Sentencia 1995-01382/15276 de julio 14 de 2005

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

Rad.: 76001-23-31-000-1995-01382-01(15276)

Consejera Ponente:

Dra. Ruth Stella Correa Palacio

Actor: César Humberto Montoya Saldarriaga y otros

Demandado: Municipio Santiago de Cali y otros

Referencia: Sentencia de acción de reparación directa

Bogotá, D.C., catorce de julio de dos mil cinco.

Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, el 30 de enero de 1998, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda. La sentencia apelada será revocada para en su lugar acceder a las pretensiones de la demanda.

I. Antecedentes procesales

1. La demanda.

En escrito presentado el 6 de junio de 1995, ante el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca, los señores César Humberto Montoya Saldarriaga, actuando en su propio nombre y en representación de su hija menor Natalia Montoya Suárez, Carlos Hugo Suárez, Elssy Canaval, Elsy Lorena y Adriana Suárez Canaval, por intermedio de apoderado judicial y en ejercicio de la acción de reparación directa prevista en el artículo 86 del CCA, demandaron al Municipio de Santiago de Cali - Hospital Básico Primitivo Iglesias y al Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, representados por el alcalde y sus directores, respectivamente, a fin de que se les declare “SOLIDARIAMENTE responsables de la muerte de la señora Mónica Irene Suárez Canaval, y por consiguiente de la totalidad de daños y perjuicios ocasionados a los demandantes.

Consecuencia de la anterior declaración, solicitan una condena equivalente a mil gramos oro para cada uno de los demandantes.

2. Fundamentos de hecho.

Fueron expuestos por los demandantes así:

2.1. La señora Mónica Irene Suárez Canaval quedó en embarazo a comienzos de enero de 1994 y el 1º de febrero de ese mismo año inició sus controles prenatales en el centro de Salud del Barrio Obrero de Cali. Durante todo el periodo prenatal tuvo completa normalidad.

2.3. (sic) El 18 de agosto de 1994, a eso de las 9 a.m. fue llevada al Hospital Básico Primitivo Iglesias de la ciudad de Santiago de Cali, con el fin de dar a luz a su bebé. En el momento en que llegó a ese centro asistencial, no había médico de turno, razón por la cual fue recibida por las enfermeras.

2.3. Aproximadamente a las 12 y 30 p.m., salió el médico de turno y le solicitó a la señora Elssy Canaval, madre de la paciente, que consiguiera una sonda número 8, la cual no pudo conseguir, a pesar de todos los esfuerzos para lograrlo.

2.4. Aproximadamente a las 3:00 p.m., nació una niña, la cual fue remitida de inmediato al Hospital San Juan de Dios de Cali, donde quedó recluida por espacio de un (1) mes, ya que tenía serias lesiones por el mal proceder médico.

2.5. Con el nacimiento de la niña, la señora Mónica Irene Suárez Canaval sufrió un grave desgarre en el útero por la impericia de los médicos de turno, razón por la cual fue remitida al Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, aproximadamente a las 3:30 p.m., donde llegó con shock hipovolémico y paro cardiaco, por la hemorragia que le causó la lesión anterior.

2.6. Ante la falta de sangre y de donantes disponibles y la negligencia del personal médico del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, ya que allí permaneció por espacio de 6 horas en espera de una intervención, la señora Mónica Irene Suárez Canaval, falleció en ese hospital aproximadamente a las 9:00 p.m. de ese mismo día.

3. Contestación de la demanda y Llamamiento en garantía.

3.1. El hospital universitario del Valle “Evaristo García”, desmintió que haya habido negligencia por parte del personal médico del hospital, pues existe constancia en la historia clínica de la paciente de que a esta se le dio la debida atención médica “revestida de suma diligencia y altísima pericia”.

Manifestó que la paciente llegó a ese centro hospitalario a eso de las 4:15 p.m. del día 18 de agosto de 1994, “en condiciones supremamente graves por no decir en estado moribundo, schok hipovolemico (ausencia de líquidos en el organismo, pérdida que se originaba por cuanto la paciente tenía una hemorragia, por encontrarse su útero Hipotónico”, estado que originó el paro cardiaco. Precisó que la paciente no sufrió desgarre de útero, que su cuadro clínico fue el “producto de una falla muscular de no contracción con una manifestación de aceleración de sangrado abundante”.

Adujo que no hay responsabilidad del hospital Universitario “Evaristo García; pues no existe relación de causalidad. Que son los médicos y paramédicos del hospital básico Primitivo Iglesias los que “deberán demostrar que atención se le dio a esta paciente y por qué razón presumiblemente a las cuatro horas de su parto, es remitida en tal estado de gravedad, por no decir moribunda...”.

3.2. Por su parte, el municipio de Santiago de Cali manifestó que en el hospital básico Primitivo Iglesias, sí había médico de turno al momento de ingresar la paciente en trabajo de parto; que este le prestó la atención requerida “acorde con el nivel de servicio al que corresponde” y que una vez la paciente presentó síntomas complejos fue remitida al hospital universitario del Valle, hospital de mayor nivel.

Adujo que el hospital Primitivo Iglesias es un centro de nivel de servicio I, “correspondiéndole prestar los servicios de promoción, protección, diagnóstico y control de tratamiento y rehabilitación”, pero que no obstante, la atención médica que se le prestó a la señora Mónica Suárez fue idónea y oportuna, sin que “se vislumbre el más mínimo atisbo de omisión o falla en el servicio”.

Solicitó se llamara en garantía al doctor Jairo Martínez Astudillo, en su calidad de médico adscrito al hospital Primitivo Iglesias, quien estaba en servicio al ingresar la paciente. Mediante auto del 15 de septiembre de 1995, el tribunal aceptó el llamamiento.

3.3. El llamado en garantía, contestó la demanda y propuso la excepción de “inexistencia de responsabilidad”, con base en el art. 13 del Decreto 3380 de 1981, según el cual el médico no es responsable por riesgos, reacciones o resultados desfavorables inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica médica al prescribir o efectuar tratamiento o procedimiento médico.

Señaló que la paciente solamente había acudido a 3 controles prenatales para el momento de su ingreso al hospital, por lo que podía afirmarse que no se hizo un juicioso tratamiento prenatal. Respecto a la normalidad de su embarazo, destacó que en la historia clínica del Hospital Básico Primitivo Iglesias aparecía una hoja de remisión del Hospital San Juan de Dios, con fecha de 17 de agosto de 1994, en la que consta que para el 8 de agosto de 1994 se le realizó a la señora Mónica Suárez una ecografía que diagnosticó un embarazo de cuarenta semanas, feto 3.000 gramos y placenta grado tres y sin embargo, la paciente solo asistió al hospital Básico Primitivo Iglesias el 18 de agosto de 1994, con 42 semanas de embarazo, situación que debía tenerse en cuenta, ya que un embarazo tiene un término de maduración en promedio de 36 semanas.

Manifestó que en la historia clínica de la paciente consta que su ingreso al hospital fue a las 9:30, que fue atendida por una estudiante de medicina y una enfermera, ya que la sala de partos “es atendida por las enfermeras y el médico de turno del servicio de urgencias es solamente llamado a este servicio cuando se susciten complicaciones en el alumbramiento”. Que en el presente caso, se encontraba en atención permanente en urgencias cuando fue llamado a la sala de partos como a la 1:30 de la tarde para atender a la señora Mónica Suárez, a quien le “diagnosticó, ordenó y remitió debidamente”.

Concluyó que la señora Mónica Suárez, luego del parto, sufrió atonía uterina, lo que significa que su útero no se contrajo, produciendo hemorragia de gran abundancia y difícil de contener, sin causar mayor efecto las drogas, a pesar de habérselas suministrado, lo que causó su muerte.

