RESOLUCIÓN 445 DE 2008 

(Abril 18)

“Por medio de la cual se autoriza el funcionamiento de Golden Cross S.A. entidad promotora de salud, para operar como entidad promotora de salud en el régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud”.

El Superintendente Nacional de Salud (e),

en ejercicio de sus atribuciones constitucionales, legales y en especial las conferidas por la Ley 100 de 1993, el Decreto 1485 de 1994, Ley 715 de 2001, Decreto 1011 de 2006, Decreto 574 de 2007, Decreto 1698 de 2007, Decreto 1018 de 2007, Decreto 772 de 2008 y la Ley 1122 de 2007, y

CONSIDERANDO:

I. Aspectos normativos generales

La Ley 100 de 1993, en su artículo 4º, siguiendo el mandato constitucional, desarrolla la seguridad social como un servicio público obligatorio, que es esencial en lo que atañe con el sistema general de seguridad social en salud.

El artículo 180 de la aludida ley, contempla los requisitos que deben reunir las entidades promotoras de salud para obtener la autorización de funcionamiento por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, estableciendo dentro de ellos los que se relacionan a continuación:

1. Tener una razón social que la identifique y que exprese su naturaleza de ser entidad promotora de salud.

2. Tener personería jurídica reconocida por el Estado.

3. Tener como objetivos la afiliación y registro de la población al sistema general de seguridad social en salud, el recaudo de las cotizaciones y la promoción, gestión, coordinación, y control de los servicios de salud de las instituciones prestadoras de servicios con las cuales atienda los afiliados y su familia, sin perjuicio de los controles consagrados sobre el particular en la Constitución y la ley.

4. Disponer de una organización administrativa y financiera que permita:

a) Tener una base de datos que permita mantener información sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias;

b) Acreditar la capacidad técnica y científica necesaria para el correcto desempeño de sus funciones, y verificar la de las instituciones y profesionales prestadores de los servicios;

c) Evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios ofrecidos.

5. Acreditar periódicamente un número mínimo y máximo de afiliados tal que se obtengan escalas viables de operación y se logre la afiliación de personas de todos los estratos sociales y de los diferentes grupos de riesgo. Tales parámetros serán fijados por el Gobierno Nacional en función de la búsqueda de la equidad y de los recursos técnicos y financieros de que dispongan las entidades promotoras de salud.

6. Acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la entidad promotora de salud, que será fijado por el Gobierno Nacional.

7. Tener un capital social o fondo social mínimo que garantice la viabilidad económica y financiera de la entidad, determinados por el Gobierno Nacional.

8. Las demás que establezcan la ley y el reglamento, previa consideración del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Por su parte, el artículo 181 de la Ley 100 de 1993, al hacer referencia a los tipos de entidades con capacidad para solicitar y obtener la citada autorización, dispuso:

“a) El Instituto de Seguros Sociales;

b) Las cajas, fondos, entidades o empresas de previsión y seguridad social del sector público, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 236 de la presente ley;

c) Las entidades que por efecto de la asociación o convenio entre las cajas de compensación familiar o la existencia previa de un programa especial patrocinado individualmente por ellas se constituyan para tal fin;

d) Las entidades que ofrezcan programas de medicina prepagada o de seguros de salud, cualquiera sea su naturaleza jurídica;

e) Las entidades promotoras de salud que puedan crear los departamentos, distritos y municipios y sus asociaciones. Para ello podrán también asociarse con entidades hospitalarias públicas y privadas;

f) Los organismos que hayan sido organizados por empresas públicas o privadas para prestar servicios de salud a sus trabajadores con anterioridad a la vigencia de la presente ley, siempre que se constituyan como personas jurídicas independientes;

g) Las organizaciones no gubernamentales y del sector social solidario que se organicen para tal fin, especialmente las empresas solidarias de salud, y las de las comunidades indígenas;

h) Las entidades privadas, solidarias o públicas que se creen con el propósito específico de funcionar como entidad promotora de salud”.

Así mismo, dicha ley organizó, en el sistema general de seguridad social en salud, el funcionamiento y administración de los regímenes contributivo y subsidiado, los cuales coexisten articuladamente.

De la misma forma, la Ley 100 de 1993, al ocuparse de la regulación del plan de beneficios, a cuyo acceso tienen derecho los usuarios del sistema, estableció en el artículo 162 lo que se cita a continuación:

“El sistema general de seguridad social de salud crea las condiciones de acceso a un plan obligatorio de salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan.

Para los afiliados cotizantes según las normas del régimen contributivo, el contenido del plan obligatorio de salud que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud será el contemplado por el Decreto-Ley 1650 de 1977 y sus reglamentaciones, incluyendo la provisión de medicamentos esenciales en su presentación genérica. Para los otros beneficiarios de la familia del cotizante, el plan obligatorio de salud será similar al anterior, pero en su financiación concurrirán los pagos moderadores, especialmente en el primer nivel de atención, en los términos del artículo 1883579 de la presente ley.

Para los afiliados según las normas del régimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud diseñará un programa para que sus beneficiarios alcancen el plan obligatorio del sistema contributivo, en forma progresiva antes del año 2001. En su punto de partida, el plan incluirá servicios de salud del primer nivel por un valor equivalente al 50% de la unidad de pago por capitación del sistema contributivo. Los servicios del segundo y tercer nivel se incorporarán progresivamente al plan de acuerdo con su aporte a los años de vida saludables”.

Dicha disposición normativa en el parágrafo 3º, al hacer referencia a la autoridad encargada de la verificación del cumplimiento de la prestación del plan de beneficios, por parte de las entidades promotoras de salud, estableció:

La Superintendencia Nacional de Salud verificará la conformidad de la prestación del plan obligatorio de salud por cada entidad promotora de salud en el territorio nacional con lo dispuesto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el Gobierno Nacional” (se resalta fuera del texto).

Por su parte, el Decreto 1485 de 1994, en el artículo 3º, numeral 1 al referirse a los requisitos para adelantar operaciones en el sistema general de seguridad social en salud, señaló lo siguiente:

“ART. 3º—Obtención del certificado de funcionamiento. Para la obtención del certificado de funcionamiento se deberán tener en cuenta las siguientes reglas:

1. Requisitos para adelantar operaciones. Las personas jurídicas que pretendan actuar como entidades promotoras de salud deberán obtener el respectivo certificado de funcionamiento que expedirá la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con lo previsto en el estatuto orgánico del sistema general de seguridad social en salud.

Las entidades promotoras de salud de naturaleza cooperativa y demás entidades del sector se regirán por las disposiciones propias de las entidades promotoras de salud, en concordancia con el régimen cooperativo contenido en la Ley 79 de 1988 y normas que lo sustituyen o adicionan.

Las entidades aseguradoras de vida que soliciten y obtengan autorización de la Superintendencia Bancaria para la explotación del ramo de salud, podrán actuar como entidades promotoras de salud; en tal caso se sujetarán a las normas propias de su régimen legal, sin perjuicio del cumplimiento de lo previsto en el estatuto orgánico del sistema general de seguridad social en salud, en este decreto y las demás normas legales en relación con dicha actividad exclusivamente.

En relación con las cajas de compensación familiar el Superintendente Nacional de Salud podrá autorizar el funcionamiento de aquellas entidades promotoras de salud que se creen por efecto de la asociación o convenio entre las cajas o mediante programas o dependencias especiales previamente existentes y patrocinados por las cajas de compensación.

El superintendente del subsidio familiar aprobará los aportes que las cajas de compensación quieran efectuar con sus recursos para la constitución de una entidad promotora de salud o de las dependencias o programas existentes y otorgará la correspondiente personería jurídica o autorización previa.

La promoción de la creación de las entidades promotoras de salud de naturaleza comercial se regirá por lo previsto en los artículos 140 y 141 del Código de Comercio”.

El Decreto 1011 de 2006, al ocuparse del componente de habilitación del sistema obligatorio de garantía de calidad, estableció:

ART. 6º—Sistema único de habilitación. Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico-administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios de salud y las EAPB”.

Como entidad competente para habilitar empresas administradoras de planes de beneficios, grupo dentro del cual, se encuentran las empresas promotoras de salud, el artículo 29 del Decreto 1011 de 2006, manifestó: “La Superintendencia Nacional de Salud será la entidad competente para habilitar a las EAPB”.

