Sentencia 12655 de octubre 7 de 1999 

CONSEJO DE ESTADO 

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

RESPONSABILIDAD MÉDICA Y HOSPITALARIA

PRUEBA DE LA RELACIÓN DE CAUSALIDAD

EXTRACTOS: «b) Relación jurídica compleja en materia de prestación de servicios médico-hospitalarios. El caso sometido a consideración de la Sala impone precisar, que los casos que suelen encuadrarse dentro del rótulo genérico de “responsabilidad médica” exigen del juez de la responsabilidad un análisis exhaustivo y detallado del alcance del débito prestacional, al que está obligado el médico, al margen de la fuente u origen de la relación obligacional; para el médico surge la relación obligacional cuando entra en contacto con un paciente enfermo.

De lo que se trata (antes que establecer distingos o diferencias entre la responsabilidad “contractual” o por incumplimiento de obligaciones pactadas, por oposición a la “extracontractual” o por encuentro social ocasional(1), es centrar la atención en torno a la relación obligacional en su conjunto, con especial acento en el objeto de la prestación, con el propósito de evitar la propensión de reducir a un solo rubro la prestación del servicio médico y/u hospitalario.

(1) Es la terminología sugerida por la más autorizada doctrina que invita a la superación de la tradicional dicotomía responsabilidad contractual por oposición a la extracontractual, y que en el ámbito del derecho público deviene más comprensiva de los fenómenos que pretenden encuadrarse en uno u otro tipo de responsabilidad: “Del mismo modo no es perspicua la reducción de todos los daños resarcibles acontecidos fuera del incumplimiento de los contratos o de las obligaciones contractuales a un solo rubro, que por exclusión se denomina responsabilidad extracontractual. Por ello y no obstante el peso de la tradición y que se mantiene esa clasificación en el lenguaje habitual, va resultando preferible hablar de responsabilidad concreta y de responsabilidad abstracta, o, más propiamente, de responsabilidad por el incumplimiento de obligaciones, de un lado, y de otra parte, de responsabilidad por daño causado en un encuentro social ocasional”. (Hinestrosa, Fernando en Escritos Varios, Universidad Externado de Colombia, 1983, págs. 678 y ss.).

Es antiguo el criterio, doctrinal y jurisprudencial, de la clasificación de obligaciones “de medio o de actividad” y “las de resultado”(2). Se sostiene que el ejercicio de las denominadas profesiones liberales comporta únicamente la asunción por el deudor de obligaciones de medio o de mera actividad, queriéndose significar con ello que el médico o, más genéricamente, los profesionales de la salud sólo están obligados a observar una conducta solícita y diligente, en virtud de la cual han de procurar la obtención de la curación, sin que el resultado —mejoría del paciente— haga parte del alcance del débito prestacional.

(2) Clasificación tradicionalmente atribuida a Demogue, por la doctrina francesa - Cabanillas Sánchez, Antonio - en “Las obligaciones de actividad y de resultado”. Bosch, 1993, pág. 13 y ss.

Esa tendencia se ha fundamentado, en lo esencial, en la idea de que tratándose del ejercicio de la medicina, existe siempre una buena dosis de álea en la obtención de los resultados esperados, no obstante que en el empeño profesional, el galeno haya, de una parte, puesto todos sus conocimientos, experiencia y, de otra, consultado los principios fundamentales que informan el ejercicio adecuado y cabal de la medicina.

Sin embargo, analizada integralmente la totalidad de la conducta médica, esto es, involucradas todas las fases o etapas que hacen parte del amplio programa prestacional, es evidente que la obligación de prestar asistencia médica configura una relación jurídica compleja.

Esa relación está compuesta por una pluralidad de deberes-obligaciones; así lo destaca la doctrina al enunciar dentro de la pluralidad del contenido prestacional médico unos deberes principales y otros secundarios.

Respecto de los deberes principales están, por lo general, los de ejecución, de diligencia en la ejecución, de información y de guarda del secreto médico.

Descendiendo al acto médico propiamente dicho, aparecen los denominados deberes secundarios de conducta como son atinentes a la elaboración del diagnóstico, de información y elaboración de la historia clínica, la práctica adecuada y cuidadosa de los correspondientes interrogatorios y la constancia escrita de los datos relevantes expresados por el paciente, la obtención de su voluntad, si ello es posible, el no abandono del paciente o del tratamiento y su custodia hasta que sea dado de alta. Estos deberes secundarios son, entre otros muchos, los que integran el contenido prestacional médico complejo(3).

