Sentencia 1996-05026 de mayo 11 de 2011

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCION TERCERA - SUBSECCION B

Rad.: 17001-23-31-000-1996-05026-01(18792)

Consejera Ponente:

Dr. Ruth Stella Correa Palacio

Referencia: Acción de Reparación Directa (apelación)

Actor: Maria Bertilda Zapata y otros

Demandado: Caja Nacional de Previsión Social

Bogotá, D.C., once de mayo de dos mil once.

Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Caldas, el 4 de mayo de 2000, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda. La sentencia recurrida será revocada y, en su lugar, se accederá a dichas pretensiones.

I. Antecedentes

1. Las pretensiones

Mediante escrito presentado el 14 de mayo de 1996, por intermedio de apoderado judicial y en ejercicio de la acción de reparación directa establecida en el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo, los señores María Bertilda Zapata, Rubelia, María Adiela, María Yolanda, Jorge Ariel, Diego, José Hernán, César Augusto y Nelson Campiño Zapata; Sandra Milena Galvis Campiño y Diana Carolina Galvis Campiño, esta última representada por el curador ad litem(1), formularon demanda en contra de la Caja Nacional de Previsión Social Cajanal, con el fin de que se declarara a esa entidad patrimonialmente responsable de los perjuicios que sufrieron como consecuencia de la muerte de la señora Melba Campiño Zapata, ocurrida el 14 de mayo de 1994.

A título de indemnización, por perjuicios morales se solicitó la suma que reemplace lo que costaban 1.000 gramos de oro el 1º de enero de 1981 y que para la fecha de presentación de la demanda serían 1.700 gramos de oro, a favor de cada uno de los demandantes.

2. Fundamentos de hecho.

Los hechos relatados en la demanda son los siguientes:

— Para el mes de mayo de 1994, la señora Melba Campiño Zapata estaba afiliada a la Caja Nacional de Previsión Social-Cajanal, entidad que desde el 28 de diciembre de 1993 había celebrado contrato con la Corporación de Medicina Integral-Comedi Ltda., para la prestación de los servicios integrales de salud para los afiliados, pensionados y beneficiarios de Cajanal en el departamento de Caldas.

— El 11 de mayo de 1994, la señora Melba Campiño Zapata acudió a los servicios de Comedi, por presentar un fuerte dolor abdominal. La paciente fue hospitalizada, pero no recibió una adecuada atención médica.

— Al percatarse de que el estado de salud de la paciente empeoraba de manera progresiva, los médicos de Comedi decidieron remitirla al Hospital de Caldas, el 14 de mayo siguiente. La paciente falleció poco después de haber ingresado a dicho hospital.

Afirma la parte demandante que Cajanal y Comedi son responsable de la muerte de la señora Melba Campiño Zapata, porque esta sobrevino como consecuencia de las múltiples fallas en el servicio médico que se le brindó, las cuales consistieron en: (i) la paciente no fue valorada por ningún especialista; (ii) no hubo coordinación para la remisión de la paciente al Hospital de Caldas, al extremo de carecer de nota de remisión, historia clínica y enfermera acompañante; (iii) fue tal la descoordinación de Comedi Ltda. con el Hospital de Caldas, que este no tenía disponibilidad de médicos especialistas; (iv) Comedi no tenía para ese momento contrato con el Hospital de Caldas; (v) la Clínica de Caldas, donde Comedi prestó sus servicios a la afiliada no tenía autorización sanitaria de funcionamiento. Agregó que fueron tan graves esas irregularidades que Cajanal declaró el incumplimiento del contrato e impuso la correspondiente multa a la contratista.

3. La oposición de la demandada.

La Caja Nacional de Previsión Social se opuso a las pretensiones de la demanda, porque, adujo, no existía prueba alguna que comprometiera su responsabilidad en los hechos señalados en la misma y formuló la excepción de carencia de fundamento legal para demandar, por cuanto la demanda solo se dirigió contra Cajanal y no se vinculó a la Nación, entidad que también debió ser llamada, porque dicho establecimiento público dependía del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social.

4. Llamamiento en garantía.

La Caja Nacional de Previsión Social-Cajanal llamó en garantía a la Corporación de Medicina Integral Ltda.-Comedi, en razón a que la demandada celebró contrato con dicha sociedad para la prestación de los servicios integrales de salud para sus afiliados, beneficiarios y pensionados.

El tribunal a quo admitió el llamamiento en garantía formulado, mediante auto de 17 de enero de 1997. La entidad llamada en garantía guardó silencio.

5. La sentencia recurrida.

Consideró el a quo que no había lugar a declarar la responsabilidad patrimonial de la entidad demandada porque no se demostró la existencia de relación causal entre la prestación del servicio brindado por Comedi Ltda. a la señora Melba Campiño Zapata y su muerte; que las pruebas que obran en el expediente demuestran que a la paciente se le practicaron varios exámenes médicos en Comedi, los que no arrojaron ningún diagnóstico cierto y que, igualmente, en el Hospital de Caldas el internista y el cirujano que la atendieron diagnosticaron que se trataba de un aumento del tamaño hepático, de etiología a determinar, pero que en razón del fallecimiento de la paciente y del hecho de no habérsele practicado la necropsia ordenada por los médicos, no se pudo determinar la causa real de su muerte. En conclusión, que como la causa de la muerte fue indeterminada, resulta imposible establecer si el tratamiento médico y hospitalario brindado a la paciente fueron o no adecuados.

6. Lo que se pretende con la apelación.

La parte demandante solicita que se revoque la sentencia impugnada y, en su lugar, se acceda a las pretensiones de la demanda, con fundamento en que:

(i) Quedó acreditado que la paciente sufrió los efectos de la inadecuada atención médica, prueba de esa falla es que ni siquiera le fue diagnosticada la enfermedad que le causó la muerte.

(ii) El a quo exigió a la parte demandante demostrar la causa eficiente y adecuada del daño, a pesar de que, según la jurisprudencia, en materia de responsabilidad médica no se exige la prueba de esa relación de manera tan matemática y exegética, porque eso implicaría exigir la prueba de lo imposible y es la parte demandada la que debe soportar la carga probatoria, aunque no de manera absoluta, porque no se requiere que demuestre cuál fue la causa científica del daño; basta con que se encuentre acreditado que la intervención médica fue causa del mismo.

(iii) Si bien con la historia clínica no se demostró cuál fue la causa de la muerte de la paciente, ni la afección que esta padecía, tal hecho es suficiente para derivar la responsabilidad de la entidad demandada, porque, justamente, la historia clínica constituye la pieza fundamental en la atención médica, en tanto que a partir de ella puede establecerse la idoneidad del tratamiento brindado al paciente; que dado que la historia clínica que debió llevarse en Comedi, en relación con la atención brindada a la señora Melba Campiño Zapata no se elaboró adecuadamente, según se confirma con las glosas a esa historia realizadas por el perito del Instituto de Medicina Legal, que impidieron que este pudiera rendir su concepto, no puede constituir esas fallas en fundamento de una decisión favorable a la misma entidad obligada a llevar en debida forma esa historia clínica.

(iv) Se verifica que en la historia clínica seguida por Comedi no se hacen las anotaciones del tratamiento suministrado al paciente de manera secuencial, lo que indica o bien que la misma fue alterada, o bien que se hizo a última hora, solo para cumplir el requisito, pero que ella no da cuenta realmente del estado de salud de la paciente y de las decisiones adoptadas por los médicos.