Finalmente la Circular Externa número 37 de 1994, hoy contenida en la Circular Única número 47 de 2007, emanada de la Superintendencia Nacional de Salud, imparte instrucciones acerca de la constitución de las empresas promotoras de salud y señala que, para obtener el certificado de funcionamiento, las entidades deberán presentar la información requerida y acreditar los requisitos de carácter técnico, capital mínimo, y estudio de factibilidad.

II. Normatividad sobre el proceso de habilitación

El numeral 10 del artículo 42 de la Ley 715 de 2001, delegó en la Nación, la dirección del sector de la salud y del sistema general de seguridad social en salud, así como la responsabilidad de definir el sistema obligatorio de garantía de la calidad de la atención en salud, con sus componentes de habilitación, acreditación, auditoría para la calidad y sistema de información, de las instituciones prestadoras de servicios de salud, entidades promotoras de salud y las demás instituciones que manejen recursos del sistema general de seguridad social en salud.

Así mismo, el precepto legal aludido, en el inciso 1º del artículo 68, expresamente, le otorga a la Superintendencia Nacional de Salud la competencia para ejercer la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas constitucionales y legales del sector salud y de los recursos del mismo. (L. 100/93, art. 230).

Por su parte, el Decreto 574 de 2007, “por el cual se definen y adoptan las condiciones financieras y de solvencia del sistema único de habilitación de entidades promotoras de salud del régimen contributivo y entidades adaptadas”, modificado por el Decreto 1698 de 2007, definió y adoptó las condiciones financieras y de solvencia del sistema único de habilitación de entidades promotoras de salud del régimen contributivo y entidades adaptadas, necesarias para la entrada y permanencia de las precitadas entidades al sistema general de seguridad social en salud.

Con la verificación del cumplimiento de las condiciones, contempladas en el decreto antes referenciado, el sistema de salud, cuenta con la garantía de que las entidades administradoras de planes de beneficios que administrarán el riesgo, prestarán los servicios de salud, en condiciones de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad, como bien lo establece la Ley 100 de 1993, así como el Decreto 1011 de 2006.

III. Competencia de la Superintendencia Nacional de Salud

La administración pública la integran los diferentes organismos que conforman la rama ejecutiva del poder público y los demás organismos y entidades de naturaleza pública que de manera permanente tienen a su cargo el ejercicio de las actividades y funciones administrativas o la prestación de servicios públicos. Así mismo, los ministerios, los departamentos administrativos y las superintendencias constituyen el sector central de la administración pública nacional, en virtud de lo establecido por el artículo 39 de la Ley 489 de 1998.

La seguridad social en salud es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, y corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes, así como establecer las políticas para la prestación de servicios de salud y ejercer su inspección, vigilancia y control, de conformidad con el precepto establecido en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política.

El Presidente de la República, en virtud de lo previsto en el artículo 211 de la Constitución Política de Colombia, delegó en el Superintendente Nacional de Salud la potestad de inspección, vigilancia y control. La Corte Constitucional, en Sentencia C-561 de 1999, afirma la legitimidad de esta delegación así: “La delegación en las superintendencias, que realice el Presidente de la República, en virtud de autorización legal, no vulnera la Constitución Política, por cuanto, como se dijo, el acto de delegación es un mecanismo del manejo estatal, al cual, puede acudir legítimamente el Presidente de la República, con el objeto de racionalizar la función administrativa. Al contrario, la Corte considera, que el acto de delegación se constituye, en un mecanismo válido y eficaz, para hacer efectivos los principios consagrados en la Carta Política, tendientes al cumplimiento y agilización de la función administrativa, en aras del interés general. En efecto, el artículo 209 superior, señala que la función administrativa está al servicio de los intereses generales y, se desarrolla con fundamento en los principios de igualdad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad y publicidad, mediante la descentralización, la delegación y la desconcentración de funciones”.

Los artículos 154, 180, 181, 225 y 230 de la Ley 100 de 1993 y 68 de la Ley 715 de 2001, otorgan a la Superintendencia Nacional de Salud la función de inspección, vigilancia y control respecto de las entidades promotoras de salud, cualquiera que sea su naturaleza jurídica, y la de autorizar el ingreso al sistema general de seguridad social en salud de estos agentes, así como de disponer su retiro.

La Ley 1122 de 2007 determinó dentro de las competencias del Superintendente Nacional de Salud, entre otras, las siguientes:

i) Autorizar la constitución y/o habilitación y expedir el certificado de funcionamiento de las entidades promotoras de salud del régimen contributivo y subsidiado.

IV. El caso concreto

Mediante comunicación radicada bajo el NURC 8027-1-0324379 del 10 de octubre de 2007, el doctor José Joaquín Bernal Ardila, actuando en su condición de apoderado especial de la sociedad Golden Cross S.A., procedió a solicitar ante esta superintendencia, autorizar y proferir certificado de funcionamiento a la sociedad Golden Cross S.A. entidad promotora de salud, como entidad promotora de salud para administrar el régimen contributivo.

Con escrito radicado con el NURC 8025-1-0350681 del 24 de octubre de 2007, el apoderado especial de la sociedad Golden Cross S.A., entidad promotora de salud dando alcance a las diferentes reuniones celebradas para revisión de la documentación allegada, remitió los documentos que se relacionan a continuación: Relación de la composición de la junta directiva de la sociedad Golden Cross S.A., así como de sus representantes legales y accionistas, hoja de vida del representante legal, documento complemento del modelo de calidad, documento de red de prestadores, copia del contrato de prestación de servicios con la compañía Consultaría & Asesores Ltda., copia de la licencia del uso del software Helisa de propiedad de Proasistemas Ltda. Nº 16883, documento de procedimientos contables, CD con los siguientes archivos:

a) Evaluación financiera;

b) Indicadores macroeconómicos, y

c) Nota técnica.

La sociedad Golden Cross S.A. entidad promotora de salud por intermedio de su apoderado, en comunicación radicada con el NURC 8025-1-0353321 del 27 de noviembre de 2007, adjuntó la siguiente documentación, certificación expedida por el revisor fiscal de la sociedad Golden Cross S.A, copia auténtica del acta de sesión de directorio de la sociedad Avellaneda S.A., copia auténtica de la protocolización de inscripción y publicación en el Diario Oficial, del extracto de la disolución de la sociedad Avellaneda S.A., de fecha 13 de junio de 2007, copia auténtica de la certificación expedida por el conservador de bienes raíces de santiago, de fecha 11 de junio de 2007, copia auténtica del certificado sobre solicitud de protocolización del extracto de la escritura de modificación de la sociedad inmobiliaria Truro Limitada, fechada del 29 de noviembre de 2006, y otorgada por la Notaría Octava de Santiago, copia auténtica de la protocolización ante la Notaría Octava de Santiago, del aumento de capital de la sociedad Inmobiliaria Truro Limitada, fechada del 26 de octubre de 2006, y copia auténtica de la declaración de la Inmobiliaria Truro Limitada de fecha 23 de mayo de 2007, otorgada por la Notaría 21 de Santiago.

El Superintendente Nacional de Salud, con oficio radicado con el NURC 8025-1-0348835 del 10 de diciembre de 2007, autorizó la publicación del aviso de intención al cual se refiere el numeral 3 del artículo 3º del Decreto 1485 de 1994, publicación realizada los días martes 11 y miércoles 12 de diciembre de 2007, en el diario El Nuevo Siglo, frente a la cual, no se presentaron oposiciones dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la última publicación, tal como se evidenció al efectuar la revisión del sistema de información de este organismo de control y vigilancia, situación que fue corroborada mediante certificación expedida por la coordinación del grupo de archivo y correspondencia de la Superintendencia Nacional de Salud, en comunicación del 8 de abril de 2008, certificó que “…revisado el sistema de información de la entidad, en la fecha comprendida entre el 13 de diciembre y el 19 de diciembre de 2007, no se encontró registro alguno de radicación de entrada, donde se manifieste oposición respecto ala intención de obtener certificado de funcionamiento por parte de la EPS Golden Cross S.A.”

La superintendencia delegada para la atención en salud de la Superintendencia Nacional de Salud, mediante memorandos internos identificados con el NURC 8025-1-0348835, remitió la documentación allegada por Golden Cross S.A. entidad promotora de salud, a la superintendencia delegada para la generación y gestión de los recursos económicos para la salud, a la dirección general de calidad y prestación de servicios de salud, a la oficina de tecnología de la información y la oficina asesora jurídica, de la Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de que se adelantaran la evaluaciones correspondientes y se emitieran los conceptos técnicos respectivos.

