptación de las políticas nacionales en salud y en el sistema general de seguridad social en salud.

La gerencia del sistema de salud, en la cual las políticas y directrices territoriales, son llevadas a la operación por la dirección territorial de salud hacia los procesos internos y hacia las demás entidades del sistema.

Control al sistema, en el cual el ente territorial establece sistema de evaluación y control sobre las directrices impartidas de manera que sea capaz de retroalimentar las políticas y directrices y realizar los ajustes e intervenciones necesarias para que se logren los propósitos.

Fortalecimiento del sistema, en el cual la entidad territorial busca orientar y dar asistencia técnica sobre las directrices y operación del sistema, mejorando la capacidad de las demás instituciones y actores del sistema de salud territorial para responder a los retos que impone el sistema.

Rendición de cuentas, en el cual se involucra nuevamente a la comunidad para que conozca los resultados obtenidos de la gestión en el sistema y el impacto de la implementación de las políticas y directrices diseñadas.

Control a la oferta de servicios y de la tecnología, en el cual la entidad territorial establece las directrices y mecanismos para el funcionamiento, la coordinación de redes de servicios y la gestión costo efectiva de la tecnología.

1.1.2. Los procesos o actividades en la función de inteligencia.

La segunda responsabilidad o función que asume el ente territorial se relaciona con las acciones de lectura del entorno para identificar las variables que pueden afectar en forma positiva o negativa al sistema para cumplir con su propósito.

La herramienta fundamental identificada en el modelo de gestión para la acreditación de los entes territoriales es el sistema de información que prevea el ente territorial para la lectura del entorno.

1.1.3. Acciones de atención en salud a las personas, la población y el medio ambiente.

La tercera responsabilidad, es la ejecución de las actividades que permiten a la entidad territorial, el proceso de transformación, es decir las acciones para el cumplimiento del propósito del sistema y de los mecanismos de control requeridos.

De acuerdo con las premisas iniciales, el cómo la entidad territorial logra su propósito, se centra en tres Actividades o procesos primarios:

• Gestión del acceso de la población a los servicios de salud

• Salud pública

• Financiamiento

1.1.3.1. Gestión del acceso a la prestación de servicios de salud.

Lo primero, es garantizar que la población pueda obtener los servicios de salud que se tienen previstos para recuperar o mantener sus condiciones de salud.

Para el efecto, una primera actividad o proceso es fomentar que la población conozca el sistema para que pueda acceder a él con facilidad.

Entendiendo que la prioridad para la atención en salud, es la población pobre y vulnerable, la siguiente actividad o proceso es la identificación de esta población.

En el modelo de seguridad social en salud colombiano, la población pobre y vulnerable, de acuerdo con la disponibilidad de recursos y con las metas de aseguramiento, tiene dos opciones. Ser atendida directamente mediante subsidios de oferta o mediante la atención a través del sistema de aseguramiento del régimen subsidiado.

En la primera opción, el ente territorial se asimila a una entidad de aseguramiento, que le da cobertura en diferentes tipos de servicios según las competencias municipales, distritales o departamentales. En este caso, el modelo acoge los estándares aplicables a entidades de aseguramiento ya existentes en el sistema de acreditación colombiano.

En la segunda opción, el ente territorial, garantiza el acceso a los servicios de salud, mediante un sistema de aseguramiento con la contratación de entidades de aseguramiento, EPS.

En ambas opciones, no es el ente territorial quien presta directamente los servicios. Sus actividades van dirigidas a la planeación, coordinación de actores, contratación de operadores (o administración directa de prestadores en algunos casos en la atención en salud mediante subsidios a la oferta), y evaluación, seguimiento y control de la prestación directa de los servicios.

Estas actividades se concretan en gestión de la prestación, administración de operadores del subsidio y evaluación y supervisión del acceso.

1.1.3.2. Salud Pública.

El segundo nivel del ciclo para mantener y mejorar las condiciones de salud de la población en el nivel territorial, una vez garantizado el acceso de la población, se enmarca en el concepto de salud pública.

Para el efecto, se tomaron como referentes, el recientemente expedida política de salud pública o plan nacional de salud pública, que da los lineamientos en el país en este tema, y como referente el documento de los 10 servicios esenciales de salud pública de la asociación americana de salud pública.

Con el plan nacional de salud pública y los diez servicios esenciales, se definió el marco de la salud pública cuyo propósito es tener personas sanas en una comunidad sana. Esto implica la promoción de una salud física y mental, y la prevención del daño, la enfermedad y la discapacidad.

La responsabilidad de las entidades territoriales con este marco están en:

• Prevenir las epidemias y la difusión de la enfermedad

• Proteger contra el daño por el medio ambiente

• Prevenir los daños y enfermedades

• Promover y fomentar los comportamientos sanos y la salud mental

• Responder en los desastres y asistir a la comunidad en su recuperación

En este contexto, el despliegue de esta actividad primaria, la salud pública se concreta en un ciclo que inicia con la identificación y definición de las condiciones de salud de la población y la implementación de los programas de vigilancia epidemiológica.

La participación de la comunidad en la identificación de las condiciones de salud, y en la definición de directrices y políticas de salud pública se establece como un componente que permite mayor efectividad de las acciones.

A partir del diagnóstico se construye e implementa un plan que incluye, las acciones de articulación con otros sectores que inciden en la prevención y control de riesgos para la salud, la ejecución de programas de promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, definición de estrategias de mejora de los determinantes de condiciones de salud y ejecución de políticas de salud pública, y la evaluación, seguimiento y control de cada una de estas acciones.

1.1.3.3. Gestión para el financiamiento del sistema.

La tercera actividad primaria, la constituye la responsabilidad de la entidad territorial en la generación, asignación y control de los recursos para la ejecución de las actividades de gestión del acceso y de salud pública con el propósito del mantenimiento y mejoramiento de las condiciones de salud de la población.

En el sistema de seguridad social en salud colombiana, la responsabilidad de los entes territoriales, incluye la identificación, recaudo, generación, asignación, control y evaluación de los recursos nacionales o de rentas territoriales para financiar las acciones de salud en el nivel territorial.

El despliegue de esta actividad primaria se concreta en un ciclo que comprende la planeación y asignación de recursos financieros, su generación y recaudo, y su ejecución, control y evaluación.

1.1.4. La función de apoyo a la dirección territorial en salud.

Finalmente la dirección territorial en salud desarrolla actividades de apoyo para la adecuada ejecución de todas sus demás actividades.

El despliegue de esta actividad de apoyo se concreta en la gestión del recurso humano de la organización y la gestión de los equipos, la infraestructura y los insumos, necesarios para responder a sus responsabilidades.

1.2. Escala de calificación.

Para calificar a los estándares contemplados dentro de este manual es indispensable partir nuevamente del concepto de lo que un estándar significa, esto es, un nivel de desempeño adecuado que es óptimo, factible y deseado de alcanzar. Adicionalmente, la comprobación de ese logro debe ser demostrado por la organización que dice haber obtenido el nivel deseado de desempeño, ante lo cual es necesario que se cree un sistema explícito para verificar y calificar el grado del logro obtenido.

Ese sistema explícito debe comprobar el estadio de avance en el cual se encuentra el estándar y definir cuáles variables integran el sistema de calificación. Para objeto del presente manual es importante que estas variables sean explicadas a través de la siguiente matriz.

Dimensiones a evaluar

Enfoque: Se refiere a las directrices, métodos y procesos que la institución utiliza para ejecutar y lograr el propósito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar.

Implementación: Se refiere a la aplicación del enfoque, a su alcance y extensión dentro de la institución.

Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la aplicación de los enfoques.

Variables de cada dimensión

Enfoque

Sistematicidad: Grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera organizada.

Amplitud: Grado en que el enfoque está presente y orienta las diferentes áreas de la organización o distintos puntos del estándar.

Proactividad: Grado en que el enfoque es preventivo y proactivo.

Ciclo de evaluación y mejoramiento: forma en que se evalúa y mejora el enfoque y su asimilación.

Implementación

Despliegue en la institución: Grado en que se ha implementado el enfoque y es consistente en las distintas áreas de la organización.

Despliegue hacia el usuario: Grado en que se ha implementado el enfoque y es percibido por los clientes internos y/o externos, según la naturaleza y propósitos del estándar.

Resultados

Pertinencia: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el área temática correspondiente al estándar evaluado y alcanzan los objetivos y metas propuestas.

Consistencia: Relación de los resultados como producto de la implementación del enfoque.

Avance de la medición: Grado en que la medición responde a una práctica sistemática de la organización en un período de tiempo que le permita su consolidación y existen indicadores definidos para la medición del área temática correspondiente al estándar evaluado, calidad y pertinencia de los mismos.

Tendencia: Desempeño de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los datos muestran una mejoría general a lo largo del tiempo.

Comparación: Grado en que los resultados son comparados con referentes nacionales e internacionales y la calidad de los mismos.

Escala de calificación

VariablesEscala de Calificación
 12345
Enfoque
Sistematicidad y amplitudEl enfoque es esporádico, no está presente en todas las áreas, no es sistemático y no se relaciona con el direccionamiento estratégico.Comienzo de un enfoque sistemático para los propósitos básicos del estándar y empieza a estar presente en algunas áreas.El enfoque es sistemático, alcanzable para lograr los propósitos del estándar que se desea evaluar en áreas claves.El enfoque es sistemático, tiene buen grado de integración que responde a todos los propósitos del estándar en la mayoría de las áreas. Relacionado con el direccionamiento estratégico.El enfoque es explícito y se aplica de manera organizada en todas las áreas, responde a los distintos criterios del estándar y está relacionado con el direccionamiento estratégico.
ProactividadLos enfoques son mayoritariamente reactivos.Etapas iniciales de transición de la reacción a la prevención de problemas.Enfoque mayoritariamente preventivo hacia el manejo y control de los procesos y problemas de los mismos proactivamente, aún cuando existen algunas áreas en donde se actúa reactivamente.
El enfoque es mayoritariamente proactivo y preventivo.
El enfoque es proactivo y preventivo en todas las áreas.
Ciclo de evaluación y mejoramientoLa información presentada es anecdótica y desarticulada, no hay evidencias (hechos y datos)La evidencia de un proceso de evaluación y mejoramiento del enfoque es limitada. Esbozo de algunos hechos y datos, desarticulados.El proceso de mejoramiento está basado en hechos y datos (acciones específicas realizadas y registradas) sobre áreas claves que abarcan la mayoría de productos y serviciosExiste un proceso de mejoramiento basado en hechos y datos como herramienta básica de dirección.Existen ciclos sistemáticos de evaluación, la información recogida es consistente y válida, oportuna y se emplea para la evaluación y definir acciones de mejoramiento.


Variables
Escala de Calificación
 12345
Implementación y despliegue
Despliegue en la instituciónEl enfoque se ha implementado en algunas áreas pero se refleja su debilidad.La implementación del enfoque se da en algunas áreas operativas principales y existen brechas muy significativas en procesos importantes.La implementación está más avanzada en áreas claves y no existen grandes brechas con respecto a otras áreas.Existe un enfoque bien desplegado en todas las áreas, con brechas no significativas en áreas de soporte.La implementación del enfoque se amplía continuamente para cubrir nuevas áreas en forma integral y responde al enfoque definido en todas las áreas claves.
Despliegue al cliente interno y/o externo (según la naturaleza y propósito del estándar)El enfoque no se despliega hacia los clientes.Hay evidencias de despliegue a unos pocos clientes pero este no es consistente.Hay evidencias de implantación parcial del enfoque tanto en clientes internos como externos con un grado mínimo de consistencia.El enfoque se despliega a la mayoría de los usuarios y es medianamente consistente.El enfoque se despliega a la totalidad de los usuarios y es totalmente consistente.

