Sentencia 1995-01228 de septiembre 9 de 2013

CONSEJO DE ESTADO 

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

SUBSECCIÓN C

Radicación: 05001-23-31-000-1995-01228-01 (24.577)

Consejero Ponente:

Dr. Enrique Gil Botero

Demandante: Óscar de Jesús Grisales Ramírez y otros

Demandado: departamento de Antioquia - Dirección Seccional de Salud, Hospital San Juan de Dios de Rionegro y Hospital San Juan de Dios de Abejorral.

Asunto: Acción de reparación directa

Bogotá, D.C., nueve de septiembre de dos mil trece.

EXTRACTOS: «IV. Consideraciones

1. La Sala es competente desde el punto de vista funcional para conocer del proceso, en razón de los recursos de apelación interpuestos por la parte demandante y las demandadas, en contra de la sentencia proferida el 4 de septiembre de 2002, por el Tribunal Administrativo de Antioquia, toda vez que el caso tiene vocación de doble instancia ante esta corporación, en atención la cuantía(2).

2. Previo a abordar el fondo del asunto, debe hacerse la siguiente la siguiente precisión en relación a la legitimación en la causa por pasiva:

La demanda fue formulada contra el Hospital San Juan de Dios de Rionegro, el departamento de Antioquia - Dirección Seccional de Salud y el Hospital San Juan de Dios de Abejorral, declarándose la responsabilidad de estas dos últimas entidades. Frente al departamento, al a quo se pronunció en los siguientes términos:

“Tanto el Hospital San Juan de Dios de Abejorral como el Hospital San Juan de Dios de Rionegro, son entidades con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa. No obstante, el jefe de la sección de recursos humanos de la dirección seccional de salud de Antioquia certificó que las siguientes personas se encontraban vinculados en cargos de la dirección seccional de salud de Antioquia...

De acuerdo con las certificaciones anteriores, los doctores Cardona Amariles Édgar Hernando, Velásquez Ruiz Nicolás Mauricio y Lozano Navarro Ricardo Enrique se encontraban vinculados con el departamento de Antioquia - Dirección seccional de salud de Antioquia, los días 25 y 26 de agosto de 1993, fecha en que se le presó asistencia médica a la señora Luz Alba Soto Patiño” (fl. 304, cdno. ppal. 2).

La Sala discrepa del anterior razonamiento, porque aunque es cierto y en el expediente obra a folio 188, la certificación expedida por el jefe de la sección de recursos humanos de la DSAA, Silvio Valderrama Correa, a la cual se hace referencia en el fallo recurrido, también es verdad que de acuerdo con las certificaciones expedidas por la oficina jurídica de la misma entidad (fls. 73 y 85), tanto el Hospital San Juan de Dios de Abejorral como el Hospital San Juan de Dios de Rionegro, son empresas sociales del Estado, con categoría especial de entidades públicas y calidad de entidades descentralizadas del orden municipal, que como tal están dotadas de personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa. En ese orden de ideas y dado que según lo expuesto en los hechos de la demanda, la falla en el servicio se atribuye a estas dos instituciones, en razón de la atención médica que le brindaron a la señora Luz Alba Soto, no existe razón alguna para que en caso de que se llegaren a encontrar demostrados los supuestos de la responsabilidad administrativa, se declare responsable al departamento de Antioquia, pues se itera, en los hechos narrados en la demanda no se vislumbra que este haya intervenido de alguna manera en el curso causal que desencadenó la muerte de la señora Soto Patiño y la criatura que estaba por nacer.

En consecuencia y conforme a lo anterior, se declarará probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva frente al departamento de Antioquia.

3. Conforme a las pruebas que fueron practicadas y recaudadas durante el proceso, están demostrados los siguientes hechos:

3.1. Según el registro civil de defunción aportado en copia auténtica con la demanda y expedido por la Notaría Primera de Rionegro (fl. 7, cdno. ppal. 1), la señora Luz Alba Soto Patiño falleció el 26 de agosto de 1993 en esa municipalidad. En dicho documento se señalaron como causas principales de la muerte: Preemclampsia, CID(3) y pancreatitis hemorrágica.

3.2. Con la contestación de la demanda, el Hospital San Juan de Dios de Abejorral, anexó copia de la historia clínica 1055, correspondiente a la señora Luz Alba Patiño Soto, y de ella se destacan los siguientes elementos:

3.2.1. Hoja de historia clínica perinatal base (fl. 86, cdno. 1), según la cual la paciente tenía 30 años de edad, se encontraba en su tercer embarazo, había presentado dos partos, ambos por medio de cesárea y medía 1,50 cms. La fecha de la última menstruación fue el 18 de noviembre de 1992 y se señaló como día probable del parto el 25 de agosto de 1995. Nótese que aunque en este documento se indica que la paciente medía 1,50 cms de estatura, a diferencia de lo expresado en los hechos de la demanda, no se señala en ninguna parte que esta circunstancia generaba un alto riesgo obstétrico.

Por otro lado, se desprende de este elemento, que la señora Soto Patiño había asistido a tres controles prenatales, registrando los siguientes síntomas:

— 22 de junio de 1993: 30+4 semanas de gestación; 58 kilogramos de peso; presión arterial de 110/70, altura uterina, 29 cms y una frecuencia cardiaca fetal de 144 latidos por minuto.

— 31 de julio de 2005: 35 + 4 semanas de gestación, 58 kilogramos de peso, presión arterial de 120/80, altura uterina, 30 cms y una frecuencia cardiaca fetal de 140 latidos por minuto.

— 25 de agosto de 1993: 36 semanas de gestación, 63 kilogramos de peso, presión arterial 140/86, altura uterina de 31 cms y frecuencia cardiaca fetal de 144 latidos por minuto.

3.2.3.(sic) En anotación del 31 de julio de 1993 —día en que se realizó el segundo control pre natal—, se hizo la siguiente anotación por parte del doctor Édgar Cardona A.:

“EG: 35 + 4

“La paciente no ha ganado peso y la AU no progresa adecuadamente. La TA: 120/80 y la FCF 140X. No logro determinar presentación x Leopold.

Tiene antecedentes de niñas de bajo peso: ambas pesaron 2.100 gr.

“La paciente dice tener buena alimentación.

“Desafortunadamente es precesareada en dos ocasiones FUP: Hace 6 años. En la primera ocasión la intervinieron porque “no dilataba” y en la segunda x “estrechez pélvica”.

“Ahora con AU: 30 cm.

“Peso 58 kg (igual que al ingreso).

(...).

“La paciente insiste en que la debemos operar y realizar la tubectomía.

“Considero que la paciente debemos dejarla progresar en su trabajo de parto, realizar una buena evaluación de su pelvis y adecuado monitoreo de la dilatación” (fl. 86, cdno. 1).

