Sentencia 11878 de febrero 10 de 2000

CONSEJO DE ESTADO 

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

Ref.: 11.878

Consejero Ponente:

Dr. Alier Eduardo Hernández Enríquez

Actor: Josué Reinaldo Durán Serrano y otros.

Demandados: Hospital Universitario Ramón González Valencia y Universidad Industrial de Santander, UIS

Santafé de Bogotá, D.C., diez de febrero de dos mil.

Negado el proyecto inicial presentado por la doctora María Elena Giraldo, procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada contra la sentencia proferida el día 2 de febrero de 1996 por el Tribunal Administrativo de Santander, mediante la cual se decidió lo siguiente:

“1. Decláranse responsables a (sic) la Universidad Industrial de Santander y al (sic) Hospital Universitario Ramón González Valencia de los perjuicios ocasionados con la muerte del joven Javier Durán Gómez ocurrida el 2 de octubre de 1991 en Bucaramanga.

2. Condénanse (sic) a la Universidad Industrial de Santander y al (sic) Hospital Universitario Ramón González Valencia a pagar a cada uno de ellos, los siguientes valores:

a) Por concepto de daños morales el equivalente a la cantidad de trescientos gramos de oro a cada uno de los señores Josué Reinaldo Durán Serrano y Esther Gómez de Durán.

b) Por el mismo concepto el valor equivalente a cincuenta gramos de oro a Reynaldo Durán Gómez, Hernán Durán Gómez y Esther Yolima Durán Gómez.

c) Por el mismo concepto, el valor equivalente a veinticinco gramos de oro a favor del Nelly Durán de Arias.

3. CONDÉNASE a la Universidad Industrial de Santander y al Hospital Universitario Ramón González Valencia a pagar el valor de ochocientos ochenta y seis mil quinientos cuarenta y cuatro pesos con 67/100 ($ 886.544.67) por partes iguales, es decir cada una cuatrocientos cuarenta y tres mil doscientos setenta y dos pesos con 33/100 ($ 443.272.33) por concepto de daños materiales en la modalidad de daño emergente en favor de Josué Reinaldo Durán Serrano y Esther Gómez de Durán.

4. NIÉGANSE las restantes pretensiones de la demanda”.

Antecedentes:

1. Lo que se demanda.

En ejercicio de la acción de reparación directa y mediante escrito presentado el 17 de septiembre de 1993, solicitó la parte demandante que se hicieran las siguientes declaraciones y condenas (fls. 45 a 77):

“1. Que se declare que el óbito del señor Javier Durán Gómez estudiante regular de la Universidad Industrial de Santander en la facultad de ingeniería mecánica, año lectivo de 1991... tuvo ocurrencia en las circunstancias de tiempo, modo y lugar de que dan cuenta los hechos y omisiones de esta demanda.

2. Que se declare a la Universidad Industrial de Santander “UIS” de Bucaramanga... y al Hospital Universidad (sic) Ramón González Valencia “HURGV” de Bucaramanga... administrativamente responsables de la muerte del joven estudiante Javier Durán Gómez, acaecida el día dos (2) de octubre de mil novecientos noventa y uno (1991), en Bucaramanga por una ostensible y protuberante falla del servicio en la prestación de atención y asistencia médica y hospitalaria por parte de la Universidad Industrial de Santander... (servicios médico-odontológicos y de bienestar universitario) y del Hospital Universitario Ramón González Valencia... en la sección de urgencias.

3. Que como consecuencia de las declaraciones anteriores, se condene a la Universidad Industrial de Santander... y al Hospital Universitario Ramón González Valencia... a pagar, a los señores Josué Reinaldo Durán Serrano, Esther Gómez de Durán, en su condición de padres legítimos del joven estudiante Javier Durán Gómez (q.e.p.d.); y a Nelly Durán de Arias, en su condición de hermana extramatrimonial; Reynaldo Durán Gómez, Hernán Durán Gómez, Esther Yolima Durán Gómez, en su condición de hermanos legítimos del fallecido Javier Durán Gómez, a título de indemnización por los perjuicios que les fueron infligidos, a consecuencia de la temprana muerte, las siguientes cantidades y por los conceptos que a continuación se detallan:

A. Por daño moral subjetivo (sic)... pagarán solidariamente a todos y cada uno de los demandantes... mil gramos oro puro convertidos a moneda nacional (sic), al precio de venta que certifique el Banco de la República, para la fecha de los hechos, actualizado a la fecha de ejecutoría (sic) del fallo (sic) mediante la aplicación de los índices de precios al consumidor, o, al precio de venta del mencionado metal, en la fecha de dicha ejecutoría (sic), según lo que más resulte favorable para los damnificados, o de la cantidad de estos (sic) que el honorable tribunal superior ordene conforme a su arbitrium judicii (sic).

B. Se condene, también en consecuencia de la segunda declaración a la Universidad Industrial de Santander... y al Hospital Universitario Ramón González Valencia... al pago de los perjuicios materiales (lucro cesante consolidado y futuro) irrogados a Josué Reinaldo Durán Serrano y Esther Gómez de Durán en su condición de padres legítimos por causa de la muerte de su hijo Javier Durán Gómez, mediante el pago de las siguientes sumas de dinero por lucro cesante: a el primero... 5´631.249,50..., y al segundo... 5´631.249,50... o la cantidad que pericialmente se logre probar como la correspondiente a dicho concepto, en todo caso con indexación.

C. Que en las dos condenas anteriores se haga diferenciación del lucro cesante consolidado y el lucro cesante futuro y que el valor de los perjuicios sea debidamente actualizado conforme lo autoriza el artículo 178 del Código Contencioso Administrativo, tomando como base el índice de precios al consumidor.

D. Que se condene también... al pago del daño emergente, a las entidades demandadas, el cual asciende a la suma de... 1´000.000.oo...

E. Que se condene a la Universidad Industrial de Santander... y al Hospital Universitario Ramón González Valencia... al pago de los intereses comerciales que causen las sumas concretas a que se contraigan las condenas en perjuicios dentro de los seis (6) meses siguientes a la ejecutoria de la sentencia que los liquide, y moratorios con posterioridad a dicho lapso de tiempo”.

2. Fundamentos fácticos.

Sustentó la parte actora sus pretensiones en los siguientes hechos (fls. 48 a 59):

a. Los señores Josué Reinaldo Durán Serrano y Esther Gómez Rueda contrajeron matrimonio el 22 de febrero de 1967 y tuvieron cuatro hijos, Reynaldo, Javier, Hernán y Esther Yolima Durán Gómez.

b. Josué Reinaldo Durán Serrano es el padre extramatrimonial de Nelly Durán Duarte (hoy de Arias), hermana paterna de Javier Durán Gómez.

c. Los esposos Durán Gómez, sus hijos legítimos y la hija extramatrimonial de Josué Reinaldo Durán sostuvieron entre sí especiales relaciones de convivencia, fraternidad, afecto y auxilio mutuo, hasta que Javier Durán Gómez se trasladó a Bucaramanga, quedando sus padres y hermanos trabajando para sufragar los gastos que este demandaba, previo compromiso de que, al culminar su carrera profesional, respondería por la educación de los demás hermanos y ayudaría a sus padres, “a medida de su capacidad, pues, no todos estudiarían al tiempo y el trabajo continuaría en equipo conforme a lo pactado”.

d. En virtud de lo anterior, los padres y hermanos de Javier sufrieron un gran dolor y aflicción como consecuencia de su muerte, que ocurrió el 2 de octubre de 1991.

e. Los esposos Durán Gómez, por su edad (57 y 50 años, respectivamente, al momento de la muerte de su hijo) y dada la situación de violencia guerrillera que se vive en San Vicente de Chucurí, lugar donde residen, tenían fincadas sus esperanzas en que Javier “... iba a colaborar a la subsistencia de sus padres y en el sostenimiento económico del resto de los miembros de la familia”. Al momento de su muerte, cursaba cuarto nivel de ingeniería mecánica en la Universidad Industrial de Santander.

f. Javier Durán Gómez había prestado el servicio militar y era reservista de primera línea, asimilado a oficial de reserva. Por otra parte, había aprendido, al lado de su padre, las labores de técnico mecánico de motores y el montaje de silos, secadoras de café y otras actividades similares, a las que se dedicaba en época de vacaciones. Considera el demandante que lo anterior debe tenerse en cuenta para la determinación y cuantificación del lucro cesante consolidado y futuro.

g. El 13 de marzo de 1991, Javier Durán Gómez, quien presentaba dolor abdominal, fue atendido por el doctor Christian Alfredo Santos Sánchez, médico de la sección de bienestar universitario de la UIS. Diagnosticó el doctor Santos “dispepsia inflatulecia (sic) que se coligó con una parasitosis...” y recetó “antiparasitarios y enzimas digestivas”.

h. El 19 de septiembre de 1991, Javier Durán Gómez acudió nuevamente a la citada sección, en las horas de la mañana y manifestó que tenía “un dolor en el hipocondrio derecho irradiado a la espalda”. El doctor Santos Sánchez, quien lo atiende, sospecha que se trata de apendicitis y, a fin de ratificar el diagnóstico, ordena exámenes de laboratorio, un cuadro hemático y una sedimentación. Manifiesta al estudiante que lleve los resultados y que, si él no se encuentra, los muestre al médico del turno siguiente.

i. Javier Durán acude el mismo día, en horas de la tarde, llevando los resultados de los exámenes ordenados. Lo atiende el doctor Francisco José Méndez Reyes, médico de turno, “quien manifiesta por los resultados de los exámenes que no tenía nada, “sino ganas de faltar a clase por ser época de previos”... no registra nada por escrito en la... historia clínica... no lo revisa ni lo examina, a pesar de que... aparte de su dolor abdominal agudo presentaba escalofríos y náuseas; a cambio lo envía para la casa”.

j. Los días siguientes eran inhábiles, por ser fin de semana, y no había atención médica en la sección de bienestar universitario, donde tenía derecho Javier Durán a ser atendido. Por esta razón y dado que era de escasos recursos económicos, volvió allí mismo el 23 de septiembre de 1991, a las 9:00 a.m., pues continuaba presentando los mismos síntomas, incluso en forma más severa. Fue atendido por la doctora Elsa Cecilia Arciniegas Sarmiento, “quien no registró los exámenes de laboratorio que le habían sido practicados a Javier Durán Gómez en la Clínica Santa Teresa Ltda., limitándose a escuchar de su paciente que el motivo de su consulta lo era un dolor abdominal, vómito y fiebre de más o menos ocho (8) días de evolución, observó sí un tinte ictérico en su piel haciendo impresión diagnóstica de hepatitis viral, sin practicar examen o exploración física alguna al paciente; procediendo a formular “a ojo de buen cubero” Buscapina ampollas y Placil (sic), complementando con una incapacidad de ocho (8) días, sin ordenar los exámenes de rigor a los casos de hepatitis.

k. En vista de que Javier Durán no presentaba mejoría alguna, sino que empeoraba, su tía le solicitó al director del servicio médico odontológico de bienestar universitario de la UIS, doctor Gorgonio Parra Durán, que lo atendiera directamente. Consideró este médico que el estudiante padecía una hepatitis y le ordenó una ecografía. Este examen le fue llevado el 27 de septiembre de 1991. El doctor Parra se limitó a manifestar que las condiciones económicas de la universidad no permitían ordenar una hospitalización, pero indicó que la misma era urgente. Teniendo en cuenta las manifestaciones de los familiares del muchacho, en el sentido de que carecían de medios económicos, el médico optó por remitirlo al Hospital Universitario Ramón González Valencia. Sin embargo, “... no se había practicado al paciente el examen clínico reglamentario que ordena la evolución médica básica entre otros y para el caso: signos vitales, inspección, palpación, auscultación, percusión y maniobras en búsqueda de compromiso peritoneal... este tipo de conducta de orden paliativo... permitió enmascarar su grave condición y el progreso de la misma a situaciones aún más críticas (sepsis generalizada con hemólisis intravascular) que fue lo que finalmente causó la muerte del joven... Salta a la vista una conducta omisiva y negligente por parte del personal médico del servicio de bienestar estudiantil de la “UIS”, en especial de su jefe Gorgonio Parra”.

l. Javier Durán fue llevado al hospital mencionado, en las horas de la tarde del 27 de septiembre de 1991. Allí lo recibió y valoró el estudiante de pregrado Jairo Hernán Beltrán Romero, quien no solicitó la colaboración del médico de planta, “a pesar de que carecía de la experiencia que reclamaba un caso que no descartaba el diagnóstico de apendicitis; no le practicó los exámenes paraclínicos, tales como cuadro hemático, parcial de orina, etc.; diagnosticando... síndrome ictérico a estudio colecistoledocolitiasis y hepatitis viral para descarte. Mientras duró su turno ni el médico de planta, ni el docente... valoraron al paciente...”. Hacia las 19 horas del mismo día, lo valoró el doctor Donaldo Rosales Martínez, estudiante de postgrado de medicina interna de la UIS, “descartando cuadro obstructivo en vía biliar: Colecistocolodocolitiasis...”. Ordenó repetir la ecografía y observar los cambios de los cuadros del paciente, lo cual, sin embargo, no se registró en la historia clínica. No consideró que el paciente presentara síndrome peritoneal focal o generalizado.

m. Javier Durán fue abandonado a su suerte sobre una camilla en la sala de urgencias del hospital. Ante la irresponsabilidad de los médicos de esta institución y dado que el paciente empeoraba y se encontraba ya en estado “preagónico”, sus parientes optaron por trasladarlo, el 30 de septiembre siguiente, a la Clínica Santa Teresa Ltda., donde su tía, quien trabajaba allí como enfermera, pudo conseguir un crédito. Dadas las circunstancias, se vieron obligados a firmar “la salida voluntaria asumiendo riesgos por lo que le pasara al paciente...”.

n. Tan pronto como ingresó a la citada clínica, se le practicaron a Javier Durán Gómez los exámenes de laboratorio de rigor. En las horas de la tarde, fue intervenido por el doctor Armando Gómez, quien le practicó inmediatamente una endoscopia (laparoscopia) y descubrió que el paciente tenía una peritonitis de bastantes días de evolución. El cirujano Norberto Soto le practicó al joven, ese mismo día, una cirugía, en las horas de la noche. El muchacho presentaba una “peritonitis generalizada, con abundante material purulento, pileflebitis con compromiso hepático y signos de septisemia (sic)”. Falleció a las 2:45 a.m. del 2 de octubre de 1991.

3. Contestación de la demanda.

a. Universidad Industrial de Santander (fls. 186 a 194):

Contestó la demanda mediante escrito presentado el 7 de diciembre de 1993. Solicitó que se probaran algunos de los hechos de la misma y expresó que Javier Durán no era buen estudiante, para lo cual anexa copia de las notas obtenidas. Manifestó que debe probarse que el doctor Santos atendió al muchacho en el mes de marzo de 1991, y agregó que, si ello es cierto y la consulta tuvo por causa un dolor abdominal, ello quiere decir “que con más de seis meses de anterioridad al deceso, se hizo tratar de la enfermedad y por lo tanto el descuido por su salud es evidente al no haber realizado ninguna otra gestión tendiente al restablecimiento de la misma”.

Manifestó que el estudiante ha debido acudir al hospital entre el 19 y el 23 de septiembre; al no hacerlo, actuó con negligencia en el cuidado de su salud, lo que agravó la enfermedad que luego le produjo la muerte. Afirma, además, que el 24 de septiembre de 1991, se le ordenó una ecografía al joven Durán, que solo llevó el día 27 siguiente, lo que también es indicativo del poco interés que tenía en el cuidado de su salud.

Anotó que el servicio médico odontológico de la universidad es de tipo primario, de manera que el examen especializado corría por cuenta del estudiante, al igual que la posible intervención quirúrgica o el tratamiento médico. Al estudiante “se le dio la atención regular del servicio, bajo los cánones médicos, habiéndose dificultado un diagnóstico, por la falta de cuidado del mismo en la atención de su salud...”. La universidad “no da cobertura total en salud a sus estudiantes, su obligación llega únicamente a procurar un bienestar universitario tal como lo establece el Decreto 80 de 1980 y actualmente la Ley 30 de 1992 y sus normas concordantes y reglamentarias. Este bienestar está limitado a campañas preventivas, atención médica y odontológica de nivel primario, asesoría sicológica y sociológica, nutrición, comedores y asistencia espiritual”.

Adicionalmente, indicó que en la demanda no se explica cuántos días de evolución tenían la peritonitis y la septicemia, las cuales constituyen riesgos quirúrgicos que no cubre la universidad. Y concluyó:

“No puede responsabilizarse a la universidad por las dificultades económicas del estudiante que causaron las demoras en los exámenes de diagnóstico como la ecografía pues este servicio debe ser asumido por el usuario, tampoco podemos aceptar la afirmación de que un diagnóstico errado por parte del servicio médico de la universidad hubiese podido ser la causa de la alegada negligencia hospitalaria, ya que allí debe valorarse al paciente nuevamente para poder estar seguros del tratamiento a seguir”.

Propuso la excepción de inepta demanda, por no encontrarse debidamente probadas la existencia y representación de las entidades demandadas y no darse cumplimiento al numeral 3º del artículo 137 del Código Contencioso Administrativo. Propuso también una excepción de fondo que denominó de “inexistencia de responsabilidad”.

b. Hospital Universitario Ramón González Valencia (fls. 172 a 183):

Dio contestación a la demanda mediante escrito presentado el 7 de diciembre de 1993. Se opuso a las pretensiones de la parte demandante, solicitó que se probaran varios de los hechos de la demanda. Aceptó haber recibido al paciente en el servicio de urgencias el 27 de septiembre de 1991, pero negó que el paciente solo hubiera sido valorado por el doctor Beltrán Romero, y sostuvo que, por el contrario, lo observaron y trataron varios médicos, entre ellos los doctores Fabián Rueda Zambrano, Ernesto Corredor Sánchez, Eduardo Arias Quiroz, José Contreras Bravo, y los especialistas Luis Ernesto López, Luis Gabriel Pinilla García, Nelson Daza Bolaño y Marcos Casas, habiendo recibido once revistas médicas durante su permanencia en el hospital.

Afirmó que los diagnósticos fueron hechos con la participación de los médicos especialistas y mediante la evaluación de los exámenes de apoyo, y explicó que las dificultades se presentaron no solo por tratarse de una patología con evolución extra hospitalaria de por lo menos doce días, cuyos signos se encontraban enmascarados, sino porque los síntomas del paciente eran totalmente atípicos de una apendicitis común, dado que el paciente presentaba un apéndice retrocecal, esto es, que asciende por detrás del colon, “variedad anatómica de infrecuente ocurrencia en la conformación del organismo”. No existen exámenes ni tecnología de apoyo que permitan descubrirla, “... tan solo una aventura o especulación médica que con suerte o milagrosamente suponga o llegue a tal fenómeno”.

Explicó que esa variedad anatómica hizo imposible el diagnóstico, “planteando tal circunstancia una situación invencible y de fuerza mayor al ejercicio médico al que no se le puede exigir como no es exigible a la ciencia médica la categoría de exacta como si estuviésemos ante una operación matemática”. Agregó que la dificultad para diagnosticar este tipo de patología no solo la tienen los hospitales de nuestro país, sino que la afronta “la medicina universal”. Indicó que la misma situación se presentó a la Clínica Santa Teresa, donde se hizo un registro en la historia clínica en el sentido de que no había claridad en el diagnóstico. En relación con la laparoscopia que se le practicó allí, explicó que dicho examen no podía ubicar el apéndice del paciente, sino que tenía por objeto explorar el hígado, encontrándose con una peritonitis que se intentó afrontar con cirugía, en la que se descubrió el apéndice retrocecal. Lo ocurrido constituye, entonces, una fatalidad insuperable, originada en la variedad anatómica infrecuente que presentaba el apéndice del joven Javier Durán.

4. Alegatos de conclusión.

Practicadas las pruebas decretadas mediante auto del 27 de enero de 1994 (fls. 277 a 280) y fracasada la audiencia de conciliación (fls. 779 a 782), las partes presentaron alegatos de conclusión, en la siguiente forma:

a. La parte demandante:

Reiteró los argumentos de la demanda y expresó que el diagnóstico de apendicitis interrogado, realizado inicialmente por un médico de la Universidad Industrial de Santander, no fue despejado conforme a los métodos técnicos y científicos empleados en medicina, lo que demuestra la negligencia e impericia de los médicos que lo trataron. Afirmó que la muerte de Javier Durán Gómez se debió a una falla en la prestación del servicio, ya que los médicos “no hicieron lo que tenían que hacer”. Consideró que el procedimiento adecuado, frente a los síntomas del paciente, era la práctica de una laparoscopia, para efectos de revisar el abdomen, ya que había pasado mucho tiempo y no se presentaba mejoría alguna. Solicitó, finalmente, el decreto de una experticia médico legal, para mejor proveer, “correlacionando las historias clínicas patológicas para corroborar más, la falla del servicio” (fls. 802, 803).

b. Universidad Industrial de Santander:

El apoderado de la universidad manifestó que, en el presente caso, no está probado que su representada hubiera cometido falta en la prestación del servicio y, no existiendo tal falta, mucho menos puede existir nexo causal entre la prestación del servicio y el daño. Insistió en algunos de los planteamientos expuestos al contestar la demanda, especialmente sobre la naturaleza del servicio médico prestado por la universidad. Expresó, finalmente, que la misma está exonerada de responsabilidad, teniendo en cuenta lo siguiente: a) se trataba de una apendicitis retrocecal alta, de muy difícil diagnóstico; b) los medios de ayuda diagnóstica no son responsabilidad de la universidad; c) el paciente solo llevó la ecografía ordenada varios días después, “lo que no surtió el efecto requerido por el médico tratante; d) el muchacho fue valorado en el hospital por varios médicos autorizados, con apoyo en ayudas diagnósticas, y sin embargo, no se pudo establecer cuál era su dolencia, de manera que mucho menos podía pedirse al servicio de nivel primario que ofrece la universidad; e) esta institución obró correctamente, al remitir al paciente al hospital, dada su carencia de recursos económicos, y f) la muerte del muchacho fue obra de la fatalidad (fls. 799 a 801).

c. Hospital Universitario Ramón González Valencia:

Insistió el apoderado del hospital en los argumentos planteados al contestar la demanda y explicó, adicionalmente, lo siguiente:

“... el diagnóstico... está originado en determinados síntomas que llevan al médico a una opinión. También puede estar originado en exámenes, valoraciones y/o laboratorios, pero lo cierto es que él asienta su legitimidad sobre una correspondencia con los síntomas o datos que da o se desprenden del sujeto - paciente... La Medicina (sic) no goza de infalibilidad, no es una ciencia exacta y es materia opinable... el diagnóstico médico puede asertar (sic) o equivocarse, pero lo que resultaría inexcusable de su equivocación es o sería su falta de legitimidad, de congruencia, de correspondencia con unos síntomas, con unos signos... No puede exigirse una conducta quirúrgica donde los signos y síntomas no lo recomiendan o incluso la rechazan. Avalar el acto quirúrgico como acto diagnóstico en si (sic), seria (sic) convertirlo en un acto especulativo, en un procedimiento experimental, lo cual sería sencillamente horrendo... de proceder mediante un acto quirúrgico fue de lo que se abstuvo el equipo médico del hospital y lo hizo con toda razón y sensatez, ya que los síntomas y datos que alcanzó a obtener, hasta el retiro del paciente... apuntaban esencialmente a un problema hepático... Hemos mencionado atrás la presencia de tres diagnósticos: pancreatitis aguda VS hepatitis viral? colecistocoledocolitiasis? El hospital ordena una ecografía... a partir de dicho informe el personal médico excluye el diagnóstico de colecistocoledocolitiasis, pero no puede excluir la sospecha de pancreatitis ni... de un problema hepático. Es decir, siguen sin razones suficientes para una intervención quirúrgica, la cual hasta el día 30 de septiembre aún no podía ser dilucidada...