VariablesEscala de Calificación
 12345
Resultados
PertinenciaLos datos presentados no responden a los factores, productos o servicios claves del estándar.Los datos presentados son parciales y se refieren a unos pocos factores, productos o servicios claves solicitados en el estándar.Los datos presentados se refieren al desempeño de algunas áreas claves, factores, productos y/o servicios solicitados.La mayoría de los resultados referidos se relacionan con el área, factores, productos y/o servicios solicitados en el estándar, alcanzando los objetivos y metas propuestas.Todos los resultados se relacionan con el área o punto del estándar a evaluar y alcanzan los objetivos y metas propuestas.
ConsistenciaSolo existen ejemplos anecdóticos de aspectos poco relevantes y no hay evidencia de que sean resultado de la implementación del enfoque.Se comienzan a obtener resultados todavía incipientes de la aplicación del enfoque.Existe evidencia de algunos logros son causados por el enfoque implementado y por las acciones de mejoramiento.La mayoría de los resultados responden a la implementación del enfoque y a las acciones de mejoramiento.Todos los resultados son causados por la implementación de enfoques y a las acciones sistemáticas de mejoramiento.
Avance de la mediciónNo existen indicadores que muestren tendencias en la calidad y el desempeño de los procesos. La organización se encuentra en una etapa muy temprana de medición.Existen algunos indicadores que muestran el desempeño de procesos. La organización se encuentra en una etapa media del desarrollo de la medición.Existen indicadores que monitorean los procesos y muestran ya tendencias positivas de mejoramiento en algunas áreas claves, factores, productos y/o servicios solicitados en el estándar. Algunas áreas reportadas pueden estar en etapas recientes de medición.Existen procesos sistemáticos de medición para la mayoría de las áreas y factores claves de éxito solicitados en el estándar.Los resultados son monitoreados directamente por los líderes de todos los niveles de la organización y la información se utiliza para la toma de decisiones y el mejoramiento de los procesos.

Tendencia
El estadio de la medición y por lo tanto de los resultados, no garantizan tendencias confiables.Se muestran resultados muy recientes que aunque no permiten tener suficientes bases para establecer tendencias, el proceso es sistemático y se empiezan a tomar decisiones operativas con base en la información.Se presentan tendencias de mejoramiento de algunos factores claves del estándar.
Proceso sistemático y estructurado.
La mayoría de los indicadores alcanzan niveles satisfactorios y muestran firmes tendencias de mejoramiento de las áreas claves, factores, productos y/o servicios, lo cual se refleja en que van de bueno a excelente.Se observan tendencias positivas y sostenidas de mejoramiento de todos los datos a lo largo del tiempo.
Comparación No existen políticas, ni prácticas de comparación de los procesos de la organización con los mejores.Se encuentran algunas prácticas independientes de comparación, poco estructuradas y no sistemáticasExiste una política de comparación con las mejores prácticas y se encuentra en etapa temprana de comparación de algunos procesos, productos críticos y servicios solicitados en el estándar.Se encuentra en etapa madura de comparación con las mejores prácticas a nivel nacional de áreas, productos, factores y/o servicios claves solicitados en el estándar.Los resultados son comparados con referentes nacionales e internacionales y se ubican en niveles cercanos a las tendencias de clase mundial.
Cuenta con un sistema de evaluación y mejora de los sistemas de comparación.

1.2.1 Instructivo para Calificar

• Repase con detenimiento el significado de los componentes: enfoque, implementación y resultado, y el de sus correspondientes variables, así como el estándar a evaluar.

• Lea las oportunidades de mejoramiento y las fortalezas señaladas por la institución.

• Remítase a la tabla de calificación.

• Defina el grado de desarrollo de la organización.

• Ubíquese en la escala del numeral 3 (Organización en un grado mediano de madurez del enfoque y de la implementación), lea cada una de las variables del enfoque y de la implementación del mismo.

• Compare la organización con las características del numeral 3º. Evalúe si corresponde a este numeral. Si corresponde a este, califíquelo como 3.

• Si no corresponde al numeral 3º porque considera que la organización supera las características de este numeral, desplácese hacia el numeral 4. Si está acorde con este numeral, ponga 4.

• Si considera que la organización tiene un grado de madurez menor que el numeral 3 desplácese hacia el numeral 2º. Si está acorde con este numeral, ponga 2.

• Y así sucesivamente siga hacia arriba o hacia abajo.

Nota: El estándar debe calificarse teniendo en cuenta el enfoque y la implementación como un todo. No se califican por separado.

Estándares de acreditación para las direcciones territoriales de salud

Función de política

Direccionamiento del sistema de salud

Propósito

Se evalúa la importancia que da la institución al desarrollo de la capacidad de liderazgo en todos los niveles y la participación directa de la alta dirección como líder y responsable principal de la creación y mantenimiento de un direccionamiento estratégico claro y visible, que parta de un análisis estratégico, y que sirva de guía al trabajo diario del equipo humano y actúe como articulador de las actividades, programas y procesos en la organización y promotor de un proceso permanente de mejoramiento, buscando dar una respuesta más efectiva a los clientes de la organización.

El compromiso y el ejemplo impartido por la alta dirección en la construcción de una cultura de calidad en la organización es lo que garantiza el éxito de la implementación de políticas y el cumplimiento de objetivos y metas previamente definidos. Así mismo, la claridad de la misión, la visión y los valores de la organización facilitan al equipo humano el desarrollo de sus actividades con criterios de calidad. Esto implica que una política de la alta dirección sea controlar y monitorear la calidad de la gestión en salud para el usuario.

El perfil de los miembros de la alta dirección debe reflejar la cultura organizacional, valores y políticas de la organización. Por este motivo, el proceso de selección del cuerpo directivo debe estar estructurado y responder a estos criterios.

Direccionamiento del sistema de saludCalificación de la organización
 54321NA
1. Los órganos directivos e instancias responsables del plan territorial en salud y del direccionamiento estratégico de la dirección de salud, facilitan y se involucran en su desarrollo.      
2. La organización desarrolla un análisis estratégico donde incluye por lo menos:
• Lectura del entorno como el marco legal y normativo, el análisis de riesgos en salud de la población, perfil epidemiológico, las políticas y los planes de acción nacionales, las políticas y planes de desarrollo departamentales en el caso de distritos y municipios.
• La voz del cliente interno.
• La voz del cliente externo.
• Ejercicios de referenciación con sus pares.
      
3. Existe un proceso para la educación continuada de los miembros de los órganos directivos; este proceso considera:      
• Reciben orientación acerca de la organización, sus funciones y de los procesos de direccionamiento en salud.
• Esta orientación está soportada con educación continuada.
 
4. Existe un proceso para definir la misión, la visión, los valores y las políticas de la organización de acuerdo con el análisis estratégico. Esta definición contempla al menos los siguientes criterios.      
• La visión enfoca a la organización en el desarrollo de la atención que presta.
• La relación de la organización con la comunidad que sirve.
• Su responsabilidad frente a los actores del sistema, sus trabajadores, las personas, la población y la atención al medio ambiente.
• Definición de políticas sobre salud pública colectiva, aseguramiento, prestación de servicios y organización de redes, tecnología, gestión y asignación de recursos financieros, participación social, calidad en la atención en salud.
• Su responsabilidad frente a las instituciones que vigila en cumplimiento de sus competencias.
• Aspectos que guían la gestión y la ética de la organización.
 
5. La entidad tiene definidos procesos para desarrollar la participación de los individuos y la sociedad en la formulación y seguimiento de las políticas en salud, la promoción de actitudes solidarias, la práctica de la democracia y la cultura de la participación.      
Direccionamiento del sistemade saludCalificación de la organización
 54321NA
6. Tiene definidos procesos para que la entidad territorial esté presente en los mecanismos de participación en los cuales está definida su presencia con el fin de generar:      
• Compromiso por parte de la entidad territorial.
• Trabajo de base en las organizaciones que respalde la gestión de sus representantes.
 
7. Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratégico construye un plan que lo haga operativo.      
• Los objetivos contenidos en el plan son priorizados y ejecutados y forman las bases para su posterior programación, implementación y evaluación.
• La organización garantiza que las diferentes unidades funcionales están involucradas en la formulación del plan y cada una de estas desarrolla su propio plan en coherencia con el de la organización y de los procesos de atención a la comunidad, y al medio ambiente.
 
8. Los órganos directivos e instancias responsables del plan territorial en salud y del direccionamiento estratégico de la dirección de salud están involucrados en la difusión y seguimiento del plan de direccionamiento estratégico y del plan que lo hace operativo.      
9. Existe un proceso para establecer los parámetros dentro de los cuales los planes son ejecutados. El proceso garantiza la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organización.      
10. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestión en salud para la población de su jurisdicción, que articula los procesos de control interno y externo de la organización; esto implica seguir factores como:      
• Cobertura, accesibilidad, integralidad y oportunidad de la atención por tipos de servicios.
• Satisfacción global del usuario con la atención recibida.
• Calidad técnica de la atención.
• Resultados de atención en salud a las personas, la población y el ambiente.
• Identificación y Control del riesgo en salud de su población.
 
11. Existe un proceso para la difusión al personal del direccionamiento estratégico de la organización y del plan territorial en salud y los planes que lo hacen operativo.      
12. Existe una directriz por medio de la cual se define cuándo y cómo los directores de las unidades funcionales asesoran al órgano directivo y el equipo directivo en caso de ser necesario.      

Gerencia del sistema

Propósito

Una vez definidas la misión, visión, valores, políticas, objetivos y metas estos deben llegar a todos los niveles de la organización, de manera que se facilite la implementación de los planes y el logro de las metas.

La forma como el staff participa en la difusión e implementación de cada una de sus áreas del sistema de calidad contribuye al éxito de los resultados. Cada una de las unidades funcionales contribuye al cumplimiento de la misión, visión, valores, políticas, objetivos y metas, evidenciando el respeto hacia la comunidad a la que sirve.

Por conducto del equipo directivo o alta dirección, la organización debe garantizar la adecuada asignación de recursos para el logro de los objetivos formulados y establecer mecanismos de seguimiento que garanticen los resultados propuestos.

Gerencia del sistemaCalificación de la organización
 54321NA
13. Cada unidad funcional de la organización tiene identificados sus clientes y proveedores, internos y externos.      
14. Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes (internos y externos), así como el proceso para responder a dichas necesidades. El proceso incluye      
• Una metodología organizacional para la identificación de las necesidades.
• Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades.
 
15. Existe un proceso por parte del equipo directivo o alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorización y mejoramiento de la calidad. El soporte es demostrado a través de:      
• Promover la interacción del equipo directo o alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades.
• Un sistema de tutoría o acompañamiento y retroalimentación.
• Identificación y remoción de barreras para el mejoramiento.
• Asignación de recursos, entre otros: humanos, financieros, logísticos y tecnológicos
• Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la organización.
 