(3) Responsabilidad civil de los médicos, Bueres, Alberto J., Edit. Hammurabi, De Palma Editores, segunda edición, 1992, págs. 89 y 160 y ss.

Todo lo anterior exige que antes que aceptar que al facultativo médico únicamente le competen obligaciones de mera actividad o de medios, resulta más ajustado a la realidad, hacer el análisis integral de la totalidad del contenido de la prestación médica.

Por eso debe averiguarse cuál o cuáles de los deberes-obligaciones han sido inobservados y de qué forma y, cuál el alcance de cada uno de ellos, para poder juzgar la conducta del médico frente a cada caso concreto, y así poder determinar cuál es la incidencia causal de los incumplimientos o las deficiencias en el desencadenamiento del evento dañoso.

A lo anterior se agrega que en ocasiones, excepcionalmente, el resultado al que se orienta la intervención médica hace parte del débito prestacional y, por lo mismo, tratándose de una típica obligación de resultado, el fundamento de la responsabilidad varía sustancialmente, siempre y cuando el incumplimiento y la prueba del daño evidencien la relación de causa a efecto, en los cuales aparece extraña la noción de mera actividad.

Eso, precisamente, por la desaparición frente a determinadas especialidades del álea tradicional que justificaba entonces la asunción por el profesional de la salud, de meras obligaciones de actividad, tal el caso por ejemplo, de algunas cirugías, la elaboración de prótesis, la obtención de exámenes de laboratorio o radiológicos y, muchos otros eventos que se sitúan en la especialidad de la obstetricia(4).

(4) En estos casos la diferencia del alcance prestacional que compromete un resultado no sólo se proyecta en el análisis de la conducta del deudor, sino que, frustrado el interés del acreedor en la obtención del resultado, el régimen de la carga de la prueba varía, en tanto se acepte que probado el incumplimiento se genera una presunción de culpa sólo desvirtuable por la prueba del caso fortuito o cualquiera otro evento que rompa la relación de causalidad o impida su nacimiento: “en resumidas cuentas, en las obligaciones de resultado estamos ante un deber objetivo, dado que sólo interesa la conducta eficaz del deudor con abstracción de que haya obrado con o sin culpa. Y si en realidad la culpa queda fuera de cuestión y no se puede probar en contra de ella es por que no hay tal culpa, o al menos no interesa, pues estamos frente a una responsabilidad objetiva”. (Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina, Vásquez Ferreira Roberto, Primera edición colombiana, 1993, Biblioteca Jurídica Diké, págs. 171 y ss.).

Es por lo anterior que, habida consideración de la complejidad de la relación jurídica resulta indispensable, de una parte, el análisis en concreto frente al caso —atendida la naturaleza de la patología—, y, de otra, las varias etapas o fases en que se proyecta la adecuada realización del acto médico complejo, con el propósito de individualizar, qué prestaciones pueden encuadrarse en el rubro de mera actividad y cuáles otras exigen un resultado concreto dentro de toda la prestación médico asistencial. Esta exigencia se hace necesaria para evitar la tendencia a situar la totalidad de las prestaciones médicas como actividad de medios; es, que hay veces que se perfilan claramente como típicas prestaciones de resultado: la obtención de un buen resultado en términos médicos, dependerá, en buena medida, de la adecuada realización de cada una de las etapas diferenciadas.

c) Prestación de los servicios públicos de salud: la medicina grupal. La Sala destaca que el análisis integral de la relación jurídica compleja en materia de servicios médicos y/u hospitalarios adquiere particular importancia tratándose de la prestación de los servicios de salud a cargo del Estado, porque es un hecho evidente que la función social que cumplen sus instituciones exige un amplio programa de cobertura.

El programa de cobertura se traduce en la prestación de un servicio médico y/u hospitalario caracterizado por su masificación, en donde el usuario ha de ser protegido adecuadamente, porque constitucionalmente goza del derecho fundamental de acceso a dichos servicios(5) da lugar a la denominada pluriparticipación médica y, comporta cambios trascendentales, desde el punto de vista de la responsabilidad; a la vez genera problemas de orden probatorio, porque esa manera de ejercer la medicina da lugar al anonimato tanto de las causas como de las culpas, que concurren a la producción del daño. Recuérdese que cada miembro del equipo desempeña un rol determinado y la prestación total del servicio se caracteriza por una pluralidad de actividades(6).

