Sentencia 14415 de mayo 18 de 2005 

CORTE SUPREMA DE JUSTICIA

SALA DE CASACIÓN CIVIL

RESPONSABILIDAD POR ACTOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS

ACCIONES QUE SE PUEDEN INTERPONER CUANDO EL PACIENTE MUERE

EXTRACTOS: «Decídese el recurso extraordinario de casación interpuesto por los demandados Clínica Nuestra Señora del Pilar Ltda. y Armando Ardila Cuéllar, contra la sentencia dictada el 27 de julio de 1999, por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, D.C., en el proceso ordinario iniciado por Florencio Sáenz Peña, en su propio nombre y en representación de la menor Shirley Sáenz Ruge, contra los recurrentes.

Antecedentes

1. Pretendieron los demandantes que, con citación de los demandados, se les declarara civil y solidariamente responsables por la muerte de María Ana Luisa Ruge Ortega, y como consecuencia, que se les condenara a indemnizarles los perjuicios materiales y morales que experimentaron por tal causa.

2. Los hechos constitutivos de la causa petendi, pueden resumirse del siguiente modo:

2.1. Por estar padeciendo fuertes y frecuentes cólicos, entre abril y mayo de 1992, María Ana Luisa Ruge Ortega fue conducida a la clínica demandada, donde fue atendida por su gerente, el Dr. Armando Ardila Cuéllar, quien previo examen, dictaminó que debía ser sometida a una colecistectomía.

2.2. El 10 de julio se le practicó, por el citado profesional, el procedimiento quirúrgico recomendado, y el 13 de los mismos mes y año se le dio de alta, debiendo ser hospitalizada de nuevo el 15, por sufrir fuertes dolores en el vientre. Pasado un día, se autorizó su salida.

2.3. Como siguió experimentando dolor “... en la región de la operación”, acudió a otras instituciones para tomarse radiografías y exámenes, que no revelaron nada anormal.

2.4. En octubre de 1992, su deteriorado estado de salud se complicó porque no podía ingerir alimentos, y debido a ello fue llevada otra vez a la institución demandada, donde la atendió su gerente, quien estimó que debía ser operada nuevamente.

2.5. Florencio Sáenz Peña, su cónyuge, decidió hacerla auscultar por el Dr. Luis Francisco Delgado Monsalve, médico gastroenterólogo del Hospital Militar, galeno que luego de analizar los exámenes y radiografías concluyó que debía ser intervenida de inmediato, “... por un obstáculo que se presentaba adelante del píloro, que no permitía el paso del tubo para la endoscopia”.

2.6. Practicada la cirugía el 4 de noviembre de 1992, bajo la dirección del citado profesional, se le extrajo “... una compresa encapsulada por fibrosis desarrollada en la zona donde se le había practicado la colecistectomía”, elemento que de acuerdo con los resultados de patología, “... generó una peritonitis aguda crónica”.

2.7. Tras una ligera recuperación, sumada a la tolerancia a los alimentos, se le dio de alta el 28 de noviembre del mismo año.

2.8. Sin embargo, la peritonitis aguda y crónica desencadenada por la compresa dejada en su vientre, le originó “... una congestión cardio-pulmonar el día 3 de diciembre de 1992”, por la cual debió ser llevada de urgencia al Hospital Militar, ayudada de oxígeno, complicación que no fue posible controlar, pese a los esfuerzos médicos, falleciendo el 6 de diciembre de 1992, a la edad de 40 años, once meses.

2.9. María Ana Luisa Ruge Ortega contrajo matrimonio católico con Florencio Sáenz Peña, y de tal unión nació Shirley Sáenz Ruge, el 20 de mayo de 1978.

2.10. En vida se dedicaba al manejo y dirección de una pequeña industria de pintura en tela, modistería infantil y tarjetería, de la cual derivaba unos ingresos mensuales promedio de ciento cincuenta mil pesos ($ 150.000).

3. Notificados los demandados, dieron respuesta conjunta a la demanda, oponiéndose a lo pretendido. Sobre los hechos allí afirmados, aceptaron algunos, negaron otros y sobre los restantes dijeron que no les constaban.

Propusieron las excepciones que denominaron ausencia de responsabilidad e inexistencia de la obligación. En relación con la Clínica Nuestra Señora del Pilar Ltda., porque el Dr. Édgar Beltrán Mejía, jefe del equipo médico que intervino quirúrgicamente a la occisa, “... no pertenece a la nómina de la clínica”, siendo de cargo de ésta solamente “... el alojamiento, alimentación, suministro de bodegas, cuidado del paciente, realización de exámenes, control y la atención por parte de los médicos residentes y enfermeras”.

En cuanto al Dr. Armando Ardila Cuéllar, porque su participación en el acto quirúrgico mencionado, se redujo a actuar como primer ayudante.

4. Adelantado el debate en los términos reseñados, la primera instancia se definió con sentencia estimatoria, confirmada por el superior al decidir el recurso de apelación interpuesto por los demandados, decisión que adicionó con la orden de actualizar las condenas impuestas, en la forma allí indicada, determinación que la misma parte impugnó mediante el recurso de casación sobre el cual se provee en esta oportunidad.

La sentencia del tribunal

Verificado el recuento de los antecedentes del proceso, y constatada su validez formal, inició el tribunal sus consideraciones identificando las diversas fuentes de la responsabilidad civil.

Previas algunas reflexiones sobre el régimen de la responsabilidad extracontractual, precisó que la controversia se situó en ese marco, “… porque el supuesto fáctico no hace referencia a relación contractual alguna ni se enuncia incumplida obligación de la misma índole”. Agregó que se invocó el artículo 2341 del Código Civil, precepto que reglamenta la responsabilidad civil extracontractual por el hecho propio, “... imputable a título de culpa y las pretensiones las formulan miembros de la familia, que con la muerte de su cónyuge y madre, respectivamente, sufrieron perjuicio”.

Tras reconstruir el íter de los hechos debatidos, consideró prioritario averiguar por la participación que en ellos tuvieron los demandados. En ese cometido observó que María Ana Luisa Ruge Ortega llegó a la Clínica Nuestra Señora del Pilar Ltda., y allí fue atendida por su director y dueño, el doctor Armando Ardila Cuéllar, quien la programó para el procedimiento quirúrgico denominado colecistectomía, en el cual debía extirpársele la vesícula biliar. Que para tal efecto contrató los servicios del Dr. Édgar Beltrán Mejía, cirujano en vías biliares, bajo cuya dirección se efectuó, con la colaboración de Ardila Cuéllar como primer ayudante.

Del interrogatorio y el testimonio de los dos profesionales mencionados, dedujo que Beltrán Mejía obró como agente de la Clínica Nuestra Señora del Pilar Ltda., hecho cuya aceptación vislumbró “... en la contestación de la demanda en donde se afirmó que el especialista doctor Édgar Beltrán Mejía estaba adscrito a la clínica”.

Consideró debidamente comprobado que al culminar la operación se dejó una compresa en el vientre de la paciente, elemento que desencadenó una serie de consecuencias negativas en su salud, por las cuales debió ser intervenida nuevamente en el Hospital Militar, infiriendo que no se tuvo “... el cuidado que corresponde desplegar en la actividad quirúrgica ni siquiera el que hubiera desplegado una persona común y corriente colocada en las mismas condiciones externas, porque aún ésta habría tenido la elemental precaución de revisar la cavidad en la que se practicó la operación, mucho más si se trataba de la intervención a una persona obesa como lo afirma el galeno director del acto quirúrgico”, descuido que imputó a todo el personal que participó en la operación, pero que consideró de mayor entidad respecto de quienes fungieron como director y primer auxiliar, por tener a su cargo la supervisión de la actividad de los demás.

En relación con los sucesos desencadenados por tal omisión, refirió que el 14 de julio de 1992 María Ana Luisa Ruge regresó a la institución demandada, porque no toleraba la alimentación, aunque se mantenía hidratada, orientada, alerta, sin presión abdominal, con ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos, y que al finalizar el mismo año, su esposo la hizo examinar del Dr. Luis Francisco Delgado Monsalve, por las molestias gastrointestinales que venía padeciendo desde la operación. Agregó que al ser sometida a un nuevo procedimiento quirúrgico, se detectó un severo proceso inflamatorio alrededor del duodeno y parte terminal del estómago, y se retiró una compresa que había erosionado el duodeno, al succionarla, provocando su obstrucción.

Observó que para ese momento la paciente presentaba un cuadro séptico gestado por el severo proceso inflamatorio experimentado, del cual empezó a recuperarse semanas después, autorizándose su salida del hospital, pero que a los pocos días regresó con dificultad respiratoria y en malas condiciones generales, para fallecer más tarde en estado séptico.