3.2.4. El 25 de agosto de 1993, se señaló:

“(...) preacesarada(sic) en 2 ocasiones. EG. 39+6 asintomática.

“EF: 140/186 DLI AU: 30 cm. HF+ FCF: 144 X...” (fl. 87, cdno. ppal. 1, resaltados de la Sala).

3.3. Con la demanda se aportó copia auténtica de la historia clínica 50474 del Hospital San Juan de Dios de Rionegro, institución en la cual la paciente fue recibida a partir del 25 de agosto de 1993 (fls. 19 y ss., cdno. 1). En anotación de ese mismo día se indicó:

“Pte. de 30 años. Casada. 3er. Embarazo. Precesareada en los 2 partos anteriores. FUP: hace 6 años. Hoy acudió al 3er control prenatal al Hospital de Abejorral, se le encontró PA de 140/90 en DLI. La paciente no tenía ningún signo premonitorio. Se manejó ambulatoriamente con instrucciones, líquidos abundantes, reposo en DLI y beclomet 500 mg al día.

Acude nuevamente al servicio de urgencias con PA de 220/120 y vómito porráceo. No ha convulsionado. Se manejó con líquidos abundantes IV, hidralacina, adalat SL, sulfato de mg, sonda nasogástrica.

La última FCF fue de 80. Durante el trayecto no se auscultó FCF”.

En ese momento se le diagnóstico: 1) Preeclampsia severa y 2) HTDS(4).

Ese mismo día a las 11:00 de la noche se anotó: “Ginecología: Hria. anotada. Embarazo a término. Precesareada 2 veces. Hizo crisis hipertensiva no actividad uterina. AU 23 cms” (fl. 21, cdno. 1). Y se le diagnosticó:

— Ruptura uterina

— Abruptio vs. Ruptura hepática

— Feto muerto

— CID(5)

A las 11:30 se anotó:

“(...) se recibe paciente trigestante con 40 semanas de gestación, en delicadas condiciones, muy somnolienta, con abdomen bastante distendido sonda nasogástrica (...) PA = 180/90. Fue preparada para LE BAG. Se le realizó previa asepsia en área operatoria y genitales. Se pasó sonda vesical que sale orina hematúrica con PA = 160/80. Se inicia procedimiento quirúrgico” (fl. 21, cdno. 1).

Y a las 23:55 se consignó:

“Fue extraído producto seco femenino muerto con peso: 1880 gr. Talla 45 cms pt. 24 pb. 25 cms La paciente aunque hipotensa ha tolerado bien...” (fl. 21, cdno. ppal. 1).

El 26 de agosto de 1993, a la 1:00 de la madrugada, se le hizo el siguiente diagnóstico:

Dx. Preoperatorio:

— Abdomen agudo segundario a ruptura uterina

— CFD

— Muerte fetal embarazo de 395

Dx. Post operatorio:

— Abdomen agudo secundario a pancreatitis hemorrágica

— CID

— Litiasis vesicular.

Además, según el informe quirúrgico se hicieron los siguientes hallazgos (fl. 27, cdno. ppal. 1):

1. Hemoperitoneo.

2. Gran edema peripancreático, hígado muy tenso con múltiples petequias.

3. Litiasis vesicular.

4. Feto muerto, no ruptura uterina.

5. Petequias de todas las [ilegible].

Igualmente, se desprende de la misma anotación que a la señora Alba Soto fue sometida a los siguientes procedimientos: laparotomía exploratoria, cesárea y drenaje pancreático. Y renglón seguido se señaló:

Paciente de mal pronóstico ya que presenta sangrado por todos los orificios naturales: gastrointestinal, vesical, anal, nasal, bucal, etc. Se realiza manejo médico de su cuagulopatía de consumo. Conducta VOM” (fl. 22, cdno. ppal. 1, resaltados de la Sala).

A la 1:45 de la mañana, se le transfundieron dos unidades de sangre O+ y presentaba una presión arterial de 116/64. Igualmente, fue desconectada del ventilador, ya que estaba ventilando por su propia cuenta y finalmente, falleció a las 4:15 de la madrugada (fl. 23, cdno. 1).

3.3. Durante el trámite de primera instancia, declararon los galenos que atendieron a la señora Luz Alba Soto en el Hospital San Juan de Dios de Rionegro. Sus testimonios serán traídos a colación, toda vez que resultan bastante ilustrativos para efectos de dilucidar cuál fue en realidad la causa de la muerte de la paciente y del menor que estaba por nacer y además a partir de ellos puede establecerse cuáles fueron las circunstancias en las que esta sobrevino. Véase:

3.3.1. El Dr. Ricardo Enrique Lozano Navarro, médico gineco-obstetra, quien recibió a la señora Soto Patiño, cuando procedía del Hospital San Juan de Dios de Abejorral, manifestó:

“La señora Luz Alba Soto Patiño de 30 años, casada, trigestante, con dos cesáreas previas, un embarazo de 40 semanas, la cual llegó remitida del Hospital local de Abejorral a donde había llegado esa misma noche con presiones arteriales de 220-120 y vómito con sangre; la paciente no tenía actividad uterina y en ese momento le auscultaron vitalidad fetal. Además presentaba distensión abdominal marcada, y dolor abdominal severo. Fue remitida con venoclisis, antes le habían practicado droga para bajarle la presión arterial además venía con sonda nasogástrica funcionando, la cual drenaba material hemorrágico. La paciente estaba orientada pero somnolienta llama la atención el eccesivo (sic) aumento del abdomen y el dolor exquisito al practicar el examen, ya que tenía un abdomen distendido (abdomen en tabla), fetocardia era negativa, no había vitalidad, al tacto vaginal se le encontró un cuello cerrado, largo y posterior, sin actividad. Ante la situación tan crítica de la paciente llamé a la cirujana de turno para pedir una revaluación conjuntamente con ella. Se le practicó una parasentesis, explica: punsión (sic) abdominal con aguja para buscar contenido de sangre, líquido en cabida abdominal esta parasentesis positiva, o sea salió sangre, ante el cuadro clínico de gravedad que presentaba la paciente decidimos llevarla a cirugía (laparotomía) (...).

La paciente siguió en malas condiciones, llamaron al sacerdote a la 1:30 de la mañana para la aplicación de los Santos Óleos. A las 4:15 de la mañana la paciente falleció luego de haberle aplicado las órdenes médicas que aparecen consignadas en la historia” (fls. 202 vto. y 203, cdno. 1).

Más adelante manifestó que el mismo médico rural que la atendió en Abejorral la acompañó durante el traslado hacia Rionegro, lo cual denota diligencia e interés por parte de este, en hacer todo lo posible por salvar la vida de la paciente y el bebé que está por nacer y además, deja sin piso el argumento esbozado por los demandantes, según el cual la señora Luz Alba Soto fue abandonada por los galenos del hospital local de Abejorral:

“(...) Sí fue remitida con nota adjunta e incluso el mismo médico rural se vino con ella en la ambulancia, se llama el Dr. Mauricio Velásquez...”.