16. La organización garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos para cada unidad funcional, acordes con su tipo de cliente y/o las fases del proceso de atención en las cuales su soporte es necesario.      
17. Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para su monitorización, su estandarización y método de seguimiento. La monitorización incluye.      
Gerencia del sistemaCalificación de la organización
 54321NA
18. Existen mecanismos en la organización para identificar, garantizar y cumplir con el respeto a los derechos de los usuarios en el sistema de seguridad social en salud      
19. Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos de clientes y servidores públicos de la organización hacia otras personas, clientes, familias, visitantes y trabajadores. El proceso contempla.      
• Una directriz clara emanada de la alta gerencia, que defina las normas de comportamiento frente a la comunidad y compañeros de trabajo
• Un proceso para asistir a aquellos que han sido, o son, víctimas de abuso o comportamientos agresivos dentro de los procesos de atención.
• Educación a los servidores públicos y a la comunidad que presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos hacia otras personas.
• Información y educación a la comunidad, clientes y sus familias para reportar y solucionar este tipo de conductas.
 
20. Existe un proceso para la protección y control de los recursos. Lo anterior se logra a través de:      
• Seguimiento y monitoreo a los contratos.
• Monitorización de los presupuestos.
• Manejo de inventarios.
• Manejo de seguros.
• Cultura del buen uso de los recursos.
• Auditoría de procesos.
• Medición de la productividad y optimización de los recursos
 

Control al Sistema

Propósito

Evaluar y monitorear la efectividad, transparencia y sostenibilidad de las política públicas, con un sistema integral que evalúe la ejecución de los planes, programas y proyectos de la dirección de salud y cumplimiento de los objetivos y las metas institucionales. Esta evaluación deberá hacer posible el redireccionamiento de estrategias y recursos, y se desarrolla mediante la aplicación de herramientas que contribuyan a incrementar los niveles de efectividad y transparencia de la gestión de los mismos.

Control al sistemaCalificación de la organización
 54321NA
21. La organización tiene diseñado un sistema de control para realizar el seguimiento al cumplimiento de sus objetivos y la contribución de estos a los fines esenciales como organismo de dirección en el sistema. Este sistema incluye como mínimo:      
• La definición clara del enfoque de operación del sistema de control.
• La definición clara de los principios de operación del sistema de control.
• La definición clara del propósito del sistema de control.
• La definición del objetivo del sistema y de cada uno de sus subsistemas, componentes y elementos.
• La identificación clara de sus componentes y la forma de relacionarse entre ellos.
• La identificación clara de la complementariedad con otros sistemas de control y gestión en aquellos casos en que se hayan implementado y desarrollado en la institución o en alguna dependencia.
 
22. La organización cuenta con un mecanismo formal para articular los objetivos del sistema de control con el direccionamiento estratégico de la institución.      
23. El sistema de control diseñado por la institución permite identificar los riesgos y los puntos de control que tienen mayor impacto en el logro del propósito organizacional.      
24. El sistema de control planeado por la institución está articulado a las funciones y actividades realizadas por la organización, generando valor agregado a estos. Esta articulación como mínimo debe tener en cuenta:      
• La articulación metodológica y procedimental entre las diferentes auditorías que se realicen en la institución.
• La articulación en los elementos conceptuales y operativos entre los procesos de planeación organizacional y de control.
• La definición de los mecanismos para la conformación y ejecución de los procesos de auditoría y evaluación independiente.
 
25. La organización cuenta con un proceso que garantice que la evaluación del sistema de control, verifique y evalúe permanentemente el mismo sistema, promueva el mejoramiento continuo del control y la calidad de la gestión y las observaciones de los órganos externos de control.      
Control al sistemaCalificación de la organización
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26. La organización cuenta con un proceso para capacitar y entrenar a la totalidad del personal de la institución en el sistema de control diseñado por la institución.      

Fortalecimiento del Sistema

Propósito

La responsabilidad de las entidades territoriales en salud, de la dirección del SGSS territorial, implica las acciones de planeación, coordinación, evaluación y control del sistema.

Las acciones directas de prestación de servicios son asumidas principalmente por IPS, EPS y municipios y otras instituciones que participan en la responsabilidad de la atención en salud (como laboratorios de salud pública y ARP) de manera que para el logro de los propósitos del sistema, la entidad territorial depende en gran medida de la capacidad técnica de las EPS e IPS para responder a los retos del sistema.

La implementación de la política pública de salud en el territorio se sustenta en buena parte, en la capacidad de movilizar y fortalecer las EPS e IPS para la prestación de servicios de salud, mediante procesos de incentivos y asistencia técnica.

Fortalecimiento del sistemaCalificación de la organización
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27. La institución cuenta con un proceso de evaluación del desempeño de prestadores de servicios de salud y en el caso de los departamentos, de los municipios de su jurisdicción y otras instituciones que aporten en la responsabilidad de la atención en salud de la población de su jurisdicción      
28. La institución cuenta con un proceso de asistencia técnica y procesos que faciliten el mejoramiento de EPS, prestadores y en el caso de los departamentos a los municipios de su jurisdicción y otras instituciones que aporten en la responsabilidad de la atención en salud de la población de su jurisdicción.      
29. La institución cuenta con un proceso para planear, organizar, desarrollar y evaluar la oferta de instituciones públicas de prestación de servicios de salud en su jurisdicción. Este proceso incluye entre otros:      
• La organización de los hospitales públicos en una red de servicios coordinada y complementaria.
• Las acciones para brindar asistencia técnica y desarrollar mecanismos para el mejoramiento de las instituciones.
• Las acciones para vigilar y controlar el funcionamiento de las instituciones públicas en su jurisdicción.
• La evaluación individual y como red de las instituciones publicas en su jurisdicción.
 

Rendición de cuentas

Propósito

Esta sección concreta el componente de control social sobre los resultados de la gestión de entes Territoriales.

De manera que además del ciclo interno de mejoramiento de la política mediante la evaluación y control del nivel directivo del ente territorial de las políticas en salud, este ciclo de mejoramiento sea alimentado por los receptores de la política pública, es decir los clientes del sistema mediante un proceso de rendición de cuentas de los resultados de la gestión, de manera que la entidad territorial en salud dé señales explícitas a la sociedad en general de la transparencia del proceso y utilice los resultados y su socialización en un ciclo de retroalimentación y mejora de la formulación e implementación de la política territorial en salud.

Redición de cuentasCalificación de la organización
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30. La entidad tiene definidos procesos para dar a conocer a la sociedad los resultados de la gestión del sistema de salud, especialmente en lo relacionado con cumplimiento de metas, ejecución de planes estratégicos y operativos, estados financieros y ejecución presupuestal, proyectos de inversión, desarrollo de planes, programas y proyectos y contratación.      
• Cuenta con actividades para sensibilizar a los funcionarios frente a la rendición de cuentas
• Cuenta con actividades para favorecer el acceso a la información por parte de la población.
• Cuenta con actividades para propiciar espacios de interlocución entre la institución y la comunidad.
 

Control de la oferta de servicios y de la tecnología

Propósito

Las condiciones en las cuales la población recibe los servicios, está directamente relacionada con las condiciones de la oferta institucional y tecnológica en la jurisdicción.

La congruencia entre las necesidades en salud de la población y la oferta de servicios determina la posibilidad de resolver los problemas de salud de la población y de manera inversa, la falta de congruencia impide su resolución.

Tan estrecha relación conlleva la responsabilidad en el ente territorial de analizar esta congruencia y buscar estrategias para alinear permanentemente las necesidades en salud de la población con las condiciones de la oferta como parte del concepto de modulación del sistema, y que se concreta en la definición de estrategias o mecanismos para alinear el tipo y complejidad de los servicios de salud disponibles con la lectura de las necesidades y problemas específicos de salud de la población de la jurisdicción.

Estas estrategias se pueden concretar en incentivos a la oferta necesaria, desincentivos a la innecesaria, mecanismos de cofinanciación o subsidios a la oferta necesaria, o la misma participación en los equipos directivos de la red pública.

Control de la oferta de servicios y de la tecnología Calificación de la organización
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31. Los planes de inversión en infraestructura en salud atienden a los estudios de oferta, de acuerdo con su capacidad de gestión y articulando la oferta entre los niveles de complejidad en función de la red. Para lo anterior contará con:      
• Diseño de una metodología para la realización de estudios de oferta de servicios en su jurisdicción de acuerdo con la demanda.
• Diagnóstico georreferenciado actualizado de la oferta de servicios, tanto pública como privada.
• Identificación de prioridades de oferta de servicios de acuerdo con la demanda
• Diseño de políticas y programas para regular los servicios en la jurisdicción y promover el acceso y la optimización de los recursos, en especial para la población pobre y vulnerable.
• Se tiene diseñada una red de servicios de salud organizada por grados de complejidad y/o tipos de servicios relacionados entre sí mediante un sistema de referencia y contrarreferencia que provea las normas técnicas y administrativas con el fin de prestar al usuario servicios de salud acordes con sus necesidades, atendiendo los requerimientos de accesibilidad, continuidad, integralidad, eficiencia y oportunidad.
• La Organización adopta, implementa, administra y coordina la operación en su territorio de un sistema de información en salud, así como genera y reporta la información requerida por el Sistema.
 
32. La entidad cuenta con procesos de evaluación de tecnología biomédica      
• Diseño de una metodología para la realización de estudios de tecnología biomédica en su jurisdicción de acuerdo con la demanda.
• Diagnóstico georreferenciado actualizado de tecnología biomédica.
• Diseño de políticas y programas para regular la tecnología biomédica y promover el acceso y la optimización de los recursos, en especial para la población pobre y vulnerable.
 
33. La entidad cuenta con estrategias para incentivar a la oferta necesaria o desincentivar a la innecesaria.      

Estándares de mejoramiento de la calidadCalificación de la organización
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34. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de formulación, ejecución y evaluación de la función de política.      
• El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organización y tiene asignado un responsable.
• El plan de mejoramiento está diseñado con base en la información obtenida del trabajador, y de la comunidad.
• La información sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgación hacia los trabajadores de la organización.
• El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales están desarrollados de forma conjunta con los trabajadores e incluye una ficha técnica. Sus valores se comparan frente a estándares aceptados.
 
35. Como resultado de la evaluación de calidad se tienen seleccionados en orden de prioridad los aspectos que necesiten mejoramiento y se diseñan e implementan actividades específicas para tal fin.      
• Los métodos para la determinación de prioridades consideran las necesidades y expectativas de la comunidad a la que sirve y los trabajadores.
• Esa prioridad podría estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
• Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
— Seguridad
— Continuidad
      
Estándares de mejoramiento de la calidadCalificación de la organización
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— Coordinación
— Competencia
— Aceptabilidad
— Efectividad
— Pertinencia
— Eficiencia
— Accesibilidad
— Oportunidad
      
36. Existe un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identificó e implementó actividades de mejoramiento.      
• El sistema de medición cuenta con un método formal y permanente de evaluación, recolección de información, procesamiento y análisis de resultados. 
37. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.      
• Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los prestadores de servicios de salud, a las EPS, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica.
• Los resultados son comunicados a través de canales apropiados, diseñados o seleccionados por la organización, para llegar a los destinatarios mencionados.
 

Función de inteligencia

Gestión de la información

Propósito

Las entidades territoriales en salud son organizaciones altamente dependientes de información en todos sus procesos, debido a que requieren coordinar diferentes tipos de actividades en forma simultánea y garantizar que el usuario y la comunidad objeto de su operación pueda acceder fácilmente a aquellas actividades que demanda. La infraestructura de sistemas y la seguridad y confiabilidad con que la organización maneja sus bases de datos es factor clave de éxito en los servicios; así mismo, la capacidad de la organización para procesar sus bases de datos, analizarlas y generar información confiable y segura es lo que le permite realizar adecuados procesos de planeación que respondan a las necesidades de la población.

