Sentencia 1996-13075 de agosto 13 de 2014

CONSEJO DE ESTADO 

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

SUBSECCIÓN A

Consejero Ponente:

Dr. Hernán Andrade Rincón

Rad.: 250002326000199613075-01 (29596)

Actor: Carlos Alberto Gómez Vera y Otros.

Demandado: Nación – Ministerio de Salud – Instituto de los Seguros Sociales – Clínica San Rafael.

Asunto: Reparación directa.

Bogotá, D.C., trece de agosto de dos mil catorce.

EXTRACTOS: «II. Consideraciones de la Sala

1. Competencia.

La Sala es competente para conocer del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida el 14 de octubre de 2004 por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Tercera, Sala de Descongestión, que negó las súplicas de la demanda, en proceso con vocación de doble instancia ante esta corporación, pues la demanda se presentó el 6 de noviembre de 1996(18) y la pretensión mayor se estimó en $13.534.540(19), suma correspondiente al monto de los perjuicios morales a favor de uno de los demandantes, mientras que el monto exigido en el año 1996 para que un proceso adelantado en ejercicio de la acción de reparación directa tuviera vocación de doble instancia, era de $13.460.000(20).

2. El ejercicio oportuno de la acción.

De conformidad con lo previsto en el artículo 136 del Código Contencioso Administrativo, la acción de reparación directa deberá instaurarse dentro de los dos años contados a partir del día siguiente “del acaecimiento del hecho, omisión u operación administrativa o de ocurrida la ocupación temporal o permanente del inmueble de propiedad ajena por causa de trabajos públicos”.

En cuanto a la oportunidad para formular la presente acción indemnizatoria, advierte la Sala que ésta se interpuso dentro de los dos (2) años que establece el numeral 8 del artículo 136 del Código Contencioso Administrativo, toda vez que la responsabilidad administrativa que se demanda se origina en la muerte de la señora Doris Esperanza Mosquera ocurrida el 26 de septiembre de 1995 y como quiera que la demanda se interpuso el 6 de noviembre de 1996, se impone concluir que se interpuso oportunamente.

3. Precisiones respecto del régimen de responsabilidad aplicable al presente asunto:

Esta Sala, en sentencia de 19 de abril de 2012(21), unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar. Por ello, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación, para la solución de los casos propuestos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación.

Así las cosas y teniendo en cuenta que la atribución de responsabilidad reside en falla del servicio en que habrían incurrido las instituciones demandadas, toda vez que “a la paciente la dejaron desangrar, cometiéndose así graves irregularidades en la prestación del servicio médico, dado que a la misma no se le brindó la asistencia médica adecuada.”, se debe precisar que bajo el cobijo de la tesis que actualmente orienta la posición de la Sala en torno a la deducción de la responsabilidad de las entidades estatales frente a los daños sufridos en el acto obstétrico, a la víctima del daño que pretende la reparación le corresponde la demostración de la falla que acusa en la atención y de que tal falla fue la causa del daño por el cual reclama indemnización, es decir, debe probar: (i) el daño, (ii) la falla en el acto obstétrico y (iii) el nexo causal. La demostración de esos elementos puede lograrse mediante cualquier medio probatorio, siendo el indicio la prueba por excelencia en estos casos ante la falta de una prueba directa de la responsabilidad, dadas las especiales condiciones en que se encuentra el paciente frente a quienes realizan los actos médicos, siendo que, la presencia de un daño en el momento del parto cuando el embarazo se ha desarrollado en condiciones normales, se constituye en un indicio de la presencia de una falla en el acto obstétrico, así como de la relación causal entre el acto y el daño.

No se trata entonces de invertir automáticamente la carga de la prueba para dejarla a la entidad hospitalaria de la cual se demanda la responsabilidad. En otras palabras no le basta al actor presentar su demanda afirmando la falla y su relación causal con el daño, para que automáticamente se ubique en el ente hospitalario demandado la carga de la prueba de una actuación rodeada de diligencia y cuidado. No, a la entidad le corresponderá probar en contra de lo demostrado por el actor, demostración que se —se insiste— puede lograrse a través de cualquier medio probatorio.

4. La determinación de la responsabilidad estatal en el caso concreto.

4.1. Lo probado en el proceso.

En atención al material probatorio obrante en el expediente, recaudado oportunamente y con el lleno de los requisitos legales, se tienen debidamente acreditados los siguientes hechos:

— Que la señora Doris Esperanza Mosquera se encontraba afiliada al Instituto de Seguros Sociales y que su vinculación data desde el 25 de mayo de 1990. Esto es así porque obra en autos la tarjeta de comprobación de derechos(22), en papelería de la entidad, aunque no se especifica en ella el nombre de la empresa aportante.

