La nueva era de la seguridad social en salud

Revista Nº 149 Sep.-Oct. 2008

Javier N. Rojas 

Especial para la Revista Actualidad Laboral 

El 31 de julio, el país fue testigo de otro hito en la historia de la seguridad social colombiana, luego de aquel hecho trascendental derivado de la promulgación de la Ley 100 de 1993, que suspendió 46 años de monopolio estatal en la atención de salud para abrirle espacio a la inversión privada a través de las empresas promotoras de salud (EPS).

A la medianoche de ese jueves, culminó, definitivamente, en un salón preparado para seguir ese acontecimiento y con la presencia de las autoridades del sector de la salud, la era de la participación estatal directa en la prestación de este servicio a los colombianos. Se dio paso a otra realidad, en la que el Estado actúa apenas como accionista de una sociedad anónima que recibió, en calidad de nuevos afiliados, a más de 2 millones de beneficiarios, que, hasta ese día, estuvieron a cargo del Instituto de Seguros Sociales (ISS), entidad pública que entró en liquidación.

“Se barajaron muchas opciones, en torno a la búsqueda de una salida a la prolongada y crítica situación del ISS”, comenta Diego Chaparro, que participó en el equipo asesor del Ministerio de la Protección Social (Minprotección), grupo a cargo de estudiar caminos de solución. Primero, se contempló la creación de otra firma industrial y comercial del Estado con una nueva estructura, lo que implicaba “asumir de buena fe que esa empresa iba a ser más eficiente y no a tener los mismos vicios de aquel”. Pero los antecedentes no permitían tener buenos augurios. Crear una empresa en sí no es un proceso complicado, comenta Chaparro, lo difícil es evitar que se desvíe de su misión de servicio social, una vez entra en marcha. Además, la nueva institución heredaría los recursos informáticos del ISS (software y hardware), que evidenciaban sustantivas deficiencias. Se consideró que esta opción requeriría de un tiempo muy prolongado de espera, hasta lograr los niveles mínimos de eficiencia requeridos, periodo en el que los vicios “empezarían a trasladarse de manera paulatina hasta llegar a una situación grave”, acota.

La otra opción que se planteó, la más factible en un principio, fue la compra por parte del Estado de una EPS que ya estuviera en marcha, con un sistema de información medianamente óptimo, un número considerable de afiliados y administrativamente seria y organizada. De los análisis financieros se deducía, según Chaparro, que no había gran diferencia entre la inversión requerida para crear una nueva EPS y la necesaria para adquirir una en plena operación.

Se hicieron averiguaciones sobre algunas EPS con cobertura nacional y la EPS Coomeva resultó ser la organización que mejor se ajustaba a los requerimientos del Estado. Se adelantaron algunas conversaciones de negociación, hasta llegar a un punto avanzado, pero, a la postre, no se alcanzó un acuerdo final. Tampoco fructificaron las posibilidades de adquisición de cualquier otra EPS.

Con este camino cerrado, se pasó a analizar otra opción inédita en la historia de la seguridad social del país, que exigía un alto componente de ingeniería jurídica, debido a la necesidad de adelantar importantes cambios normativos. Entonces, relata Chaparro, el equipo asesor del Minprotección pensó en la constitución de una EPS bajo la figura de sociedad anónima, con amplia participación del Estado, pero con aportes mayoritarios de las cajas de compensación familiar, cuyos ingresos son de origen parafiscal y casi de naturaleza pública, entidades privadas, sin ánimo de lucro, que gozan de amplio reconocimiento.

Así, finalmente, se decidió conformar la EPS denominada Nueva EPS, con participación del 50% más una acción de las cajas de compensación Colsubsidio, Cafam, Compensar, Comfenalco Antioquia, Comfenalco Valle del Cauca y Comfandi, y el resto de las acciones como propiedad de la aseguradora estatal La Previsora Vida.

