Ministerio de la Protección Social

RESOLUCIÓN 548 DE 2010 

(Febrero 12)

"Por la cual se reglamentan los comités técnico-científicos, se establece el procedimiento de radicación, reconocimiento y pago de recobros ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, y se dictan otras disposiciones aplicables durante el período de transición de que trata el artículo 19 del Decreto Legislativo 128 de 2010.

El Ministro de la Protección Social,

en ejercicio de sus atribuciones legales, en especial las conferidas por el artículo 173 de la Ley 100 de 1993 y en desarrollo de los artículos 19 y 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010,

RESUELVE:

CAPÍTULO I

Comités técnico-científicos

ART. 1ºConformación de los comités técnico-científicos. Las entidades administradoras de planes de beneficios, integrarán un comité técnico-científico (CTC), que estará conformado por un (1) representante de la entidad administradora de planes de beneficios, según corresponda, un (1) representante de las instituciones prestadoras de salud (IPS) y un (1) representante de los usuarios.

Las EPS podrán conformar de manera independiente o asociarse con otras EPS para crear un solo comité técnico-científico por departamento o conjunto de departamentos.

En las IPS funcionarán los comités de farmacia y terapéutica y un miembro de ellos será el representante de las IPS ante el comité técnico-científico.

Los comités técnico-científicos deberán en todo caso, garantizar la oportunidad y la facilidad de acceso de los afiliados al comité.

Las entidades promotoras de salud, EPS, deberán reportar en debida forma a la Superintendencia Nacional de Salud el acta de conformación identificando sus integrantes y deberán someterse a todas las exigencias y requisitos establecidos por los respectivos organismos de control y regulación.

La conformación del comité técnico-científico deberá ser informada cada vez que se modifique.

PAR.Durante el período de transición de que trata el artículo 19 del Decreto Legislativo 128 de 2010, los comités técnico-científicos de los que trata la presente resolución no requieren ser modificados, ni respecto de ellos debe realizarse una nueva convocatoria, salvo para elegir un nuevo miembro o para efectos de lo previsto en el inciso 2º de este artículo.

ART. 2ºRequisitos de los miembros del comité técnico-científico. Los miembros del comité no podrán ser representantes legales, miembros de junta directiva, administradores y/o socios o tener vínculo laboral o contractual con compañías productoras y/o distribuidoras de medicamentos, insumos y/o dispositivos.

Los representantes de la institución prestadora de servicios de salud y de la entidad administradora de planes de beneficios en el comité técnico-científico, deberá ser médico con experiencia mínima de dos (2) años en el ejercicio profesional.

El representante de los usuarios no podrá ser empleado de ninguno de los actores del sistema general de seguridad social en salud.

PAR.Los miembros del comité técnico-científico deberán suscribir una carta de compromiso que se entenderá presentada bajo la gravedad del juramento, en la cual manifiesten que a partir del momento de la aceptación del cargo y hasta su retiro, no recibirán ningún tipo de beneficio de compañías productoras y/o distribuidoras de medicamentos, insumos y/o dispositivos.

ART. 3ºElección de los representantes. Las entidades administradoras de planes de beneficios deberán realizar una convocatoria abierta, entre sus prestadores de servicios de salud, asociaciones de usuarios o usuarios, que permita la selección objetiva de los representantes en el comité y sus suplentes personales, garantizando la participación democrática de las entidades y los usuarios, la cual deberá publicarse en un diario de amplia circulación local con 10 días de anterioridad. En todo caso, los miembros del comité técnico-científico serán elegidos para un único período no mayor a dos años.

ART. 4ºFunciones. El comité técnico-científico tendrá las siguientes funciones:

1. Evaluar, aprobar o desaprobar el suministro de los medicamentos o de los servicios incluidos en las prescripciones u órdenes médicas presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, de los medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud por fuera tanto del manual vigente de medicamentos del plan obligatorio de salud como del manual vigente de actividades, intervenciones y procedimientos del sistema general de seguridad social en salud.

2. Justificar técnicamente las decisiones adoptadas, teniendo en cuenta la pertinencia con relación al o los diagnósticos del paciente, para lo cual se elaborarán y suscribirán las respectivas actas.

ART. 5ºReuniones. El comité técnico-científico se reunirá con la periodicidad requerida para tramitar oportunamente las solicitudes referentes a sus funciones y por lo menos una (1) vez a la semana. De sus decisiones se dejará constancia en un libro de actas debidamente foliadas y suscritas por los miembros del comité, anexando los soportes utilizados como base de la decisión. Cuando no existan casos para someter a consideración del comité, se dejará la respectiva constancia en el libro de actas.

Las actas que se generen de las reuniones del comité deberán estar a disposición del Ministerio de la Protección Social, de la Superintendencia Nacional de Salud y de la Defensoría del Pueblo en el momento en que estas las requieran.

ART. 6ºCriterios para la evaluación, aprobación o desaprobación. El comité técnico-científico deberá tener en cuenta para la evaluación, aprobación o desaprobación de los medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud, no incluidos tanto en el manual de medicamentos, como en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud, los siguientes criterios:

a) La prescripción de medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el manual de medicamentos del plan obligatorio de salud, solo podrá realizarse por el personal autorizado de la entidad administradora de planes de beneficios. No se tendrán como válidas las transcripciones de prescripciones de profesionales que no hagan parte de la red de servicios de cada una de ellas.

b) Solo podrán prescribirse medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud que se encuentren debidamente autorizados para su uso y ejecución o realización por las respectivas normas vigentes en el país como las expedidas por el Invima y las referentes a la habilitación de servicios en el sistema de garantía de la calidad de los servicios de salud. También se podrán aprobar aquellos medicamentos cuyo uso, esté soportado en doctrina médica internacional, emitida por entidades de reconocido prestigio.

c) La prescripción de los medicamentos y/o servicios médicos y prestaciones de salud, será consecuencia de haber utilizado, agotado o descartado las posibilidades técnicas y científicas para la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, contenidas tanto en el manual vigente de medicamentos del plan obligatorio de salud como en el manual vigente de actividades, intervenciones y procedimientos del sistema general de seguridad social en salud, sin obtener resultado clínico o paraclínico satisfactorio en el término previsto en sus indicaciones o de prever u observar reacciones adversas o intolerancia al mismo o porque existan indicaciones o contraindicaciones expresas. De lo anterior, se deberá dejar constancia en la historia clínica.

El acta del comité técnico-científico en la que se apruebe un medicamento "de marca comercial" deberá incluir un acápite específico en el cual el médico tratante que debe prescribir un medicamento bajo la denominación común internacional (denominación genérica), justifique que ya ha comprobado que para el usuario es mejor, desde el punto de vista médico, el medicamento de marca, debiendo justificar ante el comité técnico-científico su necesidad médica, así también el comité técnico-científico debe analizar desde la perspectiva médica la solicitud y tomar una decisión. (Sent. T-760/2008)

d) No se podrán aprobar prestaciones que consistan en actividades de educación, instrucción o capacitación; actividades recreativas o lúdicas; las prendas de vestir; las actividades e insumos cosméticos, estéticas, suntuarias o con fines de embellecimiento. Tampoco aquellas prestaciones que no cuenten con evidencia científica o que se encuentren en fase de experimentación; y aquellos medicamentos, suministros y dispositivos médicos, tecnologías, procedimientos, intervenciones, actividades y tejidos humanos, que sean producidos o introducidos en el territorio nacional de manera ilegal o no autorizada, entre otros, o los que no correspondan a los expresamente registrados, aprobados o autorizados, de acuerdo con la normatividad vigente.

e) Debe existir un riesgo inminente para la vida o salud del paciente, lo cual debe ser demostrable o constar en la historia clínica respectiva.

ART. 7ºProcedimiento para la evaluación, aprobación y desaprobación. Las prescripciones u órdenes médicas deberán ser presentadas al comité técnico-científico por el médico tratante y se tramitarán conforme al siguiente procedimiento:

a) La o las prescripciones de medicamentos y su justificación, serán presentadas y debidamente sustentadas por escrito por el médico tratante, adjuntando la epícrisis o resumen de historia clínica; el nombre del medicamento utilizando la denominación común internacional; la identificación de su grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individual (es) o combinado(s); concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad autorizada del medicamento solicitado y el nombre del medicamento en su denominación común internacional o de los medicamentos incluidos en el plan obligatorio de salud del mismo grupo terapéutico que se reemplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s), concentración y forma farmacéutica, y el número de días/tratamiento y dosis equivalentes al medicamento autorizado, y si es necesario, la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas particulares y casuística.

b) La o las prescripciones u órdenes médicas y justificación en caso de ser un servicio médico o prestación de salud no incluido en el plan obligatorio de salud, POS, será presentada y debidamente sustentada por escrito por el médico tratante adjuntando la epícrisis o resumen de historia clínica del paciente y la identificación del o los servicios médicos y prestaciones de salud incluidos en el plan obligatorio de salud, que se reemplazan o sustituyen, equivalentes al o los servicios médicos y prestaciones de salud autorizados y si es necesario, la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas particulares y casuística.

c) La o las prescripciones u órdenes médicas y su justificación, señaladas en los literales a) y b), debidamente sustentadas por escrito por el médico tratante, deberán ser analizadas y comparadas con los estándares, guías, protocolos o doctrinas definidas y publicadas para el efecto, si las hubiera, de lo cual se deberá dejar constancia escrita en la respectiva acta, cuando se pongan a disposición de los actores del sistema.

d) El comité, dentro de la misma sesión de la presentación de la prescripción u orden médica y su justificación por parte del médico tratante, deberá establecer su pertinencia y decidir sobre la petición presentada mediante la elaboración de la respectiva acta.

e) Si se requiere allegar información o documentación adicional, en la misma sesión, el comité la solicitará al médico tratante, quien debe suministrarla dentro de los dos (2) días siguientes. Así mismo, si se requieren conceptos adicionales al emitido por el médico tratante, se solicitarán a profesionales de la salud de la misma especialidad en el término anteriormente establecido. El comité, dentro de la semana siguiente, deberá decidir sobre la autorización o negación de la petición formulada, de conformidad con la información suministrada. En caso de que no se allegue la información y por considerarla indispensable para tomar la decisión, negará el servicio y dejará constancia en el acta de la negativa del médico tratante de allegar la información o documentación adicional solicitada.

f) El comité técnico-científico podrá autorizar tratamientos ambulatorios hasta por un máximo de tres (3) meses, tiempo que se considera pertinente para que este nuevamente analice el caso y si la respuesta al tratamiento es favorable, determine la periodicidad con la que se continuará autorizando y suministrando el medicamento, el que en ningún caso, podrá ser por tiempo indefinido.

Para el caso de pacientes con enfermedades crónicas a los cuales y después de haber realizado el proceso antes mencionado se les determine un tiempo de tratamiento definitivo para el manejo de su patología, los períodos de autorización podrán ser superiores a tres (3) meses y hasta por un (1) año, en cuyo caso el comité técnico-científico deberá hacer la evaluación por lo menos una (1) vez al año y determinar la continuidad o suspensión del tratamiento.

