Sentencia 1996-08017 de abril 27 de 2011

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

SUBSECCIÓN B

Rad.: 17001-23-31-000-1996-08017-01(20502)

Consejera Ponente:

Dra. Ruth Stella Correa Palacio

Actor: Mariela Giraldo de Marín y otros

Demandados: Caprecom y Hospital de Caldas

Ref.: Acción de reparación directa (apelación).

Bogotá, D.C., veintisiete de abril de dos mil once.

Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante en contra de la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Caldas - Sala Segunda de Descongestión, el 14 de noviembre de 2000, mediante la cual se negaron las pretensiones de la demanda. La sentencia recurrida será revocada.

I. Antecedentes

1. Las pretensiones.

Mediante escrito presentado el 27 de febrero de 1996 y corregido el 6 de mayo del mismo año, por intermedio de apoderado judicial y en ejercicio de la acción de reparación directa establecida en el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo, los señores Mariela Giraldo de Marín, Luz Stella, María Eugenia, Evelio, María Eucaris, César Augusto, Rut Liliana, Sulma Nanci, Jairo Alberto, José Danilo y Martha Ruby Marín Giraldo, formularon demanda en contra del Hospital de Caldas y de la Caja de Previsión Social de Comunicaciones-Caprecom, con el fin de que se declarara a esas entidades patrimonialmente responsables de los perjuicios que sufrieron como consecuencia de la muerte del señor Evelio Marín Castaño, ocurrida el 3 de marzo de 1994.

A título de indemnización, solicitaron: (i) por perjuicios materiales, en la modalidad de daño emergente, para la señora Mariela Giraldo de Marín, los gastos que haya tenido que efectuar con ocasión de los servicios funerarios, entierro y bóveda de su esposo Evelio Marín Castaño; (ii) por perjuicios materiales, en la modalidad de lucro cesante, a favor de los señores Mariela Giraldo de Marín, María Eugenia Marín Giraldo y Jairo Alberto Marín Giraldo las sumas que dejaron de percibir como consecuencia de la muerte de su esposo y padre, respectivamente, porque era él quien atendía su subsistencia y (iii) por perjuicios morales a favor de cada uno de los demandantes, el valor equivalente a 1.000 gramos de oro.

2. Fundamentos de hecho.

Los hechos relatados en la demanda son los siguientes:

— El señor Evelio Marín Castaño fue internado en el Hospital de Supía-Caldas, como beneficiario de Caprecom.

— El 3 de marzo de 1994, ante su grave estado de salud, el señor Evelio Marín Castaño fue remitido del Hospital de Supía-Caldas, al Hospital de Caldas, con diagnóstico de posible estrangulamiento de úlcera. La remisión se hizo en la ambulancia conducida por el señor Carlos Alberto Moreno Corrales y con el acompañamiento de la enfermera Amparo Cárdenas.

— Una vez llegó la ambulancia al servicio de urgencias del Hospital de Caldas, la señora Clara Eugenia Asmar se negó a recibir al paciente, aduciendo que los servicios estaban cerrados para la atención de los pacientes afiliados a Caprecom, por falta de pago de esa entidad, decisión que mantuvo la funcionaria, a pesar de las súplicas de los hijos del paciente para que se le prestaran los primeros auxilios, porque el oxígeno suministrado en Supía se estaba agotando.

— Enterados en Caprecom de lo sucedido, se ordenó llevar al paciente al Hospital de Manizales, donde sólo se le vino a prestar atención dos horas después. El médico Efraín Escobar del servicio de urgencias decidió remitir al paciente al Hospital Santa Sofía, al advertir su estado de gravedad.

— Sin embargo, como el Hospital de Manizales no contaba con ambulancia, debió esperarse media hora más, hasta que los hijos del señor Evelio contrataron los servicios de una ambulancia.

— En la unidad de cuidados intensivos del Hospital Santa Sofía de Manizales, el médico José Coppiano recibió al paciente, pronosticó que las esperanzas de vida del mismo eran muy pocas y se lamentó de su tardía remisión al centro asistencial.

— A las 7:00 p.m. de ese mismo día y pese a la atención que le brindó el médico José Coppiano, falleció el señor Evelio Marín Castaño, como consecuencia de un shock cardiogénico.

Afirma la parte demandante que el Hospital de Caldas es responsable de la muerte del señor Evelio Marín Castaño, porque ésta sobrevino como consecuencia de falla en el servicio por omisión. Adujeron los demandantes que si el paciente hubiera sido atendido en dicho hospital no hubiera sufrido el shock cardiogénico que le causó la muerte y señalaron que el daño también era imputable a CAPRECOM, por no cumplir con la obligación de tener al orden del día las cuentas con el Hospital de Caldas.

3. La oposición de la demandada.

3.1. El Hospital de Caldas ESE se opuso a las pretensiones de la demanda. Adujo que: (i) la remisión del paciente desde el Hospital San Lorenzo de Supía se hizo a Caprecom, para valoración especializada y manejo por el servicio de medicina interna y gastroenterología, ante la presencia de varias complicaciones; (ii) según el cuadro clínico, el paciente presentaba insuficiencia coronaria y severo infarto de miocardio y aunque ya se encontraba estable, su muerte fue el desenlace de esas complicaciones de su edad y del poco cuidado de su salud; (iii) de ser cierto que el paciente hubiera sido llevado al Hospital de Caldas, éste no fue atendido por hechos imputables a sus mismos familiares, quienes no lo quisieron bajar de la ambulancia para su atención en los servicios de urgencias; (iv) es contradictorio el hecho de que el paciente hubiera estado afiliado a CAPRECOM por cuenta de una hija suya, porque para tal efecto era necesario que estuviera acreditada su insolvencia total, pero al mismo tiempo se afirma que éste era el sustento económico del hogar; además, en la historia clínica se afirma que éste no tenía ninguna ocupación, dado que su estado de salud era muy precario.

La entidad formuló las excepciones de: (i) caducidad, porque el plazo establecido en el artículo 136 del Código Contencioso Administrativo no se interrumpe cuando la demanda se presenta en forma defectuosa y (ii) falta de legitimación en la causa por activa de los señores Jairo Alberto, Evelio y José Danilo Marín Giraldo, por falta de poder, dado que éste no fue presentado de la misma forma prevista para la presentación de la demanda.

3.2. La Caja de Previsión Social de Comunicaciones, Caprecom, se opuso igualmente a las pretensiones de la demanda. Formuló las excepciones de: (i) falta de legitimación en la causa por pasiva, con fundamento en que ésta prestó los servicios médicos asistenciales, científicos y administrativos al paciente en forma idónea, oportuna y eficaz, no existiendo de su parte culpa ni negligencia grave en dicha atención y (ii) carencia de la causa, porque el paciente no tenía derecho a reclamar la prestación de servicio de CAPRECOM, porque en la misma demanda se afirma que el afiliado era económicamente independiente y por lo tanto, su hija faltó a la verdad y asaltó la buena fe de la entidad al afirmar que su padre dependía económicamente de ella.

En cuanto a los hechos señalados en la demanda, manifestó: (i) de ser cierto el ingreso del paciente al Hospital de Caldas, ésta entidad debió atenderlo por tratarse de una urgencia, según la patología señalada en la hoja de remisión, sin que pudiera estar condicionada esa atención a la inexistencia de mora en el pago de servicios y (ii) nunca se tuvo comunicación oficial de suspensión de servicios en el Hospital de Caldas a los afiliados a Caprecom, prueba de que estos servicios sí se estaban prestando es que en esa misma fecha y con anterioridad y posterioridad a ella se recibieron allí usuarios de la entidad.

4. Llamamiento en garantía.

Caprecom llamó en garantía a la Clínica Manizales S.A., con fundamento en que para la época de ocurrencia de los hechos había celebrado convenios, en virtud de los cuales la clínica debía prestar los servicios médico asistenciales a los usuarios y beneficiarios de Caprecom y que, de acuerdo con la demanda hubo demora en la remisión del paciente al Hospital Departamental Santa Sofía.

El Tribunal a quo admitió el llamamiento en garantía formulado, mediante auto de 1º de agosto de 1996.

La Clínica de Manizales dio respuesta oportuna al llamamiento. Se opuso al mismo. Afirmó que: (i) el tratamiento médico fue brindado al paciente dentro de las posibilidades que podía ofrecer la clínica y fue correcto y oportuno; (ii) ni legal ni contractualmente estaba obligada la clínica a contar con servicio de ambulancia; (iii) en la demanda no se señala a la Clínica como presunta responsable del fallecimiento del señor Marín Castaño y (iv) la causa de la muerte del paciente no puede atribuirse a la clínica, porque en la misma fue atendido por dos profesionales idóneos, serios y respetables en su campo; el estado crítico en el que se hallaba el paciente cuando fue remitido a la clínica ameritaba su remisión a una unidad de cuidados intensivos.

La clínica llamada formuló la excepción de ausencia de estimación razonada de la cuantía, porque según la jurisprudencia de la Corporación “la cuantía para que tenga la validez procesal y por ende, produzca consecuencias no sólo frente a las competencia funcional y a la congruencia, tiene que ser determinada o determinable; entendiendo por esta última cuando en la demanda se indican los factores apropiados para su cuantificación final” y en el caso concreto no se atendieron esas exigencias.

5. Decisiones previas y la sentencia recurrida

Mediante autos de 3 de octubre y 14 de noviembre de 1997, el Tribunal a quo aceptó el desistimiento de la demanda presentada por los accionantes en contra de Caprecom y mediante auto de 6 de febrero de 1998 se desvinculó del proceso a la Clínica de Manizales, llamada en garantía por Caprecom, por haber desaparecido en relación con el llamamiento, los fundamentos de hecho y de derecho de que trata el artículo 55 del Código de Procedimiento Civil.