La determinación de proceder mediante una laparoscopia, no obstante es un procedimiento con objeciones en estos casos, como lo hizo la Clínica Santa Teresa, no... es un procedimiento para diagnosticar apendicitis. La decisión se adoptó “para estudiar el hígado”..., pero hallándose en este procedimiento... se percibió la pus, la peritonitis y así lo explica el cirujano especialista Luis Ernesto López, cuando... expone: “... como hallazgo incidental en el curso de la laparoscopia identificaron pus libre en el interior de la cavidad abdominal. Esto es diagnóstico inequívoco de peritonitis generalizada”...”.

Reiteró que se trataba de un diagnóstico difícil y cita, sobre ese punto, los testimonios de los doctores Marcos Casas Galindo y Nelson Daza. Explica, en efecto, que “... el abordaje por laparoscopia sugerido por una ruta al hígado, detectó de una manera casual e incidental un suceso infeccioso en el paciente... al lo cual(sic) se solicitó el acto quirúrgico investigando el origen del proceso infeccioso para encontrarse con una apéndice descompuesta cuya posición era retrocecal...”. Cita, luego, el testimonio del doctor Armando Gómez Virviescas, quien practicó la laparoscopia al joven Durán. Explica este médico que, indudablemente, se trata de un caso de diagnóstico difícil, y que “... se establece en la suma del criterio clínico y la laparoscopia que si bien no ve el apéndice directamente cuando es retrocecal, sí aprecia la inflamación de las membranas y del intestino alrededor lo que ayuda a corroborar la sospecha cuando en ella se piensa...”. Llama la atención el apoderado de la universidad en esta última expresión, dado que, en el caso de Javier Durán, dice, no se estaba pensando en apendicitis, sino en un problema hepático (fls. 785 a 793).

d. Ministerio Público:

El representante del Ministerio Público expresó que, en el caso concreto, la irresponsabilidad de los médicos y la falta de respeto por los pacientes permitieron que la enfermedad de Javier Durán, que podía ser curada a tiempo, avanzara, “porque pasó de unas manos a otras como si se tratara de un juego y no de una vida humana”. Consideró, en consecuencia, que se encuentran reunidos los elementos de la responsabilidad por falla el servicio, esto es, un servicio que funcionó mal, un perjuicio y la relación de causalidad entre uno y otro (fls. 794 a 798).

5. Sentencia de primera instancia.

Mediante sentencia del 2 de febrero de 1996, el Tribunal Administrativo de Santander declaró responsables a la Universidad Industrial de Santander y al Hospital Universitario Ramón González Valencia de los perjuicios ocasionados a los demandantes con la muerte de Javier Durán Gómez, y los condenó a pagar, por concepto de daños materiales y morales, las sumas indicadas en la primera parte de esta providencia. Luego de hacer un análisis exhaustivo de las pruebas practicadas e indicar, respecto de las declaraciones de los médicos que trataron al paciente, que su dicho “no puede admitirse totalmente”, por ser parte interesada en el proceso, fundamentó el a quo su decisión en la siguiente forma (fls. 926 a 960, cdno. 10):

“... A juicio de la Sala el joven sí se preocupó pero buscó ayudas en instituciones y entidades que no eran las obligadas a prestarle el servicio. Según lo afirman su madre y su tía, durante el período crítico que precedió a la hospitalización acudió al Hospital de Floridablanca, al Instituto del Seguro Social y a la Clínica de Santa Teresa, sin obtener solución a su problema y solo cuando el caso se complica es cuando recurre al Hospital Universitario Ramón González Valencia.

Conforme a tal antecedente se partirá entonces de que en este proceso concurrió la culpa de la víctima a la producción de los perjuicios.

(...).

... siguiendo con la atención que se le prodigó al estudiante en el servicio médico de la UIS, la Sala fundada en esas pruebas y con apoyo en el dictamen de los peritos estima que es a partir de esta segunda consulta cuando en realidad se incurre en la falla del servicio. Sin necesidad de contar con títulos de medicina, basta comparar la indicación que contiene la historia clínica el 19 de septiembre... para entender que en la siguiente consulta el médico tratante ha debido exigir el resultado del cuadro hemático que se había ordenado en horas de la mañana. Esta segunda consulta... no aparece reseñada en la historia clínica, pero la... UIS... no ha negado este hecho, luego debe concluirse que realmente tuvo ocurrencia, pues así lo admite el mismo Dr. Méndez... por ello se declarará responsable a la universidad... atendiendo el dictamen de los peritos...

... Aparece también asistiendo a consulta el 23 siguiente... Esta consulta... al parecer fue atendida por la doctora Elsa Arciniegas. Y debe consecuentemente admitirse que ella tampoco obró con suficiente diligencia, pues si revisa la cita anterior del 19 de septiembre ha debido exigirle al paciente el resultado de laboratorio y actuar de conformidad con este medio para un diagnóstico ya que debe suponerse que el paciente presentó los resultados de exámenes de sangre y orina que aparecen en los folios 351 y 352.

... El 23 de septiembre aparece una nueva anotación en la historia clínica de la UIS, donde consta que al paciente ya lo vieron tres médicos y que recibió medicamentos. Que está en malas condiciones e ictérico. Y que no hay uniformidad de diagnóstico. Pero se advierte que los exámenes paraclínicos no cuadran para hepatitis viral. Se piensa en proceso obstructivo y se solicita ecografía (fl. 206).

Para esta consulta la Sala estima que ya la situación del paciente se había tornado más difícil de diagnosticar, pues aún (sic) cuando seguía ictérico, los exámenes de laboratorio no evidenciaban un virus. Por eso se solicitó un examen ecográfico, pero... el resultado descartó obstrucción de vías biliares. Y volvió a presumirse una posible hepatitis (fls. 354 y 353).

(...).

... la Sala a mas (sic) de encontrar que hubo error inexcusable por parte de los médicos que atendieron al paciente... en la segunda y tercera consulta, en el servicio Médico (sic) de la UIS, estima que también hubo fallas en el Hospital Universitario Ramón González Valencia.

(...).

En efecto, independientemente de la dificultad que se presentaba para un diagnóstico pronto y acertado, lo cierto es que en dicho centro no se desplegaron toda la diligencia y el cuidado que ameritaban las dolencias del joven Durán Gómez.

Sin que sea necesario volver sobre los datos de la historia clínica, allí consta que, no se le hicieron los exámenes de sangre que los médicos tratantes habían prescrito. Tampoco se cumplió con la ecografía, que se consideró necesaria ya que la anterior no ofrecía suficiente confiabilidad. Estos exámenes eran indudablemente necesarios para orientar un buen diagnóstico, ante la incertidumbre en que se hallaban tanto medicina interna como cirugía; sin embargo no se hicieron por razones que se desconocen... A esto debe agregarse, que la radiografía supuestamente tomada al joven... presenta... una fecha bastante posterior al deceso. Estas falencias indudablemente denotan inadecuado funcionamiento del hospital. Pero tales efectos no tienen por qué soportarlos los administrados. Cuando a consecuencia de la defectuosa prestación del servicio se lesionan derechos como se demostró en este proceso, estos daños adoptan el carácter de antijurídicos, lo cual conlleva para la administración el deber de responder... Por último, y aún cuando no lo dicen los peritos, la Sala considera que ante las dudas y la incertidumbre que ofrecían los síntomas del paciente, ha debido ser tratado por un gastroenterólogo, que es el médico especializado en vías digestivas... Sin embargo, el médico especialista solo hace aparición cuando el paciente llega a la Clínica (sic) privada...

Frente a la situación descrita la Sala estima que aún cuando ni los exámenes ni la valoración del gastroenterólogo habrían podido evitar el desenlace de las sepsis ya generalizada, sí habrían sido eximentes de responsabilidad para el Hospital Ramón González Valencia. Ello, porque la actividad de la medicina y en general de las ciencias de la salud, no son de resultado sino de medio. Dicho en otras palabras, la regularidad, eficiencia y buena marcha de los hospitales no puede medirse por los resultados concretos en cada caso; pero sí por los medios empleados. Es deber de los médicos y de los servidores de la salud, prestar en cada caso un servicio óptimo, recurriendo a todos los mecanismos disponibles que la ciencia moderna depara para el tratamiento de las enfermedades. Aún (sic) admitiendo que la apendicitis en múltiples ocasiones es de difícil diagnostico, que en el caso de estudio el paciente presentaba una sintomatología entorpecedora por la ictericia y por los demás signos externos, la Sala insiste que (sic) ha debido ser objeto de exámenes de laboratorio, ecografías, escanografías y del tratamiento del médico gastroenterólogo. Es por no haberse utilizado estos medios, por lo que se imputan como antijurídicos los perjuicios ocasionados con la temprana muerte del joven Durán Gómez... Consecuentemente, se expedirá fallo imponiendo condena tanto a la universidad... como al hospital..., pero sus responsabilidades serán disminuidas en proporción a la culpa de la víctima. En efecto, en este caso, como bien lo advierten los peritos de medicina legal y lo respaldan las pruebas del proceso, el paciente demoró en acudir al servicio médico después de que aparecieron los primeros síntomas de malestar. Además, a partir del día 19 de septiembre de 1991 cuando se lleva a cabo la primera consulta en el turno de la mañana en la UIS y no es atendido por el médico de la tarde, el joven Durán Gómez deja transcurrir varios días hasta el 23 cuando nuevamente comparece a consulta. A juicio de la Sala estos primeros días sin el debido control médico fueron decisivos para que la enfermedad siguiera avanzando y por eso los síntomas posteriores lograron enmascararla. Aún (sic) cuando... no es por falta de acierto y de eficacia en el diagnóstico por lo que se responsabiliza a las dos entidades, es porque no pusieron al servicio del paciente para mejorarle sus dolencias todo el cuidado y todos los medios de que razonablemente disponían...”.

En relación con la determinación de los perjuicios, expresó:

“... el tribunal siguiendo la reiterada pauta jurisprudencial reconocerá a cada uno de los padres del joven fallecido el valor equivalente a seiscientos gramos de oro por concepto de perjuicios morales, ya que necesariamente debieron sufrir un gran dolor por la pérdida de su hijo a tan temprana edad. Para los hermanos carnales del joven..., atendiendo las circunstancias en que ocurrió la muerte, en las que no hubo ánimo nocivo ni intención dañosa, y que de todas formas las entidades sí desplegaron actividades tendientes a la curación de sus dolencias, les reconocerá cien gramos a cada uno. Para la hermana extramatrimonial, habida cuenta de su menor parentesco, de la vida independiente de hogar, a más de las razones expuestas, se le reconocerá el valor equivalente a cincuenta gramos de oro. Es entendido que en estos valores ya se restó el 40 por ciento que debía asumir la víctima.

Igualmente se reconocerá el reconocimiento (sic) y pago de perjuicios materiales en la modalidad de daño emergente, tal como quedó probado en el proceso así:

Se tomará como base los recibos que obran a folios 26 a 36 a excepción del recibo de caja 136475 (fl. 27)... en virtud de haberse descontado según consta en el recibo 16281 (fl. 33).

Así las cosas, se suman el resto de los recibos $ 653.794 que constituye el valor del daño emergente por concepto de gastos médico-farmacéuticos y funerarios.

(...).

De este valor se deduce el cuarenta por ciento (40%) en razón a que... el perjuicio se debió en parte a culpa de la víctima...

Por último, no se accede a la condena... de perjuicios materiales en la modalidad de lucro cesante, porque el joven fallecido no estaba devengando ingresos. Su actividad era el estudio de ingeniería mecánica, lo cual constituía una mera expectativa para el futuro de sus familiares... mal podía ser estudiante y a la vez subvenir los gastos del hogar...”.

6. Recursos de apelación.

Apelaron los demandados la decisión de primera instancia, con fundamento en los siguientes argumentos:

a. Universidad Industrial de Santander (fls. 970 a 972, cdno. 10):

Explicó el apoderado que su representada no está obligada a prestar servicios de salud distintos a la consulta externa y urgencias (atención primaria), y que la muerte del joven universitario se produjo por una fatalidad o fuerza mayor, consistente en que el paciente tenía un apéndice retrocecal, que impidió un diagnóstico oportuno, hecho que se suma a la culpa de la víctima.

Consideró errada la valoración de la prueba hecha por el juzgador, porque le restó valor a la historia clínica, a los testimonios y a la literatura jurídica obrantes en el proceso, por la sola circunstancia de provenir de la parte interesada en el proceso, “sin consideración a la gravedad del juramento”.

Finalmente, indicó:

“No puede presumirse la responsabilidad de la universidad simplemente por el hecho de que no se valoró dicho cuadro hemático puesto que si el paciente no lo presentó esta culpa es imputable a él, toda vez que hace parte del autocuidado de su salud presentar al médico toda su patología sin ocultarle nada. Además si lo presentó, circunstancia que no está probada, ha debido exigir la evaluación correspondiente.

Esta situación pues no es generadora de responsabilidad por daño antijurídico por la universidad, adicionalmente de lo ya expuesto, en razón a que ni ese supuesto examen, ni todos los que se le practicaron con posterioridad, podían servir de base para un diagnóstico acertado toda vez que la fuerza mayor constituida por la situación retrocecal de la (sic) apéndice, unida a la culpa de la víctima y a la intervención también de su pariente enfermera hizo que se enmascarara la patología real...”.

b. Hospital Universitario Ramón González Valencia (fls. 962 a 969, cdno. 10):

Cuestionó el apoderado la valoración hecha por el a quo de la prueba aportada por el hospital. Consideró que si la jurisprudencia traslada la carga de la prueba obligando al profesional médico a explicar sus actuaciones y procedimientos, es injusto y violatorio del derecho de defensa que las explicaciones ofrecidas sean despreciadas, por provenir de personas interesadas en el proceso. Alega, además, que los testimonios ofrecidos no fueron desvirtuados ni controvertidos por los peritos.

Adujo que carece de sustento el argumento del tribunal según el cual no se dispusieron los medios suficientes para la atención del paciente. Explica que la segunda ecografía solicitada, contrario a lo expresado por el tribunal, sí se practicó, y su valoración tuvo implicaciones diagnósticas, como lo expresan los doctores Pinilla y López, dos de los cirujanos interrogados. Por otra parte, cita los testimonios rendidos por estos mismos médicos y por el doctor Daza Bolaños respecto de la procedencia de la laparotomía. Reitera que la medicina no es una ciencia exacta, sino materia opinable.

En cuanto a la necesidad de que el paciente fuera valorado por un gastroenterólogo, llamó la atención sobre que el tribunal hizo afirmaciones sin tener conocimiento sobre cuántos médicos de esta especialidad existían en Bucaramanga en la fecha de los hechos. Recalcó que el paciente fue atendido por un número considerable de médicos, incluidos especialistas, y cita apartes de algunos testimonios en los que se indica que, cuando se sospecha de apendicitis, se llama al cirujano.

Manifiesta que la decisión del tribunal no es coherente con algunas de las afirmaciones contenidas en el fallo apelado, relativas a la responsabilidad de la Universidad Industrial de Santander. En efecto, se refiere el a quo al carácter decisivo que tuvo la atención del paciente durante los primeros días para el avance de la enfermedad y para que se enmascararan los síntomas iniciales, y sin embargo, traslada al hospital la misma relación de causalidad. Afirmó, en consecuencia, que el nexo de causalidad entre el servicio médico prestado por el hospital y el daño no aparece probado.

Cuestiona el fallo apelado en cuanto en él se afirma que ni los exámenes ni la valoración del gastroenterólogo habrían evitado la sepsis generalizada, pero sí habrían sido eximentes de responsabilidad para el hospital. Manifiesta que esto implica obligar a las entidades estatales a lo imposible y atribuirles una relación de causalidad ajena.

Explicó también que al hospital no le quedó oportunidad alguna de salvar al paciente, dado que muchos factores, que no tuvo en cuenta el a quo, obraron en su contra:

“1. Una variación anatómica de infrecuente ocurrencia en el ser humano como la posición retroceco-retroperitoneal de la (sic) apéndice; 2. El paciente acude al hospital con trece (13) días de evolución de su enfermedad, presentando síntomas enteramente atípicos como ictérico, con dolor en la espalda y sin remisión de la UIS. 3. No existe ayuda diagnóstica que permita la ubicación de la (sic) apéndice retroceco-retroperitoneal; 4. La laparoscopia no permite ubicar la (sic) apéndice en dicha posición, lo que la misma encontró fue pus o la sepsis y ante tal evidencia se procedió al abordaje quirúrgico hallando una apéndice perforada y en la posición tantas veces mencionada...”.

Y agrega:

“Lo que retrospectivamente está claramente establecido es que se trató de un paciente con apendicitis de por lo menos trece (13) días de evolución extra-hospitalaria, de posición retrocecal que en estado avanzado de sepsis acudió al hospital sin que durante su permanencia en este hubiese presentado síntoma o signo alguno de sepsis como bien se puede verificar en la historia clínica y por lo mismo hubiesen orientado una conducta quirúrgica. Pero tal situación, tampoco se presentó en la Clínica Santa Teresa.

Consideramos, finalmente, que si los medios que el tribunal está teniendo en cuenta, como no utilizados por el hospital, hubiesen sido los conducentes o encaminados a descubrir la causa desencadenante de la muerte, serían ciertamente exigibles. Pero la verdad se le está imputando al hospital la falla del servicio tomando como referencia medios inconducentes a descubrir la real causa de muerte... se le están exigiendo obligaciones de medio cuando ya no existían medios posibles, idóneos o eficaces para luchar contra una tragedia inminente e insuperable. Que es tanto como si se le estuviese exigiendo al hospital obligaciones de resultado. Como si estuviésemos ante una responsabilidad objetiva...”.

Corrido el traslado para presentar alegatos, las partes y el Ministerio Público guardaron silencio (fls. 988, 989, cdno. 10).

Consideraciones:

1. Consideraciones generales sobre la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud.

El problema de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial fue resuelto por esta Sala, durante mucho tiempo, con apoyo en la teoría de la falla del servicio probada, partiendo de la base de que se trataba de una obligación de medios y no de resultados. Esta postura, sin embargo, comenzó a cuestionarse en algunos fallos(1), hasta llegar a la unificación de criterios en torno al tema, con la expedición de la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del magistrado Daniel Suárez Hernández(2), donde se adoptó la tesis de la falla del servicio presunta(3). Expresó la Sala en esa oportunidad:

“... Por norma general corresponde al actor la demostración de los hechos y cargos relacionados en la demanda. Sin embargo, con mucha frecuencia se presentan situaciones que le hacen excesivamente difícil, cuando no imposible, las comprobaciones respectivas, tal el caso de las intervenciones médicas, especialmente quirúrgicas, que por su propia naturaleza, por su exclusividad, por la privacidad de las mismas, por encontrarse en juego intereses personales e institucionales, etc., en un momento dado se constituyen en barreras infranqueables para el paciente, para el ciudadano común obligado procesalmente a probar aspectos científicos o técnicas profesionales sobre los cuales se edifican los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula... contra una institución encargada de brindar servicios médicos u hospitalarios.

Sin duda, resultaría más beneficioso para la administración de justicia en general..., si en lugar de someter al paciente... a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, fueren estos los que por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, quienes satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan...”.

En relación con esta posición, reiterada por la jurisprudencia de esta Sala a partir de la expedición del fallo citado, se considera necesario precisar que, si bien tiene origen en el llamado principio de las cargas probatorias dinámicas —cuya aplicación, aunque no tiene sustento en nuestra legislación procesal, puede decirse que encuentra asidero suficiente en las normas constitucionales que relievan el principio de equidad— ha resultado planteada en términos tan definitivos que se ha puesto en peligro su propio fundamento. En efecto, el planteamiento ha llevado a aplicar, en todos los casos de daño causado en desarrollo de la prestación del servicio médico asistencial, la teoría de la falla del servicio presunta, exigiéndosele siempre a las entidades públicas demandadas la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para poder exonerarse de responsabilidad.

Resulta, sin embargo, que no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si estas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio.

Así las cosas, la tarea del juzgador resulta más ardua y exigente, pues es él quien debe establecer, en cada caso, cuál de las partes se encuentra en condiciones más favorables para demostrar cada uno de los hechos relevantes, en relación con la conducta del demandado, para adoptar la decisión.

De otra parte, no puede olvidarse que, a partir de la expedición de la Constitución Política de 1991, el derecho colombiano cuenta con una norma que consagra un principio general de responsabilidad del Estado, a cuyo mandato debe atenerse el fallador. No parece prudente, en esas circunstancias, recurrir indiscriminadamente a las teorías que, con criterios de agrupación casuística, elaboró la jurisprudencia anterior a la nueva Carta Política. Debe buscarse en la nueva norma un sustento común de la responsabilidad administrativa, para lo cual es necesario precisar el alcance de sus elementos, la imputabilidad y el daño antijurídico.

Difícil ha resultado esta labor y ello puede decirse con más veras respecto del tema que hoy ocupa a la Sala. En efecto, son muchos los factores que, en estos casos, condicionan los elementos constitutivos de la responsabilidad del Estado, dada la especial naturaleza de la actividad médica, y puede agregarse que la situación resulta aún más complicada cuando debe abordarse el tema del daño causado por error en el diagnóstico, donde surgen diversos puntos de discusión, que tratará de abordar la Sala en el acápite de conclusiones de esta providencia.

Hechas estas advertencias, se procede a abordar el análisis de las pruebas recaudadas en el curso del proceso.

2. Situación probatoria.

Con fundamento en las pruebas que obran en el proceso, se encuentran demostrados los siguientes hechos:

a. La Universidad Industrial de Santander fue creada por el gobernador de ese departamento, mediante Decreto 583 de 1947, que obra en copia auténtica a folios 37 a 43 vuelto, como una persona jurídica de derecho público, cuyo objetivo principal es la enseñanza técnica profesional en ciertas áreas.

El consejo superior de esta universidad, expidió el 19 de septiembre de 1984, el Acuerdo 90, que obra en copia autenticada (fls. 210 a 248), mediante el cual se aprobó el reglamento para la prestación de los servicios ofrecidos a los estudiantes por la sección de bienestar universitario de la misma. En su artículo 11, se prevé cuáles son los servicios de salud que se prestan por dicha sección (fls. 213m, 214).