(v) No practicar ni valorar los exámenes de laboratorio constituye falla médica, porque éstos son los que sirven para diagnosticar las dolencias del paciente y aplicarle en consecuencia del tratamiento adecuado. En el caso concreto, la señora Campiño falleció sin un diagnóstico serio, que permitiera sostener que el mal que le aquejaba era incurable o necesariamente mortal y, por lo tanto, la causa de la muerte que aparece en el certificado de defunción sigue siendo una hipótesis y no un hecho incontrovertible.

(vi) La inadecuada prestación del servicio médico le quitó a la paciente la posibilidad de recuperarse y seguir viviendo. Correspondía a la entidad demandada demostrar que dichas irregularidades no incidieron para nada en el resultado final, es decir, que la paciente de todas formas iba a fallecer porque la aquejaba un mal incurable, o por haberle sobrevenido algo imprevisto.

7. Actuación en segunda instancia.

Del término concedido en esta instancia para presentar alegaciones solo hizo uso al parte demandada, que solicitó que se confirmara la sentencia impugnada.

II. Consideraciones de la Sala

1. Competencia

La Sala es competente para conocer del asunto, en razón del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, en proceso con vocación de doble instancia ante esta Corporación, dado que la cuantía de la demanda supera aquella exigida para el efecto al momento de proponer el recurso, esto es, antes de la vigencia de las cuantías establecidas en la Ley 446 de 1998.

2. Aclaración previa.

Si bien es cierto que la actuación médica cuestionada en la demanda le fue brindada a la señora Melba Campiño Zapata en la Clínica Caldas, por cuenta de la Corporación de Medicina Integral-Comedi Ltda., la Caja Nacional de Previsión Social-Cajanal(2) está legitimada en el proceso, porque dicha atención se le brindó en razón del contrato celebrado entre Cajanal, entidad a la cual se hallaba afiliada la paciente y Comedi Ltda, que en razón de ese contrato se había comprometido a brindar atención médica a los afiliados y beneficiarios de dicha caja.

En efecto, la señora Melba Campiño Zapata estaba afiliada a la Caja Nacional de Previsión Social, por haber sido nombrada por la Gobernación de Caldas para ocupar el cargo de “ayudante de oficina de coordinación en bibliotecas”, en el municipio de Manizales. Así se acreditó, entre otras pruebas, con la solicitud de examen de admisión para ingresar como afiliada a esa caja, formulada por el nominador ante el servicio médico de la entidad demandada; con el acto de nombramiento y con los exámenes que le fueron practicados por Cajanal, con ese fin y con la copia de la historia clínica que se le siguió en esa entidad desde la fecha de su afiliación, documentos que obran en copia auténtica en el expediente (fls. 37-42 cdno. 2).

También se acreditó que el 28 de diciembre de 1993, Cajanal celebró contrato de prestación de servicios número 1477, con la Corporación de Medicina Integral Limitada-Comedi (fls. 128-129 cdno. 1), sociedad de responsabilidad limitada, según la certificación expedida por la Cámara de Comercio de Manizales (fls. 101-104 cdno. 1), con efectos a partir del 1º de enero de 1994, contrato que fue adicionado y modificado, en relación con su valor (fls. 130-133 cdno. 1), documentos que fueron remitidos al a quo en copia auténtica, por el director seccional de Cajanal. El objeto del contrato era el siguiente:

“Objeto: El contratista prestará los servicios integrales de salud a la población descrita en la cláusula segunda del contrato, en forma directa, o a través de subcontratación, conforme a su propuesta y a los términos de referencia, los cuales hacen parte integral del contrato…Población: La población que el contratista se compromete a cubrir es la correspondiente a los afiliados forzosos y facultativos, pensionados y beneficiarios, conforme al Decreto 3128 de 1983 y demás disposiciones legales vigentes, la cual estará indicada en un listado con nombres, apellidos, documento de identificación, tipo de vinculación y fecha de ingreso o retiro, que Cajanal hará llegar antes de iniciar la prestación del servicio y actualizará y renovará en forma permanente durante la ejecución del contrato (…)”.

3. El daño padecido por los demandantes.

3.1. Está acreditado en el expediente que la señora Melba Campiño Zapata falleció el 14 de mayo de 1994, en Manizales, Caldas, como consecuencia de “paro cardio-respiratorio”, según consta en el certificado del registro civil de la defunción (fl. 34 cdno. 1).

3.2. La señora Bertilda Zapata demostró ser la madre de la señora Melba Campiño Zapata, porque así consta en la copia auténtica del acta de registro civil del nacimiento de aquélla (fl. 23 cdno. 1); (ii) los señores Rubelia, María Adiela, María Yolanda, Jorge Ariel, Diego, José Hernán, César Augusto y Nelson Campiño Zapata, demostraron ser hermanos de la fallecida, porque en los certificados de los registros civiles del nacimiento de todos ellos figuran como hijos de los mismos padres (fls. 24-31 cdno. 1) y (iii) las señoras Sandra Milena y Diana Carolina Galvis Campiño demostraron ser hijas de la señora Melba Campiño, porque así consta en las copias auténticas de los registros civiles del nacimiento de las demandantes (fls. 32-33 cdno. 1).

3.3. La demostración del parentesco en el primero y segundo grados de consanguinidad, unida a las reglas de la experiencia, permite inferir el dolor moral que los demandantes sufrieron por la muerte de la señora Melba Campiño Zapata, perjuicio que aparece además confirmado con el testimonio rendido ante el a quo por las señoras Martha Lucía González Zapata, Amanda Mejía Quintero y María Ruby Arroyave de Jiménez (fls. 12-13 y 178-187 cdno. 2), quienes aseguraron ser muy allegadas a la familia Campiño Zapata y en razón de esa cercanía constarles la unión familiar y el dolor sufrido por la madre, las hijas y los hermanos de la señora Melba, como consecuencia de su muerte.

4. La responsabilidad patrimonial por la prestación del servicio de salud.

La responsabilidad patrimonial por la falla médica involucra, de una parte, el acto médico propiamente dicho, que se refiere a la intervención del profesional médico en sus distintos momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas y de otra, todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención del profesional médico, que operan desde el momento en que la persona asiste o es llevada a un centro médico estatal, actividades que están a cargo del personal paramédico o administrativo.

Sobre la distinción entre el acto médico propiamente dicho y los actos anexos que integran el llamado “acto médico complejo”, la Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse en repetidas oportunidades y ha acogido la clasificación que sobre tales actos ha sido realizada por la doctrina en: (i) actos puramente médicos, que son realizados por el facultativo; (iii) actos paramédicos, que lo son las acciones preparatorias del acto médico y las posteriores a este; que regularmente son llevadas a cabo por personal auxiliar, tales como: suministrar suero, inyectar calmantes o antibióticos, controlar la tensión arterial, etc. y (iii) actos extramédicos, que están constituidos por los servicios de hostelería, entre los que se incluyen el alojamiento, manutención, etc. y obedecen al cumplimiento del deber de seguridad de preservar la integridad física de los pacientes(3).

Se anota, al margen, que esta distinción tuvo gran relevancia en épocas pasadas para efectos de establecer el régimen de responsabilidad aplicable y las cargas probatorias de las partes, en los casos concretos(4), pero de acuerdo con los criterios jurisprudenciales que de manera más reciente adoptó la Sala, en todo caso el régimen de responsabilidad aplicable en materia de responsabilidad médica es el de la falla del servicio y por lo tanto, dicha distinción solo tiene un interés teórico, en tanto permite establecer la cobertura del concepto “responsabilidad médica”.