Una vez autorizado por parte del comité técnico-científico el medicamento, actividades procedimientos e intervenciones no incluidos en el manual vigente de medicamentos del plan obligatorio de salud o en el manual vigente de actividades, intervenciones y procedimientos del sistema general de seguridad social en salud, la entidad administradora de planes de beneficios deberá garantizar el suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud al usuario y tendrá la posibilidad de solicitar el recobro correspondiente ante el Fosyga, de conformidad con lo establecido en el Decreto Legislativo 128 de 2010 y en la presente resolución. En el caso de las entidades promotoras de salud del régimen subsidiado, deberán presentar el recobro ante las entidades territoriales competentes.

PAR.El acta del comité técnico-científico se acompañará de la certificación del médico en el formato que se anexa a la presente resolución, copia de la epícrisis o resumen de la historia clínica y de la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica y otros soportes considerados para la toma de la decisión.

ART. 8ºExcepciones. El procedimiento para la evaluación, aprobación y desaprobación previsto en el artículo 7º de la presente resolución, no se realizará de manera previa a la prestación del servicio cuando dicha prestación o el suministro del medicamento se requiera para evitar un riesgo inminente o un grave peligro para la vida del paciente. El referido procedimiento se adelantará una vez suministrada la prestación, para lo cual en todo caso, se deberá dar cumplimiento a los criterios de autorización establecidos en esta resolución.

El médico tratante deberá presentar el caso ante el comité técnico-científico en cualquiera de las dos (2) sesiones siguientes a la ocurrencia del hecho, quien, mediante un análisis del caso, confirmará o no la decisión adoptada y autorizará la continuidad en el suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud si es del caso.

CAPÍTULO II

Procedimiento para radicación, reconocimiento y pago de recobros al Fosyga por concepto de medicamentos, servicios médicos oprestaciones de salud no incluidos en el POS y fallos de tutela

ART. 9ºRequisitos generales para la radicación de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS autorizados por el comité técnico-científico o por fallos de tutela, deberán diligenciarse en el formato "Formulario radicación de solicitudes de recobros" y su anexo "Relación de solicitudes de recobro" que se adoptan a través de la presente resolución y se acompañarán de los siguientes documentos:

a) Certificado de existencia y representación legal de la administradora de planes de beneficios, con fecha de expedición no mayor a treinta (30) días. Este documento deberá remitirse al Ministerio de la Protección Social o a la entidad que se defina para tal efecto cada vez que se modifique la representación legal.

b) Poder debidamente otorgado sí actúa por intermedio de apoderado.

c) Lista de precios vigentes de medicamentos, insumos y/o dispositivos del plan obligatorio de salud, POS, de los proveedores de la entidad. Este documento deberá actualizarse cada vez que se presente alguna novedad, evento en el cual, deberán ser remitidos dentro de los quince (15) días siguientes a la ocurrencia de la misma.

d) Certificación de los integrantes del comité técnico-científico registrado ante la Superintendencia Nacional de Salud. Esta certificación solo deberá actualizarse cuando se modifique uno o varios de los integrantes del comité, previo registro ante la Superintendencia Nacional de Salud.

e) El plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, el cual deberá actualizarse dentro de los quince (15) días siguientes a su fijación o modificación anual.

f) Si la EPS pretende el pago previo a la auditoría, deberá adjuntar autorización de descuento automático contra los resultados del proceso de compensación.

g) De valores pagados previos al proceso de auditoría al recobro, suscrito por el representante legal, para los recobros que resulten rechazados o desistidos por aprobación condicionada a la que no se allegaron en tiempo los documentos pendientes, como consta en el formato correspondiente.

PAR.Los documentos relacionados en el presente artículo se deberán presentar por una sola vez, salvo que se hubiese presentado alguna modificación, caso en el cual deberá anexarse el documento correspondiente en el recobro siguiente a dicha modificación, o en el plazo señalado.

ART. 10.Requisitos especiales para la radicación de recobros por medicamentos, dispositivos médicos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS y autorizados por el comité técnico-científico. Los recobros deben radicarse en la dependencia de correo y radicación del Ministerio de la Protección Social o de la entidad que se defina para tal efecto, diligenciando el formulario establecido para el efecto, allegando los siguientes documentos:

1. Formato de "Solicitud de recobro por concepto de medicamentos, servicios médicos o prestaciones excepcionales en salud, CTC", numerada consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente resolución y que deberá diligenciarse en su totalidad.

2. Una copia del acta del comité técnico-científico donde se incluya la autorización del medicamento, el servicio médico o prestación de salud no incluido en el manual vigente de medicamentos del plan obligatorio de salud o en el manual vigente de actividades, intervenciones y procedimientos del sistema general de seguridad social en salud. El acta deberá contener:

i) La fecha de elaboración y número del acta.

ii) Los datos de identificación del afiliado o paciente.

iii) El diagnóstico, descripción y código, según la clasificación internacional de enfermedades vigente y análisis del caso objeto de estudio.

iv) El resumen de las prescripciones u órdenes, servicios o prestaciones médicas y su justificación, señalando la fecha y demás datos consignados en la misma, elaborada por el médico tratante, quien deberá identificarse plenamente e incluir su número de registro.

v) El detalle sobre el medicamento, servicio médico o prestación de salud excepcional en salud, así:

a) El nombre del medicamento en su denominación común internacional (denominación genérica); identificación del grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individual(es) o combinado(s); concentración; forma farmacéutica; número de días/tratamiento; número de dosis/día y cantidad autorizada.

b) La identificación del objetivo (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación) del o los servicios médicos y prestaciones de salud únicos.

c) Los servicios médicos y prestaciones de salud únicos, pero que deben ser repetidos: el objetivo (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación), motivo por el que se requiere una nueva evaluación.

d) Los servicios médicos y prestaciones de salud sucesivos, objetivo, frecuencia de uso, cantidad autorizada y tiempo total autorizado.

vi) La identificación del medicamento o de los medicamentos incluidos en el plan obligatorio de salud, en su denominación común internacional (denominación genérica) del mismo grupo terapéutico que se reemplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s), concentración y forma farmacéutica y el número de días/tratamiento y dosis/día equivalentes al medicamento autorizado o negado. En el evento que no exista sustituto deberá indicarse tal circunstancia.

vii) La identificación del o los servicios médicos y prestaciones de salud incluidas en el plan obligatorio de salud, objetivo, frecuencia de uso, cantidad y tiempo total, que se reemplazan o sustituyen en el plan obligatorio de salud equivalentes al o los servicios médicos y prestaciones de salud autorizados o negados.

viii) En el caso de que no existan en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud, servicios médicos o prestaciones de salud que se puedan considerar reemplazados o sustituidos por el servicio médico o prestación excepcional en salud, autorizados por el comité técnico-científico debe quedar manifiesta esta situación en el acta, soportada en la evidencia científica y condiciones establecidas por el médico tratante.

ix) La identificación de los insumos por recobrar en términos técnicos o aquella adoptada por la autoridad competente, y con la denominación técnica, indicando el procedimiento para el cual fue utilizado, el cual se soportará mediante resumen de la historia clínica o epícrisis.

x) La verificación del cumplimiento de los criterios de evaluación y autorización contenidos en la presente resolución, certificando que estos han sido constatados en resumen de atención o epícrisis, historia clínica del afiliado o paciente.

xi) En caso de negarse la solicitud de suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud, deberá indicar la justificación técnica y científica que la soporta.

xii) Nombre y firma de los integrantes del comité técnico-científico. Para los médicos integrantes se requiere el número del registro médico.

3. Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del estatuto tributario, con constancia de cancelación. La factura o documento equivalente, debe identificar:

i) La entidad responsable del pago (entidad administradora de planes de beneficios).

ii) La identificación del afiliado al cual se suministró el medicamento, servicio médico o prestación de salud.

iii) Código, descripción, valor unitario y total.

iv) Cantidad del medicamento, servicio médico o prestación de salud.

En todo caso, los elementos incluidos en la factura, deberán estar desagregados en cada uno de sus componentes, con el fin de que se pueda establecer con precisión las obligaciones a cargo del aseguramiento y aquellas que correspondan a prestaciones excepcionales en salud.

Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un afiliado, deberá señalar en forma desagregada la relación que enuncie: el medicamento, servicio médico o prestación de salud, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor.

En el evento que se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al paciente a quien le fue suministrado, el representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, deberá certificar bajo la gravedad de juramento tal circunstancia, indicando las cantidades suministradas, el valor a recobrar y a qué factura imputa el respectivo medicamento, servicio médico o prestación.

Así mismo, si se trata de medicamentos vitales no disponibles deberá allegar la factura o el soporte que lo sustituya, en los que conste el precio de compra al proveedor de origen, sea este nacional o extranjero y observará lo establecido en el Decreto 481 de 2004 y las normas que lo adicionen, modifiquen y/o complementen.

Se entiende que los recursos utilizados para el pago de las facturas a las que se refiere el presente numeral, son diferentes a los recibidos por concepto de unidad de pago por capitación, de conformidad con lo previsto con el artículo 46 del Decreto Legislativo 131 de 2010.

4. Copia de la orden o fórmula médica, elaborada por el médico tratante con firma y registro médico. La fórmula médica deberá ajustarse a lo estipulado en el capítulo cuarto del Decreto 2200 de 2005, decreto modificado por el Decreto 2330 de 2006 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o deroguen.

5. Documento que evidencie la entrega del medicamento, servicio médico o prestación de salud, así:

i) De tipo ambulatorio: Podrá ser la factura, la fórmula médica, la orden médica, o formato diseñado para tal efecto por las entidades administradoras de planes de beneficios que deberá ser firmado, como constancia de recibido por el paciente, su representante, responsable o acudiente con número de identificación.

ii) En atención inicial de urgencias: Copia del informe de atención inicial de urgencias.

iii) En atención de urgencias con observación, servicios que incluyan hospitalización o cirugía (hospitalaria o ambulatoria): Resumen de atención o epícrisis.

6. Justificación de la necesidad clínica del insumo o procedimiento. Si se trata de medicamentos en su denominación de marca, la autorización deberá cumplir con las condiciones de que trata la Sentencia T-760 de 2008, así: "a) el médico tratante debe prescribir el medicamento bajo la denominación común internacional (genérico), salvo que ya hubiese comprobado que para el usuario es mejor, desde el punto de vista médico, el medicamento de marca; b) Si el médico tratante prescribe un medicamento de marca, debe justificar ante el comité técnico-científico su necesidad médica; c) El comité técnico-científico debe analizar desde la perspectiva médica la solicitud y, en caso de autorizar el medicamento de marca, acompañar la solicitud de reembolso con la correspondiente justificación. Adicionalmente, d) De existir dicha justificación no se podrá glosar la solicitud alegando 'principio activo en POS', y e) El monto a reembolsar deberá corresponder a lo que la EPS no está legal y reglamentariamente obligada a asumir de la determinación de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente, y que tal decisión se funda en la opinión científica de expertos en la respectiva especialidad y los efectos que concretamente tendría el tratamiento o el medicamento en el paciente".

7. Anexo el registro individual de prestaciones en salud, RIPS o en su defecto, documento adicional en el cual se consigne el Código Único de Medicamentos, CUM, que indique la cantidad de unidades entregadas.

PAR. 1ºLos documentos de que trata este artículo para cada solicitud de recobro deberán estar debidamente legajados y foliados con sujeción estricta al orden señalado en el presente artículo.

