Sentencia 1990-07392/11901 de junio 14 de 2001

CONSEJO DE ESTADO 

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

Rad.: 13001-23-31-000-1990-7392-01(11901)

Actor: Walfredo Puello Royo

Demandado: Instituto de Seguros Sociales

Consejero ponente:

Dr. Alier Eduardo Hernández Enríquez

Bogotá, D.C., catorce de junio de dos mil uno

Procede la Sala a resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el día 18 de diciembre de 1995 por el Tribunal Administrativo de Bolívar, mediante la cual se denegaron las peticiones de la demanda.

ANTECEDENTES:

1. Lo que se demanda.

En ejercicio de la acción de reparación directa y mediante escrito presentado el 8 de febrero de 1990, solicitó la parte demandante que se dispusiera lo siguiente (fls. 2 a 8):

“1. Que se condene al Instituto Colombiano de Seguros Sociales a cancelar al sr. Walfredo Puello Royo la indemnización que se establezca legalmente, mediante el trámite y procedimiento probatorio de rigor, y cancelar lo que se tenga por tal concepto, el cual debe entenderse como las secuelas por el tratamiento médico a que fue sometido, durante el lapso en que se mantuvo bajo la responsabilidad de tal institución en forma directa (Daño material y físico);

2. Que se condene al Instituto Colombiano de los Seguros Sociales a cancelar el lucro cesante de lo que legalmente tenga derecho durante el lapso en que se mantuvo y se mantenga incapacitado mi poderdante, como secuela al tratamiento a que fue sometido en tal institución oficial;

3. Que se condene al Instituto Colombiano de Seguros Sociales a cancelar… todo lo atinente en forma genérica a las secuelas derivadas de la impericia, negligencia y falta de atención de las intervenciones a que fue sometido por el galeno adscrito a tal ente oficial”.

2. Fundamentos fácticos.

Sustentó la parte actora sus pretensiones en los siguientes hechos:

a) En el año 1987, el actor acudió al oftalmólogo León Facio Lince Cárdenas, para que lo examinara. Éste profesional le sugirió al paciente la posibilidad de practicar una cirugía de catarata, “de tipo extracción extracapsular e implante de lente intraocular de cámara posterior”, procedimiento que debía realizarse con anestesia general.

b) Como consecuencia de lo anterior, el demandante acudió ante la Unidad Oftalmológica de Cartagena Ltda., donde lo atendió el doctor Rolando Bechara Castilla, quien realizó un diagnóstico similar al del doctor Facio Lince.

c) Dado que estaba afiliado al ISS, como empleado del Casino Turístico del Caribe (Invertur), el paciente acudió a aquella entidad. Allí lo atendió el doctor “Álvaro Paternina Alegue” (sic), quien ordenó su hospitalización en la Clínica Vargas. Ésta se produjo el 26 de mayo de 1988.

d) Al día siguiente, fue intervenido quirúrgicamente por el último médico citado. La operación consistió en “la catarata (sic) del ojo izquierdo y extracción extracpsular (sic) más lente introocular (sic)”.

e) Durante la operación Puello Royo manifestó al médico que sentía fuertes dolores en el ojo intervenido, y el médico no le prestó atención, limitándose a decir que eran más fuertes las mujeres.

f) Terminada la operación, el paciente sintió un dolor irresistible en el ojo izquierdo, por lo cual le solicitó al médico la aplicación de calmantes.

g) Ese mismo día, el doctor Alegüe Paternina dio de alta al señor Puello Royo, “decisión bastante sorprendente por lo delicado de la intervención realizada”. Fue citado para consulta externa en el consultorio de aquél, el lunes siguiente. En dicha consulta, se le limpió el ojo y se le hizo una curación, así como una prueba de visibilidad, con resultados negativos.

h) “…Esta situación se iba perpetuando en el… tiempo, no obstante que, tenía citas… con el dr. Paternina (sic) todos los viernes siguientes a la fecha en que fue intervenido… el profesional de la medicina, conociendo la impericia, negligencia en que incurrió…, le regalaba medicinas…, tratando con ello de ocultar o sofocar… la garrafal falla cometida, que le costó la visión izquierda…” al paciente.

i) Esta situación se “desenmascaró”, el 10 de mayo de 1989, cuando Puello Royo decidió, por cuenta personal, ir donde especialistas del Hospital Naval, dado que es oficial retirado de la Armada Nacional. Allí fue examinado por algunos médicos, quienes consideraron que debía practicársele un transplante de córnea. Uno de ellos fue el doctor Pedro Pérez Rosales.

j) Ante lo anterior, el doctor Pérez Rosales lo remitió a Bogotá, a fin de que su caso fuera sometido a consideración de una junta médica, en el Hospital Militar Central. Esta junta concluyó que debía efectuarse el transplante de córnea.

k) El paciente informó de este concepto al doctor Alegüe Paternina, quien “aceptó tal situación y por ende, la irregularidad profesional en que había incurrido”.

l) Puello Royo acudió, entonces, al ISS, donde solicitó una consulta, con otro médico. Lo atendió el doctor Larry Iglesias Tavening, el 12 de mayo de 1989, quien determinó que el transplante citado debía hacerse. Este diagnóstico fue remitido al ISS, para los fines pertinentes.

m) El Hospital Miliar Central citó a Puello Royo para que acudiera el 10 de julio de 1989, a fin de que lo evaluaran los doctores Libardo Ochoa, Alberto Chacón Aponte y otro médico de apellido Trujillo, quienes, después de los exámenes de rigor, conceptuaron que debía efectuarse un “transplante de córnea, retiro de lente interlocular (sic)”.

3. Contestación de la demanda.

Debidamente notificada la demanda, el apoderado del Instituto de Seguros Sociales le dio contestación (fls. 31 a 42).

Aceptó que, en la época de los hechos, el demandante se encontraba afiliado al ISS, como empleado del Casino Turístico del Caribe Invertur, y que fue atendido por el doctor Álvaro Alegüe Paternina. Explicó que su hospitalización, para efectos de practicarle la cirugía de catarata, en el ojo izquierdo, no tuvo carácter urgente; fue una cirugía programada y la practicó directamente el doctor Alegüe.

Respecto de lo sucedido durante la operación, manifestó que no es cierto lo narrado en la demanda, ya que “…en el imaginario caso de habérsele presentado dolor en el iris, habría sido imposible operarlo, ya que este tipo de dolor es intolerable… Además, en el evento de un dolor de menor intensidad, que tampoco se le presentó al señor Puello Royo…, el médico simplemente hubiera aumentado la dosis del anestésico local…”. Tampoco es cierto que después de la operación, el paciente hubiera presentado un dolor irresistible.

Aceptó también que el paciente fue dado de alta el mismo día de la operación, pero explicó que dicho proceder era aconsejable, dada la naturaleza de la intervención practicada. En relación con lo sucedido durante la primera cita de control, explicó que se le limpió y curó el ojo, pero no es cierto que la prueba de visibilidad hubiera arrojado resultados negativos; la visión fue positiva y la presión normal. Agregó que el paciente veía con opacidad y no precisaba los contornos, porque presentaba edema incipiente de córnea, situación que el oftalmólogo controló desde la primera cita postoperatoria.

Manifestó que el hecho de que el paciente hubiera sido atendido semanalmente y que algunas de las medicinas prescritas le hubieran sido obsequiadas por el médico no puede ser interpretado sino como un signo de que éste actuaba con celo profesional. Además, el edema de córnea incipiente debía ser controlado semanalmente, a fin de aplicar el tratamiento respectivo y permitir el descubrimiento oportuno de cualquier agravamiento de la situación, lo que no ocurrió mientras se mantuvo el control semanal; durante este tiempo, el paciente presentó “vista estable y la presión del ojo normal. Todo lo contrario a lo que ocurrió cuando el operado desatendió las instrucciones del médico y determinó suspender las consultas y controles”.

Indicó, por otra parte, que no es cierto que el demandante “desenmascarara el 10 de mayo de 1989 situación alguna relacionada con el demandado. Lo que realmente descubrió fue el estado a que lo condujo su propio torpe proceder y manifiesta negligencia”.

Es cierto, dijo, que el demandante le manifestó al doctor Alegüe, en mayo de 1989, que la junta de oftalmólogos del Hospital Militar Central había conceptuado que se le debía practicar transplante de córnea. Sin embargo, no es cierto que Alegüe hubiera aceptado ninguna “situación”. Y no es cierto que hubiera aceptado haber incurrido en irregularidad profesional alguna. En todo caso, es evidente que, en esa época, cuando el paciente regresó a consulta, presentaba un edema de córnea “en su estado más avanzado”.

Finalmente, manifestó que es cierto que el demandante solicitó, en mayo de 1989, una consulta oftalmológica, que fue atendida por el doctor Larry Iglesias. Sobre los demás hechos de la demanda, afirmó que no le constan.

Al exponer sus razones de defensa, explicó lo siguiente:

“…en toda operación a ojo abierto, y específicamente en las operaciones de catarata, existe pérdida de células endoteliales y el consiguiente riesgo de presentarse un edema de córnea. Por ello, el doctor Alegue mantuvo en consulta semanal al señor Puello Royo, dado que desde la primera consulta postoperatoria determinó un edema de córnea incipiente. En las consultas le prescribió al ahora demandante aplicación de solución salina y corticoesteroides dosificados, y le mantuvo en permanente vigilancia y control. Igualmente le previno de actividades contraindicadas, especialmente de las cotidianas por las labores del paciente.

(…)

Sin embargo, aproximadamente en el mes de octubre de 1988 el señor Puello Royo interrumpió las consultas prescritas e inexplicablemente dejó de asistir al consultorio…, situación que mantuvo hasta el mes de mayo de 1989, es decir durante ocho (8) meses. A su tardío regreso, manifestaba hipertensión en el ojo izquierdo y edema de córnea en su estado más avanzado.

Más tarde, el 12 de mayo de 1989, el demandante… fue visto… por el doctor Larry Iglesias T., oftalmólogo del ISS, quien detectó hipertensión intraocular en el ojo izquierdo y diagnosticó glaucoma presuntivo en el mismo órgano”.

Así, concluyó que, en el presente caso, es evidente que el daño se debió a culpa exclusiva de la víctima. En efecto, explicó que las operaciones de catarata pueden presentar complicaciones comunes, por múltiples circunstancias, tales como “alergia al material de sutura, reacción o rechazo al lente, deficiente inervación en la córnea, etc.”, por lo cual es necesaria la consulta postoperatoria permanente, principalmente para poder detectar oportunamente cualquier irregularidad y proceder ante la aparición de síntomas preocupantes; por ejemplo, ante un rechazo del lente o ante una alergia, puede el oftalmólogo adoptar la decisión de retirarlo.

Y agregó que se descarta la existencia de una falla en el servicio, dado que éste fue prestado de manera diligente y oportuna. El diagnóstico fue correcto, como lo corrobora el actor, el procedimiento utilizado fue idóneo (extracción extracapsular y lente intraocular) y la atención postoperatoria adecuada y oportuna. Así, es claro que no existe relación de causalidad entre un hecho del demandado y los eventuales perjuicios sufridos.

Mediante escrito separado, la entidad demandada “denunció el pleito” al médico Álvaro Alegüe Paternina, con fundamento en que el 22 de febrero de 1988, el ISS celebró un contrato de prestación de servicios de salud con dicho profesional de la oftalmología, y por razón de dicho contrato, atendió al señor Walfredo Puello Royo, practicándole la operación de catarata que dio lugar a la demanda formulada (fls. 41, 42).

4. Contestación del llamamiento en garantía.

Admitida la “denuncia del pleito”, el doctor Alegüe Paternina se opuso a las pretensiones de la demanda. Manifestó que no es cierto que hubiera actuado con impericia y negligencia al tratar al señor Puello Royo; por el contrario, le dispensó la mejor atención posible y durante el tiempo en que acudió a sus consultas, lo informó sobre los cuidados y precauciones que debía tener y sobre el tratamiento a seguir, de acuerdo con la evolución del edema de córnea, haciéndole énfasis en que su medio de trabajo (jefe de seguridad del Casino Turístico de Bocagrande) era hostil para la buena evolución de su padecimiento.