Sobre la muerte del feto manifestó:

“Salió con fetocardia positiva de Abejorral, pero durante el trallecto (sic) ya no se le auscultó, y a Rionegro llegó con fetocardia negativa, que es el feto muerto”.

En cuanto a la viabilidad de practicar la cesárea señaló:

“Preguntado: ¿Según su criterio la cesárea se debió haber practicado en qué momento del proceso de que venimos hablando? Contestó: Una vez recibida la paciente a las once de la noche debido a la gravedad obstétrica que presentaba y haciendo las consideraciones clínicas respectivas de decidió hacer la cirugía en compañía de la cirujana de turno, lo que llamó la atención durante el procedimiento fue la severa necrosis y edema que presentaba el páncreas y las hemorragias que presentaba en todo el peritoneo, conformando así una de las características de la C. y D. (...). La última evaluación efectuada por el médico arrojaba datos clínicos normales y la paciente no estaba en trabajo de parto...” (fl. 204 vto., cdno. 1).

En cuanto a los síntomas y el manejo de la preeclampsia, explicó:

“Es muy variado, pero en general las pacientes consultan por dolor de cabeza, dolor en el epigastrio y cifras tensionales altas, si esto progresa, puede desarrollar convulsiones y formar una eclampsia. Preguntado: Sírvase manifestar ¿cuáles son las conductas médicas que se deben observar frente a una preeclampsia severa? Contestó: Es necesario evaluar las semanas de gestación, además de hospitalizar a la paciente canalizar vena y administrar líquidos como solución salina y /o Jartman. Usar drogas para bajarle la presión y si el embarazo es de término, desembarazar a la paciente. Preguntado: ¿Se desembaraza así la paciente no esté en trabajo de parto? Contestó: específicamente en esta paciente la laparotomía exploradora se llevó a cabo por la certeza que había sangre intraabdominal y el cuadro clínico severo que presentaba” (fls. 204 vto. y 205, cdno. 1).

Por su parte, sobre la pancreatitis hemorrágica, destacó que es una enfermedad de difícil diagnóstico, principalmente cuando ocurre de manera simultánea con el proceso de gestación, además de tratarse de una patología de alta mortalidad:

“Diagnosticar la pancreatitis hemorrágica durante el embarazo puede ser difícil ya que se confunden con otros síntomas y signos que puede presentar la embarazada, pero cursa con dolor abdominal agudo, distensión abdominal, vómito hemático, y finalmente puede dar una C. y D. por agotamiento por los factores de consumo (...) siendo esta entidad tan agresiva requiere manejo muy de segundo o tercer nivel para evitar la mortalidad que conlleva que es alrededor de 70 u 80%” (fl. 205, cdno. 1, resaltados de la Sala).

Finalmente sobresale lo siguiente de su declaración:

“Preguntado: ¿La paciente Luz Alba Soto Patiño estaba en trabajo de parto cuando ingresó al Hospital San Juan de Dios de Rionegro? Contestó: No. Tenía dolor abdominal pero debido a su proceso pancreático y además el cuello estaba sin modificarse, es decir, cerrado, largo y posterior. Preguntado: ¿Cuáles son las causas de una pancreatitis hemorrágica, las más comunes? Contestó: Se dice que hay más de 80 causas clínicas, que pueden predisponer a la pancreatitis, las más comunes son: cálculos en vías biliares, hiperlipidemias, traumas, ingesta de alcohol e incluso agentes infecciosos. Preguntado: ¿Sabe usted si la paciente Luz Alba Soto P. presentaba alguna de las causas que usted mencionó que originaron la pancreatitis? Contestó: Los cálculos en vesícula que ella presentaba pudieron desencadenar dicho proceso patológico” (fl. 205 vto., cdno. 1).

3.3.2. La doctora Martha Cecilia Agudelo Posada, quien tomó parte en la intervención quirúrgica que se le practicó a la señora Soto Patiño, narró los hechos de la siguiente manera:

“(...) Una paciente que llegó al servicio de urgencias, embarazada, en shock hipovolémico con un abdomen agudo. El obstetra de turno y yo entramos a operarla porque la paciente requería del cirujano y del obstetra por tener aparte del embarazo, un abdomen agudo de etiología por esclarecer. Después de la laparatomía (apertura del abdomen), se encontró un hemoperitoneo (sangre en la cavidad abdominal) de aproximadamente 500 centímetros y una pancreatitis hemorrágica como causa del sangrado y del abdomen agudo (...). Se encuentra cálculos en la vesícula, 1 feto estaba muerto y no había ruptura uterina, había petequias en todos los órganos (sangrado puntiformal de la cavidad abdominal), eso explica una coagulopatía intravascular diseminada; una de las complicaciones severas y mortales de la pancreatitis. El hígado estaba muy tenso pero sin lesiones. El procedimiento que se practicó fue la operación cesárea y drenes para la pancreatitis y cierre de la cavidad con una nota adjunta suscrita por mí en la descripción operatiria (sic) en la que dice que la paciente tiene un pronóstico muy reservado por el sangrado abundante por la zona nasogástrica y sonda vesical, dos hechos que implican pancreatitis de mal pronóstico, ya que son complicaciones que aumentan la mortalidad de la pancreatitis” (fls. 2013 y 214, cdno. 1, resaltados de la Sala).

Al preguntársele cuál fue la causa de la muerte de la paciente, contestó: “la pancreatitis hemorrágica” y a renglón seguido frente a la pregunta de si dicha patología tenía alguna relación con el embarazo o influyó en algo la atención médica, señaló:

“No tiene nada que ver con la atención del parto. La pancreatitis es de tan mal pronóstico que influye en la muerte del feto” (fl. 214, cdno. 1, resaltados de la Sala).

Y definió la enfermedad y sus posibles causas en los siguientes términos:

“Es el daño de la glándula pancreática que lubrica unas sustancias capaces de ocasionar (sic) daños a nivel del sistema circulatorio, pulmonar, cardíaco, gastrointestinal, en general, a todo el organismo, que producen una disfunción orgánica múltiple, cuya mortalidad, a pesar del tratamiento en una unidad de cuidado intensivo oscila entre el 50 y el 80% (...). Preguntado: ¿Cuáles son las causas más comunes de una pancreatitis hemorrágica? Contestó: Cálculos en la vesícula, el mismo embarazo, drogas, el alcohol; en nuestro medio la más frecuente es la litiasis de las vías biliares. Preguntado: ¿La señora Luz Alba Soto poseía alguna de estas causas de forma tal que es posible que le produjeran la pancreatitis? Contestó: Litiasis vesicular y el embarazo mismo” (fl. 214, cdno. 1, resaltados de la Sala).