Por este motivo, la importancia que se les dé y los recursos que la organización destine a estas actividades deben ser evaluados en un sistema de calidad enfocado al cliente. El diseño del sistema de información y el uso que se dé a sus bases de datos deben responder a las necesidades de la población y debe garantizar el cumplimiento de los requerimientos legales del sistema.

De esta manera, los estándares se encuentran enfocados a evaluar el gerenciamiento que la organización realiza de su sistema de información, resaltando aspectos de planeación y uso como soporte del mejoramiento de los procesos, productos y servicios.

Gestión de la informaciónCalificación de la organización
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1. Los procesos de la gerencia de la información están diseñados para identificar las necesidades de información dentro de la organización en cada uno de los procesos mencionados en cada sección de estándares del presente manual y responder a dichas necesidades.      
2. La información cuenta con protocolos explícitos para su procesamiento, validación y análisis, identificando la periodicidad, el personal responsable y la comparación frente a mejores prácticas.      
3. Existe un proceso para transmitir o distribuir la información recolectada y analizada. La transmisión debe garantizar la:      
• Oportunidad.
• Facilidad de acceso.
• Confiabilidad y validez de la información.
• Confidencialidad y seguridad.
 
4. Existe un proceso para garantizar el adecuado almacenamiento y mantenimiento de la información. Este almacenamiento y mantenimiento debe contemplar:      
• Acceso no autorizado.
• Pérdida de información.
• Manipulación.
• Mal uso de los equipos y de la información.
• Deterioro físico de los archivos.
 
5. Existe un proceso periódico para recoger las necesidades, opiniones y niveles de satisfacción de los usuarios del sistema de información.      
6. Existe un proceso para consolidar la información de los procesos misionales y administrativos.      
Gestión de la informaciónCalificación de la organización
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• Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con los clientes, las administrativas y las de mejoramiento de la calidad. 

Estándares de mejoramiento de la calidadCalificación de la organización
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7. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos gestión de la información      
• El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organización y tiene asignado un responsable.
• El plan de mejoramiento está diseñado con base en la información obtenida del trabajador, y de la comunidad.
• La información sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgación hacia los trabajadores de la organización.
• El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales están desarrollados de forma conjunta con los trabajadores e incluye una ficha técnica. Sus valores se comparan frente a estándares aceptados
 
8. Como resultado de la evaluación de calidad se tienen seleccionados en orden de prioridad los aspectos que necesiten mejoramiento y se diseñan e implementan actividades específicas para tal fin.      
• Los métodos para la determinación de prioridades consideran las necesidades y expectativas de la comunidad a la que sirve y los trabajadores.
• Esa prioridad podría estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
• Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
— Seguridad
— Continuidad
— Coordinación
— Competencia
— Aceptabilidad
— Efectividad
— Pertinencia
— Eficiencia
— Accesibilidad
— Oportunidad
 
9. Existe un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identificó e implementó actividades de mejoramiento.      
• El sistema de medición cuenta con un método formal y permanente de evaluación, recolección de información, procesamiento y análisis de resultados. 
10. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.      
• Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los prestadores de servicios de salud, a las EPS, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica.
• Los resultados son comunicados a través de canales apropiados, diseñados o seleccionados por la organización, para llegar a los destinatarios mencionados.
 

Acciones de atención en salud a las personas, la población y el medio ambiente

Gestión del acceso de la prestación de los servicios de salud

Propósito

Para efectos del modelo de acreditación que soporta los presentes estándares, se entiende la gestión del acceso con dos elementos principales:

— Las actividades procesos y estrategias encaminados a lograr que la población en general y la población pobre y vulnerable en especial, obtenga los servicios de salud que requiera.

— Las actividades, procesos y estrategias dirigidas a generar, mantener y mejorar las condiciones de calidad en que son prestados los servicios de salud.

Bajo estas premisas la sección aborda la responsabilidad de los entes territoriales en salud de gestionar el acceso y la calidad de los servicios de salud de competencia del tipo de entidad territorial, es decir la gestión de los servicios de atención a la población cubierta con el régimen subsidiado en el caso de los municipios o los servicios que se prestan a la población vinculada al sistema ya sea en los servicios de baja complejidad en el caso de los municipios certificados, o los servicios de baja, mediana y alta complejidad en los departamentos y distritos cuando corresponda, o los no cubiertos por los planes de beneficios en el régimen subsidiado.

Esto implica las acciones de promover la afiliación al sistema, la identificación y análisis de la población de quien es responsable, las acciones de coordinar y dirigir el régimen subsidiado y/o las acciones para prestar directamente o mediante terceros los servicios de salud de la población, y la supervisión y evaluación del acceso y la calidad de los servicios que recibe esta población.

En todo caso, se concibe a la entidad territorial en salud como la responsable de la atención en salud de la población de su jurisdicción mediante las diferentes herramientas que brinda el sistema general de seguridad social en salud.

Gestión del acceso de la prestación de los servicios de salud
Promoción de afiliación al sistema
Calificación de la organización
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1. La organización tiene un proceso para identificar y responder a las necesidades de información y educación a la comunidad y a los actores en el funcionamiento del sistema y su utilización. El proceso incluye:      
• Información a las personas sobre características del sistema y sus derechos y deberes, para contribuir a cambiar su comportamiento. Conceptos de afiliación y libre elección, en concordancia con los contenidos legales vigentes del sistema, incluyendo:
• Las formas de acceder a los beneficios del sistema.
• Contenidos de los planes de salud.
• Provisión de información sobre derechos y deberes de los usuarios y tipos de servicios de acuerdo con el régimen.
• Aseguradores y prestadores por ubicación geográfica.
• Herramientas para la evaluación de calidad de EPS y prestadores (habilitación, acreditación, información para la calidad).
• La forma y contenido de la información debe contemplar el ser fácilmente entendible al usuario de acuerdo con su nivel de comprensión o educación.
• Información a prestadores y EPS sobre las formas de orientar al usuario para acceder a los servicios y beneficios del sistema.
• Sistema de orientación individual a los usuarios sobre los tipos de regímenes y la forma de acceder a ellos.
• Si es una dirección de salud departamental realiza seguimiento en los municipios de su competencia para que cumplan con la educación y difusión del sistema de Salud.
 

Gestión del acceso de la prestación de los servicios de salud
Identificación y análisis de la información de afiliación y estado de salud de la población de su jurisdicción
Calificación de la organización
 54321NA
2. La organización cuenta con un proceso para identificar y mantener actualizado la información de afiliación de la población de su jurisdicción. El proceso incluye:      
• La revisión, validación y reporte de novedades e inconsistencias de la conformación de bases de datos de los afiliados y beneficiarios:
• Los procedimientos para la recolección, validación, consolidación y control de la información
• Los procedimientos para actualizar las bases de datos con base en la información de las EPS, cruces de bases de datos y la comunidad en general.
• Procedimientos para transferencia y difusión de la información actualizada a las diferentes áreas de la dirección de salud y actores del sistema
• Los criterios explícitos para definir prioridades y para asignar subsidios, de acuerdo con recursos disponibles, en concordancia con la normatividad
• En las entidades de carácter departamental, se identifican necesidades de asesoría y asistencia técnica en los municipios o aseguradoras de su área de influencia para mejorar el reporte de información*.
 
3. La organización cuenta con un proceso para identificar las necesidades en salud, la identificación de riesgos y la población expuesta, en la población a su cargo, para planear la atención. Lo anterior incluye:      
Gestión del acceso de la prestación de los servicios de salud identificación y análisis de la información de afiliación y estado de salud de la población de su jurisdicción Calificación de la organización
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• Se recolecta y procesa la información básica sobre el estado de salud de la población.
• La información recolectada lleva a la descripción e identificación de grupos de riesgo poblacionales. Las personas o núcleos familiares incluidos en esos grupos comparten una serie de características comunes en estados de salud o factores de riesgo sobre su salud que generan procesos y programas especiales de atención.
• La identificación de las necesidades en salud de la población incluye la caracterización por áreas geográficas.
• Con la información recolectada y consolidada de la población de acuerdo con sus riesgos y necesidades en salud, se identifica el estado de salud de la población a su cargo, y se analizan las necesidades de educación, atención, recursos y la articulación con los programas de salud pública.
 

* Este criterio no aplica para entidades municipales, ni distritales.

Gestión del acceso de la prestación de los servicios de salud
Gestión de la prestación de servicios a la población pobre y vulnerable en lo no cubierto con subsidios a la demanda, en su nivel de competencia
Calificación de la organización
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4. La organización tiene un proceso para la planeación de la atención que incluye:      
• Con la identificación de la población que tiene a su cargo y los servicios que son de su competencia, la dirección de salud planea su modelo de atención teniendo en cuenta la puerta de entrada (servicios Básicos) la coordinación que debe existir con las diferentes disciplinas del conocimiento, haciendo énfasis en la protección, promoción, el control de riesgo en salud.
• La institución establece mecanismos que permiten planear de manera uniforme e integral los programas y actividades de Educación, Promoción y Prevención, tratamiento y rehabilitación.
 

Gestión del acceso de la prestación de los servicios de salud
Gestión de la prestación de servicios a la población pobre y vulnerable en lo no cubierto con subsidios a la demanda, en su nivel de competencia
Calificación de la organización
 54321NA
5. La institución cuenta con un proceso que permanentemente permite planear y redimensionar las necesidades de su red (cantidad, tamaño y características) y la selección de prestadores, teniendo en cuenta:      
El redimensionamiento permanente de la red de acuerdo con:
• El número potencial de personas a su cargo a atender.
• Las necesidades en salud de la población a su cargo.
• La localización geográfica de sus usuarios.
• Para el diseño de su red, la dirección de salud tiene en consideración el diseño de la red departamental*
La organización selecciona sus prestadores de acuerdo con una serie de criterios explícitos diseñados para tal fin, entre los que se cuentan:
• Un proceso que le suministre información sobre el registro especial de prestadores de servicios de salud de su área de influencia, oferentes de servicios de salud ocupacional, licenciamiento de equipos de Rx, licenciamiento de manejo de medicamentos de control especial, generadores de residuos hospitalarios y similares, que cumplen con la norma*.
Al momento de la contratación de los prestadores de servicios, (incluyendo los de la red propia), se identifican los siguientes criterios.
      
Gestión del acceso de la prestación de los servicios de salud
Gestión de la prestación de servicios a la población pobre y vulnerable en lo no cubierto con subsidios a la demanda, en su nivel de competencia
Calificación de la organización
 54321NA
• Condiciones de la atención en salud, se concertan los protocolos o guías de manejo, los procesos de autorización de servicios, las formas de facturación y las condiciones de auditoría para el mejoramiento de la calidad.
• Los sistemas de evaluación de desempeño de los prestadores, entre los cuales se debe incluir la calidad técnica del servicio y la satisfacción del usuario. Las demás formas de evaluación de desempeño serán definidas y concertadas entre las dos partes.
• Deberes y derechos de los prestadores hacia la dirección de salud.
La organización debe garantizar a sus prestadores, una vez contratados, un proceso de inducción y mantenimiento de información sobre tópicos relacionados con:
• ¿Qué población va a atender de acuerdo a la identificación de riesgos y cómo la va a controlar?
• ¿Qué se espera de los prestadores durante el proceso de atención al usuario?
• ¿Cuál es la filosofía de la organización frente al usuario?
• Los procesos organizacionales y/o planes de desarrollo de la organización que soportan e impactan sobre la atención de los usuarios.
• El cumplimiento del prestador del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.
• Programas de farmacovigilancia y tecnovigilancia.
Los derechos y deberes de los usuarios y el proceso que se ha de seguir en caso de no autorizar servicios.
 