Explicó, por otra parte, que el señor Puello Royo dejó de asistir a las consultas y procedió a “automedicarse” corticoides, medicamentos que aumentan la presión del ojo y producen glaucoma.

Respecto de los hechos, hizo manifestaciones similares a las de la parte demandada; sin embargo, explicó que, en la primera cita de control, no se practicó al paciente prueba de visibilidad, ya que “ésta no se acostumbra a hacer en la primera curación, posteriormente se hicieron y sí había visibilidad”. Finalmente, indicó que le manifestó al paciente, en varias ocasiones, que si el edema persistía, había que retirar el lente intraocular y hacerle un transplante de córnea (fls. 59 a 61).

5. Alegatos de conclusión.

Practicadas las pruebas decretadas mediante auto del 25 de abril de 1991 (fls. 142, 143) y fracasada la audiencia de conciliación (fl. 217), las partes presentaron alegatos de conclusión y el representante del Ministerio Público rindió concepto, en la siguiente forma (fls. 230 a 240, 254 a 256):

El apoderado de la parte actora insistió en los argumentos planteados en la demanda. Agregó que, ante la gravedad del problema presentado después de la operación, el señor Puello Royo acudió al Hospital Naval de Cartagena, y de allí fue remitido al Hospital Militar de Bogotá. En esta última institución se consideró que debía hacérsele un transplante de córnea y retirarle el lente intraocular, “pero ya el daño estaba concretado”. Afirmó que Puello perdió definitivamente su visión por el ojo izquierdo, desde el mismo momento en que salió de la sala de cirugía de la Clínica Vargas. Aseguró, además, que la anestesia local utilizada en la operación “no fue la correcta”.

La parte demandada también se refirió a los argumentos planteados anteriormente, al ejercer su derecho de defensa, y expresó que no existe en el proceso “prueba producida por persona especializada que nos lleve a concluir responsabilidad para el ISS”.

El apoderado del médico llamado en garantía manifestó que si bien obra en el proceso certificación médico-legal según la cual, después de un año de realizada la operación, el paciente presentó “queratitis bullosa, luxación del lente a cámara anterior, aumento de la tensión ocular secundario y atrofia pupilar…”, no está establecida la relación de causalidad existente entre una acción imprudente, imperita o negligente del doctor Alegüe Paternina y la complicación que dio lugar a la pérdida de la visión por parte del demandante. Y agregó:

“Pretender edificar la imputación del daño al demandado sobre el hecho de que se utilizó en la operación anestesia local, o que el lente se instaló en la cámara equivocada, o que éste le regaló al demandante los medicamentos del caso, constituyen (sic) una afirmación pueril, que mueve a risa. Porque abunda en el proceso la prueba científica que demuestra todo lo contrario de lo espetado por el demandante”.

Se refirió, a continuación, en apoyo de los anteriores argumentos, a distintas pruebas obrantes en el proceso penal adelantado, por los mismos hechos, contra el doctor Alegüe Paternina, especialmente certificaciones médico-legales y testimonios técnicos.

Por último, el representante del Ministerio Público manifestó que está demostrado el daño sufrido por el demandante, mediante prueba testimonial y documental. Sin embargo, consideró que no existe evidencia cierta acerca de la falla en el servicio prestado por el médico Alegüe Paternina, “a nombre del Instituto de los Seguros Sociales”. En efecto, explicó, está demostrada la idoneidad del oftalmólogo, y está probado también que el tratamiento aplicado al paciente fue correcto, lo que se corrobora “con los dictámenes de peritos designados por la Fiscalía, en prueba trasladada al proceso y por el diagnóstico que hicieran dos oftalmólogos antes de la intervención…”.

De otra parte, consideró que no existe prueba de que “la operación a que fue sometido el señor Puello Royo trajo como consecuencia la lesión que motivó las consultas y tratamiento ante otra entidad hospitalaria”.

6. Sentencia de primera instancia.

Mediante sentencia del 18 de diciembre de 1995, el Tribunal Administrativo de Bolívar denegó las peticiones de la demanda, con fundamentó en lo siguiente (fls. 282 a 298):

Consideró que el actor funda su demanda en varios puntos. El primero, relacionado con el hecho de que fue operado por el doctor Alegüe Paternina, “con anestesia local”, a pesar de que otros médicos habían sugerido la misma cirugía, con aplicación de anestesia general.

Manifestó que está probado que los médicos Facio Lince y Bechara Castilla sugirieron a Puello Royo la práctica de una cirugía “con implante de lente intraocular, de cámara posterior” y anotaron, en el documento respectivo, que dicha intervención se llevaría a cabo con anestesia general. También está probado que la operación fue realizada por el doctor Alegüe Paternina, utilizando anestesia local. Sin embargo, si bien se dice que la impericia y negligencia del médico “le costó (al paciente) la visión izquierda”, los cargos de la demanda son imprecisos, ya que no se explica por qué, al aplicarse anestesia local, y no general, se causó un daño al actor. Además, tampoco se explica en qué consistió tal impericia o negligencia.

De otra parte, es evidente que, después de la operación, al actor se le presentaron complicaciones que le produjeron un daño definitivo en la visión de su ojo izquierdo. Debe establecerse, entonces, si existe responsabilidad de la entidad demandada por el daño causado.

Se refirió a varias pruebas obrantes en el proceso, entre ellas algunas practicadas dentro del proceso penal antes mencionado, especialmente testimonios técnicos, que confirman lo expresado por el médico Alegüe Paternina, en la declaración rendida en el proceso contencioso administrativo. También se refirió al dictamen médico-legal que obra en el proceso penal, y concluyó, con fundamento en él y en los testimonios citados, que “las complicaciones presentadas en el ojo izquierdo del demandante son comunes en este tipo de intervenciones quirúrgicas”.

Expresó, además, que por el tipo de trabajo desempeñado por el actor durante su período de convalecencia, como jefe de seguridad de un casino, en horario de 9:00 p.m. a 3:00 p.m., aquél se encontraba expuesto al humo del cigarrillo y al aire acondicionado, “situaciones adversas para un operado de cataratas”. Además, es claro que el paciente no acudió religiosamente a las consultas, demorándose más de quince días entre los controles, que debían ser semanales, y suspendiéndolos entre el 14 de octubre de 1988 y el 13 de febrero de 1989, a pesar de subsistir el edema corneal.

Por lo demás, no existe prueba alguna que permita concluir que en la operación y en los controles posteriores, el médico Alegüe Paternina incurrió en impericia, imprudencia, negligencia, en error o inobservancia de los reglamentos. Alude el a quo a los testimonios rendidos por dos instrumentadoras, que han trabajado en algunas oportunidades con el médico citado, quienes dan fe de sus altísimas calidades profesionales, así como a los distintos certificados aportados por él mismo, que se constituyen en prueba de su amplia preparación en materia de oftalmología.

Así, se considera que el daño sufrido por el demandante se produjo como resultado de las complicaciones naturales que presenta la cirugía a la que fue sometido, y a ello pudo contribuir, por otra parte, la actuación negligente de la víctima, por las razones antes expuestas.

7. Recurso de apelación.

Apeló la parte demandante la decisión de primera instancia, con fundamento en los siguientes argumentos (fls. 301 a 304):

Insistió en los planteamientos expuestos durante el trámite de la primera instancia. Llamó la atención sobre la certificación expedida por el ISS, en el sentido de que el doctor Alegüe Paternina operó a Puello Royo con anestesia local y sin instrumentadora.

Criticó la valoración probatoria efectuada por el Tribunal, en relación con los testimonios de las instrumentadoras y con los documentos que acreditan los estudios realizados por el doctor Alegüe Paternina. En efecto, consideró que, según el criterio del a quo, estas pruebas bastan para concluir que el médico no podría incurrir, jamás, en yerros profesionales, lo que equivale a considerar, prácticamente, que existe “imposibilidad física o humana de que halla (sic) podido existir falla de su parte en la intervención y tratamiento” practicados al demandante.

Criticó, igualmente, la valoración efectuada por el Tribunal de la “historia clínica privada” del paciente. Insinuó, al respecto, que el doctor Alegüe Paternina pudo haber cambiado su contenido, y relevó el hecho de que en dicha historia no se consignó absolutamente nada acerca de la evolución de la capacidad de visión del señor Puello Royo.

Consideró demostrado el daño sufrido por el paciente, y manifestó que “la causa es imputable sencillamente a la intervención de que fue objeto por parte del… dr. Alegue…, realizada a instancias del Seguro Social”, y agregó que “la relación de causalidad… se da plenamente, y con mayor contundencia teniendo en cuenta la teoría de la presunción de responsabilidad o falla del servicio”. Solicitó, en consecuencia, que se revocara el fallo apelado.

El recurso fue concedido el 7 de febrero de 1996 (fl. 326).

8. Trámite en segunda instancia.

El recurso de apelación fue admitido mediante auto del 17 de mayo de 1996 (fl. 331). Corrido el traslado para presentar alegatos, la parte demandante y el Ministerio Público guardaron silencio (fls. 333 y 352).

La parte demandada solicitó confirmar el fallo apelado, reiterando los argumentos expuestos en otras etapas del proceso. Agregó que, aunque existe un daño, es claro que el tratamiento aplicado fue adecuado y que el médico obró con diligencia y cuidado, y recordó que la teoría de la falla presunta implica una exoneración de la carga de la prueba para el demandante apenas relativa, porque a éste le incumbe probar, como mínimo, los presupuestos que permitan la operancia de la presunción. Citó, al respecto, el fallo proferido por esta sección, el 24 de agosto de 1992.

El 6 de julio de 2000, esta Sala decidió decretar algunas pruebas adicionales, antes de resolver el recurso interpuesto, entre ellas un dictamen pericial, que una vez rendido, fue puesto en conocimiento de las partes, las cuales no formularon objeción alguna (fls. 355 a 359, 404 a 407, 418, 438).

Consideraciones:

4.(sic) Observaciones iniciales sobre la responsabilidad del Estado por la prestación del servicio de salud.

En relación con este tema y con el fin de aclarar algunos aspectos planteados por el Tribunal y las partes acerca del régimen de responsabilidad aplicable al caso concreto, se considera pertinente citar algunos apartes del fallo proferido el 10 de febrero de 2000, dentro del Expediente 11878. Manifestó la Sala en aquella oportunidad:

“El problema de la responsabilidad por la prestación del servicio médico asistencial fue resuelto por esta Sala, durante mucho tiempo, con apoyo en la teoría de la falla del servicio probada, partiendo de la base de que se trataba de una obligación de medios y no de resultados. Esta postura, sin embargo, comenzó a cuestionarse en algunos fallos(1), hasta llegar a la unificación de criterios en torno al tema, con la expedición de la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández(2), donde se adoptó la tesis de la falla del servicio presunta(3). Expresó la Sala en esa oportunidad:

“…Por norma general corresponde al actor la demostración de los hechos y cargos relacionados en la demanda. Sin embargo, con mucha frecuencia se presentan situaciones que le hacen excesivamente difícil, cuando no imposible, las comprobaciones respectivas, tal el caso de las intervenciones médicas, especialmente quirúrgicas, que por su propia naturaleza, por su exclusividad, por la privacidad de las mismas, por encontrarse en juego intereses personales e institucionales, etc., en un momento dado se constituyen en barreras infranqueables para el paciente, para el ciudadano común obligado procesalmente a probar aspectos científicos o técnicas profesionales sobre los cuales se edifican los cargos que por imprudencia, negligencia o impericia formula… contra una institución encargada de brindar servicios médicos u hospitalarios.

Sin duda, resultaría más beneficioso para la administración de justicia en general…, si en lugar de someter al paciente… a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, fueren éstos los que por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta profesional, quienes satisficieran directamente las inquietudes y cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan…”.

En relación con esta posición, reiterada por la jurisprudencia de esta Sala a partir de la expedición del fallo citado, se considera necesario precisar que, si bien tiene origen en el llamado principio de las cargas probatorias dinámicas —cuya aplicación, aunque no tiene sustento en nuestra legislación procesal, puede decirse que encuentra asidero suficiente en las normas constitucionales que relievan el principio de equidad— ha resultado planteada en términos tan definitivos que se ha puesto en peligro su propio fundamento. En efecto, el planteamiento ha llevado a aplicar, en todos los casos de daño causado en desarrollo de la prestación del servicio médico asistencial, la teoría de la falla del servicio presunta, exigiéndosele siempre a las entidades públicas demandadas la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para poder exonerarse de responsabilidad.