Nótese entonces que según lo afirmado tanto por la Dra. Agudelo Posada como por el Dr. Lozano Navarro, la señora Luz Alba Soto presentaba una de las posibles causas de la pancreatitis hemorrágica, que era la presencia de cálculos en la vesícula, de donde se infiere razonablemente que tal como lo señaló el Hospital San Juan de Dios de Rionegro en sus alegatos de primera instancia, que el organismo de la paciente estaba predispuesto para desarrollar dicha patología.

Sobre la causa del sangrado abundante que presentó la paciente, la Dra. Martha Cecilia Agudelo, aseveró que se debió a la “disfunción que ocasiona la pancreatitis sobre los órganos hemapoyéticos que ocasiona sangrado por mucosas gastrointestinales, vescicales (sic) e intraabdominales”. Y explicó también que no presentó ruptura uterina ni hepática, como se consignó en el documento postoperatorio, que según lo afirmó la galeno, es “el documento final y definitivo de cualquier diagnóstico”, que también deja sin soporte probatorio la aseveración hecha por los accionantes, según la cual la señora Luz Alba Soto había presentado ruptura hepática, supuesto sobre el que pretendían entronizar la falla atribuida al hospital San Juan de Dios de Rionegro.

En cuanto a las posibilidades que tenía la señora Luz Alba Soto de sobrevivir, teniendo en cuenta los síntomas que presentaba, afirmó:

“En la descripciómn (sic) operatoria se encuentra anotado al margen que la paciente tenía un pronóstico muy reservado, hecho que implica una mortalidad que supera el 80%” (fl. 214, cdno. 1, resaltados de la Sala).

Finalmente, en relación a la necesidad de practicarle la cesárea y la oportunidad con que fue remitida al hospital San Juan de Dios de Rionegro, manifestó:

“El ser precesareado no implica estar en alto riesgo obstétrico, porque no implica patología materno fetal como para ello. Preguntado: ¿Qué significa el hecho de que la paciente Soto Patiño al llegar al Hospital de Rionegro presentaba cuello cerrado y largo? Contestó: Que es un embarazo sin actividad uterina en el momento, sin trabajo de parto (...). Preguntado: ¿Díganos si usted o alguno de sus colegas que atendieron a la señora Soto Patiño en el Hospital de Rionegro manifestaron que la paciente había sido remitida tardíamente y que se le debió practicar cesárea en el Hospital de Abejorral? Contestó: Mi concepto como cirujana y no como gineco-obstetra no observa problemas en la remisión” (fl. 215, cdno. 1, resaltados de la Sala).

3.3.3. El doctor Nicolás Mauricio Velásquez Ruiz, quien atendió a la señora Luz Alba en el Hospital San Juan de Dios de Abejorral, manifestó al respecto:

“(...) El día 25 de agosto de 1993, en horas de la tarde, cuando yo estaba trabajando en consulta externa en el Hospital de Abejorral, acudió a consulta la señora en mención. Era una paciente que iba a su tercer control prenatal. Los dos anteriores no los había revisado yo. Estaba en muy buenas condiciones generales, asintomática (sin ningún síntoma), de 30 años, 39 semanas de embarazo, con una presión de 140 a 86, cin (sic) una altura uterina de 30 centímetros, con una frecuencia cardíaca fetal de 140, sin edemas. La paciente fue dada de alta, con instrucciones que se quedara en el pueblo, porque era de una vereda, que se acostara para el lado izquierdo, que tomara muchos líquidos y que si sentía cualquier síntoma consultara inmediatamente el hospital. Yo terminé mi turno, me fui para la casa y me mandaron a llamar del hospital porque había una paciente muy complicada en urgencias. Cuando llegué, mi compañero Édgar Cardona la había recibido; la encontramos en malas condiciones generales con una crisis hipertensiva de 220-120, con vómito sanguinolento y muchodolor (sic) en el abdomen, con una frecuencia cardíaca fetal de 80 por minuto. Legamos(sic) [llegamos] a la conclusión que había que remitirla inmediatamente, yo me fui con ella en la ambulancia hasta el Hospital de Rionegro, se la entregué a la doctora Martha Agudelo y al doctor Ricardo Lozano. La doctora agudela (sic) le hizo una parasíntesis (función abdominal) indicativo de que jhay (sic) sangre en la cavidad abdominal y decidieron llevarla a cirugía. Al otro día llamamos por teléfono a Rionegro para preguntar por la paciente y nos dijeron que la señora y la criatura habían fallecido, de una pancreatitis hemorrágica, que el porcentaje de mortalidad es del 85%” (fls. 215 y 217, cdno. 1).

Sobre la posibilidad de diagnosticar dicha enfermedad —la pancreatitis hemorrágica—, en el Hospital de Abejorral, señaló:

“El diagnóstico de pancreatitis hemorrágica no lo hicimos en el hospital de Abejorral, sabíamos que tenía un abdomen agudo; en el embarazo el diagnóstico de otras enfermedades es difícil porque para llegar a ese diagnóstico hay que hacer pruebas de laboratorio, dada la gravedad de la paciente no podíamos esperar a que salieran esos resultados y porque ese diagnóstico prácticamente se hace en el quirófano. Preguntado: ¿Las dos cesáreas anteriores a que fue sometida la paciente tuvieron que ver con el caso en mención? Contestó: No tienen ninguna relación con el diagnóstico de pancreatitis. Preguntado: ¿Si se hubiera diagnosticado la pancreatitis en el Hospital de Abejorral hubiera sido posible atenderla allí? Contestó: La pancreatitis hemorrágica aún en una unidad de cuidados intensivos, que el hospital no la tenía da una mortalidad del 85% lo que implica que necesariamente debe ser atendida en un hospital de tercer nivel” (fl. 216, cdno. 1, resaltados de la Sala).

En cuanto a la necesidad de practicarle la cesárea a la paciente y la oportunidad de la atención médica que esta recibió, afirmó:

“(...) En el control prenatal no tenía ningún signo ni síntoma de actividad uterina, no tenía trabajo de parto (...) era prioritario salvar la vida de la paciente y por la magnitud del cuadro era fundamental que la manejaran los especialistas (...). Las cesáreas anteriores no se pueden clasificar como de alto riesgo obstétrico, cada embarazo es un evento independiente donde se deben evaluar las condiciones de la madre y del bebé dependiendo de estas se toma la decisión de si [e]s o no conveniente hacer la cesárea. Preguntado: ¿El dictamen de cuello cerrado y largo es indicación de cesárea? Contestó: En absoluto, lo único que indica es que no hay trabajo de parto (...). Preguntado: ¿Explique si el hecho de haber sido practicado a la paciente cesárea en sus partos anteriores, significa que necesariamente se le debía de practicar una cesárea en el tercer parto? Contestó: No necesariamente. Existen muchas mujeres que teniendo varios hijos, unos nacen por cesárea y otros por parto natural. Preguntado: ¿Si no existe trabajo de parto díganos si necesariamente hay que practicar la cesárea? Contestó: Si no hay trabajo de parto no necesariamente se debe hacer una cesárea de forma inmediata, siempre se espera a que la paciente de forma natural y espontánea inicie su actividad uterina” (fls. 216 y 217, cdno. 1, resaltados de la Sala).