Subrayó que el deceso de la paciente “... tuvo su causa inmediata en la insuficiencia respiratoria aguda, edema pulmonar y tromboembolismo pulmonar (fl. 9)”, anotando que según lo explicado por el Dr. Luis Francisco Delgado, “cuando el cuadro infeccioso se deja progresar altera el sistema cardiovascular, renal, hepático y cerebral, por el compromiso de la asepsis que es un cuadro generalizado”. Que el estado infeccioso es producido por bacterias o cuerpos extraños en el organismo, y compromete todos los mecanismos que éste tiene para controlarlo. Que al no ser neutralizado, progresa hasta afectar el estado general del paciente, ocasionándole malestar, fiebre, taquicardia, frecuencia respiratoria alta, problemas pulmonares, desequilibrio, ácido básico, cambios electrocardiográficos por la infección, cuadro que se denomina “estado séptico”, tiene tres o cuatro grados, dependiendo de su severidad y de los órganos comprometidos, siendo el más avanzado el que se conoce como falla orgánica multisistémica, que se presenta “... cuando el paciente tiene un compromiso en su función renal, hepática, hematológica, cardíaca, pulmonar, cerebral ...”.

Así, concluyó que “... la crisis del aparato circulatorio y el tromboembolismo pulmonar tuvieron origen en la infección generalizada que presentó la señora María Ana Luisa Ruge que se gestó como efecto nocivo de la compresa abandonada en el organismo al cerrar la cavidad abdominal después de la operación que se practicó en la Clínica Nuestra Señora del Pilar, Ltda.”, reiterando que “... La causa de la muerte de ésta, por tanto, fue el estado infeccioso que tal elemento produjo”.

Constatado el incumplimiento de los demandados de su “... deber general de no causar daño”, indagó por el perjuicio y su extensión. Con tal propósito, memoró que por las complicaciones de salud de su esposa, Florencio Sáenz debió someterla a una serie de consultas y exámenes, cuyo costo se tasó pericialmente en la suma de $ 6.301.314, guarismo en el que también se comprenden los gastos de funeraria y cementerio, soportados documentalmente.

Destacó que a ese valor, representativo del daño emergente, “... se le aplicó un interés anual desde el momento que los pagos se realizaron”.

Añadió que en su condición de trabajadora independiente, María Ana Luisa Ruge Ortega recibiría por lo menos unos ingresos equivalentes al salario mínimo, anotando que “... sobre esta base se proyectó lo que aquélla hubiera podido percibir durante su vida probable, es decir, el lucro cesante, que se clasificó en causado y futuro, al primero de los cuales se aplicó la tasa de interés legal”.

Las pautas indicadas, con base en las cuales calculó el a quo los perjuicios sufridos por los demandantes, las acogió “... por estar de conformidad con las pruebas”.

Adicionó, por último, el fallo apelado, ordenando que la condena impuesta a los demandados se actualice “... teniendo en cuenta la variación del índice de precios al consumidor, ingresos medios, desde el momento que el juzgado hizo el cálculo (sep./97), hasta el momento del pago de los perjuicios”.

La demanda de casación

(...)

Tercer cargo

Invocando la causal primera de casación, se acusa la sentencia del tribunal por violar, en forma indirecta, los artículos 1494, 1495, 1496, 1497, 1499, 1502, 1568, 1602, 1603, 1604, 1610, 1613, 1614, 1615, 1616, 1618, 2069, 2142, 2143, 2344, 2347, 2349, y 2356 del Código Civil, “... siendo medios de violación los artículos 75, 82, 174, 175, 176, 177, 187, 203, 207, 208, 213, 219, 220, 226, 227, 228, 232, 241, 251, 258, 279 y 281 del Código de Procedimiento Civil”, como consecuencia de los errores de hecho cometidos por el sentenciador en la apreciación probatoria.

Tras señalar que los elementos estructurales de la responsabilidad civil extracontractual no fueron plenamente acreditados, pese a lo cual el tribunal los tuvo por probados, el recurrente fracciona la acusación en cinco aspectos:

1. En éste controvierte la conclusión del fallador referente a “... la inexistencia de vínculo jurídico antecedente”, imputándole cometer los siguientes errores:

1.1. Pretermitir los documentos que obran a folios 10 al 17 del cuaderno principal, que dan cuenta de la existencia de “... una relación jurídica subyacente entre las partes”, concretamente “... un contrato de prestación de servicios profesionales de medicina, acreditados con el pago de los honorarios médicos allí demostrados, por los servicios prestados”.

1.2. Pasar por alto el documento visible al folio 64 cuaderno 1, conforme al cual María Ana Luisa Ruge Ortega solicitó y obtuvo de la Clínica Nuestra Señora del Pilar Ltda., la prestación de los servicios médicos solicitados.

1.3. Dejar de apreciar el interrogatorio del Dr. Armando Ardila Cuéllar (fls. 140 y ss. cdno. 1), quien aceptó haber recibido honorarios en cuantía de $ 200.000, por la intervención quirúrgica realizada a la señora Ruge Ortega.

1.4. Ignorar el testimonio del Dr. Édgar Edmundo Beltrán Mejía, en cuanto manifestó que no es empleado ni tiene contrato directo con la institución demandada, y sólo ocasionalmente, como ocurrió en el caso, “... es llamado a colaborar en algunas intervenciones quirúrgicas y que por su trabajo le son cancelados honorarios”.

Sostiene la censura que las pruebas omitidas evidencian que entre la señora Ruge Ortega y los demandados existía una relación contractual “... que regulaba la prestación de los servicios médicos que le fueron proporcionados a dicha señora por los mismos demandados y por un tercero subcontratado por éstos”, por lo cual, cualquier falla en la prestación del servicio contratado, generadora de responsabilidad para aquéllos, sería de índole contractual, no extracontractual, como se pidió en la demanda y se aceptó en el fallo impugnado.

1.5. Malinterpretar la demanda, porque en ella “... los herederos de la señora María Ana Luisa Ruge Ortega, reclaman, en definitiva, los perjuicios sufridos por la misma señora, iure hereditario”, y no la reparación del daño personal y directo que hubieren recibido, dado que se amparan en sus calidades de esposo e hija de la víctima para reclamar la indemnización de los perjuicios recibidos, entre ellos, los gastos efectuados por razón de exámenes y hospitalización de la misma; refieren el matrimonio de la occisa con Florencio Sáenz Peña, así como el nacimiento de la menor Shirley Sáenz Ruge, y enuncian los ingresos que percibía, en promedio, sin invocar la ocurrencia de un daño directo y personal para ninguno de ellos que los autorice para reclamar de los demandados una responsabilidad de carácter extracontractual.

Agrega que de su texto tampoco es factible deducir el ejercicio de una acción de tal naturaleza, pues no obstante invocar los artículos 2341 y siguientes del Código Civil, “... por el principio narra mihi factum dabo tibi iure, las normas de derecho citadas en el libelo no son vinculantes para el juzgador”, como sí lo son, los hechos y pretensiones aducidos, en los cuales, reitera, no se postula el resarcimiento de un daño experimentado por los demandantes a título personal.

1.6. Pretermitir la contestación a la demanda, porque las excepciones aducidas en ella se basan en la existencia de una relación de tipo contractual entre la paciente y los integrantes del equipo médico.

2. Se censura en este aparte de la acusación, la apreciación de la prueba relativa a “... responsabilidad por el hecho propio” del demandado Ardila Cuéllar, atribuyéndole al tribunal incurrir en los siguientes errores:

2.1. Tener por acreditado, sin estarlo, que el citado demandado fue quien “... realizó directa y personalmente el hecho culposo acusado”, por haber sido la persona que, en la intervención quirúrgica realizada a la señora Ruge Ortega, el 7 de julio de 1992, dejó en su cavidad abdominal la compresa que le originó complicaciones de salud que hicieron necesaria una segunda operación. Así mismo, suponer que “... tuvo acceso al vientre de la paciente para que pudiera haberla allí dejado”.

2.2. Pretermitir el documento que obra al folio 67 cuaderno 1, conforme al cual la cirugía fue practicada por el Dr. Beltrán, con la participación de Ardila Cuéllar como primer ayudante.

2.3. Interpretar erradamente el interrogatorio del mismo demandado, y el testimonio del Dr. Édgar Edmundo Beltrán Mejía, pues el primero manifestó que “... no fue el médico cirujano en la intervención realizada el día 7 de julio de 1992 a la señora María Ana Luisa Ruge Ortega”, y el segundo aceptó que fue él quien operó a la citada señora, y luego de su recuperación inmediata quedó a “... discreción” del Dr. Ardila.

