El régimen subsidiado de salud en el sistema general de participaciones

Revista Nº 119 Sep.-Oct. 2003

El sistema general de participaciones viene a ser el instrumento para organizar el gasto público social en educación y salud entre otros 

Gerardo Arenas Monsalve 

Abogado Laboralista y asesor  

Profesor U. Nacional y U. Javeriana 

Introducción

Los servicios de salud que presta el Estado a la población más necesitada han sido organizados a través de diversos mecanismos en distintas épocas. A partir de la Ley 100 de 1993 el sistema se organiza con el nombre de “régimen subsidiado de salud”. Con posterioridad, y luego de una importante reforma constitucional (Acto Legislativo 01 de 2001), esa política estatal se organiza como parte del “sistema general de participaciones” establecido en la Ley 715 de 2001.

El propósito de este texto es presentar una visión integral del régimen subsidiado de salud, en el doble enfoque legal que ahora ostenta: como parte del sistema de seguridad social y como parte del sistema general de participaciones.

1. Los principios constitucionales y legales sobre el derecho a la salud

La salud tiene en la Constitución y en la ley una especial connotación, dada la trascendencia que institucionalmente se le reconoce. Examinemos brevemente ese marco conceptual.

La salud, como componente de la seguridad social, constituye un derecho irrenunciable; es prestada como un servicio público dirigido, coordinado y controlado por el Estado; la gestión corresponde al Estado y al sector privado y está regida por los principios constitucionales de universalidad, eficiencia y solidaridad. (Constitución Política, artículos 48 y 49). En forma específica la Constitución se ocupa del sistema de salud como servicio público y como componente del denominado gasto público social (C.P., arts. 49 y 366). Desde este ángulo, la salud tiene importantes implicaciones constitucionales: el Estado debe garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud; establecer las políticas para la prestación del servicio por entidades privadas; fija las competencias con respecto a la prestación de los servicios; determina los aportes o cotizaciones al sistema. Los servicios de salud se organizan en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad.

a) Los principios legales del sistema de salud en la Ley 100

A partir de los principios y criterios constitucionales anteriores, la Ley 100 de 1993 crea el sistema general de seguridad social en salud como parte del sistema integral de seguridad social (art. 8º). En la estructura de la ley, el sistema debe “regular el servicio público esencial de salud y crear las condiciones de acceso de toda la población al servicio, en todos los niveles de atención” (art. 152).

El sistema de salud está sujeto a principios o reglas básicas (Ley 100, arts. 153 y 154; Decreto 1920/94): la equidad, la obligatoriedad de la afiliación, la protección integral, la libre escogencia, la autonomía de las instituciones prestadoras, la descentralización administrativa, la participación social, la calidad y la intervención del Estado. El decreto mencionado agregó los principios de subsidiariedad (contribución transitoria de los departamentos a las competencias de los municipios), la complementariedad (posibilidad de prestar servicios en niveles superiores) y la concurrencia (unión de las entidades territoriales y sus entes descentralizados con otras autoridades y con el sector privado).

b) Los principios legales del sistema de salud en la Ley 715

La Ley 715 de 2001, al regular el sistema general de participaciones, fija algunas directrices del sistema en el área de salud, que se sintetizan así:

En primer término, corrige la ausencia de un concepto de salud pública en la Ley 100 y señala que la gestión en salud pública es función esencial del Estado y para tal fin la Nación y las entidades territoriales concurrirán en su ejecución (art. 46). En ese contexto, se asigna a las entidades territoriales las acciones de salud pública que les corresponde desarrollar en promoción y prevención.

• Se reitera la obligatoriedad de la atención de urgencias por parte de “todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud”. El pago de estos servicios “no requiere contrato ni orden previa”; cuando el pagador sea un ente público “el reconocimiento del costo de estos servicios se efectuará mediante resolución motivada” y el pago “no constituye hecho cumplido para efectos presupuestales” (art. 67).