Mediante memorando del 3 de mayo de 1993, que obra en copia auténtica (fls. 249 a 256), la jefe de la sección de servicio médico odontológico de bienestar universitario remitió a la jefe de la división de bienestar universitario una evaluación histórica, “con detenimiento en los 6 últimos años”, sobre la situación del servicio médico odontológico. En dicha evaluación se anota que la crisis económica desatada desde 1986 hizo perder algunos servicios y limitar otros. Entre los primeros, se mencionan la cirugía programada, la cirugía de urgencias, la hospitalización en clínicas privadas y el cubrimiento de urgencias 24 horas al día, incluyendo domingos y feriados, con atención efectiva en varias clínicas de la ciudad (ver fl. 253).

El doctor Gorgonio Parra, jefe de la división de bienestar universitario de la Universidad Industrial de Santander en la época en que fue atendido allí Javier Durán Gómez, declaró ante el Tribunal Administrativo de Santander, en relación con el servicio de salud que presta la universidad, lo siguiente (fls. 472 a 477):

“El servicio de salud está orientado a la atención básica primaria con 2 consultorios médicos, atendidos por médicos generales, en la modalidad de consulta externa para enfermedades de baja complejidad... En la práctica funciona como un centro de salud en atención primaria”.

En el mismo sentido se expresó la doctora Susana González Casallas, médica de la UIS, quien manifestó que el servicio de salud que ofrece la universidad es de atención primaria, por lo cual se consideró oportuno remitir a Javier Durán al hospital (fls. 488, 489).

b. Mediante Resolución 34 del 10 de marzo de 1971, el Gobernador de Santander concedió personería jurídica al Hospital Ramón González Valencia, como institución que tiene por objeto servir de instrumento administrativo para la realización de los programas de integración y desarrollo adelantados por el Gobierno Nacional con entidades departamentales, en armonía con el plan nacional de salud, y prestar servicios de salud, como hospital central, y servicios de hospital universitario para la Universidad Industrial de Santander (fls. 42, 43).

c. Javier Durán Gómez falleció el 2 de octubre de 1991, en la ciudad de Bucaramanga, como consecuencia de un shock séptico causado por apendicitis aguda. Al momento de su muerte, tenía 22 años de edad (fls. 21, 23, 24).

d. Según consta en la historia clínica correspondiente, Javier Durán Gómez fue atendido en la división de bienestar universitario, sección de servicios médicos y odontológicos, de la Universidad Industrial de Santander, cuatro días distintos del mes de septiembre de 1991.

En las anotaciones del día 19, jueves, consta que Javier Durán Gómez fue atendido por el doctor Christian Alfredo Santos, quien registró lo siguiente:

“Dolor de estómago... defensa en fosa ilíaca D., evlc. 2 días... CH urgente apendicitis? (fl. 207 vuelto).

En testimonio rendido ante el Tribunal Administrativo de Santander, el doctor Santos manifestó:

“Yo lo vi por primera vez en Marzo (sic) por una gripa, después en octubre, 16 no recuerdo bien, atendí al difunto posterior, lo examiné, ordené los exámenes, lo mandé con unas órdenes de exámenes de laboratorio al Hospital González Valencia. Le dije que cualquier otra cosa que necesitara volviera para ver en que (sic) había parado el caso. Le dije que tenía una enfermedad grave, una cuestión abdominal aguda, y le dije entonces tiene que presentarse al hospital para que le traten esa enfermedad. En la historia clínica le puse como diagnóstico apendicitis con una interrogante. Dejo claro que es en la historia de la universidad. Después de eso se fue al hospital y allá lo recibieron...” (fl. 538). Se resalta.

Pese a la imprecisión de la fecha mencionada, que se aclara con el registro de la historia clínica, se confirma con este testimonio la veracidad de la primera impresión diagnóstica hecha al paciente Durán Gómez. No puede considerarse probado, en cambio, que el doctor Santos hubiera advertido al paciente sobre la gravedad de su situación ni que le hubiera sugerido presentarse inmediatamente al hospital. En efecto, por una parte, ya se ha visto que se trataba de una impresión diagnóstica, por confirmar; por otra, no existe en la historia clínica constancia de remisión alguna en esta fecha; tal remisión solo se efectuó el día 27 siguiente, como se verá.

Adicionalmente, el doctor Gorgonio Parra, jefe de la sección de servicio médico odontológico de la universidad, informó a la jefe de la división de bienestar universitario de la misma, mediante oficio del 3 de octubre de 1991, que la consulta mencionada fue atendida por el doctor Santos en las horas de la mañana del 19 de septiembre de 1991, y que en las horas de la tarde de ese día, Javier Durán fue atendido por el doctor Francisco Méndez Reyes, quien lo valoró nuevamente y conceptuó, con fundamento en los exámenes de laboratorio practicados, que se trataba de una virosis. A esta segunda consulta se refiere también la parte demandante, al relatar los hechos presentados en el literal i del acápite correspondiente de esta providencia. Así, aunque no existe constancia de esta segunda consulta en la historia clínica, está demostrado que el paciente fue valorado por segunda vez en la oportunidad citada (fls. 257, 258). Lo anterior resulta coherente con lo afirmado por la parte demandante, en el sentido de que el doctor Santos pidió al estudiante que llevara los resultados de los exámenes ordenados y los mostrara al médico de turno.

Consta también en la historia clínica que el 23 de septiembre siguiente, día lunes, el paciente fue valorado por la doctora Elsa Arciniegas Sarmiento, quien anotó:

“... Hace # 8 días presenta dolor abdominal y a la cintura, vómito postprandial, fiebre.

Ex. Fco.: se observa tinte ictérico en piel y escleras.

Regular estado general.

Idx= Hepatitis viral.

R/ Buscapina ap. # 5 1 c/8 h I.V.

Plasil amp.

I= 8 días” (fl. 208). Se resalta.

Se advierte que no hay constancia en la historia de que la doctora Arciniegas hubiera efectuado un examen físico completo al joven Durán Gómez. Tampoco existen anotaciones sobre la valoración de los exámenes de laboratorio practicados. Por otra parte, se observa la anotación relativa a la prescripción de una incapacidad de 8 días, punto al que alude el demandante, al relatar los hechos que fundamentan sus pretensiones.

Según el informe antes mencionado, rendido por el doctor Gorgonio Parra, la doctora Arciniegas Sarmiento encontró al paciente ictérico, con dolor epigástrico que se propagaba a la espalda, y sospechó que se trataba de una hepatitis viral. Solicitó exámenes de laboratorio, que el paciente llevó el 24 de septiembre a la universidad (fl. 207). En la historia clínica, sin embargo, como se anotó, no existe constancia de que la doctora Arciniegas hubiera ordenado exámenes para confirmar su impresión diagnóstica.

Consta en la historia clínica que Javier Durán Gómez fue evaluado nuevamente el 24 de septiembre de 1991, en la sección de servicio médico odontológico de la universidad, por el doctor Gorgonio Parra, quien anotó:

“Paciente en malas condiciones generales, con cuadro clínico de 8 días de evolución, que se inició con dolor abdominal y fiebre - ya ha sido medicado. Visto anteriormente por 3 médicos del servicio quienes no coinciden en sus diagnósticos. Recibo paciente ictérico, con dolor en epigastrio, con propagación a espalda; febril, abdomen con... epigástrico. Los exámenes paraclínicos no cuadran para hepatitis viral y más... con... obstructivo de vías biliares, por lo cual s.s. ecografía H.B.” (fl. 206).

Según consta en el documento que obra a folio 354 del expediente, la ecografía hepatobiliar ordenada se practicó el mismo 24 de septiembre de 1991, en el Instituto Clínico de Salud, y arrojó el siguiente resultado:

“El hígado se encuentra aumentando de tamaño, de ecogenicidad y contornos regulares, no hay evidencia de masas ocupando espacio.

El calibre de la vía biliar es normal.

La vesícula pequeña, con paredes engrosadas no contiene cálculos.

El riñón derecho y el páncreas normales.

ID: Hepatitis”.

Finalmente, el paciente es valorado en el servicio médico de la universidad el 27 de septiembre de 1991, fecha en la que se anota:

“Clínicamente en peores condiciones generales, sin diagnóstico definido, ecografía hepatobiliar normal - ante severidad del cuadro y evolución tan rápida se hace imprescindible la hospitalización y su manejo especializado. Se remite al HURGV” (fl. 206 vuelto). Se resalta.

Como se anotó, en el informe antes mencionado, rendido por el doctor Parra a la jefe de la división de bienestar universitario, se afirma que los exámenes de laboratorio ordenados por la doctora Arciniegas fueron llevados por el paciente el 24 de septiembre. Se dice allí que los valoró el doctor Parra, quien observa:

“... transaminasas y bilirrubina normal, en paciente ictérico con fuerte dolor en epigástrico; por lo anterior se solicitó ecografía hepatobiliar que es traída el viernes 27 con el mismo cuadro clínico pero en peores condiciones generales lo que hace se sugiera la hospitalización urgente para estudio y manejo. Se remite al HURGV por urgencias...” (fl. 257). Se resalta.

e. En la historia clínica de Javier Durán Gómez, elaborada en el Hospital Universitario Ramón González Valencia, identificada con el número de registro 22712, consta que el paciente ingresó el 27 de septiembre de 1999, remitido de consulta externa de bienestar universitario de la Universidad Industrial de Santander, con impresión diagnóstica de pancreatitis vs. hepatitis viral?? - colecistocoledocolitiasis??? (fl. 100). Allí se anotan los antecedentes relativos a la evolución de los síntomas del paciente, firmados por el doctor Jairo Hernán Beltrán, médico interno del hospital, así:

“Hace 12 días inició dolor tipo ardor en epigastrio, que después se generaliza. Posteriormente presenta fiebre y escalofrío. Posteriormente dolor tipo gravativo en epigastrio e HCD irradiado a región lumbar; desde hace una semana inicia ictericia generalizada asociada a vómito alimenticio, posteriormente amarillo amargo, con deposiciones acólicas y orinas colúricas. Consulta a MD ss/ laboratorios 21-09-91 BT: 3,4 D: 2,55 BI: 0,85 GOT GPT normales P de O amarillo, turbio D: 1015 Alb. 30 mgr/dl sangre: trazas pig. Bili.. ++ Urobilinóg.. 4mg/dl Leuc. 2-4c. 3-09 Hemop (-) Fosf. alcalina: 54.9 sept. 26 GOT 52 GPT 33.

Desde hace tres días aumenta el dolor HCD y la ictericia.

26-09-91 ecografía hepatobiliar: hígado tamaño Idx hepatitis? Ha recibido Lisalgil-Plasil sin mejoría.

(...).

RxS: anorexia, pérdida de peso, prurito generalizado.

Examen físico: consciente, hidratado, SV. FC: 60 x ’ TA: 110/70 FR: 18 x ’ T. 36.

Cabeza: normocéfalo PINR, conjuntivas ictéricas, escleras ictericia severa... Abdomen: dolor a la palpación en epigastrio e HCD, defensa muscular Murphy (+) Blumberg (+) Rovsing (-) Rs Is (+) Hígado a 6 cms por debajo R.C. Derecho. Puño percusión derech (+)... Piel: ictericia generalizada y marcada.

IDX: 1º Síndrome ictérico a estudio.

a) colecistocoledocolitiasis?

b) Hepatitis viral??

c) (sic).

Conducta:

1º Hospitalizar

2º ss/ cuadro hemático - BUN-creatinina-BR-Transaminasas

V.S.G. - Glicemia. P. de O.

3º Valoración con resultados” (se resalta).

Posteriormente, a las 19:00 horas del mismo día, aparecen las anotaciones correspondientes a la “valoración por medicina interna”, firmadas por Joaquín O. Rosales F. y por el médico interno Fabián Rueda Zambrano. De estas anotaciones resulta pertinente citar lo siguiente:

MC: “dolor de estómago y color amarillo en piel”.

EA: hace 13 días inicia con dolor en región epigástrica tipo ardor, irradiado a mesogastrio e hipogastrio, aumentaba con el ejercicio - movimientos y aumentos de presión intraabdominal, con el reposo no disminuía. No se asociaban otros síntomas; no realizó ningún tratamiento. No se relacionaba con ningún evento. Este cuadro fue aumentando gradualmente llegando incluso a despertarlo en las horas de la madrugada por la intensidad del dolor. A los dos días empieza a presentar escalofrío, sudoración y no refiere fiebre. Además astenia, adinamia, anorexia que empezaban a interferir en sus actividades universitarias. Consulta a Md de UIS quien ordena CH reportado “normal”. Posteriormente aparece irradiación del dolor a flanco e hipocondrio derecho además que aumenta el escalofrío y aparece fiebre alta no cuantificada. La coloración de la orina se hace más amarilla y las heces a volverse de color claro. Se asocia vómito inmediato de contenido alimentario y de color bilioso sabor amargo en #5. El estado general empeora obligando al paciente a consultar a clínica donde formulan Lisalgil ampollas y Plasil. En ese momento se hace evidente un tinte ictérico en piel y mucosas. Toman exámenes de química sanguínea BT=3.4 mg BI=0.85 BD=2.55 GOT=24 N= 8-40

P. de O. color amarillo, aspecto turbio, PH 5.0 GPT = 26 N= 5-30

Densidad: 1015; albúmina 30 mg/dl cc- Glucosa- Pigmentos biliares ++ Sangre trazas Urobilinógeno 4mg/dl. Leucocitos 2-4 hematíes 0-1 Bact. + Cel. Epit. 4-8. Uratos amorfos +++. No le dicen ningún diagnóstico y lo mandan para la casa. Hace 4 días el dolor cambia de tipo y se torna picada, irradiándose a región dorsolumbar derecha. Visita Md particular quien solicita FA= 54.9 N=13-43. Hemoparásitos: negativos.

Ecografía hepatobiliar informada como... Idx hepatitis.

El cuadro se hace cada vez más intenso y se asocia prurito en MsIs. Se le solicita nuevos exámenes GOT= 52 mv/ml N= 8-40 GPT =33 n= 5-30-. Hasta el día de hoy persiste anorexia, astenia, adinamia, acolia, coluria, ictericia, prurito y vómito. Ya desapareció la fiebre y el escalofrío, hace 4 días. Hace 3 días epistaxis leve en 1 ocasión.

(...).

EF: TA = 120/70 FC=90/min. FR= 22/min. Tº= 36.8ºC.

Regulares condiciones generales: tranquilo. Ictericia muco-cutánea severa sin lesiones en piel...

Abdomen no distendido, RsIs ausentes auscultados durante 3 minutos. Dolor a la palpación profunda en hemiabdomen derecho mucho más sobre flanco derecho. Murphy (+) Blumberg(+)? Rovsing(-). Gran defensa abdominal. La percusión es subtimpánica y despierta gran dolor irradiado a HCD. Empastamiento de 6 cms en hipocondrio derecho PRCD, se palpa liso, sin nódulos, muy doloroso.

Puñopercusión: despierta dolor en HCD.

(...).

R. de tórax= dentro de límites normales.

EkG: No tiene.

Laboratorio: No tiene en el momento.

A. Paciente joven de 23 años con cuadro de 13 días de evolución consistente en HCD, vómitos, fiebre no cuantificada, coluria, acolia, ictericia con prurito en miembros inferiores; con antecedentes de dolor similar en 2 ocasiones hace año y medio sin ictericia asociado a ingesta de alcohol y comida grasa. Con datos positivos al examen físico de ictericia (amarillo limón; Murphy (+) empastamiento en hipocondrio derecho doloroso; datos al laboratorio de aumento de BD y fosfatasa alcalina elevada. Un ECO que no es diagnóstico. Con este cuadro consideramos que hay que descartar en primera instancia cuadro obstructivo en vía biliar: colecistocoledocolitiasis. El cuadro febril puede ser por colecistitis asociada vs colangitis.

Consideramos repetir la ecografía con observador más confiable.

Idx ictericia: Obstructiva.

Colecistocoledocolitiasis.

Plan 1. Se valorará nuevamente con los resultados del laboratorio.

2. Valoración por cirugía.

3. D5/AD 500 c.c.

} 1000 c.c. para 8 horas.

D5/SS 500 c.c.

4. Nada vía oral hasta nueva orden.

5. CS y curva térmica c/4H.

6. Informar cambios” (fls. 100 a 105). Se resalta.

A folio 91, obra el informe de la ecografía hepatobiliar realizada el 28 de septiembre de 1991, en la Clínica Metropolitana de Bucaramanga, por el doctor Libardo Jaramillo, conforme a lo ordenado en el hospital. Luego de describir los resultados del examen, en el informe se hace el siguiente comentario:

“No hay evidencia de litiasis, no dilatación de vías biliares lo que descarta ictericia de tipo obstructivo.

Descartar enfermedad hepatocelular - proceso pancreático y gastroduodenal” (se resalta).

En hoja separada (fls. 98 y 98 vuelto) aparecen las siguientes anotaciones del 28 de septiembre de 1991, firmadas por el doctor Eduardo Arias Quiroz, residente de cirugía general del hospital:

“... Abd defensa abdominal voluntaria RsIs+ dolor a la palpación profunda en hemiabdomen superior. Hígado palpable a más o menos 8 cms PRCD y en epigastrio. Dolor a la digitopresión y a la puñopercusión hepática y esplénica.

I. Pte. Joven con ictericia, fiebre, hepatomegalia. Dolor a la palpación hepática y esplénica.

No hay antecedentes para pensar en hepatitis tóxica. La ecografía descarta litiasis biliar.

Debe descartar hepatitis infecciosa y metabólica.

Consideramos que el cuadro clínico no es de manejo quirúrgico. Debe ser evaluado por medicina interna” (se resalta).

En la misma fecha, a folio 99, aparecen anotaciones generales, similares a las anteriores, hechas por el médico interno Jorge A. Guerrero.

Hay también constancia de la valoración hecha por el doctor Custodio Ortiz Báez, médico residente de medicina interna del hospital. Se anota como fecha el 23-09-91, la cual parece errada, dado que el paciente solo ingresó a la institución el día 27. Luego de aludir a resultados de exámenes, anota:

“Como primera opción diagnóstica se debe descartar hepatitis aguda viral tipo B, para lo cual se solicita AgSMB, pruebas coagulación alterada. Hepatitis HB?...” (fl. 97).

Luego aparecen varias anotaciones hechas el 29-09-91, por el médico interno Ernesto Corredor Sánchez. Se advierte que el paciente presenta “... abdomen plano, depresible, pero con resistencia voluntaria. RsIs (+) disminuidos. Dolor a la palpación. Extremidades normales. Resto igual. A: Pte. estable. Pendiente Ags. de superficie para HBP: VOM” (fl. 97 vuelto).

Aparecen, igualmente, las siguientes notas en hojas separadas (fls. 95 y 95 vuelto):

“Sep./ 30 1:20 a.m. Refiere dolor abdominal. Md. de planta recomienda valoración por Qx. Se encuentra con dolor en Hcd-epigastrio. No Blumberg”.

Luego de esta nota aparece una firma ilegible.

“30-09-91 02:15 Pte. Con cuadro de ictericia y dolor abdominal epigástrico de 15 días de evolución, manejado con analgésicos antiespasmpódicos. Tiene ECO HB y laboratorio que descartan proceso obstructivo de las V.B. Actualmente pte. ictérico...

Abd: Blando - doloroso a la palpación profunda en epigastrio... no signos de irritación peritoneal RsIs +.

Concepto: cuadro de dolor abdominal que no corresponde a abdomen agudo de manejo quirúrgico y posiblemente...”.

Aparece en seguida la firma y sello del médico residente de cirugía José R. Contreras Bravo. Luego se lee:

“Cirugía descarta cuadro de abdomen quirúrgico. Recomienda valoración por medicina interna”.

Aparece en seguida una firma ilegible.

“Sep./30/91.

Nota: Familiares firman salida voluntaria asumiendo los riesgos a que está sometido el paciente”.

Aparece en seguida la firma de Ana Roselia de Gómez.

En las notas de enfermería correspondientes a los días 27, 28, 29 y 30 de septiembre de 199, se advierte reiteradamente que el paciente presenta intenso dolor y que continúa ictérico y adinámico. Se indica, además, que no duerme durante las noches (fls. 105 a 106 vuelto).

Conforme a lo anterior, se observa que no existe constancia en la historia clínica de que Javier Durán Gómez hubiera sido evaluado por un médico especialista durante su permanencia en el Hospital Ramón González Valencia. En efecto, existen anotaciones correspondientes a las valoraciones efectuadas por los internos Beltrán, Rueda, Guerrero y Corredor, y por dos médicos residentes de cirugía general y uno de medicina interna, doctores Arias, Contreras y Ortiz, respectivamente. Es importante advertir que el interno es un estudiante de pregrado, que está culminando su carrera y realiza para ello un año de práctica. El médico residente, por su parte, es un estudiante de postgrado, esto es, un médico general que se encuentra cursando una especialización. A este punto se hace referencia en la Resolución 108 de 1994, proferida por la procuraduría departamental de Santander, por la cual se resolvió, en primera instancia, el proceso disciplinario adelantado contra algunos servidores públicos investigados por su actuación en relación con el caso de Javier Durán Gómez, entre ellos varios médicos del Hospital Ramón González Valencia (ver fls. 83, 84, cdno. 8).

En relación con este punto, es necesario tener en cuenta los testimonios que obran en el proceso, a los que se hará referencia posteriormente, varios de ellos rendidos por médicos especialistas del hospital, quienes aseguran haber valorado a Javier Durán Gómez durante su permanencia en la institución.

f. A folios 328 a 360 obra copia de la historia de Javier Durán Gómez, elaborada en la Clínica Santa Teresa Ltda., la cual corresponde al documento original, conforme a la certificación expedida por el director administrativo de dicha entidad, doctor Néstor Fernando Gamboa (fl. 328). Allí consta que el paciente ingresó el mismo 30 de septiembre de 1991; aparecen anotaciones de los antecedentes y del examen físico practicado. A las 11:30, se anota:

“...no hay claridad en el dx, se piensa descartar hepatitis aguda, pero hay transaminasas muy bajas, otra probabilidad podría ser obstructiva, pero tiene radiografías normales. Se descartará fiebre tifoidea?” (fl. 334).

A las 17:15 horas del mismo día, se anota:

“Continúa en mal estado ictérico, nauseas, vómito... los exámenes muestran anemia moderada con leucocitosis y desviación a la izda. Colestasis intrahepática. A pesar de ser negativos los antígenos febriles se inicia tto. Para fiebre tifoidea” (fl. 334).

Luego se lee:

“Laparoscopia

Cavidad de sepsis y CID...

Dx1. Sepsis abdominal.

2. a. apéndice retrocecal?” (fl. 334).

A folio 334 vuelto aparecen las siguientes anotaciones posteriores a la cirugía:

“... se encuentra apéndice retrocecal perforada asciende post. x colon der. formando abcesos, se diseca y libera parcialmente. Se sutura y se hace hemostasia por planos...

Cirujano: N. Soto.

Ayudante: A. Gómez V.

Rx reservado. Se avisa de gravedad a la familia”.

En las notas de enfermería se deja constancia de lo siguiente (fls. 339, 340):

— El paciente ingresó a la clínica el 30 de septiembre de 1991, a las 10:30 a.m.

— A las 13:30 lo valora el doctor Virviescas.

— A las 14:30 se pide comunicación con el Dr. Sus, para informarle que el paciente presentó vómito.

— A las 16:40, el Dr. Sus se reporta y se le informa sobre los resultados de los exámenes de laboratorio.