PAR. 2ºLa entidad reclamante deberá garantizar el adecuado embalaje y envío de los recobros, la calidad y nitidez de los documentos de soporte.

ART. 11.Requisitos especiales de la radicación de recobros originados en fallos de tutela. Toda solicitud de recobro que deba ser reconocida y pagada por el Fosyga derivada de un fallo de tutela, deberá presentarse ante el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, diligenciando el formulario establecido para su procedimiento.

A la solicitud diligenciada en el formato "Formulario radicación de solicitudes de recobros" y su anexo, deberán acompañarse los siguientes documentos:

a) Formato de "Solicitud de recobro por concepto de prestaciones ordenadas por fallos de tutela" numerado consecutivamente por cada paciente, el cual se adopta en la presente resolución y que deberá diligenciarse en su totalidad.

b) Copia del fallo de tutela. Para cuentas consecutivas originadas en el mismo fallo, se relacionará el número de radicado de la primera cuenta presentada en la cual se anexó la copia del fallo.

c) En el evento de que se trate de fallos que ordenen atenciones integrales, deberá acompañarse de justificación médica de los diferentes componentes que se entregaron al paciente y su relación con la patología o circunstancia que dio lugar al fallo.

d) Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del estatuto tributario, con constancia de cancelación. La factura o documento equivalente, debe identificar:

i) La entidad responsable del pago (entidad administradora de planes de beneficios).

ii) La identificación del afiliado al cual se suministró el medicamento, servicio médico o prestación de salud.

iii) Código, descripción, valor unitario y total.

iv) Cantidad del medicamento, servicio médico o prestación de salud.

En todo caso, los elementos incluidos en la factura, deberán estar desagregados en cada uno de sus componentes, con el fin de que se pueda establecer con precisión las obligaciones a cargo del aseguramiento y aquellas que correspondan a prestaciones.

Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un afiliado, deberá señalar en forma desagregada la relación que enuncie: el medicamento, servicio médico o prestación de salud, la cantidad y el valor facturado para cada afiliado certificado por el proveedor.

En el evento que se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al paciente a quien le fue suministrado, el representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, deberá certificar bajo la gravedad de juramento tal circunstancia, indicando las cantidades suministradas, el valor por recobrar y a qué factura imputa el respectivo medicamento, servicio médico o prestación.

e) Certificado de semanas cotizadas al sistema por el afiliado o beneficiario, en los casos de tutela por períodos mínimos de cotización, en los cuales se especifique la fecha de afiliación al sistema general de seguridad social y a la EPS, identificando las semanas cotizadas en el año inmediatamente anterior a la fecha del otorgamiento de la prestación ordenada en el respectivo fallo. Para estos efectos el certificado de semanas cotizadas al sistema lo emitirá la respectiva entidad administradora de planes de beneficios, de acuerdo a la información reportada en sus formularios de afiliación y novedades.

f) Documento que evidencie la entrega del medicamento, servicio médico o prestación de salud:

i) De tipo ambulatorio: Podrá ser la factura, la fórmula médica, la orden médica, o formato diseñado para tal efecto por las entidades administradoras de planes de beneficios que deberá ser firmado, como constancia de recibido por el paciente, su representante, responsable o acudiente con número de identificación.

ii) En atención inicial de urgencias: Copia del informe de atención inicial de urgencias.

iii) En atención de urgencias con observación, servicios de internación y/o cirugía (hospitalaria o ambulatoria): Resumen de atención o epícrisis.

g) Anexo el registro individual de prestaciones en salud RIPS o en su defecto, documento adicional en el cual se consigne el Código Único de Medicamentos, CUM, que indique la cantidad de unidades entregadas.

PAR. 1ºLos documentos de que trata este artículo para cada solicitud de recobro, deberán estar debidamente legajados y foliados con sujeción estricta al orden señalado en el presente artículo.

PAR. 2ºLa entidad reclamante deberá garantizar el adecuado embalaje y envío de los recobros, la calidad y nitidez de los documentos de soporte.

ART. 12.Término para radicar las solicitudes de recobro. Las entidades administradoras de planes de beneficios, en cumplimiento de lo señalado por el Decreto Legislativo 128 de 2010, respecto de las prestaciones de servicios ocurridas con posterioridad a la entrada en vigencia del Decreto Legislativo ya mencionado, deberán tramitar y presentar en debida forma, las solicitudes de recobro ante el Fosyga autorizados por el comité técnico-científico u ordenados mediante fallo de tutela, dentro de los dos (2) meses siguientes a la fecha de ocurrencia del evento o nacimiento de la obligación, según corresponda.

Para efectos de los recobros por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS autorizados por el comité técnico-científico u ordenados mediante fallo de tutela, se tendrá en cuenta la fecha del suministro efectivo del medicamento, servicio médico o prestación de salud o la fecha de radicación de la factura por parte del proveedor del servicio, medicamento o prestación de salud, o la fecha del fallo de tutela, para el caso de recobros ordenados por decisiones judiciales.

En aquellos eventos que autoricen u ordenen prestaciones sucesivas, el plazo previsto en el artículo 19 del Decreto Legislativo 128 de 2010, se contará a partir del momento en que se suministre el medicamento, servicio médico o prestación de salud, según sea el caso, o la fecha de radicación de la factura ante la entidad administradora de planes de beneficios por parte del proveedor.

PAR.Las prestaciones de servicios cuya ocurrencia sea anterior a la fecha de entrada en vigencia del Decreto Legislativo 128 de 2010, contarán con el plazo previsto en las normas anteriores para ello.

ART. 13.Término para estudiar la procedencia y valor del pago de las solicitudes de recobro. El Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto, deberá adelantar el estudio de la solicitud de recobro, dentro de los dos (2) meses siguientes a su radicación.

Una vez radicada la solicitud de recobro y previo al proceso de auditoría, el último día hábil del mismo mes de la radicación, el Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto, realizará un pago a la entidad recobrante equivalente al 50% del valor global de las solicitudes presentadas a través de los formatos MYT01 y MYT02 de manera oportuna, previa certificación por parte del encargo fiduciario de los recursos del Fosyga y del concepto de procedibilidad del supervisor/interventor del mismo, sobre los valores a pagar.

Previa certificación de procedencia de pago y concepto de procedibilidad, el Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto, ordenará el giro del 50% restante, una vez efectuado el proceso de auditoría integral en el plazo de dos meses ya anotado.

Para efectos de este pago, cuando se trate de los medicamentos, el valor máximo del recobro será el menor valor entre el que consta en la factura y aquel publicado por el Ministerio de la Protección Social para el efecto en su página web. Lo mismo se aplicará para el caso de insumos o procedimientos.

El pago previo a la auditoría solo aplicará cuando se hubiere presentado la autorización de descuento automático contra los resultados del proceso de compensación, suscrita por el representante legal de la entidad recobrante, el cual se deberá presentar por una única vez en documento independiente, como anexo físico y electrónico al formato "Formulario radicación de solicitudes de recobros" y su anexo "Relación de solicitudes de recobro".

En todos los casos, al valor definido para el recobro, se le descontará el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su plan general de cuotas moderadoras y este total será el valor a pagar por el Fosyga.

Así mismo, no se reconocerán variaciones posteriores del precio del medicamento, servicio médico y prestación de salud, ni ajustes por inflación o cambio de anualidad.

Cuando la solicitud de recobro se presente por un valor mayor al que corresponde, por incluir prestaciones, servicios, insumos o medicamentos incluidos en el POS, se pagará solo el valor correspondiente a las prestaciones excepcionales en salud.

PAR. 1ºLas tarifas a las que se refiere el presente artículo solo serán aplicables a los eventos y prestaciones ocurridas con posterioridad a la publicación de la presente resolución y de los precios máximos de recobro, conforme se vayan publicando.

PAR. 2ºEn el evento en que la EPS hubiere presentado en el último trimestre un porcentaje de glosa equivalente al 20% o menos, podrá solicitar que el porcentaje de pago del que trata el inciso 2º del presente artículo sea del 60%.

PAR. 3ºEl resultado de la aplicación del porcentaje del pago previo a la auditoría debe comunicarse al representante legal de la entidad recobrante, mediante comunicación electrónica que deberá señalar su fecha de expedición y una relación del número de recobro y del número de radicación del recobro.

ART. 14.Término para radicar las solicitudes de recobro. Las entidades administradoras de planes de beneficios, deberán presentar las solicitudes de recobro dentro de los quince (15) primeros días calendario de cada mes.

Aquellos recobros que, transcurrido el término de los quince (15) días calendario de radicación ante el Ministerio de la Protección Social o la entidad que se defina para tal efecto, se les vence el término de los dos (2) meses señalados en el Decreto Legislativo 128 de 2010 se entenderán presentados oportunamente, siempre y cuando, su radicación se efectúe dentro de los primeros quince (15) días calendario del siguiente mes.

ART. 15.Causales de rechazo de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos, servicio médico o prestación excepcional en salud autorizados por comité técnico-científico o por fallos de tutela serán rechazadas en forma definitiva, por las causales y códigos que se señalan a continuación:

a) Cuando fueren presentadas en forma extemporánea de conformidad con el artículo 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010 y de acuerdo con las fechas establecidas en los artículos correspondientes de la presente resolución (Código 6-01).

b) Cuando el medicamento, servicio médico o prestación de salud objeto de la solicitud de recobro no corresponda a lo ordenado por el fallo de tutela o al autorizado por el comité técnico-científico, según el caso (Código 6-02).

c) Cuando los valores objeto de recobro ya hayan sido pagados por el Fosyga o se encuentran en el plan de beneficios (Código 6-03).

d) Cuando no se anexe al recobro la factura del proveedor o prestador del servicio en la que conste su cancelación (Código 6-04).

e) Cuando al recobro no se adjunta copia del fallo o fallos de tutela (Código 6-05).

f) Cuando al recobro no se aporta el acta del comité técnico-científico (Código 6-06).

g) Cuando el recobro no corresponde a lo facturado por el proveedor (Código 6-07).

h) Cuando la factura no cumple con el literal c) del artículo 617 del estatuto tributario (Código 6-08).

i) Cuando no hay evidencia de la entrega del medicamento, servicio médico o prestación excepcionales en salud al paciente. (Código 6-09).

j) Cuando el contenido del acta del comité técnico-científico no contiene la justificación médica (Código 6-10).

k) Cuando el contenido del acta del comité técnico-científico no identifica el medicamento autorizado (grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad autorizada) (Código 6-11).

l) Cuando el contenido del acta del comité técnico-científico no identifica el o los medicamentos del plan obligatorio de salud que se reemplazan o sustituyen por el autorizado (grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, y número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad equivalentes a la autorizada) (Código 6-12).

m) Cuando el contenido del acta del comité técnico-científico no registre el nombre del afiliado (Código 6-13).

n) Cuando el nombre del afiliado contenido en el acta del comité técnico-científico no corresponde al consignado en la solicitud del médico tratante (Código 6-14).

o) Cuando el medicamento, servicio médico o prestación en salud ordenado por el fallo de tutela no corresponde con lo facturado por el proveedor (Código 6-15).

p) Cuando el nombre del afiliado contenido en el fallo de tutela no corresponde con el consignado en la solicitud de recobro. (Código 6-16).

q) Cuando en el contenido del acta del comité técnico-científico se registra que el suministro del medicamento, servicio médico o la prestación de salud es anterior a la fecha de realización del comité (Código 6-17).

r) Cuando la fecha de solicitud del médico tratante es posterior al suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud. (Código 6-18).

s) Cuando en el contenido del acta del comité técnico-científico, no se identifica, servicio médico o prestación excepcional en salud autorizado (objetivo, motivo en caso de ser un evento único que se debe repetir, frecuencia de uso, cantidad autorizada y tiempo total autorizado). (Código 6-19).

t) Cuando en el contenido del acta del comité técnico-científico no se identifica, el servicio médico o prestación de salud POS que se reemplazan o sustituyen por el autorizado (objetivo, frecuencia de uso, cantidad y tiempo total) (Código 6-20).

u) Cuando la factura del proveedor o prestador del servicio no identifica el afiliado atendido (Código 6-21).

v) Cuando el contenido del acta del comité técnico-científico, no registre la fecha de realización del comité (Código 6-22).

w) Cuando exista error en los cálculos del recobro (Código 6-23).

x) Cuando el porcentaje recobrado por semanas de cotización no coincida con la certificación aportada (Código 6-24).

y) Cuando uno o varios ítems incluidos en el recobro presente alguna causal de rechazo o devolución (Código 6-26).

z) Cuando el recobro ya hubiese sido presentado y habiendo sido rechazado haya sido objetado por la entidad recobrante y tras un nuevo rechazo o devolución lo vuelve a presentar, en abierta contradicción con lo establecido en el Decreto Legislativo 128 de 2010 y en la presente resolución. (Código 6-27).