Resulta, sin embargo, que no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio.

Así las cosas, la tarea del juzgador resulta más ardua y exigente, pues es él quien debe establecer, en cada caso, cuál de las partes se encuentra en condiciones más favorables para demostrar cada uno de los hechos relevantes, en relación con la conducta del demandado, para adoptar la decisión.

De otra parte, no puede olvidarse que, a partir de la expedición de la Constitución Política de 1991, el derecho colombiano cuenta con una norma que consagra un principio general de responsabilidad del Estado, a cuyo mandato debe atenerse el fallador. No parece prudente, en esas circunstancias, recurrir indiscriminadamente a las teorías que, con criterios de agrupación casuística, elaboró la jurisprudencia anterior a la nueva Carta Política. Debe buscarse en la nueva norma un sustento común de la responsabilidad administrativa, para lo cual es necesario precisar el alcance de sus elementos, la imputabilidad y el daño antijurídico…”.

Ahora bien, observaciones similares a las anteriores, que se refieren a las dificultades que ofrece para el demandante la demostración de la falla del servicio, se han hecho respecto de la prueba de la relación de causalidad existente entre el hecho de la entidad demandada y el daño del cual resultan los perjuicios cuya indemnización se reclama. En efecto, también en ello están involucrados elementos de carácter científico, cuya comprensión y demostración resulta, en ocasiones, muy difícil para el actor.

Por esta razón, se ha planteado un cierto aligeramiento de la carga probatoria del demandante, a quien, conforme a lo dispuesto en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, corresponde demostrar los supuestos de hecho del artículo 90 de la Constitución Política, que sirve de fundamento a sus pretensiones.

Así, en sentencia del 3 de mayo de 1999, está Sala manifestó:

“En consideración al grado de dificultad que representa para el actor la prueba de la relación de causalidad entre la acción del agente y el daño en los casos en que esté comprometida la responsabilidad profesional, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación causal, se afirma que cuando sea imposible esperar certeza o exactitud en esa materia “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia” (Cfr. Ricardo De Ángel Yagüez. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Editorial Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 77), es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a un grado suficiente de probabilidad” (ibídem, p. 77). Al respecto ha dicho la doctrina:

“En términos generales, y en relación con el ‘grado de probabilidad preponderante’, puede admitirse que el juez no considere como probado un hecho más que cuando está convencido de su realidad. En efecto, un acontecimiento puede ser la causa cierta, probable o simplemente posible de un determinado resultado. El juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante. No basta que un hecho pueda ser considerado sólo como una hipótesis posible. Entre los elementos de hecho alegados, el juez debe tener en cuenta los que le parecen más probables. Esto significa sobre todo que quien hace valer su derecho fundándose en la relación de causalidad natural entre un suceso y un daño, no está obligado a demostrar esa relación con exactitud científica. Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe la prueba directa, llegue a la convicción de que existe una ‘probabilidad’ determinante” (ibídem, pp. 78, 79)…”(4).

En sentencia del 7 de octubre de 1999, la Sala expresó que, “…aceptada la dificultad que suele presentarse en la demostración directa de la causalidad en materia médica, puede probarse indirectamente —indiciariamente— …”(5). Y en el mismo sentido, precisó posteriormente lo siguiente:

“…de acuerdo con los criterios jurisprudenciales reseñados, la causalidad debe ser siempre probada por la parte demandante y sólo es posible darla por acreditada con la probabilidad de su existencia, cuando la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos involucrados o la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación impidan obtener la prueba que demuestre con certeza su existencia”(6).

Se observa, conforme a lo anterior, que, tratándose de la relación de causalidad, no se plantea la inversión —ni siquiera eventual— del deber probatorio, que sigue estando, en todos los casos, en cabeza del demandante. No se encuentra razón suficiente para aplicar, en tales situaciones, el citado principio de las cargas probatorias dinámicas. Se acepta, sin embargo, que la demostración de la causalidad se realice de manera indiciaria, siempre que, dadas las circunstancias del caso, resulte muy difícil —si no imposible— para el demandante, la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar. 

En la valoración de estos indicios tendrá especial relevancia el examen de la conducta de las partes, especialmente de la parte demandada, sin que pueda exigírsele, sin embargo, que demuestre, en todos los casos, cuál fue la causa del daño, para establecer que la misma es ajena a su intervención. En efecto, dadas las limitaciones de la ciencia médica, debe aceptarse que, en muchas ocasiones, la causa de la muerte o el empeoramiento del paciente permanece oculta, aun para los propios médicos. 

Por lo demás, dicha valoración debe efectuarse de manera cuidadosa, teniendo en cuenta que —salvo en casos excepcionales, como el de la cirugía estética y el de la obstetricia, entre otros, que han dado lugar a la aplicación de regímenes de responsabilidad más exigentes para el demandado— los médicos actúan sobre personas que presentan alteraciones de la salud, lo que implica el desarrollo de diversos procesos en sus organismos, que tienen una evolución propia y, sin duda, en mayor o menor grado, inciden por sí mismos en la modificación o agravación de su estado, al margen de la intervención de aquéllos. Al respecto, considera la Sala acertadas las siguientes observaciones formuladas por el profesor Alberto Bueres:

“… creemos que el mero contacto físico o material entre el actuar profesional y el resultado, no siempre ha de ser decisivo para tener por configurada la relación causal, pues en la actividad médica el daño no es, de suyo, en todos los casos, revelador de culpa o de causalidad jurídica (adecuada). En rigor, a partir de la evidencia de que el enfermo acude al médico por lo común con su salud desmejorada, a veces resulta difícil afirmar que existe un daño y, en otras oportunidades, los tropiezos se localizan en el establecer si ciertamente el daño (existente) obedece al actuar médico o si deriva de la evolución natural propia del enfermo (Ataz López, Los médicos y la responsabilidad civil, Editorial Montecorvo, Madrid, 1985, p. 340. Sobre las causas concurrentes y la concausa, y la factibilidad de interrupción del nexo causal, ver Mosset Iturraspe, Responsabilidad Civil del médico, Editorial Astrea, Buenos Aires, 1979, pp. 267 a 269).

Esta última afirmación nos conduce de la mano a reiterar que en tema de responsabilidad galénica, el contacto físico entre un profesional y un paciente que experimenta daños, no permite indefectiblemente imputar estos daños al susodicho profesional, pues las pruebas aportadas al proceso, con suma frecuencia, suscitan dudas acerca de si el obrar médico fue en verdad el que ocasionó los perjuicios… Frente al daño médico, es muy común que las constancias procesales pongan de manifiesto que el perjuicio pudo ocurrir por el hecho del profesional o por una o varias causas ajenas derivadas fortuitamente del propio estado de salud del enfermo —amén de los supuestos de hecho (o culpa) de éste último—…”(7).

Se ha considerado necesario presentar previamente estas reflexiones, que serán tenidas en cuenta para valorar la prueba obrante en el proceso, a fin de establecer si está demostrada, en este caso, la responsabilidad de la entidad demandada. Solo resta advertir que el análisis de la causalidad debe preceder siempre al de la existencia de la falla del servicio, en los casos en que ésta se requiere para estructurar la responsabilidad de la entidad demandada. En efecto, sólo aquellas fallas a las que pueda atribuirse la producción del daño tendrán relevancia para la demostración de dicha responsabilidad, de manera que la inversión del orden en el estudio de los elementos citados puede dar lugar a que la falla inicialmente probada resulte inocua, o a valorar indebidamente los resultados del examen de la conducta, teniendo por demostrado lo que no lo está(8).

2. Valor de la prueba trasladada.

Teniendo en cuenta que el fallador de primera instancia valoró, al proferir la sentencia, algunas pruebas practicadas dentro del proceso penal adelantado contra el médico Álvaro Alegüe Paternina, y dado que las partes hacen también referencia a tales pruebas, la Sala considera necesario citar algunos apartes de la sentencia proferida el 13 de abril de 2000(9), reiterada en pronunciamientos posteriores(10):

“El artículo 168 del Código Contencioso Administrativo dispone que “en los procesos ante la jurisdicción en lo contencioso administrativo, se aplicarán, en cuanto resulten compatibles con las normas de este código, las del Procedimiento Civil en lo relacionado con la admisibilidad de los medios de prueba, forma de practicarlas y criterios de valoración”.

En relación con el traslado de pruebas, debe aplicarse, entonces, el artículo 185 del Código de Procedimiento Civil, según el cual:

“Las pruebas practicadas válidamente en un proceso podrán trasladarse a otro en copia auténtica y serán apreciables sin más formalidades, siempre que en el proceso primitivo se hubieren practicado a petición de la parte contra quien se aducen o con audiencia de ella” (se resalta).

De otra parte, el artículo 229 del mismo código dispone:

Sólo podrán ratificarse en un proceso las declaraciones de testigos:

1. Cuando se hayan rendido en otro, sin citación o intervención de la persona contra quien se aduzcan en el posterior.

2. Cuando se hayan recibido fuera del proceso en los casos y con los requisitos previstos en los artículos 298 y 299.

Se prescindirá de la ratificación cuando las partes lo soliciten de común acuerdo, mediante escrito autenticado como se dispone para la demanda o verbalmente en audiencia, y el juez no la considera necesaria.

Para la ratificación se repetirá el interrogatorio en la forma establecida para la recepción del testimonio en el mismo proceso, sin permitir que el testigo lea su declaración anterior” (se resalta).

Conforme a lo anterior, se tiene que los testimonios practicados en un proceso diferente de aquél en el que se pretende su valoración sólo pueden ser tenidos en cuenta por el juzgador cuando son trasladados, en copia auténtica, y siempre que hayan sido practicados con audiencia de la parte contra la cual se aducen, o cuando, sin cumplir este último requisito, son ratificados en el nuevo proceso, siguiendo el procedimiento previsto en el artículo 229 del Código de Procedimiento Civil. Si no se dan estas condiciones, las pruebas aludidas no podrán apreciarse válidamente.

En relación con la indagatoria de un agente estatal, practicada dentro de un proceso penal, debe tenerse en cuenta, adicionalmente, que no puede ser trasladada a un proceso administrativo, ya que no puede valorarse, en ningún caso, como prueba testimonial ni someterse a ratificación. En efecto, si bien se trata de una declaración rendida por un tercero, que no se identifica con la entidad estatal que tiene la calidad de parte dentro del proceso administrativo, no cumple los requisitos del testimonio, porque no se rinde bajo juramento. Así las cosas, siempre que se quiera hacer valer la declaración del respectivo agente estatal, dentro de este tipo de procesos, debe ordenarse la práctica de su testimonio.

En cuanto a los documentos, públicos o privados autenticados, podrán ser valorados en el proceso contencioso administrativo al cual son trasladados, siempre que se haya cumplido el trámite previsto en el artículo 289 del Código de Procedimiento Civil. En efecto, una vez allegado el documento, deberá expedirse un auto que ordene tenerlo como prueba; la parte contra la cual se aduce podrá tacharlo de falso dentro de los cinco días siguientes a su notificación. Debe tenerse en cuenta que, según lo dispuesto en la misma norma, no se admitirá la tacha de falsedad cuando el documento impugnado carezca de influencia en la decisión, o se trate de un documento privado no firmado ni manuscrito por la parte a quien perjudica.

Sobre los informes técnicos y peritaciones de entidades y dependencias oficiales, el artículo 243 del Código de Procedimiento Civil establece que deberán ponerse en conocimiento de las partes por el término de tres días, para que puedan pedir su complementación o aclaración, de manera que, una vez trasladados a un proceso administrativo, deberá surtirse este trámite para garantizar el derecho de contradicción de la parte contra la que se pretenden hacer valer.

