Ministerio de Salud y Protección Social

RESOLUCIÓN 408 DE 2018

(Febrero 15)

“Por la cual se modifica la Resolución 710 de 2012, modificada por la Resolución 743 de 2013 y se dictan otras disposiciones”.

El Ministro de Salud y Protección Social,

en ejercicio de sus atribuciones legales, en especial, las conferidas por el artículo 2º del Decreto-Ley 4107 de 2011 y los artículos 72 y 74 de la Ley 1438 de 2011, y

CONSIDERANDO:

Que los artículos 72 y 74 de la Ley 1438 de 2011 definieron los contenidos, términos y procedimientos para la presentación, aprobación y evaluación del plan de gestión a presentar por parte de los gerentes o directores de las empresas sociales del Estado (ESE) del orden territorial.

Que en desarrollo de tales disposiciones se expidió la Resolución 710 de 2012, modificada por la Resolución 743 de 2013, que contiene los anexos 1, 2, 3, 4, y 5, en la que se encuentran las condiciones y metodología para la elaboración y presentación del plan de gestión por parte de los gerentes o directores de las empresas sociales del Estado del orden territorial, los indicadores y estándares por áreas de gestión, el instructivo para la calificación, la matriz de calificación y la escala de resultados.

Que con la expedición de la Resolución 256 de 2016 se dictan disposiciones relacionadas con el sistema de información para la calidad, como componente del sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud (SOGCS) del sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) y se establecen los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud, estructurados bajo el presupuesto de su interrelación entre sí y el enfoque al mejoramiento de la calidad en salud que impacte en el usuario como finalidad primordial de los diferentes componentes de dicho sistema.

Que la Superintendencia Nacional de Salud, algunas entidades territoriales y empresas sociales del Estado han solicitado que se aclare la información a reportar y la aplicación de algunos de los indicadores y estándares por áreas de gestión.

Que la dirección de prestación de servicios y atención primaria de este ministerio, evaluó las solicitudes encontrando pertinentes algunas de ellas, por lo que se hace necesario precisar las situaciones que no interrumpen el desempeño del director o gerente, y realizar ajustes a los anexos de indicadores y estándares por áreas de gestión, así como al instructivo y matriz para calificación.

En mérito de lo expuesto,

RESUELVE:

ART. 1º—Sustitúyanse los anexos 2, 3, y 4 adoptados en la Resolución 710 de 2012, modificada por la Resolución 743 de 2013, por los anexos 2, 3, y 4 que hacen parte integral de la presente resolución.

ART. 2º—Modifíquese el artículo 3º de la Resolución 743 de 2013, modificatoria de la Resolución 710 de 2012, el cual quedará así:

“ART. 3º—La evaluación del informe anual sobre el cumplimiento del plan de gestión que debe presentar el director o gerente, a más tardar el 1º de abril de cada año, deberá realizarse sobre los resultados obtenidos entre el 1º de enero y el 31 de diciembre de la vigencia inmediatamente anterior.

Si el director o gerente no se desempeñó en la totalidad de la vigencia a que se refiere este artículo, no se realizará evaluación del plan de gestión respecto de dicha vigencia.

PAR.—Para efectos de la evaluación, situaciones administrativas como licencias (remuneradas y no remuneradas), vacaciones y permisos, así como suspensiones o separaciones en el ejercicio de las funciones propias del empleo, no interrumpen el desempeño del director o gerente para el periodo de la vigencia a evaluar, ni el cumplimiento del plan de gestión y sus metas”.

ART. 3º—Ajustes a los planes de gestión presentados en 2017 y a los informes de cumplimiento de dicho plan. Los gerentes o directores de las empresas sociales del Estado, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la publicación de la presente resolución, realizarán los ajustes que sean pertinentes al plan de gestión presentado y/o aprobado por la junta directiva, en consideración a lo establecido en los anexos 2, 3 y 4 de la presente resolución. Dicho ajuste deberá ser aprobado por la junta directiva dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a su presentación.

En caso de que al momento de publicarse la presente resolución, el gerente o director ya hubiere presentado el informe de cumplimiento del plan de gestión de la vigencia 2017, este deberá ser ajustado una vez se adelante el trámite enunciado en el inciso anterior, y deberá ser presentado a más tardar el 1º de abril de 2018.

ART. 4º—Vigencia y derogatorias. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación, sustituye los anexos 2, 3, y 4 de la Resolución 710 de 2012, modificada por la Resolución 743 de 2013 y modifica el parágrafo del artículo 3° de la Resolución 743 de 2013.

Publíquese y cúmplase.

Dada en Bogotá, D.C., a 15 de febrero de 2018.