2.4. No tener en cuenta los documentos que conforman la historia clínica de la paciente, y la contestación de demanda, concretamente la respuesta dada al hecho cuarto de dicho libelo, pruebas conforme a las cuales la intervención quirúrgica en la cual se dejó la compresa generadora de trastornos de salud en la paciente, se realizó el 7 de julio de 1992, yerro que llevó al juzgador a condenar “... a los demandados por un acto omisivo que según los hechos de la demanda se realizó el 10 de julio de 1992, cuando el acervo probatorio acredita que este hecho (...) ocurrió en realidad de verdad el 7 de julio de 1992”.

2.5. Presumir la culpa del médico demandado, pues se dio por sentado, “... sin medio de prueba que así lo demuestre, que el Dr. Ardila dejó la compresa en el vientre de la paciente”.

Anota el recurrente que en el proceso no obra ningún elemento de juicio que acredite un comportamiento indebido del citado profesional, quien por el contrario recibió a la paciente, le hizo un diagnóstico acertado, y pese a ser cirujano, pero especializado en ginecología, “... contrató los servicios de un especialista en vías biliares (...) para que fuera esta persona quien directamente realizara la intervención quirúrgica como en efecto lo hizo”, luego, concluye, se supuso la prueba “... de la autoría por parte del Dr. Armando Ardila Cuéllar del hecho culposo, error de hecho que expresamente se acusa”.

3. Se dirige esta sección de la acusación, en su primera parte, a impugnar la “... prueba relativa a la responsabilidad por el hecho de un tercero”.

Luego de anotar que según el raciocinio del fallador, tanto el médico demandado como el Dr. Édgar Beltrán Mejía actuaron como agentes de la Clínica Nuestra Señora del Pilar Ltda., explica el recurrente que el tribunal incurrió en error de hecho cuando concluyó que el segundo actuó en tal condición, pues “... el acervo probatorio no indica, de manera alguna, que este galeno estuviera vinculado contractualmente con la institución hospitalaria, ni que dependiera de la misma, ni tampoco que la persona jurídica en cita tuviese sobre dicho médico poder alguno de dirección, de control, de subordinación, como lo exigen los artículos 2347 y 2349 del Código Civil”.

Concretamente censura al ad quem por interpretar parcialmente la contestación de demanda, porque si bien dedujo de ella que el Dr. Beltrán Mejía, “... como especialista, fue la persona que intervino quirúrgicamente a la paciente en el mes de julio de 1992”, no tuvo en cuenta que allí mismo se expresó que “... no pertenece a la nómina de la clínica, vale decir, que no actúa como agente de la misma y que su vinculación esporádica con la institución, se hacía dentro del marco de un contrato de servicios, en donde dicho galeno se comportaba con absoluta autonomía e independencia en los aspectos relativos a su especialización”, circunstancia que, dice, corrobora el testimonio de dicho profesional, cuyos apartes pertinentes cita.

En segundo lugar, se controvierte la responsabilidad directa de la institución demandada, como entidad prestataria de servicios hospitalarios, anotando que dicha responsabilidad es de carácter contractual. Se acusa al sentenciador, de otro lado, por suponer la prueba de la responsabilidad extracontractual de dicha entidad, “... de manera directa”, porque el médico que llevó a cabo la intervención quirúrgica de la señora Ruge Ortega no está subordinado “... a la persona jurídica demandada, ni tampoco esta institución tenía poder disciplinario ni de dirección, ni de control sobre dicho galeno, quien se desempeñaba con plena autonomía en el campo de su especialización”. Agrega que de existir responsabilidad para la persona jurídica, ésta sería de carácter contractual.

4. En este capítulo de la acusación, se reconviene al tribunal por suponer que “... la actividad ejercida por los demandados es peligrosa” y por ello “... puede presuponerse la culpa en los galenos y en las instituciones jurídicas que tienen por objeto la prestación de estos servicios”.

Explica el recurrente que ninguna de las pruebas recaudadas acredita que la medicina y la atención hospitalaria sean actividades peligrosas, connotación que, dice, no puede deducirse de las reglas de la experiencia, ni puede tenerse como un hecho notorio.

5. Se cuestiona en esta parte del cargo la conclusión del ad quem relativa a la prueba del perjuicio. En lo referente al daño emergente, porque los documentos tenidos en cuenta para el efecto, con excepción de los que obran a folios 24, 30, 31 y 44 del cuaderno 1, acreditan que los pagos a los cuales aluden fueron efectuados por la señora Ruge Ortega.

Sobre el lucro cesante, porque se supuso la prueba del mismo, “... como perjuicio directo y personal de los demandantes”.

6. Se confronta en este segmento del ataque la apreciación del juzgador referente a la prueba del nexo causal entre el hecho culposo y el daño, imputándole cometer los siguientes errores:

6.1. Malinterpretar el registro civil de defunción de la señora María Ana Luisa Ruge Ortega (fl. 5 cdno. 1), porque no obstante registrar que su deceso sobrevino por “... insuficiencia respiratoria aguda edema pulmonar tromboembolismo pulmonar”, el tribunal concluyó “... que la causa de la muerte era la compresa dejada en el abdomen de la occisa en la operación realizada el 7 de julio de 1992 en la Clínica Nuestra Señora del Pilar Ltda.”.

6.2. Cercenar el testimonio del Dr. Luis Francisco Delgado Monsalve, para hacerle decir que la causa del fallecimiento de la señora Ruge Ortega fue la compresa abandonada en su vientre en la intervención quirúrgica premencionada, “... cuando, en realidad de verdad, el testigo señala cuestión diferente”. Para sustentar tal reparo cita los pasajes que considera pretermitidos, para hacer ver que conforme a ellos, la muerte de la señora Ruge Ortega “... no estuvo directamente relacionada con el tratamiento antecedente, que antes por el contrario el problema quirúrgico inicial ya había sido superado con la reintervención que se le hizo para retirar de su cuerpo la compresa que erosionó el píloro, que había sido superada la obstrucción intestinal, que igualmente había sido controlada la infección que presentaba y que así mismo, el soporte nutricional había funcionado eficientemente, todo ello hasta el punto de habérsele podido dar de alta del Hospital Militar, en estado de franca mejoría, admitiendo alimentación por vía oral, deambulando por sus propios medios, sin que nada hiciera prever complicación alguna, y que si ésta surgió fue por un hecho imprevisto, admitiendo este galeno, testigo técnico según el juzgado de primera instancia, que el deceso de la aludida señora ocurrió sin nexo causal con el tratamiento quirúrgico antecedente y producto de una causa extraña predicable incluso de las condiciones orgánicas e individuales de cada persona”.

6.3. Pretermitir el testimonio del Dr. Jaime Rey Ospina, quien expuso que María Ana Luisa Ruge Ortega “... falleció por una causa eficiente diversa, que no fue posible prever médicamente, sin que existiera nexo de causalidad, en orden de causa a efecto, con su estado clínico antecedente, es decir, con la operación quirúrgica practicada el 7 de julio de 1992”.

Luego de transcribir los apartes pertinentes, dice que si hubiese sido sopesado por el juzgador, necesariamente habría inferido la ausencia de nexo causal entre la muerte de la señora Ruge Ortega y la compresa dejada en su abdomen en la operación realizada el 7 de julio de 1992; “... que el fallecimiento por la causa que registra el certificado de defunción (...) no alcanza ni siquiera a la categoría de un riesgo quirúrgico, sino que es un hecho impredecible científicamente, que depende en muy buena parte de las condiciones personales de la paciente y que la ciencia médica no puede prever y que por lo tanto no puede predicarse que la paciente falleciera por causa de la compresa que se dejó en su abdomen, como equivocadamente se afirmó por el ad quem en la sentencia impugnada”.

Cuarto cargo

Invocando la causal primera de casación, se denuncia en este cargo la sentencia impugnada por ser directamente violatoria de los artículos 2341, 2342, 2343, 2344, 2347, 2349 y 2356 del Código Civil, por aplicación indebida.

Concreta la acusación el recurrente señalando que el fallador aplicó indebidamente el artículo 2356 del Código Civil, pues consideró que “... la actividad médica y el servicio hospitalario son actividades peligrosas y que por ello con aplicación de la disposición en cita existe una presunción de culpa en quienes se dedican a su ejercicio, presunción que exonera al demandante de demostrar la mayoría de los presupuestos de la responsabilidad civil extracontractual”.