En relación con el acto médico propiamente dicho se señala que los resultados fallidos en la prestación del servicio médico, tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento o en la cirugía no constituyen una falla del servicio, cuando esos resultados son atribuibles a causas naturales, como aquéllos eventos en los cuales el curso de la enfermedad no pudo ser interrumpido con la intervención médica, bien porque el organismo del paciente no respondió como era de esperarse a esos tratamientos, o porque en ese momento aún no se disponía de los conocimientos y elementos científicos necesarios para encontrar remedio o paliativo para esas enfermedades, o porque esos recursos no están al alcance de las instituciones médicas del Estado.

Por lo tanto, frente a tales fracasos, la falla del servicio se deriva de la omisión de utilizar los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados por los protocolos médicos; por no prever siendo previsible, los efectos secundarios de un tratamiento; por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento, y en fin de todas aquellas actuaciones que demuestren que el servicio fue prestado de manera deficiente.

Ahora, la responsabilidad por falla en la prestación del servicio médico se puede derivar, justamente, de la omisión de prestar el servicio médico a la persona que acuda al centro asistencial y la responsabilidad del Estado se deriva entonces de esa omisión, cuando la misma incide en el resultado adverso a la salud, la integridad física o la muerte de quien requiera ese servicio.

La responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente a partir de la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que en dicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. Esa afirmación resulta relevante para aclarar que si bien de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, no es suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, se requiere que dicho daño sea imputable a la Administración, y solo lo será cuando su intervención hubiera sido la causa eficiente del mismo.

La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no solo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio(5).

Las dificultades a las que se enfrenta el afectado cuando pretende acreditar el nexo causal, no han sido soslayadas por la jurisprudencia; por el contrario, para resolver los casos concretos, en los cuales no se cuente con el dictamen serio y bien fundamentado de un experto, que establezca o niegue esa relación, se ha buscado apoyo en las reglas de prueba desarrolladas por la doctrina nacional y foránea.

Así, se ha acudido a reglas como res ipsa loquitur, desarrollada en el derecho anglosajón; o de la culpa virtual elaborada por la doctrina francesa, o la versión alemana e italiana de la prueba prima facie o probabilidad estadística(6), que tienen como referente común el deducir la relación causal y/o la culpa en la prestación del servicio médico a partir de la verificación del daño y de la aplicación de una regla de experiencia, conforme a la cual existe nexo causal entre un evento dañoso y una prestación médica cuando, según las reglas de la experiencia (científica, objetiva, estadística), dicho daño, por su anormalidad o excepcionalidad, solo puede explicarse por la conducta negligente del médico y no cuando dicha negligencia pueda ser una entre varias posibilidades, como la reacción orgánica frente al procedimiento suministrado o, inclusive, el comportamiento culposo de la propia víctima.

Cabe destacar que la aplicación de esas reglas probatorias, basadas en reglas de experiencia guardan armonía con el criterio adoptado por la Sala en relación con la teoría de la causalidad adecuada o causa normalmente generadora del resultado, conforme a la cual, de todos los hechos que anteceden la producción de un daño solo tiene relevancia aquel que, según el curso normal de los acontecimientos, ha sido su causa directa e inmediata(7). La elección de esa teoría se ha hecho por considerar insatisfactoria la aplicación de otras, en particular, la de la equivalencia de las condiciones, según la cual basta con que la culpa de una persona haya sido uno de los antecedentes del daño para que dicha persona sea responsable de él, sin importar que entre la conducta culposa y el daño hubieran mediado otros acontecimientos numerosos y de gran entidad.

En varias providencias proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no solo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”(8), es decir, que la relación de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad(9)”, que permitían tenerla por establecida. 

De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implica la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que haga posible imputar responsabilidad a la entidad que presta el servicio, sino que esta es una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal puede ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios(10)

Así la Sala ha acogido el criterio según el cual para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, los indicios se erigen en la prueba por excelencia, dada la dificultad que en la mayoría de los casos se presenta de obtener la prueba directa. Indicios para cuya construcción resulta de utilidad la aplicación de reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico, debidamente documentadas y controvertidas dentro del proceso.

5. El caso concreto.

Considera la Sala que las pruebas que obran en el expediente permiten afirmar la responsabilidad patrimonial de la Caja Nacional de Previsión Social, por haberse demostrado que la muerte de la señora Melba Campiño se produjo como consecuencia de las fallas en el servicio médico que le fue prestado por la Corporación de Medicina Integral Comedi Ltda., por cuenta de Cajanal.

Esa conclusión se fundamenta básicamente en: (i) las pruebas documentales auténticas aportadas por las partes; (ii) los testimonios practicados en el proceso; (iii) las pruebas documentales y los informes técnicos trasladados de la investigación penal que por esos mismos hechos adelantó la Fiscalía Catorce Delegada ante los Jueces Penales del Circuito de Caldas, las cuales fueron remitidas al a quo por esa misma autoridad (fls. 17-68 cdno. 2); (iv) las copias auténticas de las historias clínicas que se siguieron a la paciente con ocasión de la enfermedad que le causó la muerte, en la Clínica Aman, en la Clínica Caldas y en el Hospital de Caldas, las cuales fueron remitida al a quo por el jefe de la división de salud de Cajanal y por el subgerente científico del Hospital de Caldas (fls. 199-216 y 247-248 cdno. 2) y las pruebas que hicieron parte de la investigación administrativa adelantada por la misma entidad demandada, que culminó con imposición del multa a Comedi, por incumplimiento del contrato de prestación de servicios médicos celebrado entre esas entidades (cdno. 3, sin foliar).

El médico del Hospital de Caldas que expidió el certificado individual de defunción, señaló que la causa de la muerte de la señora Melba Campiño Zapata fue “paro cardiorrespiratorio”; como antecedentes se registró: “tromboembolismo masivo” y como patología importante: “hepatopatía indeterminada” (fl. 238 cdno. 2).

En el dictamen pericial rendido en el proceso penal por el Instituto de Medicina Legal, el 15 de enero de 1998 (fl. 250 cdno. 2), se señaló que la causa de la muerte de la paciente, señalada en el certificado de defunción, corresponde al diagnóstico presuntivo con el que llegó la paciente al Hospital de Caldas, el cual no fue confirmado, por no haberse practicado necropsia al cadáver y que los resultados de los exámenes y demás datos consignados en la historia clínica indicaban más bien que la causa de la muerte fue un infarto agudo de miocardio, o de otra patología intra-abdominal agregada. Consta en ese informe técnico:

“(…) una vez allegados algunos exámenes de laboratorio solicitados y otros certificados, me permito comunicarle que en primer lugar, el diagnóstico contenido en el certificado de defunción de ‘tromboembolismo masivo’ no tiene confirmación paraclínica y al parecer, el mismo fue tomado de una impresión diagnóstica a su ingreso al Hospital de Caldas (la nota refiere que puede tratarse de un tromboembolismo pulmonar masivo, el cual no logró confirmarse).

Con el electrocardiograma aportado sí se despeja más la duda diagnóstica, ya que el mismo es compatible con un infarto cardiaco en evolución. Si estos datos electrocardiográficos lo asocian a los resultados de laboratorio (leucocitosis moderada, transaminasas elevadas) y un cuadro clínico consistente en sudoración profusa, diafaresis, frialdad generalizada, palidez, sin PA., taquicardia presentada el 13 de V. 94 a las 23:40 (5 horas y 20 minutos antes de su muerte), presentando hora y 40 minutos después de este cuadro una opresión precordial, lo anterior nos orienta hacia un infarto agudo de miocardio como causa de muerte.