4. Sentencia recurrida.

Consideró el a quo, para negar las súplicas de la demanda, luego de citar in extenso la sentencia de esta sección de 18 de julio de 1997, Exp. 10.824(1) y con base en el material probatorio obrante en el proceso, que el historial clínico del hospital básico Primitivo Iglesias enseñaba “la actitud diligente y profesional del Dr. Julio (sic) Martínez, médico adscrito al Centro Asistencial en el tratamiento y atención brindada a la señora Mónica Irene Suárez”. Que en ese mismo sentido, existen las declaraciones espontáneas y verosímiles en cuanto a la patología de carácter imprevisible que se presentó en la paciente —atonía uterina— la cual coincide con el dictamen pericial practicado por el Instituto de Medicina Legal.

Que de igual manera, del historial clínico llevado en el hospital Universitario del Valle, donde fue trasladada la paciente, podía inferirse “un alto grado de diligencia, profesionalidad, pericia, prudencia, cuidado en realizar todo aquello que la ciencia médica recomendaba”.

Concluyó el tribunal que no se estructuraron en el debate procesal los elementos que permitieran establecer la responsabilidad de los centros hospitalarios, ya que de conformidad con “el concepto técnico científico del declarante doctor Héctor Mosquera Márquez”, sobre las causas por las que puede fallar el mecanismo fisiológico de contractividad del útero, se daba en la litis el evento previsto en el art. 13 del Decreto 3380 de 1981.

5. El recurso de apelación.

La parte demandante impugnó la decisión del Tribunal, por cuanto de los diferentes testimonios que se rindieron en el proceso se desprende la falla en el servicio médico asistencial prestado a Mónica Irene Suárez Canaval.

Se demostró que “el servicio funcionó tardíamente ocasionando un daño en los derechos del ciudadano a falta de los medios necesarios para atender este tipo de pacientes...” La falla o falta en el servicio médico se evidencia desde el momento en que la paciente “entra con un diagnóstico previsto, según el análisis de la misma historia clínica, con anemia, y ni las enfermeras de turno, ni el médico del Hospital Primitivo Iglesias preveen [sic] los riesgos del paciente cuando esta llega a las 9:30 de la mañana y se toma la decisión de forzar el parto, cuando ya existía una prolongación indebida del parto y el feto”.

Se debió prever el diagnóstico por lo menos 4 horas antes, pero no lo hicieron al no existir los medios mínimos para atender este tipo de pacientes, ya que no existía banco de sangre, ni sala de cirugía, ni especialista obstetra que contribuyera a superar la dificultad del parto.

Hubo impericia en el médico Martínez “cuando con la hemorragia que existía en la paciente y aún a sabiendas que era anémica, no toma la prevención de trasladarla de inmediato a un centro de atención superior II o III, para salvar su vida tal como lo hizo con el bebé.” Y hubo negligencia porque el traslado de la paciente se ordena 6 horas después, cuando el médico observó que la paciente se estaba muriendo.

Si de acuerdo con la doctrina médica la “ruptura espontánea de la matriz” se produce cuando existe “obstáculo invencible a la salida del feto, como en los casos de rigidez del cuello uterino o en la estrechez de la pelvis” y la matriz se contrae enérgicamente lo que puede originar que se rompa y ocasionar la hemorragia consecutiva y la peritonitis, complicaciones que producen en poco tiempo la muerte, debió entonces practicarse a la paciente una operación cesárea, que es la intervención quirúrgica de urgencia recomendada en estos casos con grandes probabilidades de éxito.

“En el evento en que por algún motivo no pueda demostrarse la falla o falta en el servicio por parte de los entes demandados, se deberá aplicar la teoría de la FALLA PRESUNTA, donde la falta médica se presume, y es en estos a quienes les corresponde demostrar la diligencia y cuidado con que actuaron, para así poder exonerarse de responsabilidad”.

6. Actuación en segunda instancia.

Del término concedido en esta instancia para presentar alegaciones solamente hizo uso del municipio de Santiago de Cali.

Manifestó que en el proceso quedó demostrado que “las pacientes que ingresan al nivel I de atención en salud para trabajo de parto (…) son atendidas por enfermeras con entrenamiento para ese tipo de procedimientos” y que el parto de la señora Mónica Irene Suárez Canaval fue atendido inmediatamente después que la paciente ingresó al centro hospitalario Primitivo Iglesias por la enfermera jefe, quien al momento de la complicación del parto llamó al médico general del servicio de urgencias, el cual en forma diligente brindó su ayuda de acuerdo con la atención que el caso requería.

Que de acuerdo con el dictamen pericial practicado por el Instituto de Medicina Legal y las declaraciones médicas que obran en el expediente, el procedimiento aplicado por el doctor Martínez Astudillo estuvo acorde con la imprevisible patología que presentó la víctima.

II. Consideraciones de la Sala

1. En relación con el régimen de responsabilidad bajo el cual se decidirá el caso concreto, se señala: un primer momento en la evolución jurisprudencial sobre la responsabilidad por el servicio médico asistencial, exigía al actor aportar la prueba de la falla para la prosperidad de sus pretensiones, por considerar que se trataba de una obligación de medio y por lo tanto, de la sola existencia del daño no había lugar a presumir la falla del servicio.

En la década anterior se introdujeron algunos criterios con el objeto de morigerar la carga de la prueba de la falla del servicio, aunque siempre sobre la noción de que dicha falla era el fundamento de la responsabilidad de la administración por la prestación del servicio médico.

Uno de tales criterios fue el de la aceptación de la prueba de la falla del servicio por inferencia, es decir, a través de la acreditación de las circunstancias que rodearon el caso concreto, de acuerdo con las cuales pudiera el juez deducir dicha falla (falla virtual), en aplicación del principio res ipsa loquitur (las cosas hablan por sí solas)(2).

De igual manera, en sentencia de octubre 24 de 1990, expediente Nº 5902, se empezó a introducir el principio de presunción de falla del servicio médico, que posteriormente fue adoptado de manera explícita por la Sección. En esta providencia se consideró que el artículo 1604 del Código Civil debía ser aplicado también en relación con la responsabilidad extracontractual y en consecuencia, la prueba de la diligencia y cuidado correspondía al demandado en los casos de responsabilidad médica.

La presunción de falla del servicio médico que con esta posición jurisprudencial se acogió, fue reiterada en decisión del 30 de julio de 1992, expediente Nº 6897, pero con una fundamentación jurídica diferente, la cual hacía referencia a la posibilidad en que se encuentran los profesionales, dado su “conocimiento técnico y real por cuanto ejecutaron la respectiva conducta”, de satisfacer las inquietudes y cuestionamientos que puedan formularse contra sus procedimientos.

Recientemente, la Sala ha cuestionado la aplicación generalizada de la presunción de la falla del servicio y ha señalado, con fundamento en la teoría de la carga dinámica de las pruebas, que dicha presunción no debe ser aplicada de manera general sino que en cada caso el juez debe establecer cuál de las partes está en mejores condiciones de probar la falla o su ausencia. Ha dicho la Sala:

“...no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas y científicas. Habrá que valorar en cada caso, si estas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí esta, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio”(3).

Ahora bien, las dificultades que afronta el demandante en los eventos de responsabilidad médica que han motivado, por razones de equidad, la elaboración de criterios jurisprudenciales y doctrinales tendentes a morigerar dicha carga, no solo se manifiestan en relación con la falla del servicio, sino también respecto a la relación de causalidad. En cuanto a este último elemento, se ha dicho que cuando resulte imposible esperar certeza o exactitud en esta materia, no solo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que prueben dicha relación, “el juez puede contentarse con la probabilidad de su existencia”(4), es decir, que la relación de causalidad queda probada “cuando los elementos de juicio suministrados conducen a ‘un grado suficiente de probabilidad’(5)”, que permita tenerlo por establecido.