PAR. 1ºCuando la entidad recobrante realice la acción señalada en el literal z) del presente artículo, deberá reconocer el valor de los gastos en el que incurra la entidad encargada de surtir el trámite de auditoría y el encargo fiduciario de los recursos del Fosyga deberá reportarlo ante la Superintendencia Nacional de Salud. Este valor será descontado en los términos de la autorización de descuento automático a la que se refiere el literal f) del artículo 9º de la presente resolución.

PAR. 2ºLas causales previstas en los literales e) y f) del presente artículo, no serán aplicables cuando se trate de recobros por prestaciones sucesivas y dichos documentos fueron aportados en la primera solicitud y se identifica el recobro en el que obran los documentos presentados inicialmente.

PAR. 3ºPara medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS y autorizados por el comité técnico-científico no habrá lugar a la aplicación de las causales de rechazo previstas en los literales q) y r) del presente artículo, cuando se trate del suministro de medicamentos y/o prestación de servicios en las excepciones consagradas en el artículo 8º de la presente resolución.

ART. 16.Causales de aprobación condicionada de las solicitudes de recobro. Las solicitudes de recobro ante el Fosyga por concepto de medicamentos, servicios médicos o prestaciones en salud y fallos de tutela tendrán aprobación condicionada, por las causales y códigos que se señalan a continuación:

a) Cuando falte el certificado de existencia y representación legal de la entidad administradora de planes de beneficios, conforme a lo dispuesto en el artículo 9º de la presente resolución. (Código 7-01).

b) Cuando falte el poder debidamente otorgado si actúa por intermedio de apoderado. (Código 7-02).

c) Cuando falte la lista de precios vigente de medicamentos, insumos y/o dispositivo del plan obligatorio de salud, POS, de los proveedores de la entidad. (Código 7-03).

d) Cuando falte la certificación de los integrantes del comité técnico-científico registrado ante la Superintendencia Nacional de Salud. (Código 7-04).

e) Cuando falte el plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados. (Código 7-05).

f) Cuando los nombres de quienes suscriben el acta del comité técnico-científico no coinciden con las reportadas a la Superintendencia Nacional de Salud (Código 7-06).

g) Cuando en el acta falte una o más firmas de los miembros del comité técnico-científico (Código 7-07).

h) Cuando al recobro no se adjunte la certificación del representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, en la cual indica a qué factura imputa el respectivo suministro y/o prestación de servicio recobrado, únicamente para lo previsto en el inciso 2º del literal c) del artículo 10, de la presente resolución (Código 7-08).

i) Cuando el contenido del acta no registre la fecha de solicitud del médico tratante (Código 7-09).

j) Cuando uno o varios de los datos contenidos en el medio magnético no corresponde a lo diligenciado en el formato físico, se atenderá a lo contenido en el físico (Código 7-10).

k) Cuando no adjunta certificado de semanas de cotización al sistema general de seguridad social en salud, para fallos ordenados por períodos mínimos de cotización (Código 7-11).

l) Cuando el valor de la factura en letras sea diferente al valor consignado en números, caso en el cual se atenderá el valor en letras (Código 7-12).

Para efectos de completar o actualizar la documentación, una vez realizada la auditoría que se llevará a cabo en un plazo máximo de dos (2) meses, la entidad reclamante dispondrá de un plazo no mayor a un (1) mes, contado a partir de la información al representante legal o al apoderado de la entidad reclamante de tales causales.

Si no se completan o actualizan los documentos dentro de los términos previstos en el presente artículo, se entenderá desistida la solicitud y el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga procederá a descontarlos del siguiente proceso de compensación.

ART. 17.Comunicación a las entidades recobrantes. El resultado de la auditoría integral aplicada a las solicitudes de recobro por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones excepcionales en salud autorizados por el comité técnico-científico u ordenados por fallos de tutela, debe comunicarse por quien corresponda, al representante legal de la entidad recobrante, indicando el estado que presenta el recobro, las causales aplicadas, así como, aquellas por las cuales consideró pertinente reliquidar el valor recobrado una vez efectuado el pago, giro o transferencia por el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga. La comunicación deberá contener los siguientes requisitos formales y de fondo:

a) Fecha de expedición de la comunicación.

b) Número de recobro y número de radicación del recobro.

c) Código de la causal aplicada conforme al estado que se informa de acuerdo con lo previsto en la presente resolución.

d) El término con el que cuenta la entidad administradora de planes de beneficios para dar respuesta a lo que hubiere lugar.

A la comunicación de que trata el presente artículo, deberá anexarse medio magnético que contendrá en detalle las causales que se aplican, en la misma estructura presentada para la radicación de los recobros. Copia de estos documentos podrán remitirse electrónicamente, con el propósito de agilizar el conocimiento del tema, sin que ello permita omitir el envío ya mencionado.

PAR. 1ºPara el cumplimiento del literal c) del presente artículo, la información deberá suministrarse, en forma individual por cada ítem del recobro presentado.

ART. 18.Devolución de recobros rechazados. Dentro de los cinco (5) días siguientes a la fecha en que el administrador fiduciario reciba del Ministerio de la Protección Social, la ordenación de gasto, se enviará el medio físico del recobro que se rechaza a la dirección que aportó el representante legal, al momento del diligenciamiento de los formatos de radicación establecidos para los recobros. De lo anterior, se conservará copia de la constancia de envío.

Los recobros que registren los estados aprobado y aprobado condicionado, permanecerán a cargo del Ministerio de la Protección Social o la entidad autorizada que se defina para tal efecto.

PAR.En el evento de que no se señalen en forma completa las causales o estas fueren injustificadas, la entidad responsable del estudio, revisión o auditoría deberá pagar con cargo a sus propios recursos, las sumas que en exceso a lo cobrado fuere necesario pagar. Lo anterior procederá una vez se haya surtido el trámite de objeción a la auditoría.

ART. 19.Objeción de la entidad recobrante. La comunicación del resultado de la auditoría, por la entidad que corresponda, en la cual se informa en qué estado se encuentra el recobro y cada uno de los datos en él contenidos, podrá ser objeto de cuestionamiento por la entidad recobrante, acudiendo ante quien emitió dicha comunicación, para que confirme o modifique su decisión inicial, acogiéndose siempre a los términos y formalidades establecidos para tal efecto por la presente resolución, mediante formato MTY04, anexando, si se requieren, los documentos que acrediten las razones de la objeción.

Una vez surtido el trámite definido en el inciso anterior, en virtud de lo previsto en el artículo 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010, la entidad recobrante no podrá radicarlo nuevamente.

PAR.El documento mediante el cual la entidad recobrante expone su desacuerdo, no puede versar sobre nuevos hechos, ni debatir asuntos diferentes a los estimados en la comunicación previamente enviada y deberá incluir la objeción, si existiere, a cada una de las glosas involucradas para un mismo recobro.

En caso de existir causales que se soporten en carencias documentales o de insuficiencia de información contenidas en el recobro, deberá indicarse el folio en el cual la entidad reclamante considera se encuentra el documento o la información que soporta la objeción en el recobro originalmente entregado, pudiendo en todo caso allegar los documentos que correspondan.

ART. 20.Oportunidad para sustentar la objeción. Una vez efectuada la comunicación al representante legal de la entidad recobrante, contará con un término de dos (2) meses, contados a partir de la fecha de recibo de los recobros rechazados, para suministrar por escrito y en medio magnético, junto con el diligenciamiento del formato MYT-04, los motivos que justifican su desacuerdo con la comunicación emitida y respecto de la totalidad de las glosas informadas por cada recobro.

Las solicitudes de objeción a la auditoría deberán presentarse dentro del día 16 y el día 20 calendario de cada mes. Aquellas solicitudes que, transcurrido el término de radicación aquí previsto se les venza el término de los dos (2) meses, se entenderán presentadas oportunamente, siempre y cuando, su radicación se efectúe dentro del día 16 y el día 20 calendario del siguiente mes, acompañados de los documentos físicos que han sido entregados a la entidad recobrante.

Los recobros objetados deben ingresar con el mismo número de radicado y el mismo número del recobro suministrado por la entidad recobrante.

ART. 21.Respuesta a la objeción presentada por la entidad recobrante. El administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, contará con un (1) mes para informarle a la entidad recobrante la respuesta a la objeción presentada. El pronunciamiento que allí se efectúe se considerará definitivo y dicho recobro no podrá presentarse nuevamente de acuerdo con lo previsto en el artículo 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010.

ART. 22.Red de prestación de servicios, insumos o suministro de medicamentos excepcionales en salud del régimen contributivo. Cuando se trate del suministro de medicamentos o insumos o la prestación de servicios electivos de una prestación sucesiva, una prestación no relacionada con una atención inicial de urgencias o una prestación de urgencia y no se trate de una prestación excepcional en salud que surja de manera imprevista y repentina en el marco de una prestación incluida en el plan obligatorio de salud del régimen contributivo, la entidad administradora de planes de beneficios del régimen contributivo, deberán remitir la solicitud de prestaciones o servicios médicos excepcionales en salud a Caprecom para que esta le asigne el prestador de la red en el marco del convenio interadministrativo suscrito entre Caprecom y el Ministerio de la Protección Social.

Cuando Caprecom no brinde respuesta pronta a la solicitud y medien términos judiciales o de urgencia en la prestación, la respectiva entidad que corresponda deberá solicitar directamente al prestador de la red señalado en el marco del convenio interadministrativo suscrito entre Caprecom y el Ministerio de la Protección Social, la atención de las prestaciones excepcionales en salud. La entidad prestadora requerida deberá dar trámite prioritario a la solicitud presentada en dichas circunstancias.