Con relación al estado en que llegó la paciente a la primera consulta del 25 de agosto de 1993, expresó:

“La paciente se encontraba en buenas condiciones generales, no tenía actividad uterina, trabajo de parto, con una presión de 140-86, sin edemas, con una frecuencia cardíaca fetal de 140 y ningún otro signo o síntoma patológico (...). Preguntado: ¿Recuerda si la paciente gritaba y clamaba a los médicos del Hospital de Abejorral para que le practicaran una cesárea? Contestó: En el momento del control prenatal la paciente se encontraba en muy buenas condiciones generales, sonriente desde la entrada hasta la salida de la consulta, en ningún momento hizo petición de cesárea. En las horas de la noche, dada la gravedad del caso, consideramos que lo prioritario era la remisión de la paciente para el manejo especializado en Rionegro, la paciente estaba muy agitada, muy angustiada, muy álgida (quejumbrosa) y la mayor petición de la paciente era que le quitáramos el dolor abdominal que tenía” (fl. 218, cdno. 1, resaltados de la Sala).

Y finalmente, en relación a las características de la pancreatitis hemorrágica, aseveró:

“La pancreatitis hemorrágica es una entidad relativamente rara, de difícil diagnóstico de una alta mortalidad y que de ser tratada fundamentalmente en una unidad de cuidados intensivos y con la participación de los pespecialistas (sic) adecuados y que desafortunadamente en el Hospital de Abejorral no contamos ni con lo uno ni con lo otro” (fl. 218, cdno. ppal. 1).

3.4. En el proceso se practicó dictamen pericial, por parte de los médicos Luis Armando Cambas Zuluaga y John Jairo Chica Gutiérrez, en el que se absolvieron entre otros, los siguientes interrogantes formulados por el Hospital San Juan de Dios de Rionegro, que revisten especial relevancia para determinar cuál fue la causa de la muerte de la señora Luz Alba Soto y si la atención médica que recibió tanto en el Hospital San Juan de Dios de Abejorral, como en el San Juan de Dios de Rionegro fue la adecuada:

1. Conceptúe respecto a la pancreatitis hemorrágica: su fisiopatología, su sintomatología, su evolución, su tratamiento, su pronóstico, su morbilidad y mortalidad. Además si el manejo de esta enfermedad corresponde a un hospital de primero, segundo o tercer nivel en consideración a su gravedad.

La necrosis pancreática aguda es la destrucción enzimática brusca y más o menos difusa del parénquima pancreático, probablemente causada por la liberación brusca de enzimas líticas activas hacia el tejido glandular. El trastorno ocurre aproximadamente una vez en cada 500 a 600 ingresos en salas médicas y quirúrgicas de un hospital general, aunque la frecuencia de P.H. varía en los diferentes países y depende de los factores etiológicos por ejemplo alcohol, cálculos biliares, factores metabólicos y medicamentos. La relación varones-mujeres es de 1:3 en el caso de la enfermedad de vías biliares.

El dolor abdominal es el síntoma principal, de tipo horadante y estable, epigástrico y periumbilical y frecuentemente se irradia a la espalda, tórax, flanco u región inferior del abdomen, aumenta estando de pie y disminuye con la posición fetal. Frecuentemente está acompañado de náuseas, vómito y distensión abdominal. A la exploración física se encuentra un paciente angustiado, tenso, con febrícula, taquicardia e hipotensión. No es raro el choque. La ictericia ocurre rara vez. En el 10 a 20% de los pacientes hay signos pulmonares. Habitualmente hay disminución de los ruidos intestinales o ausencia de ellos. Puede presentarse una mancha azul periumbilicarl (signo de Cullen) y una coloración azul rojiza purpúrea en los flancos (signo de Turner), estos dos signos son raros.

La evolución depende de los factores de riesgo identificables al momento del ingreso del paciente o dentro de las primeras 48 horas, cuya presencia de 3 o más de ellos implica una alta tasa de mortalidad del orden del 70% (resaltados de la Sala).

El tratamiento comprende: 1) analgésicos 2) líquidos y coloides intravenosos para mantener el volumen intravascular. 3) suspensión de la vía oral. 4) succión nasogástrica. En los casos de pacientes con shock hemorrágico está indicado el manejo quirúrgico y el monitoreo hemodinámico para poder suministrar las grandes entidades de líquidos que estos pacientes requieren (resaltados de la Sala).

Debido a la complejidad del manejo de esta entidad, su manejo debe ser necesariamente en un hospital de segundo-tercer nivel de complejidad que cuente con todos los recursos humanos y técnicos como banco de sangre, aparatos de control hemodinámico, ventilador, equipo quirúrgico completo, médico cirujano, anestesiólogo, instrumentadora, etc., etc. (resaltados de la Sala).

(...).

3. Conceptúe sobre la coagulación intravascular diseminada o CID; su origen, evolución, sintomatología, manejo, pronóstico, y su relación con las enfermedades que citamos como causantes de la muerte de la señora Soto Patiño.

La CID no es una enfermedad primaria sino una coagulopatía que aparece en el curso de gran variedad de procesos clínicos, en general es un grupo de estados clínicos de diversa etiología que tienen en común la actividad anormal de la coagulación. Es un trastorno trombohemorrágico adquirido, que aparece como complicación secundaria en diversas enfermedades entre las que se encuentra la pancreatitis, hipertensión inducida por el embarazo, etc. La colelitiasis es la segunda causa de pancreatitis hemorrágica y esta a su vez es una de las causas del síndrome de coagulación intravascular diseminada. Además de [se] puede dar por problemas obstétricos como tumorales...

El comienzo puede ser fulminante, como en el shock endotóxico o en el embolismo de líquido amniótico, o bien insidioso y crónico como en la carcinomatosis o en el feto muerto y retenido. Alrededor del 50% de los casos de CID son obstétricos, en pacientes con complicaciones del embarazo. En estos casos el trastorno suele ser reversible con el nacimiento del feto...

El manejo se dirige esencialmente al tratamiento de la enfermedad de base o desencadenante y una serie de medidas que incluyen: A) Medidas de soporte: uso racional de sangre y sus derivados, uso adecuado de líquidos y electrolitos y manejo de los problemas renales, cardiopulmonares y de otros sistemas comprometidos. B) Uso de agentes trombolíticos solo en casos muy precisos. C) Terapia transfunsional, una vez se tomen las medidas para el tratamiento de la enfermedad de base. En general la CID es otra de las pesadillas del terapeuta.