Al respecto ha dicho la doctrina:

“En términos generales, y en relación con el ‘grado de probabilidad preponderante’, puede admitirse que el juez no considere como probado un hecho más que cuando está convencido de su realidad. En efecto, un acontecimiento puede ser la causa cierta, probable o simplemente posible de un determinado resultado. El juez puede fundar su decisión sobre los hechos que, aun sin estar establecidos de manera irrefutable, aparecen como los más verosímiles, es decir, los que presentan un grado de probabilidad predominante. No basta que un hecho pueda ser considerado solo como una hipótesis posible. Entre los elementos de hecho alegados, el juez debe tener en cuenta los que le parecen más probables. Esto significa sobre todo que quien hace valer su derecho fundándose en la relación de causalidad natural entre un suceso y un daño, no está obligado a demostrar esa relación con exactitud científica. Basta con que el juez, en el caso en que por la naturaleza de las cosas no cabe una prueba directa llegue a la convicción de que existe una ‘probabilidad’ determinante”(6).

Debe advertirse, además, que para que haya lugar a la reparación no es necesario acreditar que una adecuada prestación del servicio médico asistencial hubiera impedido el daño, pues basta con establecer que la falla del servicio le restó al paciente oportunidades de sobrevivir o de curarse. Se trata en este caso de lo que la doctrina ha considerado como la “pérdida de una oportunidad”. 

Más recientemente, la Sala ha precisado los criterios en materia de responsabilidad médica para señalar que: (i) corresponderá al demandante probar la falla del servicio, salvo en los eventos en los cuales le resulte “excesivamente difícil o prácticamente imposible” hacerlo; (ii) de igual manera, corresponde al demandante aportar la prueba de la relación de causalidad, la cual podrá acreditarse mediante indicios en los eventos en los cuales le “resulte muy difícil —si no imposible— (...) la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar”; (iii) en la valoración de los indicios tendrá especial relevancia la conducta de la parte demandada, sin que haya lugar a exigirle en todos los casos que demuestre cuál fue la causa real del daño; (iv) la valoración de esos indicios deberá ser muy cuidadosa, pues no puede perderse de vista que los procedimientos médicos se realizan sobre personas que presentan alteraciones en su salud, y (v) el análisis de la relación causal debe preceder el de la falla del servicio(7)

En providencia reciente, la Sala consideró que los eventos de responsabilidad patrimonial del Estado por la prestación del servicio médico de obstetricia no pueden ser decididos en el caso colombiano bajo un régimen objetivo de responsabilidad; que en tales eventos, la parte demandante no queda relevada de probar la falla del servicio, solo que el hecho de que la evolución del embarazo hubiera sido normal, pero que el proceso del alumbramiento no hubiera sido satisfactorio constituye un indicio de dicha falla(8).

2. El daño en el presente caso.

2.1. Está demostrado en el proceso que la señora Mónica Irene Suárez Canaval murió el 18 de agosto de 1994 en las instalaciones del hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, al cual fue remitida después de un parto que le fuera atendido en el hospital Básico Primitivo Iglesias, adscrito al municipio de Santiago de Cali.

Las últimas anotaciones registradas en el historial clínico del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” dan cuenta que la paciente sufrió una hemorragia post parto, que se le practicó una histerectomía por atonía uterina, que presentó anemia severa y que sufrió un paro cardiaco al no responder a maniobras de reanimación (fl. 56 Vto).

El informe de patología practicado por ese mismo hospital arrojó el siguiente diagnóstico: “Útero. Historia de Atonía uterina posparto. Histerectomía subtotal: Edema intersticial”(9) (fl. 61).

En síntesis, quedó demostrado que la muerte de la paciente se debió a una hemorragia severa post parto por atonía uterina.

2.2. También está acreditado la legitimación de los demandantes, en tanto concurrieron al proceso en su condición de compañero permanente, hija, padres y hermanas de la víctima.

Para demostrar el parentesco que unía a los demandantes con la víctima, se aportaron con la demanda los siguientes documentos: Copia auténtica del registro civil de Natalia Montoya Suárez, en el cual consta que es hija de Mónica Irene Suárez Canabal y Cesar Humberto Montoya Saldarriaga (fl. 10); Copia auténtica del registro civil de nacimiento de Mónica Irene Suárez Canaval, en el cual consta que era hija de Elci Canaval y Carlos Hugo Suárez Osorio (fl. 6); copia auténtica de los registros civiles de Ilsy Lorena y Adriana, en los cuales consta que son hijas de Elssy Canabal y Carlos Hugo Suárez Osorio (fl. 8 y 9), o sea hermanas de la víctima.

En cuanto al demandante César Humberto Montoya Saldarriaga, los testimonios de Blanca Lilia Cardona de Osorio, Maria Nury Hernández Parra y Alejandro Urrego García (fls. 181, 184, 187), dieron cuenta de la vida en común que tenía con Mónica Irene Suárez Canabal, del dolor sufrido con su muerte y de la las ilusiones que tenían con el nacimiento de su hijo. Se advierte también que en todos los documentos que tramitó Mónica Irene en los centros asistenciales, para la realización de sus controles prenatales, la admisión para la intervención del parto, etc. lo referenciaba en sus datos personales como su esposo.

El parentesco en primero y segundo grado de consanguinidad con los demandantes, como la vida en común, unida a las reglas de la experiencia, permiten inferir el dolor moral, que tanto su compañero permanente como sus padres y hermanas sufrieron con la muerte de la víctima.

3. La fallas en la prestación del servicio.

Según la demanda, existió falla en la prestación del servicio médico asistencial a la señora Mónica Irene Suárez Canaval, por cuanto en el Hospital Básico Primitivo Iglesias del municipio de Santiago de Cali, no había médico de turno en el momento que ingresó a requerir los servicios de atención de parto; hubo impericia del personal médico y paramédico en la atención del mismo, pues le causaron a la paciente un desgarre en el útero que generó una grave hemorragia que obligó su traslado a un hospital de mayor nivel, mientras que esta segunda institución por su parte, no contaba con los recursos necesarios para atenderla como era la de un banco de sangre y no le prestó una atención inmediata, ya que la paciente permaneció por espacio de seis horas en espera de que le practicaran una histerectomía.

Las entidades demandadas manifestaron que el servicio médico y asistencial a la señor Mónica Suárez Canaval fue oportuno, pues sí había médico de turno cuando ingresó al centro hospitalario Primitivo Iglesias y que la atención prestada estuvo acorde al nivel de ese hospital; que la paciente murió no porque haya sufrido desgarre de útero sino por una “falla muscular de no contracción”. El médico Jairo Martínez que atendió el parto de la paciente, manifestó que no hubo responsabilidad suya ante la ocurrencia de un riesgo o resultado desfavorable de difícil previsión y que las causas que ocasionaron la muerte de la paciente se debieron a su propio descuido, dado que no se realizó los controles prenatales necesarios y dejó prolongar el embarazo por más tiempo del normal.

En consideración a que en el caso que se juzga las imputaciones se formularon como de falla durante la atención del parto de la señora Mónica Suárez Canaval y de la atención que posteriormente recibió en el hospital Universitario del Valle, se procederá a examinar si se dieron las fallas alegadas así como las causas exceptivas formuladas por las entidades demandadas.

Como quiera que los argumentos de las entidades demandadas coincidieron en que la patología que presentó la paciente fue un factor imprevisible, razón por la cual hay lugar a la exoneración de responsabilidad, con fundamento en el art. 13 del Decreto 3380 de 1981, debe la Sala entonces examinar, de acuerdo con el material probatorio que obra en el expediente, si la causa de la muerte de la paciente fue por la ocurrencia de una patología imprevisible o si por el contrario tuvo otras causas que puedan imputarse a los centros hospitalarios demandados, o no serlo, por ser causas extrañas a aquellos o intrínsicas de la víctima que no les puedan ser imputadas.