Anexo 2

Indicadores y estándares por áreas de gestión

(Nota: Modificado en lo pertinente el presente anexo por la Resolución 1097 de 2018 artículo 4° del Ministerio de Salud y Protección Social)

Área de gestiónTipo de ESEIndicadorFórmula del indicadorEstándar para cada añoFuente de información
ABCDEFG
Dirección y gerencia 20%1Nivel I, II y III Mejoramiento continuo de calidad aplicable a entidades acreditadas Indicador nominal — Mantener la acreditación
— Autoevaluación en la vigencia evaluada ≥3,5

— Certificación de acreditación.
— Documento de autoevaluación
Mejoramiento continuo de calidad aplicable a entidades no acreditadas con autoevaluación en la vigencia anterior Promedio de la calificación de autoevaluación en la vigencia evaluada / Promedio de la calificación de autoevaluación de la vigencia anterior — ≥1,20 — Documento de autoevaluación vigencia evaluada y vigencia anterior
— Postulación para la acreditación, formalizada con contrato — Contrato de postulación
— Acreditación en la vigencia evaluada — Certificación de acreditación
Mejoramiento continuo de calidad para entidades no acreditadas sin autoevaluación en la vigencia anterior Indicador nominal — Autoevaluación completa en la vigencia evaluada — Documento de autoevaluación
— Postulación para la acreditación formalizada con contrato — Contrato de postulación
— Acreditación en la vigencia evaluada — Certificación de acreditación
2Nivel I, II y III Efectividad en la auditoría para el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud Relación del número de acciones de mejora ejecutadas derivadas de las auditorías realizadas / Número de acciones de mejoramiento programadas para la vigencia derivadas de los planes de mejora del componente de auditoría registrados en el PAMEC ≥ 0,9 Superintendencia Nacional de Salud
3Nivel I, II y III Gestión de ejecución del plan de desarrollo institucional Número de metas del plan operativo anual cumplidas en la vigencia objeto de evaluación / número de metas del plan operativo anual programadas en la vigencia objeto de evaluación ≥ 0,9 Informe del responsable de planeación de la ESE. De lo contrario, informe de control interno de la entidad. El informe como mínimo debe contener: el listado de las metas del plan operativo anual del plan de desarrollo aprobado programadas en la vigencia objeto de evaluación, indicando el estado de cumplimiento de cada una de ellas (SÍ/NO); y el cálculo del indicador
4Nivel I, II y III con categorización de riesgo medio o alto Riesgo fiscal y financiero Adopción del programa de saneamiento fiscal y financiero Adopción del programa de saneamiento fiscal y financiero Acto administrativo mediante el cual se adoptó el programa de saneamiento fiscal y financiero para las ESE categorizados en riesgo medio o alto
Financiera y administrativa 40%5Nivel I, II y III Evolución del gasto por unidad de valor relativo producida (1) [(Gasto de funcionamiento y operación comercial y prestación de servicios comprometido en la vigencia objeto de la evaluación / Número de UVR producidas en la vigencia objeto de evaluación) / (Gasto de funcionamiento y operación comercial y prestación de servicios comprometido en la vigencia anterior en valores constantes de la vigencia objeto de evaluación / Número UVR producidas en la vigencia anterior)] < 0,90 Ficha técnica de la página web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social (2)