Una de las Magistradas que integraron la Sala del Tribunal salvó su voto, en relación con la desvinculación del proceso de la Clínica de Manizales, porque a su juicio, esa decisión debió adoptarse en la sentencia, en razón a que dicha entidad fue mencionada en los hechos de la demanda, como presunta responsable del daño y aunque no fue demandada, podría inclusive existir un litisconsorcio necesario que debía integrarse de oficio para sanear el procedimiento.

En la sentencia objeto de este recurso, el a quo consideró que las excepciones de caducidad y falta de legitimación de algunos de los demandantes, formuladas por el Hospital de Caldas, no tenían vocación de prosperidad porque: (i) la caducidad se interrumpe con la presentación de la demanda, aunque tenga defectos de forma susceptibles de ser subsanados, siempre que el demandante, dentro de los cinco días concedidos por el juez, dé cumplimiento a las exigencias señaladas por el mismo, como ocurrió en el caso concreto y (ii) los poderes concedidos por los señores Jairo Alberto, Evelio y José Danilo fueron autenticados mediante presentación personal y reconocimiento ante notario, de conformidad con lo establecido en el artículo 84 del Código de Procedimiento Civil.

En relación con el asunto de fondo, se consideró que de acuerdo con las pruebas que obran en el expediente, no existía responsabilidad del Hospital de Caldas, por la muerte del señor Evelio Marín Castaño, porque según los datos que obran en la historia clínica y las declaraciones de los médicos, en ningún centro asistencial del mundo se hubiera podido salvar, debido a que el paciente se hallaba en shock cardiogénico; además señaló, que no existía prueba de que se hubiera requerido el servicio de atención al paciente en dicho hospital, ni que éste se hubiera negado a brindarlo; por el contrario, se acreditó que la entidad no había dispuesto la suspensión de la prestación de tales servicios ni antes ni después del fallecimiento del señor Marín Castaño. En consecuencia, no se demostró la existencia de nexo causal entre la muerte del mencionado señor y fallas del servicio imputables a la demandada.

6. Lo que se pretende con la apelación.

La parte demandante solicita que se revoque la sentencia impugnada y, en su lugar, se acceda a las pretensiones de la demanda, con fundamento en que:

(i) Los testimonios más importantes que existen en el plenario sobre la desatención del señor Marín Castaño son los de la enfermera que acompañaba al paciente y el del conductor de la ambulancia. De acuerdo con sus afirmaciones, el estado del paciente era delicado, inclusive, grave; a pesar de la gravedad del paciente, no lo recibieron en el Hospital de Caldas, porque la jefe de urgencias adujo que se debía llevar al paciente a la Clínica de Manizales.

(ii) La conclusión a la cual llegó el a quo, al considerar que el paciente de todas formas iba a fallecer es errada y contraria; aceptar esa tesis sería legalizar la desatención médica y hospitalaria; olvidó el Tribunal que la asistencia médica es un deber de medios y no de resultados y que la asistencia médica en el servicio de urgencias es un deber prioritario de las entidades hospitalarias.

(iii) No se compadece con la justicia, ni con los derechos a la salud y a la vida que no se haya atendido al paciente por la existencia de unas cuentas pendientes entre Caprecom y el Hospital, lo que implicó perder tiempo muy valioso para salvar la vida del paciente, quien estuvo de “tour” por la Clínica de Manizales y el Hospital Santa Sofía, donde finalmente falleció. Como lo han señalado la jurisprudencia y la doctrina, por encima de cualquier estructura administrativa o interés económico, el médico tiene el deber de atender al herido o enfermo grave.

(iv) Como lo han señalado la jurisprudencia nacional y extranjera, no es necesario que se encuentre acreditado en el proceso que una adecuada prestación del servicio médico hubiera salvado la vida del paciente. Es suficiente con demostrar que la omisión o retardo en la prestación del servicio le restó al paciente oportunidades de sobrevivir.

7. Actuación en segunda instancia.

Del término concedido en esta instancia para presentar alegaciones no hicieron uso las partes ni el Ministerio Público.

II. Consideraciones de la Sala

1. Competencia.

La Sala es competente para conocer del asunto, en razón del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, en proceso con vocación de doble instancia ante esta corporación, dado que la cuantía de la demanda supera aquella exigida para el efecto al momento de proponer el recurso, esto es, antes de la vigencia de las cuantías establecidas en la Ley 446 de 1998.

2. El daño padecido por los demandantes.

2.1. Está acreditado en el expediente que el señor Evelio Marín Castaño falleció el 3 de marzo de 1994, en el municipio de Manizales, como consecuencia de “shock cardiogénico”. Así consta en el certificado del registro civil de la defunción (fl. 7, cdno. 1).

2.2. La señora Mariela Giraldo de Marín demostró ser la esposa del fallecido, porque así consta en el certificado del registro civil del matrimonio contraído por los mismos (fl. 8, cdno. 1) y los señores Luz Stella, María Eugenia, Evelio, María Eucaris, César Augusto, Rut Liliana, Sulma Nanci, Jairo Alberto, José Danilo y Martha Ruby Marín Giraldo demostraron ser hijos del señor Evelio Marín Castaño, tal como consta en los certificados de los registros civiles del nacimiento de cada uno de ellos (fls. 9-18, cdno. 1).

2.3. La demostración del parentesco en el primer grado de consanguinidad y del vínculo matrimonial, unido a las reglas de la experiencia, permite inferir el dolor moral que los demandantes sufrieron por la muerte del señor Evelio Marín Castaño, perjuicio que aparece además confirmado con el testimonio rendido ante el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Supía, comisionado por el a quo, por los señores Lucía del Socorro Giraldo Naranjo y Gustavo Antonio Giraldo Naranjo (fls. 40-42, cdno. 4), parientes de los demandantes, quienes en razón de su cercanía familiar aseguraron que les constaba el amor que le profesaban al señor Evelio Marín su esposa y sus hijos y el gran dolor que les causó su muerte.

2.4. Los señores Mariela Giraldo de Marín, María Eugenia Marín Giraldo y Jairo Alberto Marín Giraldo solicitan el reconocimiento de perjuicios materiales, en la modalidad de lucro cesante, porque adujeron que el señor Evelio Marín era quien atendía su subsistencia; la primera por ser su esposa y los segundos porque aunque eran mayores de edad estaban cursando estudios universitarios.

La calidad de cónyuge de la señora Mariela Giraldo de Marín fue debidamente establecida, como ya se señaló y también se acreditó que la señora María Eugenia Marín Giraldo estaba cursando tercer año en la Facultad de Derecho de la Universidad de Manizales, según la certificación expedida por el jefe de registro académico de esa universidad, el 18 de diciembre de 1995 (fl. 6, cdno. 1).

Sin embargo, no está demostrado que el fallecido estuviera laborando para el momento de su muerte.

Se trajo copia de un documento privado, mediante el cual se pretendía acreditar que el señor Evelio Marín estuvo laborando entre el 30 de junio de 1992 y el 28 de febrero de 1994 (fl. 19, cdno. 1); sin embargo, el Hospital de Caldas pidió el ratificación del documento, diligencia que no se logró por la falta de comparecencia del testigo a la audiencia y por lo tanto, la prueba carece de mérito probatorio, en los términos del numeral 2º del artículo 277 de Código de Procedimiento Civil(1).

En la declaración que rindió ante el Juez Civil del Circuito de Riosucio, Caldas, el señor Henry William Cruz Casas (fls. 207-208, cdno. 4), manifestó que conoció al señor Evelio Marín Castaño, porque durante los años 1991 a 1994 laboró en Empocaldas, sucursal Supía, municipio con el cual trabajaba como conductor; que sabe que éste laboró hasta el año 1993 en la entidad y que con posterioridad a su retiro, no le consta que desempeñara ninguna otra actividad económica.

Adicionalmente, está demostrado que el señor Marín Castaño estaba afiliado a Caprecom desde septiembre de 1992, por su hija María Eucaris, funcionaria de Telecom, según la certificación expedida por el gerente departamental de la división de recursos humanos de Telecom, quien agregó al oficio los documentos requeridos para el trámite de la afiliación (fls. 6-14, cdno. 2), conforme a los cuales, se demostró que el afiliado dependía económicamente de su hija.

Lo anterior significa que el señor Marín Castaño no ejercía ninguna actividad económica al momento de su fallecimiento; que por el contrario, desde el año 1992 dependía económicamente de una de sus hijas y por lo tanto, no atendía la subsistencia de su esposa y de dos de sus hijos, como se afirmó en la demanda.

3. La responsabilidad patrimonial del Estado por los daños derivados de la prestación del servicio médico asistencial.

La responsabilidad patrimonial por la falla médica involucra, de una parte, el acto médico propiamente dicho, que se refiere a la intervención del profesional médico en sus distintos momentos y comprende particularmente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, incluidas las intervenciones quirúrgicas y de otra, todas aquellas actuaciones previas, concomitantes y posteriores a la intervención del profesional médico, que operan desde el momento en que la persona asiste o es llevada a un centro médico estatal, actividades que están a cargo del personal paramédico o administrativo.

Sobre la distinción entre el acto médico propiamente dicho y los actos anexos que integran el llamado “acto médico complejo”, la Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse en repetidas oportunidades y ha acogido la clasificación que sobre tales actos ha sido realizada por la doctrina en: (i) actos puramente médicos, que son realizados por el facultativo; (iii) actos paramédicos, que lo son las acciones preparatorias del acto médico y las posteriores a éste; que regularmente son llevadas a cabo por personal auxiliar, tales como: suministrar suero, inyectar calmantes o antibióticos, controlar la tensión arterial, etc. y (iii) actos extramédicos, que están constituidos por los servicios de hostelería, entre los que se incluyen el alojamiento, manutención, etc. y obedecen al cumplimiento del deber de seguridad de preservar la integridad física de los pacientes(2).