Se establece un criterio de separación de recursos de la salud que provengan del sistema general de participaciones: para su administración, las entidades territoriales “deberán organizar un fondo departamental, municipal o distrital de salud… que se manejará como una cuenta especial de su presupuesto, separada de las demás rentas de la entidad teritorial y con unidad de caja al interior del mismo, conservando un manejo contable y presupuestal independiente y exclusivo, que permita identificar con precisión el origen y destinación de los recursos de cada fuente”. A esos fondos deben girarse todos los recursos destinados a salud que deban ser ejecutados por la entidad territorial (art. 57). Además, se prohíbe que los gastos de funcionamiento de las dependencias y organismos de dirección de los departamentos, distritos y municipios puedan financiarse con recursos del sistema de participaciones (art. 60).

Finalmente, se definen los criterios de inspección, vigilancia y control en el sector salud. Al respecto, la Ley 715 reitera y complementa la competencia de la Superintendencia Nacional de Salud respecto del cumplimiento de las normas del sector y de los recursos del mismo. Esa competencia se extiende a las organizaciones de economía solidaria, las IPS y entidades de explotación del monopolio rentístico cedido al sector salud (art. 68).

2. El régimen subsidiado de salud como parte del sistema general de seguridad social en salud

a) Los regímenes del sistema de salud en la Ley 100

La Ley 100 de 1993 crea el llamado “Sistema de Seguridad Social Integral”, conformado por los regímenes de pensiones, salud y riesgos profesionales. El sistema es denominado “Sistema General de Seguridad Social en Salud” y comprende dos grandes regímenes: el régimen contributivo (art. 202) y el régimen subsidiado (art. 211).

En la estructura de la Ley 100/93, el origen de los dos regímenes está en el principio de universalidad de la afiliación (art. 156, b). En el sistema, los dos regímenes “coexisten articuladamente, para su financiación y administración” (art. 201).

b) La regulación general del régimen subsidiado en la Ley 100 y sus reglamentaciones

Respecto del régimen subsidiado, la regulación de la Ley 100 se orienta hacia tres aspectos principales: la financiación, la administración y las prestaciones de salud.

• Respecto de la financiación, se establecen dos criterios: En primer lugar, los entes territoriales contarán con recursos fiscales propios definidos expresamente en la ley: transferencias de inversión social; recursos propios; recursos provenientes del monopolio de juegos de azar; recursos del situado fiscal y rentas cedidas; y recursos de los entes territoriales por explotación petrolera (Ley 100, art. 214). En segundo lugar, la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía debe contribuir a cofinanciar el régimen subsidiado, con los entes territoriales, para lo cual esa subcuenta tendrá estos recursos: un punto de la cotización del régimen contributivo; un aporte de las cajas de compensación familiar, que oscila entre el 5 y el 10% de los recursos que administran; un aporte del presupuesto nacional en proporción a los anteriores y definido por el Congreso; los rendimientos financieros; etc. (art. 221).

• Con relación a la administración, las direcciones territoriales de salud deben suscribir contratos de administración del subsidio con las entidades promotoras de salud que afilien a los beneficiarios del subsidio, con la finalidad de que esas entidades promotoras presten directa o indirectamente los servicios de salud (art. 215). Otro importante criterio confiere facultad a las cajas de compensación familiar para administrar directamente el régimen subsidiado, mediante una cuenta independiente de sus bienes y rentas, y destinando entre el 5 y el 10% de los recaudos del subsidio (art. 217).

• Finalmente, con respecto a los servicios de salud, la Ley 100 fijó un criterio muy general, según el cual el plan obligatorio de salud del régimen subsidiado debía tener un punto de partida de servicios de salud del primer nivel de atención, por un valor no inferior al 50% de la unidad de pago por capitación (UPC) del régimen contributivo.