Área de gestiónTipo de ESEIndicadorFórmula del indicadorEstándar para cada añoFuente de información
ABCDEFG
Financiera y administrativa 40%6Nivel I, II y III Proporción de medicamentos y material médico-quirúrgico adquiridos mediante los siguientes mecanismos:
Compras conjuntas
Compras a través de cooperativas de empresas sociales del Estado
Compras a través de mecanismos electrónicos
Valor total adquisiciones de medicamentos y material médico quirúrgico realizadas en la vigencia evaluada mediante uno o más de los siguientes mecanismos: (a) compras conjuntas (b) compras a través de cooperativas de ESE, (c) compras a través de mecanismos electrónicos / Valor total de adquisiciones de la ESE por medicamentos y material médico-quirúrgico en la vigencia evaluada ≥ 0,7 Certificación suscrita por el revisor fiscal, en caso de no contar con revisor fiscal, suscrita por el contador y el responsable de control interno de la ESE. La certificación como mínimo contendrá:
Valor total de adquisiciones de medicamentos y material médico-quirúrgico en la vigencia evaluada discriminada por cada uno de los mecanismos de compra a), b) y c);
Valor total de adquisiciones de medicamentos y material médico-quirúrgico en la vigencia evaluada por otros mecanismos de compra
Valor total de adquisiciones de la ESE por medicamentos y material médico-quirúrgico en la vigencia evaluada
Aplicación de la fórmula del indicador
7Nivel I, II y III Monto de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de contratación de servicios, y variación del monto frente a la vigencia anterior Valor de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de contratación de servicios, con corte a 31 de diciembre de la vigencia objeto de evaluación — Cero (0) o variación negativa Certificación suscrita por el revisor fiscal, en caso de no contar con revisor fiscal, suscrita por el contador, que como mínimo contenga el valor las variables incluidas en la fórmula del indicador y el cálculo del indicador
(Valor de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de contratación de servicios, con corte a 31 de diciembre de la vigencia objeto de evaluación) - (Valor de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de contratación de servicios, con corte a 31 de diciembre de la vigencia anterior)
8Nivel I, II y III Utilización de información de registro individual de prestaciones - RIPS Número de informes de análisis de la prestación de servicios de la ESE presentados a la junta directiva con base en RIPS de la vigencia objeto de evaluación.
En el caso de instituciones clasificadas en primer nivel, el informe deberá contener la caracterización de la población capitada, teniendo en cuenta, como mínimo, el perfil epidemiológico y las frecuencias de uso de los servicios
4 Informe del responsable de planeación de la ESE o quien haga sus veces, soportado en las actas de sesión de la junta directiva, que como mínimo contenga: fecha de los informes presentados a la junta directiva, periodo de los RIPS utilizados para el análisis y relación de actas de junta directiva en las que se presentó el informe
9Nivel I, II y III Resultado equilibrio presupuestal con recaudo Valor de la ejecución de ingresos totales recaudados en la vigencia objeto de evaluación (incluye el valor recaudado de CxC de vigencias anteriores) / Valor de la ejecución de gastos comprometidos en la vigencia objeto de evaluación (incluye el valor comprometido de CxP de vigencias anteriores) ≥1 Ficha técnica de la página web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social (2)
10Nivel I, II y III Oportunidad en la entrega del reporte de información en cumplimiento de la circular única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud o la norma que la sustituya Cumplimiento oportuno de los informes en términos de la normatividad vigente Cumplimiento dentro de los términos previstos Superintendencia Nacional de Salud
11Nivel I, II y III Oportunidad en el reporte de información en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 compilado en la sección 2, capítulo 8, título 3, parte 5 del libro 2 del Decreto 780 de 2016 - Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, o la norma que la sustituya Cumplimiento oportuno de los informes en términos de la normatividad vigente de la vigencia objeto de evaluación Cumplimiento dentro de los términos previstos Ministerio de Salud y Protección Social
Gestión clínica o asistencial 40%12Nivel II y III Evaluación de aplicación de guía de manejo específica para hemorragias III trimestre o trastornos hipertensivos en gestantes Número de historias clínicas auditadas, que hacen parte de la muestra representativa, con aplicación estricta de la guía de manejo para diagnóstico de hemorragias del III trimestre o trastornos hipertensivos en la gestación en la vigencia objeto de evaluación / Número total de historias clínicas auditadas de la muestra representativa de pacientes con edad gestacional mayor de 27 semanas, atendidas en la ESE, con diagnóstico de hemorragia de III trimestre o trastornos hipertensivos en la gestación, en la vigencia objeto de evaluación ≥ 0,8 Informe del comité de historias clínicas de la ESE que como mínimo contenga: Referencia al acto administrativo de adopción de la guía, definición y cuantificación de la muestra utilizada y aplicación de la fórmula del indicador (4)
13Nivel II y III Evaluación de aplicación de guía de manejo de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida Número de historias clínicas auditadas que hacen parte de la muestra representativa con aplicación estricta de la guía de manejo adoptada por la ESE para el diagnóstico de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida en la vigencia objeto de evaluación / Total historias clínicas auditadas de la muestra representativa de pacientes con el diagnóstico de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida en la vigencia objeto de evaluación ≥ 0,8 Informe del comité de historias clínicas de la ESE que como mínimo contenga: Referencia al acto administrativo de adopción de la guía, definición y cuantificación de la muestra utilizada y aplicación de la fórmula del indicador (4)