Además, es importante anotar que antes de esta sintomatología se anotó una palpación abdominal sin defensa, no dolor, peristaltismo positivo y no había foco infeccioso.

Llama la atención que el electrocardiograma del 13-05-94 lo anotan ‘no isquemia’ y el electro que adjuntan en el proceso y con fecha de mayo 13.94 muestra los cambios compatibles con infarto de miocardio, además, este electro trae el rótulo de ‘abnormal’ (anormal) con anormalidades en ST-T y elevación de ST, lo cual nos plantea la duda de la existencia de otro electrocardiograma.

Por último, conseguimos una copia de la historia clínica del Hospital de Caldas de su atención el día del fallecimiento (…). Allí se anota el 14.V.94 a las 4:50 (10 minutos antes de su fallecimiento), que presentaba pésimas condiciones generales, afebril, pálida y sudorosa, campos pulmonares hipoventilados, taquicardia y un abdomen intensamente doloroso, con peristaltismo ausente. Se le tomaron exámenes de laboratorio, incluyendo parecentesis abdominal pero los resultados no aparecen en la historia clínica. Este cuadro abdominal encontrado momentos antes de fallecer puede estar relacionado con sintomatología referida al abdomen del dolor tóracico del infarto, teniendo en cuenta que horas antes se describió ‘palpación abdominal sin defensa, no dolor, peristaltismo positivo), como también puede tratarse de otra patología intra-abdominal agregada y que no pudo aclararse por la falta de la necropsia médico legal. En el hospital no hacen referencia al EKG evaluado en este dictamen”. 

No obstante, considera la Sala que sí está demostrada la existencia del nexo causal entre la muerte de la señora Melba Campiño Zapata y la atención que se le brindó a la paciente en la Clínica Caldas, de Manizales, por cuenta de Comedi, en cumplimiento del contrato celebrado con Cajanal, en tanto dicho resultado solo puede explicarse a partir de las graves negligencias en las que se incurrió, al no realizarle un diagnóstico oportuno de la dolencia que la aquejaba y no suministrarle, en consecuencia, el tratamiento médico oportuno y eficaz para interrumpir el curso natural de la enfermedad. 

Tal como lo ha señalado la Sala, en jurisprudencia antes citada, en los eventos en los cuales no sea posible obtener la prueba directa de la relación causal, los indicios constituyen prueba por excelencia de esa relación. En el caso concreto, esa prueba directa no pudo obtenerse por faltas atribuibles a la misma entidad demandada, en tanto no realizó el diagnóstico oportuno de la enfermedad que padecía la paciente, ni dispuso la práctica de la necropsia al cadáver. Por lo tanto, resulta procedente recurrir a la prueba indirecta del nexo causal, la cual se obtiene a partir de la valoración de las pruebas que obran en el expediente, las cuales dan cuenta de la existencia de graves negligencias imputables a la entidad demandada, que le impidieron interrumpir el curso natural de la enfermedad que aquejaba a la paciente, con un tratamiento oportuno, por no haberle realizado un diagnóstico cierto de esa enfermedad. 

En consecuencia, bien que la paciente hubiera fallecido por un tromboembolismo masivo, como se indicó en el certificado médico de la defunción, o por un infarto agudo de miocardio, que según el perito resulta más compatible con su sintomatología y con el resultado de los exámenes que obran en la historia clínica, lo cierto es que la salud de la paciente degeneró hasta ese estado, porque, durante el tiempo en el que permaneció hospitalizada en la Clínica Caldas, los médicos generales que la atendieron se limitaron a suministrarle droga para calmar los síntomas que presentaba, pero no para atacar la enfermedad que padecía, en tanto esta no le fue diagnosticada, omisión derivada del hecho de no haberla valorado ningún especialista, ni haberla remitida oportunamente a un centro hospitalario donde hubieran podido brindarle una atención adecuada, como pasa a señalarse.

En efecto, está demostrado en el expediente que el 10 de mayo de 1994, la señora Melba Campiño Zapata cuando consultó a la Clínica Aman de Cajanal, por presentar “fiebre, adinamia y desespero en la ‘boca del estómago’; presentaba dolor a la palpación y se le hizo diagnóstico de ‘gastritis medicamentosa’. Se le prescribió: ‘Plasil, Gifaril, Ranitidina’ (fl. 27 cdno. 2).

También se acreditó que al día siguiente, la paciente acudió a Comedi, por no lograr ninguna mejoría y en cambio, haberse complicado aún más su estado de salud y que el médico que la atendió dispuso su hospitalización en la Clínica Caldas. Así se infiere de la hoja de atención, que no tiene fecha, pero si membrete de esa entidad y que hace parte de las copias auténticas de la historia clínica que se le siguió en la Clínica Caldas.

Consta en ese documento: “paciente que desde hace 3 días presenta escalofrío, dolor en hipocondrio y epigastrio, en ocasiones sensación de desespero o tipo cólico, hoy emesis en múltiples oportunidades (…), fiebre alta no cuantificada, valorado en C. Med. Versalles, se indica Plasil ampollas, general de orina normal y c. hemático con 12.000 leucocitos con diferencial renal (…) E. F. buenas condiciones generales, conciente, orientada, pálida…, hidratada, órganos de los sentidos bien, cuello bien, campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos sobreagregados, ruidos cardíacos rítmicos de buen tono y timbre, no soplos, dolor a la palpación de hipocondrio derecho (…). I. Dx. colecistitis, absceso hepático (…) Hospitalizar. Ver órdenes médicas”.

En esa misma fecha se le practicaron en la Clínica Caldas exámenes de laboratorios -parcial de orina, GRAM y cuadro hemático.

Según la nota de enfermería de la Clínica, registrada a las 23:30: “llega paciente procedente de urgencias…, es llevada a la cama y se inicia tratamiento, se le colocan 500 cc. de Hartman a chorro…, Buscapina…, Plasil…, Ranitidina, la paciente manifiesta cólico fuerte…” (fl. 213 cdno. 1).

Se advierte que en la Clínica Caldas, se le prescribió la misma droga a la paciente, que le había sido recetada en la Clínica Aman, a pesar de que su estado de salud no había mejorado, que por el contrario, había tenido una sintomatología más compleja.

De acuerdo con la historia clínica, el 12 de mayo fue valorada por el médico. No se indica la hora, ni la anotación resulta legible en su totalidad, pero se extrae que la paciente refirió: malestar permanente, sensación de mareo, sobresalto al dormir, hormigueo en todo el cuerpo; que se hallaba hidratada, defensa al palpar hipocondrio derecho, puño percusión hepática dolorosa.

Además, en la hoja de tratamiento de esa fecha figuran anotaciones a las 6:00, 9:00, 11:30, 16:00, 20:00 y 23:30, aunque extrañamente no se sigue en esas anotaciones un orden cronológico, en las que se indica la droga que debe suministrarse a la paciente, se ordenan exámenes médicos de laboratorio, más gamagrafía hepática y se restringen las visitas a solo la madre o la hija.

