Sentencia 16191 de marzo 6 de 2008 

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

RESPONSABILIDAD MÉDICA OBSTÉTRICA

La parte demandante debe probar la falla del servicio.

EXTRACTOS: «La responsabilidad médica obstétrica. La responsabilidad por los daños causados con la actividad médica, por regla general está estructurada por una serie de actuaciones que desembocan en el resultado final y en las que intervienen, en diversos momentos, varios protagonistas de la misma, desde que la paciente asiste al centro hospitalario, hasta cuando es dada de alta o se produce su deceso. Esa cadena de actuaciones sobre la paciente no es indiferente al resultado final y por ello, la causa petendi en estos juicios debe entenderse comprensiva de todos esos momentos, porque la causa del daño final bien puede provenir de cualquier acción u omisión que se produzca durante todo ese proceso.

La discusión en el caso concreto se centra en la existencia de vínculo causal entre la muerte del feto no nato en el vientre de la señora Luz ... y la prestación del servicio médico, que la parte demandante califica como negligente y errada en todas sus etapas, en tanto que, la parte demandada afirma, que dicho daño es imputable a la madre quien fue descuidada en el control prenatal de su embarazo.

Por tratarse de la imputación del daño a una falla médica obstétrica, considera la Sala procedente realizar, previo a la decisión del caso concreto, una breve exposición de la jurisprudencia actual sobre el régimen de responsabilidad bajo el cual debe examinarse.

En relación con la responsabilidad médica en el servicio de obstetricia, la Sala se había inclinado por considerar que en los eventos en los cuales el desarrollo del embarazo haya sido normal y, sin embargo, éste no termina satisfactoriamente, la obligación de la entidad demandada es de resultado (3) .

En decisiones posteriores se insistió en que la imputación de la responsabilidad patrimonial debía hacerse a título objetivo, pero siempre que desde el inicio, el proceso de gestación fuera normal, es decir, sin dificultades evidentes o previsibles, eventos en los cuales era de esperarse que el embarazo culminara con un parto normal. Decía la Sala:

“La entidad demandada sostiene su inconformidad frente al fallo protestado con el argumento de que la obligación médica es de medio y no de resultado; de tal manera que habrá falla del servicio, no cuando teóricamente era posible evitar el resultado dañoso, sino cuando, dentro de la realidad de los hechos, existió negligencia médica al no aplicar o dejar de aplicar unas técnicas que son comúnmente aceptadas en el medio científico.

Es cierto que, en forma pacífica, se ha aceptado la tesis según la cual, por regla general, en la actividad médica la obligación es de medio, no de resultado; se ha dicho que el compromiso profesional asumido en dicha actividad tiende a la consecución de un resultado, pero sin asegurarlo, pues la medicina no es una ciencia exacta. En otros términos, el galeno no puede comprometer un determinado resultado, porque este depende no solamente de una adecuada, oportuna y rigurosa actividad médica, sino que tienen incidencia, en mayor o menor nivel, según el caso, otras particularidades que representan lo aleatorio a que se encuentra sujeta dicha actividad y a que se expone el paciente.

Sin embargo, en el campo de la obstetricia, definida como “la rama de la medicina que se ocupa principalmente del embarazo, parto y los fenómenos posteriores al alumbramiento, hasta la involución completa del útero” (4) , la responsabilidad médica tiende a ser objetiva, cuando ab initio el proceso de embarazo se presentaba normal, es decir, sin dificultades o complicaciones científicamente evidentes o previsibles, como sucedió en el presente caso. En efecto, se trataba de una mujer joven que iba a dar a luz a su primer hijo y quien durante el curso del proceso de embarazo no registró problemas que ameritaran un tratamiento especial.

En casos como estos, parte de la doctrina se inclina por encontrar una obligación de resultado, puesto que lo que se espera de la actividad médica materno-infantil, es que se produzca un parto normal, que es precisamente la culminación esperada y satisfactoria de un proceso dispuesto por la naturaleza, en donde la ciencia médica acude a apoyarlo o a prever y tratar de corregir cualquier disfuncionalidad que obstaculice su desarrollo normal o ponga en riesgo a la madre o al que está por nacer. Lo especial y particular de la obstetricia es que tiene que ver con un proceso normal y natural y no con una patología.