(5) “La nota característica del equipo médico la constituye la presencia de un cirujano jefe que actúa secundado por auxiliares médicos y paramédicos, como también por especialistas con autonomía científica. Llamas Pombo distingue la simple medicina de grupo del equipo médico. En la primera se hace referencia al colectivo de médicos que ejercen su profesión en un mismo centro y se prestan servicios mutuos, estableciendo servicios de guardia, turnos de sustitución, reparto de horarios, etc. En el equipo médico, por el contrario, se hace referencia al conjunto de especialistas que intervienen en una fase determinada de la curación del paciente, y cuyo ejemplo más claro es el de la intervención quirúrgica”. Vásquez Ferreira, primera edición colombiana, 1993, Biblioteca Jurídica Diké, págs. 38 y ss.

(6) Bueres Alberto J., ob. cit., pág. 90.

En este orden de ideas la Sala advierte que se ha venido aplicando la denominada teoría de la carga dinámica probatoria, en el entendido de que el juez puede deducir presunciones de hombre de la conducta procesal observada por cualquiera de las partes (pasiva o timorata en el caso de los médicos), cuando éstos están en mejores condiciones de representar el hecho en el proceso, con el propósito de acreditar diligencia y cuidado o la no culpa. Con la aplicación de dicha teoría sólo se pueden deducir, judicialmente, presunciones de culpa.

Asunto distinto es el atinente a la causalidad en materia médica, la cual no puede tenerse por demostrada, únicamente, en aplicación de la teoría de la carga dinámica. Sabido es que, en línea de principio, la carga probatoria de dicho elemento de responsabilidad corresponde a la víctima (CPC, art. 177), directa o indirecta, según el caso.

Ahora bien, la Sala entiende que en materia médica el aspecto de la causalidad adquiere un particularismo relevante, porque es evidente que los daños en esta materia o pueden obedecer a la evolución natural propia del enfermo, o pueden ser una consecuencia de una concurrencia causal con la participación, por acción u omisión, que haya tenido el médico.

En esa dirección de lo que se trata —y éste es un aspecto fundamental— es de identificar a la vista del material probatorio, si la participación del médico —su acto considerado objetivamente— puede ser la causa del daño médico que se le atribuye, al margen de la calificación en términos de diligencia y cuidado, que siendo positiva para el profesional, configurará motivo de exoneración o atenuación de su responsabilidad.

Así las cosas y aceptada la dificultad que suele presentarse en la demostración directa de la causalidad en materia médica, puede probarse indirectamente —indiciariamente— partiendo de la misma historia clínica.

Por ejemplo:

• si en la historia no se contienen anotaciones del estado de gravedad en que ingresa el paciente, se deduce que no estaba grave;

si se ordenaron exámenes inmediatos, y reiterativamente se recordó su práctica, y no se realizaron, y, además,

• si desde la recepción del paciente y después de esas órdenes se agrava, no en forma inmediata, se infiere que la causa estuvo en tal anomalía siempre y cuando no exista prueba que indique que a pesar que no se practicaron, igualmente en el evento de que se hubieren practicado, también, el paciente habría muerto.

No resulta aventurado sostener que ante casos de difícil prueba sobre el nexo causal, el juzgador haga inferencias lógicas relativas a hechos debidamente probados, concernientes a los atrás enunciados, de los cuales lo puede concluir, cuando en la historia clínica no se anotó una causa eficiente, no proveniente del demandado, en la producción del hecho dañino —causa ajena.

Máxime si se tiene presente que la dificultad en el hallazgo de una causalidad razonablemente cierta que permita formular el juicio de imputación, puede obedecer, precisamente, a la forma grupal de la prestación del servicio médico de salud, que en no poca medida impide el conocimiento de tal elemento por el anonimato que suele presentarse ante la participación plural del grupo de médicos, en virtud de la cual, no puede atribuirse a una determinada conducta el germen de la causa del evento dañoso o, la configuración clara de la misma, por la concurrencia de causas.

Por último, la Sala no pasa por alto que, si bien es cierto, la prueba de la causalidad absorbe muchas veces la del elemento culpa, el cual adviene acreditado con la prueba de aquél, no es menos cierto que la prueba de la culpa no comporta la de la causalidad; ambas nociones difieren en su contenido y desempeñan una función bien diferente.

Se quiere significar que el ámbito donde ha de situarse la atención para el análisis de los casos de responsabilidad, presupuesto la demostración del daño, es el del elemento causal, el cual no puede tenerse por demostrado con la sola prueba de una culpa en abstracto y, mucho menos, si se ha llegado a tal conclusión por la vía de la aplicación de la carga dinámica probatoria. Se reitera que la culpa no comporta de ordinario la prueba de la causa.