3.1. De los argumentos de la defensa se recoge que el cuadro clínico que presentó la paciente no fue un desgarre del útero como se alega en la demanda, sino una falla muscular de no contracción con una manifestación de sangrado abundante, que según el doctor Jairo Martínez Astudillo, médico que fue llamado a atender las complicaciones que se presentaron en el parto de la señora Suárez Canaval y que luego fuera llamado al proceso por el municipio demandado, atribuye a un “efecto adverso” de un órgano que no se logró contraer y que produjo una atonía muscular (fl. 132 c. ppal.).

La prueba pericial que el a quo solicitó al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Regional, a instancias de la entidad demandada, señaló entre otros aspectos que:

“Atonía Uterina indica que la fibra muscular uterina está sin tono y no se contrae no obstante los estímulos que reciba, esto por diferentes causas. La atonía uterina ocasiona una hemorragia, la cual sumada a la anemia que ya tenía [se refiere a la paciente] (hemoglobina de 9 gramos) produce una hipovolemia acentuando la anemia e hipoxia y schock hipovolemico que provocó un paro respiratorio; además la hemorragia al producir anemia con hipovolemia hace que los mecanismos de coagulación se alteren produciendo hipofibrinogenemia o afibrinogenemia que a su vez hace que no haya coagulación y el sangrado continúe (...).

Para diagnosticar un parto prolongado y luego una Atonia Uterina con todas las demás consecuencias y su manejo inicial, se requiere ser médico y con alguna experiencia en el área de obstetricia, claro que hoy en día hay enfermeras que hacen cursos de especialización para el manejo inicial del paciente mientras llega el médico” (fl. 36 c.3).

El testimonio del doctor Héctor Jorge Mosquera Márquez, médico ginecólogo y obstetra, con especialización también en perinatología(10) (fls. 199 a 206), da cuenta que le correspondió atender a la paciente en el hospital Universitario del Valle y que una vez revisó la cavidad uterina y el canal del parto de la paciente, se comprobó que no había desgarres ni roturas, pero que la complicación post, llamada atonía uterina y las condiciones críticas de la paciente, hicieron que se le practicara con urgencia una histerectomía abdominal, para presentar al final de la intervención un paro cardíaco que le produjo la muerte. Enfatizó este testigo en que:

“...la anemia materna en términos perinatales (...) es un factor ya conocido y estudiado de riesgo tanto para la madre como para su feto, siendo inclusive necesario hospitalizar a una embarazada cuando las cifras de homoglobina se ubican por debajo de ocho gramos por dilusión, porque se conoce la probabilidad de que el feto se retarde en su crecimiento y para la madre el nacimiento o parto o cesárea implica perdida sanguínea, lo cual empeora la anemia y el pronóstico para la madre de complicaciones adicionales”.

También afirmó que

“Si un embarazo y un parto tienen o existe una condición previa de riesgo como es la anemia algún evento adicional de sangrado se agrava mucho más en la mujer anémica que en aquella que no lo es...

La gestación es un evento que no está libre de riesgos, la garantía de que esto no ocurra descansa en muy buena parte en la oportunidad y la calidad de un buen control prenatal que para la ciudad de Cali se estima deben ser seis, como también la prolongación del embarazo más allá de 41 semanas y definitivamente arriba de la semana 42 implica un altísimo riesgo para el feto tanto como su permanencia in-útero o en el momento del nacimiento, con aumento de la morvi-mortalidad perinatal, de allí que el no cumplir con los controles programados y las remisiones a otros niveles de atención superiores más especializados compromete seriamente el binomio madre-feto” (fl. 202).

Y en cuanto al origen de la hemorragia, a pesar de que no hubo desgarre o rotura del útero, explicó que:

“... al final del embarazo y más específicamente en el parto cuando ya el feto es expulsado espontáneamente al exterior o extraído por una operación cesárea la placenta ha cumplido toda su función y en un periodo de 20 a 30 minutos en el parto es expulsada hacia el exterior o en la cesárea es extraída manualmente por el obstetra a cargo. Este mecanismo de manera fisiológica por contracción de las fibras musculares del útero que se contraen intensamente cierra todos los vasos sanguíneos que han estado en el útero en contacto con la placenta, si este mecanismo por algún motivo falla se sigue perdiendo sangre siempre y cuando la fibra muscular no cumpla su papel fisiológico o se estimulada (sic) para que lo haga, esta falla en el mecanismo de contractividad del útero se denomina atonía uterina y puede tener varias causales, una de ellas cuando se prolonga por demasiado tiempo alguno de los periodos del parto y que en este caso en concreto existe la historia de un segundo periodo, o expulsivo bastante prolongado” (fl. 203 C. ppal).

La razón por la cual la Sala hace especial mención a estas dos pruebas: el dictamen pericial rendido por el Instituto de Medicina Legal y el testimonio del profesional Héctor Mosquera Márquez, se debe a que para el a quo fueron las pruebas determinantes que le permitieron concluir que se trataba de un hecho imprevisible que colocaba al médico y a las entidades demandadas en la situación prevista en el art. 13 del Decreto 3380 de 1981, conforme al cual “teniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento médico puede comportar efectos adversos o de carácter imprevisibles, el médico no será responsable por riesgos, reacciones o resultados desfavorables inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica médica al prescribir o efectuar tratamiento o procedimiento médico”, razón que lo llevó a deducir que no había responsabilidad de las entidades demandadas en la muerte de la señora Mónica Suárez Canaval.

3.2. Considera la sala, que la sentencia confundió la responsabilidad personal del médico con la responsabilidad de los centros hospitalarios demandados, ya que el a quo no se detuvo a analizar las circunstancias que particularmente alegaron cada una de las partes involucradas en este proceso para construir la falla en la prestación del servicio médico y para exonerarse de la misma. El caso es que de ninguna de esas dos pruebas se desprende que la hemorragia posparto que dio lugar a una atonía uterina en la señora Mónica Suárez Canaval, haya sido una patología o efecto adverso imprevisible; por el contrario, las concausas relevantes en su producción fueron identificadas, al menos las causas más probables de su ocurrencia se atribuyeron a un parto prolongado(11) y a la anemia que sufría la paciente, unidas a un embarazo prolongado.

4. En este orden de ideas, del material probatorio del presente proceso se puede establecer en relación con el diagnóstico y la atención médica que recibió la señora Mónica Irene Suárez Canaval y con las causas que pudieron desencadenar su muerte lo siguiente:

4.1. Del registro que se realizó en el hospital básico Primitivo Iglesias, lugar donde se atendió el parto de la señora Suárez Canaval, se observa que esta ingresó a las 9:30 de la mañana del día 18 de agosto de 1994; que manifestó tener contracciones, haber expulsado el tapón mucoso el día anterior; haber iniciado desde las 5 a.m. “actividad uterina de frecuencia 1-2 en 10 min. Duración 20 segundos, de baja densidad”. A las 7 a.m. aumentó las contracciones “frecuencia 3 en 10 min, duración 30-40 segundos, intensidad alta” (fl. 104 c. ppal).

Con relación a los datos personales de la víctima, ella misma manifestó tener 22 años, haber tenido sarampión en su infancia, abuela diabética, entre otros.

Como antecedentes obstétricos se anotaron los siguientes:

“60 Po Aoco FPP? ...anemia 9.5 gr. 1er trimestre manejada con ferro F800 2 tab/dia, lo continúa tomando. Resto de patologías (-) solo recibió 3 controles prenatales.

REVISIÓN DE SxS (¿) Anota la paciente que hoy en la mañana se bañó y tomó agua de brevo”

Como diagnóstico se anotó:

1. Embarazo de +/- 41 semanas siguiendo fecha de última ecografía.

2. Feto único en cefálica

3. Trabajo de parto

4. no enfermedades asociadas” (fl. 104).

Se anotaron a continuación la siguientes “ordenes médicas”

“1) Hospitalizar sala de partos

2) Preparar perine

3) C.S.V cada 4 horas (TA)

4) Control de trabajo de parto

5) Serología U.R.D.L (-)

6) Dieta liquida

7) Reposo en cama” (fl. 106).