Se anota, al margen, que esta distinción tuvo gran relevancia en épocas pasadas para efectos de establecer el régimen de responsabilidad aplicable y las cargas probatorias de las partes, en los casos concretos(3), pero de acuerdo con los criterios jurisprudenciales que de manera más reciente adoptó la Sala, en todo caso el régimen de responsabilidad aplicable en materia de responsabilidad médica es el de la falla del servicio y por lo tanto, dicha distinción sólo tiene un interés teórico, en tanto permite establecer la cobertura del concepto “responsabilidad médica”.

En relación con el acto médico propiamente dicho se señala que los resultados fallidos en la prestación del servicio médico, tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento o en la cirugía no constituyen una falla del servicio, cuando esos resultados son atribuibles a causas naturales, como aquéllos eventos en los cuales el curso de la enfermedad no pudo ser interrumpido con la intervención médica, bien porque el organismo del paciente no respondió como era de esperarse a esos tratamientos, o porque en ese momento aún no se disponía de los conocimientos y elementos científicos necesarios para encontrar remedio o paliativo para esas enfermedades, o porque esos recursos no están al alcance de las instituciones médicas del Estado.

Por lo tanto, frente a tales fracasos, la falla del servicio se deriva de la omisión de utilizar los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados por los protocolos médicos; por no prever siendo previsible, los efectos secundarios de un tratamiento; por no hacer el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, bien para modificar el diagnóstico o el tratamiento, y en fin de todas aquellas actuaciones que demuestren que el servicio fue prestado de manera deficiente.

Ahora, la responsabilidad por falla en la prestación del servicio médico se puede derivar, justamente, de la omisión de prestar el servicio médico a la persona que acuda al centro asistencial y la responsabilidad del Estado se deriva entonces de esa omisión, cuando la misma incide en el resultado adverso a la salud, la integridad física o la muerte de quien requiera ese servicio.

La responsabilidad estatal por fallas en la prestación del servicio médico asistencial no se deriva simplemente a partir de la sola constatación de la intervención de la actuación médica, sino que debe acreditarse que en dicha actuación no se observó la lex artis y que esa inobservancia fue la causa eficiente del daño. Esa afirmación resulta relevante para aclarar que si bien de conformidad con lo previsto en el artículo 90 de la Constitución, el derecho a la reparación se fundamenta en la antijuridicidad del daño, no es suficiente verificar que la víctima o sus beneficiarios no estaban en el deber jurídico de soportarlo para que surja el derecho a la indemnización, se requiere que dicho daño sea imputable a la administración, y sólo lo será cuando su intervención hubiera sido la causa eficiente del mismo.

La prueba de la relación causal entre la intervención médica y el daño sufrido por el paciente reviste un grado de complejidad a veces considerable, no sólo por tratarse de un dato empírico producido durante una práctica científica o técnica, comúnmente ajena a los conocimientos del propio paciente, sino porque, además, por lo regular, no queda huella de esa prestación, diferente al registro que el médico o el personal paramédico consigne en la historia clínica, la que, además, permanece bajo el control de la misma entidad que prestó el servicio(4).

Las dificultades a las que se enfrenta el afectado cuando pretende acreditar el nexo causal, no han sido soslayadas por la jurisprudencia; por el contrario, para resolver los casos concretos, en los cuales no se cuente con el dictamen serio y bien fundamentado de un experto, que establezca o niegue esa relación, se ha buscado apoyo en las reglas de prueba desarrolladas por la doctrina nacional y foránea.

Así, se ha acudido a reglas como res ipsa loquitur, desarrollada en el derecho anglosajón; o de la culpa virtual elaborada por la doctrina francesa, o la versión alemana e italiana de la prueba prima facie o probabilidad estadística(5), que tienen como referente común el deducir la relación causal y/o la culpa en la prestación del servicio médico a partir de la verificación del daño y de la aplicación de una regla de experiencia, conforme a la cual existe nexo causal entre un evento dañoso y una prestación médica cuando, según las reglas de la experiencia (científica, objetiva, estadística), dicho daño, por su anormalidad o excepcionalidad, sólo puede explicarse por la conducta negligente del médico y no cuando dicha negligencia pueda ser una entre varias posibilidades, como la reacción orgánica frente al procedimiento suministrado o, inclusive, el comportamiento culposo de la propia víctima.

Cabe destacar que la aplicación de esas reglas probatorias, basadas en reglas de experiencia guardan armonía con el criterio adoptado por la Sala en relación con la teoría de la causalidad adecuada o causa normalmente generadora del resultado, conforme a la cual, de todos los hechos que anteceden la producción de un daño sólo tiene relevancia aquel que, según el curso normal de los acontecimientos, ha sido su causa directa e inmediata(6). La elección de esa teoría se ha hecho por considerar insatisfactoria la aplicación de otras, en particular, la de la equivalencia de las condiciones, según la cual basta con que la culpa de una persona haya sido uno de los antecedentes del daño para que dicha persona sea responsable de él, sin importar que entre la conducta culposa y el daño hubieran mediado otros acontecimientos numerosos y de gran entidad.

En varias providencias proferidas por la Sala se consideró que cuando fuera imposible demostrar con certeza o exactitud la existencia del nexo causal, no sólo por la complejidad de los conocimientos científicos y tecnológicos en ella involucrados sino también por la carencia de los materiales y documentos que probaran dicha relación, el juez podía “contentarse con la probabilidad de su existencia”(7), es decir, que la relación de causalidad quedaba probada cuando los elementos de juicio que obraran en el expediente conducían a “un grado suficiente de probabilidad’(8)”, que permitían tenerla por establecida.

De manera más reciente se precisó que la exigencia de “un grado suficiente de probabilidad”, no implica la exoneración del deber de demostrar la existencia del vínculo causal entre el daño y la actuación médica, que haga posible imputar responsabilidad a la entidad que presta el servicio, sino que esta es una regla de prueba, con fundamento en la cual el vínculo causal puede ser acreditado de manera indirecta, mediante indicios(9).

Así la Sala ha acogido el criterio según el cual para demostrar el nexo de causalidad entre el daño y la intervención médica, los indicios se erigen en la prueba por excelencia, dada la dificultad que en la mayoría de los casos se presenta de obtener la prueba directa. Indicios para cuya construcción resulta de utilidad la aplicación de reglas de la experiencia de carácter científico, objetivo o estadístico, debidamente documentadas y controvertidas dentro del proceso.

Ahora, la responsabilidad por la deficiente o nula prestación del servicio médico también puede generar responsabilidad patrimonial al Estado, aunque no se cause un daño a la salud de los pacientes, cuando tales fallas constituyan en sí mismas la vulneración de otros de sus derechos o intereses jurídicos, como el de la prestación eficiente del servicio.

La Sala, en jurisprudencia que se reitera, ha considerado que son imputables al Estado los daños sufridos por los pacientes a quienes no se brinde un servicio médico eficiente y oportuno, aunque no se acredite que esas fallas hubieran generado la agravación de las condiciones de su salud, es decir, que la falla en la prestación del servicio se confunde con el daño mismo(10):

La Sala considera probado el daño consistente en la lesión del derecho a recibir un oportuno y eficaz servicio de salud, porque se encuentra claramente demostrado que el señor Cano Arango, tuvo que permanecer casi tres meses hospitalizado, de los cuales estuvo un mes a la espera de que el ISS definiera el tratamiento a seguir; aguardó el mes siguiente a que el ISS lo remitiera a la entidad que habría de practicar el procedimiento recomendado y esperó un mes más hasta que, al padecer un infarto al miocardio, fue finalmente intervenido en el In Care, a donde fue llevado por sus familiares y una amiga enfermera que logró superar las dificultades que impedían su traslado.

A diferencia de lo afirmado por el tribunal y por el señor agente del Ministerio Público, la Sala considera que el daño no consiste en la lesión fisiológica del sistema cardiovascular, porque el señor Cano Arango llegó al ISS luego de presentar un “infarto agudo del miocardio”(11) lo que evidencia una enfermedad previa a la solicitud del servicio. Advierte igualmente la Sala que durante su permanencia en la Clínica León XIII el paciente sufrió en varias oportunidades dolor percordial y en su historia clínica se registró que padecía una enfermedad coronaria, hechos que, aunados a la circunstancia de que no se demostró que la merma de capacidad del corazón con la que quedó el señor Cano Arango hubiese tenido por causas exclusivas las omisiones en que incurrió la entidad, impiden considerar demostrada la alegada lesión corporal.

Dicho en otras palabras, como no aparece demostrado que, de haberse practicado oportunamente la alegada revascularización u otro procedimiento pertinente, el señor Cano Arango pudiere estar gozando de perfecto estado de salud, no resulta imputable la merma de capacidad del corazón a la entidad demandada.

Lo que está demostrado es que el derecho a una atención oportuna y eficaz, de que es titular el señor Cano Arango sí se lesionó, toda vez que tuvo que esperar largos periodos para ser evaluado, diagnosticado e intervenido; que durante esos lapsos padeció dolores intensos(12), así como el malestar y la impaciencia propios de quien ignora su situación médica. Se acreditó además que presentó ansiedad, tristeza, impotencia y preocupación(13) al ver indefinida su situación, y que fue tal su angustia y desesperación ante la inercia de los profesionales, que se vio avocado a ejercer la acción de tutela, a través de su hijo, con la esperanza de que el ISS reaccionara y gestionara los trámites necesarios para recuperar su salud” (resaltado fuera del texto)(14).

En síntesis, el Estado es patrimonialmente responsable de los daños que se deriven de la omisión en la prestación del servicio médico o de su prestación deficiente, cuando tales daños se producen como consecuencia de esa omisión o deficiencia, pero también es responsable del daño aún en eventos en los que no se demuestra esa relación causal, pero queda acreditado que la prestación asistencial no le fue brindada al paciente de manera diligente, utilizando todos los medios técnicos y científicos de los que deben disponer las entidades médicas estatales, de acuerdo a su nivel de complejidad, o no se remite oportunamente al paciente, a un centro de mayor nivel, porque esas fallas vulneran su derecho a la asistencia en salud.