Al respecto, el profesor Carlos Alberto Ghersi, señala:

“... más allá de los riesgos inherentes a todo embarazo y parto —o a pesar de ellos— lo cierto es que el resultado final lógico de un proceso de gestación que, debidamente asistido y controlado por el médico obstetra, se presenta como normal, habrá de ser el nacimiento de una criatura sana, por ello, ante la frustración de dicho resultado, corresponderá al galeno la acreditación de las circunstancias exculpatorias. Estas deberán reunir, a dichos fines, las características de imprevisibilidad o irresistibilidad propias del caso fortuito” (5) .

En el caso sub judice, la entidad demandada no ha demostrado que en el proceso de embarazo de la señora María ..., el parto y los fenómenos posteriores al alumbramiento del niño Luis ..., se produjeron circunstancias imprevisibles o irresistibles que la liberan de responsabilidad en el ejercicio de la actividad médica, por el resultado de dicho proceso, el cual dejó como secuelas la infertilidad y disminución de la respuesta sexual de la madre y retardo mental severo del niño.

Pero más allá, y sin necesidad de recurrir a este tipo de regímenes que se derivan de un tipo específico de obligación, en este caso, no hay duda de que el daño fue producto de una evidente falla del servicio probada, puesto que la parte actora ha demostrado que la administración omitió realizarle a la actora María ... exámenes médicos indispensables para establecer el proceso de su embarazo, con los cuales pudo haberse diagnosticado a tiempo alguna irregularidad y, además, cuando estaba próxima a dar a luz no fue atendida en forma oportuna, siendo que requería asistencia médica urgente. Como esto no se hizo se produjeron las graves consecuencias antes relacionadas tanto para la madre como para el niño.

De modo que fue la conducta negligente de la administración la que desencadenó el daño que se reclama, razón por la cual no es necesario acudir ni siquiera al régimen de presunción de falla para deducir su responsabilidad, puesto que la misma está abundantemente probada en el proceso” (6) .

No obstante, en providencias más recientes se recogió dicho criterio para considerar que los eventos de responsabilidad patrimonial del Estado por la prestación del servicio médico de obstetricia no pueden ser decididos en el caso colombiano bajo un régimen objetivo de responsabilidad; que en tales eventos, la parte demandante no queda relevada de probar la falla del servicio, sólo que el hecho de que la evolución del embarazo hubiera sido normal, pero que el proceso del alumbramiento no hubiera sido satisfactorio constituye un indicio de dicha falla (7) . En sentencia de 14 de julio de 2005 (8) , dijo la Sala:

“Debe precisarse, en esta oportunidad, que las observaciones efectuadas por la doctrina, que pueden considerarse válidas en cuanto se refieren a la naturaleza especial y particular de la obstetricia, como rama de la medicina que tiene por objeto la atención de un proceso normal y natural, y no de una patología, sólo permitirían, en el caso colombiano, facilitar la demostración de la falla del servicio, que podría acreditarse indiciariamente, cuando dicho proceso no presenta dificultades y, sin embargo, no termina satisfactoriamente. No existe, sin embargo, fundamento normativo para considerar que, en tales eventos, la parte demandante pueda ser exonerada de probar la existencia del citado elemento de la responsabilidad. Y más exigente será, en todo caso, la demostración del mismo, cuando se trate de un embarazo riesgoso o acompañado de alguna patología”.

En síntesis bajo el cobijo de la tesis que actualmente orienta la posición de la Sala en torno a la deducción de la responsabilidad de las entidades estatales frente a los daños sufridos en el acto obstétrico, a la víctima del daño que pretende reparación le corresponde la demostración de la falla que acusa en la atención y de que tal falla fue la causa del daño por el cual reclama indemnización, es decir, debe probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (iii) el nexo causal. La demostración de esos elementos puede lograrse mediante cualquier medio probatorio, siendo el indicio la prueba por excelencia en estos casos ante la falta de una prueba directa de la responsabilidad, dadas las especiales condiciones en que se encuentra el paciente frente a quienes realizan los actos médicos, y se reitera, la presencia de un daño en el momento del parto cuando el embarazo se ha desarrollado en condiciones normales, se constituye en un indicio de la presencia de una falla en el acto obstétrico, así como de la relación causal entre el acto y el daño.