La paciente fue valorada por la enfermera Amanda Ortiz Arce, tal como esta misma profesional lo confirmó, teniendo en cuenta que era una de las funciones durante su turno (fl. 222 c. ppal).

La etapa del parto se describió así en las notas de enfermería:

— 1:20 p.m. se pasa a la sala de trabajo de partos con vena canalizada en expulsivo paciente poco colaboradora (fl. 109 cppal)

— A la 1:30 de la tarde se dejó constancia que estando la paciente en expulsivo “se llamó al doctor Martínez médico de urgencias quien inmediatamente valora pte y obsculta fetocardia negativa. Atiende parto instrumentado”.

— 2 p.m. “nace niña en malas condiciones apgar (sic) de O” quien responde a maniobras de reanimación y se realiza masaje cardíaco con entubación,

— 2:20 se remite niño a H.S.J.D en regulares condiciones.

— 2:20 se observa la paciente pálida, sudorosa C.T.A 90/50 sangrado vaginal escaso.

— 2:30 Se produce alumbramiento espontáneo, con placenta completa, “el médico hace revisión encontrando el útero contraído ordena Methergin 1 amp...

— 2:45 se realiza episiorrafia observándose sangrado vaginal en poca cantidad

— 3 p.m. control de T.A 80/60 se observa paciente pálida sudorosa continúa con L.E.V funcionando

— 3:20 Lactato de rinyen 250 syntocina 2 amp en dextrosa

— 3:30 se observa sudorosa, pálida refiere dolor en epicastrico T.A 70/30 nuevamente se llama al médico de urgencias, se observa sangrado vaginal el médico hace revisión uterina ordena colocar droga. Remitir.

— 3.30 se llama al comando quien da cupo HUV

— 3:35 se remite en malas condiciones hemorragia vaginal abundante cantidad.

— 3.35 presenta cianosis peribucal (sic) sudoración fría. Atonía uterina. Se lleva al HUV con L.E.V” (fls 109-110).

En la “hoja de evolución” para las 3:30 de la tarde se diagnosticó “Dx: — Disfibrinogenemia — atonía uterina — embolia LA (SID)”.

A las 3: 45 p.m. “sale en ambulancia en preshock a pesar de medidas de reanimación líquidos y ocitoxicos, mal pronóstico” (fl. 108 vto).

4.2. Con relación al personal médico y paramédico que atendió a la paciente, está demostrado que cuando ingresó al hospital básico Primitivo Iglesias, fue recibida por las enfermeras de turno y que el médico solo fue llamado a la 1:30 de la tarde cuando la paciente ya estaba en período expulsivo y se apreció que la fetocardia estaba bajando de los límites normales. Así lo confirmó la testigo Amanda Ortiz Arce, enfermera profesional de dicho hospital, quien manifestó haber atendido a la señora Mónica Suárez en la sala de partos y haber solicitado los servicios del médico de urgencia cuando encontró dificultades en el parto (fl. 221). Manifestó que fue ella quien le realizó a la paciente el examen general de ingreso, encontrándola “en buen estado general en trabajo de parto” y por tal motivo la hospitalizó en el nivel 1.

4.3. Sobre los controles prenatales de la paciente, se tiene que la señora Suárez Canaval al ingresar al hospital manifestó a la enfermera que le tomó los datos haberse hecho solo tres controles. Sin embargo, se allegó al expediente certificación del director del Centro de Salud Obrero, en la cual informó que la señora Mónica Irene Suárez Canaval tuvo allí historia clínica por atención en control prenatal. Que tuvo 5 consultas médicas y 8 controles, dejando de asistir solo a uno (f. 17). Dicha información se respaldó con el documento “evolución del tratamiento”, en el que pudo constatarse que la víctima acudió al primer control el 1º de febrero de 1994, que los siguientes fueron con intervalos de un mes y que el último le fue practicado el 8 de agosto de 1994. Se destaca en las anotaciones dejadas tanto en el primer control de 1º de febrero de 1994 como en el de 8 de marzo de 1994, que la paciente tenía anemia (fls. 19 a 21).

Para demostrar lo anterior, los demandantes allegaron con la demanda el carné materno - control prenatal (fls. 28 y 29), en el que se puede observar que la paciente se practicó los controles que fueron certificados por el director del centro de salud, así: El 1º de febrero de 1994, con 10 semanas de embarazo y en lo sucesivo visitó ese centro de salud el 9 de febrero, el 7 de marzo, el 6 de abril, el 3 de mayo, el 1º de junio, el 1º y el 25 de julio y el 5 de agosto de 1994, este último en el cual se le anotaron 38 semanas de embarazo (fl. 28 y 29 c. ppal).

La paciente se practicó dos ecografías: el 8 de junio (31 semanas de embarazo) y el 8 de agosto de 1994, en la cual se anotó que el embarazo estaba a término de 40 semanas (fls. 24 a 27 c. ppal.).

Lo anterior está demostrado, además, con el testimonio de la señora Maria Melba Saldarriaga, quien afirmó ante el a quo que Mónica Irene “era muy puntual para el control iba al mismo cada mes y siempre estaba pendiente de las ecografías, se había hecho tomar 2, el control lo hacía en el Centro de Salud Obrero, los controles eran con una doctora...” (fl. 174, 175 c. ppal).

También reposa en el expediente un documento “REMISIÓN DE PACIENTES” con fecha 1º de julio de 1994, que el hospital San Juan de Dios remitió al hospital Primitivo Iglesias, sobre la paciente Mónica Canaval (sic), al cual le dio el carácter de urgente y en el que se registró “control prenatal sin complicaciones” y con fecha agosto 8 de 1994 se anotó: “40ss (sic) 3000 grs placenta grado 3 hoy tiene 42´´... evolución del paciente: “se envía para valoración y para inducción” (fl. 105 c. ppal).

Significa lo anterior, que además de los controles que en forma juiciosa la paciente se practicó en el Centro de Salud Obrero, también se los hacía en el hospital San Juan de Dios de nivel II y que fue seguramente a esos tres controles a los que se refirió la paciente cuando ingresó al hospital básico Primitivo Iglesias. Prueba de lo anterior lo es también la circunstancia de que la paciente fue remitida del hospital San Juan de Dios al hospital Primitivo Iglesias para que fuera allí donde se atendiera el parto, por corresponderle primer nivel. Así se desprende de las declaración rendida por la enfermera Lida Mercedes Ocampo, quien al querer precisar que el hospital Primitivo Iglesias sí estaba preparado para atender partos, puso de presente que “la paciente, ya había sido remitida al hospital San Juan de Dios que es nivel 2 y la devolvió diciendo que le correspondía el nivel 1” (testimonio a folio 227).

4.4. En cuanto al procedimiento del parto de Mónica Irene Suárez, está demostrado que lo empezó a atender la enfermera Amanda Ortiz Arce y que el médico Jairo Martínez llegó a la sala de partos porque fue llamado por esta; que utilizó de inmediato los forceps para sacar al bebé, ya que no escuchó su fetocardia; que una vez expulsado el bebé fue necesario reanimarlo, dadas sus “regulares condiciones” y remitirlo a otro centro asistencial de mayor nivel. En cuanto a la madre, se manifestó por el personal de enfermería que el médico luego de examinarla manifestó que no tenía ninguna complicación y que por consiguiente se procediera a suturarla; sin embargo, ya casi terminando la sutura la paciente empezó a sangrar y a marearse, motivo para que el médico la examinara nuevamente y manifestó que posiblemente estaba haciendo una atonía uterina, le practicó masaje uterino y le ordenó droga (líquido endovenosos a chorro, sintoxinon y methergil) que son las drogas utilizadas en estos casos para la contracción del útero como medidas urgentes, a las cuales la paciente no respondió y siguió sangrando; que por esta razón el médico de urgencias decidió remitirla al hospital universitario (fl. 221).