La oficina de tecnología de la información, con memorando radicado con el NURC 8025-1-0348835 del 25 de enero de 2008, emitió el concepto técnico de su competencia con las siguientes observaciones: “Según la documentación reportada por la entidad no existen: manual de usuario, manual del sistema reinformación y catálogos de equipos de cómputo y comunicaciones.

Falta módulo del proceso de carnetización.

No se encuentra ningún tipo de plantilla para saber el perfil clínico mínimo.

No hay detalles del servidor web, no muestra el número de terminales o equipos del cómputo que se van a utilizar.

Solicitar documentación relacionada con la adquisición del sistema de información y los procesos establecidos para la conformación de la plataforma de comunicaciones de la entidad”.

La superintendencia delegada para la atención en salud, con oficio radicado con el NURC 8025-1-0348835 del 30 de enero de 2008, remitió al apoderado de la sociedad Golden Cross S.A. entidad promotora de salud, copia del concepto técnico a que se hizo referencia, con el fin de que se adopten las medidas del caso que permitan continuar el trámite administrativo correspondiente.

Concepto técnico-financiero

Con memorando radicado NURC 8025-1-0348835 del 30 de enero de 2008, la superintendencia delegada para la generación y gestión de los recursos económicos para la salud, rindió las conclusiones del estudio de viabilidad financiera y de cumplimiento de patrimonio técnico requerido, relacionado con la solicitud de autorización y expedición del certificado de funcionamiento solicitado por la mencionada entidad en los siguientes términos:

Rendimiento de ingresos

Los ingresos netos presentan gran peso para la obtención de la utilidad neta, como quiera que pasa de un porcentaje negativo en el primer año 11.58%, producto de los gastos iniciales administrativos y de ventas incurridos para la puesta en marcha de la empresa, a un porcentaje positivo en el segundo año de 2.09%, hasta alcanzar 2.44% al término del sexto año de estudio, logrando mantener un nivel similar y adecuado durante los años objeto de análisis.

Margen de utilidad operacional

El margen de utilidad operacional directa se debe en gran parte a la obtención de los ingresos netos por concepto de UPC, registrando para el primer año un margen positivo de 18.67%, para el segundo año un 20.02% hasta finalizar en el sexto año en un 14.82%, manteniendo un nivel similar para los demás años. Con este indicador se mide la efectividad de la empresa, para controlar los costos y así convertir los ingresos en utilidades.

Índice de siniestralidad

La sociedad presenta al corte del año 1 un margen de riesgo del 79.78%, pasando al año 2 a un 79.62%, hasta llegar al sexto año a un porcentaje del 84.87%, observándose que se encuentra dentro del indicador promedio del sector de las EPS del régimen contributivo, que es del 86%.

Incidencia gastos de administración y ventas

Para el año 1 los gastos de administración y de ventas representan un 39.97%, producto de la puesta en marcha de la empresa. Para el año 2 un 18.43%, para el año 3 un 16.26%, hasta llegar al año sexto a un 13.43%. Este índice se considera normal para los gastos de administración y ventas.

Capital de trabajo

La sociedad cuenta al año 1 con un capital de trabajo de $ 313 millones, y al finalizar el sexto año su capital de trabajo es de $ 7.090 millones, lo cual le permite contar con un capital suficiente para realizar proyectos tendientes al desarrollo del objeto social. Tales incrementos obedecen a los requisitos respecto de las reservas técnicas que se mantengan en forma líquida en el rubro de inversiones.

Razón corriente

Del análisis de la información financiera de Golden Cross S.A. EPS, se observa que el indicador de razón corriente asciende para el año 1 a 7.17, al año 2 a 5.08 hasta alcanzar en el sexto año un 2.58, lo que representa la capacidad que tiene en activos para responder por sus obligaciones.

Endeudamiento

El nivel de endeudamiento al año 1 alcanza un 10.49%, al año 2 un 16.66%, registrando para el año 3 un 23.40%, hasta llegar al sexto año a un 38.66%, encontrándose dentro de parámetros normales. Este indicador mide el grado y la forma en que participan los acreedores dentro del financiamiento de la empresa.

Participación patrimonial

La participación del patrimonio dentro del activo total asciende a un 89.51% para el año 1, representado principalmente en el capital social. Para el año 2 alcanza un 83.34% dicha participación, hasta llegar al sexto año a un 61.34%. Un indicador bastante favorable, dado que muestra el rendimiento que se ha obtenido sobre la inversión que han efectuado los socios de la empresa.

Patrimonio técnico

De acuerdo con la normatividad vigente, la entidad se obliga a cumplir con un patrimonio mínimo de 10.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes, que asciende a $ 4.337 millones para el año 2007, el cual es acreditado por la sociedad; y para el año 2008 con un smlmv de $ 461.500, se obliga a acreditar un patrimonio mínimo de $ 4.615 millones, el cual asciende a $ 4.939 millones, logrando no solamente el monto mínimo sino un exceso de $ 324 millones.

Tales partidas se encuentran representadas en cuentas corrientes, cuentas de ahorro, inversiones en certificados de depósito a término, activo fijo y activos diferidos, así como el capital pagado por valor de $ 4.383 millones, registrados en el certificado de existencia y representación legal expedido el 27 de septiembre de 2007.

Margen de solvencia

Del cálculo del margen de solvencia frente al patrimonio técnico, se determina que para el año 1 registra una suficiencia de patrimonio técnico de $ 4.119 millones, para el año 2 de $ 3.197 millones, para el año 3 registra de $ 889 millones, para el año 4 de $ 3.952 millones y para el año 6 de $ 4.402 millones, dando cumplimiento a lo previsto en el Decreto 1698 de 2007.

Punto de equilibrio

La EPS espera percibir unos ingresos por UPC-C del orden de los $ 16.002 millones con los que espera cubrir los costos, logrando el punto de equilibrio como EPS con 588.176 afiliados al año 2, teniendo en cuenta una UPC promedio del proyecto de $ 422.473 mil por afiliado año.

Para el primer año espera obtener pérdidas y para los años subsiguientes utilidades. Es importante tener en cuenta que de acuerdo al comportamiento de las EPS para el primer año de funcionamiento han registrado pérdidas, por lo que el punto de equilibrio lo han alcanzado para el segundo año.

Así las cosas, se considera que desde el punto de vista contable existe viabilidad financiera para la autorización del certificado de funcionamiento de la empresa Golden Cross S.A. EPS, como quiera que da cumplimiento a los requerimientos de patrimonio mínimo y margen de solvencia establecidos en los decretos 574 y 1698 de 2007 y demás instrucciones previstas en el Decreto 1486 de 1994” (resaltado fuera de texto).

Con escrito radicado bajo el NURC 8025-1-0348835 del 4 de febrero de 2008, el apoderado de Golden Cross S.A. entidad promotora de salud, en repuesta al requerimiento del 30 de enero antes referido y a la reunión sostenida con el jefe de oficina de tecnología de la información el 31 de enero del mismo año, allegó la documentación solicitada, la cual fue remitida a la precitada oficina mediante memorado radicado con el NURC 8025-1-034835 del 7 de febrero de 2008, con el fin de que se adelantara la revisión y evaluación del caso y se modifique o complemente el concepto técnico emitido por esa oficina.

Concepto técnico de sistemas de información

Mediante memorando radicado con el NURC 8025-1-0348835 del 8 de febrero de 2008, el jefe de la oficina de tecnología de la información de esta entidad, envió el concepto técnico requerido, previa evaluación de aspectos relacionados con el sistema de gestión contable, sistema de manejo de afiliados y beneficiarios, sistema para el manejo del estado de salud de los afiliados y sus familias, sistema de características socioeconómicos, sistema de registro y manejo del perfil clínico mínimo de ingreso, sistema de registro y control de la red de prestadores de servicios, sistema de atención al usuario y plataforma mínima requerida,

concluyendo que: “Como resultado de la evaluación a la empresa Golden Cross EPS cumple con los requerimientos técnicos mínimos del sistema de información exigidos según Circular 47 de 2007” (resaltado fuera de texto).