No se trata entonces de invertir automáticamente la carga de la prueba para dejarla a la entidad hospitalaria de la cual se demanda la responsabilidad, en otras palabras, no le basta al actor presentar su demanda afirmando la falla y su relación causal con el daño para que automáticamente se ubique la carga de la prueba de una actuación rodeada de diligencia y cuidado en el ente hospitalario demandado. No, a la entidad le corresponderá contraprobar en contra de lo demostrado a través de la prueba indiciaria por el actor, esto es, la existencia de una falla en el acto obstétrico y la relación causal con el daño que se produjo en el mismo, demostración que se insiste puede lograrse a través de cualquier medio probatorio incluidos los indicios, edificados sobre la demostración, a cargo del actor, de que el embarazo tuvo un desarrollo normal y no auguraba complicación alguna para el alumbramiento, prueba que lleva lógicamente a concluir que si en el momento del parto se presentó un daño, ello se debió a una falla en la atención médica.

5. La responsabilidad de la entidad demandada en el caso concreto.

(...........).

En resumen, de conformidad con los datos obrantes en la historia clínica de la señora Luz ... y con el testimonio de la doctora Claudia Victoria Sánchez Gálvez, que fue la médica que la atendió en el control prenatal, el embarazo de la señora Luz ... mostró dificultades que debieron tenerse en cuenta al momento de su ingreso al Hospital Nazareth de Quinchía para determinar su inmediato traslado a un hospital de tercer nivel, en vez de esperar la evolución normal del trabajo de parto, que, adicionalmente, como ya se señaló, mostró desde el comienzo que había complicaciones por el sufrimiento fetal agudo.

Dicho de otra manera, el médico de turno del hospital demandado no sólo pudo percibir en el momento del ingreso de la paciente que las condiciones del bebé no eran las adecuadas, sino que, además, tenía a su disposición la historia prenatal, que le indicaba que se trataba de un parto que podría complicarse por las condiciones particulares de la paciente. No obstante lo anterior, sólo se ordenó la remisión a un hospital de tercer nivel a las 2:30 a.m. del 5 de noviembre de 1994, una hora y media después de advertir que el líquido amniótico presentaba meconio y de no percibir la frecuencia cardiaca fetal. Es decir, se acreditó en el expediente que la causa eficiente de la muerte del feto lo fue la falla en el servicio de asistencia en el parto que se prestó a la paciente.

6. La causa de la muerte del feto no es imputable a la madre.

Ahora bien, se afirma que la causa de la muerte del feto fue la negligencia de la señora Luz ..., porque no acudió al control el 20 de septiembre de 1994, como le había indicado la médica Claudia Victoria Sánchez Gálvez, y no acató la advertencia que le hizo el mismo 4 de noviembre cuando le insistió en que se desplazara a un hospital de tercer nivel porque existía un grave riesgo, dado que el tiempo de su gestación, excedía el señalado como normal.

Considera la Sala que si bien esos hechos están acreditados en el expediente, no fueron la causa eficiente del daño, que en cambio sí lo fue, según las pruebas que obran en el expediente, el sufrimiento fetal agudo, que condujo a una hipoxia perinatal, que no fue atendida de manera oportuna, porque cuando se produjo la remisión de la madre a un hospital de tercer nivel, donde pudieran prestarle la atención adecuada, el feto ya había muerto.

Además cabe señalar que aunque la médica Claudia Victoria Sánchez Gálvez consignó en la historia clínica que la señora Luz ... tenía 44 semanas de gestación, y que según el médico que atendió a la madre en el Hospital Nazareth de Quinchía, dicho embarazo era “postmaduro”, en el examen que se practicó a la paciente en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, se consignó en la historia clínica que, según ecografía tomada el 17 de septiembre de 1994, para la fecha del parto, tenía 39 semanas de gestación, es decir, que no se tenía certeza sobre el tiempo de gestación.

Además, según consta en la historia clínica que se le siguió a la madre en el Hospital de Quinchía y en la declaración rendida por la médica ante el a quo, cuando la señora Luz ... se presentó al Hospital en horas de la tarde del 4 de noviembre de 1994, no había entrado en trabajo de parto, había movimiento fetal y no se reportó ninguna alteración en el metabolismo de la criatura.

En consecuencia, no existe ninguna prueba que permita concluir la existencia de nexo causal entre la actuación de la madre y la muerte del feto.

7. El derecho a una debida asistencia durante el parto.

Al margen, destaca la Sala que, de conformidad con las leyes 10 de 1990 y 100 de 1993, y del Decreto 1760 de 1990 (9) , vigentes al momento de ocurrencia de los hechos, en la prestación de servicios de salud, en hospitales de primer nivel de atención se llevan a cabo actividades de promoción y prevención, prestación de actividades del Plan de Atención Básica (PAB), consulta de medicina general, odontología general, laboratorio clínico e imagenología de baja complejidad, hospitalización y atención de urgencias y de partos de baja complejidad, terapia respiratoria, optometría, nutrición y psicología.