*No aplica para entidades departamentales de salud.

*No aplica para entidades municipales de salud.

Gestión del acceso de la prestación de los servicios de salud
Gestión de la prestación de servicios a la población pobre y vulnerable en lo no cubierto con subsidios a la demanda, en su nivel de competencia
Calificación de la organización
 54321NA
6. La organización cuenta con un proceso sistemático para tramitar y dar respuesta a las solicitudes de servicios de los usuarios      
Este proceso
• Debe contar con mecanismos para comunicárselo a los usuarios e instituciones.
• Debe contemplar atención las 24 horas y permitir que se hagan solicitudes por diferentes medios según el tipo de usuarios (de manera presencial o a distancia).
La organización cuenta con un proceso que permita la toma de decisiones para autorizar la prestación de servicios, en aquellos casos que se requiera, el cual:
• Tiene en cuenta los acuerdos realizados en el momento de contratar con los prestadores, y además incluye una serie de algoritmos basados en evidencia clínica para las entidades y casos más frecuentes, que ayudan a la decisión de acuerdo con la presentación del paciente.
• Personal específicamente entrenado en el proceso.
• Proceso para informar al paciente y al prestador la decisión tomada y para explicar otras opciones existentes dadas las condiciones del mismo.
• Segundas instancias para dirimir casos complicados o de difícil decisión.
La organización cuenta con un proceso para identificar los usuarios que tienen restricciones al uso de servicios, incluye:
• Las causas relacionadas con servicios no cubiertos.
• Mecanismos de concertación con la red departamental, distrital o municipal según sea el caso, en caso de pacientes que se traten de servicios no incluidos en POS.
La organización cuenta con un sistema de revisión y seguimiento de servicios negados a los usuarios, por causa de negación y de traslado a los servicios cubiertos por el departamento.*
 

*No aplica para entidades departamentales de salud.

Gestión del acceso de la prestación de los servicios de salud
Gestión de la prestación de servicios a la población pobre y vulnerable en lo no cubierto con subsidios a la demanda, en su nivel de competencia
Calificación de la organización
 54321NA 
7. La organización cuenta con un proceso para la monitorización del contacto del usuario con los prestadores       
La organización tiene definidos estándares para el acceso y la continuidad de los servicios.
La organización cuenta con un sistema de monitorización permanente para identificar las causas de no atención o de falta en la oportunidad al usuario en un prestador de servicios
La organización verifica el trato y el servicio que sus afiliados reciben incluyendo las condiciones de seguridad en la prestación de los servicios
La organización evalúa periódicamente la satisfacción del usuario con la calidad del servicio en las IPS y del apoyo prestado en la organización en la coordinación de dicho contacto.
La organización tiene definido un proceso para la evaluación y el mejoramiento para los acuerdos en las condiciones de prestación pactados.
La institución cuenta con un sistema de información formal y actualizado que permita:
• Identificar los prestadores de servicios contratados.
• Identificar los usuarios, los beneficios a los que tiene derecho, sus restricciones de uso de servicio.
• Tendencias de uso de servicios por usuario.
• Mecanismos para determinar órdenes electivas prioritarias o de pacientes que necesitan atención rápida por su patología.
La dirección de salud cuenta con un sistema periódico de monitoreo de la satisfacción del usuario frente a:
• El grado de satisfacción del usuario con los servicios recibidos de parte de los prestadores.
• Un sistema de recolección y trámite de quejas de los pacientes atendidos con subsidio a la oferta.
  
8. La institución tiene mecanismos para asegurar la integralidad, continuidad de la atención y acceso a otras redes.      
La organización cuenta con un proceso que surja de la información contemplada en los planes de egreso o solicitudes de servicios, de los usuarios tratados en las diferentes IPS, para garantizar una continuidad e integralidad en la prestación de servicios de salud en un momento dado. Esta información incluye, además, la de servicios o atenciones ambulatorias
La organización cuenta con un proceso para asegurar la integralidad y disponibilidad de acceso a las historias clínicas de sus afiliados en todos los niveles de su red de atención, evitando así las duplicaciones o las informaciones incompletas que puedan producir problemas de calidad.
• Este proceso es conocido por los prestadores.
• Cuenta con un responsable en la organización.
• Garantiza que la información producida “fluya” y se almacene correctamente.
La organización tiene procedimientos para garantizar la atención integral de los pacientes mediante la complementación con las redes departamentales de atención en los servicios que no son de su nivel de competencia.
  
9. La institución cuenta con un proceso para asegurar las acciones permanentes en el tiempo      
La dirección de salud provee periódicamente a la comunidad, información sobre cambios en la conformación (ingresos o egresos) de la red de prestadores o de la legislación vigente en temas que lo afecten.
En concordancia con la planeación de la atención realizada, y con base en los grupos poblacionales de riesgo, la dirección de salud realiza un conjunto sistemático de actividades de educación, prevención y promoción para las principales entidades de salud según las particularidades de su población, teniendo en cuenta criterios de frecuencia de presentación, severidad, etc. Para esto:
• Desarrolla o adapta guías específicas de atención para dichos grupos.
• Planea y ejecuta los resultados de estas actividades.
• Evalúa el impacto generado en sus afiliados mediante el uso de indicadores trazadores.
La organización cuenta con un proceso periódico de planeación de actividades de Educación, Promoción y Prevención con base en los diferentes grupos de riesgo identificados.
      
Gestión del acceso de la prestación de los servicios de salud
Gestión de la prestación de servicios a la población pobre y vulnerable en lo no cubierto con subsidios a la demanda, en su nivel de competencia
Calificación de la organización
 54321NA 
La dirección de salud comunica a su red los hallazgos de los análisis de riesgo de su población y establece mecanismos que permiten planear de manera uniforme e integral los programas y actividades de educación, promoción y prevención.  

Gestión del acceso de la prestación de los servicios de salud
Auditoria para el mejoramiento de la atención en salud
Calificación de la organización
 54321NA
10. La institución tiene implementada la auditoría para el mejoramiento de la calidad      
La dirección de salud cuenta con un mecanismo para identificar a su interior cuáles son las prioridades de mejoramiento relacionadas con la gestión de la prestación de servicios a la población pobre y vulnerable no afiliada al SGSS. Estas prioridades como mínimo incluyen:
• La evaluación de la satisfacción del usuario relacionada con la competencia de la dirección de salud.
• La autoevaluación de los procesos relacionados con la planeación de la red que responda a las necesidades identificadas para la población pobre y vulnerable no afiliada al SGSS.
La dirección de salud cuenta con un proceso para definir la calidad esperada de las prioridades identificadas como prioritarias relacionadas con la gestión de la prestación de servicios a la población pobre y vulnerable no afiliada al SGSS.
La organización tiene definido un proceso para definir y hacer seguimiento al comportamiento de los procesos identificados como prioritarios.
La organización cuenta con un mecanismo que asegure el aprendizaje organizacional resultado de los procesos de auditoría realizados al interior de la dirección de salud.
La organización cuenta con un proceso para la planeación, ejecución y evaluación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en el nivel de auditoría externa, el cual es concertado con las instituciones prestadoras, las administradoras de planes de beneficios o profesionales independientes con los que contrata. Estos procesos deberán:
• Estar acordados por las dos partes y descritos dentro del contrato.
• Contar con estándares mínimos de calidad para brindar por parte de los prestadores y de verificación por parte de la dirección de salud frente a los servicios que se van a contratar.
• Están definidos en los modelos de contratación entre las partes.
 

Gestión del acceso de la prestación de los servicios de salud
Administración de operadores de subsidio*
Calificación de la organización
*No aplica para entidades departamentales de salud.54321NA
11. La organización debe garantizar a las EPS con las que contrata, una vez contratados, un proceso de inducción y mantenimiento de información sobre tópicos relacionados con:      
• Qué se espera de las EPS S durante el proceso de atención al usuario.
• Los mecanismos de reracionamiento financiero.
• Cuál es la filosofía de la organización frente al usuario.
• Los procesos organizacionales y/o planes de desarrollo de la organización que soportan e impactan sobre la atención de los usuarios.
• Los derechos y deberes de los usuarios y el proceso que se ha de seguir en caso de servicios no incluidos en el POS – S.
 
12. La dirección de salud desarrolla actividades para la asistencia técnica a las instituciones que actúan como EPS S en su jurisdicción. Esta asistencia técnica incluye*.      
Gestión del acceso de la prestación de los servicios de salud
Administración de operadores de subsidio*
Calificación de la organización
• Las políticas de calidad y de atención en salud de la dirección de salud.
• Los sistemas de auditoría.
• El manejo de bases de datos.
• Los procesos de mejoramiento institucional.
• Los sistemas de ranking o de evaluación de desempeño desarrollados por la dirección de salud.
 

*No aplica para entidades departamentales de salud.

Gestión del acceso de la prestación de los servicios de salud
Administración de operadores de subsidio*
Calificación de la organización
*No aplica para entidades departamentales de salud.54321NA
13. La dirección de salud tiene definido un proceso para la contratación de EPS S. El proceso incluye: *      
• Los procedimientos de libre elección de beneficiarios de subsidio.
• Los criterios explícitos para la asignación de población que no escogió.
• Los mecanismos de reracionamiento financiero incluyendo el manejo de bases de datos de los afiliados.
• Los procedimientos para la inclusión o exclusión de afiliados en las bases de datos, tomando como referente los criterios nacionales.
• Los flujos de recursos en el pago a las EPS S.
• Los mecanismos de intercambio de información incluyendo las instrucciones informáticas.
• Las condiciones técnicas de atención a los afiliados entregados a las EPS S.
• Los procedimientos de pago a los prestadores de la red de la EPS S.
• Los procedimientos para la liquidación de contratos.
 

*No aplica para entidades departamentales de salud.

Gestión del acceso de la prestación de los servicios de salud
Administración de operadores de subsidio*
Calificación de la organización
*No aplica para entidades departamentales de salud.54321NA
14. La dirección de salud tiene definido el proceso de interventoría y seguimiento al cumplimiento de las obligaciones contractuales. El proceso incluye:      
La explicación a las EPS S de los sistemas de auditoría que serán utilizados.
Los procedimientos de Interventoría financiera.
Los procedimientos de interventoría sobre las obligaciones en la atención a los usuarios.
Los criterios de calidad de atención a los usuarios utilizados para evaluar la atención brindada.
Los procedimientos de evaluación de la satisfacción de los usuarios atendidos por la EPS S.
Los procedimientos de verificación de las condiciones de calidad prestada a los usuarios.
Las causales de liquidación por incumplimiento de contratos y posprocedimientos de verificación de las causales.
La verificación del cumplimiento de las obligaciones legales de las EPS S en la contratación de prestadores y en la atención a los usuarios.
 

Gestión del acceso de la prestación de los servicios de salud
Vigilancia y control sobre la atención en salud
54321NA
15. La dirección de salud tiene definido un proceso de vigilancia y control sobre la prestación de servicios de salud. El proceso incluye:*      
Gestión del acceso de la prestación de los servicios de salud
Vigilancia y control sobre la atención en salud
54321NA
• La verificación de las condiciones de Habilitación.
• El cumplimento del Programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud.
• El Sistema de Información.
• Las normas de salud Ocupacional.
• La gestión interna de residuos Hospitalarios y Similares.
• La vigilancia del cumplimiento de la normatividad sobre Medicamentos.
La organización tiene establecidos procedimientos para la verificación del cumplimiento y para la implementación de acciones en caso de incumplimientos.
 