Por su parte, la dirección de calidad, mediante memorando radicado NURC 8025-1-0348835 del 22 de febrero de 2008, emite el concepto técnico requerido, indicando que revisada la documentación enviada, no se encontró ajustada a lo estipulado en la Circular 47 de 2007, puesto que dentro del estudio de mercado no se observó lo relacionado con el estimativo de demanda actual de afiliados, pensionados, maternas, hijos, de acuerdo con la zona que pretenda abarcar, de igual manera, es necesario que se considere lo establecido en el Decreto 4747 de diciembre 7 de 2007, toda vez que se debe incluir lo correspondiente a los modelos de contratación y en lo referente al tiempo de atención en salud, para lo cual la consulta médica general no debe ser menor de veinte (20) minutos, así mismo, no se puede condicionar la misma al pago de los servicios, conforme la normatividad vigente.

Igualmente, la oficina asesora jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud, con memorando radicado con el NURC 8025-1-0348835 del 4 de marzo de 2008, emitió el concepto técnico jurídico con observaciones, las cuales fueron informadas por parte de la superintendencia delegada para la atención en salud, al apoderado de la sociedad Golden Cross S.A., entidad promotora de salud, mediante oficio radicado con el NURC 8025-1-0348835 del 5 de marzo de 2008, haciendo así mismo, alusión a los aspectos referidos en el concepto técnico de la dirección de calidad, en la precitada comunicación se solicitó efectuar los ajustes correspondientes y complementar la documentación soporte para continuar el trámite administrativo del caso.

El apoderado de la sociedad Golden Cross S.A. entidad promotora de salud, con escrito radicado con el NURC 8025-1-0348835 del 11 de marzo de 2008, dio respuesta a la comunicación citada anteriormente, rindiendo las explicaciones tanto de carácter técnico como jurídico, las cuales fueron remitidas mediante memorandos radicados con el NURC 8025-1-0348835 del 25 de marzo de 2008, a la dirección de calidad y a la oficina asesora jurídica, con el fin de que adelantaran las revisiones y evaluaciones correspondientes y emitieran los concepto técnicos del caso.

Concepto técnico de calidad

La dirección general de calidad y prestación de servicios de salud, de la superintendencia delegada para la atención en salud, mediante oficio radicado con el NURC 8025-1-0348835 del 9 de abril de 2008, remitió el concepto técnico, en el que previa evaluación del estudio de factibilidad - estudio de mercado, red de prestadores, servicios ofrecidos, estructura organizacional, identificando las áreas comercial, operativa, técnica administrativa y de control, así como la relación funcional entre la sede central y regionales y/o sucursales, señalando:

“...4.1.1. Cobertura geográfica y poblacional solicitada

Se encuentra dentro de la zona geográfica a evaluar las ciudades de Bogotá-Cartagena Montería-Chía e Ibagué, plantean de acuerdo al censo poblacional de 1993, un número de habitantes superior a 10 millones de los cuales el 78% se encuentra en cabeceras municipales, muestran que en la ciudad de Bogotá cuentan con 4.931.796 en la cabecera municipal y 13.652 en el área rural, para un total de 4.945.448, en la ciudad de Cartagena se plantea contar con una población de 987.462 en cabecera municipal y con 451.829 área rural, para un total de 1.439.291, la ciudad de Montería 524.010, rural 564.077, para un total de 1.088.087, en el municipio de Chía plantean en cabecera municipal tener 906.878 y en el área rural 751.820 para un total de 1.658.698, en la ciudad de Ibagué 698.001 en el área rural 452.079 para un total de 1.150.080. Para un total de cabecera municipal de 8.048.147, área rural 2.233.457 y un total de área rural y urbana de 10.281.604.

La entidad plantea el cálculo de la demanda potencial de afiliados tomando como referencia la proyección de población realizado por el DANE para el 2005 según plantean la población total supera los 14 millones, con una participación de la zona urbana del 80% proyectado así:

En la ciudad de Bogota 7.170.008 en la cabecera municipal, 15.881 en el área rural para un total de 7.185.889, en la ciudad de Cartagena 1.548.306 en la cabecera municipal, 682.857, para un total de 2.231.163, en la ciudad de Montería 702.218 en el área urbana y 694.546 en el área rural 694.546 para un total de 1.396.764, en Chía en el área urbana 1.374.409 en el área rural 966.485 para un total de 2.340.894, en la ciudad de Ibagué en el área urbana con 844.632 y en el área rural 471.421 para un total de 1.316.053. Para un total general de 11.639.573 en la cabecera municipal y 2.381.190 en el área rural con un total general de 14.470.763.

La estimación de la demanda actual de afiliación.

La entidad Golden Cross EPS S. A. con base en las proyecciones para el año 2005 y los indicadores socioeconómicos del 2004, específicamente a los relacionados con ocupación y empleo (porcentaje de población en edad de trabajar), tasa global de participación de ocupación y desempleo, plantea un potencial de afiliación al POSC superior a los 9 millones de usuarios en la zona geográfica según ellos distribuidos así:

Bogotá 4.528.530 Cartagena 1.402.913, Montería 828.336, Chía 1.477.192, Ibagué 770.395, para un total de 9.007.366.

En cuanto a la demanda potencial insatisfecha plantean lo siguiente:

Respecto de la afiliación de nuevos usuarios al POSC, establecen 3 posibles supuestos:

No modificación en el tiempo de los indicadores de ocupación y desempleo a pesar de la tendencia a la mejoría de dichos indicadores, con efecto según plantean a reducir el número total de susceptibles de afiliación al POSC.

También dentro de estos supuestos excluir de potenciales afiliables al POSC al grupo de desempleados.

Por último no tiene en cuenta la rotación de los usuarios del grupo de afiliados al régimen contributivo en todas las EPS, lo que manifiestan ellos esto agregaría un 10% de población susceptible de afiliación.

Así mismo presentan la demanda actual de afiliados en las 5 ciudades dentro de las cuales están la ciudad de Bogotá con 4.257.096 del régimen contributivo y 1.689.962 en el régimen subsidiado para un total de %. 47.058, en el municipio de Chía con 675.701 en el régimen contributivo y 1.054.869 régimen subsidiado para un total de 1.730.570, para la ciudad de Cartagena con 419.805 en régimen contributivo y 1.096.154 en régimen subsidiado para un total de 1.515.959, así mismo en la ciudad de Ibagué el estimado de la demanda actual de afiliados es de 290.870 en régimen contributivo y 541.720 para un total de 832.590 por último la ciudad de Montería con 243.828 y 734.434 en régimen contributivo para un total de 978.262, de esto la estimativa total de régimen contributivo en las 5 ciudades de 5.887.300 y el estimativo de afiliados del régimen subsidiado un total de 5.117.139 para un total de 11.004.439, esto basado en la documentación radicada el día 11 de marzo de 2008 con NURC 8025-1-0348835.

El estimado de usuarios que generan cobro de cuotas moderadoras y copagos se realizó con base en los históricos de distribución de la población de las EPS de referencia en cotizantes y beneficiarios, obteniendo un promedio de 2,5 beneficiarios por cotizante.

A continuación se anexan los cuadros en referencia a la información enviada por la entidad Golden Cross EPS S.A. en cuanto a la población y municipios en los cuales solicitan autorización para operar en los primeros 2 años de funcionamiento.

Composición Cotizantes Beneficiarios
CiudadMeta de afiliación año 1Meta de afiliación año 2
 CotizantesBeneficiariosCotizantesBeneficiarios
Bogotá4.36810.6949.75223.874
Bolívar7451.8241.6634.072
Córdoba1.0622.6012.3725.807
C/marca99242221540
Tolima4871.1931.0882.663
Total6.76116.55315.09536.957

Con base en la anterior información, se proyectó el crecimiento de usuarios para los dos años iniciales del proyecto:

• Acumulados mes por mes año 1

SucursalMes 1Mes 2Mes 3Mes 4Mes 5Mes 6Mes 7Mes 8Mes 9Mes 10Mes 11Mes 12
Bogotá1.4222.8434.1795.4886.7708.0279.26010.46811.65112.81113.94815.069
Bolívar2424857139371.1581.3721.5831.7881.9892.1862.3792.569
Córdoba3476951.0201.3391.6511.9562.2552.5492.8363.1183.3933.663
C/marca326494124153182210237264299316341
Tolima1573134616067508901.0271.1621.2951.4261.5541.680
Total2.2004.4006.4688.49510.48112.42714.33516.20418.03619.83121.59023.315

• Acumulados mes por mes año 2

SucursalMes 1Mes 2Mes 3Mes 4Mes 5Mes 6Mes 7Mes 8Mes 9Mes 10Mes 11Mes 12
Bogotá16.78718.47720.13321.75623.34524.90526.43327.93129.39830.83632.24533.626
Bolívar2.8633.1513.4353.7133.9864.2524.5134.7675.0165.2615.5015.736
Córdoba4.0854.4984.9025.2975.6836.0626.4336.7977.1537.5027.8448.178
C/marca380418455492528563598632666698730761
Tolima1.8702.0562.2392.4202.5982.7712.9413.1093.2743.4363.5953.751
Total25.98428.60131.16533.67736.14038.55340.91843.23645.50747.73349.91452.052

El siguiente cuadro registra la capacidad geográfica y poblacional solicitada para los años 1 y 2.