Área de gestiónTipo de ESEIndicadorFórmula del indicadorEstándar para cada añoFuente de información
ABCDEFG
Gestión clínica o asistencial 40%14Nivel II y III Oportunidad en la realización de apendicectomía Número de pacientes con diagnóstico de apendicitis al egreso, a quienes se les realizó la apendicectomía dentro de las seis horas de confirmado el diagnóstico en la vigencia objeto de la evaluación / Total de pacientes con diagnóstico de apendicitis al egreso en la vigencia objeto de evaluación ≥ 0,9 Informe de Subgerencia Científica de la ESE o quien haga sus veces que como mínimo contenga: base de datos de los pacientes a quienes se les realizó apendicectomía que contenga identificación del paciente, fecha y hora de la confirmación del diagnóstico de apendicitis y fecha y hora de la intervención quirúrgica; aplicación de la fórmula del indicador
15Nivel II y III Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario y variación interanual Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario en la vigencia objeto de evaluación Cero (0) o variación negativa Informe del referente o equipo institucional para la gestión de la seguridad del paciente (3) que como mínimo contenga: aplicación de la fórmula del indicador
Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario en la vigencia objeto de evaluación - Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario en la vigencia anterior
16Nivel II y III Oportunidad en la atención específica de pacientes con diagnóstico al egreso de infarto agudo de miocardio (IAM) Número de pacientes con diagnóstico de egreso de infarto agudo de miocardio a quienes se inició la terapia específica de acuerdo con la guía de manejo para infarto agudo de miocardio dentro de la primera hora posterior a la realización del diagnóstico en la vigencia objeto de evaluación / Total de pacientes con diagnóstico de egreso de infarto agudo de miocardio en la vigencia objeto de evaluación ≥ 0,9 Informe del comité de historias clínicas de la ESE que como mínimo contenga: Referencia al acto administrativo de adopción de la guía y aplicación de la fórmula del indicador (4)
17Nivel II y III Análisis de mortalidad intrahospitalaria Número de muertes intrahospitalarias mayores de 48 horas revisada en el comité respectivo en la vigencia objeto de evaluación / Total de muertes intrahospitalarias mayores de 48 horas en la vigencia objeto de evaluación≥ 0,9 Informe del referente o equipo institucional para la gestión de la seguridad del paciente (3) que como mínimo contenga: análisis de cada uno de los casos de muerte intrahospitalaria mayor de 48 horas y aplicación de la fórmula del indicador
18Nivel II y III Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de pediatría Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de pediatría de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó, en la vigencia objeto de evaluación / Número total de citas de pediatría de primera vez asignadas, en la vigencia objeto de evaluación ≤ 5 Ficha técnica de la página web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social (2)
19Nivel II y III Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de obstetricia Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de obstetricia de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó, en la vigencia objeto de evaluación / Número total de citas de obstetricia de primera vez asignadas, en la vigencia objeto de evaluación ≤ 8 Ficha técnica de la página web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social (2)
20Nivel II y III Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de medicina interna Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de medicina interna de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó, en la vigencia objeto de evaluación / Número total de citas de medicina interna de primera vez asignadas, en la vigencia objeto de evaluación ≤ 15 Ficha técnica de la página web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social (2)
21Nivel I Proporción de gestantes captadas antes de la semana 12 de gestación Número de mujeres gestantes a quienes se les realizó por lo menos una valoración médica y se inscribieron en el programa de control prenatal de la ESE, a más tardar en la semana 12 de gestación en la vigencia objeto de evaluación / Total de mujeres gestantes identificadas en la vigencia objeto de evaluación ≥ 0,85 Informe del comité de historias clínicas que como mínimo contenga: listado con la totalidad de mujeres gestantes identificadas por la ESE en la vigencia objeto de evaluación y que indique si se inscribió o no en el programa de control prenatal, la semana de gestación al momento de la inscripción y si fue valorada por médico; aplicación de la fórmula del indicador (4)
22Nivel I Incidencia de sífilis congénita en partos atendidos en la ESE Número de recién nacidos con diagnóstico de sífilis congénita en población atendida por la ESE en la vigencia objeto de evaluación 0 casos a) Cuando no existan casos de sífilis congénita: Concepto del COVE municipal o distrital que certifique la no existencia de casos.
b) Cuando existan casos de sífilis congénita: Concepto del COVE departamental o distrital en el cual se certifique el nivel de cumplimiento de las obligaciones de la ESE en cada caso de sífilis congénita diagnosticado
23Nivel I Evaluación de aplicación de guía de manejo específica: Guía de atención de enfermedad hipertensiva Número de historias clínicas que hacen parte de la muestra representativa con aplicación estricta de la guía de atención de enfermedad hipertensiva adoptada por la ESE en la vigencia objeto de evaluación / Total historias clínicas auditadas de la muestra representativa de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial atendidos en la ESE en la vigencia objeto de evaluación ≥ 0,9 Informe del comité de historias clínicas que como mínimo contenga: Referencia al acto administrativo de adopción de la guía, definición y cuantificación de la muestra utilizada y aplicación de la fórmula del indicador (4)