En desarrollo de estas directrices, las reglamentaciones del gobierno nacional han determinado los lineamientos específicos del régimen subsidiado. Las reglamentaciones se han ocupado de la organización del régimen en los aspectos relacionados con las entidades autorizadas para su administración; del tipo de entidades que pueden administrar los recursos; del flujo financiero de los mismos; de la identificación de beneficiarios y del acceso al servicio de salud; de la forma y condiciones de operación; y de los contenidos del plan obligatorio de salud para el régimen.

3. El régimen subsidiado de salud como parte del sistema general de participaciones

Para situar el tema en el contexto constitucional es preciso referirse brevemente a la autonomía territorial respecto del Estado nacional. En la Constitución de 1991, la gran innovación en el campo de la organización territorial fue la introducción del concepto de autonomía para las entidades territoriales. En este aspecto se destaca, de un lado, la fuerza y significado normativo de esa autonomía (plasmada en los artículos 1º, 287, 338 y 356 a 361 de la Constitución), con la realidad de ambigüedades interpretativas y prevalencia de valores como el orden público, la seguridad del Estado y la unidad fiscal y financiera del mismo. Este contexto de debate permanente entre autonomía territorial y unidad nacional explica por qué las normas constitucionales que definen la distribución de recursos y las competencias entre la nación y los entes territoriales (artículos 356 y 357 de la Constitución) han tenido varias versiones: la original de la Carta de 1991, la de los Actos Legislativos 01/93 y 01/95 y, finalmente, la del Acto Legislativo 01 de 2001.

Las reglas constitucionales actualmente vigentes fueron establecidas en el Acto Legislativo 01 de 2001. Los analistas que defienden un énfasis fuerte en la autonomía de las entidades territoriales lo consideran, en general, de la visión original de la Constitución en materia de autonomía y descentralización; en cambio, quienes se preocupan por el conjunto de las finanzas públicas nacionales, defienden su expedición.

El contenido normativo del Acto Legislativo 01/01 puede sintetizarse así (artículos 356 y 357 de la Constitución):

• Para atender los servicios establecidos a cargo de los departamentos, distritos y municipios (es decir, de los entes territoriales), y para proveer los recursos respectivos, se crea el “sistema general de participaciones”, que asigna prioridad a los servicios de salud y educación.

• Se establecen en la Constitución los criterios de distribución en el sistema general de participaciones. Para educación y salud, los criterios son cuatro: 1) Población atendida y por atender; 2) Reparto entre población urbana y rural; 3) Eficiencia administrativa y fiscal; y 4) Equidad.

• No se pueden descentralizar competencias sin la previa asignación de recursos fiscales para atenderlas. Además, la ley debe indicar los casos en que la nación deba concurrir a la financiación de los gastos en salud y educación.

• El monto de los recursos del sistema general de participaciones “se incrementará anualmente en un porcentaje igual al promedio de la variación porcentual que hayan tenido todos los ingresos corrientes de la nación durante los cuatro (4) años anteriores”. Y se dispuso que el monto de los recursos para educación y salud “no podrá ser inferior al que se transfería a la expedición del presente acto legislativo a cada uno de estos sectores”.

• Finalmente, la Constitución fija la base de los valores que permiten determinar la cuantía del sistema de participaciones: la participación “tendrá como base inicial el monto de los recursos que la nación transfería a las entidades territoriales antes de entrar en vigencia este Acto Legislativo...más un crecimiento anual que aumentará en forma escalonada”.

El desarrollo legal del Acto Legislativo 01/01 está contenido en la Ley 715 de 2001. La ley define el “sistema general de participaciones” como el conjunto de recursos que la nación transfiere a las entidades territoriales para financiar los servicios cuya competencia se les asigna en la ley (art. 1º).

a) La distribución de recursos para la salud en la Ley 715

Del total de recursos del sistema general de participaciones, “previamente se deducirá cada año un monto equivalente al 4% de dichos recursos”, con destino a resguardos indígenas, municipios ribereños del río Magdalena, para programas de alimentación escolar y para el Fondo Nacional de Pensiones Territoriales (FONPET), que había creado la Ley 549. Este 4% será descontado directamente por el Ministerio de Hacienda “antes de la distribución del sistema general de participaciones” (art. 2º, par. 2º).