También figuran notas de enfermería más explícitas en esa misma fecha, 12 de mayo, que dan mejor cuenta de la evolución de la paciente, así:

— 7:00 a.m. “paciente que hasta las 3:00 a.m. pasa en regulares condiciones con mucho dolor, se le avisa al médico y ordena 1 amp. Lisalgil (…) y 30 gotas de Hiderax con buen efecto (…), el resto de la noche duerme en mejores condiciones (…)”.

— 12:00: “Pte. que pasa la mañana en regular estado, manifiesta intenso dolor en la ‘boca del estómago’, manifiesta constante dolor, se lleva a ecografía, llega reporte, pendiente examen de laboratorio, manifiesta náuseas sin vómito”.

— 18:00: “paciente que durante la tarde pasa en buenas condiciones (…)”.

— 21:00: “se le avisa al Dr. Jorge Enrique que la paciente no puede dormir y ordena por telf. que se le aplique una ampolleta de Valium 1 M.” 

Se aprecia en estas notas que la evolución de la paciente no fue favorable, que aunque presentaba mejoría momentánea en respuesta a los medicamentos, se mantuvieron los síntomas con los que ingresó al servicio y que venía padeciendo desde días anteriores.

Ese mismo día el radiólogo ecografista Jorge H. Gómez C., le practicó estudio de hígado y vías biliares (fl. 203 cdno. 1), con el siguiente resultado:

“Se examinó el hígado encontrándose de textura normal, se ve un poco aumentado de tamaño, por lo que se debe descartar enfermedad hepatocelular. La vesícula tiene tamaño normal, no se ven cálculos en su interior. La vía biliar tiene un calibre de 5 mms. cifra normal. El páncreas no muestra alteraciones focales. El riñón derecho tiene tamaño y ecogenicidad satisfactorias, no hay dilatación del sistema colector.

Conclusión: Aumento del tamaño hepático de etiología a determinar”.

En las hojas de evolución del 13 de mayo, que corresponden a las valoraciones médicas practicadas en esa fecha por el médico del hospital se aprecia:

— 9:00: “cedió el dolor abdominal, no vómito, pero sí náuseas, mal apetito (…) hidratada (…), campos pulmonares limpios, palpación abdominal sin defensa, no dolor, peristaltismo (+), GUT y GPT aumentadas. Leucocitosis. No hay foco infeccioso, se continúa estudio por hepatopatía a determinar su origen”.

— 23:50: “súbitamente a las 23:00 presenta mareo, sudoración profusa. E.F.: diaforesis, frialdad generalizada, palidez, no pulso, no T.A. P.I.N.R. conciente, responde las preguntas. A los 15’ se va recuperando progresivamente. F.C. 160 x min, luego 80 por min. estabilizándose ahí. Reaparecen pulsos aún débiles, la T.A. 90/80, corazón rítmico, no soplos, sincrónico con los pulsos, se tomó también taquipnea (F.R. 50 x mm), sin cianosis, campos pulmonares limpios. Se manejó con 02, trendelemburg, 1.000 cc. de Hartman. E.C.G. F.C. 90 x min. No isquemia. I. Dx. Hipotensión arterial”.

De acuerdo con esas anotaciones, la paciente no solo no mostró ninguna mejoría, sino que, por el contrario, su estado de salud se deterioró aún más y en esa última oportunidad se hizo diagnóstico de hipotensión arterial.

De nuevo, las notas de enfermería dan mejor cuenta del continuo deterioro de la paciente, asociada en esa fecha a dificultad respiratoria, nuevos síntomas que solo fueron valorados por el médico al finalizar esa noche, como quedó anotado en la hoja de evolución. Las anotaciones de enfermería de esa fecha, son las siguientes:

— 06:00 “paciente que pasa la noche regular, durmió muy poco, se aplicó la droga que el MD ordenó y casi no le hizo efecto, no presentó vómito, solo nauseas, pasó la noche muy inquieta, pero no presentó dolor, ni fiebre, quedó en cama (…)”.

— 12:30: “paciente bien durante la mañana, aunque presenta un poco de dificultad respiratoria, pero continuó mucho mejor”.

— 18:30: “paciente que pasa bien durante la tarde hasta las 18, cuando manifiesta sentir dificultad para respirar, que disminuye con respiraciones profundas, no ingiere dieta…, no presentó nada más especial durante la tarde, pendiente nueva valoración médica” (fl. 212 cdno. 1).

— 1:30: “paciente en muy regulares condiciones durante la noche; la señora manifiesta presentar desaliento, dificultad para respirar, se encontraba muy sudorosa, pálida y fría, se le informó al doctor Obanco (sic), quien la evalúa y ordena colocarle 1.000 c.c. de Hartman a chorro y luego 500 a 20 gotas por minuto, oxígeno (…), pero la paciente no presenta ninguna mejoría, por el contrario, se observa más delicada, de nuevo se le informa al Dr. Obando, quien la evalúa de nuevo ordenando nuevamente 1.000 c.c. de hartman a chorro, pero aun así la paciente no presenta ninguna mejoría; el Dr,. Obando decide remitirla al Hospital de Caldas”.

En esa fecha figura que se le practicaron exámenes de laboratorio: bilirrubina total, directo e indirecta (fl. 206 cdno. 1) y se solicitó la práctica de “gamagrafía hepática”, con diagnóstico probable de “hepatopalia a determinar”.

A la 01:30 del 14 de mayo de 1994, la paciente fue valorada por el médico, quien consignó: “nuevamente a las 00:50 horas presenta sudoración profusa, mareo, desasosiego, intranquilidad, hormigueos en rodillas, cintura y nuca, con opresión en el tórax (…), sudoración profusa, frialdad, corazón rítmico, taquicárdico, no soplos…, conciente, hidratada (…), no ruidos patológicos en el pulmón. Se realiza masaje carotídeo sin respuesta, no baja FC., continua sin ser audible la T.A., se colocan 1.000 c.c. de Hartman y luego de 35’ no hay respuesta. En vista del regular estado general del enfermo y ante la posibilidad de una complicación cardio-respiratoria se remite al Hospital de Caldas. Pienso que es de mal pronóstico”.

La paciente fue remitida al servicio de urgencias del Hospital de Caldas, quien le presta atención por el servicio de urgencias a las 2:00 a.m., según se anota en la historia clínica que se le siguió en esa entidad hospitalaria, en la cual se diagnosticó: “septicemia secundaria a sepsis abdominal, úlcera perforada péptica, apendicitis”. Consta en la historia clínica:

“Remitida de la Clínica de Caldas (…) Desde el martes (10 V/94) le inició dolor epigástrico, tipo fatiga, afonía, acompañado de vómitos en varias oportunidades, por lo cual consultó a la Clínica de Cdas. el miércoles 11/v/94, donde fue hospitalizada y manejada con Plasil, Ranitidina y Buscapina y cedió con esta droga al 90. Allí le practicaron ecografía de hígado, que mostró hígado crecido (…) Anoche a las 11 súbitamente presentó diaforesis y frialdad, sin cianósis y conciente y mejoró 15’ con 02, trendelemburg y Hartman 1.000 c.c (…).Nuevamente a la 1-10 (00:50) presenta igual episodio más opresión en pecho (…), ansiosa, deciden remitir a este H (…) E.F. orientada en 3 planos, en malas condiciones generales (…), conjuntiva rosada no ictéricas, mucosas secas (…) pulmones: no ruidos agregados. Abdomen: globuloso, distendido, muy doloroso, en todo abdomen no permite la palpación profunda (…)

Dx: Septicemia secundaria a sepsis abdominal, úlcera perforada péptica, apendicitis.