Área de gestiónTipo de ESEIndicadorFórmula del indicadorEstándar para cada añoFuente de información
ABCDEFG
Gestión clínica o asistencial 40%24Nivel I Evaluación de aplicación de guía de manejo de crecimiento y desarrollo Número de historias clínicas que hacen parte de la muestra representativa de niños(as) menores de 10 años a quienes se le aplicó estrictamente la guía técnica para la detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo en la vigencia objeto de evaluación / Número de historias clínicas de niños(as) menores de 10 años incluidas en la muestra representativa a quienes se atendió en consulta de crecimiento y desarrollo en la ESE en la vigencia objeto de evaluación ≥ 0,8 Informe del comité de historias clínicas que como mínimo contenga: Referencia al acto administrativo de adopción de la guía, definición y cuantificación de la muestra utilizada y aplicación de la fórmula del indicador (4)
25Nivel I Proporción de reingreso de pacientes al servicio de urgencias en menos de 72 horas Número de pacientes que reingresan al servicio de urgencias en la misma institución antes de 72 horas con el mismo diagnóstico de egreso en la vigencia objeto de evaluación / Número total de pacientes atendidos en el servicio de urgencias, en la vigencia objeto de evaluación ≤ 0,03 Ficha técnica de la página web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social (2)
26Nivel I Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de medicina general Sumatoria de la diferencia de días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de medicina general de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicitó, en la vigencia objeto de evaluación / Número total de citas de medicina general de primera vez asignadas, en la vigencia objeto de evaluación ≤ 3 Ficha técnica de la página web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social (2)
27Exclusivo mentales Evaluación de aplicación de guías de manejo de las tres (3) primeras causas de morbilidad de la ESE Número de historias clínicas que hacen parte de la muestra representativa con aplicación estricta de la guía para las tres primeras causas de morbilidad (hospitalaria y ambulatoria) de la ESE en la vigencia objeto de evaluación / Total historias clínicas de la muestra representativa para las tres primeras causas de morbilidad (hospitalaria y ambulatoria) de la ESE auditadas en la vigencia objeto de evaluación ≥ 0,8 Informe del comité de historias clínicas que como mínimo contenga: Referencia al acto administrativo de adopción de las guías de manejo de las tres primeras causas de morbilidad (hospitalaria y ambulatoria) de la ESE, definición y cuantificación de la muestra utilizada y aplicación de la fórmula del indicador (4)
28Exclusivo mentales Evaluación de aplicación de guía para prevención de fugas en pacientes hospitalizados en la ESE Número de historias clínicas con aplicación estricta de la guía para prevención de fugas de pacientes de la ESE adoptada por la entidad en la vigencia objeto de evaluación / Total historias clínicas auditadas de pacientes que registraron fugas en la vigencia objeto de evaluación ≥ 0,8 Informe conjunto del comité de historias clínicas y del referente o equipo institucional para la gestión de la seguridad del paciente (3) que como mínimo contenga: Referencia al acto administrativo de adopción de la guía para prevención de fuga en pacientes hospitalizados, listado de pacientes con registro de fuga del servicio de hospitalización, con información sobre el cumplimiento o no de la guía y aplicación de la fórmula del indicador (4)
29Exclusivo mentales Evaluación de aplicación de guía para prevención de suicido en pacientes tratados en la ESE (ambulatorios y hospitalarios) Número de historias clínicas de pacientes ambulatorios y hospitalarios tratados en la ESE con intento de suicidio en la vigencia objeto de evaluación, a quienes se les aplicó estrictamente la guía para prevención de suicidios adoptada por la entidad / Total historias clínicas de pacientes que registraron intento de suicidio en la vigencia objeto de evaluación ≥ 0,8 Informe conjunto del comité de historias clínicas y del referente o equipo institucional para la gestión de la seguridad del paciente (3) que como mínimo contenga: Referencia al acto administrativo de adopción de la guía para prevención de suicidios en pacientes tratados en la ESE ambulatorios y hospitalarios, listado de pacientes tratados en la ESE con intento de suicidio, con información sobre el cumplimiento estricto o no de la guía y aplicación de la fórmula del indicador (4)
30Exclusivo mentales Oportunidad en la consulta psiquiátrica Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita, por cualquier medio, para ser atendido en la consulta de psiquiatría y la fecha para la cual es asignada la cita, en la vigencia objeto de evaluación / Número total de consultas de psiquiatría asignadas en la institución en la vigencia objeto de evaluación ≤ 10 Informe de subgerencia científica o quien haga sus veces que como mínimo contenga fuente de información y aplicación de la fórmula del indicador

(1) La cuantificación de las unidades de valor relativo (UVR) se realizará de acuerdo con la metodología definida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

(2) Sistema de información de hospitales (SIHO). Información reportada por las IPS públicas, validada y presentada por las direcciones territoriales de salud al Ministerio de Salud y Protección Social en virtud del Decreto 2193 de 2014, compilado en la sección 2, capítulo 8, título 3, parte 5 del libro 2 del Decreto 780 de 2016 - Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social.

(3) Referente o equipo institucional para la gestión de la seguridad del paciente, asignado por el representante legal. Resolución 2003 de 2014 estándar procesos prioritarios para todos los servicios, o la norma que la sustituya.

(4) En todo caso se deberá garantizar la confidencialidad de la información contenida en la historia clínica de acuerdo con lo establecido en el artículo 34 de la Ley 23 de 1981 y la Resolución 1995 de 1999.

(Nota: Modificado en lo pertinente el presente anexo por la Resolución 1097 de 2018 artículo 4° del Ministerio de Salud y Protección Social)

Anexo 3

Instructivo para calificación

(Nota: Modificado en lo pertinente el presente anexo por la Resolución 1097 de 2018 artículo 4° del Ministerio de Salud y Protección Social)