MunicipioAño 1Año 2Total
Bogotá/Distrito Bogotá15.06233.62648.688
Bolívar/Cartagena2.5695.7368.305
Córdoba/ Montería3.6638.17811.841
Cundinamarca-Chía3417611.102
Tolima-Ibagué1.6803.7515.431
Total23.31552.05275.367

Conclusión

Una vez evaluada la documentación presentada se encuentra que se presentó el listado de los municipios donde se pretende ingresar y el número de afiliados proyectado para una cobertura geográfica de tres capitales de departamento, el municipio de Chía y el Distrito Capital de Bogotá.

Así mismo, se presenta el listado de potenciales afiliados por municipio y departamento con la proyección de afiliados para el año.

Una vez analizada la documentación presentada se encuentra que la entidad Golden Cross EPS S.A. presenta todos los documentos requeridos dentro del estudio de factibilidad - estudio de mercado.

5.3. Estructura organizacional identificando las áreas comercial, operativa, técnica, administrativa y de control y la relación funcional entre las sedes central, regionales, seccionales y/o sucursales si las hubiese.

Golden Cross S.A. EPS envía un documento denominado mapa organizacional agencia en el cual se encuentra en los folios 102 a 103 un anexo donde de observa el organigrama en el cual está constituida la EPS, la cual sería la gerencia comercial de la cual dependen la gerencia agencia , que está a cargo de granita y calidad de la sucursal, a su vez de esta dependen la dirección administrativa, dirección operativa, la dirección médica y la fuerza de ventas POS, en los cuales se realiza la descripción de la estructura orgánica del nivel nacional en la cual aparece que de la dirección operativa dependen la producción de servicio al cliente y producción de la dirección médica depende auditoría cuentas médicas y la prestación de servicios y convenios.

Dentro de los documentos enviados por la EPS exponen que las seccionales tendrían la calidad de agencias y cumplirán a nivel nacional las siguientes funciones:

1. Administración de ventas del plan obligatorio de salud en su seccional.

2. Administración de afiliaciones, carnetización, recaudo y compensación para su envío y proceso en la oficina principal de Bogotá.

3. Administración de la atención al usuario a nivel seccional.

4. Administración de los prestadores de servicio seccional.

5. Administración del personal asignado a la seccional.

6. Administración de los recursos financieros de la seccional.

7. Cumplimiento de los procesos operativos y administrativos establecidos por la gerencia general.

8. Las demás que se asigne por la gerencia general.

De manera general se encuentra que se realiza la descripción de la estructura organizacional y la organización administrativa del nivel nacional hasta el nivel regional, se describe además la forma en la cual se van a operar la EPS y cómo se van a atender a los usuarios y/o posibles afiliados en los diferentes municipios y departamentos donde proyecta tener cobertura poblacional.

Conclusión

En la documentación presentada se encuentra que Golden Cross S.A. EPS presentó lo correspondiente a la estructura organizacional y la relación funcional entre las sede central, y las seccionales y/o sucursales.

5.4. Relación de la red de prestadores de servicios de salud.

A este respecto se verifica que se presente el listado preliminar de las instituciones prestadoras de servicios a través de los cuales se organizará la prestación de los servicios del plan obligatorio de salud, para lo cual la EPS se debe cerciorar que la capacidad de la red proyectada es la adecuada frente a los volúmenes de afiliación proyectados, la cual se evalúa en concordancia con el número máximo de afiliados proyectado en la área geográfica de su cobertura propuesta y se verifica que la entidad haya realizado la evaluación de la capacidad instalada de acuerdo a la población afiliada y presupuestos de utilización de servicios estimados para garantizar la calidad de la atención.

Documentación presentada red de prestadores

La entidad presenta una relación de la red de prestadores donde se registra la institución con la cual se van a prestar los diferentes servicios relacionando el departamento, municipio, NIT del prestador, donde se registra la habilitación de la institución, nombre del prestador, nivel de atención, modalidad de servicios a contratar, los servicios que piensa contratar con cada IPS, área de cobertura, tipo de relación contractual y se presenta las cartas de intención de las instituciones prestadoras de servicios.

Allí también exponen que se garantiza la atención integral de afiliados se hará ajuste en los cuatro niveles de complejidad de acuerdo al plan de beneficios POS, allí también exponen que la red está de acuerdo al número de afiliados, y dependiendo del crecimiento del número de afiliados se realizará el ajuste a la red, definen que realizarán un manual de análisis de suficiencia, con una medición trimestral donde tendrán en cuenta las IPS que conforman la red de prestadores, la verificación del cumplimiento de los requisitos de habilitación por nivel de complejidad y la capacidad instalada.

Así mismo dentro de lo revisado plantean que este está acorde a lo estipulado en el Decreto 1011 de 2006 donde esta seguirá los parámetros de calidad, estabilidad financiera, compromiso, continuidad, suficiencia, integralidad, accesibilidad.

En lo referente a referencia y contrarreferencia manifiesta que esta abarca los procesos y subprocesos dentro de los cuales resaltan, la atención hospitalaria, esto en base a la normatividad artículo 6160, Ley 100 de 1993, Decreto 2759 de diciembre de 1991, Resolución 5261 de agosto 5 de 1994 Mapipos.

Para la ciudad de Bogotá adjuntan las cartas de intención de las diferentes IPS y prestadores de servicios de salud con las cuales quiere conformar su red de prestadores de servicios de salud entre las cuales están:

Becerra Torres el servicio de otorrinolaringología, el laboratorio cardiológico cardiovisión, con la entidad Centro de Endocrinología y enfermedades metabólicas para la toma de densitometría ósea y rayos equis de columna, cadera, cuello, femoral y antebrazo, con la entidad Centro de Radiología y Ecografía, Centro de Diagnóstico de Seno donde ofrecen los servicios de radiología en general, ecografía y mamografía, el centro mamográfico, mamografía estereotáxica, ecografía mamaria y biopsia mamotome, con la Clínica de Marly, Clínica de Occidente, Clínica Izka, Clínica de la Sabana, Clínica Palermo, Country SCAN, con el departamento de radiología y ultrasonido del Country, la Institución Fisioexpress, la Fundación Cardioinfantil, la Fundación Neumológica Colombiana, la Fundación Oftalmológica Nacional Fundonal, Home Salud Asistencia Médica, Integral, Domiciliaria, Instituto de Diagnóstico Médico Idime Inpat Ltda., Labopat Ltda., analizar Laboratorio Clínica Automatizado Ltda., Laboratorio de Otoneurología y Cía Ltda., Laboratorio Inmunoclínico, Laboratorio Echavarría, Litomédica, Servi Terapias, Unidad Pediátrica de los Andes, Unidad Dermatológica de Fototerapia, UMI Emergencias, Unidad Médica Diagnóstica Espinosa Gómez, Ecolab, Centro de Medicina Diagnóstica Siplas, Medicina Perinatal Ltda., Unidad Radiológica Chicó, con el doctor Juan Carlos Arbeláez, Hospital Universitario San Ignacio, Fundación Hospital San Carlos, Laboratorio Clínico Clínica del Country, Sociedad de Cirugía Ocular S.A., Qualitas Ltda., Laboratorio Clínico Gómez Vesga, Imágenes y Radiología, Laboratorio Clínico Combeima.

Presentan las cartas de intención de las diferentes instituciones para las siguientes ciudades:

Cartagena:

Cartas de Intención en la Ciudad de Inpatco Ltda., Laboratorio Clínico Miran de Mora y Cía. Ltda., Unidad de Cirugía Oftalmológico de Bocagrande Ltda., Escanografía Bocagrande Drs. Arnold Puello y Asociados; Hospital Bocagrande Cartagena, Laboratorio Clínico Especializado doctor Jorge Paternina León.