— Posteriormente, lo visita el doctor Sus, y a las 19:15, se pasa al paciente a cirugía para practicar laparoscopia.

— A las 19:30, el doctor Armando Gómez le practica una laparoscopia diagnóstica con anestesia local. Su resultado fue quirúrgico. Se llama al doctor Soto para intervención.

— A las 21:30, se induce al paciente para laparotomía, que se inicia a las 21:45 y termina a las 23:30.

El 1º de octubre siguiente, se hace constar en las mismas notas:

— A la 1:00, sale el paciente de cirugía, agitado, somnoliento y con ictericia generalizada.

— A las 6:30, el paciente se observa quejumbroso y sudoroso, continúa con ictericia generalizada; se anotan, a las 7:00 a.m., otras observaciones.

— A las 8:45, lo visita el doctor Soto y le hace la curación.

— A las 10:00, se toman exámenes de laboratorio, cuyos resultados se reportan a las 10:30.

— a las 10:30, el paciente presenta disnea y taquicardia. El médico de urgencias lo valora y habla con el doctor Sus.

— A las 14:00, presenta paro respiratorio. El doctor Flórez lo intuba y le colocan respirador. Se observa mejor... se piensa en posible traslado al hospital, a cuidados intensivos.

— A las 18:00, continúa grave. No se puede trasladar.

— A las 21:30, el paciente es valorado por el médico de turno.

— A las 23:00, el paciente continúa hipotenso. Lo valora continuamente el médico de turno.

El 2 de octubre, se lee:

“1: pte. Sin TA.

2:40 pte. Fallece”.

De folios 482 a 485 obran las actas de las diligencias de reconocimiento de esta historia clínica, por parte de los doctores Álvaro Alfredo Sus Jaimes, médico internista nefrólogo, quien declaró haber suscrito parte de la historia, concretamente los folios 328, 330, 332 a 336, y Javier Ortiz del Valle, médico cirujano general, quien reconoció haber suscrito la última media página del folio 332, el folio 332 vuelto, media página del folio 401 y primera parte del folio 402. Estos dos últimos folios corresponden a los folios 332 y 331, respectivamente.

g. A folio 92 obra, en documento autenticado, el resultado de la radiografía de tórax practicada a Javier Durán en el Hospital Ramón González Valencia, en el que se concluye: “tórax normal a los rayos X”. Se advierte que este documento tiene fecha 14 de noviembre de 1991 y en él aparece constancia de recepción del 15 de noviembre del mismo año, lo que indica que el reporte del estudio solo fue remitido 43 días después de haber ocurrido la muerte del paciente.

h. El doctor Gorgonio Parra, jefe de la división de bienestar universitario de la Universidad Industrial de Santander en la época de los hechos, declaró ante el tribunal lo siguiente (fls. 472 a 477):

“... En septiembre creo que el 24 lo veo por primera vez y encuentro un paciente en mal estado general, ictérico, con un dolor epigástrico, con empastamiento en epigástrico sin signos de abdomen agudo en ese momento... solicito... una ecografía hepatobiliar. Posteriormente vuelve el paciente con los exámenes los que descartan hepatitis y la posibilidad de obstrucción de vías biliares y el paciente cada vez peor y el hecho de no tener un diagnóstico y la gravedad del paciente lo remito al servicio de urgencias del hospital...”.

i. A folios 108 a 114 obra el escrito mediante el cual el médico Luis Gabriel Pinilla, jefe del servicio de urgencias del Hospital Universitario Ramón González Valencia en la época de los hechos (ver fl. 512), da respuesta a los cargos formulados por la procuraduría departamental de Santander, en relación con su actuación en el caso de Javier Durán Gómez. De este escrito resulta importante citar los siguientes apartes, en los que el médico investigado expresa su opinión en el sentido de que, al momento en que el paciente ingresó al Hospital Ramón González Valencia, el apéndice se había perforado. Manifiesta el doctor Pinilla:

El funcionamiento administrativo del hospital y de la universidad no son los responsables de que una (sic) apéndice que se había inflamado y perforado 13 días antes, de localización retrocecal que es infrecuente y hace el Dx difícil, con tratamientos previos y con efectos multisistemáticos de sepsis por más de 10 días antes del ingreso del paciente al hospital, con piemia portal que es altamente fatal y con un cuadro clínico totalmente distorcionado (sic) haya producido el deceso de este paciente. Un cuadro evolucionado de sepsis tiene una mortalidad de más del 50% independiente de lo que se le haga en hospitales de países desarrollados.

El trabajo adelantado en nuestro hospital demuestra que un paciente séptico tenemos (sic) una mortalidad del 80%. Aplicando toda la infraestructura de Dx y terapéutica de la institución.

(...).

... Cuando el paciente ingresó a nuestro hospital ya era muy tarde porque como lo demuestran los estudios experimentales sobre fisiopatología de la peritonitis las bacterias solo necesitan 6 minutos para alcanzar el ducto toráxico lo cual tipifica el estado de bacteremia...” (se resalta).

j. El doctor Luis Gabriel Pinilla rindió testimonio ante el tribunal el 6 de mayo de 1994. A continuación se citan algunos apartes de su declaración, no sin antes anotar, como advertencia válida para la apreciación de todos los testimonios médicos obrantes en el proceso, que los mismos serán valorados en conjunto con las demás pruebas practicadas, conforme a las reglas de la sana crítica, ya que no puede concluirse a priori, como se hace en el fallo apelado, que tales testimonios resultan sospechosos, por el solo hecho de provenir de funcionarios vinculados a las entidades demandadas (fls. 425 a 445):

“... El compromiso hepático estaba eclipsado o enmascarado por la infección y a su vez las manifestaciones de compromiso hepático estaban eclipsando o enmascarando esta apendicitsis (sic) atípica sobre cuya ubicación nadie tenía evidencia porque desafortunadamente hemos venido al mundo sin nuestros propios diagramas anatómicos... No existe examen alguno que pueda ubicar la presencia de una (sic) apéndice en posición retrocecal ni el colum por enema ni la ecografía ni el tac, ni la laparoscopia son capaces de ubicar la posición de este órgano en este sitio... El paciente... tenía un proceso localizado en la región retrocólica-retroperitoneal cuyo comportamiento fisiopatológico dada la errática posición de la (sic) apéndice produce una reacción de defensa del organismo que tiende a emplastonar o a localizar el proceso en ese sitio lo cual explica que las manifestaciones del paciente se hicieran en forma tardía. En la Clínica Santa Teresa pensaron inicialmente en fiebre tifoidea le hicieron antígenos febriles le practicaron pruebas serológicas diversas, y ante la inespecificidad de las mismas decidieron la práctica de una laparoscopia para estudiar el hígado, que tampoco permitió ubicar la posición retrocecal de la (sic) apéndice. Cuando dado lo avanzado del proceso patológico, la colección purulenta emplastronada (sic) ha evolucionado a tal punto en que el contenido de pus supera la resistencia del emplastronamiento (sic) obviamente que se drena y este proceso no puede ser asumido como si se tratase de una apéndice en posición normal con reacción peritoneal temprana...”.

(...).

La laparotomía diagnóstica es cada vez menos frecuente debido al avance tecnológico que permite obviamente con sus limitaciones inherentes a cada tipo de examen establecer si un paciente requiere o se va a beneficiar de un procedimiento quirúrgico mayor como es una laparotomía. Dicho procedimiento requiere el establecimiento de un diagnóstico basado primero que todo en las manifestaciones semiológicas del abdomen, la presencia de signos de irritación peritoneal que en este caso del paciente Javier Durán Gómez no existían, y el estudio paraclínico que permita determinar el objeto de esa laparotomía. Para el caso particular que nos ocupa la práctica de dicho procedimiento fue el acto final que se practicó después de un abordaje para laparoscopia, ante la intuición de un hígado comprometido por un proceso infeccioso, que dadas las condiciones del paciente... dado lo avanzado del proceso, teniendo en cuenta que el paciente consultó al hospital... trece días después del inicio de un proceso infeccioso originado en una apéndice retrocecal que es potencialmente mortal en 48 horas, en relación al inicio de sus síntomas...” (se resalta).

Preguntado sobre la razón por la cual no se realizaron nuevos diagnósticos ni se practicaron nuevos exámenes, luego de haberse descartado una patología hepática y de tracto biliar, contestó:

“Los exámenes de laboratorio, radiología y ecografía, descartaron patología obstructiva de la vía biliar pero no descartó (sic) la enfermedad hepática todos los exámenes paraclínicos apuntaban hacia el compromiso del hepatosito y siendo el hígado el laboratorio bioquímico del cuerpo humano son múltiples las posibilidades diagnósticas haciéndose necesaria la dinámica denominada de exclusión la cual es demasiado compleja y laboriosa porque ante la inespelcificidad (sic) en las pruebas de laboratorio hay que ir descartando patología por patología para llegar a descubrir cuál es la causa desencadenante...” (se resalta).

Interrogado sobre si el tinte ictérico, y el resultado de las bilirrubinas y fosfatasas hacían pensar únicamente en la enfermedad hepatobiliar, manifestó:

“Las bilirrubinas las fosfatasas, las transaminasas, las pruebas de coagulación, y el tinte ictérico son la expresión de un compromiso hepático o de la vía biliar y sus modificaciones el aumento en mayor o en menor cantidad son tan erráticos que no son específicos de nada son pruebas sensibles pero no son específicas. Estas mismas pruebas no son capaces de difernciar (sic) tampoco el sitio de la colestasis...”.

k. El doctor Luis Ernesto López, cirujano especialista adscrito al servicio de urgencias del Hospital Ramón González Valencia también rindió testimonio ante el tribunal, el 10 de mayo de 1994. Se citan los siguientes apartes (fls. 450 a 457):

Recuerdo del paciente Javier Durán, que permaneció acostado en una camilla de tránsito y sobre uno de los pasillos, porque el gran volumen de pacientes que se aglutinan los fines de semana obligan a utilizar los pasillos y zonas comunes del servicio de urgencias... A este paciente se había asignado un grupo de estudiantes de pregrado como se hace con todos los pacientes para las labores de seguimiento clínico observación y transcripción de la historia clínica de las órdenes y conceptos emitidos por el o los especialistas. Por estar el paciente fuera de un cubículo de hospitalización normal no tenía un lugar asignado para guardar sus enseres personales y los medicamentos requeridos por este motivo... guardaba sus pertenencias debajo de la camilla a manera de depósito de medicamentos para ser usados en las 24 horas. De la valoración clínica practicada en conjunto con el médico residente en entrenamiento de cirugía general, que es médico graduado y titulado y con el médico interno y los estudiantes de pregrado, se concluyó que el paciente presentaba un cuadro de ictericia muy posiblemente de tipo colestásica o sea secundaria a enfermedad intrínseca del hígado con trastorno en la circulación de la bilis... La segunda posibilidad diagnóstica se trataba de una hepatitis de causa aún más difícil de esclarecer... en ningún momento se pensó en la necesidad de someter a cirugía a un paciente sin diagnóstico y menos conociendo su estado de compromiso hepático; sería prudente (sic) someterlo a procedimiento de anestesia general el cual está definitivamente demostrado ser hepatóxico y con potencial de inducir necrosis fulminante del hígado... Al día siguiente lunes se entregó el turno al grupo que sigue en lista y entiendo que en la revista docente asistencial se realizó el mismo análisis clínico que se venía efectuando y se concluyó que... se debería proceder a practicar una bioxia del hígado... la forma más segura es bajo visión directa y de esta hay... dos modalidades, la más antigua es practicando cirugía convencional la cual no se indica por la necesidad de anestésicos. La otra alternativa es a través de laparoscopia con la introducción de elementos de video a través de una pequeña incisión. En el curso de la mañana de ese lunes y mientras se realizaban estas consideraciones técnicas la familia del paciente tomó la determinación de trasladarlo... una de las situaciones más dolorosas en el abdomen del ser humano es la presencia de pus y produce gran cantidad de signos y síntomas que prácticamente no presentan ninguna dificultad diagnóstica a cualquier conocedor de las áreas médicas sin importar su grado de especialización. Por esta situación clínica y por el hecho de que en las dos ecografías previas no se hubiera identificado este pus libre en el abdomen me hace pensar que este absceso se hallaba contenido en un espacio virtual diferente al peritoneo que llena el espacio retroperineal (sic) y que presentó una catastrófica ruptura minutos antes de la laparoscopia o en el curso de la misma ya que para realizar este procedimiento es necesario introducir aire a presión en el abdomen a una presión similar a los quince milímetros de mercurio siendo la presión normal de 3 a 5 y a que... es necesario modificar la posición de la mesa quirúrgica y la manipulación biceral (sic). Ante este hallazgo de peritonitis sí se obliga, sin importar el estado del hígado y el estado general del paciente a realizar una laparotomía para extraer este pus y buscar la causa, ya que si no se hace indefectiblemente el paciente va a fallecer en pocas horas... El peritoneo se extiende como una gran sábana que cubre parcialmente unos órganos entre ellos el apéndice y esta membrana es muy sensible al dolor. En el caso de Javir (sic) Durán la localización retrocecal y retroperitoneal traduce que esta gran sábana sensible pasó cubriendo el colum y el ciego y en ningún momento estuvo en contacto con el apéndice “retroperitoneal”. El espacio retroperitoneal es un espacio virtual... Como característica clínica carece por completo de terminaciones nerviosas de manera que cualquier patología allí existente se va a hacer evidente solo cuando tenga gran volumen o haya comprometido los órganos de vecindad” (se resalta).

Esta declaración, que, al igual que otras obrantes en el proceso y conforme al artículo 227 del Código de Procedimiento Civil, puede ser valorada como testimonio técnico, dada la formación profesional del testigo, contribuye, sin duda, a aclarar algunos aspectos de carácter científico que interesan en el presente caso, entre ellos la razón por la cual Javier Durán no presentaba signos de irritación peritoneal. Por otra parte, permite comprender la metodología de atención utilizada en el hospital y confirmar que la atención y valoración del joven Javier Durán Gómez fue encargada a un grupo de estudiantes y médicos no especialistas.

l. El doctor Álvaro Herrera Hernández, médico del Hospital Ramón González Valencia, explicó en su testimonio (fls. 460 a 462) que la cirugía de urgencia no es indicada para el tratamiento de las patologías que, en el caso de Javier Durán Gómez, constituían los diagnósticos posibles, esto es, colecistocoledocoliteasis y hepatitis. Preguntado sobre si el hecho de que la patología llevara varios días de evolución tenía implicaciones frente al diagnóstico, contestó:

“Sí correcto los días de evolución que llevaba la enfermedad con los hallazgos clínicos favorecían la impresión del diagnóstico de colesistocoledocolitiasis versus hepatitis”.

m. El doctor Marcos Casas Galindo, internista hematólogo, quien dice haber sido primer especialista que vio a Javier Durán en urgencias del Hospital Ramón González Valencia, hecho sobre el cual, como se vio, no hay constancia en la historia clínica, manifestó en su testimonio:

“... no tenía un abdomen agudo... como se le había hecho en el servicio médico de la UIS, una impresión diagnóstica de apendicitis interrogado, solicité al interno que complementara el resto de los exámenes... Yo lo vi inicialmente, posteriormente lo ve el cirujano especialista de carrera, quien (sic) tampoco le pareció que tuviera un abdomen agudo... A la mañana siguiente fue visto nuevamente por el cirujano de turno quien nuevamente opinó que el abdomen no era quirúrgico que debía seguir en observación...” (se resalta).

De acuerdo con lo anterior, resulta claro que los médicos del Hospital Ramón González Valencia tenían conocimiento de la historia clínica elaborada en la Universidad Industrial de Santander y, concretamente, sabían que el primer médico que atendió al paciente en dicha institución hizo una impresión diagnóstica de apendicitis. Lo anterior también se confirma con la anotación hecha en la historia clínica del hospital, en la hoja de ingreso, en la que se lee: “... Remitido de consulta externa - B.U. de la UIS con IDX: pancreatitis aguda vs. Hepatitis viral?? - colecistocoledocolitiasis???...” (fl. 100).

Preguntado sobre qué procedimiento se realizó en el hospital para despejar la incógnita de apendicitis efectuada en el servicio médico de la UIS, contestó:

“Sí evidentemente... ante una sospecha clínica porque uno trabaja con impresiones diagnósticas, es en primera instancia la historia clínica, dentro de los cuales incluye el examen físico, las primeras manifestación (sic) de una apendicitis es dolor abdominal en la región hepigástrica (sic) o fosa ilíaca derecha, con signos de irritación peritoneal, puede haber estado subfebril o fiebre evidente. Además de las ayudas diagnósticas como son un cuadro hemático, una velocidad de sedimentación globular y las demás que competen a los diagnósticos diferenciales, pruebas de funsión (sic) hepática, de coagulación, placa de tórax, e inclusive la valoración por el especialista correspondiente, a las impresiones diagnósticas. Por ejemplo, si yo sospecho que teno (sic) una hepatitis llamo al internista, si sospecho que tiene una apendicitis llamo al cirujano, cosa que se hizo en este caso...” (fls. 467, 468).

Llama la atención la falta de claridad de esta respuesta, que si bien hace referencia a lo que, en general, debe hacerse para aclarar un diagnóstico dudoso de apendicitis, no explica qué acciones se llevaron a cabo en el caso concreto del estudiante Durán Gómez. Por lo demás, de acuerdo con el informe del comité de auditoría médica del hospital y el informe rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, al que se hará referencia posteriormente, se demuestra que varios de los exámenes ordenados con el propósito de aclarar el diagnóstico del paciente no fueron practicados.

n. En testimonio rendido ante el tribunal, el doctor Nelson Daza Bolaño, médico internista del turno de la noche en la sección de urgencias del hospital universitario, afirmó (fls. 547 a 554):

“... Recuerdo mucho el estado clínico del paciente que era un estado aceptable, bueno, es decir, la apariencia que reflejaba... no era de una enfermedad aguda ni de un proceso séptico ya que el paciente deambulaba libremente por el servicio de urgencias, aceptaba la vía oral, no tenía fiebre, pues y eso le quita el carácter de gravedad de una enfermedad aguda... nunca presentó signos clínicos para pensar en una intervención quirúrgica... La laparoscopia nunca ha sido un procedimiento para ser tenido en cuenta para el diagnóstico de una apendicitis aguda. El diagnóstico de apendicitis aguda es un diagnóstico básicamente clínico por la sintomatología del paciente... El procedimiento de laparoscopia no está indicado en los procesos abdominales que no revierten o expresan una severidad aguda en un paciente. Las condiciones del paciente por su cuadro clínico de un abdomen blando, con un discreto dolor en la región del hígado, que aceptaba la vía oral, que deambulaba libremente por el servicio de urgencia, no demostraba un estado agudo de ninguna enfermedad...” (se resalta).

Algunas de estas afirmaciones resultan claramente contradictorias con las anotaciones hechas en la historia clínica y en las notas de enfermería del hospital, en el sentido de que el paciente permaneció siempre anoréxico, es decir, sin ganas de comer, y con astenia y adinamia, esto es, sin fuerzas, con extremada debilidad muscular que impide los movimientos(4). También resulta contradictoria con lo anotado en la historia clínica la descripción que hace el doctor Daza del dolor padecido por Javier Durán. En efecto, en la primera se hace referencia reiterada a la presencia de dolor abdominal intenso. Sobre estos aspectos, por lo tanto, carece de credibilidad el testimonio del doctor Daza Bolaños.

ñ. A folios 120 a 123 obra copia autenticada del informe del comité de auditoría médica del Hospital Ramón González Valencia, en relación con el caso de Javier Durán Gómez. Este informe es resultado de la reunión realizada el 27 de noviembre de 1991, en la que se revisó la historia clínica del paciente. Resulta importante citar algunos apartes:

Se anota allí que el diagnóstico inicial realizado en el hospital fue de ictericia obstructiva, colecistocoledocolitiasis, y que se solicitaron los siguientes exámenes: “CH, BUN, CR, VSG, BR, TCO, PC y... nueva ecografía”. Se indica, sin embargo, que “En la historia clínica existen resultados de Ex, TP, TPT prolongados. PO con leucocitos”, pero que “los demás exámenes no fueron practicados”.

Se adoptan, entre otras, las siguientes conclusiones:

1. Habiéndose conocido de manera informal el Dx de peritonitis por apendicitis en clínica particular hecho por laparoscopia inicial, indudablemente hubo un error diagnóstico.

(...).

3. Aparentemente puede creerse que se trata de un error “grotesco” pero si se analiza detenidamente el caso son muchos los factores que contribuyeron tales como:

A. Ausencia de signos de irritación peritoneal.

B. Cuadro de 12 días de evolución.

C. Tratamientos previos.

D. Clínica referida por el paciente localizada en hipocondrio derecho.

E. Crisis hospitalaria que demuestra no solo abandono gubernamental sino la pobreza tecnológica de nuestras instituciones.

4. La relatoría de la historia clínica demuestra que realmente el paciente fue atendido y valorado por los diferentes facultativos en formación y docentes con alta especialización y experiencia no habiendo existido negligencia en ningún momento.

5. La implementación clínica permite hacer una impresión diagnóstica, pero ante un cuadro de apendicitis ya evolucionado hacer este Dx se convierte en un acertijo.

(...).

En nuestra institución no solo hay herramientas inservibles como el ecógrafo, el cual se dañó hace dos años y para no ir tan lejos no se cuenta con los exámenes de laboratorio mínimos como cuadro hemático ni VSG mucho menos la infraestructura que requiere el Dx de sepsis y el descubrimiento oportuno de la causa desencadenante...” (se resalta).

o. La doctora Sonia Esperanza Osma Zambrano, quien recibió a Javier Durán cuando ingresó a la Clínica Santa Teresa, ya que se encontraba de turno, manifestó, al rendir testimonio ante el Tribunal Administrativo de Santander, que hizo una impresión diagnóstica de un síndrome ictérico de estudio y solicitó atención del especialista, con quien comentó que “... había varias posibilidades diagnósticas desde una hepatitis hasta una sepsis...” (fls. 421 a 423).

p. Obra en el proceso, a folios 819 a 821, el informe técnico rendido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, regional nororiente, de fecha 10 de mayo de 1995. En el mismo se da respuesta al cuestionario formulado por el Tribunal Administrativo de Santander en relación con el caso de Javier Durán Gómez, conforme al auto del 20 de enero de 1995, que obra a folios 805 a 808. Dada la importancia de esta prueba, se transcriben completamente a continuación las preguntas y sus correspondientes respuestas, para lo cual debe tenerse en cuenta que los peritos rindieron su concepto con fundamento en la información de la historia clínica, cuyas copias les fueron remitidas:

“A. Si el paciente Javier Durán Gómez dados los síntomas que venía padeciendo desde el día 16 de septiembre de 1991 acudió oportunamente al servicio médico de bienestar universitario de la Universidad Industrial de Santander, así como a la sección de urgencias del Hospital Universitario Ramón González Valencia ...”.

Respuesta: Revisado el expediente llama la atención en hecho de que el paciente consulta al servicio médico de la UIS, dos días después de iniciada la sintomatología (dolor de estómago).