El 96% restante se considera “el monto total del sistema general de participaciones”, el cual está conformado por tres tipos de recursos (arts. 3º y 4º):

• Una participación con destinación específica para el sector educativo, que corresponde al 58.5% de la base de cálculo de los recursos;

• Una participación específica para el sector salud, del 24.5%; y

• Una participación llamada “de propósito general” para agua potable y saneamiento básico, del 17%.

b) Las competencias de la nación en el sector salud

A la nación le corresponde “la dirección del sector salud y del sistema de seguridad social en salud en el territorio nacional”. En ese contexto, la norma (art. 42) señala en 20 numerales las competencias específicas: formulación de políticas y expedición de la regulación normativa general; asesoría y asistencia técnica a los entes territoriales; evaluación y control de la gestión de las instituciones del sector; implementación y administración del sistema de información en salud y el sistema de vigilancia en salud pública; fijación de reglas para la intervención técnica y administrativa de las instituciones que manejan recursos del sector salud; definición de un sistema único de habilitación, garantía de calidad y acreditación de EPS e IPS del sistema; definición de prioridades, competencias y acciones en salud pública y atención básica; definición de políticas de prestación de servicios de salud, especialmente en aspectos como regulación de oferta, mecanismos de libre elección, garantía de calidad, etc.; y, finalmente, concurrencia en la afiliación al régimen subsidiado, mediante apropiaciones presupuestales, con el 0.25% de lo aportado por los afiliados del régimen contributivo.

Las competencias de las entidades territoriales están señaladas en tres niveles: departamentos, municipios y distritos.

c) Las competencias de los departamentos en el sector salud

Las competencias de los departamentos (art. 43) comprenden cuatro tipos de funciones: de dirección, de prestación de servicios, de salud pública y de aseguramiento de la población. En el texto de la ley, estas competencias no tienen debidamente precisados sus alcances, pues están enunciadas con expresiones de significado muy general. Las más relevantes son las siguientes:

Las funciones de dirección del sector salud en el ámbito departamental comprenden la formulación de planes, programas y proyectos para el desarrollo del sector y del sistema, en armonía con las disposiciones del orden nacional. Les corresponde, en el ámbito de su jurisdicción, la asistencia técnica y asesoría a los municipios; la administración del sistema de información en salud; la financiación de los tribunales de ética médica y odontológica; etc.

Las funciones de prestación de servicios de salud incluyen la “de gestionar los servicios de salud... a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda...mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas”, expresión que alude a la atención de salud de personas no cubiertas por los contratos de administración del régimen subsidiado (es decir, las personas que la Ley 100 había denominado “vinculados”: artículo 157, b). Los departamentos deben financiar estos mismos servicios de salud, así como los “servicios de salud mental”. En relación con los prestadores públicos y privados de salud, deben efectuar el registro de los mismos y adelantar “la vigilancia y el control correspondiente”. En general, los departamentos deben “adoptar, difundir, implantar, ejecutar y evaluar la política de prestación de servicios de salud” y también “organizar, dirigir, coordinar y administrar la red de instituciones de salud públicas”.

Las funciones de salud pública incluyen la de garantizar “la financiación y la prestación de los servicios de laboratorio de salud pública”, como también la formulación y ejecución del “plan de salud básica departamental”. Los departamentos deben “coordinar, supervisar y controlar las acciones de salud pública” que en su jurisdicción realicen las entidades del sistema de seguridad social en salud. En coordinación con el Invima y el Fondo Nacional de Estupefacientes deben vigilar y controlar la producción y distribución de medicamentos. Finalmente, deben realizar también labores de inspección, vigilancia y control “de los factores de riesgo del ambiente que afectan la salud humana”.