4. El caso concreto.

Se imputa al Hospital de Caldas(15) responsabilidad por la muerte del señor Evelio Marín Castaño, por no haberle prestado la atención de urgencias que requirió cuando fue remitido del Hospital San Lorenzo de Supía, hecho que motivó su recorrido por distintas centros de asistencia médica de la ciudad de Manizales, lo que implicó que al llegar al Hospital Santa Sofía ya no hubiera posibilidad de salvarle la vida.

En relación con los hechos de que trata la demanda, obran en el expediente las siguientes pruebas: (i) los documentales aportados por las partes en las oportunidades procesales correspondientes, en copia auténtica; (ii) los testimonios recibidos en el proceso, directamente por el tribunal a quo, o a través de juez comisionado; (iii) las copia auténticas de las historias clínicas que se siguió al paciente en: la Caja de Previsión Social del municipio de Supía, que fue remitida al a quo por el alcalde de ese municipio (fls. 1-5, cdno. 2); en el Hospital San Lorenzo de Supía que fue remitida por el director de ese centro hospitalario (fls. 1-28, cdno. 3); en la Clínica de Manizales, que fue remitida por el gerente de dicha clínica a la Procuraduría y que hace parte de las pruebas trasladas al proceso (fls. 42-44, cdno. 3); en el Hospital Santa Sofía de Manizales, que fue remitida por el médico director de esa institución al Tribunal de Etica Médica, pruebas que también fueron trasladas de ese proceso (fls. 33-44, cdno. 4); (iv) las transcripciones de esas historias realizadas por médicos de las distintas entidades médicas, que fueron remitidas al a quo (1-5 y 49-51, cdno. 4); (v) las pruebas trasladadas de la investigación disciplinaria adelantada por la Procuraduría General de la Nación, con fundamento en la queja formulada por la señora María Eucaris Marín Giraldo, en contra de la médica Claudia Asmar, del Hospital de Caldas y del médico Efraín Escobar, de la Clínica de Manizales, las cuales fueron remitidas al a quo por el secretario de la Procuraduría Provincial de Manizales (fls. 30-83, cdno. 3); (vi) las pruebas trasladadas de la investigación que les siguió en el Tribunal de Ética Médica de Manizales, a los mismos médicos, remitidas al expediente por el secretario de esa entidad (fls. 17-177, cdno. 2) y (vii) el dictamen pericial rendido en el proceso por el médico perito del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (fls. 87-89, cdno. 3).

Cabe aclarar que las pruebas enunciadas pueden ser valoradas en su integridad porque en relación con las mismas se cumplieron todas las exigencias procesales, concretamente, porque fueron pedidas por las partes en las oportunidades correspondientes y fueron decretadas por el tribunal a quo. Sólo habrán de valorarse de manera restringida los testimonios trasladados de las investigaciones adelantadas por la Procuraduría y por el Tribunal de Ética Médica, porque su traslado sólo fue solicitado por el Hospital de Caldas. En consecuencia, le son oponibles a esa parte los testimonios rendidos en esos procesos, como también resultan oponibles a la médica llamada en garantía, dado que dichas investigaciones fueron adelantadas en su contra y en las mismas tuvo oportunidad de controvertir tales pruebas.

4.1. Sobre la falla del servicio por omisión imputada al Hospital de Caldas.

No se discute en el proceso lo afirmado en la demanda, en cuanto a que el señor Evelio Marín Castaño fue llevado al Hospital de Caldas, remitido desde el Hospital San Lorenzo de Supía, pero que allí no fue atendido. Este hecho además, aparece acreditado, entre otras pruebas, con los testimonios rendidos en este proceso por la señora Amparo de la Cruz Cárdenas Gutiérrez, enfermera del Hospital San Lorenzo de Supía (fls. 36-38, cdno. 4); por el señor Carlos Alberto Moreno Corrales, conductor de la ambulancia del mismo hospital (fls. 38-40, cdno. 4); por la médica Clara Eugenia Asmar Restrepo, coordinadora del servicio de urgencias del Hospital de Caldas (fls. 306-317, cdno. 2) y por la señora Aracelly Gómez Agudelo, enfermera del mismo servicio (fls. 182-195, cdno. 2).

Lo que es objeto de discusión en el proceso son las razones por las cuales el paciente no fue atendido en el Hospital de Caldas. En efecto, en relación con esos hechos, obra de una parte, el testimonio del señor Carlos Alberto Moreno Corrales, quien declaró ante el comisionado Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Supía (fls. 38-40, cdno. 4), que era el conductor de la ambulancia del Hospital San Lorenzo de Supía que transportó al señor Evelio Marín Castaño hasta el Hospital de Caldas; que al llegar a ese sitio se dirigió al servicio de urgencias y junto con unas hijas del paciente se comunicaron con la doctora Asmar, quien sin leer siquiera la nota de remisión, manifestó que no recibía pacientes de Caprecom, porque la entidad les debía un dinero, pero que se iba a comunicar con la Clínica de Manizales y al poco tiempo les manifestó que se dirigieran allá, lo cual hicieron.

Agregó, el conductor de la ambulancia que los familiares del paciente estaban muy angustiados e interesados en que se le prestaran los servicios médicos; que le suplicaban a la médica Asmar que no lo dejara morir; que ningún médico ni paramédico se asomó al vehículo y que no ingresó al paciente al servicio de urgencias, porque quería cerciorarse de que hubiera un consultorio desocupado para que le pusieran oxígeno.

En términos similares, la enfermera Amparo de la Cruz Cárdena Gutiérrez, en la declaración que rindió ante el comisionado Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Supía (fls. 36-38, cdno. 4), aseguró que laboraba en el Hospital San Lorenzo de ese municipio; que el día de los hechos, aproximadamente a la una de la tarde, salió en una ambulancia a acompañar al paciente, quien había sido remitido al Hospital de Caldas y se hallaba grave, muy asfixiado y tenía problemas de corazón; que en el trayecto debió suministrársele Isordil sublingual, por haber presentado dolor precordial; que al llegar al Hospital de Caldas, se bajaron el conductor y las hijas del paciente, con la carta de remisión para averiguar si lo atenderían allí; que poco después llegaron ellos y le manifestaron que había que llevar al paciente a la Clínica de Manizales, por tratarse de un afiliado a Caprecom, entidad que no había pagado los servicios adeudados al hospital.

Por otra parte, la médica Clara Eugenia Asmar Restrepo, en la declaración que rindió ante el a quo (fls. 306-317, cdno. 2), manifestó que para la época de los hechos se desempeñaba como coordinadora del servicio de urgencias del Hospital de Caldas. En relación con lo que es objeto de este proceso manifestó que se presentaron a su oficina la enfermera jefe y una señora quien le solicitó conseguirle un médico de Caprecom para que atendiera a su papá, quien tenía una “úlcera sangrante”, según lo afirmó; que ella le explicó que el Hospital contaba con cirujanos vinculados con la entidad, pero que en el servicio de urgencias no tenían especialistas de otras instituciones; que como la señora insistió que quería que su padre fuera atendido por un especialista de Caprecom, ella buscó el teléfono de esa entidad y de algunas clínicas, con el fin de orientar a la solicitante; que al establecer comunicación con la Clínica de Manizales, el doctor Efraín Escobar, quien era el médico de turno, le manifestó que ellos tenían disponibilidad y atendían Caprecom.

En términos similares, la señora Aracelly Gómez Agudelo (fls. 182-195, cdno. 2), manifestó que era enfermera del servicio de urgencias del Hospital de Caldas para la época de los hechos; que fue ella quien recibió la orden de remisión que provenía del Hospital de Supía y se enteró de que el paciente sufría un sangrado digestivo, por lo que de inmediato se dirigió a la doctora Clara Eugenia Asmar, coordinadora del servicio, quien le explicó a los acompañantes el procedimiento que se llevaba a cabo en el Hospital para la atención, que era el de remitir al paciente por interconsulta, para lo cual debían esperar un poco porque el servicio se hallaba muy congestionado o que si se advertía que el paciente se hallaba en estado crítico se atendía en el servicio de urgencias, donde era valorado por el médico de turno, quien definía cuál era el especialista al que debía remitirse; que como la persona que acompañaba al paciente manifestó que se requería la atención inmediata por parte del especialista de Caprecom decidieron no bajar al paciente de la ambulancia; que en esas condiciones, la médica sugirió llamar a la Clínica de Manizales, con el fin de verificar si allí podían brindarle una atención más inmediata.

El médico José Fernando Marín Arias declaró ante el a quo (fls. 317-329, cdno. 2), que para el momento de los hechos se desempeñaba como médico del servicio de urgencias del Hospital de Caldas, hecho que aparece acreditado con la certificación expedida por la misma entidad, el 4 de abril de 1994 (fls. 46-47, cdno.1). En relación con los hechos objeto de este proceso, aseguró que una señora ingresó al servicio de urgencias de la entidad preguntando por un médico de Caprecom, por lo que él la remitió a la doctora Clara Eugenia Asmar, que era la coordinadora de urgencias; que la señora no requirió el servicio de urgencias, porque de haberlo hecho éste se hubiera brindado de manera inmediata.

Se advierte así que mientras la médica Clara Eugenia Asmar Restrepo afirmó que los familiares del paciente demandaron los servicios de un médico de Caprecom y ella les explicó que en el servicio de urgencias sólo atendían médicos vinculados con el Hospital y que además, el paciente no fue ingresado al servicio de urgencias de la entidad, la parte demandante afirma que no bajaron al paciente de la ambulancia porque la médica les manifestó que no lo atenderían por ser afiliado de Caprecom, entidad que no estaba al día en los pagos de los servicios prestados por el hospital.

Con el fin de establecer cuál fue la verdadera razón por la cual no se prestó asistencia médica al señor Evelio Marín Castaño en el Hospital de Caldas, es decir, de determinar cuál es la versión cierta de ese hecho, se aprecian las demás pruebas relacionadas con el mismo.