El Ministerio de la Protección Social informará mediante publicación en la página web cada vez que esté en condiciones de proveer un medicamento y cuando inicie la operación de algunas de las formas que puedan adoptar las redes de prestaciones excepcionales en salud.

ART. 23.Monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud. El monto a reconocer y pagar por recobro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud se determinará como se indica en el artículo 13 de la presente resolución, descontando el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su plan general de cuotas moderadoras.

En ausencia de la tarifa, se tendrá en cuenta el precio de compra al proveedor soportado en la factura de venta o documento equivalente de este, con las siguientes especificaciones:

a) Medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud incluidos en el POS, realizados bajo diferente tecnología. En el evento en que en el plan de beneficios del régimen contributivo, se encuentre la prestación o servicio pero realizados con diferente tecnología o vía quirúrgica, el valor por reconocer será la diferencia entre el valor facturado suministrado con esta tecnología o vía quirúrgica y el valor del servicio o prestación de salud con la tecnología o vía incluidos en el plan obligatorio de salud del régimen contributivo.

Por excepción, siempre y cuando se demuestre el cumplimiento de los requisitos para la autorización prevista en el numeral 6º del artículo 10 de la presente resolución, se reconocerá la diferencia del valor entre el medicamento de denominación genérica previsto en el POS y el medicamento de denominación de marca al valor señalado en el artículo 13 de la presente resolución.

b) Medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en los planes obligatorios de salud no tramitados por el comité técnico-científico y ordenados por fallos de tutela. Cuando se trate de un recobro ordenado por un fallo de tutela, el valor por reconocer y pagar por el Fosyga, por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el POS, que no fueron tramitados por el comité técnico-científico de la respectiva entidad, será el 50% del valor correspondiente.

Cuando por razones médico-científicas el comité técnico-científico niega la solicitud de autorización del medicamento, servicio médico y prestación de salud ordenada por el médico tratante y la EPS y/o EOC es obligada a su prestación por fallo de tutela, el valor a reconocer y pagar será el 100% del valor correspondiente, lo propio ocurrirá cuando se trate de prestaciones ordenadas por fallos de tutela, que nunca fueron solicitadas a través de CTC, lo cual deberá constar en el fallo o en la contestación a la acción de tutela, debidamente radicada ante el juzgado.

Dicho valor se reconocerá siempre y cuando la negación por la no pertinencia médica demostrada se consigne en la respectiva acta, y tales razones científicas fueren puestas en consideración del juez de tutela. Para estos efectos, se deberá anexar el acta del CTC como soporte del recobro.

c) Medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud pos autorizados por comité técnico-científico u ordenados por fallos de tutela para afiliados del régimen contributivo que no han cumplido con los períodos mínimos de afiliación. El valor a reconocer y pagar por medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud incluidos en el manual vigente de medicamentos del plan obligatorio de salud o en el manual vigente de actividades, intervenciones y procedimientos del sistema general de seguridad social en salud, autorizados por comité técnico-científico u ordenados por fallo de tutela, previamente negados por el comité técnico-científico, para los cuales el afiliado del régimen contributivo no haya cumplido con los períodos de cotización necesarios para que se garantice su total prestación, será el porcentaje equivalente a las semanas faltantes para cumplir el total de las 26 semanas requeridas.

Por excepción, siempre y cuando se demuestre el cumplimiento de los requisitos para la autorización prevista en el numeral 6º del artículo 10 de la presente resolución, se reconocerá la diferencia del valor entre el medicamento de denominación genérica previsto en el POS y el medicamento de denominación de marca al valor señalado en el artículo 13 de la presente resolución.

En todos los casos, al valor definido para el recobro, se le descontará el valor de la cuota moderadora o copago que las entidades administradoras de planes de beneficios hayan cobrado al afiliado conforme a su plan general de cuotas moderadoras y este total será el valor a pagar por el Fosyga.

Así mismo, no se reconocerán variaciones posteriores del precio del medicamento, servicio médico y prestación de salud, ni ajustes por inflación o cambio de anualidad.

PAR.El Ministerio de la Protección, en la publicación de la página web en la que informe el inicio de operaciones de la red de cada una de los suministros o prestaciones excepcionales en salud, indicará si las entidades administradoras de planes de beneficios sí procede o no el recobro de aquellas que hubiesen sido señaladas, en los eventos diferentes a atención inicial de urgencias, atención de urgencias o prestación que surja de manera imprevista y repentina en el marco de una prestación incluida en el plan obligatorio de salud.

ART. 24.Mecanismos para efectuar el pago de las solicitudes de recobro. El administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, efectuará el pago de las solicitudes de recobro por concepto de medicamentos, servicios médicos y fallos de tutela mediante cheque o abono en cuentas corrientes que le fueren informadas para tal efecto.

ART. 25.Control, seguimiento y auditoría. El administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, dará traslado a la Superintendencia Nacional de Salud, entidad que de conformidad con sus competencias, dará inicio a las investigaciones a que hubiere lugar, cuando el volumen y valor de las solicitudes de recobro superen el promedio mensual histórico de la entidad, en los últimos tres (3) meses, cuando se presenten recobros por prestaciones que correspondan al plan de beneficios, sin que medie causa justificada para el recobro o cuando se radique un recobro en contra de lo previsto en el artículo 20 del Decreto Legislativo 128 de 2010.

Las entidades administradoras de planes de beneficios, en cumplimiento del sistema obligatorio de garantía de calidad, deberán diseñar un proceso permanente de auditoría y pertinencia médica que permita monitorear el cabal cumplimiento de la presente resolución identificando también las variaciones en el uso de los medicamentos no POS, por parte de cada uno de los prestadores de su redes de servicios.

PAR.Las entidades que intervienen en el estudio, revisión, seguimiento y auditoría de las solicitudes de recobro previstas en la presente resolución, deberán garantizar la confidencialidad de la información del diagnóstico del afiliado.

ART. 26.Utilización de formatos de las solicitudes de recobro. Los formatos de presentación de las solicitudes de recobro que se adoptan mediante la presente resolución y que forman parte integral de la misma, serán obligatorios para las solicitudes que se radiquen a partir del 15 de marzo de 2010.

Para la presentación de las solicitudes de recobro por concepto de medicamentos servicios o prestaciones de salud excepcionales en salud y de fallos de tutela ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, adóptense los formatos e instructivos correspondientes, así:

1. Formato radicación de solicitudes de recobros (formato MYT-R).

2. Formato radicación de solicitudes de recobros (formato anexo 1).

3. Formato firmado por el médico tratante, sobre conflictos de interés.

4. Autorización del representante legal de descontar del proceso de compensación.

5. Formato solicitud de recobro por concepto de medicamentos, servicios o prestaciones excepcionales en salud -CTC (formato MYT-01).

6. Formato solicitud de recobro por concepto de fallos de tutela (formato MYT-02).

7. Formato remisión documentación recobros de medicamentos, servicios médicos o prestaciones excepcionales en salud y fallos de tutela con estado de aprobación condicionada (formato MYT-03).

8. Formato objeción a la auditoría realizada (formato MYT-04).

PAR. 1ºLos formatos adoptados en los numerales 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, 7º y 8º del presente artículo deberán presentarse en medio magnético conforme a las especificaciones técnicas que hacen parte integral de la presente resolución. Los formatos adoptados en los numerales 5º, 6º, 7º y 8º además del medio magnético deberán presentarse en medio impreso, conforme a los instructivos de cada formato.

PAR. 2ºEl medio magnético de que trata el parágrafo anterior, deberá contener la firma digital del representante legal de la respectiva entidad administradora de planes de beneficios.

ART. 27.Vigencia. La presente resolución rige a partir de su fecha de expedición y deroga las resoluciones 3099, 3754, 3977, 5033 de 2008 y 1099 y 3876 de 2009 y demás disposiciones que le sean contrarias.

(Nota: La expresión “rige a partir de su expedición” del presente artículo fue declarada nula por la Sala Plena del Consejo de Estado en Sentencia 2010-00196 de diciembre 23 de 2010, M.P. Ruth Stella Correa Palacio)

Publíquese y cúmplase.

Dada en Bogotá, D.C., a 12 de febrero de 2010.

Ministerio de la Protección Social

Fondo de Solidaridad y Garantía

Instrucciones para el diligenciamiento del formato para radicación de solicitudes de recobros por medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no pos y fallos de tutela

MYT-R

Formato radicación de solicitudes de recobros consolidado

1. Nº Consecutivo para radicaciones de entidad reclamante: Registre el número interno asignado por cada entidad administradora de planes de beneficios al consolidado de solicitudes de recobro (para efectos de su control y seguimiento).

2. Fecha radicación: Uso exclusivo del administrador fiduciario de los recursos del Fosyga.

3. Nº Radicado: Uso exclusivo del administrador fiduciario de los recursos del Fosyga.

I. Datos de la entidad

4. Tipo de entidad: Marque con una (X) a qué tipo de entidad corresponde cada entidad administradora de planes de beneficios.

5. Razón social: Registre el nombre completo de la entidad reclamante seguido de la sigla, conforme al certificado de existencia y representación legal.

6. Código: Escriba el código asignado por la Superintendencia Nacional de Salud.

7. NIT: Escriba el número de identificación de cada entidad administradora de planes de beneficios, asignado por la cámara de comercio (sin guión).

8. Dirección: Escriba la dirección completa del domicilio de la sede principal de la entidad que recobra o de la oficina o sede a la cual se pueden dirigir comunicaciones sobre la solicitud de recobro.

9. Departamento: Escriba el departamento en el cual se encuentra ubicada la sede principal de la entidad que recobra o de la oficina o sede a la cual se pueden referir comunicaciones sobre la solicitud de recobro.

10. Código: Escriba el código del departamento que corresponda conforme a los datos de los numerales 8º y 9º inmediatamente anteriores.

11. Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal de la entidad que recobra o de la oficina o sede a la cual se pueden referir comunicaciones sobre la solicitud de recobro.

12. Municipio: Escriba la ciudad en la cual se encuentra ubicada la sede principal de la entidad que recobra o de la oficina o sede a la cual se pueden referir comunicaciones sobre la solicitud de recobro.

13. Código: Escriba el código del municipio que corresponda conforme al dato del numeral 12 inmediatamente anterior.

II. Consolidado por causa

14. Nº de recobros: Escriba el número de recobros que corresponda según la causa del mismo, conforme al resumen del anexo 1 de este formato; se acepta un máximo de 600 recobros por causa por formato de radicación de solicitudes de recobros; las causas son: [W1]

01 Tutelas por períodos de carencia.

02 Tutelas por servicios NO POS.

03 Tutelas por medicamentos NO POS.

04 Tutelas por servicios en el exterior.

05 Tutelas por otras causas.

06 Medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud NO POS-CTC.

07 Tutelas por tratamiento integral.

15. Valor: Escriba el valor total recobrado por causa de recobro conforme al resumen del anexo 1 de este formato.

16. Nº Total de folios anexos: Escriba el número total de folios que soportan los recobros incluidos en el formato radicación de solicitudes de recobros consolidado, incluyendo los formatos MYT-01 y MYT-02.

III. Declaración de la entidad

17. El formato radicación de solicitudes de recobros consolidado, debe estar firmado por el representante legal de la entidad reclamante o por su apoderado, con poder debidamente otorgado.