Montería:

Cartas de Intención en la Ciudad de Dimágenes Ltda., Clínica de Montería, Clínica Sahagún IPS S.A., Clínica Unión, Somédica Ltda., Laboratorio Clínico Bernardo Espinosa G y Marta Espinosa, Alven Laboratorio Clínico Julio César Villalobos Comas Médico Neurólogo, Clínica de Traumas y Fracturas.

Chía:

Cartas de Intención de: Analizar Laboratorio Clínico Automatizado, Clínica Universitaria Teletón, Unidad Médica Espinosa Gómez.

Ibagué:

Cartas de Intención de Clínica Minerva S. A., Clínica Tolima S. A., Laboratorio Clínico Central Ltda., Medi Cádiz S. A., SCAN Ibagué Ltda., Rehabilitar E.U., Instituto de Traumatología y Cirugía Plástica, doctor Hugo Ferney Arenas Ginecología, Unidad de Cirugía del Tolima Unicat.

Conclusión

Los documentos enviados permiten verificar que la entidad Golden Cross EPS S.A. cuenta con un instructivo para realizar el cálculo de la suficiencia de la red, se pudo verificar que la EPS realizó la evaluación de la capacidad instalada de acuerdo a la proyección de la población a afiliar y los presupuestos de utilización de servicios estimados para garantizar la calidad de la atención, así como la documentación con NIT del prestador, así como dentro de la clasificación de verificación de habilitación de las IPS y los profesionales que prestaría sus servicios para soportar la red de prestadores, la cual sería de 6 en la cual se realizó verificación directa y también por parte de la DTS, además donde se registra la habilitación de la institución las cartas de intención de los diferentes profesionales e instituciones por lo tanto, la documentación aportada contiene toda la información solicita en la Circular Externa número 47 de 2007 de la Superintendencia Nacional de Salud, en concordancia con el literal g) de artículo 3º del Decreto 1485 de 1994 respecto de la red de prestadores de servicios.

Conclusión

Los documentos enviados permiten verificar que la Golden Cross EPS S.A. cuenta con un instructivo para realizar el cálculo de la suficiencia de la red, se pudo verificar que la EPS realizó la evaluación de la capacidad instalada de acuerdo a la proyección de la población a afiliar y los presupuestos de utilización de servicios estimados para garantizar la calidad de la atención, por lo tanto, la documentación aportada contiene toda la información solicitada en la Circular Externa número 47 de 2007 de la Superintendencia Nacional de Salud, en concordancia con el literal g) del artículo 3º del Decreto 1485 de 1994 respecto de la red de prestadores de servicios.

5.5. Evaluación sistemática de la calidad de los servicios ofrecidos

En cuanto a este aspecto se verifica que la entidad plantee los mecanismos mediante los cuales va a realizar la evaluación sistemática de la calidad de los servicios ofrecidos de conformidad con el literal c) del numeral 4 del artículo 180 de la Ley 100 de 1993, en concordancia con los artículos 35, 36 y 38 del Decreto 1011 de 2006, para lo cual la EPS cuenta con modelo de gestión por proceso, también el proceso por el cual se realiza la auto evaluación de la red de prestadores de servicios de salud, el estudio de la suficiencia de la red, desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia, habilitación de las IPS y atención brindada con calidad, así como la evaluación sistemática de la satisfacción de los usuarios respecto al acceso, oportunidad y a la calidad de los servicios.

El desarrollo del modelo de auditoría debe definir los mecanismos mediante los cuales la EPS va a desarrollar las siguientes acciones:

Adaptación de criterios, indicadores y estándares de calidad, precisar los parámetros de la calidad esperada en los procesos de atención en salud; adelantar acciones de auditorías preventivas, de seguimiento y coyunturales, evaluación continua y sistemáticamente la concordancia entre los parámetros esperados y los resultados obtenidos.

El programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud PAMEC que contemple los procesos de autoevaluación de la red de prestadores de servicios de salud: suficiencia de la red, desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia, habilitación de las IPS y atención brindada con calidad y atención al usuario: evaluación sistemática de la satisfacción de los usuarios respecto al acceso, oportunidad y a la calidad de los servicios.

Respecto del sistema de referencia y contrarreferencia y su seguimiento platean su organización y coordinación. Ajustado al Decreto 4747 de 2007 en donde exponen que este es uno de los componentes más importantes del modelo de atención y tiene como propósito garantizar, accesibilidad, oportunidad y continuidad del proceso de atención al paciente, refieren este componente tendrá su propio manual de operación, así como los demás del modelo de atención.

La entidad señala que a través del proceso de contratación garantiza la suficiencia de la red de IPS, para responder con las necesidades de salud de la población afiliada y cumpliendo con lo establecido en las normas anteriores.

Allí también manifiestan que en cuanto al sistema de referencia y contrarreferencia en atención hospitalaria.

Todo caso de hospitalización producto de una urgencia, debe ser comunicado por la IPS a Golden Cross S.A. EPS, dentro de las doce horas hábiles siguientes al ingreso del paciente-afiliado y de acuerdo con los requerimientos contractuales.

Análisis de la documentación presentada

En lo expuesto en los folios entregados por Golden Cross EPS S. A. se encuentra la siguiente:

La EPS presenta un documento en el cual plantea el proceso de garantía de la calidad, las estrategias que va a implementar, garantizar el mejoramiento continuo de los resultados de la atención en salud con énfasis en la satisfacción total y la fidelización del afiliado con Golden Cross EPS S.A.

Dentro de lo expuesto en el documento radicado el día 11 de marzo de 2008 con NURC 8025-1-0348835 en el cual estipulan que dentro de los criterios que la auditoría externa va a evaluar son los siguientes indicadores tal como son: Oportunidad en la consulta médica general, oportunidad en ayudas diagnósticas, oportunidad en entrega de medicamentos, oportunidad en la atención de urgencias, demanda insatisfecha para la consulta de medicina general, cumplimientos de metas por programas, 10 primeras causas de hospitalización, días de estancia las causas mortalidad general frecuencia de uso por individuo y actividades, indicadores de comités complementarios.

Dentro de la auditoría externa a las IPS de primer nivel la entidad Golden Cross plantea que evaluará los siguientes indicadores dentro de los cuales: La oportunidad médica general a 24 horas y con una duración mínima por consulta de 20 minutos, oportunidad de ayudas diagnósticas 48 horas, oportunidad para entrega de medicamentos de 24 horas, oportunidad para la atención de urgencias inmediata, oportunidad para la atención obstétrica inmediata para la atención perinatal inmediata, oportunidad para la atención a la infancia inmediata, oportunidad para la atención de enfermedades de alto costo inmediata.

Dentro de los objetivos específicos que plantea la entidad esta el de implantar un sistema obligatorio de garantía de la calidad en todos los procesos de atención de Golen Cross EPS S.A. También garantizar la accesibilidad, oportunidad y la calidad de los servicios requeridos por los afiliados y administrar de manera eficiente los recursos para garantizar la pertinencia de los servicios requeridos por los afiliados, con lo cual buscan garantizar la ejecución de los procesos y la aplicación de guías de atención basadas en la evidencia con el fin de minimizar los riesgos adversos y mitigar sus consecuencias, asegurar la continuidad en la prestación de los servicios mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basadas en el conocimiento científico.

La EPS Golden Cross EPS S.A. proyecta realizar la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud mediante la aplicación de herramientas de auditoría la evaluación permanente sistemática de la calidad de los servicios prestados en la red de prestadores a los usuarios de la EPS.

Golden Cross EPS S.A. realizó unos pasos para la implementación del Pamec según lo estipulado en el Decreto 1011 de 2006, dentro de los cuales están:

“Control interno el cual está basado en el tema de aseguramiento el cual plantean le garantiza la prestación de servicios POS a través de red de prestadores contratados y un sistema de referencia y contrarreferencia con enfoque de riesgo, plantean que el tema de auditoría interna abordara los siguientes temas: Autoevaluación de la red de prestadores de servicios de salud, donde plantean una evaluación sistemática a la red de prestadores la cual sea suficiente así mismo el desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia, garantizará además que los prestadores de la red de servicios este habilitada y que los servicios que estos presten sean con calidad.

Atención al usuario, allí plantean evaluar la satisfacción del usuario respecto al ejercicio de sus derechos y la calidad de los servicios recibidos.