Jugadores experimentados

El presidente de la Nueva EPS Héctor Cadena explica que el Gobierno convocó a las cajas de compensación en enero del 2007 para que se vincularan al proyecto de la Nueva EPS, con base en su experiencia en el régimen contributivo. Las EPS de las cajas contrataron una banca de inversión que estudió inicialmente la prefactibilidad y la factibilidad de la empresa, y, desde febrero del 2007, se comenzó el diseño de la organización.

Acerca de la determinación gubernamental de vincular a las cajas de compensación a la Nueva EPS, Juan Carlos Giraldo, director ejecutivo de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), asegura: “no puedo entrar a juzgar las decisiones que toma el Gobierno, pero me parece que, en cualquier tipo de situación como esta, debe haber una licitación, una puja entre los interesados, un proceso donde se vea qué ofrece uno y otro para escoger la decisión más ventajosa para el país”.

Giraldo se declara a la expectativa del comportamiento gerencial de la Nueva EPS y de las cajas de compensación socias de la misma frente a los competidores, ante la eventualidad de que, en alianza, puedan caer en la práctica de la integración vertical. Cree que esa situación representa “un reto para el sistema de vigilancia, control y regulación del mercado. Hay que ponerle mucho ojo al tema”.

La Nueva EPS se creó como una sociedad anónima el 17 de marzo del 2007, recuerda Cadena, con un capital inicial de 2.700 millones de pesos. Hoy, el capital suscrito y pagado asciende a 55.018 millones de pesos, 50% más una acción aportada por las seis cajas de compensación, en partes iguales cada una, y 50% menos una acción por La Previsora.

Recuerda que en el documento 3219 del Consejo Nacional de Política Económica y Social (Conpes), expedido el 31 de marzo del 2003, se manifestaba: “las cifras muestran que el ISS, en salud, es hoy una entidad inviable financieramente, si no se lleva a cabo una reforma estructural que se traduzca en una significativa reducción y flexibilización de los costos, tanto laborales como de operación, una transformación de su mecanismo de gestión, un aumento de la capacidad para generar ingresos. De no reorganizarse lo señalado en el menor tiempo posible, se pone en riesgo al Instituto de Seguro Social como un todo”.

Cadena precisa que uno de los apartes esenciales de ese documento alude al impacto negativo previsto, pues “de continuar con las políticas y acciones que hasta ahora se han realizado por parte del ISS, el desequilibrio financiero será creciente y el déficit acumulado se proyecta en cerca de 3,3% del Producto Interno Bruto (PIB) en el 2012”. Cadena asegura que esas conclusiones del Conpes ponían de manifiesto que no era viable el ISS desde el 2003, por problemas estructurales, y que si no se tomaban acciones, el Gobierno tendría que afrontar ese costo. En ese entonces, se estimaba que cada punto del PIB equivalía a unos 90.000 millones de dólares.

Desde 1947 hasta julio del 2008, el Estado operó como prestador directo de la seguridad social en materia de salud. Cadena sostiene que el surgimiento de la Nueva EPS significa una reforma estructural en el contexto de los sistemas de prestación de atención en salud de América Latina, que solo es comparable con el caso de Chile. Según él, se trata de una transformación profunda.

Asegura que, a partir de la Ley 100, el ISS enfrentó dificultades para ajustarse a un esquema financiero y administrativo innovador en el que se evolucionaba del anterior proceso de facturación al de compensación, modelo concebido por el fallecido ex ministro de la Protección Social, Juan Luis Londoño. Eso no existía antes de 1994, porque el ISS, como era monopolio, afiliaba a todos los trabajadores del sector privado y se ocupaba, en esencia, de facturarle mensualmente al empleador.

Obstáculo insuperable

Al cambiar el régimen de facturación por el esquema de compensación, el ISS comenzó a tener dificultades, porque durante muchos años tuvo una tecnología informática desarrollada para sus propias necesidades, que resultó difícil de adaptar al nuevo entorno. Además, en el Estado las decisiones de inversión deben pasar por varios filtros, que no tienen la misma agilidad que en el sector privado, acota Cadena.