Para demostrarla, manifiesta que tales labores en sí mismas no son consideradas actividades de riesgo. Subraya que la doctrina mayoritaria cataloga la actividad médica como un servicio de seguridad con el cual se acrecienta esta condición, se corrigen los problemas de salud de los pacientes, y como un servicio positivo donde el riesgo no es creado por el médico, sino por un hecho externo, como es la afección que soporta el paciente, quien acude al galeno y al servicio hospitalario para tratar de obtener la recuperación total o parcial de su salud, y por ello sería “... inequitativo aplicar a estas actividades la presunción que consagra la disposición sustancial que trae el artículo 2356 del Código Civil, presumiendo una culpa en las personas que prestan el servicio médico”.

Agrega que al aplicar indebidamente el referido precepto, el sentenciador eximió a los demandantes de la prueba de la culpa de los demandados, error que lo condujo a hacer actuar sin que hubiere lugar a ello, los restantes preceptos mencionados.

Con fundamento en lo expuesto aboga por la casación del fallo, solicitando que en sede de instancia la Corte revoque la sentencia de primer grado y en su lugar se profiera decisión absolutoria en favor de los demandados.

Consideraciones

1. Cuando la víctima directa de un acto lesivo, fallece como consecuencia del mismo, sus herederos están legitimados para reclamar la indemnización del perjuicio por ella padecido, mediante el ejercicio de la denominada acción hereditaria o acción hereditatis, transmitida por el causante, y en la cual demandan, por cuenta de éste, la reparación del daño que hubiere recibido. Dicha acción es de índole contractual o extracontractual, según que la muerte del causante sea fruto de la infracción de compromisos previamente adquiridos con el agente del daño, o que se dé al margen de una relación de tal linaje, y como consecuencia del incumplimiento del deber genérico de no causar daño a los demás.

Al lado de tal acción se encuentra la que corresponde a todas aquellas personas, herederas o no de la víctima directa, que se ven perjudicadas con su deceso, y mediante la cual pueden reclamar la reparación de sus propios daños. Trátase de una acción en la cual actúan jure proprio, pues piden por su propia cuenta la reparación del perjuicio que personalmente hayan experimentado con el fallecimiento del perjudicado inicial, y su naturaleza siempre es extracontractual, pues así la muerte de éste sobrevenga por la inobservancia de obligaciones de tipo contractual, el tercero damnificado, heredero o no, no puede ampararse en el contrato e invocar el incumplimiento de sus estipulaciones para exigir la indemnización del daño que personalmente hubiere sufrido con el fallecimiento de la víctima-contratante, debiendo situarse, para tal propósito, en el campo de la responsabilidad extracontractual.

Se trata entonces de acciones diversas, por cuanto tienden a la reparación de perjuicios diferentes. La primera, puesta al alcance de los causahabientes a título universal de la víctima inicial, que se presentan en nombre del causante, para reclamar la indemnización del daño sufrido por éste, en la misma forma en que él lo habría hecho. La segunda, perteneciente a toda víctima, heredera o no del perjudicado inicial, para obtener la satisfacción de su propio daño.

Sobre la última ha expuesto la doctrina de la Corte que

“... cuentan con legitimación personal o propia para reclamar indemnización las víctimas mediatas o indirectas del mismo acontecimiento, es decir quienes acrediten que sin ser agraviados en su individualidad física del mismo modo en que lo fue el damnificado directo fallecido, sufrieron sin embargo un daño cierto indemnizable que puede ser: De carácter material al verse privados de la ayuda económica que esa persona muerta les procuraba o por haber atendido el pago de expensas asistenciales o mortuorias, y de carácter puramente moral, reservados estos últimos para ‘aquellas personas que, por sus estrechas vinculaciones de familia con la víctima directa del accidente, se hallan en situación que por lo regular permite presumir, con la certeza que requiere todo daño resarcible, la intensa aflicción que les causa la pérdida del cónyuge o de un pariente próximo’ (G.J. Tomo CXIX, pág. 259)” (Cas. Civ., mar. 10/94).

2. Pretende establecerse, en el primer segmento de la acusación, que el tribunal se equivocó cuando tuvo por demostrado el elemento de la responsabilidad extracontractual que reclama la inexistencia de vínculo jurídico antecedente entre el agresor y la víctima, porque las pruebas cuya incorrecta verificación se le atribuye, comprobarían que entre la occisa y los demandados existió una relación negocial reguladora de los servicios médicos pactados, ligamen que situaría, dentro del ámbito contractual, la responsabilidad desencadenada por cualquier falla en la prestación de los servicios contratados.

Busca evidenciar, por otro lado, que tampoco fue certero al predicar el ejercicio de la acción personal o de jure proprio por parte del esposo e hija de la señora María Ana Luisa Ruge Ortega, al abrigo de la cual resultara pasible la reclamación de una responsabilidad extracontractual frente a los demandados.

Como es apenas lógico, la viabilidad del cuestionamiento inicial presuponía demostrar que los medios de convicción presuntamente ignorados por el ad quem, revelan la existencia de un negocio jurídico válidamente concertado entre demandantes y demandados, cuyo abandono gestara el daño objeto de la pretensión indemnizatoria. Empero, todo el discurso dialéctico del impugnador apunta a establecer que de tales medios probativos se desprende “... que entre la señora María Ana Luisa Ruge Ortega y los demandados existía, previamente, un vínculo contractual, que regulaba la prestación de los servicios médicos que le fueron proporcionados a dicha señora por los mismos demandados y por un tercero subcontratado por estos”.

Por supuesto que la verificación de la relación jurídica que la censura recaba, esto es, la que se habría trabado entre la señora Ruge Ortega y los demandados, sería relevante, si los demandantes hubieran actuado jure hereditatis, puesto que en esa hipótesis sería imprescindible definir la naturaleza de la acción que a ella correspondía para la reparación de los daños que hubiere experimentado, acción que, dentro del escenario que la censura propone, evidentemente sería contractual. Empero, carece de sentido frente a terceros que actúan jure proprio para obtener la reparación del daño que personalmente recibieron por su deceso, ya que la reclamación de los terceros perjudicados mediatamente o de rebote, por el fallecimiento de aquélla, debe plantearse siempre por la vía extracontractual, porque así devenga de la defectuosa prestación de los servicios médicos por ella contratados, no pueden invocar el incumplimiento de las obligaciones resultantes de una relación negocial en la cual no fungen como parte, condición que no cabría predicar ni siquiera de los que son herederos de la difunta, porque al no presentarse al proceso en tal calidad, sino a título personal, asumen la condición de terceros frente al contrato por ella concertado, situación que impone constatar si, como se alega, el fallador se equivocó cuando concluyó que obraron jure proprio.

Como se anotó con ocasión de los precedentes cargos, Florencio Sáenz Peña y Shirley Sáenz Ruge, pretendieron que se declarara civil y solidariamente responsables a los demandados por la muerte de María Ana Luisa Ruge Ortega, y que se les condenara al pago de los perjuicios materiales y morales irrogados con su deceso.

Aunque en la relación de hechos aducidos como causa de la pretensión indemnizatoria, tan sólo mencionaron que la víctima “... se ocupaba en el manejo y dirección de una pequeña industria de pintura en tela, modistería infantil y tarjetería”, actividad de la cual derivaba un ingreso mensual promedio de $ 150.000, en el acápite de la demanda destinado a justificar tal reclamación, expusieron que por causa del fallecimiento de su esposa y madre, respectivamente, “... sufrieron perjuicios ciertos, graves e individualizados tanto de carácter material como moral”, que explicaron así:

En cuanto a los primeros, dijeron que las circunstancias que rodearon su muerte afectaron “... el patrimonio económico de los demandantes, ocasionándoles un empobrecimiento o disminución patrimonial, habida cuenta de las fuertes erogaciones que tuvieron para el pago de médicos, hospitales, drogas, intervenciones quirúrgicas, etc., así como los gastos de inhumación de la occisa”. Añadieron que “... se vieron privados de un aumento patrimonial que representaba la actividad económica que en vida ejercía la Sra. María Ana Luisa Ruge Ortega”, de la cual devengaba aproximadamente $ 150.000 mensuales, suma “... con la cual ayudaba a su esposo a atender los gastos de su hogar y a los estudios de su hija menor de edad”, y “... constituye el lucro cesante que afecta a los demandantes”.