Finalmente, las inspecciones judiciales y los dictámenes periciales no pueden trasladarse a procesos distintos de aquéllos en los que fueron practicados, cuando ello no se hizo a petición o con audiencia de la parte contra la cual se aducen. En efecto, para garantizar el derecho de contradicción, estas pruebas deben practicarse, en todo caso, dando oportunidad a las partes de estar presentes, según se desprende de lo dispuesto en los artículos 237 y 246 del Código de Procedimiento Civil, lo que, obviamente, no podrá lograrse con el simple traslado posterior del acta o del informe respectivos. Por lo anterior, la inspección o el peritazgo deberán practicarse nuevamente en el nuevo proceso”.

De acuerdo con lo anterior, es claro que las pruebas practicadas en un proceso distinto al contencioso administrativo no pueden ser valoradas para adoptar la decisión que corresponda dentro del mismo, salvo que, siendo procedente su traslado, éste se efectúe dando cumplimiento a los requisitos antes referidos. Si éstos no se cumplen, no podrán ser tenidas en cuenta por el juzgador.

En el presente caso, resulta claro que ninguna de las pruebas practicadas dentro del proceso penal adelantado por las lesiones personales sufridas por el señor Walfredo Puello Royo —hecho que, a su vez, dio origen a este proceso contencioso administrativo—, puede ser valorada en éste último, para establecer la responsabilidad del Instituto de Seguros Sociales, dado que tales pruebas no fueron trasladadas de acuerdo con lo dispuesto en el Código de Procedimiento Civil.

Cosa diferente sucede respecto del doctor Álvaro Alegüe Paternina, llamado en garantía en el presente proceso, quien tuvo oportunidad de controvertir las pruebas citadas, en el curso del proceso penal seguido en su contra, dentro del cual fueron practicadas, lo que implica que dichas pruebas pueden ser apreciadas válidamente por el juez contencioso administrativo, para efectos de establecer su responsabilidad, si ello resulta necesario.

Ahora bien, debe advertirse que la sentencia penal condenatoria tiene valor de cosa juzgada, en el proceso administrativo, en relación con la ocurrencia del hecho y la responsabilidad del agente estatal. Así las cosas, si tal responsabilidad ha sido declarada en un proceso penal, mediante providencia debidamente ejecutoriada, ella no puede ponerse en duda. Esta Sala se ha pronunciado al respecto en varias oportunidades(11).

Debe precisarse, sin embargo, que la responsabilidad penal del agente estatal no implica, necesariamente, la declaración de la responsabilidad patrimonial de la administración, ya que debe demostrarse que aquél actuó en desarrollo de un acto propio de sus funciones o que su actuación estuvo en nexo con el servicio público. También de este tema se ha ocupado la Sala en otras ocasiones(12).

Por lo demás, se advierte que, en este caso, mediante sentencia del 29 de noviembre de 1995, el Juzgado Segundo Penal Municipal de Cartagena condenó al doctor Álvaro Alegüe Paternina a la pena principal de 6 meses de prisión y al pago de $ 5.000 de multa, por considerarlo responsable del delito de lesiones personales culposas, con perturbación funcional de carácter permanente, del cual fue víctima Walfredo Puello Royo (fls. 365 a 374). Apelada esta sentencia, el Juzgado Décimo Penal del Circuito de Cartagena resolvió el recurso mediante providencia del 15 de abril de 1996, revocando aquélla en todas sus partes y decidiendo, en su lugar, absolver al doctor Alegüe Paternina (fls. 375 a 399), teniendo en cuenta que “no aparece en forma diáfana la responsabilidad del procesado… y, por el contrario, persisten dudas que deben ser resueltas a favor del procesado, en virtud del principio general del “favor rei”, de donde nace el del “in dubio pro reo”…” (fl. 392).

Nada impide, entonces, que se adelante el presente proceso contencioso administrativo, en el que se pretende la declaración de responsabilidad patrimonial de la entidad pública a la que se encontraba vinculado el médico Alegüe Paternina, y en el cual no tienen aplicación los principios aludidos. Por la misma razón, tampoco obsta lo anterior para que se estudie la posible responsabilidad patrimonial de éste último, en caso de ser condenada la entidad demandada.

3. Situación probatoria.

Con fundamento en las pruebas practicadas legalmente dentro del proceso, se encuentran demostrados los siguientes hechos:

1. El 2 de junio de 1987, el señor Walfredo Puello Royo fue examinado por el oftalmólogo León Facio Lince Cárdenas, a quien manifestó que aquél presentaba mala visión por su ojo izquierdo, con antecedentes de hiperlipidemia. Conforme a la certificación que obra a folio 15, dicho médico le sugirió “la posibilidad de practicar cirugía de catarata de tipo extracción extracapsular e implante de lente intraocular, de cámara posterior, procedimiento que se llevaría a cabo bajo anestesia general”.

2. El 5 de agosto del mismo año, fue examinado el señor Puello Royo por un oftalmólogo del Hospital Naval de Cartagena, quien le diagnosticó “catarata ojo izquierdo” y le sugirió que se sometiera a una cirugía (fl. 16).

3. Mediante certificación expedida el 23 de mayo de 1989, el oftalmólogo Rolando Bechara Castilla hizo constar que el señor Puello Royo estuvo en consulta en la unidad oftalmológica de Cartagena. Allí se le hizo el siguiente diagnóstico:

“A.H.C. A.R.

Presbicie.

Catarata OI+”.

No se indica, en esta certificación, la fecha de la consulta. El demandante expresa, sin embargo, que tuvo ocurrencia con posterioridad al 2 de junio de 1987, cuando lo examinó el doctor Facio Lince, y con anterioridad a la fecha en que fue operado, por cuenta del ISS (fl. 10).

4. Walfredo Puello Royo se encontraba afiliado al Instituto de Seguros Sociales durante los meses de mayo a agosto de 1988. Así consta en las tarjetas de comprobación de derechos, aportadas con la demanda (fls. 11 y 12). El 14 de diciembre de 1990, continuaba afiliado a dicha institución, conforme a la certificación que obra a folio 177.

5. El 27 de mayo de 1988, el señor Puello Royo fue operado en la Clínica Vargas Ltda. Ingresó con diagnóstico de catarata en ojo izquierdo y se le practicó “extracción extracapsular más lente intraocular”. La cirugía fue practicada por el doctor Álvaro Alegüe Paternina, quien utilizó anestesia local. Así se desprende del certificado expedido por el director de dicha clínica, que obra a folio 9 del expediente.

En la historia clínica elaborada por esta institución consta lo siguiente (fl. 178):

“Fecha de ingreso: mayo 26/88 Fecha de egreso: mayo 27/88.

Descripción: paciente joven. Ingresa con orden del dr. Álvaro Alegue para tratamiento quirúrgico.

Se programa para extracción extracapsular más lente intraocular.

No hay complicaciones quirúrgicas ni anestésicas.

En el postoperatorio evoluciona satisfactoriamente, por lo que se le da de alta por mejoría”.

El doctor Alegüe Paternina había celebrado un contrato de prestación de servicios con el Instituto de Seguros Sociales, Seccional Bolívar, el 3 de febrero de 1988, por el cual adquirió la obligación de atender a los pacientes remitidos por éste, en la especialidad de oftalmología (fls. 43 a 46). En cumplimiento de este contrato, atendió al señor Puello Royo y le practicó la cirugía antes citada. Así lo reconoce, además, la entidad demandada (fls. 31 a 42).

6. El 12 de mayo de 1989, Walfredo Puello fue atendido nuevamente en el Instituto de Seguros Sociales. La hoja de referencia fue diligenciada por el doctor Manuel De Ávila Pérez. Allí se anotó (fls. 158 a 161):

“Paciente fue operado de catarata en el ojo izqdo. Hace un año e implantado lente intraocular. Actualmente consulta por operación de la córnea en el polo superior…”.

En la misma fecha, fue examinado por el oftalmólogo Larry Iglesias Thevenin, quien hizo constar lo siguiente:

“Queratopatía bullosa (córnea…). OI

2ª a LIO de CA.

Glaucoma 2º OI

S/U Transplante de córnea OI”.

7. El 19 de mayo de 1989, Puello Royo fue examinado en el Hospital Naval de Cartagena, donde había sido atendido, por primera vez, el 5 de agosto de 1987, según se explicó anteriormente. En el resumen de la correspondiente historia clínica, suscrito por el director de dicha institución, se hizo constar lo siguiente (fl. 16):

“…el paciente decide operarse fuera de la institución, regresando un año después de dicha cirugía (19-V-89), por no presentar mejoría de la visión. Al examen se encontró:

(…)

Al examen en ojo izquierdo se encontró además edema corneal con 2 bullas y lente intraocular en cámara anterior.

Se hace IC:

1. Daño endotelial corneal ojo izquierdo.

2. Glaucoma secundario ojo izquierdo.

Por lo anterior se remite al Hospital Militar, para estudiar posibilidad de queratoplastia y vitrectomía. En este centro es revisado por oftalmólogo, quien recomienda… lo siguiente:

1. Transplante de córnea (queratoplastia).

2. Retiro de lente intraocular.

3. Liberación de sinequias.

4. Vitrectomía.

5. Filtrante para glaucoma…”.

8. El 11 de julio de 1989, el señor Puello fue examinado en el Hospital Militar Central, por el médico residente de oftalmología Ochoa Villarreal, quien luego de hecha la correspondiente impresión diagnóstica, que aparece ilegible, escribió lo siguiente:

“Plan:

1. Transplante de córnea.

2. Retiro de lente intraocular de C.A.

3. Vitrectomía”.

9. El 21 de marzo de 1990, se le practicó en el Hospital Militar Central una cirugía denominada “queratoplastia penetrante OI y retiro de LIO de cámara anterior”, utilizando anestesia general. El 9 de abril siguiente, se le practicó “filtrante con trabeculectomía subescleral OI”. En el resumen de la historia clínica, se lee (fl. 197):

“Paciente de 49 años con antecedente de catarata OI quien (sic) le practicaron EEC al parecer con pérdida de vítreo por lo que se le colocó un LIO de CA Kellman Omnifit. Evoluciona con desconsación corneal y glaucoma secundario, se lleva a cirugía y se le practica queratoplastia penetrante y retiro de LIO de CA bajo Healen, se coloca córnea 17 meses, conservada en MK. Evoluciona en su POP con transplante claro, pero con T.O. de 50 mm Hg por lo que se lleva a cirugía y se le practica filtrante con trabeculectomía subescleral sin complicaciones, evoluciona con TO entre 18 y 20 mm Hg. Se decide dar sa… con Timoptel 0.5% y Tobrex 2/día. Control por consulta externa”.

10. El paciente fue examinado, nuevamente, en el Hospital Naval de Cartagena. En el resumen de la historia clínica se explica que un mes después de las intervenciones quirúrgicas practicadas en el Hospital Militar, presentó “deshicencia de suturas”, y se agrega (fl. 205):

“…El paciente ha sido controlado en esta institución con concepto médico de especialista (20-06-90) de: 1. Mala percepción y proyección luminosa en ojo izquierdo con papila blanca atrófica, hiperemia conjuntival, queratoplastia transparente, pupila irregular e iridectomías periféricas grandes. Último control el 27 septiembre/91 en el que se reporta ojo derecho normal y ojo izquierdo que no es posible penetrar a la oftalmoscopia, con queratoplastia penetrante y córnea edematosa”.