Por consiguiente, el ISS tuvo problemas desde el principio de la vigencia de la Ley 100 para tramitar la compensación ante el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad en Salud (Fosyga), lo cual le dificultó el flujo de ingresos. De otro lado, afrontó obstáculos para depurar y mantener al día la base de datos de afiliados. “La primera dificultad que tuvimos cuando entramos en operación fue que la base de datos no se nos entregó depurada, a pesar de los esfuerzos previos en tal sentido”.

Cadena señala que de haber contado con la información completa, no se habrían presentado tantas dificultades con la expedición de los carnés. “En el mismo momento del inicio de la operación de la Nueva EPS, el ISS nos entregó 230.000 afiliados adicionales, lo cual nos complicó todavía más la situación”.

“Solamente, nos podían entregar la base de datos una vez que nos aprobaran la licencia de funcionamiento. Eso ocurrió en abril del 2008 y comenzamos a trabajar en la tercera semana de ese mes con aquella. Desde entonces, hasta ahora, hemos realizado cruces de información”. No obstante, no ha sido fácil la depuración, dado que se trata de más de dos millones de registros. Además, un amplio número de colombianos no tiene el hábito de actualizar la información, cuando cambian de trabajo o de residencia.

“Nos ha tocado depurar la base de datos sobre la marcha”, afirma el directivo. Se espera tener la información actualizada, con un alto nivel de confiabilidad, en diciembre del 2008. Esa circunstancia no solo obstruye las operaciones de compensación y, en consecuencia, el flujo de los ingresos, sino que, además, complica la atención al usuario, “porque este tiene que hacer más diligencias para ir a que le expidan el carné, a fin de que lo registren en la base de datos y así se le pueda atender”. Cadena aclara que a los usuarios se les atiende con el documento de identidad, pero el gran inconveniente surge cuando alguno no figura en el sistema informático, situación que se presentará, con cierta frecuencia, durante los primeros meses de operación de la nueva institución.

De otro lado, “nos reportaron represamiento de dos meses en cirugías, en atención de especialistas, en entrega de medicamentos y en otras actividades médicas”. Pero, en realidad, la Nueva EPS asumió casos de represamiento de 3 a 6 meses en la atención de esos aspectos, incluso, hay situaciones médicas de ciertos pacientes pendientes de solución desde finales del 2007.

“Nosotros teníamos que comportarnos de manera eficiente desde el primer día, porque las personas tenían 45 días calendario para retirarse. Entonces, no podíamos demostrar que prestábamos un mal servicio, porque, desde el comienzo, nos estaban sacando afiliados, lo que dificultó todavía más la operación”. Se pidió, continúa Cadena, que se le otorgara más tiempo a la nueva entidad, antes de que corriera el plazo de 45 días para que los afiliados escogieran si se quedaban en la EPS o se trasladaban, pero las autoridades no aceptaron. Ese plazo se venció el pasado 17 de septiembre.

Las cajas de compensación familiar pusieron a disposición del proyecto de la Nueva EPS el conocimiento técnico y humano, para lo cual se creó, desde febrero del 2007, un equipo de trabajo en los frentes de aseguramiento, tecnología, servicios médicos y atención al usuario, entre otros. “Me contrataron como asesor desde ese mes. Yo era un simple coordinador, porque realmente todas las cajas trabajaron. Cada una aportó personas en las diferentes áreas”, comenta Cadena.

Gerencia de avanzada

Según Cadena, el modelo de administración es una EPS con naturaleza de asegurador puro. “No tenemos ningún grado de integración vertical. Puedo comprobar que no contamos con inversión en ninguna institución prestadora de salud (IPS), lo cual nos da una característica diferente frente a nuestros competidores”.

En segundo lugar, se trata de una entidad sin activos inmobiliarios. “No poseemos un solo ladrillo. Todas nuestras sedes y puntos son instalaciones tomadas en arriendo. Nuestros activos son equipos de computación y muebles de oficina. No tenemos más”.