El pronóstico es muy variable y depende en gran medida de la causa desencadenante.

4. Conceptúe sobre el pronóstico de la pancreatitis hemorrágica una vez hecho el diagnóstico, con relación al tiempo que se demore la instauración del tratamiento.

Dado que en general el pronóstico de la pancreatitis hemorrágica es malo, con una mortalidad de alrededor del 70% o mayor en la medida que se diagnostique más tardíamente y por ende se instaure el tratamiento adecuado, es decir, a mayor tiempo, mayor mortalidad. Es de anotar que su diagnóstico se complica cuando hay un embarazo concomitante, además de requerir pruebas diagnósticas con las que normalmente no cuenta un hospital de primer nivel (resaltados de la Sala).

5. Conceptúe sobre la relación entre las cifras tensionales altas y la coagulación intravascular diseminada.

“Las cifras tensionales por sí solas, es decir la hipertensión como tal, no es una causa de una CID, pero la hipertensión inducida por el embarazo que puede llevar a una preeclampsia o eclampsia, sí puede ser una causa de esta” (fls. 260-265, cdno. 1).

En cuanto a los interrogantes formulados por el departamento de Antioquia, se dictaminó lo siguiente:

1. Cuál es la conducta médica en un hospital de primer nivel de atención que carece de infraestructura humana y técnica para atender sucesos especializados, como lo es el Hospital de Abejorral, ante un caso de una materna con preeclampsia severa.

Básicamente lo que se busca es estabilizar la paciente y el feto y remitir lo antes posible con el fin de tratar de salvar ambas vidas (resaltados de la Sala).

2. Conceptuar si el manejo que se le dio a la paciente Luz Alba Soto Patiño, en el Hospital de Abejorral fue el adecuado a los protocolos de tratamiento existentes sobre atención materna y perinatal en los casos de preeclampsia severa.

Basados en los folios 20, 86, 87 y 88 aportados como historia clínica del último control prenatal, se puede concluir que de acuerdo con la hoja de remisión (fl. 20) se aplicaron las medidas y medicamentos ajustados al manejo de este tipo de pacientes un hospital de primer nivel, sin embargo, no aparecen las dosis ni la hoja de suministro de medicamentos; con base en lo anterior para poder establecer si hubo un manejo adecuado y ajustado a los protocolos, es necesario tener en cuenta que dosis, con qué frecuencia y por qué vía fueron suministrados los medicamentos requeridos (resaltados de la Sala).

3. Conceptuar si el tratamiento médico brindado a la paciente en el Hospital San Juan de Dios del municipio de Abejorral, fue la causa principal de la muerte del feto y de la madre.

Basados estrictamente en la historia clínica allegada al expediente, folios 20, 86, 87 y 88, no es posible afirmar que el tratamiento suministrado en el Hospital de Abejorral fuera la causa de la muerte del feto y de la madre, además hay que tener en cuenta que si bien es cierto la CID pudo haber sido desencadenada por la preeclampsia, la pancreatitis hemorrágica hallada posteriormente también la pudo desencadenar, además durante el control prenatal (fl. 86) solo hasta el 25/08/1993 se le encontraron cifras tensionales altas (resaltados de la Sala).

(...).

5. Conceptúe si los medicamentos aplicados eran los adecuados para el caso específico.

Basados estrictamente en la HC folio 20, una vez la paciente ingresó con vómito porráseo y presión arterial de 220/120, que según la hoja de remisión se colocan: líquidos intravenosos abundantes, hidralacina, adalat sublingual, sulfato de magnesio y sonda nasogástrica, se puede conceptuar que estos son los medicamentos adecuados para el manejo de este tipo de pacientes en un hospital de primer nivel” (fls. 266 y 267, cdno. 1, resaltados de la Sala).

3.5. Finalmente, en el trámite de primera instancia también se recibieron los siguientes testimonios:

3.5.1. La señora María Lucía Villada Castaño, quien conocía a la señora Soto Patiño desde hacía 10 años en razón a que trabajaba para su familia y aseguró haber estado presente con ella en el Hospital San Juan de Dios de Abejorral el día de los hechos, manifestó:

“Ella se enfermó y la llevaron la el [al] Hospital de Abejorral, entonces ellas llegaron allá y le dieron una pastilla, a la señora Luz Alba Soto, entonces dijeron que todavía no era tiempo pero ella estaba muy delicada, entonces después de que ella se tomó la pastilla, le siguieron los dolores lentos, entonces por ahí a la media hora y algo así le dijeron que se fuera para la casa y allá ella se volvió a enfermar, entonces la remitieron para la Clínica de Rionegro. Entonces yo me quedé en Abejorral y a ella la trasladaron en la ambulancia para Rionegro y al día siguiente dijeron que había fallecido (...) ella ingresó a las tres de la tarde al Hospital de Abejorral y a la ocho de la noche del mismo día la trasladaron para el Hospital de Rionegro (...) a ella la trasladaron porque ella quería que le hicieran una cesárea y en el Hospital de Abejorral no se la hicieron y ella murió en Rionegro (...) a ella le dijeron que ella necesitaba la cesárea, ella había comentado a nosotros allá, que ella estaba delicada que necesitaba cesárea, no recuerdo el nombre del médico...” (fls. 234 y 235, cdno. 1).

3.5.2. Por su parte, el señor Jorge Luis Arroyave Gaviria, quien conocía a la paciente hacía aproximadamente 14 años, señaló:

“(...) era la segunda vez que ingresaba al hospital la señora, padecía de múltiples dolores de parto y ella según creo ya había tenido cesáreas y solicitaba que se le hiciera la cesárea, hasta aquí fue donde conocí de que ella al ingresar al hospital solicitaba que se le hiciera el procedimiento”.

3.6. Según lo expresado por los accionantes en la demanda y en los alegatos de conclusión de primera instancia, la muerte de la señora Luz Alba Soto y del niño que estaba por nacer, obedeció a la tardía atención médica que le fue brindada en el Hospital San Juan de Dios de Abejorral, la que configuró una pérdida de la oportunidad e igualmente consideran que el Hospital San Juan de Dios de Rionegro incurrió en una falla en el servicio durante la intervención quirúrgica que le fue practicada dentro de dicha institución, lo cual le ocasionó además una ruptura hepática.

Ahora bien, conforme a las pruebas analizadas, la Sala encuentra demostrado el daño antijurídico, es decir, la muerte de la señora Luz Alba Soto y de la criatura que estaba por nacer, mas no puede predicarse lo mismo frente a la imputación fáctica, toda vez que no se logró demostrar de un lado, que la atención médica que recibió la paciente en el Hospital San Juan de Dios de Abejorral y en el Hospital San Juan de Dios de Rionegro fue tardía, inoportuna o negligente y menos que la misma haya sido la causa eficiente del daño, toda vez que como puede apreciarse con claridad, el deceso sobrevino como consecuencia de una pancreatitis hemorrágica que se manifestó de manera intempestiva en el organismo de la paciente.