Sobre los segundos sostuvieron que el fallecimiento de María Ana Luisa Ruge Ortega”... perjudicó sentimental y síquicamente en grado sumo a su esposo Florencio Sáenz Peña y a su hija Shirley Sáenz Ruge; pues, el dolor, la angustia y el sufrimiento que tuvieron que soportar les afectó objetivamente”, al primero en sus negocios y actividades económicas diarias, y a la segunda en su rendimiento escolar, destacando que por el aspecto subjetivo, “... es incalculable la terrible incidencia del dolor moral, síquico y emocional que la muerte de la señora María Ana Luisa Ruge Ortega” les produjo, por el entendimiento, armonía, comprensión y amor que existía entre los esposos y entre éstos y su hija.

De las manifestaciones precedentes se deduce nítidamente que los demandantes pretendieron la indemnización del daño que personalmente sufrieron a raíz de la muerte de su esposa y madre, y no la reparación del daño que ésta soportó por el cumplimiento defectuoso de las obligaciones emergentes del contrato de prestación de servicios médicos celebrado con la Clínica Nuestra Señora del Pilar Ltda., pues aparte de no relacionar perjuicio alguno ocasionado a la señora Ruge Ortega, cuyo resarcimiento se reclame, no se presentan como sus herederos, ni solicitan para la sucesión la indemnización respectiva, alcance que desde luego no se puede asignar a su invocación de las calidades de cónyuge e hija de aquélla, dado que sólo tiene por propósito justificar, en la relación de parentesco existente, la causación del daño cuya reparación persiguen.

En ese orden, el error de hecho que se le atribuye al fallador por ignorar las pruebas demostrativas de la relación obligacional que existió entre la señora Ruge Ortega y los demandados, se descarta, porque como atrás se expuso, la existencia o inexistencia de ese vínculo obligacional entre la víctima inicial y los demandados ningún influjo tiene en la reclamación de los terceros perjudicados que actúan jure proprio, porque celebrado o no, su acción siempre es de naturaleza extracontractual.

3. En punto a la responsabilidad derivada al médico Armando Ardila Cuéllar, protestada en otro aparte del cargo, porque en opinión del acusador no existe prueba que lo identifique como autor personal y directo del hecho culposo sobre el cual se fundamenta la responsabilidad endilgada, cumple memorar que al definir el papel que jugaron los demandados en el evento generador del daño cuya reparación se pretendió, el tribunal observó que la señora Ruge Ortega llegó a la institución demandada, donde fue atendida por su dueño y director, el Dr. Ardila Cuéllar, quien la programó para la cirugía en la que debía extirpársele la vesícula biliar, acto para el cual contrató los servicios del doctor Beltrán Mejía, bajo cuya dirección se realizó el procedimiento quirúrgico mencionado, y dentro del cual actuó como primer ayudante.

Advirtió que al culminar la operación “... se dejó una compresa en el vientre de la paciente”, elemento que desencadenó una serie de consecuencias nefastas en su estado de salud, por las cuales debió ser intervenida de nuevo y falleció posteriormente, anotando que “... No se tuvo, entonces, el cuidado que corresponde desplegar en la actividad quirúrgica ni siquiera el que hubiera desplegado una persona común y corriente colocada en las mismas condiciones externas, porque aún ésta habría tenido la elemental precaución de revisar la cavidad en la que se practicó la operación, mucho más si se trataba de la intervención a una persona obesa como lo afirma el galeno director del acto quirúrgico”. Y añadió: “... Desde luego, que este descuido provino de todo el equipo que intervino en la operación, pero de manera más censurable de parte de quienes actuaron como director y primer auxiliar, pues a éstos correspondía también la supervisión de la actividad del resto de personal interviniente”.

El hecho generador de la responsabilidad radicada en el citado galeno, como puede verse, se produjo durante el acto quirúrgico ejecutado por un grupo de profesionales de la medicina, especialistas en diferentes ramos, junto con otro personal auxiliar, que simultáneamente intervinieron en esa fase del tratamiento del padecimiento que aquejaba a la señora Ruge Ortega, que es lo que doctrinariamente se considera “equipo médico”, hipótesis en la que, valga anotar, la tendencia de la doctrina actual es hacer gravitar, en principio, la responsabilidad sobre todo el equipo como tal, entendiendo que se trata de una responsabilidad “… in solidum - consorcial ‘en mano común’, conjunta o colectiva, exigible al grupo o equipo como tal” (Eugenio Llamas Pombo, “La responsabilidad civil del médico” págs. 326 a 331).

En el caso, la imputación de responsabilidad al facultativo demandado, provino de su coparticipación en la acción productora del daño, como miembro del equipo médico que realizó la intervención quirúrgica en la cual se dejó un cuerpo extraño al cerrar la cavidad abdominal de la paciente, grupo a todos cuyos integrantes atribuyó el sentenciador el comportamiento culposo generador del perjuicio, al señalar que “... este descuido —se refiere a no tener la precaución de revisar la región en la que se practicó la operación— provino de todo el equipo que intervino en la operación”, hecho que además juzgó más reprochable respecto de “... quienes actuaron como director y primer auxiliar”, es decir, de los doctores Beltrán Mejía y Ardila Cuéllar, por tener a su cargo “... la supervisión de la actividad del resto de personal interviniente”.

Es decir, partiendo del hecho indiscutido de que a la paciente se le dejó una compresa en su vientre al realizar el procedimiento quirúrgico mencionado, y con abstracción de la persona que materialmente la introdujo en él, lo que se le reprochó al citado facultativo, y en general, a todos los partícipes del acto quirúrgico, fue no haber tenido el cuidado de examinar la cavidad donde se verificó, para constatar que no quedara en ella ningún cuerpo extraño, omisión que se consideró de mayor entidad respecto del citado profesional y de quien presidió la intervención, por tener a su cargo la vigilancia del quehacer de los demás, luego si esa fue la conducta culposa que se le endilgó, para devastarla tenía el recurrente que comprobar que no incurrió en la falta que se le imputó, porque no tenía a su cargo ninguno de los deberes de conducta de cuyo abandono se desgajó, nada de lo cual ocurrió, puesto que su disentimiento a ese respecto se forjó alrededor del papel que jugó en el acto médico —primer ayudante—, que por lo demás, fue fidedignamente constatado por el sentenciador, y en la suposición de las pruebas que demostraran que fue la persona “… que dejara dentro del vientre de la paciente, la compresa que, posteriormente, se encapsuló …” y que tuvo, “… durante la intervención quirúrgica (…) acceso al vientre de la paciente, para que pudiera haber allí dejado la compresa que motivó la reintervención de la señora”, esfuerzo que obviamente resulta vano, porque si la culpa por negligencia de la cual se le sindicó, no provino de haber sido quien directamente introdujo y dejó en el abdomen de la víctima el elemento en cuestión, el juicio del fallador a ese respecto permanece indemne, porque en definitiva y debido al desenfoque del ataque, quedó libre de reclamo.

Por lo demás, el ad quem no hizo obrar la presunción de culpa rechazada por el impugnador, pues no dedujo la culpa de los integrantes del equipo médico y de auxiliares que intervinieron en la operación de la señora Ruge Ortega, de la sola ocurrencia del daño y al margen de cualquier análisis sobre su comportamiento, sino que del hecho probado de que al realizarse tal acto se dejó una compresa en su abdomen, infirió que obraron negligentemente por la conducta omisiva que les atribuyó, reproche que al guardar la debida correlación con la propuesta argumentativa del fallador, no tiene vocación de prosperidad, puesto que de ese poder sólo están provistas las críticas dirigidas a echar por tierra los argumentos en los cuales se arraiga la decisión jurisdiccional objeto de impugnación.

Ahora, es indudable que el juzgador se equivocó al afirmar que la intervención quirúrgica multicitada se realizó el 10 de julio de 1992, pues las pruebas cuya pretermisión denuncia el recurrente efectivamente acreditan que ese acto tuvo lugar el 7 de julio de dicha anualidad.

Sin embargo, como tal circunstancia no es la que caracteriza tal episodio, puesto que lo básico en él es el acto quirúrgico en sí, sus incidencias y protagonistas, la equivocación cometida por el sentenciador en el punto a la larga carece de importancia, pues así hubiera apreciado certeramente la fecha de su ocurrencia, tal constatación carecería de entidad para modificar lo resuelto, habida cuenta que no varía, en lo fundamental, el hecho generador de la responsabilidad declarada.

4. Otro tema controvertido en el cargo, es la atribución de responsabilidad a la clínica demandada, aspecto sobre el cual aclara la Corte, ante todo, que dicho establecimiento no fue condenado con base en la responsabilidad civil por el hecho ajeno, ni por la infracción de obligaciones derivadas de un contrato de prestación de servicios hospitalarios, de modo que las acusaciones que con tales fundamentos se plantean, por su evidente desenfoque, carecen de poder infirmatorio del fallo atacado, pues de tal fuerza sólo están revestidas las acusaciones que combaten eficazmente los pilares sobre los cuales se asienta y no los que motu proprio les adjudique la impugnación.