La tercera característica es que la organización solo se concentra en el corazón del negocio. Todas las demás actividades se adelantan mediante la contratación de terceros (outsourcing). “Tenemos 14 de estos contratos, luego los funcionarios que aquí trabajan (alrededor de 1.400) solamente se ocupan de las actividades relativas a la función de asegurador puro. Eso nos diferencia también de la competencia. Es un esquema moderno de administración que más adelante va a dar sus frutos”.

El organigrama de la Nueva EPS comprende cuatro vicepresidencias: la de salud, la financiera y administrativa, la de operaciones y la comercial. Después viene el nivel de cinco regionales: norte, que comprende los departamentos de la costa Atlántica; noroccidente, que incluye Antioquia, Chocó y Córdoba; suroccidente, que aglutina los departamentos del eje cafetero, Valle del Cauca, Cauca y Nariño; Bogotá, que es una regional dada la concentración de usuarios en la capital del país, y el resto de departamentos conforman la regional centro.

Después del nivel regional, figura el de zonas, en donde se localizan los puntos de categorías A, B y C, destinados a la atención directa al usuario, cuando requiere adelantar trámites administrativos. En tal caso, se debe dirigir a alguno de los 72 puntos, distribuidos por todo el país, para darle curso a solicitudes relativas a constancias, incapacidades y para la expedición del carné.

La otra vía de acceso al modelo de atención de la EPS concierne a la prestación de los servicios de salud. Hoy, la organización cuenta con 2.009 IPS en todo el territorio nacional, con diferentes grados de complejidad. “Como somos un asegurador puro y no tenemos ningún grado de integración vertical, contratamos la red de prestación de servicios con un conjunto externo de entidades, tanto públicas como privadas”, expresa Cadena.

Esa red está conformada por 90 IPS que atienden de modo exclusivo a los afiliados de la Nueva EPS y exhiben en sus fachadas la novedosa imagen corporativa, pero no son propiedad de la EPS. Allí, se ofrece atención de nivel ambulatorio y el usuario puede iniciar el tránsito por los demás servicios que su condición de salud demande.

Se cuenta, además, con un grupo de instituciones que se comparten con otras EPS, entre las cuales figuran 979 IPS ambulatorias, 731 hospitales de menor complejidad y 209 IPS de media y alta complejidad. “Es tan suficiente la red, que tenemos un 60% igual a lo que tenía el ISS y 24% de red adicional, luego nos da toda la cobertura que queramos”, anota Cadena.

Estabilidad corporativa

Hasta mediados de septiembre, la EPS registraba 2.369.000 afiliados. Acerca del aumento en el número de estos, Cadena sostiene que el objetivo fundamental, en la primera fase de la nueva entidad, es la estabilización: “lo que realmente vamos a mirar es nuestra capacidad de atención y las metas en ese sentido”. Y luego se buscará armonizar el crecimiento con la capacidad de oferta de servicios médicos. Además, reconoce la urgencia de ocuparse de aminorar el represamiento en la atención.

Giraldo, de la ACHC, espera que ahora sí se conozca, con exactitud, la información sobre el número de afiliados de la Nueva EPS, porque ese aspecto hace parte del aporte que las cajas de compensación familiar han prometido, al transferirle todas sus eficientes herramientas gerenciales.

“Esta empresa tiene el 51% de afiliados mayores de 45 años y el 27% mayores de 60 años de edad”, expresa Cadena. En consecuencia, enfrenta la responsabilidad de velar por la salud de una población con alta densidad de adultos mayores, que implica más esfuerzos en atención, situación “totalmente diferente a nuestra competencia”.

De otro lado, la organización recibió del ISS 4.669 pacientes con insuficiencia renal crónica, 3.652 con Sida, 3.320 con cáncer, 1.516 con control de protrasplante, 4.899 pacientes en prediálisis. “Es la EPS que tiene más alto grado de concentración en enfermedades de alto costo. Además, recibimos 12.485 usuarios oxígeno-dependientes”, asevera el directivo.