Área de gestiónTipo de ESEIndicadorCalificación del resultado o variación observada en el período evaluado
ABCDH
Dirección y gerencia 20%1Nivel I, II y III Mejoramiento continuo de calidad aplicable a entidades acreditadas Califique con cero (0):Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si la ESE perdió la acreditación en la vigencia evaluada— Si la ESE no tuvo seguimiento por la entidad acreditadora, pero se autoevaluó y obtuvo menos de 2,9 — Si la ESE no tuvo seguimiento por la entidad acreditadora, pero se autoevaluó y obtuvo entre 3,0 y 3,49 — Si la ESE tuvo seguimiento por la entidad acreditadora y mantuvo la acreditación
— No tuvo seguimiento por la entidad acreditadora y no realizó autoevaluación en la vigencia evaluada, de todos los estándares de acreditación que le aplican   –— No tuvo seguimiento por la entidad acreditadora pero se autoevaluó y obtuvo 3,5 o más
Mejoramiento continuo de calidad aplicable a entidades no acreditadas con autoevaluación en la vigencia anterior Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Obtuvo una calificación inferior a la vigencia anterior (indicador menor de 1,0) — El resultado de la comparación está entre 1,00 y 1,10 — El resultado de la comparación está entre 1,11 y 1,19 — El resultado de la comparación es mayor o igual a 1,2
— La ESE no realizó autoevaluación en la vigencia evaluada de todos los estándares de acreditación que le aplican   — La ESE obtuvo la acreditación en la vigencia evaluada
— La ESE fue postulada a la evaluación externa por la entidad acreditadora y dicha postulación se formalizó con la firma del contrato entre la ESE y la entidad acreditadora en la vigencia evaluada
Mejoramiento continuo de calidad para entidades no acreditadas sin autoevaluación en la vigencia anterior Califique con cero (0):  Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— La ESE no realizó autoevaluación en la vigencia evaluada, de todos los estándares de acreditación que le aplican — La ESE en la vigencia evaluada realizó autoevaluación completa de los estándares que le aplican — La ESE obtuvo la acreditación en la vigencia evaluada
  — La ESE fue postulada a la evaluación externa por la entidad acreditadora y dicha postulación se formalizó con la firma del contrato entre la ESE y la entidad acreditadora en la vigencia evaluada
2Nivel I, II y III Efectividad en la auditoría para el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si el resultado de la comparación arrojó un valor menor o igual a 0,50, o — Si el resultado de la comparación está entre 0,51 y 0,70 — Si el resultado de la comparación está entre 0,71 y 0,89 — Si el resultado de la comparación es mayor o igual a 0,90
— Si la ESE no ha iniciado la aplicación de metodologías de mejoramiento continuo    
3Nivel I, II y III Gestión de ejecución del plan de desarrollo institucional Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si el resultado arrojó un valor menor o igual a 0,50, o — Si el resultado arrojó un valor entre 0,51 y 0,70 — Si el resultado arrojó un valor entre 0,71 y 0,89 — Si el resultado arrojó un valor mayor o igual a 0,90
— Si la ESE no cuenta con plan operativo anual    
Financiera y administrativa 40%4Nivel I, II y II con categorización de riesgo medio o alto Riesgo fiscal y financiero Califique con cero (0):   Califique con cinco (5):
— Si durante la vigencia evaluada la ESE fue categorizada por el Ministerio de Salud y Protección Social en riesgo medio o alto y no fue adoptado el programa de saneamiento fiscal y financiero   — Si durante la vigencia evaluada la ESE fue categorizada por el Ministerio de Salud y Protección Social en riesgo medio o alto y adoptó el programa de saneamiento fiscal y financiero en los términos previstos en la normatividad vigente
5Nivel I, II y III Evolución del gasto por unidad de valor relativo producida (1) Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si el indicador arroja un valor mayor que 1,10 — Si el indicador arroja un valor entre 1 ,0 y 1,10 — Si el indicador arroja un valor entre 0,90 y 0,99 — Si el indicador arroja un valor menor que 0,90
6Nivel I, II y III Proporción de medicamentos y material médico-quirúrgico adquiridos mediante los siguientes mecanismos:
a) Compras conjuntas
b) Compras a través de cooperativas de Empresas Sociales del Estado
c) Compras a través de mecanismos electrónicos
Califique con cero (0):Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si el indicador arroja un valor menor de 0,30 — Si el indicador arroja un valor entre 0,30 y 0,50 — Si el indicador arroja un valor entre 0,51 y 0,69 — Si el indicador arroja un valor mayor o igual a 0,70
7Nivel I, II y III Monto de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de contratación de servicios, y variación del monto frente a la vigencia anterior Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada la ESE registra deuda y la variación interanual es positiva — Si en la vigencia evaluada la ESE registra deuda y la variación interanual arroja valor cero (0) — Si en la vigencia evaluada la ESE registra deuda y la variación interanual es negativa — Si en la vigencia evaluada la ESE registra deuda cero (0)