Se advierte que, en efecto, para el 3 de marzo de 1994, Caprecom adeudaba una suma de dinero al Hospital de Caldas. Así se demostró con el oficio dirigido por el subgerente administrativo del Hospital de Caldas, en respuesta al oficio del a quo, en el cual señaló que las cuentas por cobrar a Caprecom por el período transcurrido entre enero de 1994 y enero de 1995 ascendía a $ 212.271.707, e hizo una relación de esas cuentas mes a mes (fls. 84-86, cdno. 3).

Sin embargo, esa misma relación de cuentas demuestra que en los meses subsiguientes a marzo de 1994, el Hospital siguió facturando servicios prestados a usuarios de Caprecom, hecho que además, aparece confirmado con la respuesta dada al a quo por el director de Caprecom EPS (fl. 54, cdno. 4), en la cual manifestó que era cierto que para el 3 de marzo de 1994, la entidad tenía cuentas pendientes por pagar al Hospital, pero que no era “posible estar al día en pagos, por existir procedimientos de control interno y normas presupuestales a nivel nacional para el trámite, giro, cancelación de cuentas, ya que éstas sufren una rotación permanente y cuando se cancelan unas existen ya otras en proceso de revisión, elaboración de comprobantes de pago, para luego hacer el correspondiente giro”. Además, explicó:

“Para esa época no se hacía contrato por escrito, lo que normalmente se hacía era una oferta de servicios por parte del Hospital de Caldas con sus respectivas tarifas, las que en la mayoría de los casos eran aceptadas por nuestra entidad y en otros casos se negociaban.

Manifiesto que siempre ha existido comunicación permanente entre el Hospital de Caldas y Caprecom en cuanto a prestación de servicios se refiere...

(...).

... nunca nos fueron suspendidos los servicios por parte del Hospital de Caldas, por el contrario, el servicio fue permanente y continuo, antes del día 3 de marzo, el mismo día 3 de marzo y después de esa fecha...”.

Junto con ese oficio, el funcionario aportó copia de las órdenes de servicios prestados a pacientes de Caprecom por el Hospital de Caldas, el mismo 3 de marzo de 1994 y con anterioridad y posterioridad a esa fecha (fls. 156-173, cdno. 1), lo que confirma que el Hospital no había suspendido la prestación de servicios médicos a los usuarios de Caprecom.

La médica coordinadora del servicio de urgencias Clara Eugenia Asmar Restrepo aseguró ante el a quo (fls. 306-317, cdno. 2), que ella nunca tuvo contacto con el paciente, porque a éste no lo bajaron de la ambulancia; que los pacientes que llegan en ambulancia se llevaban directamente al servicio de urgencias, para ser atendidos según la gravedad del caso, sin previa solicitud de documentos, datos, dinero, ni verificación de afiliaciones a entidades; que ella no tenía conocimiento de la existencia de contratos celebrados entre Caprecom y el Hospital, lo que no quería significar que no existieran, que ese asunto no se manejaba en el servicio de urgencias; pero que este servicio sólo lo prestaban los médicos de la entidad y no de otras instituciones.

El director administrativo del Hospital de Caldas en respuesta dada en el proceso disciplinario adelantado por la Procuraduría, el 9 de diciembre de 1994 (fl. 61, cdno. 3), manifestó:

“1. Con Caprecom no existía ni existe en este momento convenio o contrato alguno para la atención de pacientes de esa entidad.

2. A fecha 3 de marzo de 1994, la entidad Caprecom adeudaba a nuestro hospital la suma de $ 18.188.323, vencida.

(...).

3. En cuanto a las instrucciones y órdenes vigentes que tenía el personal de urgencias para la atención a pacientes que llegaban remitidos por Caprecom, no hay nada específico al respecto, dado que este servicio se debe prestar en forma obligatoria, independientemente de que se tengan o no convenios o contratos. En este sentido, el personal de urgencias ha sido instruido por el jefe de dicho departamento”.

El subgerente administrativo del Hospital de Caldas en respuesta dada al a quo el 27 de junio de 1997 (fl. 56, cdno. 4), aseguró que para el 3 de abril de 1994 no se había suspendido la prestación de servicios a los usuarios de Caprecom:

“a) No existe ningún contrato ni convenio de prestación de servicios con Caprecom para sus afiliados por escrito, todos los servicios se han prestado a través de órdenes de servicios.

b) A la fecha 3 de marzo de 1994, los servicios a los afiliados de Caprecom no se habían suspendido”.

Adicionalmente, el subgerente administrativo del Hospital de Caldas en respuesta al a quo (fl. 56, cdno. 4), aseguró que el servicio de urgencias se prestaba sin ninguna distinción a quien lo requiriera:

“c) El servicio de urgencias del Hospital de Caldas ESE es una unidad en donde se prestan los servicios a todos los pacientes las 24 horas del día, por tal razón allí se reciben todas las personas que lo necesitan, sin distingos de ninguna naturaleza, por lo tanto, dicha atención no se ha suspendido en ningún momento”.

La prestación de los servicios de urgencias en el Hospital de Caldas en la forma señalada por el funcionario, aparece confirmada con el testimonio rendido por el señor Carlos Alberto Moreno Corrales, conductor de la ambulancia del Hospital San Lorenzo de Supía (fls. 38-40, cdno. 4), quien manifestó que cuando llevaba pacientes en la ambulancia, fueran ellos enfermos, accidentados o maternas, eran atendidos en forma inmediata en el Hospital de Caldas; que una situación como la ocurrida con el señor Evelio Marín nunca le había pasado; que nunca antes se había indagado en ese servicio a qué entidad pertenecía el paciente o quién iba a correr con los gastos que demandara la atención.

Las pruebas que se acaban de relacionar confirman que para el 3 de marzo de 1994 Caprecom sí tenía unas cuentas pendientes con el Hospital de Caldas, pero que éste no había suspendido los servicios a los usuarios de esa entidad.

Esas circunstancias hacen inverosímil la versión de los demandantes conforme a la cual la médica coordinadora del servicio de urgencias del hospital demandado se negó a prestar el servicio al señor Evelio Marín, por tratarse de un afiliado de Caprecom y no hallarse la entidad al día en el pago de los servicios adeudados. No se advierte cuál hubiera podido ser la razón por la cual esa funcionaria hubiera tratado de manera discriminatoria al paciente, a pesar de que en relación con las demás personas que reclamaban esa asistencia, la atención siempre se brindaba “sin distingos de ninguna naturaleza” y además, para la fecha en la cual se requirió atención para el paciente no había instrucción alguna de suspender los servicios a los usuarios de Caprecom, por razones de índole económico.

Sin embargo, tampoco se advierte cuál hubiera sido la razón por la cual los hijos del señor Evelio Marín Castaño no hubieran querido que se le prestaran atención a su padre en el Hospital de Caldas, requiriendo sólo los servicios de un médico afiliado a Caprecom y que, sin embargo, no hubieran hecho esa misma exigencia, según lo acreditado en el expediente, ni en la Clínica de Manizales, ni en el Hospital Santa Sofía.

Así las cosas, considera la Sala que con las pruebas que obran en el expediente no hay manera de resolver esa contradicción. Lo que más parecen señalar las pruebas fue que se produjo un mal entendido: que la coordinadora de urgencias no interpretó debidamente cuál era el servicio requerido por los hijos del paciente, y por otra parte, que los hijos del paciente no entendieron la explicación sobre el procedimiento que se seguía en el hospital para brindar atención a pacientes beneficiarios de entidades públicas o privadas.

Pero, lo más relevante en este caso es establecer si efectivamente en el Hospital de Caldas sí tuvo conocimiento de que el paciente requiriera atención de urgencias y ésta le hubiera sido negada, por cualquier razón.

En la trascripción de la hoja de remisión del Hospital San Lorenzo de Supía, Caldas, realizada por director de ese centro asistencial, el 26 de marzo de 1997 (fls. 49-51, cdno. 4) se hizo el siguiente informe del estado de salud del paciente, los diagnósticos presuntivos y el objeto de la remisión, en estos términos:

“Paciente que desde hace 10 días empezó a presentar dificultad respiratoria, palidez, dolor en epigastrio, deposiciones negruzcas en ocasiones, no fiebre, con leve tos sin expectoración, dolor en hemitorax izquierdo, el paciente estaba tomando Milpak, Ranitidina, Diltiazem, Eugluton, sabro, es valorado en el consultorio, se encuentra con hipoventilación basal izquierda, no roncos ni estertores, se considera que cursa con bronconeumonía, enfermedad ácido péptica, I.C. leve, se le piden paraclínicos..., no se toma EKG ya que no está funcionando en el momento. Se le prescribe: P. Cristalina, Ferusemida, Oxígeno, Lanitop, Cimetidina ampolla, Milpak. Desde hace tres horas empezó a presentar mayor fatiga epigástrica, dificultad respiratoria, signos vitales normales, TA150/80, pulso 64-70x’, a las 12 y 40 náuseas, vómito, con cifras tensionales normales, se remite para valoración y manejo especializado, al momento de la remisión presenta los siguientes diagnósticos: enfermedad acidopéptica, sangrado digestivo alto, bronconeumonía en tratamiento, diabetes mellitus tipo II, HTA en tratamiento, insuficiencia coronaria” (se resalta).

La enfermera del Hospital San Lorenzo de Supía Amparo de la Cruz Cárdenas Gutiérrez (fls. 36-38, cdno. 4), quien acompañó al paciente hasta Manizales en la ambulancia, manifestó que dispuso que éste se bajara hasta tanto se hubiera autorizado su ingreso, porque iba muy grave y no podía perderse tiempo; que ingresarlo implicaba retirarle el oxígeno y ella temía que pudiera morir y que la pipa de oxígeno no se podía bajar porque iba adherida al vehículo. No obstante, aclaro que el paciente iba estable.