Las funciones de aseguramiento de la población al sistema incluyen la vigilancia y control del aseguramiento en el sistema de salud (contributivo y subsidiado) en los regímenes de excepción.

d) Las competencias de los municipios y distritos

Las competencias de los municipios (art. 44) incluyen funciones de dirección del sector en el ámbito municipal, de aseguramiento de la población y de salud pública. Estas funciones, en el texto legal, adolecen también de la precisión normativa que sería deseable, y son principalmente las siguientes:

Las funciones de dirección del sector en el ámbito municipal comprenden la formulación, ejecución y evaluación de “planes, programas y proyectos en salud”. Los municipios deben “gestionar el recaudo, flujo y ejecución de los recursos con destinación específica para salud del municipio”; también deben “administrar los recursos del fondo local de salud”, e igualmente “gestionar y supervisar el acceso a la prestación de los servicios de salud para la población de su jurisdicción”, entre otras.

Las funciones de aseguramiento de la población al sistema incluyen “financiar y cofinanciar la afiliación al régimen subsidiado de la población pobre y vulnerable”, estableciendo mecanismos de identificación y celebrando los contratos respectivos. De manera general, en relación con el régimen contributivo, a los municipios les corresponde “promover en su jurisdicción la afiliación”.

Las funciones de salud pública comprenden la de “formular, ejecutar y evaluar el plan de atención básica municipal”, como también “establecer la situación de salud en el municipio” y cumplir y hacer cumplir en su jurisdicción la legislación sanitaria (Ley 9ª de 1979). Debe además ejercer “competencias de inspección, vigilancia y control de factores de riesgo que afectan la salud humana” en aspectos como los siguientes: alimentos, ruido, basuras, calidad del agua, calidad del aire, control de vectores y zoonosis, etc.; también ejercerán estas funciones en relación con lugares como establecimientos educativos, hospitales, cárceles, cuarteles, guarderías, ancianatos, puertos, aeropuertos, terminales de transporte, piscinas, estadios, gimnasios, bares, supermercados, plazas de mercado, plantas de sacrificio de animales, etc.

Por último, las competencias en salud por parte de los distritos (art. 45) están señaladas en términos similares que las referidas para los departamentos y municipios.

e) La distribución de recursos para la salud

Un importante capítulo de la Ley 715 (arts. 47 a 53) se ocupa de la distribución de recursos para la salud. Las reglas básicas pueden sintetizarse así:

Los recursos del sistema de participaciones destinados a salud financian los gastos de salud en tres componentes: 1) Financiación o cofinanciación de subsidios a la demanda, es decir, la administración del régimen subsidiado de salud; 2) Prestación de servicios a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, esto es, a ofrecer atención de salud a la población que no ha accedido al régimen subsidiado (antes llamada “vinculada”); y 3) Acciones de salud pública, que son las actividades que se han descrito antes como parte de ese concepto.

Se regula la financiación de la atención de salud de la población pobre mediante subsidios a la demanda: para el cálculo de los recursos se establece un “valor per capita” que se aplica a la población pobre de cada ente territorial (art. 48).

Se regula también la distribución de los recursos para la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, (antes “vinculados”). La ley (art. 49) define como población pobre por atender a “la población identificada como pobre por el sistema de identificación de beneficiarios ... no afiliada al régimen contributivo o a un régimen excepcional, ni financiada con recursos de subsidios a la demanda”. La misma norma establece cómo se obtiene el cálculo de estos recursos, mediante una compleja fórmula en que se calcula un “valor per capita” que se aplica a la cantidad de población por atender de cada municipio, corregimiento o distrito. De la cifra que corresponda a cada departamento, el 41% debe destinarse para atención de salud en el primer nivel de complejidad y el 59% restante a los demás niveles.