Notas:

Si el anexo 1 de este formato y/o los formatos MYT-01 y MYT-02 se presentan en medio magnético, deberá tramitarse la información relacionada en el numeral 4º de la declaración de la entidad, así:

a) Nombre archivo: Código entidad SNS más fecha presentación (DD/MM/AAAA).

b) Tamaño del archivo en MB.

c) Serial del medio magnético, el cual deberá corresponder al número impreso por el fabricante en el CD.

La clasificación por causa de los recobros debe realizarse por el asunto que originó la tutela, el cual deberá primar independientemente de lo ordenado en el fallo. Cuando no sea claro el asunto que originó la tutela o corresponda a usuarios no afiliados a la entidad administradora de planes de beneficios recobrante, se deberá clasificar en causa 05, excepto cuando el fallo ordene tratamiento integral, evento en el cual se clasificará en causa 07.

 

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Ministerio de la Protección Social

Fondo de Solidaridad y Garantía

Instrucciones para el diligenciamiento del formato para radicación de solicitudes de recobros por medicamentos NO POS y fallos de tutela

MYT-R. Anexo 1

Formato radicación de solicitudes de recobros consolidado. Anexo 1.

1. Nº Consecutivo para radicaciones de entidad reclamante: Registre el número interno asignado por cada entidad administradora de planes de beneficios al consolidado de solicitudes de recobro (para efectos de su control y seguimiento).

2. Hoja No. X de X: Escriba el número de hoja del total de hojas utilizadas en la misma presentación del formato radicación de solicitudes de recobros consolidado.

Relación de solicitudes de recobro

3. Nº Ítem: Escriba el número consecutivo de orden de presentación de los recobros contenidos en la radicación correspondiente.

4. Nº Recobro: Escriba el número interno asignado por cada entidad administradora de planes de beneficios, a cada recobro de acuerdo con los formatos MYT-01 y MYT-02, según corresponda.

Datos del afiliado atendido

5. Primer apellido: Escriba el primer apellido del afiliado atendido conforme a su documento de identificación.

6. Segundo apellido: Escriba el segundo apellido del afiliado atendido conforme a su documento de identificación.

7. Primer nombre: Escriba el primer nombre del afiliado atendido conforme a su documento de identificación.

8. Segundo nombre: Escriba el segundo nombre del afiliado atendido conforme a su documento de identificación.

9. Tipo del documento: Escriba el tipo de documento de identificación del afiliado atendido; para el efecto se deberá utilizar la codificación de la Resolución 890 de 2002 en lo referente al tipo de identificación de los afiliados. Ejemplo: Cédula de ciudadanía = CC, Tarjeta de identidad = TI, etc.

10. Número de documento: Escriba el número del documento de identificación del afiliado al sistema general de seguridad social en salud atendido.

11. Causa recobro: Para cada recobro relacionado, escriba el número que identifica la causa del mismo, conforme a la codificación que se señala a continuación:

01 Tutelas por períodos de carencia.

02 Tutelas por servicios NO POS.

03 Tutelas por medicamentos NO POS.

04 Tutelas por servicios en el exterior.

05 Tutelas por otras causas.

06 Medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud NO POS-CTC.

07 Tutelas por tratamiento integral.

12. Régimen: Escriba el régimen de afiliación para cada recobro. Diligencie 1 para el régimen contributivo, 2 para el régimen subsidiado y 3 para otro.

13. Valor recobro: Para cada recobro relacionado, escriba el valor recobrado consignado en la casilla respectiva de los formatos MYT-01 y MYT-02.

14. Valor total: Escriba el valor que corresponda a la sumatoria del valor de cada recobro conforme al numeral 12 inmediatamente anterior.

15. Firma del representante legal o apoderado: El formato radicación de solicitudes de recobros consolidado - anexo 1, debe estar firmado por el representante legal de la entidad reclamante o por su apoderado, con poder debidamente otorgado.

Notas:

Si el anexo 1 del formato radicación de solicitudes de recobros consolidado se presenta en medio magnético, deberá tramitarse la información relacionada en el numeral 4º de la declaración de la entidad de dicho formato.

La clasificación por causa de los recobros debe realizarse por el asunto que originó la tutela, el cual deberá primar independientemente de lo ordenado en el fallo. Cuando no sea claro el asunto que originó la tutela o corresponda a usuarios no afilados a la entidad administradora de planes de beneficios recobrante, se deberá clasificar en causa 05, excepto cuando el fallo ordene tratamiento integral, evento en el cual se clasificara en causa 07.

Ministerio de la Protección Social

Fondo de Solidaridad y Garantía

Instrucciones para el diligenciamiento del formato para presentación de recobros de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud NO POS - CTC

MYT-01

Formato solicitud de recobro por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud NO POS - CTC

I. Datos del recobro

1. Nº Consecutivo para radicaciones de entidad reclamante: Registre el número interno asignado por cada entidad administradora de planes de beneficios al consolidado de solicitudes de recobro (para efectos de su control y seguimiento).

2. Nº Consecutivo del recobro: Registre el número interno asignado por cada entidad administradora de planes de beneficios, a cada recobro.

3. Tipo de radicación: Marque con una [X], el tipo de radicación - Nueva: cuando el recobro sea presentado por primera vez - Reingreso: cuando el recobro presentado haya sido devuelto por alguna de las causales de devolución o inconsistencia.

4. Número radicación anterior MYT-01: (Solo en caso de marcar con [X] la opción "Reingreso" en el numeral 3, Registre el número de radicación Fosyga, dado en la anterior radicación de este mismo recobro.

II. Datos de la entidad

5. Código SNS: Registre el código asignado por la Superintendencia Nacional de Salud.

6. Razón social: Registre el nombre completo de la entidad reclamante seguido de la sigla, conforme al certificado de existencia y representación legal.

III. Datos del afiliado

7. Tipo del documento: Marque con una (X) el tipo de documento de identificación del afiliado atendido; para el efecto, tenga en cuenta la codificación y clasificación contenida en la Resolución 1149 de 2006 en lo referente al tipo de identificación de los afiliados.

8. Número de documento de identidad: Registre el número del documento de identificación del afiliado al sistema general de seguridad social en salud al cual se le autorizo el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS.

9. Primer apellido: Registre el primer apellido del afiliado al cual se le autorizó el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS, conforme a su documento de identificación.

10. Segundo apellido: Registre el segundo apellido del afiliado al cual se le autorizó el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS, conforme a su documento de identificación.

11. Primer nombre: Registre el primer nombre del afiliado al cual se le autorizó el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS, conforme a su documento de identificación.

12. Segundo nombre: Registre el segundo nombre del afiliado al cual se le autorizó el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS, conforme a su documento de identificación.

13. Tipo de afiliación: Marque con una X el tipo de afiliación al sistema general de seguridad social en salud que corresponda al afiliado al cual se le autorizó el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS.

14. Nivel de cuota moderadora: Marque con una X el nivel de la cuota moderadora que le corresponda al afiliado al cual se le autorizó el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS conforme al marco legal vigente y al plan general de cuotas moderadoras y copagos de la entidad reclamante.

IV. Detalle del recobro

15. Ítem: Número consecutivo de los medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud NO POS.

16. Número del acta: Registre el número del acta del CTC que autorizó la entrega de los medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud NO POS.

17. Fecha del acta: Registre la fecha del acta del CTC, DD/MM/AAAA (día/mes/año).

18. Fecha solicitud médico tratante: Registre la fecha de la solicitud del médico tratante, DD/MM/AAAA (día/mes/año).

19. Período: Marque (S), sí se autoriza por el CTC la provisión de medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud NO POS para un período determinado en entregas sucesivas o (N) en caso contrario.

20. Período suministro: Registre el mes y el número de la entrega o suministro según lo autorizado por el CTC; por ejemplo: si se autoriza un medicamento por 3 meses, dos entregas por mes, para 6 entregas, se señalaría así: (DD/MM/AAAA-Nº), 10/06/2005-01, 20/06/2005-02, 10/07/2005-03, 20/07/2005-04, 10/08/2005-05 y 20/08/2005-06.

21. Número de factura: Registre el número de la factura expedida por el pro-veedor en la que conste su cancelación.

22. Fecha de prestación del servicio: Registre la fecha de la prestación del servicio (DD/MM/AAAA) al usuario.

23. Fecha de radicación de factura: Registre la fecha de radicación (DD/MM/AAAA) de la factura por parte del proveedor ante la entidad administradora de los planes de beneficios.

24. Código diagnóstico: Registre el código de la patología según la clasificación internacional de enfermedades vigentes.

25. % Semanas: Escriba el porcentaje de semanas cotizadas respecto al período de carencia definido en las normas vigentes (D. 806/98) para el ítem o concepto recobrado.

26. NIT proveedor: Registre el número de identificación del proveedor del medicamento, servicio médico o prestación de salud No POS autorizado por el CTC, asignado por la Cámara de Comercio (con guión).

27. Nombre del proveedor: Registre la razón social o nombre del proveedor medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS autorizado por el CTC, conforme a su documento de identificación o NIT.

28. Código medicamento, servicio médico o prestación de salud: Registre el código del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS autorizado por el CTC y entregado al afiliado, así:

Medicamentos: Código CUM.

Actividades, procedimientos e intervenciones: Código CUP.

Actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos en el código CUP: código interno del proveedor.

Insumos, dispositivos biomédicos, productos biológicos: código interno del proveedor.

29. Nombre del medicamento, servicio médico o prestación de salud: Registre el nombre o denominación del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS autorizado por el CTC y acorde a la codificación incluida en el numeral 28.

30. Tipo ítem: Registre la clasificación del servicio de salud prestado, así:

Medicamentos: MD.

Actividad: AC.

Procedimiento: PD.

Intervención: INT.

Insumos: IN.

Dispositivo y equipo biomédicos: DBIO.

Producto biológico: PBIO.

31. Cantidad: Registre la cantidad del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS autorizado por el CTC y suministrado al afiliado.

32. Valor unitario: Registre el valor (unidad) del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS autorizado por el CTC y suministrado al afiliado, consignado en la factura que se recobra.

33. Valor total: Registre el valor del costo facturado del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS resultado de multiplicar las casillas (31x32), en caso que el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS se registre en el numeral 3a, se deberá colocar el resultado de restar las casillas (44-51).

34. Valor cuota moderadora: Registre el valor de la cuota moderadora pagada por el afiliado, conforme al nivel de la misma señalada en el numeral 14 del presente instructivo y bajo los topes vigentes establecidos por el CNSSS o la autoridad que lo sustituya.

35. Valor recobro: Registre el valor a recobrar por el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS autorizado por el CTC, resultado de restar las casillas (33-34).

36. Total recobrado: Registre el valor total a recobrar, resultado de la sumatoria de la columna valor recobro.

IV.a. Datos medicamentos, servicios médicos y/o prestaciones de salud NO POS medicamento / servicio médico / prestación de salud - NO POS

37. Ítem: Número consecutivo de los medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud NO POS recobrados. (Deberán relacionarse en el mismo orden de los datos del recobro - Numeral 15 del presente instructivo).

38. Nombre: Registre el nombre o denominación del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS autorizado por el CTC y suministrado al afiliado. Debe coincidir con el numeral 29 del presente instructivo y lo consignado en el acta del CTC.