16. La dirección de salud tiene definido un proceso de vigilancia y control sobre el acceso a los servicios de salud de la población afiliada al régimen subsidiado*      

*No aplica para entidades de carácter municipal

Estándares de mejoramiento de la calidadCalificación de la organización
 54321NA
17. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gestión del acceso a la prestación de los servicios de salud      
• El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organización y tiene asignado un responsable.
• El plan de mejoramiento está diseñado con base en la información obtenida del trabajador, y de la comunidad.
• La información sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgación hacia los trabajadores de la organización.
• El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales están desarrollados de forma conjunta con los trabajadores e incluye una ficha técnica. Sus valores se comparan frente a estándares aceptados.
 
18. Como resultado de la evaluación de calidad se tienen seleccionados en orden de prioridad los aspectos que necesiten mejoramiento y se diseñan e implementan actividades específicas para tal fin.      
• Los métodos para la determinación de prioridades consideran las necesidades y expectativas de la comunidad a la que sirve y los trabajadores.
• Esa prioridad podría estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
• Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
— Seguridad
— Continuidad
— Coordinación
— Competencia
— Aceptabilidad
— Efectividad
— Pertinencia
— Eficiencia
— Accesibilidad
— Oportunidad
 
19. Existe un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identificó e implementó actividades de mejoramiento.      
• El sistema de medición cuenta con un método formal y permanente de evaluación, recolección de información, procesamiento y análisis de resultados. 
20. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.      
• Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los prestadores de servicios de salud, a las EPS, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica.
• Los resultados son comunicados a través de canales apropiados, diseñados o seleccionados por la organización, para llegar a los destinatarios mencionados.
 

Salud pública

Propósito

El tema de la salud pública, toma los principios, propósitos y enfoques. El propósito, en conjunto con las actividades primarias de gestión del acceso y de financiamiento del sistema, es el de mejorar el estado de salud de la población colombiana, evitar la progresión y los desenlaces adversos de la enfermedad, enfrentar los retos del envejecimiento poblacional y la transición demográfica, disminuir las inequidades en salud de la población colombiana, y las actividades se concretan bajo este propósito en un enfoque poblacional, en el que las intervenciones en salud simples o combinadas están dirigidas a la población en general que buscan modificar los riesgos acumulados en cada uno de los momentos del ciclo vital, que incrementan la carga de morbilidad, mortalidad y discapacidad, el enfoque de determinantes que plantea que los resultados en salud de los individuos, grupos y colectividades, dependen de la interacción de cuatro grupos de factores: ambientales, del comportamiento humano, de la herencia y de las respuestas de los servicios de salud y el enfoque social de riesgo que pretende intervenir aquellos factores de riesgo que sean modificables, construyen soluciones a partir de un abordaje causal de los riesgos de salud en poblaciones específicas, buscando la identificación y modificación de estos, para evitar desenlaces adversos, teniendo en cuenta que muchos de los eventos de salud no ocurren al azar sino que son predecibles y modificables con el concurso de los actores de salud, otros sectores comprometidos y la comunidad.

Con estos enfoques las actividades que se abordan en la responsabilidad de la salud pública, son concretamente:

• La caracterización de las condiciones de salud para la implementación de las acciones colectivas de salud pública.

• La gerencia del plan de salud pública de intervenciones colectivas.

• La ejecución de planes, programas y proyectos intersectoriales en salud pública.

• La ejecución y seguimiento de programas de promoción y prevención en la población a su cargo y articulación de las acciones de promoción y prevención a la población con capacidad de pago y

• La definición de estrategias de intervención sanitaria.

Salud pública
Caracterización de las condiciones de salud para la implementación de las acciones colectivas de salud publica
Calificación de la organización
 54321NA
1. La organización desarrolla actividades que les permita de manera periódica y sistemática recolectar información del estado de salud de la población, incluyendo un sistema de vigilancia en salud pública y la generación de conocimiento para orientar la toma de decisiones basada en la evidencia.      
Existen acciones dirigidas a evaluar y actualizar la situación y tendencias de los factores determinantes, desigualdades en los riesgos, daños, y en el acceso a los servicios. Dentro de estas acciones se contemplan:
• Protocolos, guías, instrumentos para la recolección y manejo confidencialidad del dato de los eventos transmisibles, no transmisibles, lesiones de causa externa, factores de riesgo del comportamiento, ambiente y sociales.
• Coordinación con la red de servicios e instituciones de otros sectores para proveer datos sistemáticos de eventos bajo vigilancia.
• Aplicación de herramientas para detectar la percepción, cobertura y el acceso a los servicios de salud.
• Monitorización, seguimiento y evaluación de los datos de certificados médicos de defunción, certificados de nacidos vivos, medicamentos de control especial, registro individual de prestación de servicios, entre otros registros.
 
Existen acciones dirigidas a detectar brotes, epidemias e investigación en salud pública que incluyen:
• Fortalecimiento de la oportunidad y calidad de los datos en las unidades generadoras de datos y notificadotas.
• Preparación de la capacidad de respuesta del personal a cargo de la vigilancia en salud pública para identificar y controlar las enfermedades emergentes o reemergentes en la población.
• Se realiza de manera periódica y sistemática investigación de brotes o epidemias por personal interdisciplinario capacitado.
• Desarrollo y fortalecimiento de los laboratorios de salud pública, sistema de referencia y contrarreferencia para apoyar el diagnostico confirmatorio de las amenazas en salud.
• El análisis y solución a los problemas de salud identificados se soporta en evidencia en la literatura.
• Se realiza investigación operativa dirigida a aumentar el conocimiento de los problemas detectados en la elaboración del plan de salud territorial y proponer soluciones innovadoras en salud pública.
• Se realiza inspección, vigilancia y control de los riesgos del ambiente.
 
Salud pública
Caracterización de las condiciones de salud para la implementación de las acciones colectivas de salud pública
Calificación de la organización
 54321NA
• Se realiza inspección, vigilancia y control de los riesgos sanitarios.
• Existe un proceso de control en caso de incumplimiento de estas acciones y en casos de ser competencia de otros entes de control se tiene definidos mecanismos de remisión y reporte de información.
• Se involucra la comunidad en la detección de riesgos y en la formulación de acciones colectiva para la salud pública mediante estrategias de información, educación y empoderamiento en temas de salud dirigidos a la comunidad basados en la identificación de las necesidades.
• Se realiza retroalimentación y difusión de la información a las unidades notificadotas.
• Evalúa la pertinencia y el impacto de las acciones de acuerdo a la situación de salud del municipio o el departamento.
• Retroalimenta a la comunidad con los resultados e indicadores de vigilancia en salud pública.
• Se referencia con instituciones similares.
 

Salud pública
Gerencia de las acciones de programas de promoción de la salud y calidad de vida y prevención de riesgos y daños en salud
Calificación de la organización
 54321NA
2. La organización cuenta con un proceso para el diseño de programas de promoción de la salud y calidad de vida y prevención de riesgos y daños en salud acorde con las necesidades identificadas en la población a su cargo.      
Para la adopción de los programas de promoción y prevención, se toma en consideración las directrices y normas Nacionales y Departamentales (en el caso de distritos y municipios).
En los municipios de categoría 4, 5 y 6 la Dirección los debe acompañar en la formulación del plan.
Se ajustan y desarrollan de acuerdo a las necesidades propias de la población y responden a los problemas identificados en la planeación.
Los programas de promoción y prevención se priorizan para su implementación.
Se toma en consideración la articulación con otros actores.
Se toman en consideración las mediciones de impacto en el diseño de programas.
 
3. La organización garantiza la implementación de los programas de promoción y prevención y la participación de los sectores involucrados dirigidos a la población a su cargo.      
Identifica condiciones de vulnerabilidad oculta y manifiesta y factores de riesgo.
Prioriza las acciones internas y externas y las implementa.
Garantiza la aplicación de las normas técnicas de detección temprana, protección específica y guías de promoción de la salud y atención integral en salud pública.
Coordina y facilita la articulación sectorial e intersectorial para potenciar los resultados de los diferentes programas implementados.
Brinda asistencia técnica a las organizaciones responsables de la implementación de los programas de promoción y prevención.
Desarrollo de estrategias de demanda inducida para las acciones de detección temprana, diagnóstico precoz y tratamiento a través de los planes de beneficios.
Realiza campañas promocionales para generar cambios en estilos de vida y condiciones del entorno.
Desarrollo de acciones de información, educación y comunicación para promover estilos de vida, comportamientos y ambientes saludables.
De acuerdo con las necesidades especificas realizar el plan y garantizando continuidad de los procesos.
 
Salud pública
Gerencia de las acciones de programas de promoción de la salud y calidad de vida y prevención de riesgos y daños en salud
Calificación de la organización
 54321NA
Realiza seguimiento a implementación.
Involucra a los diferentes actores en la implementación del PLAN buscando articular las acciones colectivas del plan de salud pública con las acciones individuales.
Realiza acciones que generen habilidades para el autocuidado, y crean valores que permitan desarrollar cultura de la salud.
Evalúa la pertinencia y el impacto de las acciones de acuerdo al perfil epidemiológico del municipio o el departamento.
Retroalimenta a la comunidad con los resultados e indicadores de seguimiento al Plan.
 
 54321NA
4. La organización cuenta con un proceso que le permite realizar seguimiento a los programas de promoción y prevención de la población de su jurisdicción.      
Cuenta con indicadores que le permite conocer la ejecución y medir el impacto de los programas de manera sistemática y periódica.
• Realiza de manera periódica y sistemática, actividades de seguimiento para conocer e identificar posibles situaciones durante la ejecución de los programas y darles solución de manera oportuna, mediante la implementación de instancias formales de coordinación y seguimiento.
• Se realiza concurrencia a las acciones de promoción de la salud y calidad de vida y prevención de riesgos y daños acorde a las necesidades de apoyo técnico y financiero identificados en la revisión de los planes de salud municipal y en las prioridades en salud del departamento.
• Se desarrolla un proceso de asistencia técnica y accesoria para apoyar la elaboración, ejecución, evaluación y control de los planes de salud territorial, especialmente en los municipios de categoría 4, 5 y 6 (aplica sólo para entidades departamentales).
• Fomenta el intercambio de fortalecimiento de las capacidades del talento humano con otras instituciones.
• Se fomenta la creación de redes de apoyo para la población vulnerable y de mayor riesgo para enfermedades y problemas de salud prevalentes en la zona.
• Se desarrollan actividades de coordinación con las entidades de aseguramiento para articular las acciones colectivas del plan de salud pública con las acciones individuales.
Existe un proceso de control permanente para el mejoramiento de los procesos que no alcanzan los resultados esperados en el tiempo programado.
Se evalúan la coherencia, pertinencia, consistencia, claridad y orientación de los planes de intervenciones colectivas elaborados y aprobados.
Las acciones del plan de intervenciones colectivas se contratan con instituciones que cumplan los requisitos de habilitación.
Se realiza seguimiento a los indicadores de actividades de los planes de acción en salud pública
Se identifican y analizan las causas de incumplimiento de los productos del plan de intervenciones colectivas.
 

Estándares de mejoramiento de la calidadCalificación de la organización
 54321NA
5. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de salud pública      
• El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organización y tiene asignado un responsable.
• El plan de mejoramiento está diseñado con base en la información obtenida del trabajador, y de la comunidad.
• La información sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgación hacia los trabajadores de la organización.
 