4.5. Sobre el tiempo de embarazo de la paciente se acreditó con la última ecografía de 8 de agosto de 1994, que para esa fecha estaba a término de las 40 semanas; lo que significa, que si el parto fue el día 18 de ese mes, ya la paciente estaba en la semana 42 (fl. 25 d. Ppal).

5. Con base en el anterior material probatorio, la sala concluye que cabe atribuir responsabilidad al municipio Santiago de Cali - Hospital Básico Primitivo Iglesias, por la muerte de la señora Mónica Irene Suárez Canaval por las siguientes razones:

5.1. Quedó demostrado que al ingresar la paciente a ese centro hospitalario no había médico de turno, y si lo había como lo afirmó la entidad demandada, no tuvo contacto con la paciente, pues esta fue recibida, atendida y valorada por la enfermera jefe de la sala de partos, la misma que atendió este procedimiento 4 horas después. La presencia del doctor Jairo Martínez Astudillo, quien se encontraba como jefe de turno de urgencias, solo se produjo a la 1:30 de la tarde, media hora después de que este iniciara su turno como lo manifestaron las enfermeras declarantes; que dicho profesional acudió a asistir a la víctima por llamado que le hicieron de la sala de partos para que continuara con la atención de la paciente ante las dificultades que el parto presentó.

En estas condiciones, la ausencia de un profesional de la medicina fue evidente y determinante en la primera etapa del parto de la paciente.

Es cierto que la enfermera profesional del hospital que inicialmente atendió el parto de la víctima, acreditó tener un magíster en materno infantil otorgado por la Universidad del Valle y una experiencia de 21 años en sala de partos, pero la preparación y la idoneidad del personal paramédico no exoneraba al centro hospitalario, así fuera de primer nivel, de la falta del médico para que orientara la atención del parto de la paciente.

Considera la Sala que no es válida la afirmación que hizo en la contestación de la demanda el médico Jairo Martínez, en el sentido de que en los hospitales de primer nivel la “sala de partos es atendida por las enfermeras y el médico de turno del servicio de urgencias es solamente llamado a este servicio cuando se susciten complicaciones en el alumbramiento”. Con esta manifestación lo que pretende es darle el carácter de normalidad a un parto que no requiere ser atendido por un profesional de la medicina y que un hospital se lo puede confiar exclusivamente a las enfermeras. El perito médico del Instituto de Medicina Legal, acertadamente consideró que “para diagnosticar un parto prolongado y luego una atonía uterina con todas las demás consecuencias y su manejo inicial, se requiere ser médico y con alguna experiencia en el área de obstetricia”, es evidente que así debe serlo, pero no solamente para diagnosticar las complicaciones que podrían presentarse, sino para la atención del parto, sea este normal o evidencie riesgos, pues es evidente que el parto es una intervención quirúrgica que requiere de la diligencia y atención profesional especializada como una intervención quirúrgica cualquiera y de alto riesgo.

5.2. El municipio de Santiago de Cali pretende exonerarse de responsabilidad con el argumento que en el hospital básico Primitivo Iglesias se atendió a la víctima “acorde con el nivel de servicio al que corresponde”, el cual siendo de nivel 1 “es el que requiere de tecnología de baja complejidad, sencilla y simple de utilizar con el fin de atender problemas de salud de baja severidad, con recurso humano de tipo profesional general, técnico y auxiliar”, en la forma que lo dispone la Resolución 14707 de diciembre 5 de 1991 (fl. 292).

Para la Sala, la sola circunstancia de que un hospital de primer nivel reciba a una mujer y acepte asistirle el parto, lo coloca en el deber de tener por lo menos un médico general y así lo refiere la resolución citada: “con recurso humano de tipo profesional general”, sin perjuicio de las ayudas, por demás necesarias e indispensables, del personal de enfermería y de los estudiantes de medicina que acudan allí a realizar sus prácticas, quienes además deben tener la capacitación suficiente de evidenciar los riesgos que les permitan tomar la decisión de no prestar la atención médico asistencial requerida cuando las circunstancias particulares del paciente exijan y recomienden mejores condiciones técnicas y médicas de atención.

Es cierto que el hospital básico Primitivo Iglesias estaba preparado para atender “partos normales sin ninguna complicación”, como lo afirmó la enfermera profesional que atendió el parto de la víctima, el cual por su desarrollo y el estado de salud general que se observaba de la paciente permitía concluir que el suyo sería normal; pero tenía dicha paciente dos riesgos de que su parto podía ofrecer complicaciones, tanto para la madre como para el bebé, en tanto la madre mostraba un cuadro anémico y un tiempo de embarazo al máximo término, que conoció ese centro hospitalario al tramitar la admisión de la paciente, y sin embargo, no los tuvo en cuenta.

En el registro de ingreso de la paciente al hospital Primitivo Iglesias quedó consignado “anemia 9.5 gr 1º trimestre” (fl. 104), anotación que podría interpretarse que la paciente tuvo anemia en el primer trimestre de embarazo, pero se duda que dicho episodio hubiera desaparecido para la fecha del parto porque no tendría sentido que en ese momento hubiera manifestado que estaba tomando droga para combatirla.

Que este episodio se constituyó en un riesgo del parto fue demostrado en el proceso. Así lo confirmaron varios de los testigos, todos ellos médicos gineco-obstetras adscritos para el momento de los hechos al Hospital Universitario del Valle:

“La anemia se considera factor de riesgo en el embarazo que puede producir problemas fetales como desnutrición intrauterina y complica el desarrollo del trabajo de parto, pues al nacer el recién nacido (sic) se presenta sangrado que no es muy bien tolerado cuando existe anemia de base” (Carlos Germán Díaz Reyes, fl. 197-198).

“...la anemia materna en términos perinatales (...) es un factor ya conocido y estudiado de riesgo tanto para la madre como para su feto, siendo inclusive necesario hospitalizar a una embarazada cuando las cifras de homoglobina se ubican por debajo de ocho gramos por dilusión, porque se conoce la probabilidad de que el feto se retarde en su crecimiento y para la madre el nacimiento o parto o cesárea implica perdida sanguínea, lo cual empeora la anemia y el pronóstico para la madre de complicaciones adicionales (...).

Si un embarazo o un parto tienen o existe una condición previa de riesgo como es la anemia algún evento adicional de sangrado se agrava mucho más en la mujer anémica que en aquella que no lo es...” (Héctor Jorge Mosquera Márquez fl. 201).

“... la patología atonía del útero (...) se puede presentar antes del parto en condiciones que lleve a un desprendimiento prematuro de la placenta en ocasiones muy difíciles de hacer el diagnóstico, pero en la mayoría de las veces se presenta posterior al evento del parto o inclusive de aborto, existen condiciones que favorecen este evento, tales como hipertensión arterial, embarazos con sobre distensión del útero (gemelares, polihidramios) úteros con malformaciones, presencia de tumores, mutiparidad y estrados de hipoxia preexistentes (...) De acuerdo la historia clínica que tengo a la vista el sangrado se hizo evidente posterior al alumbramiento (post-parto) como en la mayoría de los estados médicos es muy difícil determinar una causa precisa, como se había mencionado factores predisponentes para este caso pudieran ser un estado de hipoxia previa como es la anemia y un trabajo de parto (expulsivo prolongado)...”.

Y a la pregunta de si la atonía uterina es un hecho previsible, respondieron:

“Es muy difícil prever este evento, ya que como se había mencionado no hay una causa clara que lo produzca, podría sospechar la posibilidad de presentación si existen factores predisponentes como los antes mencionados (César Alejandro Neira Guerrón, médico testigo en el proceso fl. 211).