39. Presentación: Registre la presentación del medicamento, insumo, dispositivo o equipos biomédico NO POS suministrado al afiliado al cual se le autorizó por el CTC.

40. Frecuencia de uso: Registre la(s) unidad(es) diaria(s) de medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud NO POS suministradas, las cuales deben coincidir con las consignadas en el acta del CTC.

41. Días autorizados: Registre la cantidad de días de duración del suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS, prescrito por el médico tratante y autorizado por el CTC.

42. Cantidad: Registre la cantidad del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS. La cantidad recobrada no puede ser superior a la prescrita por el médico tratante y autorizada y consignada en el acta del CTC. Debe ser igual al resultado de multiplicar las casillas (40x41) y coincidir con la cantidad del numeral 31.

43. Valor unitario: Registre el valor (unidad) del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS autorizado por el CTC y suministrado al afiliado, consignado en la factura que se recobra y debe coincidir con el valor de la casilla (32).

44. Valor total: Registre el valor que resulta de multiplicar la cantidad por el valor unitario, según la factura recobrada (42x43).

Similar o que reemplaza POS

45. Código similar o que reemplaza POS: Registre el código del medicamento, servicio médico o prestación de salud POS registrado en el CTC, así:

Medicamentos: Código CUM.

Actividades, procedimientos e intervenciones: Código CUP.

Actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos en el código CUP: código interno del proveedor.

Insumos, dispositivos biomédicos, productos biológicos: código interno del proveedor.

46. Nombre similar o que reemplaza POS: Registre el nombre del medicamento, servicio médico o prestación de salud POS que es reemplazado o del similar por el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS autorizado.

47. Frecuencia de uso: Registre la(s) unidad(es) diaria(s) equivalentes de me-dicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud POS o del similar, con respecto a las frecuencias de uso de la(s) unidad(es) diaria(s) de medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud NO POS, dichas frecuencias no pueden ser superior a las consignadas en el acta del CTC.

48. Tiempo días: Registre la cantidad de días de duración del tratamiento con el medicamento, servicio médico o prestación en salud POS. Debe coincidir con lo reportado en el acta del CTC.

49. Cantidad: Registre la cantidad resultante de multiplicar las casillas (47X48).

50. Valor unitario: Registre el valor unitario de la dosis del medicamento, ser-vicio médico o prestación de salud POS que se reemplaza o del similar.

51. Valor total: Registre el valor que resulta de multiplicar las casillas (49X50).

V. Declaración de la entidad

Documento

52. Copia(s) de acta(s) del CTC: Registre la cantidad de actas del CTC que se adjuntan a la solicitud de recobro como soporte y el número de folios que componen el soporte.

53. Factura del proveedor cancelada: Registre la cantidad de las facturas con la evidencia de su cancelación que se adjuntan a la solicitud de recobro como soporte y el número de folios que componen el soporte.

54. Orden o fórmula médica: Registre la cantidad de órdenes o fórmulas médicas que se adjuntan a la solicitud de recobro como soporte y el número de folios que componen el soporte.

55. Soportes integrales del recobro: Registre la cantidad de documentos anexos diferentes a los numerales 52, 53 y 54 que se adjunta a la solicitud de recobro como soporte y el número de folios que componen el soporte.

56. Totales: Registre el número total de documentos y los folios que componen los documentos soporte que se adjuntan a la solicitud del recobro, incluyendo el formato MYT-01.

Datos de la solicitud en la que se anexó la copia del acta de CTC

57. Nº Radicación anterior reposa acta de CTC: Registre el número de radicación asignado por el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga al recobro anterior donde reposa el acta de CTC y que respalda el recobro que se presenta.

Ministerio de la Protección Social

Fondo de Solidaridad y Garantía

Instrucciones para el diligenciamiento del formato para presentación de recobros de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no pos ordenados por fallo de tutela

MYT-02

Formato solicitud de recobro por concepto de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud NO POS ordenados por fallo de tutela.

I. Datos del recobro

1. Nº Consecutivo para radicaciones de entidad reclamante: Registre el número interno asignado por cada entidad administradora de planes de beneficios al consolidado de solicitudes de recobro (para efectos de su control y seguimiento).

2. Nº Consecutivo del recobro: Registre el número interno asignado por cada entidad administradora de planes de beneficios, a cada recobro.

3. Tipo de radicación: Marque con una [X], el tipo de radicación - Nueva: cuando el recobro sea presentado por primera vez - Reingreso: cuando el recobro presentado haya sido devuelto por alguna de las causales de devolución o inconsistencia.

4. Número radicación anterior MYT-02: (Solo en caso de marcar con [X] la opción "Reingreso" en el numeral 3º, Registre el número de radicación Fosyga, dado en la anterior radicación de este mismo recobro.

II. Datos de la entidad

5. Código SNS: Registre el código asignado por la Superintendencia Nacional de Salud.

6. Razón social: Registre el nombre completo de la entidad reclamante seguido de la sigla, conforme al certificado de existencia y representación legal.

III. Datos del afiliado

7. Tipo del documento: Marque con una (X) el tipo de documento de identificación del afiliado atendido; para el efecto, tenga en cuenta la codificación y clasificación contenida en la Resolución 1149 de 2006 en lo referente al tipo de identificación de los afiliados.

8. Número de documento de identidad: Registre el número del documento de identificación del afiliado al sistema general de seguridad social en salud al cual se le autorizó el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS.

9. Primer apellido: Registre el primer apellido del afiliado al cual se le autorizó el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS, conforme a su documento de identificación.

10. Segundo apellido: Registre el segundo apellido del afiliado al cual se le autorizó el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS, conforme a su documento de identificación.

11. Primer nombre: Registre el primer nombre del afiliado al cual se le autorizó el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS, conforme a su documento de identificación.

12. Segundo nombre: Registre el segundo nombre del afiliado al cual se le autorizó el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS, conforme a su documento de identificación.

13. Tipo de afiliación: Marque con una X el tipo de afiliación al sistema general de seguridad social en salud que corresponda al afiliado al cual se le autorizó el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS.

14. Nivel de cuota moderadora/copago: Marque con una X el nivel de la cuota moderadora que le corresponda al afiliado al cual se le autorizó el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS conforme al marco legal vigente y al plan general de cuotas moderadoras y copagos de la entidad reclamante.

15. Nivel de cuota recuperación: Marque con una X el nivel de la cuota de recuperación que le corresponda al afiliado al cual se le autorizó el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS conforme al marco legal vigente y al plan general de cuotas moderadoras y copagos de la entidad reclamante.

IV. Detalle del recobro

16. Ítem: Número consecutivo de los medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud NO POS.

17. Número del fallo de tutela: Registre el número que identifica el fallo de tutela o el radicado o el expediente que autorizó la entrega de los medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud NO POS.

18. Fecha del fallo: Registre la fecha de expedición del fallo de tutela, DD/MM/AAAA (día/mes/año).

19. Autoridad judicial: Registre el nombre completo del juzgado que incluye: número del juzgado, el tipo de juzgado y el municipio al que pertenece.

20. Causa de tutela: Registre la causa de la tutela consignado en el formato MYT-R.

21. Período: Marque (S), sí se el fallo de tutela ordena la provisión de medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud NO POS para un período determinado en entregas sucesivas o (N) en caso contrario.

22. Período suministro: Registre el mes y el número de la entrega o suministro según lo ordenado por el fallo de tutela; por ejemplo: si se autoriza un medicamento por 3 meses, dos entregas por mes, para 6 entregas, se señalaría así: (DD/MM/AAAA-Nº), 10/06/2005- 01, 20/06/2005-02, 10/07/2005-03, 20/07/2005-04, 10/08/2005-05 y 20/08/2005-06.

23. Número de factura: Registre el número de la factura expedida por el pro-veedor en la que conste su cancelación.

24. Fecha de prestación del servicio: Registre la fecha de la prestación del servicio (DD/MM/AAAA) al usuario.

25. Fecha de radicación de factura: Registre la fecha de radicación (DD/MM/AAAA) de la factura por parte del proveedor ante la entidad administradora de los planes de beneficios.

26. Código diagnóstico: Registre el código de la patología según la clasificación internacional de enfermedades vigente.

27. % Semanas: Escriba el porcentaje de semanas cotizadas respecto al período de carencia definido en las normas vigentes (D. 806/98) para el ítem o concepto recobrado.

28. NIT Proveedor: Registre el número de identificación del proveedor del me-dicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS ordenado por el fallo de tutela, asignado por la Cámara de Comercio (con guión).

29. Nombre del proveedor: Registre la razón social o nombre del proveedor medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS ordenado por el fallo de tutela, conforme a su documento de identificación o NIT.

30. Código medicamento, servicio médico o prestación de salud: Registre el código del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS ordenado por el fallo de tutela y entregado al afiliado, así:

Medicamentos: Código CUM.

Actividades, procedimientos e intervenciones: Código CUP.

Actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos en el código CUP: código interno del proveedor.

Insumos, dispositivos biomédicos, productos biológicos: código interno del proveedor.

31. Nombre del medicamento, servicio médico o prestación de salud: Registre el nombre o denominación del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS ordenado por el fallo de tutela y acorde a la codificación incluida en el numeral 30.

32. Tipo ítem: Registre la clasificación del servicio de salud prestado, así:

Medicamentos: MD.

Actividad: AC.

Procedimiento: PD.

Intervención: INT.

Insumos: IN.

Dispositivo y equipo biomédicos: DBIO.

Producto biológico: PBIO.

33. Cantidad: Registre la cantidad del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS ordenado por el fallo de tutela y suministrado al afiliado.

34. Valor unitario: Registre el valor (unidad) del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS ordenado por el fallo de tutela y suministrado al afiliado, consignado en la factura que se recobra.

35. Valor total: Registre el valor del costo facturado del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS resultado de multiplicar las casillas (33x34), en caso que el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS se registre en el numeral 3a, se deberá colocar el resultado de restar las casillas (46-53).

36. Valor cuota moderadora o copago o recuperación: Registre el valor de la cuota moderadora, copago o recuperación pagada por el afiliado, conforme al nivel de la misma señalada en los numerales 14 ó 15 del presente instructivo y bajo los topes vigentes establecidos por el CNSSS o la autoridad que lo sustituya.

37. Valor recobro: Registre el valor a recobrar por el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS ordenado por el fallo de tutela, resultado de restar las casillas (35-36).

38. Total recobrado: Registre el valor total a recobrar, resultado de la sumatoria de la columna valor recobro.

IV.a. Datos medicamentos, servicios médicos y/o prestaciones de salud NO POS medicamento / servicio médico / prestación de salud - NO POS

39. Ítem: Número consecutivo de los medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud NO POS recobrados. (Deberán relacionarse en el mismo orden de los datos del recobro - numeral 15 del presente instructivo).

40. Nombre: Registre el nombre o denominación del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS ordenado por el fallo de tutela y suministrado al afiliado. Debe coincidir con el numeral 29 del presente instructivo y lo consignado en el acta del CTC.

41. Presentación: Registre la presentación del medicamento, insumo, dispositivo o equipos biomédico NO POS suministrado al afiliado al cual se le autorizó por el CTC.

42. Frecuencia de uso: Registre la(s) unidad(es) diaria(s) de medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud NO POS suministradas, las cuales deben coincidir con las consignadas en el acta del CTC.