Como se dejó consignado, desde un principio el fallador puso de presente que la responsabilidad demandada había sido fundamentada “... en el artículo 2341 del Código Civil, que regula la responsabilidad civil extracontractual, por el hecho propio, imputable a título de culpa”, y fue al amparo de ese régimen que le impuso la obligación de satisfacer la pretensión resarcitoria deprecada, obligación que derivó, a la sazón, del hecho perpetrado por el Dr. Édgar Edmundo Beltrán Mejía, en su condición de agente de la clínica, que para tal efecto, se considera como su propio hecho.

Se interpreta, porque la sentencia no contiene una motivación expresa al respecto, que para el juzgador, el referido profesional adquirió la apuntada calidad por haber sido contratado por el director del centro clínico para intervenir quirúrgicamente a la señora Ruge Ortega, pues aparte de subrayar que fue esa la circunstancia que medió para que actuara “... como cirujano de vías biliares, bajo cuya dirección se practicó la colecistectomía”, es eso precisamente lo que dicen las pruebas en las cuales apoyó tal conclusión. Dijo en efecto el Dr. Ardila Cuéllar en su declaración de parte, que en el mes de julio de 1992 programó a la señora Ruge Ortega para una intervención quirúrgica (colecistectomía), acto para el cual “... se contrataron los servicios del Dr. Édgar Beltrán Mejía, como cirujano de vías biliares, y yo actué como primer ayudante de la cirugía junto con un equipo de un segundo ayudante, un anestesiólogo, una instrumentadora y un auxiliar de sala”. Por su parte, el Dr. Beltrán Mejía, en su testimonio, refirió que fue “... llamado por el Dr. Ardila para que lo asistiera en forma directa en la intervención de la paciente”, advirtiendo que “... no soy empleado, no tengo contrato directo con la institución sino que ocasionalmente soy llamado para colaborar en las intervenciones del Dr. Ardila”.

Entendió, por otro lado, que esa condición de agente de la institución de salud, había sido aceptada por los demandados porque en su respuesta a la demanda expresaron que “… el especialista doctor Édgar Beltrán Mejía estaba adscrito a la clínica”, apreciación que ningún error encarna puesto que efectivamente al pronunciarse sobre el hecho segundo de dicho libelo, negaron su contenido, pero aclararon que “… la paciente fue remitida por segunda vez por el Dr. Héctor Flórez Bravo, con estudios practicados previamente para ser intervenida quirúrgicamente (colecistectomía) por el especialista ascrito (sic) a la clínica Dr. Édgar Beltrán Mejía”.

La conclusión precedente, que probatoriamente no es susceptible de tacha, no se demerita por las circunstancias que la censura subraya, vale decir, porque el galeno no perteneciera a la nómina del establecimiento clínico, como se afirmó al sustentar la excepción propuesta, porque esa situación no descarta, per se, la apuntada condición, como tampoco por la ausencia de subordinación o dependencia en la relación que para ese fin se estableció entre la clínica y el facultativo en mención, ya que tal protesta está ayuna de fundamento, habida cuenta que los elementos de prueba en los que se apoya no dan razón de la “… absoluta autonomía e independencia” del médico “… en los aspectos relativos a su especialización”, y la ausencia de poder de orientación y control de la clínica sobre su quehacer, que la censura realza.

Ahora, si la falta de tales atributos en la susodicha relación resulta, como también se argumenta, de estar gobernado el contrato de prestación de servicios médicos, ministerio legis, por los cánones del mandato, el error del fallador, de haber existido, no sería de apreciación probatoria, sino de orden jurídico, pues devendría de la inaplicación del régimen legal inherente a tal pacto, al contrato concluido con el citado galeno, cuestión que por rebasar el marco legalmente asignado a la vía por la cual transita la acusación, no puede ser abordada por la corporación, merced al principio dispositivo que caracteriza el recurso.

Desde luego que así pudiera admitirse la fundabilidad de tal queja, de ello no se seguiría necesariamente la abrogación del fallo, en lo que a dicha institución concierne, puesto que su responsabilidad resultaría comprometida, en todo caso, por el actuar de su director, el Dr. Armando Ardila Cuéllar, a quien el fallador señaló como coautor del hecho generador de la responsabilidad deprecada, toda vez que su criterio a ese respecto permanece invariable, dada la ineficacia del ataque blandido en su contra.

5. En lo referente a la calificación de las actividades médica y hospitalaria, como peligrosas, anótase que el juzgador no les atribuyó tal carácter, y según quedó explicado, no presumió la culpa de los demandados, apreciación en la que al parecer reside el fundamento de tal recriminación.

6. En cuanto al daño, se expone en primer lugar que conforme a la prueba documental tenida en cuenta por el fallador, los valores reconocidos a Florencio Sáenz Peña, por concepto de daño emergente, en su mayoría fueron sufragados por su cónyuge.

Tal objeción, sin embargo, novedosamente se plantea en el trámite del recurso, pues en el curso de las instancias ninguna inconformidad mostró la parte recurrente con los perjuicios que Florentino Sáenz Peña dijo haber sufrido, a tal título, con ocasión de la muerte de su esposa, conducta procesal que excluye su procedencia como fundamento plausible del recurso, pues de habilitarse su proposición a última hora, se lesionaría gravemente el derecho de defensa de la otra parte, habida cuenta que podría resultar vencida con base en planteamientos que no tuvo oportunidad de discutir.

Se argumenta, además, que se supuso “... la prueba del lucro cesante, como perjuicio directo y personal de los demandantes”. Empero, tal acusación tan sólo se enunció, dejándola huérfana de la demostración exigida por el artículo 374 in fine del Código de Procedimiento Civil, falencia que de por sí la torna formalmente inidónea e impide su examen de fondo, porque como se sabe, en la tarea de demostrar los errores no es suficiente que el impugnante ponga de manifiesto su desacuerdo con la decisión, “... sino que debe indicar las equivocaciones en que se incurrió, individualizando las apreciaciones erradas y señalando de manera precisa en qué consiste la desviación, así como su influencia en la decisión final” (Cas. Civ. de 16 de abril de 2002).

7. En lo referente a la prueba del nexo causal, obsérvase liminarmente que el tribunal reconoció que el fallecimiento de María Ana Luisa Ruge Ortega tuvo su causa inmediata en “... la insuficiencia respiratoria aguda, edema pulmonar y tromboembolismo pulmonar”, pero consideró que a tal estado llegó como consecuencia del compromiso general provocado en su organismo por los procesos infeccioso e inflamatorio desencadenados por el elemento dejado al practicársele la colecistectomía. Dicho en sus propios términos, “... la crisis del aparato circulatorio y el tromboembolismo pulmonar tuvieron origen en la infección generalizada que presentó la señora María Ana Luisa Ruge que se gestó como efecto nocivo de la compresa abandonada en el organismo al cerrar la cavidad abdominal después de la operación que se practicó en la Clínica Nuestra Señora del Pilar. La causa de la muerte de ésta, por tanto, fue el estado infeccioso que tal elemento produjo”. A dicha conclusión arribó con base en lo atestiguado por el Dr. Luis Francisco Delgado Monsalve, cirujano director de la intervención quirúrgica que se le realizó en el Hospital Militar, cuyo testimonio se denuncia como erróneamente apreciado.

El referido galeno expuso en lo pertinente, que la compresa dejada en la cavidad abdominal de la señora Ruge Ortega le generó una obstrucción del duodeno, al ser absorbida por éste, además de un severo proceso inflamatorio alrededor del mismo órgano y de la parte terminal del estómago, con formación de una gran masa integrada en parte por el material extraño al organismo, y en parte por la “... cápsula de tejido inflamatorio que forma el organismo al tratar de envolver y aislar un cuerpo extraño dentro del cuerpo”. Que adicionalmente le provocó un proceso infeccioso, igualmente severo, que aunado al anterior, la llevaron a un cuadro séptico, descrito así por el médico:

“... Cuando el organismo no puede por los medios que posee controlar la infección inicial progresa hasta comprometer el estado general de la paciente, produciéndole malestar general, fiebre, taquicardia, frecuencia respiratoria alta, problemas pulmonares, desequilibrio, ácido básico, cambios electrocardiográficos como consecuencia de todos los factores generados y desencadenados por la infección”.