Es decir, que en los hospitales de primer nivel se autoriza el control de las madres gestantes y la atención de partos siempre y cuando estos sean de baja complejidad. No obstante, la calificación de un parto como de baja complejidad constituye una situación médica que puede modificarse en cualquier momento y que requiere una atención inmediata. En muchos casos a pesar de que la madre durante el período de gestación presenta una evolución normal e inicia un trabajo de parto sin complicaciones, en cualquier momento puede demandar de exámenes e intervenciones que un hospital de primer nivel no esté en capacidad de brindarle, por lo que deberá trasladarla a un hospital de segundo o tercer nivel, lo cual puede, en no pocas veces, implicar un grave riesgo para la vida o la salud del feto y de la propia madre (10) .

La protección especial que un Estado Social de Derecho debe brindarle a las mujeres en estado de gestación debe comprender atención especializada desde el momento en que inician el proceso hasta su culminación, lo cual implica que los hospitales donde se ofrezca el servicio deben contar tanto con el personal médico como con los instrumentos de diagnóstico y quirúrgicos necesarios para llevar a feliz término el embarazo. Por lo tanto, el Estado será responsable de los daños que se deriven de la inadecuada atención que se brinde a las madres gestantes».

(Sentencia de 6 de marzo de 2008. Expediente 16191. Consejera Ponente: Dra. Ruth Stella Correa Palacio).

(3) En sentencia de 10 de febrero de 2000, expediente 11.878 dijo la Sala: “...en el campo de la obstetricia, definida como ‘la rama de la medicina que se ocupa principalmente del embarazo, parto y los fenómenos posteriores al alumbramiento, hasta la involución completa del útero’, la responsabilidad médica tiende a ser objetiva, cuando ab initio el proceso de embarazo se presenta normal, es decir, sin dificultades o complicaciones científicamente evidentes o previsibles...En casos como estos, parte de la doctrina se inclina por encontrar una obligación de resultado, puesto que lo que se espera de la actividad médica materno-infantil, es que se produzca un parto normal, que es precisamente la culminación esperada y satisfactoria de un proceso dispuesto por la naturaleza, en donde la ciencia médica acude a apoyarlo o a prever y tratar de corregir cualquier disfuncionalidad que obstaculice su desarrollo normal o ponga en riesgo a la madre o al que está por nacer. Lo especial y particular de la obstetricia es que tiene que ver con un proceso normal y no con una patología”.

(4) MELLONI. Diccionario Médico Ilustrado. T. IV, pág. 412.

(5) CARLOS ALBERTO GHERSI. Responsabilidad Profesional. Buenos Aires: Ed. Astrea, 1998, pág. 114.

(6) Sentencia de 17 de agosto de 2000. Expediente 12.123.

(7) Sentencia de 7 de diciembre de 2004. Expediente 14.767

(8) Expediente 15.276.

(9) “Por el cual se establecen y definen los niveles de atención, tipo de servicios complejidad”.

(10) El derecho a una debida asistencia de la madre durante el embarazo y después del parto, ha sido destacado por la Corte Constitucional en diferentes fallos. Así, por ejemplo, en sentencia T-598 de 2006, dijo esa corporación: “De acuerdo con los artículos 5º, 13, 42, 43 y 44 de la Constitución Política y con el Derecho Internacional de los Derechos Humanos, al Estado le asiste la obligación de prestar a la mujer especial asistencia y protección durante el embarazo y después del parto y estar atento para que la misma no sea sometida a ningún tipo de discriminación, por razón de la maternidad…La jurisprudencia constitucional se ha referido al asunto, de manera reiterada, así, en la Sentencia T-322 de 2000, esta Corte estimó necesario “resaltar la protección especial a la que está obligado el Estado —y, dentro de él, todos sus organismos e instituciones, centralizadas o descentralizadas, y los servidores públicos que para él laboran— respecto de la mujer en estado de embarazo. Debe ser protegida de manera eficiente, completa y oportuna, para que el especialísimo acto de la maternidad tenga lugar en condiciones acordes con su dignidad y con la del que está por nacer, y se extienda, en los mismos términos, a los días siguientes al parto”. [Al respecto, se pueden consultar entre otras las sentencias T-1168/2000, T-158/2001, T-483/2001, T-909/2002, T-1014/2002, T-931/03, T-1073/2003, T-271/2004].

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