Área de gestiónTipo de ESEIndicadorCalificación del resultado o variación observada en el período evaluado
ABCDH
Financiera y administrativa 40%8Nivel I, II y III Utilización de información de Registro Individual de Prestaciones - RIPS Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el gerente de la ESE presentó a la junta directiva de la entidad un (1) informe de análisis de la prestación de servicios de salud con base en RIPS o no presentó informe — Si en la vigencia evaluada el gerente de la ESE presentó a la junta directiva de la entidad dos (2) informes de análisis de la prestación de servicios de salud con base en RIPS — Si en la vigencia evaluada el gerente de la ESE presentó a la junta directiva de la entidad tres (3) informes de análisis de la prestación de servicios de salud con base en RIPS — Si en la vigencia evaluada el gerente de la ESE presentó a la junta directiva de la entidad cuatro (4) o más informes de análisis de la prestación de servicios de salud con base en RIPS
9Nivel I, II y III Resultado equilibrio presupuestal con recaudo Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si el indicador arroja un valor menor de 0,80 — Si el indicador arroja un valor entre 0,80 y 0,90 — Si el indicador arroja un valor entre 0,91 y 0,99 — Si el indicador arroja un valor mayor o igual a 1,00
10Nivel I, II y III Oportunidad en la entrega del reporte de información en cumplimiento de la Circular Única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud o la norma que la sustituya Califique con cero (0): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el gerente de la ESE NO presentó oportunamente la información en cumplimiento de la Circular Única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud o la norma que la sustituya — Si en la vigencia evaluada el gerente de la ESE presentó oportunamente la información en cumplimiento de la Circular Única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud o la norma que la sustituya
11Nivel I, II y III Oportunidad en el reporte de información en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 compilado en la sección 2, capítulo 8, título 3, parte 5 del libro 2 del Decreto 780 de 2016 -Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, o la norma que la sustituya Califique con cero (0): Califique con cinco (5):
— Si de la vigencia evaluada el Gerente de la ESE NO presentó oportunamente la información en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 compilado en la Sección 2, capítulo 8, título 3, parte 5 del libro 2 del Decreto 780 de 2016 - Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, o la norma que la sustituya — Si de la vigencia evaluada el gerente de la ESE presentó oportunamente la información en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 compilado en la sección 2, capítulo 8, título 3, parte 5 del libro 2 del Decreto 780 de 2016 - Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social o la norma que la sustituya
Gestión clínica o asistencial 40%12Nivel II y III Evaluación de aplicación de guía de manejo específica para hemorragias III trimestre o trastornos hipertensivos en gestantes Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado menor de 0,30 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,30 y 0,55 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,56 y 0,79 — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado mayor o igual a 0,80
13Nivel II y III Evaluación de aplicación de guía de manejo de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado menor de 0,30 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,30 y 0,55 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,56 y 0,79 — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado mayor o igual a 0,80
14Nivel II y III Oportunidad en la realización de apendicectomía Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado menor de 0,51 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,51 y 0,70 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,71 y 0,89 — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado mayor o igual a 0,90
15Nivel II y III Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario y variación interanual Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada la ESE registró eventos de neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario en pacientes pediátricos y la variación interanual es positiva — Si en la vigencia evaluada la ESE registró eventos de neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario en pacientes pediátricos y la variación interanual arroja valor cero (0) — Si en la vigencia evaluada la ESE registró eventos de neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario en pacientes pediátricos y la variación interanual es negativa — Si en la vigencia evaluada la ESE NO registró eventos de neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario en pacientes pediátricos
16Nivel II y III Oportunidad en la atención específica de pacientes con diagnóstico al egreso de infarto agudo de miocardio (IAM) Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado menor de 0,51 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,51 y 0,70 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,71 y 0,89 — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado mayor o igual a 0,90
17Nivel II y III Análisis de mortalidad intrahospitalaria Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado menor de 0,51 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,51 y 0,70 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,71 y 0,89 — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado mayor o igual a 0,90
18Nivel II y III Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de pediatría Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado mayor o igual a 10 días — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado entre 8 y 9 días — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado entre 6 y 7 días — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado menor o igual a 5 días
19Nivel II y III Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de obstetricia Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado mayor o igual a 16 días — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado entre 11 y 15 días — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado entre 9 y 10 días — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado menor o igual a 8 días
20Nivel II y III Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de medicina interna Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado mayor o igual a 30 días — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado entre 23 y 29 días — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado entre 16 y 22 días — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado menor o igual a 15 días

Área de gestiónTipo de ESEIndicadorCalificación del resultado o variación observada en el período evaluado
ABCDH
Gestión clínica o asistencial 40%21Nivel I Proporción de gestantes captadas antes de la semana 12 de gestación Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado menor de 0,35 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,35 y 0,60 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,61 y 0,84 — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado mayor o igual a 0,85
22Nivel I Incidencia de Sífilis Congénita en partos atendidos en la ESE Califique con cero (0): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia se presentó uno o más casos de Sífilis Congénita en la población atendida — Si en la vigencia evaluada NO se registraron casos de Sífilis Congénita en la población atendida
23Nivel I Evaluación de aplicación de guía de manejo específica: Guía de atención de enfermedad hipertensiva Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado menor de 0,50 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,50 y 0,70 — Si en la vigencia evaluada el indicador especifico arrojó un resultado entre 0,71 y 0,89 — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado mayor o igual a 0,90
24Nivel I Evaluación de aplicación de Guía de manejo de crecimiento y desarrollo Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado menor de 0,30 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,30 y 0,55 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,56 y 0,79 — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado mayor o igual a 0,80
25Nivel I Proporción de reingreso de pacientes al servicio de urgencias en menos de 72 horas Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado mayor de 0,10 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,06 y 0,09 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,031 y 0,059 — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado menor o igual a 0,03
26Nivel I Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de medicina general Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado mayor o igual a 6 días — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado igual a 5 días — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado igual a 4 días — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado menor o igual a 3 días
27Exclusivo mentales Evaluación de aplicación de Guías de manejo de las tres (3) primeras causas de morbilidad de la ESE Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado menor de 0,30 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,30 y 0,55 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,56 y 0,79 — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado mayor o igual a 0,80
28Exclusivo mentales Evaluación de aplicación de guía para prevención de fugas en pacientes hospitalizados en la ESE Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado menor de 0,30 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,30 y 0,55 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,56 y 0,79 — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado mayor o igual a 0,80
29Exclusivo mentales Evaluación de aplicación de guía para prevención de suicido en pacientes tratados en la ESE (ambulatorios y hospitalarios) Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado menor de 0,30 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,30 y 0,55 — Si en la vigencia evaluada el indicador específico arrojó un resultado entre 0,56 y 0,79 — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado mayor o igual a 0,80
30Exclusivo mentales Oportunidad en la consulta psiquiátrica Califique con cero (0): Califique con uno (1): Califique con tres (3): Califique con cinco (5):
— Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado mayor o igual a 20 días — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado entre 15 y 19 días — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado entre 11 y 14 días — Si en la vigencia evaluada el indicador arrojó un resultado menor o igual a 10 días