También se demostró que el término de embarazo de la paciente (42 semanas) constituía otro riesgo, pues como lo tiene identificado la ciencia médica “la prolongación del embarazo más allá de 41 semanas y definitivamente arriba de la semana 42 implica un altísimo riesgo para el feto, tanto como su permanencia in-utero (sic) o en el momento del nacimiento con aumento de la movi-mortalidad perinatal, de allí que no cumplir con los controles programados y las remisiones a otros niveles de atención superiores más especializados comprometen el binomio madre-feto”(12).

En igual sentido lo confirmó otro de los testigos:

“Una mujer embarazada debe realizarse por lo menos un control mensual de su embarazo hasta la semana 36 y de allí en adelante un control bisemanal (...) Un embarazo a término normal varía de las 37 semanas a las 42 semanas de embarazo, antes de las 37 semanas se considera prematuro y después de las 42 semanas se considera un embarazo prolongado. (...) Un embarazo de 42 semanas se considera un embarazo de alto riesgo porque se asocia a la macrosomía fetal e insuficiencia utero-placenteria que se refleja en los problemas en el transcurso del trabajo de parto...” (Testimonio del doctor Carlos Germán Díaz Reyes. Fl. 197).

Que el hospital básico Primitivo Iglesias tuviera “todos los elementos necesarios para la atención de un parto y suplir la urgencia de alguna complicación si se llegara a presentar”, como lo manifestó la testigo Amanda Ortiz Arce, era de esperarse, pero le faltó lo más importante, la valoración de la paciente por un médico que confirmara si el parto, con los riesgos conocidos, debía ser atendido en ese centro hospitalario y por una enfermera; era a un médico al que le correspondía definir, previamente, el estado particular de la paciente. Así lo destacó el testigo Héctor Mosquera Márquez:

“La valoración del estado gestacional idealmente debería hacerse antes de la concepción, pues se podrían evitar algunas complicaciones e implica un muy estricto control prenatal y una escogencia de acuerdo al riesgo en particular del nivel de atención adecuado para el parto, como también la capacidad del personal a cargo de esta atención para evaluar si el trabajo de parto muestra variaciones o desviaciones de lo normal esperado e igualmente el periodo de post-parto implica valoraciones hasta el egreso de la paciente para anticiparse a imprevistos que aún en las mejores condiciones no se está exento de que se presente, si esto llega a ocurrir deben iniciarse medidas para tratar de corregirlos y si estas fallan debe asumirse la decisión de acuerdo a la severidad de la complicación de referir a un nivel superior de atención, de todas maneras no es fácil en ocasiones poder detectar con oportunidad estas complicaciones” (fl. 204).

Considera la Sala que el hecho de que la paciente haya buscado la atención de su parto en un hospital de primer nivel(13), no exoneraba a ese centro asistencial del deber de que fuera un médico el que atendiera el evento; era un médico el que debía reparar y advertir los riesgos del parto, ya que “se supone que el personal a cargo maneja las normas y criterios para detectar y referir oportunamente las posibles complicaciones que se presenten en la atención prenatal y de parto...” como lo reconoció el mismo personal médico que testificó ante el proceso (fl. 205).

6. Para la Sala, no obstante que el tratamiento de la paciente en el hospital Básico Primitivo Iglesias fue acertado en el manejo de la urgencia, en tanto el médico que la examinó diagnóstico con prontitud la causa de la hemorragia, le suministró la droga adecuada para el caso y ordenó remitirla a un hospital de mayor nivel, incurrió sin embargo, en las siguientes fallas en la prestación del servicio que le restaron a la paciente posibilidades de vida:

i) La paciente no contó con una valoración previa por parte de un médico de su estado de salud y de los antecedentes que tenía al momento en que ingresó al hospital básico Primitivo Iglesias; pues está demostrado que entre las 9.30 de la mañana que llegó a ese centro hasta la 1:20 de la tarde que fue conducida a la sala de partos, solo tuvo contacto con el personal de enfermería, quienes además confirmaron que el médico Jairo Martínez Astudillo, cubrió el turno de 1 a 7 p.m. (fl. 223). La presencia de un médico que hubiera valorado las condiciones de la paciente pudo haber cambiado el resultado final. 

ii) Se le restó a la paciente la posibilidad de haber tenido un parto con asistencia profesional que sus riesgos particulares exigían. Estaba demostrado que era su primer parto, que tenía 42 semanas de embarazo y que era portadora de un episodio anémico que la colocaban en un parto de alto riesgo. Estos riesgos que a criterio de los médicos testigos del proceso, pudieron ser las causas del sangrado que llevó a la paciente a la muerte, eran previsibles, porque se conocían y estaban registrado en los antecedentes obstétricos de la paciente (fl. 204). 

De lo anterior puede inferirse que existen indicios evidentes que permiten concluir que fueron la causa de la muerte de la señora Mónica Irene Suárez Canaval, los cuales conocían las entidades demandadas y que pudieron prever, de haberle brindado la atención que su parto requería, por las circunstancias que lo hacían de alto riesgo. 

7. Para la Sala no cabe atribuir responsabilidad al hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, porque no se evidenció fallas en la prestación del servicio médico asistencial y quirúrgico que le prestó a la paciente. Por el contrario, está demostrado que una vez la paciente fue remitida y llegó a ese centro asistencial fue recibida y examinada por profesionales especializados - 4 cirujanos calificados: un especialista en obstetricia ginecología, el docente asistencial, un residente de tercer año y dos de segundo año, un anestesiólogo, quienes coincidieron en describir el estado en que llegó la paciente: shock hipovolemico y en manifestar que no trascurrieron “más de 20 minutos entre el ingreso de la paciente a nuestro servicio y el inicio de la intervención quirúrgica”, lo cual confirman las anotaciones que se hicieron en su historia clínica.

Se afirmó que hubo una remisión tardía de la paciente a ese centro hospitalario, lo cual desvirtúan los registros del historial clínico de la paciente. La decisión del hospital de primer nivel de remitir la paciente se tomó a las 3:45 de la tarde y para las 4:15 ya estaba allí; basta reparar en el documento mencionado.

Quedó demostrado que la paciente ingresó a ese centro hospitalario a las 4.15 de la tarde y desde ese momento, estuvo atendida pero con muy pocas posibilidades de recuperación. El personal médico que la recibió coincidió en que la paciente llegó en condición crítica y así lo confirman la última anotación que se hizo en el hospital básico que la remitió: “mal pronóstico” y las anotaciones que se hicieron al ingresar al nuevo centro hospitalario: “Paciente muy pálida traída del hospital primitivo Iglesias por hemorragia postparto tiene Hb:9 tiene antecedente de parto hace 4 horas con expulsión prolongado posteriormente de salida de la placenta presentó sangrado vaginal abundante recibió 1 amp de methergin 5000 cc de SSN sin obtener respuesta”.

Que ese centro hospitalario no contaba con las unidades de sangre suficientes para salvar la vida de la paciente, no fue demostrado; por el contrario, el médico Julio Cesar Revelo David, al describir la forma en que atendieron la urgencia de la paciente, hizo referencia al llamado que hicieron al banco de sangre y a las unidades de sangre disponibles que se transfundieron de inmediato a la paciente, junto con otras unidades de plasma, mientras se preparaba el quirófano (fl. 216). Pero ante la situación crítica en que entró la paciente, cabría preguntar si haberle suministrado la sangre que requería, hubiera salvado su vida(14).

Por las anteriores razones considera la Sala que no se evidencia falla alguna en el hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, fueron precisamente sus funcionarios con sus testimonios y versiones calificadas en el campo de la obstetricia, los que permitieron dilucidar el grado de responsabilidad que cabía a cada uno de los centros hospitalarios que atendieron la víctima el día y por las causas de su muerte.