También manifestó que en los casos en los cuales debía acompañar pacientes a determinados centros de atención médica y éstos se agravaban en el camino, ella debía dirigirse al centro médico más inmediato para buscar atención de urgencias. Sin embargo, en relación con el caso concreto, está demostrado que la enfermera no se bajó de la ambulancia ni se comunicó con ningún médico del hospital de Caldas para manifestarle la necesidad de una atención inmediata del paciente.

En la declaración que rindió ante el a quo, la señora Aracelly Gómez Agudelo (fls. 182-195, cdno. 2), manifestó que el Hospital sí contaba con unidad de cuidados intensivos, pero que nunca tuvieron contacto con el paciente para establecer su estado de salud y sólo tuvieron a la mano la hoja de remisión, en la que no se indicaba la necesidad de esa internación.

En el proceso disciplinario adelantado por la Procuraduría, la señora Luz Stela Marín Giraldo, demandante también en este proceso y quien afirmó que había acompañado a su padre en el trayecto Supía Manizales, declaró (fls. 34-35, cdno. 3): “mi padre quien no iba en condiciones de gravedad, sino que había sido remitido para la práctica de unos exámenes al Hospital Universitario de Manizales. En el trayecto de aquí a Manizales él se notaba bien, él se notaba bien, conversaba y lo único que sentía era sed”.

El médico del Hospital Santa Sofía, José Coppiano Zambrano (fls. 346-357, cdno. 2), quien atendió por última vez al paciente y diagnosticó que su muerte se había producido por shock cardiogénico, declaró ante el a quo que el diagnóstico que se hizo al paciente en el Hospital de Supía (enfermedad acidopéptica, sangrado digestivo alto, bronconeumonía y diabetes tipo II) confundió el diagnóstico de infarto, porque su sintomatología es parecida, pero no podía precisar si para el momento en que el paciente fue remitido a la Clínica de Manizales ya había hecho el paro cardiogénico o tenía aún una falla cardíaca leve.

En el dictamen pericial rendido en el expediente por médico del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Seccional Caldas (fls. 87-89, cdno. 3), se conceptuó lo siguiente:

“Según la historia clínica, el diagnóstico final emitido en el Hospital Santa Sofía fue infarto del miocardio, shock cardiogénico. Con la sintomatología descrita en la nota de remisión de Supía, según la cual el paciente inicialmente presentó deposiciones melénicas, tos, dolor en hemitórax izquierdo y auscultoriamente se encontraron estertores pulmonares, era difícil concluir en ese momento y de manera definitiva que el paciente cursara con un infarto de miocardio. Este cuadro clínico apuntaba más a los diagnósticos en la mencionada nota descritos como fueron bronconeumonía y enfermedad acidopéptica. Sin embargo, al empeorar el estado y no pudiendo tomar un EKG, el paciente fue remitido para evaluación especializada.

(...).

De acuerdo con el informe diagnóstico dado en Supía, según el cual cursaba con una enfermedad pulmonar infecciosa y una enfermedad acidopéptica, se inició tratamiento antibiótico, oxígenoterapia y medicamentos propios para la enfermedad audopépticos. Al empeorar el estado general del paciente se decidió remitir para ser examinado por especialistas (médico internista y gastroenterólogo), ya que en el Hospital de Supía no se cuenta con este recurso humano.

Ya en la Clínica Manizales pudo determinarse el compromiso general que presentaba el paciente y de forma rápida se remitió a otro centro donde existiera una unidad de cuidado intensivo (la Clínica no lo tenía).

Al llegar al Hospital Santa Sofía se encontraba en muy malas condiciones, con diagnóstico de infarto del miocardio Killip IV. Se inició tratamiento con dobutrex, un medicamento inotrópico, es decir, que mejora la fuerza de contracción miocárdica, a pesar de lo cual el paciente fallece. Debe tenerse en cuenta que en este estado del infarto la mortalidad es de un 85 a 95%”.

El médico José Fernando Marín Arias declaró ante el a quo (fls. 317-329, cdno. 2), que shock cardiogénico era una complicación súbita, no crónica, que implica riesgo inminente de muerte. Al interrogársele si de haber sido atendido el paciente en el Hospital de Caldas se hubiera podido evitar que sufriera un shock cardiogénico, manifestó que según la hoja de remisión, el paciente presentaba signos vitales estables y que “un paciente con signos vitales, como dice, no puede estar tan crítico en el momento y su atención si tiene signos normales requiere una atención, pero no tan inmediata, si sus signos vitales están normales, como dice la nota de remisión y además, según leo en el mismo folio, tenía varios diagnósticos de impresión, tales como bronconeumonía, enfermedad acidopéptica, posible infarto de miocardio y diabetes mellitus, por tales diagnósticos, el paciente debía ser hospitalizado y estudiado para realizar un tratamiento adecuado”.

Cabe señalar que en la decisión adoptada el 14 de noviembre de 1995 por la Procuraduría Tercera Delegada para la Vigilancia Administrativa, mediante la cual se absolvió a la médica Clara Eugenia Asmar de Correa (fls. 77-83, cdno. 3), se consideró que el paciente sí llegó en extrema gravedad al Hospital de Caldas, pero que el hecho de que el mismo no hubiera sido atendido de manera oportuna por ese servicio es imputable a la enfermera que lo acompañaba:

“...De lo anterior se deduce que el paciente llegó al Hospital Universitario en extrema gravedad y la persona indicada para hacer conocer del médico de turno esta situación ha debido ser la profesional de enfermería, la encargada de que se agilizara la atención, máxime si el médico del centro asistencial de Supía la envió para que se hiciera cargo de su cuidado, teniendo en cuenta los antecedentes que ella muy bien conocía, como lo hizo saber en su declaración ‘cuando se remiten pacientes de entidades oficiales, como el caso de Ecomedi, Cajanal o Seguros, el Hospital casi no recibe pacientes, por tener ellos clínicas especiales.

(...).

En iguales circunstancias se puede colegir y según las diferentes pruebas aportadas al plenario, que la disciplinada con su actuación no proporcionó la muerte del paciente, como se le endilga en el pliego inculpatorio, se le podrían imputar negligencia y falta de interés y cuidado en el momento, en que se enteró de la gravedad, por la nota de remisión del señor Marín, al no haber prestado la atención inmediata de urgencias.

“Así mismo y según testimonios que lo acreditan, los familiares solamente le preguntaron por el servicio de Caprecom del hospital universitario”.

Considera la Sala que con las pruebas que obran en el expediente sí quedó establecido que el señor Evelio Marín Castaño requería atención de urgencias en el Hospital de Caldas, pero que ésta no le fue suministrada. En efecto: (i) el paciente fue remitido del Hospital San Lorenzo de Supía para que se le practicaran exámenes médicos especializados, con el fin de confirmar los diagnósticos presuntivos de: “enfermedad acidopéptica, sangrado digestivo alto, bronconeumonía en tratamiento, diabetes mellitus tipo II, HTA en tratamiento, insuficiencia coronaria” y se le brindara la atención especializada, necesaria en relación con esas enfermedades, en consideración a los antecedentes médicos del paciente; a que no había respondido a ninguno de los tratamientos que allí se le habían suministrado y a que el hospital remitente no disponía de los recursos necesarios para hacerle un diagnóstico definitivo. En la historia clínica que se siguió en el Hospital de Supía se consignó que la remisión al Hospital de Caldas o en la clínica que presta los servicios de Caprecom en Manizales, se hacía para “valoración especializada, medicina interna, cuidados intensivos”.

Si bien la enfermera que acompañaba al paciente señaló que durante el trayecto al Hospital de Caldas, el paciente se hallaba estable, también aclaró que no había dispuesto el traslado del mismo desde la ambulancia hasta los consultorios médicos de la entidad demandada, hasta tanto se asegurara su atención inmediata, porque éste se hallaba gravemente enfermo y no podía dejar de suministrársele oxígeno y el tanque que llevaba en la ambulancia no era portátil.

Ahora, es cierto que los médicos de la entidad demandada no tuvieron oportunidad de percibir el estado de salud del paciente, porque el mismo no fue ingresado a la sala, ni tuvieron comunicación con la enfermera que lo acompañaba, porque ésta permaneció siempre en la ambulancia brindándole asistencia.

Sin embargo, la falla del servicio del hospital demandado se derivada, precisamente, de la omisión de indagar de mejor manera la solicitud que se le formulaba; verificar el contenido de la remisión y de la historia clínica que debía ir anexa, o en su defecto, de comunicarse con el hospital remitente para establecer cuál era el estado del paciente; ordenar que el mismo fuera conducido a los consultorios, para que los médicos de la entidad pudieran examinarlo, verificar su estado de salud en ese momento y decidir si el mismo debía atenderse en forma inmediata o resultaba más conveniente para él disponer su traslado a otro centro asistencial. Pero, los funcionarios de la entidad se limitaron a discutir asuntos de índole administrativo con las hijas del paciente y sometieron al paciente a sucesivos traslados a entidades hospitalarias, hasta llegar finalmente a un hospital del mismo nivel del Hospital de Caldas, a donde había sido llevado desde el principio.

4.2. No se demostró la existencia de nexo causal entre la omisión imputable al Hospital de Caldas y la muerte del paciente.

No está demostrado en el expediente que la falla del servicio en la que incurrió la entidad demandada hubiera incidido causalmente en el resultado: la muerte del señor Evelio Marín, porque de acuerdo con las pruebas que obran en el mismo, la causa de la muerte del paciente fue un hecho súbito, imprevisible y de pésimo pronóstico.

Se demostró que, al menos, desde el año 1989, el estado de salud del señor Marín Castaño era deficiente; que desde ese año era controlado en el servicio de la Caja de Previsión Social del municipio de Supía, porque padecía hipertensión crónica, diabetes mellitus hipercolesterólica; en el año 1990 sufrió un infarto de miocardio y fue hospitalizado por insuficiencia coronaria los días “23 de febrero de 1989, 2 de febrero de 1991 y 2 de enero de 1991”. Así consta en la copia de la historia clínica que se le siguió en esa entidad (fls. 1-5, cdno. 2) y en la certificación expedida por el director del Hospital San Lorenzo de Supía, Caldas (fl. 21, cdno. 1).