Autoevaluación: Acompañamiento y monitoreo permanente a la red de prestadores el auditor médico revisará cada mes indicadores y estándares de gestión de los procesos prioritarios identificados por la IPS.

Selección de procesos a mejorar: Según los resultados del autoevaluación les permite identificar y ajustar las desviaciones encontradas entre la calidad esperada y la observada.

Priorización de procesos según lo expuesto en este documento la EPS antes de la visita conocerá procesos prioritarios por las IPS para establecer indicadores y estándares de calidad esperada.

Definición de calidad esperada: Según lo expuesto por la EPS ellos definen unos estándares de calidad según el modelo de atención previo y estos serán evaluados en forma mensual por el auditor médico.

Definición de la calidad esperada:

Aquí señalan que la EPS definió unos estándares de calidad acorde con su modelo de atención que se constituyen en el punto de partida para pactar con la red de prestadores, que se ofertan a los usuarios y que serán evaluados con base a herramientas estadísticas como la matriz 5w1h.

Auditoría Externa: Exponen que esta tiene como propósito conocer el nivel de desarrollo de las instituciones en la cultura de mejoramiento continuo a través del cumplimiento de los planes de mejoramiento de la Institución y de su sistema de auditoría, enfocado en los procesos prioritarios que se relacionan con la atención de los usuarios de la entidad.

Manifiestan que realizarán visitas cada cuatro meses, exponen que se tiene en cierta los siguientes indicadores: porcentaje de cumplimiento de planes de mejora propios de las IPS, porcentaje de cumplimiento de planes de mejora concertados, porcentaje de IPS con sistema de auditoría interna, porcentaje de IPS que realicen acciones preventivas dentro de su sistema de auditoría interna comprobables.

Esta se refiere a la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución evaluada, para verificar los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoría de segundo orden”.

Dentro de lo expuesto en el documento allí deducen que la calidad implica varias dimensiones como lo son la dimensión técnica, la cual manifiestan es la aplicación del conocimiento como lo es la idoneidad profesional y la tecnológica disponibles a favor del usuario, la otra variable que plantean es la seguridad donde enfatizan que no deben lograrse beneficios para un paciente a costa de aumentar lo riesgos para el paciente o terceros, la otra variable es la calidad del servicio donde plantean que la relación interpersonal con el paciente y las características del lugar y la cuarta variable que exponen, es el costo racional de la atención.

Dentro de lo analizado en la diferente información enviada por la entidad Golden Cross S.A. EPS se encuentra, que la entidad cuenta con lo que se requiere para la prestación de los servicios de salud a la población que ellos quieren acceder, puesto que dentro de todo lo analizado en la diferente información, se observa que tienen establecido un modelo de atención, con un programa para auditoría de la calidad el cual se ajusta con los requerimientos necesarios exigidos por las diferentes normatividades.

Conclusión

De la revisión de los documentos presentados por la EPS Golden Cross EPS S.A. se encuentra que la entidad plantea los mecanismos mediante los cuales va a realizar la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud la autoevaluación de la red de prestadores de servicios de salud, el desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia, y la habilitación de las IPS, así como la evaluación de la atención brindada con calidad y la evaluación sistemática de la satisfacción de los usuarios respecto al acceso, oportunidad y a la calidad de los servicios.

6. Conclusiones generales

Una vez evaluados los aspectos del sistema obligatorio de garantía de calidad se encuentra que la documentación presentada por la sociedad Golden Cross EPS S.A. cumple con todos los requisitos exigidos en la normatividad vigente especialmente los señalados en la Circular 47 de 2007, el artículo 3º del Decreto 1485 de 1994 y el artículo 180 de la Ley 100 de 1993, el Decreto 1011 de 2006, en concordancia con lo señalado en la Resolución 1043 de 2006 y el Decreto 4747 de 2007.

Por lo que se concluye que la entidad Golden Cross EPS S.A. cumple con los requisitos exigidos en la normatividad vigente en los aspectos correspondientes al sistema obligatorio de garantía de calidad, para iniciar su operación en los departamentos y municipios solicitados (resaltado fuera de texto).

Concepto técnico-jurídico

La oficina asesora jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud, mediante memorando radicado con el NURC 8025-1-0348835 del 7 de abril de 2008, remitió a la superintendencia delega para la atención en salud, la respuesta a las observaciones jurídicas presentadas mediante memorando del 4 de marzo de 2008, como se cita a continuación:

“Esta oficina asesora jurídica, procede a analizar la documentación solicitada a la sociedad Golden Cross S.A. entidad promotora de salud S.A., identificada con el NIT Nº 900.074.992-3, mediante memorando de fecha 4 de marzo de 2008, relacionado con los siguientes aspectos:

En el punto 1º. Se indicó que con relación a la Unidad Médica de Diagnóstico S. A., se observa en el certificado de existencia y representación del 2 de enero de 2006, donde aparece nota del Juzgado 7º Civil del Circuito de Bogotá, y comunicó que en el proceso número 14502 se decretó el embargo de la razón social de la sociedad Unidad Médica de Diagnóstico S.A., por lo que desde el punto de vista financiero es importante revisar este aspecto.

Sobre este punto manifiesta el apoderado de la sociedad Golden Cross S.A. Entidad Promotora de Salud S.A., lo siguiente:

La participación accionaria que Unidad Médica de Diagnóstico S.A., tenía en la sociedad Golden Cross S.A. entidad promotora de salud y que correspondía a 686.755 acciones equivalentes al 15,66786 por ciento del capital social; dichas acciones fueron adquiridas por la empresa Inmobiliaria Truro Ltda., y el señor Alejandro Bustos Ramírez, identificado con la cédula de extranjería número 285.365, adquisición que se realizó en las siguientes proporciones: Inmobiliaria Truro Ltda., 481.547 acciones y Alejandro Bustos Ramírez, 205.208 acciones (...) la nueva composición accionaria de Golden Cross S.A. entidad promotora de salud es la siguiente:

AccionistaN° de accionesValor suscritoValor pagado
Inmobiliaria Truro Ltda.4.444.0544.444.050.0004.444.050.000
Alejandro Bustos Ramírez239.153239.153.000239.153.000
Lola Patricia Cortés Moreno11.0001.000
Gloria S. Fonnegra Garavito11.0001.000
Adriana Rojas Velandia11.0001.000
Total 4.683.2104.683.210.0004.683.210.000

Todo lo anterior de acuerdo con la certificación expedida por el representante legal y revisor fiscal de la sociedad que dan cuenta de las acciones de Unidad Médica de Diagnóstico S.A., y de la actual composición accionaria de la compañía”.

Al respecto y conforme a los documentos aportados, se observa que la Unidad Médica de Diagnóstico S. A., a la fecha no es accionista de la sociedad Golden Cross S. A. Entidad Promotora de Salud S.A.

2. Respecto a lo señalado, por el apoderado en el numeral 2, esta oficina asesora jurídica, acoge su tesis, en el sentido de la no obligación de protocolizar mediante escritura pública la inclusión de los accionistas mayoritarios, para que figuren en el certificado de existencia y representación expedido por la Cámara de Comercio.

No obstante lo anterior y de conformidad con el artículo 195 del Código de Comercio, el cual exige que las sociedades por acciones deberán tener un libro debidamente registrado para inscribir las acciones, la sociedad Golden Cross S.A. Entidad Promotora de Salud S.A., allegó fotocopia autenticada del libro de registro de acciones inscrito en la Cámara de Comercio, en el que se aprecia claramente por parte de esta oficina asesora jurídica, acorde con los documentos inicialmente analizados, la inscripción y registro de la venta de las acciones por parte de los diferentes accionistas que han conformado la sociedad Golden Cross S.A. Entidad Promotora de Salud S.A., cumpliendo con lo señalado en el citado artículo, razón por la cual cumple con lo exigido en este punto.

Adicionalmente, siendo el mayor accionista de la sociedad Golden Cross S.A. Entidad Promotora de Salud S.A., la Inmobiliaria Truro Ltda., de nacionalidad chilena, se allegó por parte del peticionario, a través de la delegada de atención en salud, copia del oficio presentado ante la división de cambios internacionales del Banco de la República, radicado bajo el número DER-BOG-12568-2008 del 29 de febrero del año en curso, donde solicita el cambio del titular de inversión extranjera, de conformidad con lo dispuesto por el artículo 8º del Decreto 2080 del 18 de octubre de 2000, concordante con Resolución Externa número 8 del 5 de mayo de 2000, y la Circular Reglamentaria Externa DCIM-83 todas expedidas por el Banco de la República y cuyo análisis corresponde al área técnica misional, por tratarse de recursos financieros.