Evaluada por M. Interna: se considera pte. en sepsis de origen abdominal y ordena hemocultivo (…).

Evaluada por cgia. gral. y comentada con profesor se le practicó paracentesis abdominal (…)”.

Según consta en la historia clínica que se le siguió a la paciente en la Clínica Caldas, a las 2:30 a.m. “Llaman del servicio de urgencias del Hospital de Caldas para solicitar que cuál médico de Comedi va a atender a la paciente, pues lo que están allá de turno no pertenecen a esta institución. Me comunico con el Dr. Lázaro Ramírez quien conceptúa que puede tratarse de un tromboembolismo pulmonar masivo, de mal pronóstico. Sugiere que sea manejada en cuidados intensivos y sea valorada por cirugía general”.

A las 03:00 a.m., figura en la historia clínica de la Clínica Caldas: “conversación telefónica con el Dr. Lázaro Antonio Arango quien conceptúa que puede tratarse de un síndrome paraneoplásico o un T.E.P. Hablará con los médicos de urgencias”.

Finalmente, en la historia clínica que se le siguió en el Hospital de Caldas figura a las 05:00 del 14 de mayo de 1994, la siguiente anotación: “Pte. que entra en franca disnea e inmediatamente paro cardiorespiratorio (…), en entuba, se aplica adrenalina IV, se practican maniobras de resucitación que no responde la pte. y después de 10 minutos no responde y muere”.

Las deficiencias en la prestación del servicio de salud a la paciente, se infieren también del testimonio rendido ante Cajanal, en la investigación administrativa que se adelantó en la entidad, por el médico Jorge Enrique Obando Cadavid (fls. 151-155 cdno. 2), quien afirmó haber atendido a la paciente, en su calidad de médico general de la Clínica Caldas, pero sin recordar la fecha de esa atención, quien presentaba: “sudoración profusa, alteración de sus signos vitales, o sea, disminución de su presión arterial en forma severa”; para lo cual se le aplicaron líquidos endovenosos; que la paciente se recuperó transitoriamente, pero minutos más tarde recayó; que al presentar un deterioro progresivo de su estado de salud se determinó su traslado al Hospital Universitario de Caldas, donde falleció; que cree que la paciente no fue acompañada por médico, enfermera, ni paramédico de la Clínica de Caldas; que tampoco recuerda haber firmado nota de remisión, ni tiene conocimiento de si se envió o no la historia clínica.

Señaló que no se pidió valoración por especialista, porque la paciente se encontraba en términos generales en buen estado general; que se le estaban practicando estudios de laboratorio para aclarar el diagnóstico y que intempestivamente empezó a deteriorarse su estado de salud; que no recordaba haber sido informado por el personal de enfermería sobre los episodios de dificultad respiratoria presentada por la paciente el 13 de mayo. Aseguró que antes de enviar a la señora Melba Campiño al Hospital de Caldas se informó el hecho y que poco después de que la paciente llegó a dicho hospital recibieron una llamada del mismo, en la cual interrogaban que cuál médico de Comedi iba a atenderla.

En la declaración que rindió el médico Lázaro Iván Ramírez Onofre (fls. 156-157 cdno. 2), manifestó que era internista de la Clínica Caldas; que el 14 de mayo en horas de la madrugada recibió una llamada del médico Jorge Enrique Obando Cadavid, quien le informó el estado de la señora Melba Campiño; que de acuerdo con esos síntomas, él hizo un diagnóstico presuntivo, pero que en ningún momento examinó a la paciente:

“(…) una paciente quien había ingresado con unos signos y síntomas sugestivos clínicamente de un proceso biliar agudo, quien desde el día anterior presentaba cuadros de dificultad respiratoria leves y en las horas de la noche de ese día palidez e hipotensión, para lo cual él le había indicado líquidos parenterales en dosis bolo, oxígeno, sin total mejoría y que se había visto en la necesidad de remitirla al Hospital de Caldas. Por lo que el doctor Obando me describió, le sugerí que esta paciente requería asistencia ventilatoria y hemodinámica, que solo se podía dar en una unidad de cuidados intensivos y que con el antecedente de su problema biliar era importante la evaluación por un cirujano, yo nunca fui a evaluar personalmente esta paciente (…)” (resalta fuera del texto).

En la declaración que rindió ante el a quo, el señor Martín Sierra Quiroz (fls. 8-11 cdno. 2), se refirió al trato displicente dado en la Clínica Caldas a los miembros de la familia de la señora Melba Campiño, quienes preocupados por su estado de salud, indagaban al médico, pero que este les respondió que lo que la paciente tenía era “cadejo (sic), ustedes la tienen enferma de tantas visitas”, que él le manifestó que era amigo de la familia y que era odontólogo y él le dijo que la paciente no tenía nada, que se le estaban haciendo unos estudios, pero que iba a mejorar y les manifestó a las hijas, quienes querían quedarse acompañando a su mamá, que se fueran para la casa y que a la mañana siguiente se enteró que la paciente había fallecido. 

Se aprecian las fallas del servicio en las que incurrió la entidad demandada, que consistieron básicamente en no haber prestado la atención médica especializada que demandó la paciente, en los tres días en que permaneció hospitalizada en la Clínica Caldas, a pesar de que su estado de salud cada vez empeoraba; que con los exámenes que se le practicaron no pudo llegarse a ningún diagnóstico cierto y que la droga que se le prescribió no le produjo ningún efecto favorable, más allá de calmarle momentáneamente los síntomas. Sin embargo, la remisión a un centro médico de mejor nivel, donde pudieran brindarle una adecuada atención solo fue decidida cuando ya la paciente se hallaba en grave estado de salud, al punto que falleció tres horas después de esa remisión, sin que hubiera quedado demostrado que se trató de un evento súbito e imprevisible y no en el resultado de una enfermedad que evolucionó hasta la muerte por no haber sido atacada oportunamente. 

Tan ostensibles fueron las irregularidades antes relacionadas, constitutivas de falla médica y otras de tipo administrativo relacionadas con la misma atención brindada a la señora Melba Campiño Zapata, que el Director General de la Caja Nacional de Previsión Social, mediante resolución 723 de 1996, declaró el incumplimiento parcial del contrato e impuso una multa a la Corporación de Medicina Integral Comedi Ltda (fls. 109-123 cdno. 2), acto que fue confirmado por la misma autoridad al conocer el recurso de reposición interpuesto, mediante resolución 925 de 2 de mayo de 1996 (fls. 124-128 cdno. 2). Las irregularidades señaladas en el primer acto fueron las siguientes:

“1. Se presentaron fallas de tipo administrativo y en la calidad de la atención prestada a la señora Melba Campiño Zapata durante los días 11, 12, 13 y 14 de mayo de 1994 (…) 2. La paciente no fue valorada ni tratada por especialista durante su hospitalización (…) 3. No se registra valoración médica entre las 9:00 y las 23:50 del día 13 de mayo de 1994 (…) 4. No hubo coordinación de la remisión ni disponibilidad inmediata de atención en el Hospital de Caldas (…) 5. No se presentan las notas de remisión al Hospital de Caldas, ni la nota de recibo, ni registros de la atención que se le hubiese brindado en ese hospital (…) 6 (…) Para la fecha 14 de mayo de 1994 no existía contrato de Comedi con el Hospital de Caldas (…) 7. La paciente no fue remitida con nota de remisión ni con historia clínica al Hospital de Caldas (…) 8. La paciente no fue remitida con auxiliar de enfermería o con un personal paramédico (…) 9. La paciente fue remitida sin condiciones de seguridad clínica (…) 10. No existía contrato de Comedi con la Clínica Caldas ni tampoco instrucciones precisas acerca de las remisiones de pacientes (…) 11. No existían instrucciones a la Clínica de Caldas acerca de la obligatoriedad de manejo por los especialistas a los pacientes hospitalizados (…) 12. La Clínica Caldas ha sido utilizada sin tener autorización sanitaria de funcionamiento vigente (…)”.