Numerosas tutelas corresponden a sentencias promulgadas por los jueces que obligan a esta EPS a suministrar a los pacientes demandantes medicamentos y a realizarles tratamientos especializados, atención que ya está en marcha. El balance es de 23.000 sentencias de tutela en contra del ISS que heredó la Nueva EPS. Los costos de esos compromisos apenas se están valorando. Sin embargo, Cadena asegura que se va a mejorar con el tiempo: “por decisión de los accionistas, cuando la EPS genere excedentes, se van a invertir en mejorar la calidad del servicio. Pero eso es a futuro”.

Giraldo considera que los afiliados del ISS habrían podido ser absorbidos por las EPS ya existentes, algunas de las cuales han manifestado interés, mediante campañas publicitarias, en vincular parte de ese amplio grupo de cotizantes.

Ante las expectativas de una mayor dinámica en la movilidad de afiliados, derivada de la creación de la Nueva EPS, Giraldo llama la atención de la Superintendencia de Industria y Comercio para que vigile al sector de la salud, ante la posibilidad de que alguna EPS pueda incurrir en monopolio o en posición dominante, como efecto de una eventual afiliación masiva que la llevara al predominio irregular en el mercado y a desbordar su capacidad administrativa y médica.

El riesgo se relaciona con la capacidad de respuesta que pueda tener una EPS, cuando existe la probabilidad de un movimiento poblacional grande en el sector de la salud, de un momento a otro, sin permitir que las estructuras de las EPS se adapten. Giraldo cree que, en tal situación, se podría causar un gran daño a la población, por la incapacidad de brindarles los servicios óptimos.

Criterio con fundamentos

Colombia no ha avanzado en la construcción de una cultura de consumidores de servicios de salud, sostiene Giraldo. “Tenemos que luchar todos para que exista esa cultura, que se construye con información, con educación, con la creación de un sistema de evaluaciones periódicas, que le permitan al usuario desarrollar un criterio objetivo. La característica básica del sistema de salud es la asimetría de información, donde hay unos jugadores que conocen todo y otros que conocen muy poco; el que menos conoce, en estos casos, siempre es el usuario”.

El hecho de que ya no exista una EPS pública tiene consecuencias negativas para el país, señala Giraldo, pues “el día que el Gobierno quiera transmitir alguna señal al mercado, de manera autónoma y fuerte, no lo va a poder hacer”. Ahora, va a tener que legislar para unas entidades privadas y no podrá adoptar determinadas medidas de política pública en salud, sino que deberá someterlas a la buena voluntad de aquellas. El ISS no cumplió bien el papel de agente modulador del sector salud, “pero el concepto sigue siendo válido y necesario”.

En cuanto a la red de prestadores de servicios de la Nueva EPS, “me llega la información de que se está haciendo una serie de contrataciones en las regiones, donde hay algunas entidades que hacen las veces de intermediarios, una labor de intermediación entre la EPS y las IPS puras”, acota Giraldo. Aparecen figuras que son como una especie de coordinadores de la red, que hacen inteligencia en ese mercado para hacer las contrataciones. Ese punto nos preocupa, señala.

Al respecto, “le hemos pedido a la Supersalud que le ayude a la Nueva EPS para que sea muy estricta en el tema de la evaluación de la red. Aquí hay buenas IPS y, además, las figuras de intermediarios son prohibidas en el sistema. Eso que popularmente llaman franquicias, en algunas regiones del país, no debería existir”. Explica que las quejas sobre esa materia provienen especialmente de la costa norte del país.

Para el presidente ejecutivo de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), Juan Manuel Díaz-Granados, si se tienen reglas de regulación claras, normas sobre las responsabilidades de las EPS y el flujo regular de los recursos financieros hacia estas, no se requiere la injerencia estatal en el sector, mediante una EPS pública.