11. De otra parte, obran en el proceso las declaraciones del demandante y del doctor Alegüe Paternina. Walfredo Puello expresó lo siguiente:

“Desde que me operó estuve yendo a consulta los días lunes, miercles (sic) y viernes y los días martes y jueves lo llamaba por teléfono en las horas de la tarde… Nunca dejé de ir a consulta, todo el tiempo fui a consulta, hasta el mes de mayo de 1989… El horario de trabajo mío en el casino del Caribe como jefe de seguridad es nocturno. Yo empecé a laborar después que el doctor Álvaro Alegue Paternina me manifestó que hiciera mi vida normal y que siguiera yendo a consulta como me había dicho. Después de haber cumplido los sesenta días de incapacidad que me dio por los Seguros Sociales, las medicinas que me facilitaba, que… eran sin ningún costo… averiguando en Bogotá en el Hospital Militar, ninguna de esas medicinas o gotas oftálmicas me iban a colocar el (sic) lente en la posición que debía estar o iban a hacer las veces de transplante de córnea, ya que si no es por cinco profesionales que se encontraban en el Casino, hasta el momento estuviera asistiendo a consulta a donde el doctor Alegue. La hora de entrada mía es a las ocho de la noche hasta las cuatro de la mañana. No tengo nada que ver con las mesas de juego donde se encuentran los clientes fumando o tomando licor… después de la operación, cuando a uno le quitan la venda para sus chequeos que me hizo con todos sus equipos, le manifesté, no veo nada, fue el miércoles con la misma respuesta, no veo nada, fui el viernes, no veo nada y en todo el tiempo que estuve yendo a consulta hasta el mes de mayo, donde el doctor Alegue, yo nunca he llegado a ver por el ojo izquierdo… Cuando empezó la operación me la hizo con anestesia local, le manifesté en varias ocasiones, doctor estoy sintiendo todo, me manifestó que eran cosas mías, insistí que me dolía mucho la cara, me dolía mucho el ojo… me manifestó que las mujeres eran más fuertes que los hombres… Él no tomó las precauciones necesarias al empezar la operación, si la anestesia se había recibido bien o si el órgano estaba bien anestesiado para recibir la operación… Todo el tiempo utilicé los medicamentos en la forma como lo indicó el doctor Alegue… Mal trato no me dio, sino que por impericia de él no tomó las precauciones necesarias para anestesiar y el órgano no estaba en condiciones óptimas para la operación en lo que respecta a la anestesia. Y recomendaciones sí me dio: Las siguientes: usa gafas oscuras para el sol… (fls. 181 a 185)”.

En el curso de esta diligencia, el apoderado del médico llamado en garantía aportó copia de la historia clínica elaborada en su consultorio, donde consta lo siguiente (fl. 176):

“Walfredo Puello Royo 46 7-X-87

Presenta pérdida progresiva de la visión.

AO: Sin importancia. No es alérgico a fármacos.

Visión OD 20/20

OS. Cuenta dedos a 50 cm.

(…)

OS --->Catarata.

ID Catarata

22-I-88 Visión OD 20/20

OS Catarata.

Control abril /88.

6-IV-88 Visión OD 20/20

OS B.P.L.

(…)

Preoperatorio.

3-5-88 Preoperatorio normal. Se pide orden de cirugía.

30-5-88 Operado el 27-05-88 LIO en CA bien, edema corneal…

Visión 0S BPL

3-6-88 Ligero edema de córnea.

Visión OS. 20/400 def. …

10-06-88 Córnea igual.

Visión OS 20/400 TO/OS 15 mmHg...

17-6-88 Edema de córnea grado I. Visión… TO/SO 14mmHg…

24-06-88 Ídem.

8-7-88 Visión 20/400-300, córnea ídem TO/OS 15 mmHg…

29-7-88 La solución salina le produce ardor. Visión 0S 20/400 TO/OS 15mmHg…

5-8-88 No hay molestias - Córnea igual. Visión 20/400. TO/OS 14mmHg…

19-08-88 escasas lagañas - prurito. Visión OS 20/400 TO/OS 14mmHg…

2-9-88 No hay molestias - Resto igual…

14-10-88 No hay cambios…

13-2-89 Edema corneal grado II-III. Visión OS Cuenta dedos 3m…”.

El doctor Álvaro Alegüe Paternina, por su parte, expresó lo siguiente al rendir declaración (fls. 186 a 191):

“Lo conocí el siete (7) de octubre de 1987 en consulta de oftalmología, enviado por el Instituto de Seguros Sociales. El motivo de la consulta disminución progresiva de la agudeza visual del ojo izquierdo, después de todos los exámenes que rigurosamente se le deben practicar para ver las condiciones del ojo se le diagnosticó catarata en dicho ojo… Ese es un proceso irreversible. En ese momento se le explicó al señor Puello Royo que cuando un paciente presenta una catarata unilateral en los momentos en que la oftalmología ha cambiado hace más de quince años, después de estudiado el ojo y no presentar ninguna complicación… se le explica… que la mejor forma de resolver su problema es el hacer un implante de un lente intraocular… Oftalmológicamente no hay ningún problema si a un paciente el oftalmólogo le pone un lente de cámara anterior o cámara posterior. Al señor Puello se le pidió lente de cámara posterior, en el acto quirúrgico, cosa que es normal, puede cerrarse la pupila, entonces es imposible colocar el lente en la cámara posterior, por esa razón teniendo yo en mi caja instrumental siempre un lente de cámara anterior, pero vuelvo a aclarar que no hay ninguna indicación ni… contraindicación para que en un momento dado se decida que a un paciente se le diga que hay que ponerle un lente de cámara anterior o posterior… eso no implica ninguna variación en los resultados…”.

Interrogado sobre las razones por las cuales Puello Royo afirma que, luego de practicada la operación, perdió la visión en su ojo izquierdo, dijo:

“Faltó a la gravedad del juramento, porque hasta cuando yo lo vi sí había visión. Segundo, el señor Puello no asistió religiosamente a las consultas… a veces dejó pasar más de quince días de control, dándome la excusa de que porque había tenido mucho trabajo, porque él amanece trabajando, estaba muy cansado y no podía ir. Creo yo que si no ve o está grave, así sea arrastrándose va a la consulta y no la posterga. De la manera como yo lo cité a las consultas es la correcta…, lo mismo que la periodicidad de las consultas… El señor Puello Royo… siempre tuvo visión. Cuando se venció la incapacidad laboral de senta (sic) días postoperatorios, que es la que normalmente se le da a un paciente operado de catarata, además de que siempre se le examina, se le acostumbra a decir los riesgos que puede tener y en el caso de él, uno era su trabajo, debido a que él trabaja en un casino toda la noche, que hay humo y hay aire acondicionado. Son prefactores (sic) que van en contra de la buena evolución de la intervención… Por otro lado en el mes de octubre de 1988 fue la última vez que lo vi y desapareció por un lapso de cuatro meses, lo volví a ver en mi consultorio en el mes de febrero. Cuando le pregunté que por qué había dejado de asistir todo ese tiempo me respondió que como era la temporada turística trasnochaba más y que a la larga él se ponía sus góticas cada vez que él quería si le estaba molestando el aire, el humo, el trasnoche (sic), es decir se lo administraba indiscriminadamente. Y por desgracia, esos medicamentos no se pueden administrar indiscriminadamente. En el noventa y nueve por ciento de los pacientes operados de catarata con lente intraocular, lo más (sic) se presenta un edema de córnea, aclarando que hay varios grados de edema de córnea, desde un grado uno a un grado cinco, el edema de córnea que el señor Puello presentó en todo ese lapso fue un edema grado uno… con edema corneal grado uno hay una visión aproximadamente de un 30%. En el mes de febrero cuando fue, día doce de febrero de 1989, presentaba edema corneal grado dos. Quiero aclarar que siempre al paciente se le debe seguir una vigilancia hasta que desaparezca el edema corneal. A eso se le debe dar un tiempo prudente, no mínimo de (sic) seis meses pero se le debe advertir al paciente, y se le advirtió, que de persistir el edema corneal así fuera grado uno, habría necesidad de operarlo retirando el lente y si era necesario hacer un implante de córnea hacerlo. Aclaro, es transplante de córnea, no implante… Para demostración de todo está y reposa en la historia clínica, que el señor Puello presentaba una visión de 20/400 —que viene siendo un 20 a 25% de visión, eso me hacía más seguir mis parámetros, esperar mis seis meses…”.

Interrogado sobre lo expresado por el paciente, en relación con la impericia demostrada durante la operación, especialmente, por no tomar las precauciones necesarias respecto de la aplicación de la anestesia, contestó:

“Impericia en la anestesia ninguna, porque el ojo humano es uno de los órganos más sensibles que tenemos y si un paciente no está bien anestesiado es imposible operarlo, porque inclusive se puede hasta parar de la camilla. Quiero aclarar que el noventa de las cirugías (sic) oftalmológicas en el mundo entero se realizan con anestesia local y en mi caso particular, siempre soy yo quien pone la anestesia…”.

Y preguntado sobre lo afirmado por el demandante, respecto de la mala posición en que fue colocado el lente intraocular, dijo:

“No estaba en mala posición. Porque un lente intraocular de cámara anterior se puede colocar en cualquiera de los 360 grados de una circunferencia, porque de todos modos la parte central del lente, que es la importante, siempre quedará en el centro del ojo, que es el área pupilar… considero que el señor Walfredo Puello Royo actuó con negligencia por no asistir con regularidad a las consultas. Segundo, se ausentó y automedicó de mediados de octubre de 1988 al 12 de febrero de 1989. Tercero, cuando fue enviado a Bogotá, en junio de 1989, que le aconsejaron se operara, no lo hizo en ese momento, lo cual incurre en dolo (sic), cuando él se operó ya era tarde, porque en un ojo no se pueden perder días ni meses, cuando se recomienda operación. Cuarto, mintió al decir que en su trabajo él no estaba en el aire acondicionado y el humo, porque yo lo vi en el casino desempeñándose como jefe de seguridad y sí andaba entre las mesas vigilando, vestido de smoking. Fui al casino porque él mismo me llamó a mi casa para que atendiera al gerente…, que tenía un problema en el ojo y me tocó quedarme tres horas en ese casino, viendo la respuesta del tratamiento que se le aplicó al gerente. Y por último… nunca se sabe si el tratamiento indicado por la lex artis va a tener efectividad sobre el enfermo…”.

12. A folios 154 a 157, obran las declaraciones de las enfermeras instrumentadoras Roquelina Contreras y Aurora San Juan, quienes se limitan a expresar que el doctor Alegüe Paternina es un médico muy experimentado y que trata muy bien a sus pacientes. Ninguna de las dos, sin embargo, recuerda haberlo asistido en la operación del señor Walfredo Puello Royo.

13. En cumplimiento del auto del 6 de julio de 2000, los médicos oftalmólogos doctores Juan Carlos Céspedes y Ana Alcira Malagón rindieron un dictamen pericial (fls. 404 a 407), del cual se pueden extraer las siguientes conclusiones:

a) El uso de la anestesia local es recomendable para practicar la cirugía de extracción extracapsular de catarata, con implante de lente intraocular. Es ésta, de hecho, la técnica de anestesia preferida por la mayoría de los cirujanos oftalmólogos de todo el mundo, debido a la disminución considerable de los riegos para la salud del paciente, del tiempo quirúrgico, de los costos y del tiempo de recuperación post-operatorio. Cuando se utiliza anestesia local, el tiempo de hospitalización puede variar de 1 a 4 horas aproximadamente.

b) En este tipo de cirugías, es recomendable colocar una “lente de cámara posterior EN cámara posterior”, dado que éste es el sitio donde está ubicado el cristalino opaco (catarata) que se extrae, de manera que la lente “que lo reemplaza debe, en lo posible, también estar allí”. Por otra parte, las lentes de cámara anterior tienen mayor tendencia a dañar el trabéculo y, por lo tanto, a producir glaucoma; causan, con mayor frecuencia, inflamación crónica o uveitis anteriores.

c) El cierre de la pupila no constituye causa suficiente para no colocar la lente de cámara posterior, y aunque lo fuera, pueden emplearse sustancias intraoculares intraquirúrgicas “del tipo adrenérgicas” para lograr la dilatación pupilar. Si, en el caso del señor Walfredo Puello Royo, ése fue el único hecho que motivó el implante de la lente en cámara anterior, no era necesario hacerlo. Es posible que haya existido otra causa que explique la decisión del médico en dicho caso: el examen que obra a folio 309, donde se afirma que existe “vítreo en cámara anterior”, y el hallazgo descrito a folio 197 (“EEC al parecer con pérdida de vítreo”) sugieren que pudo haber ruptura de la cápsula posterior del cristalino durante la cirugía de catarata, con pérdida vítrea; esto sí obliga a la implantación de una lente en cámara anterior, “lo cual no es ningún error ni causa complicación alguna” (es uno de los riesgos de la cirugía de catarata durante el acto quirúrgico). No obstante, esta hipótesis no puede confirmarse sin la descripción quirúrgica de la extracción de la catarata.