Estándares de mejoramiento de la calidadCalificación de la organización
 54321NA
• El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales están desarrollados de forma conjunta con los trabajadores e incluye una ficha técnica. Sus valores se comparan frente a estándares aceptados. 
6. Como resultado de la evaluación de calidad se tienen seleccionados en orden de prioridad los aspectos que necesiten mejoramiento y se diseñan e implementan actividades específicas para tal fin.      
• Los métodos para la determinación de prioridades consideran las necesidades y expectativas de la comunidad a la que sirve y los trabajadores.
• Esa prioridad podría estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
• Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
— Seguridad
— Continuidad
— Coordinación
— Competencia
— Aceptabilidad
— Efectividad
— Pertinencia
— Eficiencia
— Accesibilidad
— Oportunidad
 
7. Existe un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identificó e implementó actividades de mejoramiento.      
– El sistema de medición cuenta con un método formal y permanente de evaluación, recolección de información, procesamiento y análisis de resultados. 
8. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.      
– Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los prestadores de servicios de salud, a las EPS, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica.
– Los resultados son comunicados a través de canales apropiados, diseñados o seleccionados por la organización, para llegar a los destinatarios mencionados.
 

Gestión de recursos financieros

Propósito

La tercera gran actividad primaria del sistema, de responsabilidad de las entidades territoriales en salud, es la generación, manejo, evaluación y gestión de los recursos financieros del sistema de salud en la jurisdicción de la entidad territorial.

De acuerdo con la estructura del sistema de seguridad social en salud, esta responsabilidad implica la integración de la población y de sus necesidades en salud con los recursos disponibles para su atención y adicionalmente la entidad territorial es responsable de la generación de parte de estos recursos.

Los estándares se dirigen a evaluar la gestión de la entidad territorial principalmente en su capacidad de alinear permanentemente los recursos financieros del sistema con las prioridades en salud definidas en el direccionamiento, de manera que los programas, políticas y prioridades cuenten con los recursos para su ejecución.

Implica actividades de planeación de los recursos financieros de acuerdo con las políticas y planes definidos en el direccionamiento, la generación, recaudo, ejecución y control de estos recursos y la evaluación del financiamiento del sistema.

Gestión de recursos financieros
Planeación y asignación de recursos
Calificación de la organización
 54321NA
1. Existe un proceso de planeación financiera de la entidad, el cual acompaña al direccionamiento estratégico. Este proceso se caracteriza por:      
• Se elabora con anticipación una proyección detallada de los recursos financieros con que se contará a mediano plazo y corto plazo.
• Se participa en forma activa y de manera conjunta entre la Secretaría de Hacienda y la Dirección territorial de salud para conocer las proyecciones financieras y las bases de las mismas.
• Toma en consideración las prioridades del direccionamiento estratégico y con base en ellas se realiza la asignación de los recursos disponibles.
      
Gestión de recursos financieros
Plantación y asignación de recursos
Calificación de la organización
 54321NA
• El Plan tiene en cuenta la identificación de los riesgos en salud de la población y con base en esto realiza la asignación de sus recursos.
• Se elabora el plan plurianual de inversiones en el cual se involucran los diferentes programas que se ejecutarán considerando las prioridades, se identifican recursos requeridos y fuentes de financiación.
• Se realiza una revisión sistemática de la normatividad vigente pertinente y relacionada con el tema financiero y se analiza que el plan financiero esté dando cumplimiento a ella.
• Cada una de las áreas involucradas participa activamente en la planeación financiera.
• Cuenta con mecanismos que garantizan la participación del nivel directivo en la asignación de los recursos, conocen sus montos asignados (reuniones, comunicaciones, etc.).
• El presupuesto anual y el plan anual de inversiones estar acordes con lo proyectado en el plan financiero y en el plan plurianual de inversiones.
• El presupuesto anual de ingresos y gastos se elabora partiendo del plan financiero.
 
2. El proceso de planeación financiera incluye como mínimo.      
• El proceso cuenta con responsables claramente definidos para cada una de las actividades que conlleva la planeación financiera.
• Existe un cronograma de las diferentes fases que incluye la planeación.
• El cronograma se da a conocer a todos los actores con suficiente anticipación.
• Los participantes conocen claramente sus responsabilidades.
• Se definen indicadores que permitan medir el cumplimiento de las metas y objetivos en términos financieros a nivel de la entidad y de cada una de sus áreas.
 
3. El ente territorial tiene definido un proceso para incorporar el presupuesto del fondo de salud al de la entidad territorial en el marco de su régimen presupuestal, guardando la debida articulación con el marco fiscal de mediano plazo, plan financiero, plan operativo anual de inversiones y el Plan Anual Mensualizado de Caja (PAC). (Revisar con la Resolución de Fondos Territoriales en Salud 3082/2007).      
4. La entidad territorial tiene definido un proceso para realizar las transferencias de los recursos del fondo de salud a las direcciones de salud conservando la estructura presupuestal del fondo de salud al interior de su presupuesto.      

Gestión de recursos financieros
Generación de recursos y gestión del recaudo
Calificación de la organización
 54321NA
5. La organización cuenta con un proceso de búsqueda de recursos nuevos y/o nuevas fuentes de financiamiento para los objetivos y proyectos del plan definido en el direccionamiento estratégico      
• Involucra el estudio y análisis de la normatividad vigente relacionada para aprovechar los incentivos que en ella se determinan.
• Involucra el estudio de las posibilidades de financiamiento diferentes a las provenientes de los recursos fiscales.
 
6. Se cuenta con un proceso sistemático que realiza un control a la ejecución de los ingresos que recibe el ente territorial.      
• Se cuenta con un proceso sistemático de recolección de información base, con la cual se realizan las proyecciones financieras de los ingresos que por las diversas fuentes recibirá la entidad según lo estimado en el plan financiero.
• Se participa en forma activa con la Secretaría de Hacienda para conocer las proyecciones financieras y las bases de las mismas.
• Se realiza un seguimiento a los valores recibidos confrontándolos con los ingresos proyectados.
 
7. Se cuenta con un proceso que asegura el reconocimiento de los recursos presupuestados      
Gestión de recursos financieros
Generación de recursos y gestión del recaudo
Calificación de la organización
 54321NA
8. Se cuenta con un proceso que asegura el recaudo      
• Se tienen cuentas maestras abiertas para el manejo de cada una de las subcuentas del fondo de salud.
• Las cuentas maestras se encuentran abiertas en instituciones financieras bien calificadas por las firmas calificadoras de riesgos, que brindan seguridad a los recursos financieros y ofrecen tasas de interés comerciales aceptables.
• Se administran los excedentes de liquidez con eficiencia y con cargo a la misma cuenta que los origina.
• Se gestiona el recaudo de manera eficiente de la totalidad de los recursos del fondo de salud.
 

 54321NA
9. Existe un proceso de seguimiento a la ejecución de los recursos financieros de la entidad, el cual incluye:      
• Sistema de información que permite la generación de informes mensuales sobre la ejecución tanto de los ingresos, como de los gastos y de la inversión ejecutada en el período, a nivel de cada área, o de proyectos, los cuales son enviados o conocidos.
• Mecanismos de coordinación de las diferentes direcciones de la entidad mediante los cuales se cruce información pertinente para controlar la ejecución de los ingresos y sus asignaciones
• Análisis y evaluación de las direcciones de la entidad sobre los resultados de la ejecución de su plan y del presupuesto, las desviaciones en ejecución, las causas de las mismas y la determinación de acciones correctivas cuando así lo amerite la situación.
• Generación mensual de informe gerencial o ejecutivo sobre la ejecución de cada una de las fuentes de financiación y la ejecución de las apropiaciones presupuestales que presentan una desviación inusual.
 
10. La entidad cuenta con un proceso que alerte sobre las necesidades de modificaciones al presupuesto, que incluye:      
• Proyecciones y seguimiento al plan operativo de la entidad.
• Evaluación y seguimiento permanente del comportamiento de la ejecución presupuestal para determinar las modificaciones pertinente.
 

Estándares de mejoramiento de la calidadCalificación de la organización
 54321NA
11. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gestión de recursos financieros.      
• El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organización y tiene asignado un responsable.
• El plan de mejoramiento está diseñado con base en la información obtenida del trabajador, y de la comunidad.
• La información sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgación hacia los trabajadores de la organización.
• El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales están desarrollados de forma conjunta con los trabajadores e incluye una ficha técnica. Sus valores se comparan frente a estándares aceptados.
 
12. Como resultado de la evaluación de calidad se tienen seleccionados en orden de prioridad los aspectos que necesiten mejoramiento y se diseñan e implementan actividades específicas para tal fin.      
• Los métodos para la determinación de prioridades consideran las necesidades y expectativas de la comunidad a la que sirve y los trabajadores.
• Esa prioridad podría estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
• Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
— Seguridad
— Continuidad
 
Estándares de mejoramiento de la calidadCalificación de la organización
 54321NA
– Coordinación
– Competencia
– Aceptabilidad
– Efectividad
– Pertinencia
– Eficiencia
– Accesibilidad
– Oportunidad
 
13. Existe un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identificó e implementó actividades de mejoramiento.      
– El sistema de medición cuenta con un método formal y permanente de evaluación, recolección de información, procesamiento y análisis de resultados. 
14. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.      
— Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los prestadores de servicios de salud, a las EPS, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica.
— Los resultados son comunicados a través de canales apropiados, diseñados o seleccionados por la organización, para llegar a los destinatarios mencionados.
 

Funciones de apoyo a la dirección del sistema

Recursos humanos

Propósito

El componente más valioso, así como el motor de mejoramiento de la organización, son sus empleados; garantizar que la entidad cuenta con un grupo humano competente motivado y con voluntad de participación es esencial para una gestión que produzca los mejores resultados. Con este propósito, el perfil de los funcionarios, su actitud de servicio, el tipo de formación, la capacidad técnica para desarrollar las actividades propias del cargo que se desempeña, deben estar acordes con las necesidades de la organización.

La implementación del sistema de calidad depende en gran medida de la importancia que la institución dé a la conformación de un grupo humano idóneo, a promover el desarrollo de todas las personas que lo constituyen y a generar un adecuado ambiente de trabajo.

Aspectos como la autonomía, la creatividad, capacidad de compromiso y colaboración con el mejoramiento de los procesos y resultados de los servicios que presta la institución, son factores críticos de éxito en una organización enfocada al cliente. Por este motivo, la dirección de salud debe contar con un proceso de planeación del recurso humano y tener criterios claros para la selección, inducción y entrenamiento de sus funcionarios, adaptándose en forma permanente a los requerimientos de la organización.

Recursos humanosCalificación de la organización
 54321NA
1. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientes internos de la organización.      
Estos procesos incluyen:
• Legislación relevante.
• Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo.
• Análisis de puestos de trabajo y definición de escala salarial.
• Reclutamiento, selección, vinculación, retención, promoción, seguimiento y retiro de personal.
• Evaluación de desempeño.
• Evaluación periódica de expectativas y necesidades que ayuden a dirigir el clima organizacional.
• Políticas de compensación.
• Estímulos e incentivos.
• Bienestar laboral.
• Necesidades de comunicación organizacional.
Los procesos descritos son consistentes con los valores, misión y visión de la organización.
Los procesos mencionados en el estándar deben incluir aquellos aspectos directamente relacionados con los procesos inherentes a la atención al cliente durante cada paso o fase de su atención.
 