43. Días autorizados: Registre la cantidad de días de duración del suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS, prescrito por el médico tratante y ordenado por el fallo de tutela.

44. Cantidad: Registre la cantidad del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS. La cantidad recobrada no puede ser superior a la prescrita por el médico tratante y autorizada y consignada en el acta del CTC. Debe ser igual al resultado de multiplicar las casillas (42x43) y coincidir con la cantidad del numeral 33.

45. Valor unitario: Registre el valor (unidad) del medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS ordenado por el fallo de tutela y suministrado al afiliado, consignado en la factura que se recobra y debe coincidir con el valor de la casilla (34).

46. Valor total: Registre el valor que resulta de multiplicar la cantidad por el valor unitario, según la factura recobrada (44x45).

Similar o que reemplaza POS

47. Código similar o que reemplaza POS: Registre el código del medicamento, servicio médico o prestación de salud POS ordenado por el fallo de tutela, así:

Medicamentos: Código CUM.

Actividades, procedimientos e intervenciones: Código CUP.

Actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos en el código CUP: Código interno del proveedor.

Insumos, dispositivos biomédicos, productos biológicos: código interno del proveedor.

48. Nombre similar o que reemplaza POS: Registre el nombre del me-dicamento, servicio médico o prestación de salud POS que es reemplazado o del similar por el medicamento, servicio médico o prestación de salud NO POS ordenado.

49. Frecuencia de uso: Registre la(s) unidad(es) diaria(s) equivalentes de medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud POS o del similar, con respecto a las frecuencias de uso de la(s) unidad(es) diaria(s) de medicamentos, servicios médicos o prestaciones de salud NO POS.

50. Tiempo días: Registre la cantidad de días de duración del tratamiento con el medicamento, servicio médico o prestación en salud POS.

51. Cantidad: Registre la cantidad resultante de multiplicar las casillas (49X50).

52. Valor unitario: Registre el valor unitario de la dosis del medicamento, ser-vicio médico o prestación de salud POS que se reemplaza o del similar.

53. Valor total: Registre el valor que resulta de multiplicar las casillas (51X52).

V. Declaración de la entidad

Documento

54. Copia(s) del fallo de tutela: Registre la cantidad de fallos de tutelas que se adjuntan a la solicitud de recobro como soporte y el número de folios que componen el soporte.

55. Factura del proveedor cancelada: Registre la cantidad de las facturas con la evidencia de su cancelación que se adjuntan a la solicitud de recobro como soporte y el número de folios que componen el soporte.

56. Soportes integrales del recobro: Registre la cantidad de documentos anexos diferentes a los numerales 54 y 55 que se adjunta a la solicitud de recobro como soporte y el número de folios que componen el soporte.

57. Totales: Registre el número total de documentos y los folios que componen los documentos soporte que se adjuntan a la solicitud del recobro, incluyendo el formato MYT-02.

Datos de la solicitud en la que se anexó la copia del fallo de tutela

58. Nº Radicación anterior reposa fallo de tutela: Registre el número de radicación asignado por el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga al recobro anterior donde reposa la copia del fallo de tutela y que respalda el recobro que se presenta.

Ministerio de la Protección Social

Fondo de Solidaridad y Garantía

Instrucciones para el diligenciamiento del formato para radicación de documentos de recobros estado de aprobación condicionada

MYT-03

Formato radicación de radicación de documentos de recobros con estado de aprobación condicionada

1. Razón social: Registre el nombre completo de la entidad reclamante seguido de la sigla, conforme al certificado de existencia y representación legal.

2. Código SNS: Registre el código asignado por la Superintendencia Nacional de Salud.

3. Nº de envío: Registre el número de envío o paquete en el cual se agrupan por el consorcio los recobros para efectos de pago y que fue informado a las entidades administradoras de planes de beneficios con el estado de aprobación condicionada, compuesto por un número de 6 dígitos.

4. Hoja Nº X de X: Registre el número de la hoja del total de hojas utilizadas en la misma presentación del formato radicación de documentos de recobros estado de aprobación condicionada.

Relación de documentos radicados

5. Nº: Registre el número consecutivo de orden de los recobros para los cuales se están presentando los documentos para completar o actualizar la información faltante que originó la aprobación condicionada.

6. Nº Consecutivo del recobro: Registre el número interno asignado por las entidades administradoras de planes de beneficios, al recobro que fue objeto de aprobación condicionada.

7. Nº Radicación del recobro: Registre el número de radicación asignado por el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga al recobro y el que resultado final de auditoría fue aprobación condicionada.

8. Código (3-01): Registre en esta casilla el número del primer folio que corresponda al documento en el orden foliado "Certificado de existencia y representación legal de las entidades administradoras de planes de beneficios, con fecha de expedición no mayor a treinta (30) días. (...)".

9. Código (3-02): Registre en esta casilla el número del primer folio que corresponda al documento en el orden foliado "Poder debidamente otorgado si actúa por intermedio de apoderado. (...)".

10. Código (3-03): Registre en esta casilla el número del primer folio que corresponda al documento en el orden foliado "Lista de precios vigente de medicamentos del plan obligatorio de salud - POS de los proveedores de la entidad. (...)".

11. Código (3-04): Registre en esta casilla el número del primer folio que corresponda al documento en el orden foliado "Certificación de los integrantes del comité técnico-científico registrado ante la Superintendencia Nacional de Salud. (...)".

12. Código (3-05): Registre en esta casilla el número del primer folio que corresponda al documento en el orden foliado "El plan general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, el cual deberá actualizarse dentro de los quince (15) días siguientes a su fijación o modificación anual".

13. Código (3-06): Registre en esta casilla el número del primer folio que corresponda al documento en el orden foliado con el cual se subsana la causal "Cuando los nombres de quienes suscriben el acta del comité técnico-científico no coinciden con las reportadas a la Superintendencia Nacional de Salud".

14. Código (3-07): Registre en esta casilla el número del primer folio que corresponda al documento en el orden foliado con el cual se subsana la causal "Cuando en el acta falte una o más firmas de los miembros del comité técnico-científico".

15. Código (3-08): Registre en esta casilla el número del primer folio que corresponda al documento en el orden foliado con el cual se subsana la causal "Cuando la factura del proveedor o prestador del servicio no identifica la entidad responsable del pago".

16. Código (3-09): Registre en esta casilla el número del primer folio que corresponda al documento en el orden foliado con el cual se subsana la causal "Cuando la factura del proveedor o prestador del servicio no identifica el afiliado atendido".

17. Código (3-10): Registre en esta casilla el número del primer folio que corresponda al documento en el orden foliado con el cual se subsana la causal "Cuando al recobro no se adjunte la certificación del representante legal de la entidad administradora de planes de beneficios, en la cual indica a qué factura imputa el respectivo suministro y/o prestación de servicio recobrado, únicamente para lo previsto en el inciso segundo del literal c) del artículo 10, de la presente resolución".

18. Código (3-11): Registre en esta casilla el número del primer folio que corresponda al documento en el orden foliado con el cual se subsana la causal "Cuando el usuario reportado en el recobro no aparezca compensado por la entidad recobrante para el período de la prestación del servicio".

19. Nº de folios: Registre el total de folios que subsanan las causales de aprobación condicionada para cada recobro.

20. Total folios: Registre el número total real de folios que se radican con el formato MYT-03 y que debe corresponder al número del último folio.

21. Firma del representante legal o apoderado: El formato MYT-03 debe estar firmado por el representante legal de la entidad reclamante o por su apoderado, con poder debidamente otorgado.

Notas:

Si el formato MYT-03 se presenta en medio magnético, deberá tramitarse la información relacionada en el medio magnético, así:

a) Nombre archivo: Código entidad SNS más fecha presentación (DD/MM/AAAA)

b) Tamaño del archivo en MB

c) Serial del medio magnético el cual deberá corresponder al número impreso por el fabricante en el CD.

Para un mayor control, se solicita foliar la totalidad de documentos a entregar, de manera consecutiva.

Ministerio de la Protección Social

Fondo de Solidaridad y Garantía

Instrucciones para el diligenciamiento del formato para radicación de objeciones a las causales invocadas por el auditor

MYT-04

Formato radicación de objeciones a las causales invocadas por el auditor

1. Razón social: Registre el nombre completo de la entidad reclamante seguido de la sigla, conforme al certificado de existencia y representación legal.

2. Código SNS: Escriba el código asignado por la Superintendencia Nacional de Salud.

3. Nº de envío: Escriba el número de envío o paquete en el cual se agrupan por el consorcio los recobros para efectos de pago y que fue informado a la entidad administradora de planes de beneficios, compuesto por un número de 6 dígitos.

4. Hoja Nº X de X: Escriba el número de la hoja del total de hojas utilizadas en la misma presentación del formato radicación de documentos de recobros con sustentación causal de glosa.

II. Datos del recobro

5. No: Escriba el número consecutivo de orden de los recobros por los cuales se presenta objeción.

6. Estado: Escriba el código del último estado del recobro remitido por el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga, tenga en cuenta la siguiente codificación:

Aprobados: número 1.

Aprobados condicionados: número 2.

Devueltas: número 3.

Rechazados: número 4.

No deben radicarse recobros intercalados según su orden de estado, por lo cual debe ordenar todos los recobros en forma ascendente del 1 al 4 si es pertinente, según el orden de estado.

7. Nº Consecutivo del recobro: Escriba el número interno asignado por la entidad administradora de planes de beneficios, al recobro.

8. Nº Radicación del recobro: Escriba el número de radicación asignado por el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga al recobro.

9. Ítem: Escriba el número consecutivo dado por la entidad reclamante al ítem que conforma el recobro sobre el cual se sustenta la causal en desacuerdo; el número del ítem debe ser el mismo contenido en el numeral 3º de los formatos MYT-01 y MYT-02.

10. Código glosa: Escriba el código de glosa aplicado al radicado.

11. Sustentación causal: Escriba la sustentación de su desacuerdo con la causal invocada por el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga en el proceso de auditoría. En el caso de documentos generales de que trata el artículo 9º, indicar el número de radicado asignado por el administrador fiduciario con el cual se entregaron o actualizaron estos documentos.

12. Nº folio: Escriba en esta casilla el número del primer folio que corresponda al documento que soporta la objeción a la causal invocada por el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga en el proceso de auditoría, y que debe corresponder al número asignado en la presentación inicial del mismo recobro. En el caso de los recobros con estado devueltos o rechazados, se debe radicar nuevamente el recobro tal como se presentó en su radicación inicial.

13. Total de folios: Escriba el total real de folios presentados con el recobro en su radicación inicial; este número debe ser el mismo al total de folios consignado en el numeral 4º de los formatos MYT-01 y MYT-02.

III. Declaración de la entidad

14. El formato para radicación de objeciones, debe estar firmado por el representante legal de la entidad reclamante o por su apoderado, con poder debidamente otorgado.

Notas:

La información en medio magnético, deberá tramitarse con la información relacionada en el numeral 1º de la declaración de la entidad, así:

a) Nombre archivo: Código entidad SNS más fecha presentación (DD/MM/AAAA).

b) Tamaño del archivo en MB.

c) Serial del medio magnético, el cual deberá corresponder al número impreso por el fabricante en el CD.