d) El edema de córnea se presenta, aproximadamente, en el 2% de los pacientes a quienes se les practica la cirugía de extracción extracapsular de catarata, con implante de lente intraocular, y sus principales causas son:

Preoperatorias:

— Edad avanzada

— Patología endotelial de base: córnea con recuento endotelial disminuido o morfología celular alterada, depósitos endoteliales

— Cirugía intraocular previa

Intraoperatorias:

— Trauma endotelial durante la cirugía

— Uso de sustancias intraoculares tóxicas o a concentraciones tóxicas

— Desprendimiento de membrana de descemet

Postoperatorias

— Infección intraocular

— Uveitis anterior

— Glaucoma

En relación con las causas postoperatorias, debe tenerse en cuenta que, para controlar el edema de córnea, es fundamental el uso adecuado por parte del paciente de la medicación ordenada, en la forma prescrita por el oftalmólogo.

a) El edema de córnea después de la cirugía intraocular (como la de extracción de cataratas) ocurre porque en toda cirugía de este tipo hay pérdida o muerte de células endoteliales corneales, que son las encargadas de mantener la transparencia y el grosor normales de la córnea. Al morir varias de dichas células, las que quedan deben extenderse lo más posible, para seguir tapizando la misma área. Mientras esto suceda, existirá edema de córnea.

b) El proceso descrito anteriormente puede durar hasta tres meses, después de la cirugía, luego de los cuales desaparecerá el edema. Sin embargo, si el número de células sobrevivientes es ya muy bajo, serán incapaces de cubrir toda el área, y el edema nunca desaparecerá.

c) El edema de córnea no depende del tipo de lente colocado, siempre y cuando se coloque en el sitio y en la forma correctos. La implantación correcta de una lente intraocular de cámara anterior no causa descompensación corneal (edema de córnea) ni glaucoma. La mala posición de una lente, en cambio, puede ser causa de descompensación corneal y edema corneal.

d) Es muy difícil determinar si la lente es la causante del edema de córnea, porque el mismo edema dificulta la visibilidad clara de la lente y, con mayor razón, de su posición exacta.

e) Si la lente se encuentra en mala posición, es necesario detallar “como es la mala posición”, para determinar si ella es la causante de la descompensación corneal o del glaucoma. En el caso del señor Walfredo Puello Royo, no se conocen detalles al respecto.

f) El retiro de la lente intraocular debe hacerse siempre que ella se encuentre en una ubicación o en posición incorrecta, para la cual no fue diseñado. En ocasiones, basta con su reacomodación. Si se logra determinar que la lente es la causa del edema de córnea, debe retirarse o reacomodarse lo antes posible; de no hacerlo, la córnea no se recuperará del edema y se requerirá un transplante de córnea.

g) En el caso del señor Walfredo Puello Royo es imposible determinar la causa del edema de córnea, dado que no se cuenta con una descripción detallada de los hallazgos encontrados en los diferentes exámenes practicados, ni con la descripción quirúrgica de la cirugía de catarata. “En los folios 307 y 309 se encuentran descripciones “más precisas” pero ellas se limitan a informarnos que efectivamente hay un edema de córnea, un lente en cámara anterior y aumento de la presión intraocular, concluyendo que el lente estaba en mala posición, pero no se describe en qué consiste la mala posición (si hay toque endotelial del lente, luxación posterior parcial, herniación de un háptica, si fue implantado invertido, etc.)”, lo que impide determinar si tal hecho constituyó la causa del edema corneal. Otras causas del edema, en este caso, podrían ser las siguientes: “trauma intraquirúrgico, recuento muy bajo de células endoteliales pre-operatorio, patología corneal existente preoperatoria, glaucoma no controlado, uveitis persistente, toque endotelial vítreo”. No se puede precisar cuál de estas posibles causas se ajusta al caso concreto, o si varias de ellas, en conjunto, causaron la descompensación corneal.

h) El tratamiento inicial del edema de córnea ocurrido después de la cirugía de catarata no se realiza mediante procedimiento quirúrgico, sino mediante la formulación algunos medicamentos específicos. Si, además, se detecta el aumento de la presión intraocular, debe formularse otros medicamentos. Hay casos en los que, pese a la aplicación del tratamiento indicado, el edema de córnea no cede, por ser muy bajo el número de células endoteliales corneales sobrevivientes; en estos eventos, el transplante de córnea es el último recurso para aliviar dicha complicación, y no debe realizarse antes de seis meses.

i) El tratamiento para el edema de córnea, en el caso del señor Puello Royo, fue apropiado, según lo consignado a folio 176.

j) La aparición de glaucoma después de la cirugía de catarata es una de las complicaciones más frecuentes, cuyas causas no son muy precisas aún; al parecer, ocurre por un conjunto de factores que producen progresivamente el daño trabecular y la aparición del glaucoma, que, como en el caso del señor Puello (fl. 176), no aparece recién operado el paciente, sino un tiempo después.

k) El glaucoma sufrido por el señor Puello Royo pudo ser causado por “la supuesta mala posición del lente en cámara anterior, la presencia de vítreo en cámara anterior (que sí está descrita), daño trabecular secundario a la cirugía de catarata (dependiendo del sitio y extensión de la incisión, que no está descrito), ausencia de iridectomía (no se describe presencia de iridectomía previa a la segunda intervención quirúrgica), y sinequias periféricas (que aunque no están descritas se infiere su presencia por el plan quirúrgico propuesto en el folio 307…)”.

l) “Ni el humo del cigarrillo ni el aire acondicionado pueden producir las complicaciones que se presentaron en este caso”.

m) Una persona que presenta visión 20/400 tiene una visión del 5%.

n) De acuerdo con lo consignado a folio 205, en el sentido de que el señor Puello Royo presentaba “mala percepción y proyección luminosa en ojo izquierdo con papila blanca atrófica”, puede deducirse que el daño visual final sufrido por el citado paciente fue causado por el glaucoma, con presiones intraoculares muy altas, presentes durante casi dos años (tiempo transcurrido entre el 27 de mayo de 1988 —fecha de la primera intervención (fl. 176)— y el 17 de abril de 1990 —fecha de la cirugía filtrante (fl. 197)—. Sin embargo, el primer dato confirmado de hipertensión ocular severa es del 19 de mayo de 1989 (fl. 16), esto es, 11 meses antes de la segunda cirugía. “Aun así, 11 meses con presiones intraoculares muy elevadas (54 mmhg según dato consignado a fl. 16) son causa suficiente para el daño al nervio óptico y la mala visión final, lo que… permite pensar que de haberse realizado la cirugía filtrante antes, el pronóstico visual final hubiera podido ser mejor”.

o) Los procedimientos recomendados al paciente, con posterioridad a la cirugía de catarata, a los cuales se hace referencia en las correspondientes historias clínicas, consisten en lo siguiente:

— Queratoplastia: es un transplante de córnea, o reemplazo de espesor total o parcial de una parte de la córnea.

— Liberación de sinequias: implica desprender las adherencias que existen entre el iris y la córnea, el iris y la cápsula del cristalino o entre el iris y el trabéculo. Las sinequias de iris se producen como consecuencia de procesos inflamatorios intraoculares, después de traumas, cirugías u otras causas médicas.

— Vitrectomía: es la resección o extracción total o parcial del humor vítreo. En el caso concreto, aparentemente había humor vítreo en la cámara anterior del ojo, posiblemente por la probable ruptura de la cápsula posterior durante la cirugía de catarata.

— Filtrante con trabeculectomía subescleral: es la construcción de una vía alterna para el drenaje del humor acuoso al espacio subconjuntival, cuando existe un daño irreparable en el trabéculo, que es la vía natural de drenaje. Es el tratamiento quirúrgico más frecuentemente empleado para el manejo del glaucoma.

1. Conclusiones sobre la responsabilidad de la entidad demandada.

Con fundamento en las pruebas antes relacionadas, se encuentra demostrado que, con posterioridad a la práctica de una cirugía de catarata en su ojo izquierdo, con implantación de una lente intraocular de cámara anterior, el demandante sufrió edema de córnea. Aproximadamente un año después, se le diagnosticó glaucoma, daño endotelial corneal y queratopatía bullosa y se determinó que, para tratar estas patologías, debía efectuarse un transplante de córnea (queratoplastia), retirarse la lente intraocular, y efectuar otros procedimientos consistentes en “liberación de sinequias”, “vitrectomía” y “filtrante para glaucoma” (trabeculectomía subescleral). Estas intervenciones fueron practicadas el 21 de marzo de 1990 y el 9 de abril siguiente. Aproximadamente 17 meses después, en el mes de septiembre de 1991, presentó “deshicencia de suturas”.

Está probado, entonces, el daño sufrido por el demandante. Avanzando en el análisis de la responsabilidad de la entidad demandada, será necesario establecer, en primer lugar, si el mismo fue causado por la acción u omisión de ésta última y, posteriormente, si es el caso, determinar si dicha acción u omisión es constitutiva de una falla en la prestación del servicio médico asistencial.

Antes de abordar el análisis respectivo, debe advertirse que la entidad demandada trató al paciente durante el período comprendido entre el 7 de octubre de 1987, fecha en que el doctor Álvaro Alegüe Paternina lo atendió por primera vez, y el 12 de mayo de 1989, cuando fue evaluado por los doctores Manuel De Ávila Pérez y Larry Iglesias Thevenin. En este período, se le practicó al señor Puello Royo la operación de catarata en el ojo izquierdo, con implantación de lente intraocular de cámara anterior, se le prescribió un tratamiento para el edema de córnea, y luego de diagnosticados la queratopatía bullosa y el glaucoma, se le sugirió el transplante de córnea.

Posteriormente, el paciente fue tratado por entidades diferentes al Instituto de Seguros Sociales. En efecto, fue valorado en el Hospital Naval de Cartagena y en el Hospital Militar Central. En esta última institución se le practicaron dos cirugías adicionales (queratoplastia penetrante y retiro de lente intraocular, el 21 de marzo de 1990, y filtrante con trabeculectomía subescleral, el 9 de abril siguiente). Hay constancia, igualmente, de que durante los años 1990 y 1991, el señor Puello Royo fue atendido en el Hospital Naval de Cartagena. No volvió a ser tratado por el Instituto de Seguros Sociales. 

Lo anterior debe tenerse en cuenta en el análisis de la causalidad, dado que, como es obvio, a la entidad demandada sólo podrá imputársele el daño resultante de sus acciones u omisiones. Sin embargo, también debe observarse que ello no implica, necesariamente, que tales acciones u omisiones no hayan podido generar los daños definitivos que sufrió el paciente en su ojo izquierdo, que sólo se hicieron evidentes luego de la práctica de cirugías adicionales, a cargo de entidades diferentes. 

Así las cosas, debe establecerse, en primer lugar, si existe una relación de causalidad entre la conducta de la entidad demandada y los daños sufridos por el señor Puello Royo mientras estuvo bajo su cuidado, y en el evento de concluir que dicha relación existe, establecer la injerencia que tales daños pudieron tener en la evolución posterior del paciente, cuando se presentaron daños de mayor gravedad.

Se procede, entonces, a abordar el análisis de la causalidad en el caso concreto.

En primer lugar, la Sala encuentra que algunas afirmaciones realizadas por la parte demandante se encuentran desvirtuadas. En efecto, no es cierto que se hubieran presentado fallas en el servicio a cargo de la entidad demandada, por el hecho de haberse practicado la cirugía de catarata al señor Walfredo Puello Royo con anestesia local —y no general—, y por habérsele dado de alta algunas horas después de la operación. En relación con estos dos cuestionamientos, los peritos son claros en afirmar que el médico tratante adoptó las decisiones más recomendables, de acuerdo con el estado de la ciencia médica.