De las pruebas recaudadas, constituidas principalmente por las historias clínicas elaboradas por las instituciones hospitalarias demandadas, los testimonios de los galenos que atendieron a la paciente y el dictamen pericial practicado durante el proceso, se tiene que para el día 25 de agosto de 1993, la señora Luz Alba Soto Patiño tenía 39 semanas de gestación, siendo esa la fecha señalada como probable para el parto.

Es así como el 25 de agosto de 1993, la paciente asistió por primera vez ese día al Hospital San Juan de Dios de Abejorral a su tercer control prenatal, registrando una presión arterial de 140/86, altura uterina de 31 cm y una frecuencia cardiaca fetal de 144 latidos por minuto, lo cual significaba, según lo manifestó el doctor Nicolás Mauricio Velásquez Ruiz, que se encontraba en buenas condiciones, y por ello, en la historia clínica se consignó que no presentaba signos premonitorios, los cuales, según lo explicó el médico Velásquez Ruiz en su declaración, “son aquellos que nos orientan para poder hacer un diagnóstico anticipado de una posible complicación futura...” (fl. 217), que evidencia que durante su primera visita al centro hospitalario, más allá de las evaluaciones inherentes al control prenatal, no había razones para realizarle ningún otro procedimiento u examen, comoquiera que tanto su salud como la del feto se encontraban en buen estado e inicialmente no había síntomas de preemclampsia ni de ninguna otra enfermedad, de allí que, lo lógico era esperar a que el trabajo de parto comenzara espontáneamente, tal como en efecto se hizo.

Ahora bien, un análisis minucioso de los testimonios de los doctores Ricardo Enrique Lozano Navarro, Martha Cecilia Agudelo Posada y Nicolás Mauricio Velásquez Ruiz, permite concluir sin ambages que contrario a lo señalado por los demandantes, la causa de la muerte no fue el hecho de que se le haya dejado de practicar la cesárea a la paciente desde el primer momento en que acudió al Hospital de Abejorral el 25 de agosto de 1993, supuesto en el que pretenden entronizar el juicio de imputación. Y ello se dice, por cuanto los tres galenos convergen en sus declaraciones en afirmar que el hecho de que la señora Luz Alba hubiera sido sometida a cesárea en sus dos anteriores partos, no significaba que necesariamente debiera recibir el mismo tratamiento en el tercero y mucho menos que su embarazo fuera de alto riesgo. Además, conforme se asentó en la historia clínica, la gestante presentaba una altura uterina de 31 cms, lo cual según explicaron los médicos traduce que aún no había iniciado el trabajo de parto.

En el anterior orden de ideas, carece de fundamento probatorio y técnico- científico, el argumento expuesto por los demandantes según el cual debió habérsele practicado la cesárea desde un comienzo, máxime cuando tal como lo aseveró el Dr. Velásquez Ruiz, “Si no hay trabajo de parto no necesariamente se debe hacer una cesárea de forma inmediata, siempre se espera a que la paciente de forma natural y espontánea inicie su actividad uterina”. En ese sentido, decaen también las afirmaciones hechas por los señores María Lucía Villada y Jorge Luis Arroyave García, quienes sin ningún fundamento señalaron que los médicos habían dictaminado que necesitaba una cesárea.

Posteriormente, la señora Soto Patiño acudió por segunda vez al Hospital local de Abejorral, presentando un cuadro clínico grave, con una presión arterial de 220/120 y un fuerte dolor abdominal, y por ello decidieron remitirla al Hospital San Juan de Dios de Rionegro, por ser este de mayor complejidad, donde luego de someterla a una laparotomía exploratoria (fl. 22), se le diagnosticó una pancreatitis hemorrágica, patología que finalmente ocasionó la muerte tanto de la madre como del feto y que de acuerdo no solo con los testimonios de los galenos, sino también con el dictamen pericial, presentaba una alta mortalidad que oscilaba entre el 70% y el 80%, lo cual ponía en peligro no solo la vida de la señora Luz Alba Soto, sino también del nasciturus.

Además se desprende de las probanzas que la patología en cuestión es de difícil diagnóstico durante el embarazo, comoquiera que puede confundirse con otros síntomas, y a esto debe sumarse el hecho de que en el caso sub examine, sobrevino de manera repentina y se desarrolló rápidamente, por lo cual pese a que los médicos de ambos hospitales hicieron todo lo posible por estabilizar a la paciente y contrarrestar los efectos letales de la enfermedad, sus esfuerzos resultaron infructuosos. En el mismo sentido, nótese que según lo expresó el Dr. Ricardo Enrique Lozano, pese a tener múltiples causas, una de las principales causas de la pancreatitis hemorrágica, es la presencia de cálculos en las en las vías biliares y añadió que los cálculos que la paciente presentaba pudieron desencadenar dicha patología. En consecuencia, no puede aducirse tampoco como pretenden hacerlo los demandantes, un error en el diagnóstico, pues como ya se vio, esta patología era de difícil diagnóstico, más durante el proceso de gestación y además sobrevino de manera súbita y acelerada y durante todo el embarazo, la señora Soto Patiño no había presentado ningún síntoma relacionado con la misma, pues según se desprende de la historia clínica perinatal (fl. 86), que antes del 25 de agosto de 1993, había acudido al Hospital San Juan de Dios de Abejorral a dos controles prenatales, en los cuales fue encontrada en óptimas condiciones.

Para la Sala no cabe la menor duda que la causa de la muerte fue la pancreatitis, conclusión que se ve respaldada también por las anotaciones consignadas en la historia clínica, en la que se asentó que luego de la intervención quirúrgica a la que fue sometida, la paciente tenía un pronóstico muy reservado, ya que presentaba sangrado abundante en la zona nasogástrica y sonda vesical, circunstancias que según la Dra. Martha Cecilia Agudelo Posada incrementaron su mortalidad hasta en un 80%, quien añadió que “la pancreatitis es de tan mal pronóstico que influye en la muerte del feto”.

En consecuencia, el manejo que se le dio a la paciente fue el adecuado, tal como se explicó en el dictamen médico, según el cual, tratándose de hospitales de primer nivel, lo recomendable en casos como el que nos ocupa, “es estabilizar la paciente y el feto y remitir lo antes posible con el fin de tratar de salvar ambas vidas”, además de acudir a la intervención quirúrgica y realizar pruebas diagnósticas.

Tampoco es cierto como se asevera en la demanda que en el Hospital de Rionegro, se incurrió una falla en el servicio, toda vez que allí la paciente sufrió una ruptura hepática, puesto que como lo afirmó la Dra. Martha Agudelo sin vacilaciones ese fue apenas el diagnóstico inicial que se hizo una vez la paciente llegó a dicho centro hospitalario, sin embargo cuando se practicó la cirugía se pudo establecer que tenía una pancreatitis hemorrágica y que no hubo ni ruptura hepática ni del cuello uterino.