De igual manera fueron advertidas las fallas en la prestación del servicio médico asistencial brindado a la paciente en la Clínica Caldas, en el proceso penal que se adelantó por esos mismos hechos, por el perito del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, a quien se le pidió conceptuar sobre la causa de la muerte de la paciente y sobre la incidencia en el resultado de las irregularidades advertidas en el tratamiento que se le brindó en la Clínica Caldas.

En el dictamen rendido por el Instituto el 19 de julio de 1994 (fls. 51-56 cdno. 2), se hicieron las siguientes observaciones:

“1. Solo aparecen en el expediente un cuadro hemático, parcial de orina (del 10 de mayo) y ecografía (de 12 de mayo). No aparecen los exámenes de laboratorio ordenados al ingreso a la clínica y es importante conocer los resultados.

2. Enviar el electrocardiograma que se tomó el 13 de mayo a las 23+50.

Si cuando presentó las dos crisis de hipotensión el 13 de mayo qué órdenes se dieron para laboratorio de urgencias (hemoglobina, cuadro hemático, glicemia, etc. y cuáles fueron los resultados).

4. Tratándose de una remisión de institución a institución, no aparece en el expediente la nota de remisión y si era paciente en estado crítico, qué personal de la clínica la acompañaba (médico y paramédico).

5. Qué especialistas lo evaluaron los días 11-12 y 13 de mayo en la Clínica de Caldas y qué opinión dieron.

6. Es fácil averiguar qué médicos se encontraban de turno en urgencias del hospital la noche del 13 y amanecer del 14 de mayo y conocer su opinión y conductas asumidas con la paciente, ya que no aparece la historia clínica del hospital. Solo hay 2 conceptos de especialistas en el folio 14 (que se repite al 28) sobre medidas de urgencias como traslado a la unidad de cuidados intensivos.

7. Establecer en la gerencia de la casa funeraria La Aurora si fue cierto que no dejaron entrar el cadáver al Hospital de Caldas (…) [la necropsia] hubiera sido de vital importancia para esclarecer el diagnóstico final (…)”.

En la complementación del dictamen, rendido el 11 de junio de 1996 (fls. 67-68 cdno.), luego de que se hubiera tratado de obtener la información señalada por el perito, este conceptuó:

“(…) a pesar de haber obtenido el resultado del laboratorio no es posible determinar en forma precisa el diagnóstico final del presente caso, sin embargo, me llama la atención que en dichos exámenes se aprecia una leucocitosis moderada, una transaminasa piruvica aumentada, la transaminasa oxalacetica con aumento más importante; una fosfatosa alcalina en límites normales y aumento moderado del hígado de etiología a determinar. Si lo anterior lo asociamos a la sintomatología que está descrita en las notas de enfermería como dolor ‘en la boca del estómago’ y una opresión en el tórax descrita el 14 de mayo.94 por el médico tratante (…) con una palpación abdominal sin defensa, sin dolor y con peristaltismo positivo, me inclino a pensar que no se puede descartar un infarto de miocardio como causa de muerte, por lo cual, aunque (…) se anota que al electrocardiograma no hay isquemia, hubiera sido importante la consecución de dicho examen.

Por otra parte (…), se aprecia que en las notas de enfermería que la paciente estuvo bien durante la tarde del 13 de mayo hasta las 18 horas cuando manifiesta dificultad para respirar más adelante (…) se anota ‘paciente con muy regulares condiciones durante la noche’ continuaba con dificultad para respirar, sudorosa, pálida y fría.

El 13-05-94 a las 23:50 hace una crisis severa y se le hace diagnóstico de hipotensión arterial, pero no aparece en la historia que se hubiese hecho mucho para aclarar la etiología de esa hipotensión (excepto tomar E.K.G.).

El 14-05-94 a las 1:30 (una hora y 40 minutos después de la crisis anterior), repite de nuevo el cuadro de sudoración, mareo y esta oportunidad donde anotan en la evolución entre otros síntomas es el de opresión en el tórax, el cual es un signo común en el infarto de miocardio.

De acuerdo a la diligencia de inspección judicial no hay reporte de evaluación de especialistas y que en la noche es difícil el traslado de pacientes en compañía de médico y enfermera. Considero que esta paciente debió haber sido evaluada por médico internista y la gravedad de la misma ameritaba un médico (o mínimo enfermera) acompañándola en su traslado al hospital.

Sería además importante conocer los diagnósticos del certificado de defunción (el cual sí es fácil de obtener) y evaluar la fuente de información que obtuvo el médico que lo firmó, lo cual nos ayudaría a aclarar un poco más el diagnóstico final.

Por último, quiero informarle que una exhumación no aportaría nada para esclarecer definitivamente el diagnóstico”.

En consecuencia, se revocará la sentencia impugnada y en su lugar, se accederá a las pretensiones de la demanda, se insiste, por haberse acreditado que la muerte de la paciente se produjo como consecuencia de las fallas en el servicio médico que se le prestó, las cuales impidieron establecer un diagnóstico cierto de la enfermedad que padecía la paciente, para suministrarle, en consecuencia, el tratamiento oportuno, que tenía derecho a recibir por parte de la entidad, directamente o a través de sus contratistas.

6. La indemnización del perjuicio.

La Sala condenará a la reparación del daño moral sufrido por los demandantes. Para establecer el valor de la indemnización por este concepto, se tendrán en cuenta los criterios establecidos en la sentencia de 6 de septiembre de 2001, expedientes 13.232 y 15.646, en la cual se fijó en salarios mínimos legales mensuales vigentes el valor del perjuicio moral, abandonando así el criterio de aplicación extensiva de las normas que sobre la materia se habían adoptado en el Código Penal, por considerarlo improcedente y para dar cumplimiento a lo previsto en los artículos 16 de la Ley 446 de 1998 y 178 del Código Contencioso Administrativo, que ordenan la reparación integral y equitativa del daño y la tasación de las condenas en moneda legal colombiana, respectivamente.

Por lo tanto, se liquidará la indemnización a favor de la madres María Bertilda Zapata y de sus hijas Sandra Milena Galvis Campiño y Diana Carolina Galvis Campiño, en 100 salarios mínimos legales mensuales para cada una, y a favor de sus hermanos Rubelia, María Adiela, María Yolanda, Jorge Ariel, Diego, José Hernán, César Augusto y Nelson Campiño Zapata, en 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes.

7. Sobre la responsabilidad de la entidad llamada en garantía.

La Caja Nacional de Previsión Social-Cajanal llamó en garantía a la Corporación de Medicina Integral Limitada-Comedi, en razón a que la demandada celebró contrato con dicha sociedad para la prestación de los servicios integrales de salud para sus afiliados, beneficiarios y pensionados.