A las 10:25 del 2 de marzo de 1994, el paciente acudió al Hospital de San Lorenzo de Supía, Caldas. En la trascripción de la historia clínica que hizo el director de ese centro asistencial consta que el paciente ingresó con el siguiente estado de salud:

“al examen físico el paciente presenta dificultad respiratoria desde hace más o menos diez días de evolución, palidez, dolor epigástrico, no fiebre, tos con expectoración, dolor en hemitórax derecho, disnea de pequeños esfuerzos... se considera que cursa con bronconeumonía... Al examen físico se encuentra hipoventilación basal izquierda, con roncos y estertores subcrepitales, ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, palidez, TA 110/60, pulso 64x1’, F.C. 64x1’, abdomen globuloso, no se palpan masas, ni megalia, dolor a la palpación de epigastrio, edema de miembros inferiores grado I, II, no ascitis.

(...).

Diagnósticos:
1. Bronconeumonía

2. Enfermedad ácido péptica

3. I.C. leve

4. Diabetes mellitus tipo II”

En dicho centro asistencial se decidió remitirlo al municipio de Manizales, para confirmar diagnóstico de insuficiencia coronaria y para que se le brindara la atención que allí no estaban en capacidad de suministrarle. Dice la historia clínica:

“...en vista de que el paciente presenta varias complicaciones y la poca respuesta al tratamiento y ante la sospecha de que de volver a presentar insuficiencia coronaria y nuevo infarto de miocardio no fue posible tomarle EKG para confirmar diagnóstico ya que no hay en el momento electrocardiógrafo y con los pocos recursos para manejar al paciente se decide remitir a la ciudad de Manizales para valoración especializada, medicina interna, cuidados intensivos en el Hospital de Caldas o en la clínica que presta los servicios de Caprecom en Manizales”.

En la remisión del paciente realizada por el médico internista de la Clínica de Manizales Hernán Mejía, al Hospital Santa Sofía se hizo la siguiente anotación:

Nota de remisión: paciente evaluado por Medicina Interna (doctor José H. Mejía), quien conceptúa que por ser compromiso multisistémico amerita su remisión a cuidados intensivos. Un electrocardiograma tomado acá muestra bloqueo completo de rama derecha-insuficiencia coronaria el cual se adjunta” (resaltado fuera del texto).

En la transcripción de la historia clínica que se llevó al paciente en el Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas ESE, realizada por el médico José Coppiano Zambrano (fls. 2-5, cdno. 4), se relacionaron las condiciones de salud en las que llegó el paciente a ese centro hospitalario, el tratamiento que se le suministró y la causa de la muerte del paciente:

“Paciente residente en Supía. Diabético, toma Euglucon dos por día. Hace cuatro años infarto del miocardio, toma diltiazem. Antecedentes de enfermedad acidopéptica. Ayer súbitamente dolor retroesternal súbito y disnea, la cual la venía trayendo y se fue incrementando hasta llegar a ortopnea en el trascurso de los últimos tres-cinco días, también dolor en epigastrio y vómito. Al momento del ingreso hipotenso, tensión arterial 80/60, frecuencia cardíaca 126, frecuencia respiratoria mayor de 40 por m.

Cabeza: normal. Conjuntiva: tinte sub-ictericio. Cuello: ingurgitación yugular a 45º. Auscultación pulmonar: estertores crepitantes basales. Auscultación cardiaca: ruidos rítmicos taquicárdicos. Abdomen: hepatomegalia de 2 a 4 cms. dolorosa. Genito urinario: bien. Extremidades normales. Trae Rx de tórax: cardiomegalia y signos de insuficiencia cardíaca. Electrocardiograma: bloqueo de rama izquierda, taquicardia nodal.

Se hace diagnóstico de:

Shock cardiogénico

Infarto agudo de miocardio (killip IV)

Muy mal pronóstico

Se hospitaliza en la unidad de cuidado intensivo, se solicita hemograma, glicemia, nitrógeno ureico, TP. CPK total, CPK MB

(...).

Se inicia tratamiento con Dobutamina, Digoxina, Furosemida, Demerol, Heparina subcutánea, se ordena sonda vesical. Se pasa catéter subclavio PVC 24 cm.

Paciente en malas condiciones, empieza a presentar bradicardia, se torna inconsciente, frecuencia cardiaca 47.

A las 19 + 12 hace paro cardio-respiratorio y se diagnostica muerte.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DE MUERTE: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO, SHOCK CARDIOGÉNICO”.

El mismo médico José Coppiano Zambrano, declaró ante el a quo (fls. 346-357, cdno. 2), que era neumólogo y director de la unidad de cuidados intensivos y en tal condición atendió al paciente en el Hospital Santa Sofía. Al interrogársele sobre si de habérsele brindado atención en el Hospital de Caldas, hubiera podido evitarse la muerte del paciente, respondió:

“...no creo, ese enfermo, seguramente, lo que lo llevó al shock fue un reinfarto, que eso no se puede diagnosticar, no hay forma de confirmar que se reinfartó. Yo creo que en un grado de shock o con el corazón que ya estaba crecido, me acuerdo en la radiografía que también está en la historia clínica, o sea que tenía una cardiopatía dilatada que lo mantenía seguramente en falla cardíaca, porque hay datos que dicen que tomaba drogas para el corazón, es muy difícil que a cualquier centro que lo hubiesen llevado, hubiese sobrevivido, un paciente con corazón grande y reinfartado es muy difícil que sobreviva...este paciente así hubiese sido visto en Supía con toda la tecnología, supongamos, no creo yo que el paciente hubiera sobrevivido; es que el shock cardiogénico tiene una mortalidad se puede decir del 90% y aún con tecnología de alto valor científico creo que ninguna droga le habría servido, al menos de lo que tenemos en Manizales”.

Explicó que el diagnóstico de falla multisistémica que se hizo en dicha clínica significa la falla de dos o más órganos como consecuencia del shock. Al preguntársele si de haberse suministrado al paciente tratamiento cuando ingresó al Hospital de Caldas se hubiera podido salvarle la vida, reiteró:

“...Hay que hacer énfasis que ya tenía un corazón crecido, grande, tenía una cardiopatía y a partir de este proceso inicial hacer complicaciones mortales...En nuestro medio no disponemos de recursos, sobre todo en Manizales, hay recursos tecnológicos en centros super avanzados que pueden ayudar a soportar un paciente en shock, pero según la estadísticas, a pesar de los mayores recursos de que dispongan se mueren los pacientes en un 90%. Hay que hacer énfasis, insisto, en que el cuadro de base era una cardiopatía dilatada que puede hacer complicaciones súbitas, que generalmente empiezan con insuficiencia cardíaca leve y de ahí hacer arritmias, reinfartos y falla sistémica”.

Mediante resolución de 4 de septiembre de 1996, el Tribunal de Ética Médica se abstuvo de iniciar instrucción en contra de los médicos Clara Eugenia Asmar de Correa y Efraín Escobar Sáenz, por considerar:

“1. Que hay muchas contradicciones en las declaraciones rendidas por los familiares del señor Luis Evelio Marín no sólo respecto a honorarios que parece no ser lo más relevante, sino a las condiciones en que las que venía el paciente; en una nueva declaración se plantea primero que el paciente estaba bien, que sólo venía a unos exámenes, a renglón seguido se dice que estaba muy grave.

2. Si observamos la hora de salida del Hospital de Supía (12+30), de llegada al Hospital de Caldas (2 p.m.), el ingreso a la Clínica de Manizales (2:15-2:30) y el ingreso al Hospital Santa Sofía 5 p.m., se deduce que el tiempo que el paciente permaneció en el Hospital de Caldas fue muy breve, el necesario para hablar con la enfermera, ésta con la doctora Asmar, la citada doctora en buscar el teléfono y comunicarse con la Clínica de Manizales y despachar al paciente, como para pensar que a esto se debiera la muerte del paciente.

(...).

4. Parece ser por Historia Clínica que las condiciones de salud del señor Evelio Marín venían siendo muy precarias desde varios días atrás, y que fácilmente, como lo declaró el doctor Coppiano, quien ingresó el paciente a Santa Sofía, ‘el paciente tal como estaba según la historia clínica, no creo que en ningún centro del mundo se había podido salvar, si lo hubieran llevado directamente a Santa Sofía, aún así, las críticas condiciones del paciente lo hubiesen llevado a la muerte...”.

En la decisión adoptada el 14 de noviembre de 1995 por la Procuraduría Tercera Delegada para la Vigilancia Administrativa, mediante la cual se absolvió a la médica Clara Eugenia Asmar de Correa (fls. 77-83 cdno. 3):

“Los doctores José Cipriano Zambrano, médico del Hospital Santa Sofía y Efraín Escobar Sáenz, médico de la Clínica de Manizales, donde el paciente mencionado fue enviado por el Hospital universitario, coinciden en afirmar que los antecedentes patológicos del enfermo: diabetes, insuficiencia crónica y por los hallazgos al momento de ser evaluado y que arrojó el diagnóstico de fallas multisistémicas, era indudablemente un paciente muy grave, de difícil manejo médico, razón por la cual se conceptuó la remisión a cuidados intensivos del Hospital Santa Sofía, donde el galeno anteriormente citado concluyó que el señor Marín Castaño, tal como estaba, según la historia clínica ‘no creo que en ningún centro del mundo se habría podido salvar, debido a que se encontraba en shock cardiogénico...”.

En síntesis, de acuerdo con las pruebas antes relacionadas, el señor Evelio Marín Castaño venía sufriendo desde años atrás una enfermedad coronaria, asociada con otra serie de afecciones, como hipertensión arterial y diabetes mellitus, por lo que estaba siendo sometido a controles periódicos, que en algunas ocasiones habían ameritado internación hospitalaria. El 2 de marzo de 1994 acudió al Hospital San Lorenzo de Supía, de donde fue remitido al día siguiente a la ciudad de Manizales, con el fin de que se estableciera un diagnóstico cierto de su enfermedad y se le brindara la atención adecuada, porque su estado de salud no mejoraba, a pesar del tratamiento que se le inició y ante el hecho de no poseer en ese hospital mejores métodos diagnósticos.