En el numeral 3, corresponde a la superintendencia delegada de atención en salud, verificar que se haya allegado la publicación del aviso de intención.

En relación a la respuesta del numeral 4, se aportó por todos los integrantes de la junta directiva principales y suplentes, al igual que los representantes legales principal y suplente, la manifestación bajo la gravedad del juramento de no encontrarse incurso en el régimen de inhabilidad e incompatibilidades en especial las consagradas en el Decreto 973 de 1994.

Concordante con lo anterior, el apoderado de la sociedad Golden Cross S.A. Entidad Promotora de Salud S.A., aclaró las observaciones jurídicas en el sentido de informar que las sociedades Colmena Golden Cross y Plan Seguro S.A. de C.V., son sociedades extranjeras de nacionalidad chilena y mexicana las cuales no tienen representación legal ni actividad comercial de ningún tipo en Colombia, razón por la cual el doctor Cecil Chellew Cáceres, no estaría incurso en inhabilidad o incompatibilidad de que trata el artículo 2º del Decreto 973 de 1994.

Igualmente lo relacionado con la hoja de vida del doctor Roberto Ernesto González Pérez, aportó declaración jurada del 3 de abril de 2008, donde manifiesta que se desempeñó en el cargo de Gerente Médico Nacional, en Humana S.A. desde el 31 de enero de 2001 al 31 de enero 2007; razón por la cual el doctor Roberto Ernesto González Pérez, no estaría incurso en inhabilidad e incompatibilidad de que trata el artículo 2º del Decreto 973 de 1994.

El doctor Jaime Alfonso Rodríguez Leyva, aportó declaración jurada del 3 de abril de 2008, donde manifiesta que durante el tiempo comprendido entre marzo de 1988 y marzo de 1994, trabajó en Isapre Mas Vida (Institución de Salud Provisional) de Concepción, Chile desempeñando el cargo de gerente de sistemas. Declaró además que Isapre Más Vida no tiene ni ha tenido ningún negocio de ninguna índole ni especie en Colombia. Razón por la cual el doctor Jaime Alfonso Rodríguez Leyva no estaría incurso en inhabilidad e incompatibilidad de que trata el artículo 2º del Decreto 973 de 1994.

Por lo anteriormente expuesto, la sociedad Golden Cross S.A. Entidad Promotora de Salud S.A., en relación con el punto 4, cumple con lo exigido.

“Por lo anterior, con los documentos aportados por la sociedad Golden Cross S.A. Entidad Promotora de Salud S.A., cumple jurídicamente con los requisitos establecidos por los artículos 180 y 181 de la Ley 100 de 1993, el Decreto 1485 de 1994 y la Circular Externa 47 de 2007 - Circular Única” (resaltado fuera de texto).

“El representante legal de Golden Cross S.A., entidad promotora de salud, en respuesta a solicitud verbal realizada por el despacho de la superintendencia delegada para la atención en salud, mediante oficio radicado con el NURC 8025-1-0348835 del 15 de abril de 2008, aclaró en los siguiente términos el proceso de registro de la inversión extranjera del accionista inmobiliaria Truro Limitada”:

1. La inversión extranjera de los inversionistas se encuentra debidamente registrada ante el Banco de la República de Colombia.

2. El 29 de febrero de 2008, se radicó ante el Banco de la República el cambio de titular de la inversión extranjera debido a que la inmobiliaria Truro Limitada absorbió el 100% de la Compañía Avellaneda S.A., pasando así a ser accionista de Golden Cross S.A. EPS con un total de 3.678.119 acciones equivalentes a $ 3.678.119.000, esto se puede verificar en el folio 9 del libro de accionistas de la sociedad, del cual reposa copia en su despacho. (Se anexa carta de la solicitud de cambio de titular de inversión extranjera).

3. El día 31 de enero de 2008, inmobiliaria Truro Limitada le compra a la compañía Unidad Médica y de Diagnóstico S.A. 481.547 acciones equivalentes a $ 481.547.000, pasando así a tener un número total de acciones de 4.159.666, equivalentes a $ 4.159.666.000, igualmente se puede verificar en el folio 9 del libro de accionistas.

Por tratarse de la venta de un inversionista colombiano a uno extranjero, de acuerdo con la normatividad vigente de la Circular Externa DCIN-83 del Banco de la República en el numeral 7.2.1, el registro de la inversión extranjera es automático y no requiere registro posterior (se anexa copia de la declaración de cambio Formulario número 4 por 481.547 acciones).

4. El día 31 de enero de 2008, Inmobiliaria Truro Limitada realizó capitalización en la Compañía Golden Cross S.A. EPS por un total de 284.388 acciones equivalentes a $ 284.388.000, pasando así a tener un número total de acciones de 4.444.054 equivalentes a $ 4.444.054.000, igualmente se puede verificar en el folio 9 del libro de accionistas.

Por tratarse de una capitalización de un inversionista extranjero, de acuerdo con la normatividad vigente de la Circular Externa DCIN-83 del Banco de la República, en el numeral 7.2.1 el registro de la inversión extranjera es automático y no requiere registro posterior (se anexa copia de la declaración de cambio formulario número 4 por 284.388 acciones).

Por lo anterior expuesto se confirma que todas las operaciones realizadas han sido efectuadas y registradas de acuerdo con la normatividad vigente para el manejo de inversiones extranjeras en Colombia”.

De acuerdo con lo expuesto, y teniendo en cuenta los estudios de mercado, técnico y de viabilidad presentados por Golden Cross S.A. entidad promotora de salud, así como los conceptos técnicos emitidos a los que se hizo referencia anteriormente, y luego del concepto favorable emitido por la superintendencia delegada para la atención en salud de la Superintendencia Nacional de Salud, este despacho, de conformidad con lo previsto en el Decreto 772 del 12 de marzo de 2008,

RESUELVE:

ART. 1º—Autorizar el funcionamiento de la sociedad Golden Cross S.A. entidad promotora de salud, para operar el régimen contributivo, por las razones expuestas en la parte motiva del presente acto administrativo, en los siguientes departamentos y con la capacidad de afiliación que se indica:

MunicipioAño 1Año 2Total
Bogotá/Distrito Bogotá15.06233.62648.688
Bolívar/Cartagena2.5695.7368.305
Córdoba/ Montería3.6638.17811.841
Cundinamarca-Chía3417611.102
Tolima-Ibagué1.6803.7515.431
Total23.31552.05275.367

ART. 2º—La autorización de funcionamiento como entidad promotora de salud del régimen contributivo, será independiente de la verificación de las condiciones de permanencia de la entidad, en el entendido de que la Superintendencia Nacional de Salud, realizará dentro de los seis (6) meses siguientes a la precitada autorización, el monitoreo de la entidad para evaluar el cumplimiento de las condiciones de permanencia previstas en los Decretos 574 y 1698 de 2007, e igualmente adelantará el seguimiento continuo al cumplimiento de los deberes y obligaciones como sujeto de inspección, vigilancia y control dentro del sistema general de seguridad social en salud.

ART. 3º—Asignar el Código 39 a Golden Cross S.A. entidad promotora de salud, para efectos del manejo de la información que interesa a los integrantes del sistema general de seguridad social en salud.

ART. 4º—Notificar personalmente el contenido de la presente resolución al apoderado de Golden Cross S.A. entidad promotora de salud, doctor José Joaquín Bernal, o a quien se designe para tal fin, en la calle 67 Nº 7-35 en la ciudad de Bogotá.

PAR.—Si no pudiere hacerse la notificación personal, esta deberá surtirse por edicto, con incisión de la parte resolutiva de la misma.

ART. 5º—Para todos los efectos legales se entenderá la presente resolución como el certificado de funcionamiento.

ART. 6º—La presente resolución rige a partir de su expedición y contra la misma procede el recurso de reposición, ante el despacho del superintendente nacional de salud en los términos del Código Contencioso Administrativo.

ART. 7º—Remitir copia del presente acto administrativo, al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, al Ministerio de la Protección Social y a las entidades territoriales, en las cuales se le autorizó la operación del régimen contributivo.

ART. 8º—Publicar el contenido de la presente resolución en el Diario Oficial.

Notifíquese, comuníquese, publíquese y cúmplase.

Dada en Bogota, D.C., a 18 de abril de 2008.

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