Un cuadro típico de apendicitis aguda obliga al paciente a buscar auxilio médico a las pocas horas de iniciado. De otra parte cuando el paciente consulta el servicio de urgencias del HURGV, los signos y síntomas se han modificado bizarramente hasta desorientar a los médicos examinadores.

B. Con respecto a lo anterior, en caso de que hubiese sido tardía la consulta a los médicos en las citadas instituciones, hasta que (sic) punto esta circunstancia pudo influir en el diagnóstico y tratamiento correspondiente.

Respuesta: En la primera consulta (al servicio médico de la UIS) el examen físico que se le practicó, aunado a la prueba de laboratorio solicitada, hubieran permitido al médico tratante orientar su diagnóstico hacía un abdomen agudo de tratamiento quirúrgico.

C. Si fue adecuado el tratamiento médico y las indicaciones que se le hicieron en el servicio médico de bienestar universitario de la UIS., según consta en la respectiva historia clínica...

Respuesta: En nuestro concepto es en la segunda consulta (al servicio médico de la UIS) cuando se incurre en un error médico de apreciación, pues el resultado del examen solicitado, no encaja en modo alguno dentro de un cuadro de etiología viral. Además dado que el primer examinador sospecha apendicitis aguda, el paciente ha debido ser reexaminado en esta segunda consulta, hecho que al parecer no ocurrió.

D. Si en la sección de urgencias del Hospital Ramón González Valencia le fueron prodigados los tratamientos y practicados efectivamente los exámenes que el estado de salud del paciente Durán Gómez requería para lograr su curación.

Respuesta: Cuando el paciente ingresa a la sección de urgencias del HURGV, el cuadro clínico se ha modificado hasta el punto de “despistar” a los médicos que conocieron el caso. La valoración realizada por el servicio de medicina interna solicitó una extensa variedad de exámenes de laboratorio, algunos de los cuales no fueron practicados o al menos no hay evidencia de ello en las notas correspondientes de la historia clínica.

E. Ilustrar al tribunal si las dos entidades oficiales desplegaron con prudencia y diligencia los medios y cuidados que los conocimientos científicos y la práctica del arte de curar indicaban para el caso que se presentó.

Respuesta: Exceptuándose las dos situaciones mencionadas en los numerales 3º y 4º(sic), creemos que las instituciones obraron de acuerdo a los procedimientos adecuados en similares situaciones.

F. Si la apendicitis constituye una enfermedad de evolución aguda.

Respuesta: La apendicitis en su forma clásica (que es la más común) constituye una enfermedad de evolución rápida cuyo tratamiento indicado es fundamentalmente quirúrgico.

G. Si dada la sintomatología que presentaba el paciente Durán Gómez, según las historias clínicas, era por demás difícil diagnosticar la apendicitis retrocecal.

Respuesta: Como se anotó antes, el diagnostico de apendicitis aguda pudo haberse sospechado en su fase inicial.

La apendicitis retrocecal es de difícil diagnóstico por clínica y requiere de gran experiencia médica para ser diagnosticada, basándose solo en un examen físico.

H. Qué incidencias presenta la apendicitis retrocecal y retroperitoneal para un diagnóstico oportuno y acertado.

Respuesta: En la apendicitis retrocecal y retroperitoneal los hallazgos diagnósticos no son concluyentes, como sí ocurre en la apendicitis aguda clásica o común, pues la ubicación inusual del apéndice ocasiona irritación por contiguidad (sic) a estructuras vecinas, desviando la sintomatología clásica hacia otras entidades nosológicas como abcesos (sic) piógenos del psoas, colitis, ileitis, anexitis o infecciones urinarias.

I. Se sirvan precisar si dada la situación del paciente Durán Gómez era aconsejable para lograr un diagnóstico, la práctica de una laparotomía o de una laparoscopia. Así como indicar si en el caso fue oportuna dicha práctica atendiendo el estado de salud del paciente Durán Gómez.

Respuesta: En los casos de duda diagnóstica en presencia de un cuadro de abdomen agudo, se acostumbra el empleo de métodos diagnósticos invasivos, como pueden ser la laparoscopia o la laparotomía exploradora. El cuadro de abdomen agudo no quirúrgico trae consigo connotaciones médicas específicas que permiten el tratamiento médico sin recurrir a la exploración directa de la cavidad.

J. Finalmente señalar si la ictericia es usualmente síntoma de la apendicitis.

Respuesta: La ictericia no constituye un signo usual de apendicitis” (se resalta).

De este dictamen se ordenó dar traslado a las partes mediante auto del 13 de julio de 1991. No se presentó objeción alguna en el término respectivo (fls. 916, 917).

q. Mediante Resolución 37 del 17 de diciembre de 1991, la Superintendencia Nacional de Salud, seccional Bucaramanga, resolvió no abrir investigación contra el Hospital Universitario Ramón González Valencia, por considerar que se trató de un caso de diagnóstico difícil, que fue atendido adecuadamente. Se indicó, en los considerandos respectivos, que el paciente presentó apendicitis retrocecal, de difícil diagnóstico, y que recibió atención médica especializada y se le practicaron oportunamente los exámenes de laboratorio (fls. 699, 700).

r. Obra también en el expediente, a folios 883 a 915, copia del fallo expedido el 4 de abril de 1995, por el tribunal de ética médica, seccional Santander, mediante el cual se decidió que no existía mérito para formular cargos por violación de la ética médica a ninguno de los galenos que atendieron a Javier Durán Gómez. Consideró este tribunal:

“Es este un caso demostrativo de que la fisiopatología muestra variaciones proteiformes en su evolución clínica, desorientando a quienes aun con la experiencia de larga data, analizan un cuadro nosológico como el presentado por este paciente.

En efecto, el protagonismo sintomático lo constituyó el conjunto inflamatorio hepatobiliar, sustentado por alteraciones oscilatorias en las pruebas de laboratorio como bilirrubinas, transaminasas y fosfatasas alcalinas que con un cuadro semiológico con signos y síntomas también inespecíficos inducen a pensar solo en proceso abdominal vago, tórpido que no guiaba a ningún sistema o aparato.

Dado lo complejo de la actividad abdominal en cuanto a su contenido así también las manifestaciones de las diversas enfermedades que pueden afectar a diferentes órganos.

Podría pensarse que se trataba de una enfermedad sistemática con diversas manifestaciones hepáticas, o del árbol biliar que en su compromiso multiorgánico encontró más lábil el apéndice cecal causando su perforación, como proceso terminal, pero no como primario.

En consecuencia la acción quirúrgica se realizó cuando ya la septicemia se había establecido y la coagulación intravascular hacían mortal la enfermedad; evento este que se sucede muy rápidamente.

La Sala considera que no es posible endilgar a ninguno de los médicos que atendieron este caso la responsabilidad de la desorientación diagnóstica que les inhibió para asumir una actitud intervencionista; y por lo tanto no existe mérito para formular cargos por violación de la ética médica a los médicos del Hospital Ramón González Valencia, que atendieron al señor Javier Durán Gómez” (ver fls. 913, 914).

Vale la pena citar, adicionalmente, apartes del testimonio rendido por el doctor Norberto Emilio Soto Esteban, cirujano general que practicó la laparotomía a Javier Durán en la Clínica Santa Teresa Ltda., dentro del proceso adelantado ante el tribunal de ética médica, conforme a la cita que del mismo se hace en dicho fallo:

“... Hecho el diagnóstico en cirugía, de apendicitis retrocecal con septicemia y pileflebitis, el cuadro general cambió totalmente y su pronóstico se hizo de carácter reservado. Hasta el momento de la cirugía, su diagnóstico era una hepatitis, el cual... usualmente no es cuadro de carácter grave.

(...).

Laparotomizado (sic) el paciente se encontró una cavidad abdominal normal; no había cuadro de peritonitis; no había proceso inflamatorio intraabdominal; tampoco se encontró el apéndice libre en la cavidad, motivo por el cual se disecó el ciego y el colon ascendente, donde se encontró el apéndice necrosado y perforado, con múltiples abscesos de tamaño minúsculo...” (fls. 905, 906). Se subraya.

s. Mediante Resolución 108 del 25 de mayo de 1994, la procuraduría departamental de Santander adoptó el fallo de primera instancia dentro del proceso disciplinario adelantado con ocasión de la muerte de Javier Gómez Durán, y condenó a algunos profesionales de la medicina que, como servidores públicos del Hospital Ramón González Valencia, tuvieron relación con el caso. Estos últimos son los doctores Luis Gabriel Pinilla García, Luis Ernesto López Gómez, José Joaquín Valderrama Chaparro, Raúl Camacho Mejía y Oscar Javier Carrero Lara. Adicionalmente, ordenó la compulsa respectiva para que se investigara la conducta de los doctores Francisco Méndez Reyes y Elsa Cecilia Arciniegas, médicos de la sección de bienestar universitario de la Universidad Industrial de Santander, que no habían sido investigados dentro del mismo proceso. Hizo la procuraduría, entre otras, las siguientes consideraciones (ver cdno. 8):

“... las probanzas allegadas nos permiten ver claramente que el paciente Durán Gómez fue valorado en repetidas oportunidades por los médicos Álvaro Antonio Herrera Hernández, residente de cirugía y por los residentes internistas Fabián Rueda Zambrano y Joaquín Rosales, quienes ordenaron exámenes e indicaron los diagnósticos probables; inclusive se llegó a solicitar interconsulta con el especialista, sin que obre dentro de la historia clínica si esta se llevó a cabo y cuál fue el resultado.

También se determinó que los médicos de planta que se encontraban de turno... no le practicaron ninguna valoración, esta situación es corroborada con las declaraciones de las enfermeras, de los médicos residentes y de los estudiantes de pregrado que tuvieron que ver con el caso...

Por consiguiente, los médicos de planta y especialistas que se encontraban entre el 27 y el 29 de septiembre de 1991 con las excepciones que indicaremos más adelante, no pudieron entrar a desvirtuar... las acusaciones hechas en contra de ellos...

(...).

El estudiante Javier Durán Gómez no mereció toda la atención que requería y no es justificatorio alegar que el hospital... se encuentra en déficit, como siempre lo ha estado, para realizar los exámenes que fueron necesarios, porque se hubiera podido remitir al paciente a otra institución, como en efecto se hizo respecto a la ecografía la cual fue tomada en la Clínica Metropolitana, porque se argumentó que el aparato del hospital se encontraba dañado...

El cuadro clínico presentado por el paciente, al parecer era catalogado como enfermedad hepática, como rutina de esa enfermedad era la laparoscopia diagnóstica, la cual nunca se practica en pacientes con apendicitis o peritonitis, pero ante un cuadro de 15 días de evolución sin que ninguno de los facultativos se atreviera a dar un diagnóstico sobre la enfermedad del paciente, nos preguntamos: por qué los médicos... no consideraron procedente ese examen, o al momento de hacer las revistas médicas... no se toma esa alternativa, o es que en efecto ella no era el paso a seguir...” (ver fls. 84 a 89, cdno. 8).

t. Javier Durán Gómez era hijo de Josué Reinaldo Durán Serrano y Esther Gómez Rueda, hermano de Reynaldo, Hernán y Esther Yolima Durán Gómez, y hermano paterno de Nelly Durán de Arias, según consta en los registros civiles que obran a folios 13 a 21.

u. Al momento de su muerte, Javier Durán Gómez era estudiante de cuarto nivel de ingeniería mecánica de la Universidad Industrial de Santander (fl. 25).

Conforme a los certificados de calificaciones que obran a folios 198 a 200, se concluye que Javier Durán no era un buen estudiante. Durante el primer semestre, cursado en 1989, reprobó 2 de las 6 materias vistas; durante el segundo, reprobó 3 de las 6 materias vistas. En ambos semestres apareció como “condicional”. En el primer semestre del año 1990, aprobó todas las materias, pero en el segundo semestre reprobó 2 de las 5 vistas. Durante el primer semestre cursado en 1991, no reprobó ninguna materia, obteniendo, sin embargo, un promedio regular, de 3.56.

v. Javier Durán Gómez mantenía relaciones afectivas muy estrechas con sus padres y con sus hermanos Reynaldo, Hernán y Esther Yolima. Convivieron en San Vicente de Chucurí hasta que Javier se trasladó a la ciudad de Bucaramanga, para estudiar ingeniería mecánica en la Universidad Industrial de Santander, y pasaban juntos la época de vacaciones. Constituían una familia unida y se querían y ayudaban mutuamente. Así se desprende de lo expresado por Libardo Rueda Quintero, amigo de la familia de toda la vida (fls. 567 vuelto a 569); Reinaldo Plata Gómez, primo en cuarto grado de Javier (fls. 572 a 573); Carlos Manuel Jaimes Serrano, primo de Josué Reinaldo Durán (fls. 574 a 575); Pedro Antonio Gómez Angarita, amigo de Josué Reinaldo Durán desde la niñez (fls. 575 vuelto a 577); Gonzalo Cala, amigo reciente de la familia (fls. 581 a 582 vuelto); Vivian Slendy Obando (fls. 678 a 679) y Nury Alexandra Obando Durán (fls. 679 a 680), primas de Javier Durán; Ana Roselia Gómez de Gómez y Pedro Agustín Gómez Rueda, tíos de Javier Durán (fls. 681 a 683) . Se refieren también estos declarantes al gran dolor y a la profunda tristeza causados a los padres y a los citados hermanos como consecuencia de su muerte.

En cuanto a la relación de Javier Durán Gómez con su hermana Nelly Durán de Arias, se advierte que no existe constancia en el proceso de que fuera cercana y afectuosa. En efecto, los declarantes Pedro Antonio Gómez Angarita, Carlos Manuel Jaimes Serrano y Gonzalo Cala se limitan a contestar, en términos generales, que los hermanos de Javier Durán, cuyos nombres no son citados por ellos, sino por el juez que los interroga, sufrieron muchísimo con la muerte del muchacho (fls. 574 a 576 vuelto, 581 a 582 vuelto). Aunque los dos primeros manifiestan saber que Nelly era hermana media de Javier, no hacen referencia expresa a las relaciones familiares existentes entre ellos. El segundo, inclusive, al explicar su respuesta, solo alude a las relaciones de ayuda mutua que existían entre Javier y sus hermanos Hernán, Esther Yolima y Reynaldo.

Solo algunos declarantes se refieren expresamente a Nelly Durán: Libardo Rueda Quintero, quien manifiesta saber que Josué Reinaldo Durán tiene una hija extramatrimonial, pero afirma que no la conoce (fl. 568); Reinaldo Plata Gómez, quien afirma que Nelly Durán de Arias era hermana media de Javier Durán Gómez, pero evidentemente no conocía de cerca la naturaleza de sus relaciones con la familia paterna, ya que, luego de explicar que al momento de la muerte de Javier, sus padres y hermanos legítimos vivían en San Vicente de Chucurí, manifiesta: “... Creo que Nelly Durán Duarte de Arias no vivía acá en San Vicente...” (fls. 572 vuelto, 573). Como se indicó, Carlos Manuel Jaimes y Pedro Antonio Gómez simplemente afirman que Nelly Durán era medio hermana de Javier Durán Gómez (fls. 574 y 575 vueltos).

Así las cosas, no existe prueba en el proceso de que la muerte de Javier Durán Gómez le hubiera causado dolor o tristeza a su hermana paterna Nelly Durán Duarte.

w. Obra en el proceso la cuenta de cobro 16281, por valor de $ 227.794.oo, a favor de la Clínica Santa Teresa Ltda., por concepto de servicios prestados al paciente Javier Durán Gómez, en la que se identifica como responsable a la señora Roselia Gómez. En el tercer folio de dicha cuenta se lee: “Descuento autorizado por el Dr. Buenahora como a familiar empl. RA *140000”, y en la parte final: “devolución $ 40.000.oo Dr. Armando Gómez - $ 10.000.oo Dr. Henry Castillo - $ 10.000.oo. Dr. Norberto Soto (saldo)” (fls. 31 a 34).

Esta cuenta fue cancelada por Roselia Gómez —tía de Javier Durán, quien no es demandante en este proceso—, en dos contados, conforme se desprende de los dos recibos de caja de la Clínica Santa Teresa Ltda., de fechas 4 y 8 de octubre de 1991, que obran a folios 27 y 30 del cuaderno principal.

Obran también dos cuentas de honorarios profesionales, a favor de los doctores Armando Gómez, Álvaro Sus y Norberto Soto, de fechas 2, 6 y 8 de octubre, en las que se indica el nombre del paciente Javier Durán, por valores de $ 40.000.oo, $ 10.000.oo y $ 60.000.oo, respectivamente (fls. 26, 28, 29). La primera de estas cuentas fue reconocida por el doctor Gómez Virviescas, como documento suscrito por él, en diligencia cuya acta obra a folios 478 y 479.

A folio 493 obra la certificación expedida por la tesorera (E) del Hospital Universitario Ramón González Valencia, en la que consta que el paciente Javier Durán Gómez pagó, por concepto de servicios de rayos X, la suma de $ 3.000.oo, y por servicios de laboratorio clínico, un valor de $ 3.000.oo, el día 30 de septiembre de 1991.

Hernán Durán Gómez afirma en su declaración que los gastos clínicos y hospitalarios causados durante la enfermedad de su hermano se cancelaron “... con todas las colaboraciones que se recibieron...” (fl. 580 vuelto).

Conforme a lo anterior, se concluye que no está demostrado que los demandantes hubieran sufragado los gastos médicos y hospitalarios derivados de la atención de Javier Durán Gómez.

x. A folios 35 y 36 obran dos recibos expedidos por la Funeraria San José de Bucaramanga, en los que consta que se recibió del señor Héctor Gómez Luengas las sumas de $ 150.000.oo y $ 166.00.oo, el 3 de octubre de 1991, por concepto de los servicios funerarios y del sepelio de Javier Durán Gómez. Estos recibos aparecen suscritos por “Gladys” y “Martha de Orejarena”, y en la parte superior de los mismos se lee, en letra preimpresa: “Abel Orejarena G.”.

En diligencia practicada el 23 de mayo de 1994, cuya acta obra a folios 480 y 481, el señor Abel Orejarena Gómez manifestó, sobre tales documentos, que eran suscritos por su secretaria y su esposa, y reconoció que los pagos se hicieron a la empresa de su propiedad.

Sobre el pago de estos gastos, Libardo Durán Quintero manifiesta en su declaración que sabe que Josué Reinaldo Durán estaba pidiendo dinero prestado para cubrir los gastos de entierro, pero no sabe quién le prestó ni cuánto (fl. 568 vuelto). Reinaldo Plata Gómez, primo de Javier, manifestó: “... según entiendo, los estudiantes compañeros de Javier hicieron cuota para pagarle el entierro” (fl. 573). Por su parte, Hernán Durán Gómez, hermano de Javier Durán, expresa que los gastos de las exequias de este último se pagaron “... con la ayuda recibida de familiares, compañeros universitarios, amistades, etc.” (fl. 580 vuelto).

Así las cosas, no está demostrado que los demandantes hubieran sufragado los gastos de entierro de Javier Durán Gómez.

y. En relación con el desempeño, por parte de Javier Durán Gómez, de labores de técnico - mecánico, se advierte que si bien varios testigos confirman que el muchacho había aprendido este oficio de su padre y a él se dedicaba en época de vacaciones, cuando viajaba a San Vicente de Chucurí, estas declaraciones no son concluyentes para demostrar que, como consecuencia de su muerte, sus padres hubieran sufrido un daño patrimonial, en forma de lucro cesante.

En efecto, Libardo Rueda Quintero, amigo de la familia de toda la vida, manifiesta que Javier trabajaba en época de vacaciones, “... para ayudarse y ayudar a sus padres...”. Preguntado este testigo sobre si Javier Durán trabajaba en Bucaramanga, respondió:

“... creo que él mismo se ayudaba para sus gastos allá, se que él trabajaba allá en Bucaramanga pero no sé en qué; y cuando venía acá en vacaciones, él hacía los trabajos que le salían en mecánica a su papá, e iba al campo muchas veces solo a realizarlos...” (fl. 568). Se resalta.

Interrogado, luego, sobre si tiene conocimiento de cuánto ganaba Javier con su trabajo, manifestó:

“En ese trabajo ganaban muy bueno, porque cualquier trabajito que le hagan a uno, le cobran un platalón. A mí, la última vez que me trabajó fue arreglando la planta o dinamo de la luz en mi finca, y me cobró sesenta mil pesos. Si un solo trabajito valía eso, me imagino que en un mes, se ganaba más de cien mil pesos, y otra cosa, desde que él llegara acá a vacaciones, no le faltaba el trabajo, la gente ya le conocía... En cuanto a la instalación de silos, guardiolas o secadoras de café y cacao, no sé cuánto estaría cobrando él...” (fl. 569). Se resalta.

Reinaldo Plata Gómez, primo de Javier Durán, manifestó que este, en vacaciones, le ayudaba al papá en mecánica, y cuando no tenía trabajo en eso, se iba para el campo con él, a trabajar en labores del agro. Preguntado sobre si Javier recibía algún dinero por su trabajo en mecánica, dijo: “Claro, el tenía que ganar algo o el papá le daba algo por ello”, y agregó: “El papá contrataba los trabajos y Javier le ayudaba a realizarlos” (fls. 572, 573). Se resalta.

Carlos Manuel Jaimes, primo de Josué Reinaldo Durán, manifestó que Javier ayudaba a su padre a trabajar en mecánica, en época de vacaciones, y afirma que este le daba la mitad de lo que cobraban y el muchacho también ayudaba para la comida de la casa. Y agrega, refiriéndose a Javier:

“... él era quien con su trabajo que lograba en las vacaciones, le ayudaba al estudio a su hermana Esther Yolima y Hernán Durán Gómez; y los padres con su escaso trabajo, le ayudaban al estudio a su hijo Reynaldo Durán Gómez...” (fls. 574, 575).

Pedro Antonio Gómez, manifestó, igualmente, que Javier estudiaba en Bucaramanga y, durante las vacaciones, cuando viajaba a San Vicente de Chucurí, le ayudaba a su papá en los trabajos de mecánica, y agrega que los padres de Javier se afectaron económicamente con su muerte, porque este, con su trabajo, le ayudaba a su padre en época de vacaciones, lo que de todas maneras era un alivio para Josué Reinaldo Durán. Calculó que Javier podía obtener, aproximadamente, un salario mínimo durante esa época (ver fls. 575 vuelto a 577).

Gonzalo Cala, quien también se refiere a que Javier ayudaba a su padre a trabajar durante las vacaciones, interrogado sobre si Javier recibía dinero de estas labores, dijo: “No señor; él le dejaba al papá que cobrara y con eso le ayudaba, no le cobraba a su papá; eso entiendo yo. Su aspiración era terminar su carrera, para poder ayudar en mejor forma a sus papás” (fl. 581 vuelto).

De lo anterior se advierte que todos los testigos mencionados son amigos de la familia que, si bien conocían la forma en que se desarrollaban las relaciones entre sus miembros, solo tenían un conocimiento general respecto de algunas circunstancias específicas, cuyo esclarecimiento es necesario para determinar la existencia de un lucro cesante, en favor de los padres del muchacho, como consecuencia de su muerte. En efecto, aunque todos coinciden en afirmar que el muchacho le colaboraba a su padre en la época de vacaciones, desarrollando labores de mecánica, se advierten algunas contradicciones respecto de si efectivamente obtenía algún dinero de este trabajo y del destino que le daba. Por esta razón, resulta más concluyente el testimonio de Hernán Durán Gómez, hermano de Javier, quien, por razones obvias, debía tener un conocimiento más claro de las circunstancias mencionadas.