Por las razones antes señaladas, el paciente no fue atendido en el Hospital de Caldas, pero sí en la Clínica de Manizales, donde se le practicaron los exámenes de diagnóstico y se advirtió que su situación empeoraba hasta el punto de requerir internación en unidad de cuidados intensivos, por lo que fue llevado al Hospital Santa Sofía, donde se diagnosticó que para ese momento presentaba una falla multisistémica, derivada de shock cardiogénico, enfermedad súbita e imprevisible, que a pesar de la atención brindada, le causó la muerte.

4.3. La falla del servicio en la que incurrió la entidad constituyó una vulneración del derecho a la salud del paciente.

Aunque la muerte del señor Evelio Marín Castaño no sea imputable a la entidad, por no haberse acreditado que la omisión de la atención que requirió en el Hospital de Caldas hubiera podido salvar la vida del paciente y por el contrario, haber quedado establecido que el shock cardiogénico que padeció se presentó de manera súbita e imprevisible y que en las condiciones de salud en las que se hallaba, en ningún centro asistencial hubiera podido evitarse el daño, lo cierto es que en el Hospital de Caldas se incurrió en falla del servicio por no haber ordenado que se bajara al paciente de la ambulancia para practicarle un examen médico, determinar su estado de salud, prestarle la atención de urgencias, o especializada que requiriera, internarlo en la unidad de cuidados intensivos si era necesario en ese momento, cuando era claro que en esa institución se prestaba asistencia integral a los afiliados a Caprecom y en cambio, haberse limitado la atención a una orientación de orden administrativo a la familia del paciente y someter a este a un traslado sucesivo entre centros médicos, uno de los cuales con menor nivel, donde no pudieron brindarle atención integral.

5. La indemnización del perjuicio.

La Sala condenará al Hospital de Caldas a reparar el daño moral causado los demandantes que, se reitera, no consistió en la muerte del señor Evelio Marín Castaño, sino en la vulneración de su derecho constitucional a la salud, por no haberle brindado la atención médica que requirió.

Para establecer el valor de la indemnización por este concepto, se tendrán en cuenta los criterios establecidos en la sentencia de 6 de septiembre de 2001, expedientes 13.232 y 15.646, en la cual se fijó en salarios mínimos legales mensuales vigentes el valor del perjuicio moral, abandonando así el criterio de aplicación extensiva de las normas que sobre la materia se habían adoptado en el Código Penal, por considerarlo improcedente y para dar cumplimiento a lo previsto en los artículos 16 de la Ley 446 de 1998 y 178 del Código Contencioso Administrativo, que ordenan la reparación integral y equitativa del daño y la tasación de las condenas en moneda legal colombiana, respectivamente.

Por lo tanto, se liquidará la indemnización a favor de los señores Mariela Giraldo de Marín, cónyuge del fallecido y Luz Stella, María Eugenia, Evelio, María Eucaris, César Augusto, Rut Liliana, Sulma Nanci, Jairo Alberto, José Danilo y Martha Ruby Marín Giraldo, hijos del mismo, en veinte (20) salarios mínimos legales mensuales vigentes, para cada uno.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,

FALLA:

REVÓCASE la sentencia recurrida, esto es, la proferida por el Tribunal Administrativo de Caldas - Sala Segunda de Descongestión, el 14 de noviembre de 2000 y en su lugar, se decide:

1. DECLÁRASE patrimonialmente responsable al Hospital de Caldas por los perjuicios causados a los actores con la violación del derecho constitucional a la protección del servicio de salud al señor Evelio Marín Castaño, en hechos ocurridos el 3 de marzo de 1994.

2. CONDÉNASE al Hospital de Caldas a pagar por perjuicios morales, para cada uno de los señores Mariela Giraldo de Marín, Luz Stella Marín Giraldo, María Eugenia Marín Giraldo, Evelio Marín Giraldo, María Eucaris Marín Giraldo, César Augusto Marín Giraldo, Rut Liliana Marín Giraldo, Sulma Nanci Marín Giraldo, Jairo Alberto Marín Giraldo, José Danilo Marín Giraldo y Martha Ruby Marín Giraldo, veinte (20) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

3. El Hospital de Caldas dará cumplimiento a lo dispuesto en este fallo, en los términos indicados en los artículos 176 y 177 del Código Contencioso Administrativo.

4. Para el cumplimiento de esta sentencia expídanse copias con destino a las partes, con las precisiones del artículo 115 del Código de Procedimiento Civil y con observancia de lo preceptuado en el artículo 37 del Decreto 359 de 22 de febrero de 1995. Las copias destinadas a la parte actora serán entregadas al apoderado judicial que ha venido actuando.

5. Todas las comunicaciones que se ordena hacer en esta sentencia serán libradas por el a quo.

Cópiese, notifíquese, cúmplase y devuélvase.

Magistrados: Stella Conto Díaz del Castillo, Presidenta—Ruth Stella Correa Palacio—Danilo Rojas Betancourth.

(1) Establece la norma citada: “2. Los documentos privados de contenido declarativo, se apreciarán por el juez sin necesidad de ratificar su contenido, salvo que la parte contraria solicite ratificación”.

(2) Distinción hecha por Bueres, Alberto. La responsabilidad civil de los médicos, Edit. Hammurabi, 1ª reimpresión de la 2ª edición, Buenos Aires, 1994, págs. 424, 425, citada, entre otras, en sentencia de 28 de septiembre de 2000, expediente 11.405.

(3) Sentencia de 11 de noviembre de 1999, expediente 12.165. Se dijo en esa providencia: “Muchos son los casos en que con ocasión de la prestación del servicio público de salud, se incurre en fallas administrativas que por su naturaleza deben probarse y la carga de la prueba corresponde al demandante, tales hechos como el resbalarse al penetrar en un consultorio, tropezar al acceder a la mesa de observación por la escalerilla, caída de una camilla, el no retiro de un yeso previa ordenación médica, o la causación de una quemadura cuando hay lugar a manipulación de elementos que puedan ocasionarla. En ellos, es natural que no proceda la presunción de falla deducida jurisprudencialmente para los casos de acto médico y ejercicio quirúrgico, y que consecuencialmente deba el actor probar la falla del servicio como ocurrió en el caso sub análisis, habiendo demostración de la caída del menor por descuido de quienes lo tenían a su cuidado, y de la imposibilidad de atenderlo convenientemente, con los elementos de que se disponía, pero que no pudieron emplearse por encontrarse bajo llave”. No obstante, en sentencia de 10 de agosto de 2000, expediente 12.944, aclaró la Sala: “En ese caso se quiso diferenciar el régimen colombiano con el francés respecto de ‘los hechos referentes a la organización y funcionamiento del servicio’, y aunque el texto de la sentencia quedó así, lo cierto es que las indicaciones sobre la aplicación del régimen de falla probada frente a esos hechos concernían a la jurisprudencia francesa y no a la colombiana. En nuestra jurisprudencia el régimen de responsabilidad patrimonial desde 1992 por hechos ocurridos con ocasión de actividades médicas, sin diferenciar, es y ha sido ‘el de falla presunta”.

(4) Sobre el tema, ver por ejemplo, Ricardo De Ángel Yagüez. Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Ed. Civitas S.A., Madrid, 1999, pág. 111.

(5) Sobre el tema: Andrés Domínguez Luelmo. Derecho sanitario y responsabilidad médica. Valladolid, Ed. Lex Nova, 2ª.ed. 2007.

(6) Sobre el tema ver, por ejemplo, Ricardo De Ángel Yagüez. Responsabilidad Civil por actos médicos. Problemas de pruebas. Civitas, 1ª. ed., 1999, pág. 112.

(7) Cfr. Ricardo De Ángel Yagüez. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atención a la reparación del daño), Ed. Civitas S.A., Madrid, 1995, pág. 42.

(8) Ibídem, págs. 77. La Sala acogió este criterio al resolver la demanda formulada contra el Instituto Nacional de Cancerología con el objeto de obtener la reparación de los perjuicios causados con la práctica de una biopsia. Se dijo en esa oportunidad que si bien no existía certeza “en el sentido de que la paraplejia sufrida...haya tenido por causa la práctica de la biopsia”, debía tenerse en cuenta que “aunque la menor presentaba problemas sensitivos en sus extremidades inferiores antes de ingresar al Instituto de Cancerología, se movilizaba por sí misma y que después de dicha intervención no volvió a caminar”. Por lo cual existía una alta probabilidad de que la causa de la invalidez de la menor hubiera sido la falla de la entidad demandada, probabilidad que además fue reconocida por los médicos que laboraban en la misma. Ver sentencia de 3 de mayo de 1999, expediente 11.169.

(9) Ver, por ejemplo, sentencias de 14 de julio de 2005, expedientes 15.276 y 15.332.

(10) Sentencia de 7 de octubre de 2009, expediente 35.656.

(11) Así consta en historia clínica de In Care; folio 78, cuaderno 1.

(12) Así consta en las notas de los días 10, 14, 15, 16, 19, 22 a 26 de julio, 2 al 5 de agosto de 2003; folios 78 ss., cuaderno 2.

(13) Folios 21, 23, 27, 43, cuaderno 2.

(14) Sentencia de 7 de octubre de 2009, expediente 35.656.

(15) El Hospital de Caldas es una Empresa Social del Estado, “fue creado por el Decreto Extraordinario 489 de agosto 10 de 1991, con categoría especial de entidad pública, descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, cuyo objeto es la prestación de servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, como entidad hospitalaria del tercer nivel de atención básicamente”, según la certificación expedida por el alcalde de Manizales, el 3 de mayo de 1996 (fl. 37, cdno. 1).