Se fija un criterio de reducción de costos laborales del sector salud en beneficio del conjunto de la población. Una vez distribuidos los recursos a cada entidad territorial, del valor que corresponda a cada una de ellas se descontarán las cuotas patronales y de cotizaciones (pensiones, salud, riesgos profesionales y cesantías), de modo que “la reducción de los costos laborales y de los aportes patronales que haya realizado o realice cada entidad territorial…se destinarán a la prestación de servicios de salud de oferta o a la demanda, según lo defina el ente territorial que genere el ahorro” (art. 49, par. 2º),

Se establecen mecanismos (art, 50) para la distribución de los recursos complementarios que destine la nación para el financiamiento de subsidios a la demanda.

Se dispone (art. 51) que las entidades que administren recursos del régimen subsidiado deberán contratar con las IPS públicas del orden municipal o distrital “no menos del 40% de la unidad de pago por capitación subsidiada efectivamente contratadas por la respectiva entidad administradora del régimen subsidiado”, pero ese porcentaje debe ser no menor del 50% si existen hospitales públicos de mediana o alta complejidad.

Finalmente, se señalan criterios para distribuir los recursos destinados a la financiación de acciones en salud pública, que se definan como prioritarias según criterios de población por atender, equidad y eficiencia administrativa (art. 52).

f) Otras disposiciones sobre el sector salud

En un importante capítulo, la Ley 715 establece criterios generales para el manejo del sector salud (arts. 54 a 68). Aparte de lo ya comentado, se dispone lo siguiente:

Se suprime el fondo de pasivo prestacional del sector salud, que había sido creado por la Ley 60 de 1993. En adelante la nación, con cargo a los recursos del sistema de participaciones, se hará cargo del giro de los recursos respectivos a las entidades de seguridad social a las cuales se encuentren afiliados los trabajadores del sector, como también a las fiducias o patrimonios autónomos constituidos por las entidades territoriales para pagar mesadas y bonos pensionales de las instituciones de salud (art. 58 y arts. 61 a 63).

El servicio de salud a nivel territorial “deberá prestarse mediante la integración de redes”, organizadas “por grados de complejidad relacionados entre sí mediante un sistema de referencia y contrareferencia que provea las normas técnicas y administrativas con el fin de prestar al usuario servicios de salud acordes con sus necesidades” (art. 54).

Todos los prestadores de servicios de salud deberán inscribirse en un registro especial del Ministerio, en el que demuestren “la capacidad tecnológica y científica, la suficiencia patrimonial y la capacidad técnico-administrativa” requerida para la prestación de sus servicios (art. 56).

Las secretarías departamentales y distritales de salud deben preparar cada dos años un “plan bienal de inversiones públicas y privadas en salud”, de modo que no podrán realizarse inversiones en infraestructura o equipos que no se encuentren en el mencionado plan (art. 65).

Reflexiones finales

Del panorama normativo que se acaba de sintetizar, surgen las siguientes reflexiones generales:

Es evidente que a partir de la Constitución de 1991 y de la Ley 100 de 1993, el país ingresa en una senda de genuino interés institucional por la cobertura de salud para el conjunto de la población. Nunca antes se habían dispuesto los recursos y mecanismos jurídicos hacia una meta de tanta trascendencia social.

Al regular el régimen subsidiado de salud, la Ley 100 no desarrolló los mecanismos de financiación que provenían del Estado central ni reguló la destinación de recursos propios por parte de los entes territoriales. Tampoco definió los mecanismos para la protección en salud de los llamados “vinculados”. Al efecto regían las normas originales de la Constitución y las reglas de la Ley 60 de 1993.

A partir del Acto Legislativo 01 de 2001 y la Ley 715 se fijaron en el Estado nuevas reglas sobre la descentralización en materia de recursos públicos: el sistema general de participaciones viene a ser el instrumento para organizar el gasto público social en educación, salud y otros propósitos sociales. Respecto de la salud, el sistema fija las reglas para transferir recursos a los entes territoriales, y establece la manera como debe ampliarse la cobertura del régimen subsidiado.

Es notorio, finalmente, el alto nivel de responsabilidad y el volumen de recursos que se asigna a los entes territoriales en materia de gestión de salud.