Afirmó Hernán Durán, en su declaración, que Javier, en sus ratos de vacaciones, en tiempo libre, practicaba la mecánica, y lo hacía “... para ayudarse un poco en sus estudios” (fl. 579 vuelto). Esta afirmación contradice lo expresado por los otros declarantes en el sentido de que Javier dedicaba ese dinero a colaborarle a sus padres.

Solo después, al ser interrogado concretamente sobre si Javier destinaba el dinero que obtenía en vacaciones solo para sus estudios o si colaboraba en parte para gastos del hogar, pregunta que es evidentemente sugestiva, dijo: “El destinaba de (sic) sus ingresos, para el estudio y también colaboraba para la casa, en vista de la situación económica de mis padres”. De otra parte, al ser preguntado sobre si sus padres se afectaron económicamente con la muerte de su hermano Javier, dijo:

“Los afectó en el aspecto económico, pues tuvieron una frustración total, ya que esperaban demasiado de mi hermano, teniendo en cuenta la proyección profesional que tenía, y además él manifestaba mucho a mis padres, que algún día él los iba a ayudar para que ellos descansaran y tucieran (sic) casa propia... Debo manifestar, que entre mi hermano Reinaldo y mi persona, le habíamos comprado un minicomputador, que él lo necesitaba en sus estudios, y él nos decía que más adelante él nos daba la mano...” (fl. 580). Se resalta.

Se concluye, con fundamento en lo anterior, que Javier Durán Gómez ayudaba a su padre, de manera eventual, durante las vacaciones, a realizar los trabajos de mecánica que le eran encomendados a este. Aunque se aprecian algunas contradicciones, podría decirse que Javier obtenía algún dinero de esta actividad —cuya cuantía no está acreditada—, pero no existe claridad sobre el destino que le daba. No puede considerarse probado, en estas condiciones, que los padres de Javier Durán Gómez obtuvieran un beneficio económico proveniente de este último, ni que su muerte les hubiera generado un daño patrimonial, en forma de lucro cesante.

Lo que resulta claro, como lo afirman Hernán Durán y otros testigos, es que los padres de Javier tenían la esperanza de que, una vez este culminara sus estudios, pudiera ayudarlos económicamente.

Estas conclusiones resultan coherentes con lo afirmado en la demanda, en el sentido de que, cuando Javier se trasladó a Bucaramanga para estudiar en la universidad, sus padres y hermanos se quedaron en San Vicente de Chucurí, trabajando para sufragar los gastos que aquel demandaba, esto es, gastos de alojamiento, transporte, alimentación, vestuario y estudios, previo compromiso de que, al culminar su carrera profesional, respondería por la educación de los demás hermanos y ayudaría a sus padres (ver fl. 49).

Teniendo en cuenta que Javier estaba cursando quinto semestre de ingeniería mecánica en la Universidad Industrial de Santander, al momento de su muerte, considera esta Sala que el daño patrimonial futuro que se alega no tiene las condiciones de certeza necesarias para constituir un daño indemnizable. En efecto, que Javier terminara satisfactoriamente su carrera, que consiguiera un trabajo que le permitiera sufragar sus gastos y los de otras personas, y que en esa época no tuviera obligaciones con otras distintas a sus padres, por lo cual pudiera destinar a ellos parte de sus ganancias, eran solo eventualidades. Está demostrado, adicionalmente, que Javier no era buen estudiante, y había tenido dificultades académicas en la universidad. Comparte, entonces, la Sala, la decisión adoptada por el a quo, en el sentido de negar la indemnización del lucro cesante solicitada en la demanda. 

3. Conclusiones frente a la responsabilidad de las entidades demandadas.

Conforme al análisis probatorio hecho anteriormente, se encuentra demostrado que Javier Durán Gómez murió a consecuencia de un shock séptico, causado por apendicitis aguda. En la cirugía practicada en la Clínica Santa Teresa, se hizo diagnóstico de apendicitis retrocecal con septicemia y pileflebitis.

Está probado, igualmente, que el diagnóstico no pudo establecerse sino luego de practicarse la citada cirugía (laparotomía) en la Clínica Santa Teresa, entidad de carácter privado a donde fue llevado el paciente por sus familiares, luego de haber sido valorado en el servicio médico odontológico de la Universidad Industrial de Santander, entre los días 19 y 27 de septiembre de 1991, y en el Hospital Universitario Ramón González Valencia, entre los días 27 y 30 del mismo mes.

La muerte se produjo, sin duda, debido a la falta de tratamiento oportuno de la patología presentada, lo que, a su vez, tuvo por causa el no esclarecimiento a tiempo del diagnóstico. Así las cosas, es necesario establecer si de este hecho son responsables las entidades demandadas, esto es, si el daño causado resulta imputable a ellas y tiene carácter antijurídico.

En lo que se refiere a la Universidad Industrial de Santander, se debe aclarar, en primer lugar, que si bien los servicios que debía ofrecer la sección de servicio médico odontológico de bienestar universitario se encontraban muy limitados desde hacía varios años e inclusive algunos inicialmente ofrecidos habían sido eliminados, la atención y la valoración requeridas por Javier Durán Gómez, para efectos de determinar el diagnóstico, podían hacerse perfectamente con los recursos humanos y físicos con que contaba dicha sección.

Al respecto es pertinente citar algunas afirmaciones hechas por un reconocido doctrinante de la medicina:

“El cuadro clínico generalmente denominado abdomen agudo plantea muchos problemas. El dolor abdominal agudo requiere rápida investigación y muchas veces crea dificultades diagnósticas al médico. En la mayor parte de pacientes puede lograrse un buen diagnóstico mediante la historia clínica y el examen físico completado con unas pocas pruebas de laboratorio.

El objetivo del médico ante un paciente abdominal agudo es alcanzar un diagnóstico temprano y preciso de manera que pueda establecer rápidamente el tratamiento. A veces unos minutos pueden tener valor crítico...

(...).

Puede lograrse el diagnóstico en la mayor parte de pacientes con problemas abdominales agudos después de tomar la historia clínica, proceder al examen físico y efectuar recuento de sangre y análisis de orina...”(5) (se resalta).

Por otra parte, el doctor Ricardo Ferrada manifiesta:

“... todo médico, especialista o no, debe estar en capacidad de diagnosticar un abdomen agudo. En su defecto, debe ser capaz de definir si el paciente requiere tratamiento quirúrgico o no, aun cuando no pueda determinar el tipo de lesión o el órgano comprometido”(6).

No desconoce la Sala que la apendicitis padecida por Javier Durán Gómez tenía carácter atípico, dada la ubicación del órgano afectado(7), sin embargo, resulta de vital importancia advertir, en este caso, que la primera impresión diagnóstica hecha al paciente el 19 de septiembre de 1991, por el doctor Christian Alfredo Santos, fue precisamente de apendicitis.

La apendicitis constituye un tipo específico de enfermedad abdominal aguda(8) que, como lo advierte el doctor John M. Beal, en el texto transcrito, debe ser diagnosticada rápidamente, ya que sus complicaciones pueden poner en grave riesgo la vida del paciente. En el mismo sentido, el doctor Ricardo Ferrada expresa que “El diagnóstico diferencial en apendicitis aguda reviste gran importancia para cualquier médico, por tratarse de una entidad frecuente y porque el error implica complicaciones con morbilidad y mortalidad altas”(9).

El doctor Robert Condon, por su parte, advierte:

“La apendicitis aguda siempre deberá sospecharse en los pacientes que se quejan de dolor abdominal o que manifiestan síntomas mínimos que sugieren irritación peritoneal... La única forma de disminuir la morbilidad y prevenir la mortalidad es ejecutar apendicectomía antes de que hayan ocurrido perforación o gangrena”(10).

Una sospecha de apendicitis, entonces, debe conducir a un seguimiento inmediato y permanente del paciente, con base en nuevos exámenes físicos y la práctica de exámenes de laboratorio.

En el texto citado, el doctor Ferrada expresa:

“El apéndice retrocecal tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Este absceso, si se forma, da origen a un signo de Psoas y/o del obturador. En la historia se va a encontrar antecedentes como para pensar en apendicitis; y en el examen físico signos de absceso del Psoas, además de los propios de una apendicitis aguda”(11).

Sobre estos signos, explica el mismo autor:

“Signo del Psoas... Los procesos inflamatorios que comprometen este músculo dan por resultado dolor al ponerlo en acción. Para buscar este signo, se flexiona el miembro inferior y se suelta. La extensión es dolorosa cuando hay irritación del músculo Psoas. Ejemplo:... apendicitis de localización retrocecal.

...Signo del obturador... Para poner en acción este músculo, se debe colocar el miembro inferior en flexión y a continuación se lo debe rotar lateralmente sobre la articulación de la cadera. El dolor al realizar esta maniobra se llama signo del obturador positivo y se le observa en los abscesos pélvicos”(12).

Conforme a lo anterior, se concluye que si bien la apendicitis retrocecal puede ofrecer dificultades diagnósticas, por la ubicación atípica del apéndice, su existencia no puede considerarse como una fatalidad insuperable que imposibilite absolutamente el diagnóstico, como lo pretenden las entidades demandadas, para dar fundamento a la fuerza mayor, como causal de exclusión de responsabilidad.

En relación con la responsabilidad civil por error en el diagnóstico, el abogado argentino Roberto Vázquez Ferreyra expresa:

“Puede afirmarse que el diagnóstico es uno de los principales momentos de la actividad médica, pues a partir de sus resultados se elabora toda la actividad posterior conocida como tratamiento propiamente dicho.

De allí que el diagnóstico se termina convirtiendo en un elemento determinante del acto médico, ya que del mismo depende el correcto tratamiento o terapéutica.

Cronológicamente el diagnóstico es el primer acto que debe realizar el profesional, para con posterioridad emprender el tratamiento adecuado. Por ello bien podría afirmarse que la actividad médica curativa comprende dos etapas. La primera constituida por el diagnóstico y la segunda por el tratamiento.

(...).

El diagnóstico, por su parte, puede descomponerse en dos tipos de actuaciones, distinción que tiene vital importancia al momento de analizar la culpa del profesional.

En una primera etapa, o fase previa, se realiza la exploración del paciente, esto es, el examen o reconocimiento del presunto enfermo. Aquí entran todo el conjunto de tareas que realiza el profesional y que comienzan con un simple interrogatorio, tanto del paciente como de quienes lo acompañan y que van hasta las pruebas y análisis más sofisticados, tales como palpación, auscultación, tomografía, radiografías, olfatación, etc. Aquí el profesional debe agotar en la medida de lo posible el conjunto de pruebas que lo lleven a un diagnóstico acertado. Tomar esta actividad a la ligera, olvidando prácticas elementales, es lo que en más de una oportunidad ha llevado a una condena por daños y perjuicios.

En una segunda etapa, una vez recolectados todos los datos..., corresponde el análisis de los mismos y su interpretación...; se trata, en suma, una vez efectuadas las correspondientes valoraciones, de emitir un juicio...”(13) (se resalta).

En realidad, puede decirse que resulta relativamente fácil juzgar la conducta médica ex post, ya que no es difícil encontrar, en la mayor parte de los casos, los signos que indicaban el diagnóstico correcto. Por esta razón, el fallador no debe perder de vista que, al momento de evaluar al paciente, el médico está ante un juicio incierto, ya que la actividad de la medicina no puede asimilarse a una operación matemática. Al respecto, el profesor Ataz López previene sobre la imposibilidad de imponer a los médicos el deber de acertar(14).

Así las cosas, lo que debe evaluarse, en cada caso, es si se utilizaron todos los recursos, esto es, si se practicaron los procedimientos adecuados para llegar a un diagnóstico acertado, lo que obliga, en no pocos eventos, a distinguir entre la responsabilidad de los médicos y la de las instituciones prestadoras del servicio de salud, dada la carencia o insuficiencia de elementos para atender debidamente al paciente. 

En este caso, está demostrado que, a pesar de la impresión diagnóstica hecha por el doctor Santos, el paciente es valorado pocas horas después por otro médico, el doctor Méndez, quien ni siquiera se toma el trabajo de efectuar las anotaciones correspondientes en la historia clínica, cuyo contenido, como se vio, es fundamental para lograr un diagnóstico acertado, y conceptúa que puede tratarse de una virosis.

Sobre lo anterior, es importante tener en cuenta que los peritos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses afirman que, en la primera consulta que tuvo el paciente, en el servicio médico de la UIS, se hubiera podido hacer el diagnóstico de abdomen agudo de tratamiento quirúrgico, con fundamento en el examen físico que se le practicó y en la prueba de laboratorio solicitada (fl. 819), y agregan:

“... En nuestro concepto es en la segunda consulta (al servicio médico de la UIS) cuando se incurre en un error médico de apreciación, pues el resultado del examen solicitado, no encaja en modo alguno dentro de un cuadro de etiología viral. Además dado que el primer examinador sospecha apendicitis aguda, el paciente ha debido ser re-examinado en esta segunda consulta, hecho que al parecer no ocurrió” (fl. 820). Se resalta.

Aunque no existe prueba suficiente de que el doctor Méndez le hubiera dicho al paciente que “no tenía nada” y que lo hubiera “mandado para la casa”, como se afirma en la demanda, sí es claro, por lo expresado anteriormente, que este médico no trató de confirmar o descartar la impresión diagnóstica hecha por su colega ese mismo día. También es claro que, al inclinarse por un diagnóstico de virosis, no consideró que se tratara de un caso de gravedad y, por lo tanto, no previno al muchacho sobre ello. Esto puede explicar que Javier Durán no hubiera acudido nuevamente al servicio médico de la universidad al día siguiente, que era viernes. El sábado y el domingo, 21 y 22 de septiembre de 1991, como se afirma no solo en la demanda sino en el memorando interno de la universidad, al que se hace referencia en el literal a del numeral 2º de estas consideraciones, no había servicio médico.

Está probado que el lunes 23 de septiembre, Javier Durán vuelve a la sección de servicio médico de la universidad, donde es atendido por la doctora Arciniegas Sarmiento, quien no le hace un examen físico completo, hace una impresión diagnóstica de hepatitis viral, le receta Buscapina y Plasil y le prescribe una incapacidad de 8 días.

Varios errores de consideración se advierten en la conducta de la doctora Arciniegas. En primer lugar, no parece haber consultado la historia clínica, ya que no realiza ninguna conducta dirigida a despejar la impresión diagnóstica de apendicitis hecha por el doctor Santos 4 días antes. Por el contrario, formula analgésicos, lo que contribuyó al enmascaramiento de los síntomas(15), y no realiza examen físico completo. Esto resulta sorprendente, si se tiene en cuenta que, en el 80% de los casos, el apéndice se perfora antes de las 36 horas de iniciados los síntomas(16), lo que exige gran rapidez y acuciocidad en la práctica de los procedimientos necesarios para esclarecer el diagnóstico.

En relación con los cuadros de “abdomen agudo dudoso”, como lo era el del joven Durán Gómez —teniendo en cuenta que la impresión diagnóstica hecha por el doctor Santos no había sido despejada—, manifiesta el doctor Ferrada: “En este grupo se incluyen todos los pacientes que consultan por dolor abdominal y existe sospecha de irritación peritoneal”(17), y agrega:

“El tiempo de observación es de seis a doce horas, aunque por lo general es suficiente con 4 horas o menos. Durante ese tiempo se debe realizar los estudios complementarios que permitan definir el diagnóstico y la conducta definitiva”(18).

No puede valorarse como un error de conducta por parte de Javier Durán el hecho de que no hubiera acudido al hospital u otro centro de atención en el que pudieran tratarlo debidamente, ya que, lejos de advertírsele sobre su situación —que no había sido esclarecida—, se le formuló Buscapina y Plasil enzimático, para responder a una posible hepatitis viral, que constituía solo una impresión diagnóstica, y se le prescribió una incapacidad de 8 días.

No obstante lo anterior, Javier Durán acude nuevamente al servicio médico universitario al día siguiente, 24 de septiembre de 1991, donde es atendido por el doctor Gorgonio Parra, quien descarta la hepatitis viral y sospecha de un cuadro obstructivo de vías biliares, para cuyo esclarecimiento ordena una ecografía hepatobiliar.

Tampoco aquí aparece que se hiciera advertencia alguna al paciente sobre que su estado fuera de gravedad. Este vuelve el día 27 siguiente, fecha en la que el doctor Parra lo remite al Hospital Universitario Ramón González Valencia, para que sea internado urgentemente, dado que se encuentra en peores condiciones generales y el diagnóstico continúa indefinido. Considera el doctor Parra que el paciente requiere atención especializada.

Así las cosas, la Sala encuentra acreditada la responsabilidad de la Universidad Industrial de Santander en el presente caso. En efecto, está demostrado que esta institución no utilizó debidamente todos los medios que estaban a su alcance para esclarecer el diagnóstico de Javier Durán Gómez, lo que, a su vez, impidió realizar oportunamente el tratamiento indicado, hecho que ocasionó la muerte del joven estudiante. 

A lo anterior debe agregarse que la mortalidad promedio, en casos de apendicitis diagnosticadas en forma temprana, es inferior al 0,5% en hospitales universitarios de nuestro país(19). Como dato comparativo, por lo demás, se anota que, en Estados Unidos, la mortalidad era de 0,2 por 100.000 en 1986(20).

Vale la pena anotar aquí, adicionalmente, lo expresado por el doctor Robert Condon, en la obra anteriormente referida:

“... Nunca se insistirá demasiado en el papel que el retraso en diagnóstico y tratamiento desempeña en la mortalidad y la morbilidad grave. El retraso en la ejecución de la apendicectomía se debe a menudo a incertidumbre en el diagnóstico... La observación hasta que aparezcan síntomas definidos es peligrosa, y no se aconseja. Es más seguro explorar para descubrir la causa de síntomas mínimos, incluso en los pacientes con mal pronóstico, que esperar(21) (se resalta).

Finamente, si bien está probado que Javier Durán acudió al servicio médico de la Universidad Industrial de Santander dos días después del inicio del dolor, es claro, de acuerdo con lo expresado por los peritos en el informe citado, que en el momento en que fue evaluado por primera vez en la universidad, pudo haberse hecho un diagnóstico acertado y, por lo tanto, ordenarse oportunamente el tratamiento quirúrgico.

De otra parte, como se indicó anteriormente, no está demostrado que los médicos que lo valoraron le hubieran advertido sobre la gravedad de su situación. Sin duda, puede afirmarse que Javier Durán no tenía la capacidad para discernir acerca de la importancia de su enfermedad, dada la ausencia de las prevenciones respectivas por parte de los médicos, estos sí profesionales en el arte de la valoración de patologías, a quienes, por lo tanto, les era exigible tal capacidad. En estas condiciones, se concluye que aunque el paciente no se presentó al servicio médico de la universidad durante los días 20 a 22 de septiembre de 1991 y 25 a 26 del mismo mes, lo que, seguramente, complicó aún más su situación, este hecho no puede considerarse extraño a la actividad de los médicos de la universidad; por el contrario, resulta imputable a su actitud omisiva, razón por la cual no tiene virtud para exonerar de responsabilidad a esta entidad demandada. En este punto no comparte la Sala las conclusiones del fallo apelado.

Por lo demás, teniendo en cuenta la evolución propia de una apendicitis, no puede considerarse que la dolencia por la cual fue atendido Javier Durán en el mes de marzo de 1991 fuera la misma padecida en el mes de septiembre siguiente, como se desprende de lo expresado por el apoderado de la universidad al contestar la demanda. Debe recordarse, además, que en aquella primera ocasión, el dolor estuvo asociado con la ingestión de alcohol y comida grasa, mientras que en esta no se relacionó con ningún otro evento, según constancias de la historia clínica (ver fls. 101 y 102 vuelto).

Pasando a otro punto y para efectos de establecer si el Hospital Universitario Ramón González Valencia es responsable de los perjuicios causados a los demandantes en el presente caso, debe advertirse, en primer lugar, que el cuadro clínico de Javier Durán Gómez tenía una evolución de más de diez días al momento de su ingreso a la institución, de manera que puede tenerse por establecido que, en esa fecha, el apéndice se había roto. Este hecho reviste especial importancia, dado que, habiendo apendicitis perforada, aumentan notablemente los índices de morbilidad y mortalidad(22).

El paciente es recibido en el hospital el 27 de septiembre de 1991, fecha en la que un médico interno elabora la hoja de ingreso, dejando constancia de los antecedentes y síntomas y del tratamiento aplicado. Realiza un examen físico, de cuyos resultados hace las anotaciones respectivas. Hace una impresión diagnóstica de “síndrome ictérico a estudio”, con las opciones de “colecistocoledocolitiasis” y “hepatitis viral”.

Llaman la atención algunas de las anotaciones que allí se hicieron, referidas especialmente a la descripción del dolor. En efecto, se indica que el dolor se inició en el epigastrio y luego se generalizó; posteriormente se presentó dolor en el epigastrio y en el hipocondrio derecho, irradiado a región lumbar. También se refiere, en anotaciones posteriores, del mismo día, que después del dolor epigástrico apareció irradiación del mismo a flanco e hipocondrio derecho. Encuentra la Sala que estas características son consideradas por la doctrina como síntomas propios de la apendicitis retrocecal. Así, en el manual Merck se anota que si bien el dolor en el cuadrante inferior derecho es característico de apendicitis, el dolor en cuadrante superior derecho suele presentarse, entre otras patologías, en caso de apendicitis retrocecal(23). Se advierte que el hipocondrio es cada una de las partes laterales de la región epigástrica, situada debajo de las costillas falsas(24), de modo que el hipocondrio derecho coincide con el cuadrante superior derecho del abdomen.

Schwartz, por su parte, anota que en la apendicitis retrocecal, el dolor puede producirse principalmente en el flanco o en la espalda(25).

Se advierte, de otra parte, que el paciente continuaba anoréxico, según constancias de la historia, síntoma invariablemente presente en casos de apendicitis(26).

Estos síntomas, sin embargo, no hicieron pensar a los médicos del hospital en una apendicitis, cuyo diagnóstico inicial interrogado, como se vio, nunca fue confirmado o descartado por los médicos de bienestar universitario de la Universidad Industrial de Santander.

Luego de las anotaciones hechas a las 19:00 horas del 27 de septiembre, se hace una impresión diagnóstica de “ictericia obstructiva - colecistocoledocolitiasis”, que es descartada al día siguiente, con los resultados de la ecografía hepatobiliar. Como consecuencia, ese día, 28 de septiembre de 1991, a las 21:10 horas, el paciente es examinado por un médico residente de cirugía general, quien considera que debe descartarse una hepatitis infecciosa y metabólica, y recomienda valoración por medicina interna. En la misma fecha, el interno Guerrero hace anotaciones similares a las anteriores.

El 29 de septiembre, solo aparecen las notas del interno Corredor Sánchez, quien le hace al paciente examen físico, describe nuevamente el dolor y anota que lo demás sigue igual.