En cuanto a los órganos que pudieron resultar afectados por causa de tal suceso, manifestó que

“... La compresa actúa inicialmente por efecto compresivo externo sobre los órganos que estén a su alrededor, en este caso particular lesionó oradando (sic) el duodeno y adhiriéndose firmemente al mismo y a la parte terminal del estómago. Esto desencadena un compromiso sistémico por la reacción inflamatoria e infecciosa que compromete el estado general de la paciente sus capacidades, ya que en ella después de que instauró en forma completa la obstrucción duodenal no pudo alimentarse en forma adecuada, por lo tanto todo el organismo se afecta por una inadecuada nutrición. Todos los factores que desencadenan el cuadro de infección cuando se deja progresar alteran el sistema cardiovascular renal, hepático y cerebral por el compromiso de la asepsis, que es un cuadro generalizado”.

Refirió que con la cirugía realizada bajo su dirección, “... se corrigió el foco inicial al extirpar esta masa, se corrigió la obstrucción duodenal que impedía el tránsito de la comida, se controló diría que casi en el ciento por ciento la infección, se mejoró sustancialmente el estado nutricional, se controló los cambios de conducta que presentó y es probable que de pronto, corrijo, que toda la respuesta inflamatoria no haya sido completamente resuelta por la paciente, ya que la misma es parte de una respuesta biológica individual de cada individuo a pesar de todas las ayudas y soportes que se le den a una paciente”. Explicó que tuvo un post-operatorio complicado, requirió manejo interdisciplinario con el grupo de soporte nutricional, cuidado intensivo y otras especialidades, y después de varias semanas “... comenzó a mostrar una recuperación lenta con tendencia a la mejoría aunque seguía mostrando parámetros de su infección inicial. Ante la mejoría que mostraba la paciente y por tratarse de una paciente particular y que su cuenta seguramente por su larga estadía en el hospital era elevada y estar tolerando en forma adecuada la vía oral se decidió dar salida para manejo ambulatorio con droga que debía seguir tomando durante el mismo”.

Narró que unos días después, la señora Ruge Ortega regresó al hospital con un cuadro agudo de dificultad respiratoria que inicialmente se atribuyó a un tromboembolismo pulmonar, “... el cual es factible que se produzca en los pacientes que han estado sometidos a una prolongada quietud por causa de su enfermedad y que a pesar de todas las medidas que se realizan para controlar esta eventualidad, el sistema venoso por las complicaciones en todos los factores de coagulación pueden predisponer a que en las venas de los miembros inferiores se produzcan coágulos que en una eventualidad se puedan desprender y viajar al pulmón produciendo una catástrofe que puede llevar al paciente a la muerte como en este caso particular”. Precisó que el comienzo súbito del cuadro agudo con el cual reingresó, los hizo sospechar que se trataba de un embolismo pulmonar, porque “... este es un cuadro que produce gran dificultad respiratoria con compromiso en su sistema circulatorio por la gran sobrecarga de trabajo que le viene al organismo intentando oxigenar todas las partes del cuerpo”, y por tal razón iniciaron el manejo correspondiente. Señaló que este segundo reingreso “... pudo haber sido como consecuencia de su cuadro inicial séptico por un embolismo séptico o por un tromboembolismo pulmonar que le causó esta gran dificultad respiratoria y que finalmente falleció”.

Al preguntársele si “... la dificultad respiratoria en el caso de un paciente puede sobrevenir exclusivamente de una embolia pulmonar o puede tener causas distintas para el caso de doña María Ana Luisa Ruge independientes de las circunstancias a las que nos hemos referido en estas diligencias”, respondió que “... el paciente puede tener desde un infarto tanto cardíaco como pulmonar. El paciente puede tener un proceso neumónico que pueda explicar esta sintomatología, pero en ella el episodio de dificultad respiratoria fue agudo, lo cual nos descarta inicialmente que tuviera un proceso neumónico, ya que este cuadro es de una instauración lenta y progresiva”.

Cuestionado por la existencia de otras causas del embolismo pulmonar, distintas del “... antecedente quirúrgico a que sometida doña María Ana Luisa Ruge”, dijo que “... se puede presentar en cualquier paciente que tenga un reposo prolongado y así no tenga ningún proceso infeccioso o inflamatorio. En este caso particular pues es un agravante su compromiso inicial ya que todos los tejidos del organismo se encuentran en un proceso de regeneración de su cuadro infeccioso. No podría decir que sea una causa directa en forma contundente su proceso inicial”. Inquirido por la posible causa del deceso de la paciente, expuso:

“... Falla en el tratamiento no hubo, ya que el mismo pues llevó a que la paciente tuviera una recuperación aceptable y se pudiera dar de alta. Lo impredecible es lo que posiblemente sucedió en ella del embolismo pulmonar. Que a pesar del manejo que se le dio posiblemente haya desarrollado este cuadro y no es atribuible ciento por ciento al tratamiento sino a las condiciones orgánicas e individuales de cada persona”.

Finalmente, manifestó no recordar exactamente si a la señora Ruge Ortega se le prescribió el medicamento llamado heparinoterapia, pero anotó que “... por los protocolos que manejamos para este tipo de pacientes todos reciben esta droga como profilaxis para una eventual trombosis venosa”.

Visto el contenido de tal exposición, la relación de causa a efecto predicada por el fallador entre el compromiso orgánico generalizado desencadenado en María Ana Luisa Ruge Ortega por los procesos inflamatorio e infeccioso gestados por el cuerpo extraño dejado en su cavidad abdominal, y su fallecimiento, no peca de contraevidencia, pues como se verá, no se sitúa por fuera de lo que razonablemente surge de su tenor.

En efecto: de acuerdo con lo narrado por el citado profesional, la compresa abandonada en el vientre de la paciente le provocó los procesos mencionados, que al no ser oportunamente tratados, la llevaron a un cuadro séptico, a raíz del cual resultaron comprometidos sus sistemas cardiovascular, renal, hepático y cerebral.

Aunque con la operación practicada por el declarante y el tratamiento suministrado por un grupo de especialistas del Hospital Militar, se controlaron en buena parte tales secuelas, y la paciente entró en un proceso de recuperación que hizo posible su salida del hospital, tal circunstancia no estuvo determinada exclusivamente por su restablecimiento, ni éste para entonces era total, porque como refirió, “... Después de varias semanas la paciente comenzó a mostrar una recuperación lenta con tendencia a la mejoría, aunque seguía mostrando parámetros de su infección inicial. Ante la mejoría que mostraba la paciente y por tratarse de una paciente particular y que su cuenta seguramente por su larga estadía en el hospital era elevada y estar tolerando en forma adecuada la vía oral se decidió dar salida para manejo ambulatorio con droga que debía seguir tomando durante el mismo”, es decir, en su salida no sólo influyó la recuperación observada, sino también el costo de su permanencia en el hospital, y para ese momento todavía mostraba síntomas de la infección inicial, razón por la cual debía recibir tratamiento ambulatorio, además de medicación.

Ahora, como causas posibles de la dificultad respiratoria con la cual reingresó al hospital, que a la postre originó su deceso, mencionó el testigo “... el cuadro inicial séptico por un embolismo séptico o por un tromboembolismo pulmonar”.

El cuadro inicial séptico, como quedó visto, indiscutiblemente tuvo su causa en los procesos inflamatorio e infeccioso provocados por la compresa abandonada en el cuerpo de la señora Ruge Ortega.

El tromboembolismo pulmonar, aunque conforme a su relato necesariamente no está ligado a la presencia de un proceso infeccioso, en el caso concreto el declarante lo identificó como un factor condicionante de que María Ana Luisa Ruge Ortega lo desarrollara, pues luego de anotar que se trata de un cuadro que se puede suscitar “... en cualquier paciente que tenga un reposo prolongado y así no tenga ningún proceso infeccioso o inflamatorio”, subrayó que “... En este caso particular pues es un agravante su compromiso inicial ya que todos los tejidos del organismo se encuentran en un proceso de regeneración de su cuadro infeccioso”.

Por lo demás, el reposo por un extenso período, factor que según lo manifestado por el testigo contribuye a la formación del tromboembolismo pulmonar, también se dio en María Ana Luisa como consecuencia de las alteraciones ocasionadas por el elemento dejado en el procedimiento quirúrgico llevado a cabo en la clínica demandada, pues si tuvo que someterse a una nueva operación y por tal razón permaneció en estado de quietud, apto para la formación de coágulos, no fue por capricho sino para enmendar los daños orgánicos desencadenados por la compresa olvidada en la cirugía mencionada.