El papel del Estado debe ser, básicamente, el definir la política pública, regular, hacer los análisis de la información sectorial, introducir correctivos y ejercer las funciones de inspección, vigilancia y control, sostiene Díaz-Granados.

Los inconvenientes con la información de la Nueva EPS hacen parte del proceso normal de transición y de ajuste, comenta Díaz-Granados, quien cree que la entidad va a superar los rezagos de los problemas que caracterizaron al ISS.

El directivo de Acemi asevera que el punto crítico de la entidad se relaciona con su llegada a un sistema de salud que tiene problemas estructurales y, por lo tanto, va a empezar a sufrir los tropiezos que padecen todas las demás EPS y sus accionistas. Señala que se deben revisar, con prontitud, los alcances del plan obligatorio de salud (POS) actual, además de buscar el diseño de uno nuevo, en función del perfil epidemiológico de la población, medida que podría aminorar el número de derechos de tutela interpuestos por los usuarios del régimen contributivo de salud.

Tópicos neurálgicos

De otra parte, advierte que el valor reconocido a las EPS por la atención de los afilados, denominada Unidad de Pago por Capitación (UPC), es insuficiente. Precisa que, entre enero y junio del 2008, el sector de las EPS registró un déficit superior a 60.000 millones de pesos. “La gran mayoría de estas entidades pierden dinero por esa causa”, sostiene Díaz-Granados.

La frecuencia en el uso de los servicios médicos crece en mayor proporción que los ingresos de las EPS. Durante el primer semestre del 2008, el gasto médico creció a una tasa del 16%, mientras los ingresos lo hicieron al 14%. A pesar de que las EPS hacen esfuerzos de ahorro en los gastos administrativos, no alcanzan a compensar esa mayor demanda de servicios y, en consecuencia, presentan déficit.

Resalta que a ese entorno arriba la Nueva EPS, donde la prioridad es que exista un sistema sostenible, ante lo cual insiste en la búsqueda apremiante de reglas claras para que el sector privado se desempeñe como asegurador en un medio más favorable.

Acerca del difícil entorno para las demás EPS, Cadena sostiene que aquellas tienen un problema con los recobros del denominado Comité Técnico Científico y de las tutelas al Fosyga, inconveniente de cartera que enfrentan desde hace varios años. “Nosotros apenas comenzamos en el tema y, como ya hay unos esquemas, una curva de aprendizaje en el Fosyga y unos procedimientos mejores que los del pasado, vamos a ser más ágiles en los recobros”.

El valor de ingresos promedio mensuales de la Nueva EPS se ha estimado en 110.000 millones de pesos, con egresos alrededor de 108.000 millones de pesos, según los estudios de factibilidad. Esos mismos cálculos señalan que el 85% de los costos totales de la EPS corresponde a gastos médicos.

Cadena comenta que antes de entrar en operación esta entidad, la participación del sector privado en el aseguramiento de la seguridad social en salud, correspondiente al régimen contributivo, era cercana al 82%, mientras el asegurador público atendía alrededor del 18% de los afiliados. Por ello, la minoría del aseguramiento era de naturaleza estatal, apunta el directivo. Hoy, la participación del Estado en la Nueva EPS es de la mitad menos una acción, por intermedio de la firma estatal La Previsora Vida, lo que significa que el Estado participa ahora, como accionista, solo en cerca del 9% del aseguramiento en salud.

Entre los aportes que dejó el ISS al país, figura el manual tarifario, que el organismo diseñó durante muchos años y por el cual se rigen las EPS y las IPS. Pero Cadena insiste en que el ISS ya no se podía considerar un regulador de tarifas en cuanto a servicios médicos en el sector de la salud, porque, al final, solamente atendía el 18% de los afiliados al régimen contributivo de la nación. Asevera que ese papel lo comenzó a perder desde la promulgación de la Ley 100 de 1993, en la medida en que fue mermando el número de afiliados y que decaía la calidad en la prestación del servicio médico. Ahora, la responsabilidad de la salud de los colombianos quedó enteramente en manos del sector privado.