8. En cuanto a los perjuicios morales reclamados a favor de los demandantes, en cantidad de mil gramos oro para cada uno, considera la Sala que el perjuicio sufrido por los señores Hugo Suárez y Elsy Canaval, padres de Mónica Irene Suárez Canaval, se presume, por lo tanto, se le reconocerá una indemnización por la suma máxima que tiene establecida la jurisprudencia —1000 gramos oro—, hoy 100 salarios mínimo legales mensuales vigentes, al igual que para César Humberto Montoya Saldarriaga, su compañero sentimental con quien hacía vida en común y de 500 gramos oro para cada una de sus hermanas, que es el monto que la jurisprudencia tiene establecido cuando se acredite este parentesco con la víctima. 

Sobra advertir el perjuicio causado a su pequeña hija Natalia Montoya Suárez, que si bien no cabe hablar de perjuicio moral por la muerte de su madre, pues no la conoció, su sufrimiento se traduce en la ausencia de la misma y en la oportunidad de haberla tenido, a quien igualmente se le reconocerá la máxima indemnización de 1000 gramos oro. 

Se condenará al pago de perjuicios morales, haciendo la conversión de los gramos oro solicitados, a salarios mínimos legales mensuales vigentes, de conformidad con jurisprudencia de la Sala(15), la cual abandonó el sistema de cálculo de los perjuicios morales con base en el patrón gramo de oro para acoger en su lugar la indemnización de los mismos en salarios mínimos legales, considerando apropiado para la tasación de los perjuicios sufridos en mayor grado, el monto equivalente a 100 salarios mínimos legales mensuales vigentes, por lo cual se hará la conversión respectiva, así:

El gramo de oro para la fecha de esta sentencia (14 de julio de 2005) es de $ 31.596,88 por lo cual, 1000 gramos oro equivalen a $ 31.596.880 y 500 gramos oro equivalen a $ 15’798.440, mientras que el valor actual del SMLMV es de $ 381.500, por lo cual 100 salarios mínimos son $ 38.150.000, que para el caso del reconocimiento de 1000 gramos oro, equivale a 82.82 SMLMV, y para el reconocimiento de 500 gramos oro equivale a 41,42 salarios mínimos legales mensuales vigentes.

En consecuencia, la condena para los demandantes por concepto de perjuicios morales será por los siguientes valores:

Natalia Montoya SuárezHija$ 31.596.880
Carlos Hugo Suárez Osorio Padre$ 31.596.880
Elssy CanavalMadre$ 31.596.880
César Humberto Montoya Saldarriaga Compañero$ 31.596.880
Elsy Lorena Suárez CanavalHermana$ 15.798.440
Adriana Suárez CanavalHermana$ 15.798.440

9. En cuanto a la responsabilidad del médico Jairo Martínez Astudillo, quien fue llamado en garantía, se observa que no hay lugar a atribuirle una responsabilidad personal en la muerte de la señora Mónica Irene Suárez Canaval, toda vez que la asistió en la etapa de su parto porque fuera llamado por las enfermeras del centro asistencial; que contribuyó a que terminara el proceso de alumbramiento satisfactoriamente, tomando las medidas oportunas con respecto al recién nacido y ordenó remitir tanto al bebé como a la madre a un hospital de mayor nivel, habiendo realizado los procedimientos correctos que la ciencia médica recomendaba, en cuanto acertó en la patología que afectó a la paciente y le suministró la droga adecuada, mientras se le prestaba una atención especializada.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,

FALLA:

REVÓCASE la providencia dictada por el Tribunal Administrativo del Valle del Cauca el 30 de enero de 1998, y en su lugar, se decide:

1. DECLARAR al municipio de Santiago de Cali - Hospital Básico Primitivo Iglesias, patrimonialmente responsable de los perjuicios morales causados a los demandantes por la falla del servicio médico asistencial prestado a la señora Mónica Irene Suárez Canaval, el día 18 de agosto de 1994.

2. CONDENAR Al municipio de Santiago de Cali- hospital Básico Primitivo Iglesias a pagar a los señores Carlos Hugo Suárez, Elssy Canaval, César Humberto Montoya Saldarriaga y Natalia Montoya Suárez, la suma de $ 31.596.880 para cada uno y a Elssy Lorena y Adriana Suárez Canaval, la suma de $ 15.798.440, para cada una, a la fecha de esta sentencia.

3. Para el cumplimiento de esta sentencia expídanse las copias con las precisiones del artículo 115 del Código de Procedimiento Civil y con observancia de lo preceptuado en el artículo 37 del Decreto 359 del 22 de febrero de 1995. Las copias destinadas a la demandante serán entregadas al apoderado judicial que la ha venido representando.

4. Cúmplase lo dispuesto en los artículos 176 y 177 del CCA.

Cópiese, notifíquese, cúmplase y devuélvase.

Magistrados: Ruth Stella Correa Palacio, Presidenta de la Sala—María Elena Giraldo Gómez—Alier E. Hernández Enríquez, ausente—Germán Rodríguez Villamizar—Ramiro Saavedra Becerra.

1 Según esta sentencia, la demostración de diligencia incumbe a la parte demandada y al médico, como deudor de la prestación asistencial, la causalidad fortuita o causal, ya que el incumplimiento y el daño se presumen de origen culposo.

2 Sentencia del 13 de septiembre de 1991, exp: 6253, reiterada en sentencia de 14 de febrero de 1992 expediente 6477.

3 Sentencia del 10 de febrero de 2000, exp: 11.878. En el mismo sentido, sentencia del 8 de febrero de 2001, exp: 12.792.

4 Cfr. Ricardo de Ángel Yagüez. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, p. 42.

5 Ibídem, págs. 77. La Sala acogió este criterio al resolver la demanda formulada contra el Instituto Nacional de Cancerología con el objeto de obtener la reparación de los perjuicios causados con la práctica de una biopsia. Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejia sufrida (...) haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”. Por lo cual existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la misma. Sentencia del 3 de mayo de 1999, exp: 11.169.

6 Ibídem, págs. 78-79.

7 Sentencia del 22 de abril de 2004, exp: 14.212.

8 Sentencia de 7 de diciembre de 2004, exp: 14.767

9 No se acreditó en el expediente que a la víctima se la haya practicada la necroscopia, la cual debió practicarla la entidad demandada con el fin de establecer la causa real de la muerte. De conformidad con lo establecido en los artículos 6º y 7º del Decreto Reglamentario 786 de 1990, la autopsia médico legal es obligatoria, entre otros casos “cuando se sospecha que la muerte pudo haber sido causada por un acto médico”.
Por su parte, el registro de la defunción señaló como causa del deceso “coagulación intravascular diseminada (fl. 7. C. ppal).

10 Área científica que trata los eventos y los problemas alrededor del nacimiento.

11 El dictamen pericial no enfatizó en que esta fuera la causa de la muerte de la paciente, pero sí hizo referencia a “la alta mortalidad en los casos de parto prolongado”, de acuerdo con los datos estadísticos sobre muerte materna y fetal en los casos de Odell, Randall y Scott y Mac Rae, siendo más alta la mortalidad fetal.

12 Testimonio de Héctor Mosquera Márquez, médico gineco-obstetra. fl. 203.

13 Se dijo en las declaraciones rendidas ante el aquo que la paciente fue remitida del hospital San Juan de Dios II nivel, al hospital Primitivo Iglesias, por corresponderle un hospital de primer nivel (fl. 227). Este testimonio no fue controvertido por la entidad demandada.

14 En Tratado de medicina “Williams Obstetricia”, establece que “debería ser posible salvar la vida de toda mujer con hemorragia posparto, aunque en ciertos casos sea preciso realizar una histerectomía. El logro de este objetivo, sin embargo, requiere la atención cuidadosa de todas las pacientes durante el posparto inmediato, disponer de un efectivo banco de sangre y la acción de un equipo obstétrico experimentado. Aunque la muerte por hemorragia posparto es en extremo rara en la práctica obstétrica actual en los hospitales modernos, no deja de ser frecuente en condiciones menos favorables”.

15 Ver sentencia del 6 de septiembre de 2001, expediente 13.232-15.646.