Por otra parte, la Sala considera desvirtuadas, igualmente, con fundamento en las conclusiones obtenidas por los peritos, algunas afirmaciones hechas por la entidad demandada y el médico Álvaro Alegüe Paternina. En efecto, no es cierto que, en relación con la implantación de lentes intraoculares en una cirugía de catarata, sea inocuo que se trate de lentes de cámara anterior o de cámara posterior. Al respecto, los peritos son muy claros al explicar que, en este tipo de cirugías, es recomendable colocar una “lente de cámara posterior EN cámara posterior”, dado que éste es el sitio donde está ubicado el cristalino opaco (catarata) que se extrae, de manera que la lente “que lo reemplaza debe, en lo posible, también estar allí”. Por otra parte, las lentes de cámara anterior tienen mayor tendencia a dañar el trabéculo y, por lo tanto, a producir glaucoma, y causan, con mayor frecuencia, inflamación crónica o uveitis anteriores.

También se encuentra desvirtuada la explicación ofrecida por el doctor Alegüe Paternina, en el sentido de que implantó la lente de cámara anterior porque se cerró la pupila del paciente en la operación. Esta circunstancia no sólo no constituye razón suficiente para desechar la implantación de la lente de cámara posterior, sino que —aun si lo fuera— podría resolverse fácilmente, con el empleo de las sustancias adecuadas. Encuentran los peritos, además, indicios suficientes en los exámenes que obran en el proceso, que permiten inferir que la decisión del médico se debió a la ruptura de la cápsula posterior del cristalino durante la cirugía, con pérdida vítrea, lo que sí obliga a colocar una lente en cámara anterior.

Adicionalmente, está demostrado que las condiciones laborales del paciente, que —según el médico— se encontraba en un ambiente propicio para agravar su situación, dado que trabajaba en un sitio con aire acondicionado, y expuesto, permanentemente, al humo del cigarrillo, no tuvieron injerencia alguna en los daños sufridos en su ojo izquierdo, esto es, no pudieron producir el edema de córnea y el glaucoma, presentados con posterioridad a la cirugía de catarata.

Manifiesta el doctor Alegüe Paternina, en su declaración, que el señor Puello Royo siempre tuvo visión, después de la operación, y expresa, en un primer momento, que dicho paciente presentó, inicialmente, un edema corneal grado uno, con el que “hay una visión aproximadamente de un 30%”, y cuando volvió a las consultas, en febrero de 1989, presentaba edema corneal grado dos. Posteriormente, sin embargo, afirma que la relación 20/400 —que corresponde a la descripción que se encuentra en la historia clínica respecto de la visión del ojo izquierdo del señor Puello Royo durante los primeros cinco meses siguientes a la cirugía—, equivale, aproximadamente, a un 20 ó 25% de visión. Estas precisiones del médico resultan desvirtuadas por el dictamen pericial, en el que se aclara que una visión 20/400 equivale exactamente al 5%.

Por último, el doctor Alegüe Paternina afirma que el edema de córnea se presenta en el 99% de los pacientes operados de catarata, con implantación de lente intraocular, lo que también se encuentra contradicho por el dictamen pericial, en el que se precisa que tal edema sólo se presenta en el 2% de los casos. 

Ahora bien, de lo anterior puede concluirse que la entidad demandada y el médico que atendió al demandante mienten sobre algunos aspectos relacionados con la práctica misma de la cirugía de catarata y las condiciones posteriores del paciente, lo cual, en principio, permite la construcción de indicios en contra de aquélla; sin embargo, con el fin de establecer cuál es la valoración que de ellos puede hacerse, debe analizarse si los hechos que pueden inferirse con fundamento en tales indicios están relacionados con la demostración de la existencia de una relación de causalidad entre la conducta de dicha entidad y el daño sufrido por el actor. 

Encuentra la Sala que, de los diferentes aspectos citados, uno de ellos resulta relevante para el efecto indicado: la colocación de una lente de cámara anterior genera riesgos mayores a los que implica la implantación de una lente de cámara posterior. Si ello es así, podría considerarse, en principio, que de este hecho pudo derivarse el daño sufrido por el paciente, sobre todo si se tiene en cuenta que uno de tales riesgos se refiere al daño del trabéculo, y por lo tanto, a la producción de glaucoma, patología que presentó el señor Puello Royo aproximadamente un año después de la cirugía de catarata, y que, según lo expresado por los peritos, no se presenta, por lo general, inmediatamente después de la operación, sino transcurrido un cierto tiempo. 

No obstante lo anterior, los expertos aclaran que una lente intraocular de cámara anterior, colocada en el sitio y la forma correctos, no produce edema de córnea, y tampoco glaucoma. Si, en cambio, se encuentra en mala posición, es necesario detallar en qué consiste la anomalía (si hay toque endotelial del lente, luxación posterior parcial, herniación de un háptica, si fue implantado invertido, etc.), para determinar si ella es la causante de la descompensación corneal o del glaucoma; explican, además, que en el caso del señor Walfredo Puello, no se conocen detalles. 

Al ser interrogado sobre lo expresado por el demandante, respecto de que la lente había sido colocada en mala posición, el doctor Alegüe expresó: “No estaba en mala posición. Porque un lente intraocular de cámara anterior se puede colocar en cualquiera de los 360 grados de una circunferencia, porque de todos modos la parte central del lente, que es la importante, siempre quedará en el centro del ojo, que es el área pupilar”.

Así, se encuentra demostrado lo siguiente: a) la implantación de una lente intraocular de cámara anterior, en mala posición, puede ser causa de edema de córnea y de glaucoma; b) el señor Walfredo Puello Royo presentó edema de córnea inmediatamente después de la cirugía de catarata, y glaucoma después de un año; c) contrario a lo expresado por el médico tratante, el edema de córnea no se presenta en el 99% de los casos en que se practica una cirugía de esta naturaleza, sino en el 2% de ellos; d) al ser interrogado sobre la posible implantación de la lente en mala posición, el médico responde de manera evasiva, desviando el objetivo del debate y dando a entender, en últimas, que una lente de cámara anterior no podría ser implantada, en ningún caso, en mala posición, afirmación que se encuentra desvirtuada por el dictamen pericial, en el que, como se anotó en el literal a), se precisa que la colocación de una de lente de cámara anterior, en mala posición, puede producir edema de córnea y glaucoma.

Con fundamento en lo anterior y partiendo de la base de que la actitud del médico tratante, al contestar la pregunta mencionada y al ofrecer información errada en relación con el porcentaje de casos en que se presenta el edema de córnea, puede ser considerada indicativa de que existía en él la intención de ocultar algún hecho relacionado con la posibilidad de que la lente implantada estuviera mal colocada, puede considerarse probable que, al practicarse la cirugía de catarata al señor Walfredo Puello Royo, se hubiera implantado la lente en cámara anterior, en una posición incorrecta. Se trata, sin embargo, de una probabilidad baja, en cuanto se infiere con apoyo en indicios que, además de contingentes, pueden ser calificados de leves, si se tiene en cuenta que, según lo expresado por los peritos, existen muchas otras causas posibles del edema de córnea y del glaucoma (para el primero: córnea con recuento endotelial disminuido o morfología celular alterada, depósitos endoteliales, trauma endotelial durante la cirugía y desprendimiento de membrana de descemet, entre otras; para el segundo: presencia de vítreo en la cámara anterior, daño trabecular y sinequias periféricas, entre otras), cuya existencia, en el caso concreto, no pudo ser descartada. 

Ahora bien, aun en el evento en que estuviera demostrado que la lente fue colocada en posición incorrecta, ello no permitiría concluir, con certeza o, al menos, con un alto grado de probabilidad, que tal hecho produjo las consecuencias citadas, dado que es necesario establecer en qué consiste la mala posición, pues dichas consecuencias se producen, por esa razón, sólo en algunos casos. De lo anterior resulta que la mala posición de la lente intraocular implantada al señor Puello Royo, que es un hecho apenas probable, constituye sólo una posible causa, entre muchas otras, de las patologías sufridas por él con posterioridad a la operación de catarata. No puede considerarse demostrada, entonces, la relación de causalidad existente entre la acción de la entidad demandada y el daño inicial sufrido por el demandante. Resulta inocuo, por esta razón, analizar la injerencia que dicho daño pudiera haber tenido en las complicaciones posteriores presentadas por el paciente. 

Vale la pena anotar, en relación con este punto, relativo a la colocación de la lente en mala posición, que obra a folio 309 del expediente copia autenticada de un concepto médico rendido por el doctor Oscar Sierra Sabalza, el 12 de febrero de 1990, con destino al Juez Segundo Penal Municipal de Cartagena, en el que se expresa que el señor “Walberto (sic) Puello Royo” presenta, en su ojo izquierdo, “Glaucoma secundario por lente intraocular de cámara anterior en mala posición y degeneración endotelial de la córnea”. En este concepto se fundan los expertos para expresar las opiniones recogidas en el literal k) del resumen antes presentado del peritazgo practicado, y si pudiera ser valorado por la Sala, permitiría confirmar el hecho referido, que, con base en lo expresado anteriormente, se ha considerado apenas probable.

Se advierte, sin embargo, que el concepto del doctor Sierra Sabalza no fue aportado al proceso debidamente. En efecto, conforme a lo dispuesto en el artículo 183 del Código de Procedimiento Civil, aplicable en los procesos contencioso administrativos por remisión expresa del artículo 168 del Código Contencioso Administrativo, para que sean apreciadas por el juez, “las pruebas deberán solicitarse, practicarse e incorporarse al proceso dentro de los términos y oportunidades señalados para ello” en el mismo código. Así las cosas, la sola existencia de la prueba en el expediente no constituye razón suficiente para permitir su valoración por el juzgador.

En el caso concreto, se trata de una experticia emitida, aparentemente, por un médico oftalmólogo(13), en relación con las condiciones del ojo izquierdo del señor “Walberto (sic) Puello Royo”, y que, también aparentemente, fue practicada dentro de un proceso penal adelantado por el Juez Segundo Penal Municipal de Cartagena, a quien se dirige el informe con los hallazgos respectivos.

Teniendo en cuenta que mediante auto del 25 de abril de 1991, el Tribunal Administrativo de Bolívar ordenó oficiar al citado juzgado, para que remitiera copia de la actuación surtida en ese despacho dentro del proceso que se adelantaba contra el doctor Álvaro Alegüe Paternina, por el delito de lesiones personales, del cual fue víctima el señor Walfredo Puello Royo (fl. 143), y dado que obra en el proceso copia autenticada de la decisión adoptada por dicho juzgado, en primera instancia (fls. 365 y ss.), podría colegirse que la experticia citada fue practicada dentro de este mismo proceso penal. No obstante, ella no fue aportada al proceso en cumplimiento del auto mencionado, sino que fue allegada directamente por el demandante, por fuera de las oportunidades que la ley establece para la aportación de pruebas. No podrá, entonces, ser valorada por esta Sala, so pena de vulnerar el derecho de defensa de la parte demandada.

En efecto, no fue allegada con la demanda o su contestación, ni dentro de los traslados adicionales; tampoco se aportó en cumplimiento del auto del 25 de abril de 1991, por el cual se decretaron pruebas. El documento citado fue adjuntado al proceso por la parte demandante, al sustentar el recurso de apelación interpuesto. Por esta razón, no podrá ser tenido en cuenta en el proceso.

Al respecto, comparte la Sala lo expresado por la Corte Suprema de Justicia, en sentencia del 22 de julio de 1980:

“2. Para que un determinado medio probatorio pueda ser valorado por el Juez, no basta simplemente que él figure en los autos, desde luego que para tutelar el derecho de defensa y afianzar los principios de publicidad y contradicción de las pruebas, éstas deben ser previamente decretadas, a solicitud de parte o de manera oficiosa, para que el adversario pueda conocerlas y contradecirlas. De otro lado, las pruebas que no practica directamente el Juez, sino que son llevadas al proceso ya producidas, deben serlo por vías que no ofrezcan peligro para su autenticidad y pureza, y que dejen a salvo el derecho que tiene la contraparte para contradecirlas…

(…)

4. …El error consistió en que el tribunal concedió pleno valor probatorio del contrato de compraventa a copia de escritura pública que ni fue acompañada con la demanda ni con el escrito de excepciones o sus respuestas, ni fue expedida por el notario a solicitud del fallador. El título escriturario mencionado… fue llevado… directamente por el apoderado de la parte demandante, de manera inoportuna, por lo cual no podía concedérsele valor probatorio sin quebrantar las normas imperativas sobre aducción, decreto y práctica de pruebas…”.