Lo que interesa para los efectos de resarcimiento y, naturalmente, de la estructuración de la responsabilidad es, ante todo, la posibilidad de imputación o reconducción del evento dañoso al patrimonio de quien se califica preliminarmente de responsable; esto ha de aparecer acreditado cabalmente, para no descender inoficiosamente al análisis culpabilístico, que en esta materia cumple la función primordial de abrirle paso a la exoneración o, eventualmente, a la atenuación de responsabilidad. La atenuación en el entendimiento que el daño puede haber sido causado por el médico pero frente al cual éste puede exonerarse cuando acredita diligencia y cuidado; la carga probatoria, las más de las veces, la soporta el galeno.

d) Caso concreto. De la prueba analizada la Sala infiere que Fredy Roldán Ciro sufrió una fractura de cráneo que requería de una parte, de una observación y vigilancia exhaustiva y, de otra, de una atención inmediata por el departamento de neurología; así se anotó en la historia clínica.

Resultó probado que, el Instituto de Seguros Sociales, después del accidente de tránsito, recibió un paciente coordinado, que hablaba y caminaba. Sin embargo la atención al paciente por parte del ISS fue tardía. Una vez recibió el paciente, se demoró más de ocho horas en proceder a la práctica del primer examen de TAC, a pesar de que cuando el médico atendió a aquel, por primera vez, ordenó con carácter urgente la práctica de dicho examen.

Agréguese a lo anterior que tardaron en valorar al paciente por neurólogo, en más de ocho horas, en un caso de trauma encefalocraneano, que como se probó puede evolucionar con alto riesgo para la vida del paciente.

Se sabe igualmente que aunque se dieron repetidas órdenes médicas en el ISS para trasladar el paciente al pabellón de neurología, el mismo instituto demandado no cumplió, sin que por lo demás los médicos que valoraron rutinariamente al paciente hayan hecho absolutamente nada diferente a anotar en la historia clínica que el paciente se encontraba pendiente de su traslado al pabellón séptimo norte.

También se acreditó que una de las primeras órdenes médicas fue la relativa a la práctica del examen de la escala de glasgow, sin embargo, analizada la historia clínica, la Sala no puede inferir a qué conclusiones habrían llegado los médicos, que conformaban el grupo que atendió al paciente, sobre los eventuales resultados de dicho examen, pues las anotaciones sobre el particular que obran en la historia clínica tan solo dan cuenta de la valoración del paciente.

Se pregunta la Sala: ¿Se realizó junta médica entre los componentes del grupo para adoptar una terapéutica diferente?; ¿de entre los varios partícipes en la prestación del servicio, al paciente, alguien advirtió cuál era la evolución; si empeoró o mejoró o se mantuvo estable?; ¿Y si así fue, cuál fue la conducta asumida por el grupo médico?; ¿por qué razón las varias y repetidas órdenes en el mismo sentido del traslado al pabellón especializado no se cumplieron?; ¿quién tenía la competencia dentro de la organización del servicio médico público para ejecutarlas?; ¿será posible aceptar que debido a la forma mancomunada o grupal como se prestó la atención al paciente, ello permite diluir las funciones y las consiguientes responsabilidades, tal cual se infiere del testimonio de uno de los médicos?

Esos son todos cuestionamientos que quedan sin respuesta; han debido ser resueltos a instancias de uno de los demandados, ISS, la persona autorizada para dar cuenta en concreto de su comportamiento médico.

Es más, la Sala encuentra que la conducta asumida desde un inicio por el Instituto de Seguros Sociales se mantuvo inalterada hasta el día de la muerte del paciente. Y se sabe que en agonía de éste, el 1º de abril de 1993 se pidió con urgencia la práctica de un examen de TAC y una valoración por el neurólogo; sin embargo transcurrieron horas hasta su deceso, con su total omisión.

Se concluye que el paciente murió cuando estaba en espera de ser trasladado al pabellón de neurología; su patología exigía tratamiento especializado; de neurología.

Se probaron protuberantes descuidos, negligencias, falta de atención oportuna, demoras y horas perdidas frente a un caso de trauma encefalocraneano que, como lo sostuvieron los médicos que declararon durante la instancia, podía evolucionar con grave peligro para la vida del paciente; así ocurrió.

Hasta aquí por la vía de la carga probatoria del Instituto de Seguros Sociales su pasividad y falta de diligencia, en representar en el proceso la justificación de su comportamiento. Tal pasividad permite concluir que existió una falla institucional en la organización del servicio.