(Nota: Modificado en lo pertinente el presente anexo por la Resolución 1097 de 2018 artículo 4° del Ministerio de Salud y Protección Social)

Anexo 4

Matriz de calificación

Dirección y gerencia 20% 1 Nivel I, II y III Mejoramiento continuo de calidad aplicable a entidades acreditadas    0,05  
Mejoramiento continuo de calidad aplicable a entidades no acreditadas sin autoevaluación en la vigencia anterior     
Mejoramiento continuo de calidad para entidades no acreditadas sin autoevaluación en la vigencia anterior     
2 Nivel I, II y III Efectividad en la auditoría para el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud    0,05  
3 Nivel I, II y III Gestión de ejecución del plan de desarrollo institucional    0,10  
4 Nivel I, II y III con categorización de riesgo medio o alto Riesgo fiscal y financiero    0,05  
Financiera y administrativa 40% 5 Nivel I, II y III Evolución del gasto por unidad de valor relativo producida (1)    0,05  
6 Nivel I, II y III Proporción de medicamentos y material médico-quirúrgico adquiridos mediante los siguientes mecanismos:
Compras conjuntas
Compras a través de cooperativas de Empresas Sociales del Estado
Compras a través de mecanismos electrónicos
   0,05 
7 Nivel I, II y III Monto de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de contratación de servicios, y variación del monto frente a la vigencia anterior    0,05  
8 Nivel I, II y III Utilización de información de registro individual de prestaciones - RIPS    0,05  

Área de gestiónTipo de ESEIndicadorLínea de baseResultado del periodo evaluadoCalificaciónPonderaciónResultado ponderado
abcdijklm=k*l
Financiera y administrativa 40%9Nivel I, II y III Resultado equilibrio presupuestal con recaudo    0,05 
10Nivel I, II y III Oportunidad en la entrega del reporte de información en cumplimiento de la Circular Única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud o la norma que la sustituya    0,05 
11Nivel I, II y III Oportunidad en el reporte de información en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 compilado en la sección 2, capítulo 8, título 3, parte 5 del libro 2 del Decreto 780 de 2016 - Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social, o la norma que la sustituya    0,05 
12Nivel II y III Evaluación de aplicación de guía de manejo específica para hemorragias III trimestre o trastornos hipertensivos en gestantes    0,07 
Gestión clínica o asistencial 40%13Nivel II y III Evaluación de aplicación de guía de manejo de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida    0,05 
14Nivel II y III Oportunidad en la realización de apendicectomía    0,05 
15Nivel II y III Número de pacientes pediátricos con neumonías bronco-aspirativas de origen intrahospitalario y variación interanual    0,05 
16Nivel II y III Oportunidad en la atención específica de pacientes con diagnóstico al egreso de infarto agudo de miocardio (IAM)    0,05 
17Nivel II y III Análisis de mortalidad intrahospitalaria    0,05 
18Nivel II y III Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de pediatría    0,03 
19Nivel II y III Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de obstetricia    0,03 
20Nivel II y III Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de medicina interna    0,02 
21Nivel I Proporción de gestantes captadas antes de la semana 12 de gestación    0,08 
22Nivel I Incidencia de sífilis congénita en partos atendidos en la ESE    0,08 
23Nivel I Evaluación de aplicación de guía de manejo específica: Guía de atención de enfermedad hipertensiva    0,07 
24Nivel I Evaluación de aplicación de guía de manejo de crecimiento y desarrollo    0,06 
25Nivel I Proporción de reingreso de pacientes al servicio de urgencias en menos de 72 horas    0,05 
26Nivel I Tiempo promedio de espera para la asignación de cita de medicina general    0,06 
27Exclusivo mentales Evaluación de aplicación de guías de manejo de las tres (3) primeras causas de morbilidad de la ESE    0,10 
28Exclusivo mentales Evaluación de aplicación de guía para prevención de fugas en pacientes hospitalizados en la ESE    0,10 
29Exclusivo mentales Evaluación de aplicación de guía para prevención de suicido en pacientes tratados en la ESE (ambulatorios y hospitalarios)    0,10 
30Exclusivo mentales Oportunidad en la consulta psiquiátrica    0,10