El día 30 siguiente solo aparecen 4 anotaciones, hechas en hojas separadas: la primera, que es, al parecer, una nota de enfermería, es reiterativa de observaciones anteriores; la segunda corresponde a la valoración del médico residente José Contreras Bravo, quien concluye que Javier Durán presenta un cuadro de dolor abdominal que no corresponde a abdomen agudo de manejo quirúrgico; la tercera es una nota de enfermería, reiterativa del concepto anterior, y la última corresponde a la constancia de salida voluntaria del paciente.

Se concluye, de acuerdo con lo anterior, por una parte, que Javier Durán fue valorado por distintos estudiantes de medicina y médicos generales estudiantes de especialización, durante los cuatro días que permaneció en el hospital. Como se anotó al analizar la situación probatoria, no existe constancia en la historia clínica de que el paciente hubiera sido tratado por médicos especialistas. Y aunque obran en el proceso varios testimonios que podrían llevarnos a una conclusión diferente, resulta sorprendente que ningún registro se dejara en la historia. En relación con este punto, es necesario tener en cuenta que, como se anotó anteriormente, en los cuadros de diagnóstico clínico, como lo es el de apendicitis, el seguimiento de la evolución del paciente es fundamental, para lo cual es imprescindible contar con una historia clínica clara y completa, sobre todo si, como ocurrió en este caso, el paciente es siempre valorado por un médico diferente al que lo examinó anteriormente. Se observa, además, que varios apartes de la historia del hospital resultan prácticamente ilegibles. Se ha dicho al respecto que, en la medicina moderna, el carácter completo y permanente de la historia clínica es condición de calidad de los cuidados médicos o de la correcta asistencia facultativa(27).

Se concluye, por otra parte, que el diagnóstico tampoco fue aclarado durante la permanencia del joven estudiante en el Hospital Universitario Ramón González Valencia. Se hicieron varias impresiones diagnósticas, una de las cuales fue descartada, la de ictericia obstructiva; las demás permanecieron como interrogantes sin resolver.

Adicionalmente, se observa que solo durante los días 27 y 28 de septiembre de 1991, se hicieron valoraciones tendientes a descartar diagnósticos posibles. En efecto, las anotaciones de la historia, correspondientes a los días 29 y 30 siguientes, son reiterativas de las anteriores. Hay constancia en el expediente, además, de acuerdo con la historia clínica, el informe del comité de auditoría médica del hospital y el dictamen del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, de que varios de los exámenes solicitados, para efectos de aclarar el diagnóstico, no fueron practicados.

Debe insistir la Sala, en este momento, en la importancia que tiene el esclarecimiento rápido del diagnóstico en un paciente que presenta los síntomas observados en Javier Durán Gómez, y concretamente dolor abdominal. Como se ha dicho, un período excesivo de observación conlleva, en la gran mayoría de los casos, consecuencias funestas para el paciente. Sorprende, por lo demás, que en el hospital no se hubiera pensado, en ningún momento, en un cuadro evolucionado a partir de una apendicitis no tratada, diagnóstico tentativo hecho a Javier Durán en la UIS, que nunca fue despejado. Vale la pena recordar que de esta impresión diagnóstica había constancia en la historia clínica elaborada en la universidad y de ella tenían conocimiento los médicos del hospital, como se demostró al hacer el análisis de la situación probatoria.

Por otra parte, encuentra demostrado la Sala que el Hospital Universitario Ramón González Valencia no contaba con los recursos necesarios para diagnosticar y tratar una sepsis, complicación de la apendicitis aguda sufrida por Javier Durán que, finalmente, le causó la muerte. Así lo reconocen los miembros del comité de auditoría médica de dicho hospital, al afirmar, en el informe correspondiente al caso del joven, que en esa institución “... no se cuenta con los exámenes de laboratorio mínimos como cuadro hemático ni VSG mucho menos la infraestructura que requiere el Dx de sepsis y el descubrimiento oportuno de la causa desencadenante...”.

Resultan pertinentes, en relación con esta situación, las siguientes observaciones del profesor Vázquez Ferreyra respecto de la responsabilidad civil de los médicos:

“... en la primera etapa, esto es, en la revisación (sic) y examen del paciente, aquí sí la menor falta puede constituir culpa, pues el profesional debe agotar los medios a su alcance como paso previo a decidir el tratamiento adecuado. Y aquí no hay mayor margen de equivocación, pues precisamente ante la duda el profesional debe agotar las prácticas y exámenes complementarios para alejarse al menos en lo posible de un resultado erróneo.

En esta etapa no es atendible como excusa el costo del análisis o estudio que deba practicarse al paciente para omitirlo. Al menos, en tal caso se debe informar detalladamente al paciente sobre la conveniencia y necesidad de realizar dicha práctica(28) (se resalta).

Por lo demás, ya esta Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse sobre la exigibilidad de ciertas prestaciones a las entidades estatales. En fallo de 30 de enero de 1998, expresó:

“... Es cierto que los deberes de las entidades estatales han de ser entendidos en el marco de sus posibilidades concretas, es decir, que la falla del servicio tiene un carácter relativo. No obstante, cuando una entidad pública tiene a su cargo la prestación de un determinado servicio, está obligada a contar con las condiciones mínimas requeridas para su adecuada prestación...”(29).

La Sala considera importante llamar la atención, adicionalmente, sobre la ictericia presentada por el paciente desde el 23 de septiembre de 1991 hasta el momento de su muerte, según constancias de las diferentes historias clínicas.

En horas de la noche del 27 de septiembre de 1991, fecha en que Javier Durán ingresó al hospital, se hizo una impresión diagnóstica de ictericia obstructiva, que fue descartada al día siguiente. El síntoma, sin embargo, permaneció. El doctor Ricardo Ferrada explica que se entiende por ictericia la coloración amarilla de la piel, mucosas y escleras. Puede ser prehepática, hepática o posthepática; esta última corresponde a la ictericia obstructiva(30). Agrega el doctor Ferrada:

Clínica y laboratorio son obvios de ictericia no obstructiva, ya sea de origen prehepático o hepático. En estos pacientes se debe completar los estudios tendientes a precisar la etiología y proceder al tratamiento médico. En este grupo se encuentran, la hepatitis, las ictericias de tipo hemolítico, la cirrosis, la sepsis, etc.”(31) (se resalta).

De otra parte y en relación con la pileflebitis, diagnosticada a Javier Durán al practicársele la laparotomía en la Clínica Santa Teresa Ltda., el doctor Robert Condon explica:

La pileflebitis o piemia portal es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofríos y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal, lo que da por resultado desarrollo de abscesos hepáticos múltiples. La pileflebitis se acompaña de apendicitis gangrenosa o perforada, y puede aparecer en el preoperatorio o en el posoperatorio”(32) (se resalta).

Así las cosas, podría decirse que, ante un cuadro persistente de ictericia y una vez descartado que tuviera carácter obstructivo, los médicos pudieron haber pensado, entre otras opciones, en sepsis o pileflebitis, sobre todo si el paciente presentaba fiebre y escalofríos, y ambas eran compatibles con la evolución de una apendicitis perforada y no tratada oportunamente.

Se hace evidente aquí uno de los problemas más frecuentes en el análisis de la responsabilidad por daños causados en la prestación del servicio de salud, sobre todo cuando se trata de error en el diagnóstico: la necesidad de valorar elementos de carácter científico, que complican, sin lugar a dudas, la actividad judicial.

Y no olvida la Sala la advertencia hecha anteriormente sobre lo relativamente fácil que puede resultar el juzgamiento ex post de la conducta de los médicos, quienes se encuentran siempre, al efectuar el diagnóstico, ante un panorama incierto. Se impone, entonces, concluir que al médico no le es cuestionable el error en sí mismo, sino el comportamiento inexcusable que lo llevó a cometerlo.

Al respecto, autores como Ataz López y Lorenzetti, citados por Vázquez Ferreyra, han expresado, refiriéndose a la responsabilidad civil de los médicos, que el error que exime de responsabilidad no ha de ser una anomalía en la conducta, sino una equivocación en el juicio, por lo que se hace necesario investigar si el galeno adoptó todas las previsiones aconsejadas por la ciencia para elaborar el diagnóstico(33). Y dadas las limitaciones de la medicina, debe aceptarse que, en muchos casos, habiendo claridad sobre la imputabilidad del daño a la acción u omisión de los profesionales que tuvieron a su cargo la atención del paciente, este puede resultar obligado a soportarlo.

Es aquí donde emerge, con toda claridad, la importancia que tienen para el juez el dictamen pericial practicado dentro del proceso y el recurso al principio de las cargas probatorias dinámicas en la valoración de los hechos relacionados con la actividad de la entidad demandada. En el caso que nos ocupa, aunque los peritos expresan que las dos instituciones, esto es, la Universidad Industrial de Santander y el Hospital Ramón González Valencia “obraron de acuerdo a los procedimientos adecuados en similares situaciones”, son claros en advertir que esta afirmación es válida, sin perjuicio de las dos situaciones mencionadas anteriormente en el mismo dictamen, una de ellas relacionada con la conducta del hospital, y concretamente, con el hecho de que, al ser valorado el paciente por el servicio de medicina interna, se solicitaron varios exámenes de laboratorio, algunos de los cuales no fueron practicados, o al menos —como lo expresan los peritos— no existe constancia de ello en la historia respectiva.

Esta observación tiene gran trascendencia para la Sala, teniendo en cuenta que, como se ha explicado, la realización oportuna de todos los procedimientos necesarios para esclarecer el diagnóstico resulta de vital importancia para determinar si el yerro en el cumplimiento de esta labor puede ser objeto de cuestionamiento. Y en este caso no hay prueba alguna que demuestre que dichos procedimientos fueron realizados. Nada desvirtúa la conclusión de los peritos; por el contrario, existe evidencia de que el hospital no contaba con los recursos e instrumentos necesarios para practicar varios exámenes, inclusive algunos de baja complejidad, y ninguna prueba existe de que se hubiera prevenido al paciente o a sus familiares sobre la urgencia de acudir a otras instituciones para practicar los exámenes requeridos.

Así las cosas, concluye la Sala que en el Hospital Universitario Ramón González Valencia no se realizaron todos los procedimientos recomendados por la ciencia médica para diagnosticar, a tiempo, la enfermedad sufrida por Javier Durán Gómez. Como se verá, este hecho tiene implicaciones definitivas respecto de la prueba de la relación de causalidad entre la actividad del hospital y el perjuicio sufrido por los demandantes, elemento de la responsabilidad cuya trascendencia parece olvidar el tribunal en el fallo apelado, cuando afirma que “... aun cuando ni los exámenes ni la valoración del gastroenterólogo habrían podido evitar el desenlace de la sepsis ya generalizada, sí habrían sido eximentes de responsabilidad para el hospital...”. 

Reconoce la Sala, como se anotó antes, que las posibilidades de sobrevivencia de Javier Durán se habían disminuido notablemente al momento de su ingreso en el hospital. Dada la prolongada evolución del cuadro clínico, puede concluirse que el apéndice se había perforado y había comenzado el proceso de sepsis.

En este punto resulta pertinente recordar los apartes citados del testimonio del doctor Luis Ernesto López, médico cirujano del hospital Ramón González Valencia, en relación con el caso. Expuso su concepto en la siguiente forma:

“... una de las situaciones más dolorosas en el abdomen del ser humano es la presencia de pus y produce gran cantidad de signos y síntomas que prácticamente no presentan ninguna dificultad diagnóstica a cualquier conocedor de las áreas médicas sin importar su grado de especialización. Por esta situación clínica y por el hecho de que en las dos ecografías previas no se hubiera identificado este pus libre en el abdomen me hace pensar que este absceso se hallaba contenido en un espacio virtual diferente al peritoneo que llena el espacio retroperineal (sic) y que presentó una catastrófica ruptura minutos antes de la laparoscopia o en el curso de la misma ya que para realizar este procedimiento es necesario introducir aire a presión en el abdomen a una presión similar a los quince milímetros de mercurio siendo la presión normal de 3 a 5 y a que... es necesario modificar la posición de la mesa quirúrgica y la manipulación biceral (sic). Ante este hallazgo de peritonitis sí se obliga, sin importar el estado del hígado y el estado general del paciente a realizar una laparotomía para extraer este pus y buscar la causa, ya que si no se hace indefectiblemente el paciente va a fallecer en pocas horas... El peritoneo se extiende como una gran sábana que cubre parcialmente unos órganos entre ellos el apéndice y esta membrana es muy sensible al dolor. En el caso de Javir (sic) Durán la localización retrocecal y retroperitoneal traduce que esta gran sábana sensible pasó cubriendo el colum y el ciego y en ningún momento estuvo en contacto con el apéndice “retroperitoneal”” (se resalta).

Recordemos que, en el mismo sentido, el doctor Luis Gabriel Pinilla conceptuó lo siguiente, al rendir su testimonio:

“... El paciente... tenía un proceso localizado en la región retrocólica-retroperitoneal cuyo comportamiento fisiopatológico dada la errática posición de la (sic) apéndice produce una reacción de defensa del organismo que tiende a emplastonar o a localizar el proceso en ese sitio lo cual explica que las manifestaciones del paciente se hicieran en forma tardía... Cuando dado lo avanzado del proceso patológico, la colección purulenta emplastronada (sic) ha evolucionado a tal punto en que el contenido de pus supera la resistencia del emplastronamiento (sic) obviamente que se drena ...”.

Estas circunstancias permiten pensar que el proceso séptico no se encontraba muy avanzado cuando Javier Durán ingresó al hospital Ramón González Valencia, por lo que su diagnóstico y tratamiento oportunos habrían podido cambiar radicalmente el curso de los acontecimientos. Y aunque dada la gravedad de la situación en ese momento, no podría asegurarse que la muerte del paciente no se hubiera producido, es indudable, en opinión de la Sala, que la conducta omisiva del hospital disminuyó notablemente sus oportunidades de sobrevivir. En otras palabras, si bien no puede considerarse probada la relación de causalidad entre la actitud omisiva de la entidad demandada y la muerte del paciente, sí está claramente acreditada aquella que existe entre dicha actitud y la frustración de su chance de sobrevida. Esta distinción es fundamental para enervar cualquier observación relativa a la laxitud en la prueba de la causalidad. Esta se encuentra totalmente acreditada respecto de un daño cierto y actual, que no es la muerte, sino la disminución de probabilidades de sanar(34)

Interesante resulta la reflexión que debe hacerse en torno al perjuicio moral que sufren los parientes de la persona fallecida, como consecuencia de ese daño cierto. En opinión de la Sala, el nexo no puede ponerse en duda; la pérdida de la oportunidad de sobrevivir genera para las personas cercanas a la víctima un sufrimiento intenso, en la medida en que pierden también ellas la posibilidad de gozar de su compañía, del apoyo y el afecto de un ser querido(35). Vale la pena anotar que, aun cuando esta pérdida no proviene directamente de la muerte misma, se hace patente con la ocurrencia de esta.

Conforme a lo anterior y de acuerdo con lo expresado al analizar la situación probatoria, encuentra la Sala acreditada la responsabilidad del Hospital Universitario Ramón González Valencia y la Universidad Industrial de Santander por los perjuicios morales causados a los padres de Javier Durán Gómez y a sus hermanos Reynaldo, Hernán y Esther Yolima. Y se concluye, por el contrario, que tal responsabilidad no está probada respecto del perjuicio moral cuya indemnización se solicita a favor de Nelly Durán de Arias, ni de los perjuicios materiales pedidos en la demanda, dado que no se probó la existencia de los mismos.

En este sentido, deberá reformarse el fallo apelado. Se corregirá, además, el yerro en que incurrió el a quo al desconocer el artículo 2344 del Código Civil, sobre cuya aplicación en materia contencioso administrativa ha sido reiterativa la jurisprudencia de la corporación(36). Así, las entidades demandadas serán condenadas a pagar, solidariamente, el valor de los respectivos perjuicios a la parte demandante. No obstante, para efectos de las restituciones a que haya lugar y de acuerdo con el grado de participación de cada una en la producción del perjuicio indemnizado, considera la Sala, con fundamento en la argumentación contenida en esta providencia, que la responsabilidad debe establecerse en un 80% a cargo de la Universidad Industrial de Santander, y en un 20% para el Hospital Universitario Ramón González Valencia.

Conforme a las conclusiones obtenidas en este fallo y a la doctrina reiterada de esta corporación, sería procedente condenar solidariamente a las entidades demandadas a pagar, a cada uno de los demandantes Josué Reinaldo Durán Serrano y Esther Gómez de Durán, la suma de dinero equivalente, en pesos colombianos, al valor de mil (1.000) gramos de oro puro, y a cada uno de los demandantes Reynaldo Durán Gómez, Hernán Durán Gómez y Esther Yolima Durán Gómez, la suma de dinero equivalente, en pesos colombianos, al valor de quinientos (500) gramos de oro puro.

No comparte la Sala, como se explicó antes, las consideraciones del tribunal sobre la existencia de culpa de la víctima, que lo llevaron a reducir la condena en un 40%. Tampoco la argumentación realizada para sustentar el valor de la condena por concepto de perjuicios morales a favor de los hermanos Reynaldo, Hernán y Esther Yolima Durán Gómez; en efecto decidió el tribunal condenar al pago de cien gramos de oro para cada uno de ellos, “... atendiendo las circunstancias en que ocurrió la muerte, en las que no hubo ánimo nocivo ni intención dañosa, y que de todas formas las entidades sí desplegaron actividades tendientes a la curación de sus dolencias...”, elementos estos que, sin duda, no tienen relevancia alguna para efectos de la determinación de la responsabilidad patrimonial de la administración, y resultan más bien propios de la responsabilidad punitiva.

No obstante, debe la Sala respetar el principio de la no reformatio in pejus, previsto en el artículo 357 del Código de Procedimiento Civil y aplicable en este tipo de procesos, en virtud del artículo 267 del Código Contencioso Administrativo(37). Dispone la primera norma citada:

“La apelación se entiende interpuesta en lo desfavorable al apelante, y por lo tanto el superior no podrá enmendar la providencia en la parte que no fue objeto del recurso, salvo que en razón de la reforma fuere indispensable hacer modificaciones sobre puntos íntimamente relacionados con aquella. Sin embargo, cuando ambas partes hayan apelado o la que no apeló hubiere adherido al recurso, el superior resolverá sin limitaciones...”.

Así las cosas, en relación con la indemnización de perjuicios morales a favor de las personas antes indicadas, se deberá confirmar el fallo apelado, a fin de no hacer más gravosa la situación de las entidades demandadas. Lo anterior sin perjuicio de la modificación que deberá hacerse respecto del carácter solidario de la condena impuesta. Vale la pena anotar que, en lo atinente a la regulación de las relaciones internas entre las dos entidades demandadas, punto al que se hizo referencia anteriormente, es obvio que, por haber recurrido ambas el fallo de primera instancia, no pueden considerarse apelantes únicos, por lo cual existe libertad para modificar la sentencia recurrida. Se revocará, conforme a lo expresado antes, la condena relativa a la indemnización de perjuicios morales a favor de Nelly Durán de Arias y de perjuicios materiales en favor de los padres de la víctima.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

FALLA:

CONFÍRMASE el numeral primero de la parte resolutiva de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Santander el 2 de febrero de 1996, mediante el cual se resolvió declarar responsables a la Universidad Industrial de Santander y al Hospital Universitario Ramón González Valencia de los perjuicios ocasionados con la muerte del joven Javier Durán Gómez.

MODIFÍCASE el numeral segundo de la parte resolutiva de la misma sentencia, mediante el cual se condenó a cada una de las entidades demandadas a pagar en favor de los demandantes las sumas que allí mismo se indicaron, por concepto de daños morales, y en su lugar, se les condena a pagar, solidariamente, a cada uno de los padres de Javier Durán Gómez, señores Josué Reinaldo Durán Serrano y Esther Gómez de Durán, la suma de dinero equivalente, en pesos colombianos, al valor de seiscientos (600) gramos de oro puro, y a cada uno de los hermanos del mismo, señores Reynaldo Durán Gómez, Hernán Durán Gómez y Esther Yolima Durán Gómez, la suma de dinero equivalente, en pesos colombianos, al valor de cien (100) gramos de oro puro. Estas cantidades se pagarán atendiendo el valor del gramo de oro en la fecha de ejecutoria de esta providencia, según certificación que expida el Banco de la República.

Para efectos de las restituciones a que hubiere lugar entre las dos entidades demandadas, deberá estarse a lo expresado en la parte motiva de esta providencia, en relación con su grado de participación en la producción del daño.

REVÓCANSE el numeral segundo, en su literal c), y el numeral tercero de la parte resolutiva de la misma sentencia.

NIÉGANSE las demás pretensiones de la demanda.

Dese cumplimiento a lo dispuesto en los artículos 176 y 177 del Código Contencioso Administrativo, para lo cual se expedirá copia de la sentencia de segunda instancia, conforme al artículo 115 del Código de Procedimiento Civil.

Cópiese, notifíquese, cúmplase y publíquese en los anales del Consejo de Estado.

Magistrados: María Elena Giraldo Gómez, salvó voto—Alier E. Hernández EnríquezJesús M. Carrillo Ballesteros—Ricardo Hoyos Duque—Germán Rodríguez Villamizar.

(1) Ver, entre otros, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección III, 24 de octubre de 1990. M.P. Gustavo de Greiff Restrepo. Expediente 5902. Actora: María Helena Ayala de Pulido.

(2) Expediente 6897.

(3) De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma corporación el 24 de agosto de 1992. Expediente 6754. Actor: Henry Enrique Saltarín Monroy.

(4) Diccionario de la Lengua Española. Real Academia Española. Tomo I, XXI edición, Madrid, 1992, pp. 148, 42, 216.

(5) Beal, John M. Abdomen agudo. En Sabisnston, David C. Tratado de patología quirúrgica de Davis - Christopher, Tomo 1, Nueva Editorial Interamericana, S.A. de C.V., 10ª edic., México, 1977, pp. 747, 751.

(6) Ferrada D., Ricardo. Urgencia quirúrgica. Editores Echavarría, Ferrada y Kestenberg. Reimpresión corregida de la segunda edición, marzo de 1993, p. 49.

(7) De acuerdo con las anotaciones de la historia clínica y con testimonios de algunos médicos que lo trataron, el apéndice de Javier Durán se encontraba en posición retrocecal alta, esto es, detrás del ciego y colon ascendente.

(8) Ver Beal, John M., op. cit., pp. 756 a 762.

(9) Ferrada D., Ricardo. Op. cit., p. 63.

(10) Condon, Robert E. Apendicitis. En Sabinston, David C. Op. cit., p. 877.

(11) Op. cit., p. 64.

(12) Op. cit., pp. 57, 58.

(13) Vázquez Ferreyra, Roberto. Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina. Biblioteca Jurídica Diké, 1ª edición colombiana, Medellín, 1993, pp. 78, 79.

(14) Ataz López, Joaquín. Los médicos y la responsabilidad, Edit. Montecorvo, Madrid, 1985, pp. 307, 308. Citado por Vázquez Ferreyra, Roberto. Op. cit., p. 94.

(15) Ver Ferrada D., Ricardo. Op. cit., pp. 55, 63.

(16) Ibíd. p. 63.