Obra en el expediente copia auténtica del contrato para la prestación de servicios número 1477, celebrado entre la Caja Nacional de Previsión Social. Cajanal y la Corporación de Medicina Integral Limitada-Comedi, el 28 de diciembre de 1993, con efectos a partir del 1º de enero de 1994, el cual se hallaba vigente para la fecha de los hechos. En la cláusula tercera de ese contrato se pactó la responsabilidad del contratista frente a la entidad contratante, por los daños que aquélla pudiera sufrir como consecuencia de las condenas que le fueran impuestas, derivadas de las fallas en la prestación del servicio médico asistencial, en los siguientes términos:

“Cláusula tercera. Responsabilidad. El contratista responderá por los daños que se causen a los usuarios por razón de la deficiente prestación del servicio que se obliga por este contrato y responderá solidariamente con el subcontratista cuando sea este quien ocasione daño a los usuarios por la deficiente prestación del servicio. Si Cajanal es demandada judicialmente por cualquiera de los hechos, omisiones u operaciones realizadas por el contratista o el subcontratista llamará en garantía a quien considere pertinente. Si por cualquiera de las circunstancias a que se refiere el contrato Cajanal llegare a ser condenada judicialmente a reconocer y/o pagar indemnizaciones, el contratista expresamente acepta la condena como propia y autoriza para que se deduzca su monto de las sumas que le adeude Cajanal, y si esto no fuere posible cancelará de inmediato los valores en la Tesorería de Cajanal, sin perjuicio de que esta instaure las demás acciones a que hubiere lugar”.

En virtud de lo pactado en dicho contrato, se condenara a la Corporación de Medicina Integral Limitada-Comedi a reintegrar a la Caja Nacional de Previsión Social la totalidad de la indemnización reconocida a los demandantes en esta sentencia.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,

FALLA

REVOCASE la sentencia recurrida, esto es, la proferida por el Tribunal Administrativo de Caldas, el 4 de mayo de 2000 y en su lugar SE DECIDE:

1. DECLARASE patrimonialmente responsable a la Caja Nacional de Previsión Social-Cajanal por la muerte de la señora Melba Camiño Zapata, ocurrida el 14 de mayo de 1995, en el municipio de Manizales, Caldas.

2. CONDENASE a la Caja Nacional de Previsión Social-Cajanal a pagar las siguientes indemnizaciones por perjuicios morales: para cada una de las señoras Maria Bertilda Zapata, Sandra Milena Galvis Campiño y Diana Carolina Galvis Campiño cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, y para cada uno de los señores Rubelia Campiño Zapata, Maria Adiela Campiño Zapata, Maria Yolanda Campiño Zapata, Jorge Ariel Campiño Zapata, Diego Campiño Zapata, José Hernán Campiño Zapata, Cesar Augusto Campiño Zapata y Nelson Campiño Zapata cincuenta (50) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

3. La Caja Nacional de Previsión Social-Cajanal dará cumplimiento a lo dispuesto en este fallo, en los términos indicados en los artículos 176 y 177 del Código Contencioso Administrativo.

4. Para el cumplimiento de esta sentencia expídanse copias con destino a las partes, con las precisiones del art. 115 del Código de Procedimiento Civil y con observancia de lo preceptuado en el art. 37 del Decreto 359 de 22 de febrero de 1995. Las copias destinadas a la parte actora serán entregadas al apoderado judicial que ha venido actuando.

5. CONDENASE a la Corporación de Medicina Integral Limitada-Comedi a reintegrar a la Caja Nacional de Previsión Social la totalidad de la indemnización reconocida a los demandantes en esta sentencia.

6. Todas las comunicaciones que se ordena hacer en esta sentencia serán libradas por el a quo.

Cópiese, notifíquese, cúmplase y devuélvase.

Consejeros: Stella Conto Diaz Del Castillo—Ruth Stella Correa Palacio—Danilo Rojas Betancourth.

1 Mediante auto de 23 de mayo de 1996, el Tribunal Administrativo de Caldas confirmó la designación hecha por la menor Diana Carolina Galvis Campiño al abogado Benjamín Herrera Agudelo, como su curador ad litem.

2 La Caja Nacional de Previsión Social fue creada mediante la Ley 6ª de 1945, como establecimiento público del orden nacional. Mediante la Ley 490 de 1998 fue se transformada en Empresa Industrial y Comercial del Estado con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente, vinculada al Ministerio del Trabajo y Seguridad Social. El Gobierno Nacional, mediante Decreto 2196 del 12 de junio de 2009, ordenó la supresión y liquidación de la Caja Nacional de Previsión Social–Cajanal EICE hoy En liquidación.

3 Distinción hecha por Bueres, Alberto. La responsabilidad civil de los médicos, Edit. Hammurabi, 1ª reimpresión de la 2ª edición, Buenos Aires, 1994, p. 424, 425, citada, entre otras, en sentencia de 28 de septiembre de 2000, Exp: 11.405.

4 Sentencia de 11 de noviembre de 1999, Exp: 12.165. Se dijo en esa providencia: “Muchos son los casos en que con ocasión de la prestación del servicio público de salud, se incurre en fallas administrativas que por su naturaleza deben probarse y la carga de la prueba corresponde al demandante, tales hechos como el resbalarse al penetrar en un consultorio, tropezar al acceder a la mesa de observación por la escalerilla, caída de una camilla, el no retiro de un yeso previa ordenación médica, o la causación de una quemadura cuando hay lugar a manipulación de elementos que puedan ocasionarla. En ellos, es natural que no proceda la presunción de falla deducida jurisprudencialmente para los casos de acto médico y ejercicio quirúrgico, y que consecuencialmente deba el actor probar la falla del servicio como ocurrió en el caso sub análisis, habiendo demostración de la caída del menor por descuido de quienes lo tenían a su cuidado, y de la imposibilidad de atenderlo convenientemente, con los elementos de que se disponía, pero que no pudieron emplearse por encontrarse bajo llave”. No obstante, en sentencia de 10 de agosto de 2000, exp: 12.944, aclaró la Sala: “En ese caso se quiso diferenciar el régimen colombiano con el francés respecto de ‘los hechos referentes a la organización y funcionamiento del servicio’, y aunque el texto de la sentencia quedó así, lo cierto es que las indicaciones sobre la aplicación del régimen de falla probada frente a esos hechos concernían a la jurisprudencia francesa y no a la colombiana. En nuestra jurisprudencia el régimen de responsabilidad patrimonial desde 1992 por hechos ocurridos con ocasión de actividades médicas, sin diferenciar, es y ha sido ‘el de falla presunta”.

5 Sobre el tema, ver por ejemplo, Ricardo de Ángel Yagüez. Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Ed. Civitas S.A., Madrid, 1999, pág. 111.

6 Sobre el tema: Andrés Domínguez Luelmo. Derecho sanitario y responsabilidad médica. Valladolid, Ed. Lex Nova, 2ª.ed. 2007.

7 Sobre el tema ver, por ejemplo, Ricardo de Ángel Yaguez. Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Civitas, 1ª. ed., 1999, pág. 112.

8 Cfr. Ricardo de Ángel Yagüez. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, pág. 42.

9 Ibídem, págs. 77. La Sala acogió este criterio al resolver la demanda formulada contra el Instituto Nacional de Cancerología con el objeto de obtener la reparación de los perjuicios causados con la práctica de una biopsia. Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejia sufrida (...) haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”. Por lo cual existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la misma. Ver sentencia de 3 de mayo de 1999, Exp. 11.169.

10 Ver, por ejemplo, sentencias de 14 de julio de 2005, Exps: 15.276 y 15.332.