Por otra parte, el galeno no dijo que la paciente hubiere presentado episodios de infarto pulmonar o cardíaco, que también fueron señalados por él como posibles causas de dificultad respiratoria. Tampoco dio cuenta de la preexistencia de otras condiciones que pudieran conducir al mismo resultado. Además, descartó la embolia pulmonar, que asimismo identificó como patología generadora de dificultad respiratoria, pues explicó que en tal hipótesis su desarrollo es lento y progresivo, mientras que en el caso fue súbito.

Ahora, aunque reconoció el influjo de las condiciones orgánicas individuales de la paciente en el resultado final, cuando refirió que “... Lo impredecible es lo que posiblemente sucedió en ella del embolismo pulmonar. Que a pesar del manejo que se le dio posiblemente haya desarrollado este cuadro y no es atribuible ciento por ciento al tratamiento sino a las condiciones orgánicas e individuales de cada persona”, de tal aserción no puede extraerse la conclusión propuesta por el censor, para quien “... el deceso de la aludida señora ocurrió sin nexo causal con el tratamiento quirúrgico antecedente y producto de una causa extraña predicable incluso de las condiciones orgánicas e individuales de cada persona”, pues su exposición, íntegramente considerada, antes que presentarlos como episodios totalmente desligados, brinda elementos de juicio más que suficientes para establecer entre ellos una relación de causalidad adecuada.

Frente a tal estado de cosas, como se dijo, la conclusión del fallador sobre la incidencia causal del comportamiento culposo de los demandados en el deceso de la señora Ruge Ortega no contradice la evidencia que emerge del testimonio examinado, pues de una parte, los fenómenos que conforme al dicho del testigo pudieron conducir al episodio final de dificultad respiratoria aguda y tromboembolismo pulmonar, que en últimas provocaron su deceso, como fueron el cuadro inicial séptico por un embolismo séptico o por un tromboembolismo pulmonar, se gestaron o se condicionaron en la señora Ruge Ortega por el compromiso orgánico generalizado que le provocó el objeto dejado en su cuerpo al ser operada en la clínica demandada, como concluyó el tribunal. De otra parte, no relaciona el testigo la existencia de otras posibles causas o circunstancias que hubiesen podido desembocar en el mismo resultado, ni en el expediente obra otra prueba determinante de una conclusión contraria, que desvirtúe la presunción de acierto que ampara la del tribunal.

Por lo demás, la referida apreciación se robustece con el testimonio del médico Jaime Rey Ospina, circunstancia que excluye el error de hecho que se denuncia por su pretermisión, pues como lo tiene definido la doctrina de la Corte, “... No se presume la ignorancia de las pruebas por el sentenciador, cuando el sentido de la decisión corresponde a lo que de ellas resulta” (Cas. Civ. de 7 de junio de 1968).

En efecto: narró el profesional en mención, quien por la época de los hechos se desempeñaba como jefe del grupo de soporte nutricional del Hospital Militar, que María Ana Luisa ingresó con “... un cuadro abdominal compatible con una obstrucción del tracto digestivo, un estado tóxico infeccioso y con un antecedente de una paratomía por colecistectomía, o sea cirujía (sic) de la vesícula”. Señaló que el médico tratante le solicitó valorar el estado nutricional de la paciente, y como resultado de tal valoración encontró que no podía alimentarse por vía oral y necesitaba el aporte de nutrientes para su recuperación, los que se le suministraron por vía endovenosa hasta que pudo tomar su alimento por boca. Refirió que dicha señora llegó desnutrida, explicando que llegó a ese estado “... por un proceso abdominal el cual por los hallazgos de la nota quirúrgica hay una obstrucción del paso del contenido del estómago al intestino condicionado por una peritonitis que es causado por un cuerpo extraño”. Precisó que “... Una nota quirúrgica o descripción quirúrgica es el relato que hace el cirujano en relación a los hallazgos de la cirugía y del procedimiento que lleva a cabo”.

Interrogado por la causa de la infección presentada por la paciente, dijo que

“... Hay muchas causas de infecciones del peritoneo o cavidad abdominal, pero en esta paciente con el hallazgo de cuerpo extraño éste condiciona a que haya una infección y que esta se mantenga mientras el cuerpo extraño esté dentro de la cavidad abdominal”.

Sobre la extensión de la infección refirió que

“... Cuando uno tiene un cuadro infeccioso peritoneal llámese por un absceso localizado o generalizado, el paciente hace una manifestación clínica generalizada porque independiente del sitio donde esté el foco de infección hay repercusión a todo el organismo. En esta paciente en el momento de la interconsulta había repercusión orgánica, en el momento en que cierro la interconsulta es porque la paciente ha evolucionado en forma adecuada y de ahí en adelante no tengo más conocimiento de qué pasa con la paciente”.

Preguntado por la incidencia del cuadro clínico presentado por la señora Ruge Ortega, en su deceso, respondió:

“... un cuadro de nutrición más un proceso infeccioso, más una condición de tipo obstructivo que no se pueda reparar o mejorar, condiciona obviamente a que el paciente puede fallecer, pero en este caso la paciente tuvo un cuadro obstructivo, un cuadro infeccioso y un estado de mal nutrición del cual la paciente sobrevive porque la paciente sale, después de su postoperatorio es dada de alta hasta donde yo tengo conocimiento de la paciente”.

Cuestionado por la causa del compromiso pulmonar presentado por la paciente después de la segunda cirugía, expuso:

“... Estos pacientes máxime cuando hay una patología crónica y un estado infeccioso crónico, agregando además todas las otras condiciones de desnutrición, inmovilidad, pueden condicionar en un momento dado en que se hagan coágulos que puede migrar o puede ir a los vasos pulmonares obstruirlos y hacer un cuadro clínico agudo que puede llevar a la muerte al paciente según la severidad y el tamaño del coágulo y que en este paciente pudo haber sucedido, lo cual no lo podría yo aseverar”.

Dijo por último, que

“... el embolismo por trombos no es predecible, cualquier paciente puede condicionar a presentar, ya sea en forma inmediata o tardía, dicha complicación, independientemente de que el paciente esté recibiendo como es lógico lo usual tratamiento anticoagulante sobre todo en pacientes con estados tóxico infecciosos y de cirugía mayor”.

Como se ve, dicho profesional concuerda con el anterior en que el estado tóxico infeccioso con el cual ingresó la paciente al Hospital Militar, así como el estado de desnutrición que personalmente le tuvo que tratar, se condicionaron por la presencia de un elemento extraño en la cavidad abdominal de la paciente.

Coincide también con el testigo anterior, en relacionar el compromiso pulmonar sufrido por la señora Ruge Ortega, con su sintomatología anterior, y el estado de inmovilidad, al expresar que “... Estos pacientes máxime cuando hay una patología crónica y un estado infeccioso crónico, agregando además todas las otras condiciones de desnutrición, inmovilidad, pueden condicionar en un momento dado en que se hagan coágulos que puede migrar o puede ir a los vasos pulmonares obstruirlos y hacer un cuadro clínico agudo que puede llevar a la muerte al paciente según la severidad y el tamaño del coágulo y que en este paciente pudo haber sucedido, lo cual no lo podría yo aseverar”. Ahora, aunque sostuvo que “...el embolismo por trombos no es predecible, cualquier paciente puede condicionar a presentar, ya sea en forma inmediata o tardía, dicha complicación, independientemente de que el paciente esté recibiendo como es lógico lo usual tratamiento anticoagulante”, también señaló su mayor predisposición en “... pacientes con estados tóxico infecciosos y de cirugía mayor” situaciones que, como quedó visto, comenzaron con el elemento extraño dejado en el cuerpo de la paciente. Además, tampoco da cuenta de la concurrencia de otros posibles eventos generadores de la deficiencia respiratoria y el tromboembolismo pulmonar diagnosticados como causa de la muerte de la paciente, de manera que, como ya indicó, su testimonio armoniza con la conclusión del fallador que viene considerándose, circunstancia que descarta el error acusado en su ponderación.

Por las razones expuestas, los cargos resultan imprósperos.

(...).

Decisión

En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil y Agraria, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, NO CASA la sentencia dictada el 27 de julio de 1999, por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, D.C., en el proceso ordinario promovido por Florencio Sáenz Peña, en su propio nombre y como representante de la menor Shirley Sáenz Ruge, contra los recurrentes.

Costas a cargo de la parte recurrente. Tásense oportunamente».

(Sentencia de casación, 18 de mayo de 2005. Expediente 14.415. Consejero Ponente: Dr. Jaime Alberto Arrubla Paucar).

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