Huérfanas de prueba quedaron también las aseveraciones hechas en la demanda, según las cuales los galenos del municipio de Rionegro habían manifestado que la gestante fue remitida muy tarde y debió practicársele la cesárea, máxima cuando la misma Dra. Agudelo Posada indicó que no encontró ningún problema en la remisión que se hizo del Hospital de Abejorral.

Como consecuencia de lo anterior, no se advierte la existencia de imputación fáctica, en tanto el manejo que se le dio a la paciente fue el adecuado, pero de forma inesperada sobrevino una patología altamente mortal que al desarrollarse de manera acelerada acabó con su vida y la del feto, circunstancia que se itera, escapaba de las manos de los médicos, quienes hicieron todo lo posible por estabilizarla. No se comparte entonces el razonamiento del a quo cuando concluye que de haberla dejada en observación, se habría podido evitar el daño, toda vez que si nos ubicamos en un plano hipotético, aún cuando ello se hubiere hecho, de todos modos la paciente habría sufrido la pancreatitis hemorrágica y el resultado habría sido el mismo en atención al elevado porcentaje de mortalidad que presentaba.

Sobre el particular, en reciente oportunidad se puntualizó(6):

“La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no solo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio(7).

Las dificultades a las que se enfrenta el afectado cuando pretende acreditar el nexo causal, no han sido soslayadas por la jurisprudencia; por el contrario, para resolver los casos concretos, en los cuales no se cuente con el dictamen serio y bien fundamentado de un experto, que establezca o niegue esa relación, se ha buscado apoyo en las reglas de prueba desarrolladas por la doctrina nacional y foránea.

Así, se ha acudido a reglas como res ipsa liquitur, desarrollada en derecho anglosajón; o de la culpa virtual elaborada por la doctrina francesa, o la versión alemana e italiana de la prueba prima facie o probabilidad estadística(8), que tienen como referente común el deducir la relación causal y/o la culpa en la prestación del servicio médico a partir de la verificación del daño y de la aplicación de una regla de experiencia, conforme a la cual existe nexo causal entre un evento dañoso y una prestación médica cuando, según las reglas de la experiencia (científica, objetiva, estadística), dicho daño, por su anormalidad o excepcionalidad, solo puede explicarse por la conducta negligente del médico y no cuando dicha negligencia pueda ser una entre varias posibilidades, como la reacción orgánica frente al procedimiento suministrado o, inclusive, el comportamiento culposo de la propia víctima.

Cabe destacar que la aplicación de esas reglas probatorias, basadas en reglas de experiencia guardan armonía con el criterio adoptado por la Sala en relación con la teoría de la causalidad adecuada o causa normalmente generadora del resultado, conforme a la cual, de todos los hechos que anteceden la producción de un daño solo tiene relevancia aquel que, según el curso normal de los acontecimientos, ha sido su causa directa e inmediata(9). La elección de esa teoría se ha hecho por considerar insatisfactoria la aplicación de otras, en particular, la de la equivalencia de las condiciones, teoría según la cual basta con que la culpa de una persona haya sido uno de los antecedentes del daño para que dicha persona sea responsable de él, sin importar que entre la conducta culposa y el daño hubieran mediado otros acontecimientos numerosos y de gran entidad.

En varias providencia proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no solo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”(10), es decir, que la relación de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad’”(11), que permitían tenerla por establecida.

Pero, de manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implica la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que haga posible imputar responsabilidad a la entidad que presta el servicio, sino que esta es una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal puede ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios(12).

Así la Sala ha acogido el criterio según el cual si bien para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, en la mayoría de los casos resulta idónea la prueba directa, esto es, el dictamen de expertos, también es posible en muchos eventos llegar a la certeza sobre la existencia de dicha relación a través de indicios, para cuya construcción es necesaria la aplicación de reglas de experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico”.

No había lugar entonces a deducir algún tipo de imputación de la supuesta omisión en que ocurrió el Hospital de Abejorral al no dejar a la señora Luz Alba Soto en observación, comoquiera que al no encontrarse aún en trabajo de parto, ello no era necesario y además, porque se itera, la causa de la muerte fue la pancreatitis hemorrágica. Así, aunque en el registro civil se indiquen como causas del deceso, preeclampsia, CID y pancreatitis hemorrágica, lo cierto es que era esta última la que presentaba mayor porcentaje de mortalidad y todas las pruebas apuntan indefectiblemente a que fue esta patología la que desencadenó el óbito de la madre y la criatura que estaba por nacer, por lo cual no puede estructurarse el vínculo de imputación fáctica entre la atención médica brindada y el daño, ni siquiera de manera indiciaria y menos puede hablarse de una pérdida de la oportunidad, razón por la que se revocará la sentencia de primera instancia.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección C, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

FALLA:

1. Revócase la sentencia del 4 de septiembre de 2002, proferida por el Tribunal Administrativo de Antioquia, la cual quedará así.

Declárase probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva a favor del departamento de Antioquia.

Deniéganse las pretensiones de la demanda.

2. En firme esta providencia, por secretaría, remítase el expediente al tribunal de origen.

Cópiese, notifíquese y cúmplase».

(2) De acuerdo con el valor de la pretensión mayor, esta ascendía a la suma de $ 57.351.457,00 y además, la demanda fue presentada el 24 de agosto de 1995, cuando aún no habían sido creados los juzgados administrativos.

(3) Coagulacuión(sic) intravascular diseminada.

(4) Hemorragia digestiva del tracto superior.

(5) Coagulación intravascular diseminada.

(6) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 13 de mayo de 2009, Expediente 15.033, M.P. Ruth Stella Correa Palacio.

(7) Sobre el tema, ver por ejemplo, Ricardo de Ángel Yagüez. Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Ed. Civitas S.A., Madrid, 1999, pág. 111.

(8) Sobre el tema: Andrés Domínguez Luelmo. Derecho sanitario y responsabilidad médica. Valladolid, Ed. Lex Nova, 2ª. ed. 2007.

(9) Sobre el tema ver, por ejemplo, Ricardo de Ángel Yagüez. Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas, Civitas, 1ª. ed., 1999, pág. 112.

(10) Cfr. Ricardo de Ángel Yagüez. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 42.

(11) Ibídem, págs. 77. La Sala acogió este criterio al resolver la demanda formulada contra el Instituto Nacional de Cancerología con el objeto de obtener la reparación de los perjuicios causados con la práctica de una biopsia. Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejia sufrida... haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”. Por lo cual existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la misma. Sentencia del 3 de mayo de 1999, Expediente 11.169.

(12) Ver, por ejemplo, sentencias de 14 de julio de 2005, expedientes 15.276 y 15.332.