La Sala no puede aceptar que los roles determinados y específicos que cumple cada miembro del grupo médico impidan a la postre establecer la responsabilidad del ISS, por la circunstancia de la división del trabajo.

Ahora bien, la Sala se pregunta: ¿ese cúmulo de deficiencias, fue la causa exclusiva del deceso del paciente o, por el contrario, son culpas en abstracto, inocuas, sin incidencia causal?

Al respecto no existe prueba directa que conduzca a la Sala a afirmar lo uno o lo otro y, en esa medida, no puede sostener por ejemplo, que la falta de traslado al pabellón de neurología haya sido la causa que concurrió con la patología del enfermo al desenlace fatal. Tampoco puede concluir que la práctica inoportuna y tardía del primer examen de TAC tenga la suficiente eficacia causal para comprometer la responsabilidad demandada. Pero lo que sí resulta absolutamente claro, es que las omisiones en que incurrió el grupo médico o la organización institucional en la prestación del servicio de salud, excluyen la idea de diligencia y cuidado, de regularidad y eficaz prestación del servicio público y, por lo mismo, se concluye que ante casos como éste (de inactividad o pasividad del grupo médico en la prestación del servicio o de falta de organización y cumplimiento de las órdenes médicas) la causa del deceso ha de atribuirse al ente demandado, no porque exista prueba directa que así lo evidencie, sino porque existe prueba indirecta partiendo de la misma historia clínica.

Si como ya se dijo, en la historia no se contienen anotaciones del estado de gravedad en que ingresa el paciente, se deduce que no estaba grave; si se ordenaron exámenes inmediatos, y reiterativamente se recordó su práctica, y no se realizaron; y desde la recepción del paciente y después de esta orden se agrava, no en forma inmediata, se infiere que la causa estuvo en tal anomalía siempre y cuando no exista prueba que indique que a pesar que no se practicaron, igualmente, en el evento de que se hubieren practicado, también, el paciente habría muerto.

Es que el juzgador puede hacer inferencias lógicas relativas a hechos debidamente probados concernientes a los atrás enunciados, de los cuales puede concluir el nexo de causalidad, cuando en la historia clínica no se anotó una causa eficiente, no proveniente del demandado, en la producción del hecho dañino —causa ajena. Más cuando en la historia clínica, después del diagnóstico y de la realización, como en este caso de un TAC no se hizo constar que el paciente ingresó en estado de gravedad. Por consiguiente, si el paciente se deteriora en manos de quien lo atiende y no se demuestra una causa extraña a éste, se infiere de forma indirecta el nexo de causalidad.

El elemento de causalidad se prueba de manera indirecta, mediante indicios, no solamente de los hechos atrás indicados, sino de otros, probados plenamente, como son:

• El recibo del paciente por parte del ISS, y de la decisión de este de internarlo. Esto conduce a entender que si el paciente hubiese llegado en estado terminal o de premuerte no se habrían hecho indicaciones médicas atinentes a remisión a neurología para los exámenes pertinentes.

• Los signos de vitalidad del paciente (coordinado, hablando, caminando).

• No existencia de anotaciones en la historia clínica, o dictamen de expertos, atinentes a que a pesar de esos signos (coordinado, hablando, caminando), el paciente sufriera de gravedad invencible.

Concluye por tanto la Sala, en otros términos, que si el ISS hubiese agotado con diligencia y exhaustividad el contenido prestacional y el resultado curativo no se hubiere logrado, esa misma conducta evidenciaría la ausencia de falla. Por lo tanto ante la demostración, de una parte, de las indicadas omisiones y, de otra, del nexo causal ha de imputársele al ISS el deceso del paciente.

e) Culpa de la víctima. Visto el análisis de la causalidad en materia médica, desde luego que la Sala entiende que no puede predicarse, ni por asomo, que el accidente de tránsito que padeció la víctima configure una culpa de ésta en relación con la responsabilidad demandada, como que éste y sus eventuales circunstancias, corresponden a un hecho de ocurrencia anterior al origen de la relación médico-paciente, que es el tema y objeto del presente proceso.

De otra parte, ya se observó que el aspecto causal debe analizarse desde la perspectiva del acto médico y no en relación con acontecimientos ocurridos con anterioridad, razones por las cuales la excepción se desechará».

(Sentencia de octubre 7 de 1999. Expediente 12.655. Consejera Ponente: Dra. María Elena Giraldo Gómez).

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