Debe anotarse, adicionalmente, que el artículo 10, numeral 1º, de la Ley 446 de 1996, que recogió, en términos casi idénticos, el contenido del artículo 22, numeral 1º, del Decreto 2651 de 1991, establece que cualquiera de las partes, “en las oportunidades procesales para solicitar pruebas, podrá presentar experticios (sic) emitidos por instituciones o profesionales especializados…”. Sin duda, la norma se refiere a conceptos o dictámenes rendidos, a instancias de ellas mismas, en relación con los hechos objeto del proceso respectivo; no a experticias practicadas dentro de otros procesos, que sólo podrían ser valoradas por el juez en aquellos eventos en que su traslado se cumpla conforme a lo dispuesto en el Código de Procedimiento Civil, como se explicó en la primera parte de estas consideraciones. Y por lo demás, con fundamento en lo que se ha explicado, es claro que el momento en que se sustenta el recurso de apelación no constituye una oportunidad para solicitar nuevas pruebas, salvo que se trate de alguna de las situaciones excepcionales previstas en el artículo 214 del Código Contencioso Administrativo, que no se presentan en este caso.

En relación con los otros aspectos a los que se ha hecho referencia, respecto de los cuales se advierten inconsistencias en la versión ofrecida por el médico tratante en el curso del proceso, observa la Sala que no tienen relevancia alguna para efectos de la prueba de la causalidad.

En efecto, por una parte, los peritos infieren, con fundamento en los hallazgos de algunos exámenes que obran en el proceso, que la decisión de implantar la lente en cámara anterior y no en cámara posterior, pudo tener origen en la ruptura de la cápsula del cristalino, durante la cirugía de catarata, por lo cual carece de fundamento la explicación que al respecto da el médico, referida al cierre de la pupila. Precisan también que las lentes de cámara anterior generan algunos riesgos adicionales. Sin embargo, como ha quedado establecido, si su implante se produce en la forma y en el lugar correctos, no constituyen causa del edema de córnea y el glaucoma, patologías que presentó el paciente después de la intervención. Así las cosas, de la sola colocación de una lente intraocular de cámara anterior, en vez de una de cámara posterior, no puede deducirse la existencia de una relación de causalidad entre el hecho de la entidad demandada y el daño sufrido por el señor Puello Royo. Por lo demás, los peritos son claros en afirmar que la ruptura de la cápsula del cristalino, durante la cirugía, constituye un riesgo propio de ésta, y no ocurre por error del médico, además de que no causa complicación alguna (ver literal c) del numeral 13 de estas consideraciones), lo cual permite desechar, adicionalmente, la hipótesis relativa a la posible comisión de una falla en la prestación del servicio médico.

Por otra parte, la aclaración hecha por los peritos, en el sentido de que, contrario a lo expresado por el médico, la exposición al humo del cigarrillo y al aire acondicionado no pueden producir las complicaciones que se presentaron en el caso del señor Puello Royo, solo descarta un argumento expuesto por el médico tratante para explicar una de las posibles causas del daño sufrido por el señor Puello Royo, resultando infructuoso, entonces, su intento de demostrar la existencia de una causa extraña. Sin embargo, las conclusiones sobre la responsabilidad de la entidad demandada no se modifican, en la medida en que la relación de causalidad existente entre su hecho y el perjuicio reclamado no ha sido suficientemente demostrada.

Adicionalmente, respecto de las inconsistencias advertidas en relación con el grado de visión del paciente, no existen elementos de juicio para concluir que se trata de un factor relevante para establecer hechos que permitan demostrar la causalidad. En efecto, no es clara su relación con el edema de córnea que presentó el paciente durante los primeros cinco meses siguientes a la operación, y de cualquier manera, fundados en los datos consignados en la historia clínica elaborada por el doctor Alegüe Paternina, donde consta que, en ese período, el paciente presentó edema de córnea grado I, los peritos concluyeron que el tratamiento prescrito fue apropiado.

Por último —y no obstante que el análisis sobre la existencia de una fuerza mayor, o de un hecho de la víctima o de un tercero sólo es pertinente cuando se ha demostrado que la entidad demandada causó el daño, a fin de establecer si el nexo inicialmente establecido resulta apenas aparente—, la Sala considera necesario advertir que, en el caso planteado, está probada la intervención de causas extrañas en la producción del perjuicio cuya indemnización se reclama en el proceso.

En primer lugar, de acuerdo con las anotaciones de la historia clínica elaborada por el doctor Álvaro Alegüe Paternina, se concluye que la operación de catarata fue practicada el 27 de mayo de 1988. Entre esa fecha y el 14 de octubre siguiente, el paciente asistió a controles en diez ocasiones, en las que se observó la presencia de un edema corneal grado I y se registraron datos de tensión ocular del ojo izquierdo normal. La anotación que aparece inmediatamente después de la correspondiente al 14 de octubre de 1988, tiene fecha de 13 de febrero de 1989. Se registró que, en ese momento, el paciente presentaba edema corneal grado II-III. Por otra parte, la primera anotación relativa a la existencia de glaucoma, fue hecha el 12 de mayo de 1989, por el doctor Larry Iglesias Thevenin.

De lo anterior, se desprende, en principio, que durante un período de cuatro meses, comprendido entre el 14 de octubre de 1988 y el 13 de febrero de 1989, no se realizaron controles al señor Walfredo Puello Royo. Al respecto, el médico expresa, en su declaración, que ello sucedió porque el paciente dejó de asistir a las consultas y que, cuando lo interrogó sobre su ausencia, éste le expresó “que como era la temporada turística, trasnochaba más y que a la larga él se ponía sus góticas cada vez que él quería si le estaba molestando el aire, el humo, el trasnoche (sic)”, lo que implica que se administraba el tratamiento indiscriminadamente.

Agrega el médico que el paciente actuó con negligencia, dado que cuando se presenta un edema de córnea, se deben efectuar controles regulares, hasta que éste desaparezca, y esperar a que ello suceda, por un tiempo mínimo de seis meses, luego del cual, si el edema persiste, hay necesidad de operar al paciente, para hacerle un transplante de córnea. Éste concepto es corroborado por los peritos (ver literal l del resumen correspondiente).

El señor Puello Royo, por su parte, contradice la versión del médico, afirmando que nunca dejó de ir a consulta, entre la fecha de la operación y el mes de mayo de 1989. Manifiesta, además, que todo el tiempo usó los medicamentos en la forma indicada por el doctor Alegüe.

Si bien no existen pruebas suficientes para establecer si, efectivamente, el paciente utilizó las medicinas de manera indiscriminada, en relación con la inasistencia a las consultas médicas, considera la Sala que las afirmaciones del médico tratante pueden considerarse probadas con fundamento en la historia clínica que obra en el proceso, dado que la parte demandante no aportó prueba alguna para desvirtuar su contenido. Además, se advierte que, sobre el mismo punto, la declaración del médico contiene una negación indefinida, que no requiere prueba conforme al artículo 177 del Código de Procedimiento Civil.

Así las cosas y dado que, en la consulta del 13 de febrero de 1989, el edema de córnea que presentaba el paciente había evolucionado de grado I a grado II-III, se concluye que la conducta del paciente fue descuidada y contribuyó a la agravación de su situación. En efecto, los controles regulares se efectuaron durante cinco meses, de manera que, según las recomendaciones de la ciencia médica, faltaba un mes más para adoptar una decisión definitiva sobre la posibilidad de efectuar un transplante de córnea, y cuando el paciente volvió al consultorio del médico tratante, no sólo habían transcurrido nueve meses desde la fecha de la operación, sino que la evolución negativa del edema era evidente.

En segundo lugar, consta en el proceso que el 12 de mayo de 1989, se estableció la necesidad, por parte del doctor Larry Iglesias Thevenin, de practicar un transplante de córnea en el ojo izquierdo del señor Puello Royo. A la misma posibilidad se refirieron los médicos del Hospital Naval de Cartagena, quienes lo evaluaron el (sic) 7 días después. Posteriormente, en el Hospital Militar Central, se elaboró un plan de tratamiento que incluía el transplante de córnea, el retiro de la lente intraocular y la vitrectomía. No obstante lo anterior, el paciente sólo fue operado el 21 de marzo y el 9 de abril de 1990.

En relación con esta situación, el doctor Alegüe Paternina manifiesta que el demandante incurrió en “dolo”, porque “cuando… se operó ya era tarde, porque en un ojo no se pueden perder días ni meses, cuando se recomienda operación”. Los peritos, por su parte, consideran que el daño visual final sufrido por el paciente fue causado por el glaucoma, con presiones intraoculares muy altas, presentes durante un período aproximado de once meses, antes de la segunda cirugía filtrante. En efecto, indican que “…11 meses con presiones intraoculares muy elevadas (54 mmhg según dato consignado a folio 16) son causa suficiente para el daño al nervio óptico y la mala visión final, lo que… permite pensar que de haberse realizado la cirugía filtrante antes, el pronóstico visual final hubiera podido ser mejor” (ver literal r) del resumen respectivo).

Se concluye, entonces, que la práctica tardía de la cirugía filtrante, cuyo objetivo era tratar el glaucoma que presentaba el paciente, tuvo importante injerencia en la producción del daño definitivo sufrido por éste. Y si bien no puede establecerse con certeza que la tardanza sea imputable a la víctima, o al hecho de terceras personas, es claro que en ello no tuvo participación alguna la entidad demandada.

Con fundamento en todo lo anterior, se tiene que no está demostrada la responsabilidad de la entidad demandada, situación que impide el análisis de la posible responsabilidad del médico llamado en garantía. Se confirmará, en consecuencia, el fallo apelado.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

FALLA:

CONFÍRMASE la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Bolívar el 18 de diciembre de 1995, mediante el cual se resolvió denegar las pretensiones de la demanda.

Cópiese, notifíquese y cúmplase.

Magistrados: Alier E. Hernández Enríquez, presidente de la Sala, Jesús María Carrillo Ballesteros, María Elena Giraldo Gómez, Ricardo Hoyos Duque, Germán Rodríguez Villamizar.

1 Ver, entre otros, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección III, 24 de octubre de 1990. M.P. Gustavo De Greiff Restrepo. Exp. 5902. Actora: María Helena Ayala de Pulido.

2 Expediente 6897.

3 De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma corporación el 24 de agosto de 1992. Exp. 6754. Actor: Henry Enrique Saltarín Monroy.

4 Expediente 11.169.

5 Expediente 12.655.

6 Sentencia del 22 de marzo de 2001. Exp. 13.284.

7 Bueres, Alberto J. Responsabilidad civil de los médicos, ed. Hammurabi, Buenos Aires, 1992, p. 312, 313.

8 Teniendo en cuenta observaciones similares, la Sala ha hecho afirmaciones como estas, en fallos anteriores:

“Lo que interesa para los efectos de resarcimiento, y naturalmente, de la estructuración de la responsabilidad es, ante todo, la posibilidad de imputación o reconducción del evento dañoso al patrimonio de quien se califica preliminarmente responsable; esto ha de aparecer acreditado cabalmente, para no descender inoficiosamente al análisis culpabilístico” (Sent. oct. 7/99, exp. 12.655).

“Ni aun en el evento de que se hubiera probado una falla del servicio habría lugar a declarar la responsabilidad del Estado mientras el vínculo causal no hubiera sido establecido, al menos como probable” (Sent. mar. 22/2001, exp. 12.843).

9 Expediente 11.898.

10 Sentencias del 18 de mayo de 2000, exp. 11.952; 25 de mayo de 2000, exp. 11.253; 21 de septiembre de 2000, exp. 11.766; 28 de septiembre de 2000, exp. 11.405; 18 de octubre de 2000, exp. 11.981.

11 Ver, entre otras, sentencia del 2 de noviembre de 1989, exp. 5625, Actora: Doris Molina de Ríos, y sentencia del 19 de noviembre de 1998, exp. 12.124, Actor: Oscar Hernando Suárez Vega.

12 Ver, sentencia del 20 de febrero de 1992, exp. 6514, actores: Luis Alberto Figueroa y otros.

13 No obran en el proceso pruebas que acrediten la formación profesional del doctor Sierra Sabalza.