2. Existe un proceso para la planeación del recurso humano.      
El proceso descrito considera los cambios que ocurren en su ambiente, tales como:
• Cambios en la misión de la organización.
• Cambios en el plan estratégico.
• Cambios en la estructura organizacional.
• Cambios en la planta física.
• Cambios en la complejidad de los servicios.
• Disponibilidad de recursos.
      
Recursos humanosCalificación de la organización
 54321NA
• Legislación relevante.
• Tecnología disponible.
• La asignación de personal a todo nivel de la organización apoya la prestación de los servicios y está diseñado de acuerdo con:
Requisitos y perfil del cargo.
Identificación de los patrones de carga laboral del empleo.
Reubicación y promoción del personal en el evento de que una situación así lo requiera.
• La planeación del recurso humano en la organización está basada en las necesidades de los clientes, sus derechos o el código de ética organizacional y del diseño del proceso de atención.
 
3. Existe un proceso para garantizar que el personal de la institución, profesional y no profesional, tenga la suficiente calificación y competencia para el trabajo a desarrollar. Estas calificaciones y competencias también aplican para aquel personal (profesional y no profesional) que sea contratado a través de terceras personas y es responsabilidad de la organización contratante la verificación de dichas competencias.      
• Las calificaciones y competencias están definidas para cada puesto de trabajo.
• Las calificaciones incluyen la educación y la experiencia requerida para asumir las tareas y responsabilidades del puesto y se relacionan con:
Experiencia.
Licenciamiento o certificación, si aplica.
• Las competencias definidas para el personal deben reflejar las expectativas del puesto de trabajo e incluyen:
Conocimiento y habilidades.
Relaciones interpersonales.
Habilidades de liderazgo y administrativas.
Conocimiento de estrategias para el mejoramiento de la calidad.
 
4. La organización cuenta con un sistema de identificación de necesidades de educación continuada, el cual es planeado a partir de las necesidades identificadas en sus clientes internos y los servicios instalados o por instalar dentro de la institución.      
• La educación continuada y actividades de entrenamiento promueven la competencia del personal
• Se provee información acerca del ambiente de trabajo y sus responsabilidades e incluyen:
• Valores.
• Misión y visión.
• Plan estratégico.
• Regulaciones, estatutos, políticas, normas y procesos.
• Servicios disponibles.
• Objetivos y metas de la organización
• Estructura organizacional.
• Expectativas del desempeño.
• Legislación relevante.
• Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones.
• Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio.
• Existe un proceso de educación integral y permanente para el personal de acuerdo con necesidades identificadas en la organización.
• La educación continuada refuerza los conceptos, procedimientos y políticas relacionados con el proceso de atención a las personas, a la población y al medio ambiente.
 
5. La organización garantiza la evaluación de desempeño de todos los trabajadores, profesionales y no profesionales.      
• El desempeño es revisado y documentado durante el período de prueba.
• El mejoramiento de desempeño es revisado y documentado periódicamente o de acuerdo con los requerimientos legales o de la empresa.
• Se provee retroalimentación al personal evaluado.
 
6. Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los trabajadores. Los procesos se relacionan con:      
• El entrenamiento o certificación periódica del personal de la organización en aspectos o temas definidos como prioritarios, tanto para el área asistencial como para el área administrativa.
• Investigación científica.
• Entrenamiento de estudiantes, si aplica.
      
Recursos humanosCalificación de la organización
 54321NA
• Comunicación de cambios legislativos referentes a práctica profesional.
• Evaluación periódica de las condiciones de trabajo.
• Se realiza un plan para mejorar las condiciones de trabajo de los empleados.
• La atención a la comunidad.
 
7. Existe un proceso de comunicación y diálogo permanente con el personal y los acuerdos son incorporados en la política de recursos humanos de la organización.      
8. Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal de la organización. Lo anterior incluye:      
• Acceso a los registros.
• Consentimiento de los trabajadores para acceder a sus registros. Este consentimiento no aplica para la ejecución de actividades cotidianas de la gerencia del recurso humano propias de la organización.
 
9. Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para los trabajadores de la organización.      
• Estos procesos son consistentes con la legislación o estándares de prácticas aceptados.
• Se adelantan programas de entrenamiento en prevención de riesgos y promoción de la salud.
 
10. La organización cuenta con un proceso para evaluar periódicamente la satisfacción de los empleados.      

Estándares de mejoramiento de la calidadCalificación de la organización
 54321NA
11. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gestión de recursos humanos      
• El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organización y tiene asignado un responsable.
• El plan de mejoramiento está diseñado con base en la información obtenida del trabajador, y de la comunidad.
• La información sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgación hacia los trabajadores de la organización.
• El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales están desarrollados de forma conjunta con los trabajadores e incluye una ficha técnica. Sus valores se comparan frente a estándares aceptados.
 
12. Como resultado de la evaluación de calidad se tienen seleccionados en orden de prioridad los aspectos que necesiten mejoramiento y se diseñan e implementan actividades específicas para tal fin.      
• Los métodos para la determinación de prioridades consideran las necesidades y expectativas de la comunidad a la que sirve y los trabajadores.
• Esa prioridad podría estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
• Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
— Seguridad
— Continuidad
— Coordinación
— Competencia
— Aceptabilidad
— Efectividad
— Pertinencia
— Eficiencia
— Accesibilidad
— Oportunidad
 
13. Existe un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identificó e implementó actividades de mejoramiento.      
• El sistema de medición cuenta con un método formal y permanente de evaluación, recolección de información, procesamiento y análisis de resultados. 
Estándares de mejoramiento de la calidadCalificación de la organización
 54321NA
14. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.      
• Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los prestadores de servicios de salud, a las EPS, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica.
• Los resultados son comunicados a través de canales apropiados, diseñados o seleccionados por la organización, para llegar a los destinatarios mencionados.
 

Gerencia del ambiente físico

Propósito

Coherente con los grandes propósitos, la entidad debe contar con una política y procesos de gerencia del ambiente físico que contemple los recursos físicos, el mantenimiento de la seguridad y la preparación para emergencias y desastres.

Para el control y manejo de emergencias y desastres se debe contar con procesos definidos debidamente documentados y articulados con entidades coordinadoras, se contempla la realización de ejercicios periódicos para revisar protocolos y mantener una disciplina y organización de responsabilidades del personal en temas tales como incendios, donde se cuente con prácticas de prevención y capacitación como para el manejo de las situaciones de emergencia, la activación de alarmas, sistemas de evacuación y desactivación de sistemas inflamables; proceso de recepción de personas involucradas en emergencia o desastre, áreas dispuestas.

Además, se miden con indicadores la gerencia del ambiente físico, los factores de calidad del proceso de atención de manera priorizada por el riesgo, el volumen, su incidencia sobre factores clave de calidad, y de su medición se desarrollan procesos de mejoramiento que son compartidos y monitorizados permanentemente.

Gerencia del ambiente físicoCalificación de la organización
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15. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades de los usuarios de la organización.      
Lo anterior incluye:
• La gerencia de los riesgos físicos y la seguridad industrial.
• La existencia de un plan de readecuación del ambiente físico según necesidades.
• La adecuada señalización.
• Está diseñado y difundido un plan que desarrolla el método o programa que se utilizará para ejecutar las acciones que garantizan la protección de los usuarios y trabajadores dentro de la institución.
 
16. Existen procesos para el manejo seguro del espacio físico, equipos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes a través de:      
• Diseño y despliegue de una cultura institucional para el buen manejo del espacio físico, equipos médicos e insumos.
• Mantenimiento preventivo.
• Inspecciones regulares de seguridad.
• Investigación de incidentes y accidentes serios e implementación de estrategias para prevenir su recurrencia.
• Provisión de energía de emergencia.
• Programaciones de limpieza.
 
17. Existe un proceso para asegurar la seguridad del usuario al visitar las instalaciones de la organización.      
18. Existen procesos diseñados que garanticen que la organización cuenta con un plan para los casos relacionados con la preparación para emergencias y desastres (internos o externos).      
• Existe un plan organizacional que incluye:
Análisis de vulnerabilidad institucional actualizado.
Integración del plan con los planes de emergencias y desastres de las agencias gubernamentales o privadas responsables.
Conexión a la red de urgencias.
Desarrollo y revisión permanente de los planes para preparación en casos de emergencias y desastres.
• Existen planes individuales de las unidades funcionales que soportan el plan organizacional y describen cómo la unidad se integra al plan organizacional.
• Se adelantan ejercicios periódicos de aplicación del plan de emergencias y desastres. Estos ejercicios permitirán:
Revisar los protocolos de desastres con todo el personal de la organización.
 
Gerencia del ambiente físicoCalificación de la organización
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Actualizar periódicamente al personal sobre los protocolos.
Documentar la participación y conocimiento sobre los protocolos.
Designar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las recomendaciones se están llevando a cabo.
• La coordinación institucional del plan de emergencias y desastres contempla las siguientes actividades:
Establecimiento de un centro dentro de la organización para facilitar y coordinar las actividades de respuesta.
Localización y llamada del personal disponible que no está trabajando en esos momentos.
La identificación del personal que está a cargo de los servicios.
Asignación de responsabilidades específicas para emergencias particulares.
Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo del sistema telefónico de la organización.
Recolectar y difundir la información necesaria.
Relaciones con las agencias de emergencias y desastres.
 
19. Existe un proceso para prevención y respuesta a incendios.      
• El proceso está asesorado por guías del departamento de bomberos.
• Capacitación a los empleados de la organización sobre los planes de incendios, localización y uso de equipos de supresión de incendios y métodos de evacuación
• Activación de alarmas y notificación de la emergencia a los empleados y clientes de la organización, así como al departamento de bomberos.
• Instrucciones para el uso de sistemas de comunicación y para utilización de ascensores.
• Sistemas de evacuación.
• Señalización de sistemas de evacuación.
• Procesos de desconexión de gases o sustancias inflamables en los servicios.
 

Estándares de mejoramiento de la calidadCalificación de la organización
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20. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gestión del ambiente físico      
• El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organización y tiene asignado un responsable.
• El plan de mejoramiento está diseñado con base en la información obtenida del trabajador, y de la comunidad.
• La información sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgación hacia los trabajadores de la organización.
• El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales están desarrollados de forma conjunta con los trabajadores e incluye una ficha técnica. Sus valores se comparan frente a estándares aceptados.
 
21. Como resultado de la evaluación de calidad se tienen seleccionados en orden de prioridad los aspectos que necesiten mejoramiento y se diseñan e implementan actividades específicas para tal fin.      
• Los métodos para la determinación de prioridades consideran las necesidades y expectativas de la comunidad a la que sirve y los trabajadores.
• Esa prioridad podría estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
• Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
— Seguridad
— Continuidad
— Coordinación
— Competencia
— Aceptabilidad
— Efectividad
— Pertinencia
— Eficiencia
— Accesibilidad
— Oportunidad
 
22. Existe un proceso de monitorización permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identificó e implementó actividades de mejoramiento.      
Estándares de mejoramiento de la calidadCalificación de la organización
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– El sistema de medición cuenta con un método formal y permanente de evaluación, recolección de información, procesamiento y análisis de resultados. 
23. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.      
— Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los prestadores de servicios de salud, a las EPS, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica.
— Los resultados son comunicados a través de canales apropiados, diseñados o seleccionados por la organización, para llegar a los destinatarios mencionados.
 

(Nota: Derogado por la Resolución 2082 de 2014 artículo 14 del Ministerio de Salud y Protección Social)_

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