(17) Op. cit., p. 166.

(18) Op. cit., p. 168.

(19) Ver Ferrada D. Ricardo. Op. cit., p. 65.

(20) Ver Schwartz, Seymour I. Apéndice. En Schwartz y otros. Principios de cirugía. McGraw-Hill Interamericana Editores, 6ª de, México, 1994. p. 1355.

(21) Op. cit., p. 880.

(22) Condon, Robert E. Op. cit., p. 880.

(23) Merck Sharp & Dohme International. El Manual Merck de diagnóstico y terapéutica. Nueva Editorial Interamericana, S.A. de C.V., 7ª. Edic., México, D.F., 1986, p. 685.

(24) Diccionario de la Lengua Española. Real Academia Española. Tomo I, XXI edición, Madrid, 1992, p. 1112.

(25) Op. cit., p. 1349.

(26) Ver Ferrada D., Ricardo. Op. cit., p. 63; Schwartz, Seymour. Op. cit., p. 1399; Condon, Robert E., Op. cit., p. 880.

(27) Ryckmans y Meert-Van De Put. Le droits et les obligations des medicins, Bruselas, 1971, p. 175. Citado por Vázquez Ferreyra, Roberto. Op. cit., pp. 224, 225.

(28) Vázquez Ferreyra, Roberto. Op. cit., p. 100.

(29) Expediente 10463. M.P. Ricardo Hoyos Duque. Actora: Olga Lucía Camacho Díaz.

(30) Op. cit., p. 87.

(31) Op. cit., p. 91.

(32) Op. cit., p. 891.

(33) Ver Vázquez Ferreyra, Roberto. Op. cit. pp. 96, 97.

(34) Al respecto, ver Bueres, Alberto J. Responsabilidad civil de los médicos 1. Edit. Hammurabi, 2ª edición, Buenos Aires, 1994. pp. 331 a 443.

(35) Ver, al respecto, Bueres, Alberto J. Op. cit., pie de página 73, p. 338.

(36) Ver, entre otras, sentencia proferida por la Sección III el 11 de noviembre de 1999. Expediente 11499. Actor: Tito Ortiz Serrano y otros.

(37) Ver, al respecto, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección I, sentencia del 27 de octubre de 1975. Expediente 2211, actor: Gilberto Cardozo. M.P. Humberto Mora Osejo.

SALVAMENTO DE VOTO

I. Sentencia

A consecuencia de que el proyecto que presenté a la Sala fue derrotado el expediente pasó al Magistrado que me sigue en turno.

En providencia presentada por el nuevo ponente, la Sala confirmó, mediante la sentencia de la referencia, en lo esencial, la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Santander el 2 de febrero de 1996, que declaró responsables a la Universidad Industrial de Santander y al Hospital Universitario Ramón González Valencia de los perjuicios ocasionados con la muerte del joven Javier Durán Gómez. Modificó lo relativo a la condena por concepto de perjuicios morales.

Consideró que los demandados no utilizaron debidamente todos los medios que estaban a su alcance para esclarecer el diagnóstico de Javier Durán Gómez, lo que a su vez, impidió realizar oportunamente el tratamiento indicado, lo que produjo la muerte del joven estudiante.

II. Salvamento

Me aparto de la decisión mayoritaria por lo siguiente:

Si bien es cierto que según la jurisprudencia tradicional de la corporación al caso se le aplica el régimen de responsabilidad por falla presunta, encuentro lo siguiente:

A. El demandante probó el hecho del cual se beneficia con la inferencia legal, de presunción de falla, pero el demandado probó su diligencia y cuidado, al demostrar la atención que le prestó al paciente.

Advierto que en la sentencia, de la cual discrepo no tuvo en cuenta dos hechos fundamentales.

Uno relativo a que a pesar de la diligencia y cuidado, desplegado sobre el paciente, las condiciones particulares del cuerpo de este eran de diagnóstico difícil (apéndice retrocecal), circunstancia no imputable a la administración y

Otro concerniente a que para concluir falla, sobre un punto científico-técnico, acudió a citación de textos médicos, cuando se sabe que los puntos, científicos-técnicos, son solo de demostración pericial. ¿Son los textos médicos prueba técnica?

La prueba médico-científica para efectos procesales requiere de una solicitud de prueba, del decreto de la pedida o de oficio por el juzgador, de la práctica con la participación de los sujetos procesales y del tiempo necesario para su contradicción. ¿Podrá entenderse probada una falla administrativa científica o técnica con la referencia doctrinaria a textos médicos?

La parte demandante debió demostrar científicamente, mediante dictamen pericial o informe técnico, que el diagnóstico del paciente Durán Gómez era fácil, o que la enfermedad era curable. Y debió demostrarlo porque como el Estado probó diligencia y cuidado rompió la presunción de anomalía que pesaba en su contra.

B. Los demandantes padecieron daño pero no se demostró que este fue antijurídico.

C. Se demostraron unas negligencias y falencias administrativas pero que no tienen relación de causalidad con la muerte de Javier Durán Gómez, a más, como ya se dijo, que este no fue antijurídico.

A continuación transcribo apartes del proyecto que presente a la Sala:

“B. Valoración probatoria:

En aplicación de los principios de la sana crítica la Sala concluye, que:

Javier Durán Gómez fue atendido por consulta externa en la sección de bienestar universitario de la Universidad Industrial de Santander; que luego ingresó a la sección de urgencias del Hospital Universitario Ramón González Valencia y por último fue hospitalizado en la Clínica Santa Teresa (pruebas 1, 10, 14).

El paciente fue valorado en bienestar universitario de la UIS, por médicos graduados; y en el hospital universitario, por estudiantes de medicina en año de internado, por médicos graduados, médicos estudiantes de postgrado y por médicos especialistas (pruebas 1, 2, 3, 4, 6, 10, 20, 21).

A efectos de establecer la enfermedad de Javier Durán Gómez, los médicos de la sección de salud de la UIS y del hospital universitario ordenaron, practicaron y evaluaron medios de diagnósticos idóneos y eficaces; esta calificación fue dada por expertos, médicos y autoridades públicas y en ejercicio de autoridades públicas (pruebas 2, 4, 5, 8, 10, 12, 13, 23).

Al paciente se le prescribió medicación sintomática. Los médicos utilizaron métodos de diagnóstico por descarte, ante la posibilidad de que la enfermedad consistiera en una hepatitis viral, hepatitis B o colecistocoledocolitiasis (pruebas 2, 3, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14).

La sintomatología fue tan leve, incluso para el paciente, que no acudió al servicio de bienestar universitario de la UIS durante varios días, se desplazó libremente por el hospital y recibió visitas de sus familiares por fuera del servicio de urgencias del hospital (pruebas 3, 4, 16, 18, 20).

Ante la ausencia de síntomas que hiciesen necesaria la utilización de medios invasivos de diagnóstico, laparoscopia y laparotomía, los médicos del hospital universitario descartaron inicialmente su práctica (pruebas 16 a 21, 22, 23, 26 y 27).

Los parientes de Javier Durán Gómez resolvieron trasladarlo a la clínica particular Santa Teresa de Bucaramanga (prueba 10).

Por el agotamiento de los medios de diagnóstico indicados para tales síntomas, los médicos de la Clínica Santa Teresa dispusieron la práctica de medios invasivos de diagnóstico, los cuales revelaron una apendicitis retrocecal de varios días de evolución, que determinó una sepsis generalizada (pruebas 10 y 14).

Javier Durán Gómez murió en la Clínica Santa Teresa como consecuencia de una apendicitis retrocecal-retroperitoneal que le produjo una sepsis generalizada (pruebas 14 y 15).

La apendicitis retrocecal-retroperitoneal es de difícil diagnosticación porque los síntomas no revelan la enfermedad (pruebas 16 a 21, 22, 23, 25 y 27).

El servicio médico prestado al paciente Durán Gómez en bienestar universitario de la UIS y en el hospital universitario, según dictámenes técnicos —particulares y públicos— fue adecuado, en consideración al caso de diagnóstico difícil, porque utilizaron recursos humanos idóneos y suficientes medios científicos y tecnológicos (pruebas 22, 23, 26 y 27).

Los médicos fueron coincidentes al afirmar que no es frecuente la posición retrocecal de la apéndice, que esta ubicación impide la manifestación externa de los síntomas propios de una apendicitis, lo que conduce en la mayoría de los casos a un diagnóstico difícil.

Es por tanto necesario analizar este concepto, su incidencia en la calificación del daño y por ende, para establecer la presencia del primero de los elementos de la responsabilidad patrimonial.

C. Panorama sobre el diagnóstico difícil

Está debidamente acreditado en el plenario que Javier Durán Gómez padeció una enfermedad de difícil diagnosticación, cual fue la apendicitis retrocecal.

Diagnosticar, consiste en “determinar el carácter de una enfermedad mediante el examen de sus signos”(1) y el diagnóstico, es la determinación de la enfermedad que padece una persona.

Por lo tanto, es mediante el examen de los signos o síntomas que se puede establecer el tipo de enfermedad.

En el caso concreto, se probó que las entidades demandadas examinaron los signos y síntomas que presentó Javier Durán Gómez a efectos de determinar la enfermedad; se utilizaron recursos humanos y técnicos idóneos para lograr un diagnóstico acertado, pese a lo cual no se logró.

Lo anterior significa que se presentó un diagnóstico difícil, objetivamente.

El diagnóstico difícil no siempre lo es desde el punto de vista objetivo; también puede serlo desde el punto de vista subjetivo.

El diagnóstico subjetivamente difícil puede tener distintas causas así: si quien presta el servicio médico no cuenta con los recursos humanos o materiales idóneos para realizar un diagnóstico que requiere de estos elementos, o a pesar de contar con tales recursos no los utiliza.

En cambio, la difícil diagnosticación objetiva se presenta cuando a pesar de la utilización oportuna y eficaz de los recursos materiales y humanos idóneos con que se cuenta para hacer el diagnóstico, este no es el exacto.

La difícil diagnosticación subjetiva es consecuencia entonces de una falencia en la prestación del servicio médico, cosa que no ocurre en la difícil diagnosticación objetiva, puesto que el no acierto real o la falta de diagnóstico exacto, tiene su causa u origen en una dificultad del caso, ajeno a la capacidad profesional y a los elementos modernos o actuales de diagnosticación.

En otras palabras, en la difícil diagnosticación objetiva, la sintomatología del paciente evidencia otro diagnóstico, por lo tanto ¿cómo exigir a los médicos un diagnóstico acertado si es imposible llegar a él? Bajo estas precisas circunstancias no se puede exigir lo imposible, más cuando en el caso que se examina la estructura orgánica natural del paciente es excepcional respecto de la generalidad de los seres humanos.

D. Daño antijurídico:

La Sala estudiará si ese elemento de la responsabilidad patrimonial se dio, a efecto de establecer si las entidades demandadas son o no responsables de la muerte de Javier Durán Gómez.

De acuerdo con la regulación constitucional sobre la responsabilidad patrimonial del Estado, es a partir del daño antijurídico que se estudia esta.

El artículo 90 de esa Carta contiene el fundamento de la responsabilidad estatal(2). Establece en su primer inciso: “El Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas”.

Eso significa que el Estado debe reparar los daños y perjuicios que las personas no están obligadas a soportar por imperativo u otro vínculo jurídico, siempre que sean consecuencia de su acción o de su omisión.

Al respecto la Sala ha dicho:

“(...) La nueva norma constitucional basa la responsabilidad estatal en el daño antijurídico, siendo este el pilar de la estructura del nuevo régimen, sin que por ello, pueda entenderse que desaparece la responsabilidad por falla del servicio. En esta disposición se consagró la responsabilidad patrimonial del Estado por el daño antijurídico que le sea imputable, causado por las autoridades, ya con una acción u omisión irregular o con el ejercicio legítimo de sus funciones. En principio, no juega el problema de la culpa, ya que la norma constitucional desplaza el problema de la antijuridicidad de la conducta de la persona administrativa (funcionamiento irregular del servicio público) y lo radica en la antijuridicidad del daño”(3).

De lo anterior se concluye que los elementos de la responsabilidad patrimonial del Estado son los siguientes:

1. Que el daño sea antijurídico.

2. Que a la autoridad pública le sea imputable ese daño, por acción u omisión.

Sobre el daño antijurídico la Sala entiende, así lo ha expresado en su jurisprudencia, es la lesión de un interés legítimo que la víctima no está en el deber de soportar(4).

Igualmente la jurisprudencia ha hecho las siguientes precisiones sobre los elementos de la responsabilidad patrimonial:

“Una cosa es la antijuridicidad del daño y otro es el criterio para definir la imputación. El daño es el efecto de una conducta (regular o irregular). La imputación es el elemento o vínculo que permite evidenciar la relación causal entre ese daño y el sujeto que lo produce, prescindiendo en esa relación de la calificación de la ilegalidad de la conducta de un funcionario determinado o del servicio objetivamente considerado”(5).

La antijuridicidad del daño puede estar o no ligada con una conducta estatal, es decir le es o no imputable; en este primer evento no interesa si la conducta estatal es o no lícita, porque lo que interesa es que el resultado del hecho dañador sea antijurídico respecto de la víctima.

E. Caso concreto:

Quedó demostrado judicialmente que el joven Javier Durán Gómez murió a consecuencia de una apendicitis retrocecal de varios días de evolución, que no fue diagnosticada por las entidades públicas demandadas.

La falta de dicho diagnóstico se originó por la posición atípica de la apéndice en el paciente, posición retrocecal, y la sintomatología disfrazada de esta enfermedad.

Por lo tanto el daño demandado, muerte del paciente Javier, no es antijurídico; no se presentó por falta de atención, atención indebida, ignorancia o descuido en la prestación del servicio médico, como lo asegura la demanda.

La muerte no se dio, como lo dice el libelo demandatorio, porque las historias clínicas no fueron suscritas por todos los que participaron en la atención del paciente, o porque fue atendido a su ingreso al hospital por médicos internos, o porque se le dejaron de practicar exámenes.

La muerte se produjo por la difícil diagnosticación objetiva, reconocida por los especialistas, que imposibilitó detectar, hacer visible, la verdadera naturaleza del estado del paciente que condujera al tratamiento recíproco o exacto.

Esa es la conclusión científica a la que llegaron el comité de auditoría del hospital, el tribunal de ética médica, la Superintendencia Nacional de Salud. Seccional Santander y el Instituto Nacional de Medicina legal, Seccional Nororiente.

Y aunque es cierto que la procuraduría departamental adelantó proceso disciplinario contra el personal administrativo y médico del la UIS y del HURGV, que culminó con la suspensión temporal del cargo de algunos médicos que tuvieron participación en el tratamiento dado a Javier Durán Gómez, tal definición no influye en la decisión que se adoptará en esta jurisdicción, toda vez que la evaluación que adelantó el Ministerio Público se relacionó con el comportamiento de los investigados frente a las normas legales que reglan sus deberes, obligaciones y prohibiciones, y no con la responsabilidad patrimonial que le cabría al Estado por el suceso de muerte de Javier Durán.

Del análisis de las pruebas y de la interpretación sistemática y de comunidad de los hechos probados, concluye la Sala que la naturaleza del organismo del joven tenía estructuras orgánicas diferentes a la generalidad de los seres humanos —apéndice retrocecal— y por lo tanto al presentar manifestaciones diferentes, de apariencia de otro tipo de enfermedades, condujo a los diagnósticos que su apariencia o manifestación se evidenciaban y los tratamientos que estos sugerían. La falta del tratamiento adecuado por parte de las entidades demandadas tiene origen, como ya se dijo, en la particular estructura del cuerpo de la víctima, que acarreó una imposible cierta diagnosticación, objetivamente.

No valieron los esfuerzos desarrollados por los profesionales, con diligencia y cuidado, que evaluaron y trataron a Javier Durán Gómez para llegar al diagnóstico acertado.

No se demostró en el proceso que la causa de la muerte hubiese consistido en la falta de utilización de unos instrumentos de diagnóstico técnico o humano conducentes.

En el informe técnico de Medicina Legal, los expertos encontraron adecuado el tratamiento médico brindado al paciente por parte de las entidades demandadas; calificaron el caso como de “difícil diagnóstico”, a pesar de que echaron de menos la práctica de una evaluación física al paciente cuando acudió por segunda vez al bienestar universitario de la UIS (sep. 24) y la práctica de todos los exámenes de laboratorio que fueron ordenados.

La Superintendencia de Salud no halló mérito para abrir investigación contra las entidades demandadas, encontró que el desenlace fatal tuvo por causa en el diagnóstico difícil.

El tribunal de ética médica, luego de evaluar la historia clínica y las declaraciones de los médicos tratantes, consideró que el tratamiento dado al paciente fue el adecuado para el caso, de difícil diagnóstico, y que la conducta de los profesionales no se tipificó en violación a las disposiciones del código de ética médica.

Los informes señalados, fueron determinantes para la Sala al hacer la valoración de la prueba; provienen de expertos y peritos en la ciencia médica y contienen análisis científicos serios y motivados.

Por tratarse de un tema científico y ajeno a la ciencia del juzgador, la Sala aplica para resolver la prueba que proviene de expertos científicos en el tema, arte que no domina, que no fue contraprobada.

Esa ha sido la postura de la Sala en anteriores oportunidades:

“La Sala considera de interés reiterar su orientación jurisprudencial en el sentido de que en casos como el presente ella no puede dejar de lado lo expuesto por los expertos en la ciencia de la medicina, ora a través de sus testimonios, ora por conducto de los auxiliares de la justicia, al servicio del Instituto de Medicina Legal, para darle entrada al mundo de la conjetura, que suelen manejar, con especial rigor, los interesados en el proceso, y quienes no son científicos de la misma.

Asuntos tan delicados como el que se deja analizado tampoco se deja manejar con la filosofía, que a veces suele invocarse, cuando se predica: “Tengo la íntima convicción de que el médico se equivocó, ‘Tengo la impresión de que el profesional de la medicina no hizo bien las cosas’, pues al juez no le es posible fallar sino a la luz de lo alegado y probado. Por ello no puede aceptar ‘Errores de diagnóstico’ o ‘errores quirúrgicos’, donde la prueba científica no aparece”(6).

El difícil diagnóstico objetivo, como quedó explicado, excluye valoraciones subjetivas sobre el comportamiento de la demandada, pues proviene de causas orgánicas e inmodificables y no de omisiones o falencias en la prestación del servicio médico.

El difícil diagnóstico hace que el daño, que consistió en la muerte de Javier Durán Gómez, no pueda calificarse de antijurídico debido a que se presentó por causas ajenas a la acción u omisión de las personas jurídicas públicas demandadas.

Y, como lo reconoce la doctrina(7), estamos en uno de esos eventos en los cuales no se declara la responsabilidad patrimonial a pesar de que existe un daño, pero que debe ser soportado por quien lo sufrió al no ser “no antijurídico”.

Lo anterior conduce a revocar el fallo apelado y en consecuencia a denegar la pretensión de responsabilidad patrimonial.

La conclusión del tribunal no fue acertada porque fue en contra de dictámenes de expertos que concluyeron que los demandados actuaron bien frente a una caso de real diagnosticación difícil, materia que no es del conocimiento del juzgador; el material probatorio indicaba que el hecho, de muerte de Javier Durán, imputado a los demandados no originaba su responsabilidad”.

D. En el evento hipotético de que procediese la declaratoria de responsabilidad y de condena no comparto la afirmación de que no hay lugar a indemnización de perjuicios morales para hermanos mayores de 18 años porque no probaron otros hechos distintos al parentesco que dan lugar a la demostración del perjuicio moral.

Respecto de la presunción del perjuicio moral la Sala en reciente providencia precisó:

“La Sala Plena de la corporación ha expresado en varias oportunidades el criterio según el cual, sin desconocer el dolor que causa la pérdida de un ser querido, los perjuicios morales subjetivos no se presumen en todos los casos; solo se acepta esa presunción tratándose de padre e hijos y cónyuges entre sí, pero en relación con los hermanos mayores se requiere la demostración plena de la relación afectiva que existía entre estos y la víctima(8).

Sin embargo, la Sección Tercera a partir de la sentencia del 17 de julio de 1992, la sostenido que respecto de los hermanos de la víctima existe en su favor la presunción del perjuicio moral, pues resultaba injusto aceptarla, en unos casos, con fundamento en el vinculo familiar y exigir, para otros, una prueba específica de lazos afectivos.

Luego, la Sala dijo que la presunción del daño moral operaba respecto de los parientes hasta el segundo grado de consanguinidad y primero civil, pero, si no se demostraba el parentesco y la legitimación se sustentaba en la condición de damnificado del demandante, este tenía la carga de demostrarlo(9).

En el presente proceso, los demandantes (madre y hermanos del occiso), solicitan el reconocimiento de perjuicios morales, ocasionados por la muerte de Luis Fernando Rincón Ramírez, daños que se encuadran dentro de la noción de daño antijurídico antes descrita y, por lo tanto, podrían ser objeto de indemnización siempre y cuando se demuestre su imputación a las entidades públicas demandadas.

Siguiendo los criterios jurisprudenciales de la Sala, en el caso sub judice se presumen el dolor y la aflicción que padecieron los demandantes ante la gravedad de los hechos producidos consistentes en la detención arbitraria, maltrato físico y moral y posterior muerte de que fue víctima su pariente; presunción que no fue desvirtuada por la entidad demandada”(10).

En los anteriores términos salvo el voto a la sentencia que precede.

María Elena Giraldo Gómez 

Fecha ut supra.

(1) Diccionario de la Lengua Española, Real Academia Española, vigésima primera edición, Madrid 1992.

(2) “Un importante avance en el derecho colombiano como que por primera vez en forma expresa se contempla en la Constitución la responsabilidad del Estado” Sentencia de 2 de marzo de 1993, actor: Nancy Amparo Ramírez. Exp. 7429 Carlos Betancur Jaramillo.

(3) Sentencia del 30 de julio de 1992. Actor: Ninfa viuda de Celis. Exp. 6491; M.P. Carlos Betancur Jaramillo.

(4) Posición reiterada de la Sala: Sentencias en los procesos: 8163, proferida en el 13 de julio de 1993 y 11.213, dictada el 13 de febrero de 1996, en las cuales fue ponente el consejero Juan de Dios Montes Hernández.

(5) Sentencia proferida el día 12 de julio de 1993, Exp. 7622, M.P. Carlos Betancur Jaramillo.

(6) Sentencia proferida en el proceso 9.851 el día 15 de diciembre de 1994. C.P. Julio César Uribe Acosta.

(7) “se considera que el daño es un elemento indispensable para la existencia de la responsabilidad, pero cuya sola presencia no convierte, de suyo, a quien los sufre en acreedor de una indemnización”. Henao Pérez, Juan Carlos. El daño. Ediciones Universidad Externado de Colombia. 1998. Pág. 38.

(8) Se pueden consultar las siguientes sentencias: de noviembre 5 de 1997, Exp. S-259; de marzo 25 de 1993, Exp. S-064; de mayo 18 de 1990, Exp. S-121.

(9) Cf. Sentencias de julio 17 de 1992 y de noviembre 4 de 1993.

(10) Sentencia 11457 proferida el día 3 de febrero de 2000, M.P. Alier Hernández E.