— Conforme las anotaciones de la historia clínica, sobre el control del trabajo de parto(23) a la antes nombrada en el Hospital Clínica San Rafael, se tiene que en ella se ha indicado:

Fecha 26 – IX – 95 Hora 03+15

Clase CST

Causa Podálica

Sexo Masculino Peso 3000 Talla 49

Alumbramiento Manual

05:55.- Anestesia General Complicaciones Desgarro del segmento hacía abajo (a las 6 del reloj) y lateral izquierdo que compromete rediculo vascular uterino, sangrado 2500 cc a 3000 cm aproximadamente + bronco aspiración materna.

06:55 TA= 96/60 Fc= 86x

Con ventilación mecánica

07+30: Paciente inestable hermodinámicamente distención abdominal hipotermia. Se considera sangrado abdominal y nueva laparotomía.

08:30 La paciente presenta paro cardiaco se realizó maniobras d reanimación durante 45 minutos sin éxito, motivo por el cual se decide suspender a las 8:23. (se destaca).

— En el resumen(24), de la historia clínica de la referida paciente remitida por el Hospital Clínica San Rafael, se estableció (se cita el texto tal cual aparece en el expediente):

“Epicrisis

Iniciación de la atención

26/09/95

Servicio – Gineco – obstetricia

Finalización de la atención

26/09/95

Diagnóstico definitivo: G3P3C1V3 – Parto por cesárea – Recién nacido vivo.

Procedimientos quirúrgicos – Cesárea segmentaria transperitoneal

Tratamientos médicos: Líquidos I.V Sangre – Plasma – Dopamina

1. Resumen de:

Paciente de 41 años G3P3C1V3 Embarazo de 38 ½ semanas ingresa en trabajo de parto. Presentación podálica. Se realiza cesárea BAG. Como complicación intraoperatoria Bronco aspiración de meconio; Hemorragia intraoperatoria por desgarro del segmento uterino.

Recién nacido masculino 3000 gr APGAR P/10 10/10. Se sutura desgarro uterino, histeografía y control del sangrado. La paciente en su postoperatorio inmediato estable hermodinámicamente, conectada a ventilador mecánico, se le transfiere 6 litros de sangre total. Posteriormente la paciente presenta descomposición hemodinámica por hipertensión, taquicardia y distensión abdominal por lo que se decide laparotomía de urgencia pero la paciente no se logra compensar y entra en paro cardiaco, posteriormente fibrilación ventricular y no responde a maniobras de reanimación las cuales se suspenden a los 45 minutos de iniciadas y fallece la paciente”.

— En la hoja de evolución(25), sobre la valoración hecha por la Unidad de Cuidados Intensivos, se consignó la siguiente conclusión (se cita el texto tal cual aparece en el expediente):

“Valoración UCI

5+12 am Paciente quien cursando su tercera gestación debido a presentación podálica es llevada a cirugía y presenta sangrado de 3500 cc aproximadamente por desgarro de segmento más A. uterina con hipertensión sostenida, además bronco aspiración y desafuración, motivo por el cual requirió apoyo ventilatorio.

Sin antecedentes previos de importancia al parecer.

Al examen físico paciente en regular estado general. Palidez mucocutanea

TA 86/40 FC 112x FR 26x Sat 80%

Hipotérmica, disminución de perfusión periférica y de pulsos

Ruidos respiratorios con algunos roncus en ambos campos

Abdomen blando depresible.

Plan 1) LIV a chorro y manejo según TA y hasta PVC aprox 12 cm H2O

2) Transfusión de GR o en su defecto SFT

3) Dopamina a 6,3 mg/kg y manejo según comportamiento

4) Control de hipotermia

5) Gases venosos y arteriales

6) Acidosis

7) ventilador

8) Paraclínicos completos

En el momento no hay disponibilidad de cama en UCI ante lo cual se sugiere tramitar traslado a centro donde se tenga dicho servicio

7:45 Paciente en mal estado general, sin TA, pulsos periféricos ausentes, hipotérmica, inconsciente XA: 0

Sangrado intrabdominal activo

Bronco aspiración

Alto: laparotomía urgente”.

— Obra en el expediente la declaración de la señora Rosmery García Ackine(26), médico anestesiólogo que suministró a la señora Mosquera la anestesia general durante su trabajo de parto, profesional que manifestó para el Tribunal a quo lo siguiente (se cita el texto tal cual aparece en el expediente):

“Su declaración hace referencia al conocimiento que tenga de la paciente Doris Esperanza Mosquera afiliada al Instituto de los Seguros Sociales, quien ingresó al Hospital Clínica San Rafael de Santafé de Bogotá para una cesárea, el 26 de septiembre de 1995. En caso afirmativo manifiéstele al despacho todo lo que le conste indicando las razones por las cuales tuvo conocimiento de los hechos: CONTESTO: La residente Cristina López me llamó y me hizo saber que había ingresado una paciente a sala de cirugía con parto expulsivo con posición podálica que requería inminente anestesia, debido a la inminencia de la situación el pedí a la Dra. López que fuera oxigenando a la paciente mientras yo subía y alistaba todo para anestesia general. Al momento de llegar a la Sala, 5 minutos más tarde dimos inicio a la anestesia general al mismo tiempo que se iniciaba la cirugía, procedí a la intubación de la tráquea lo cual fue difícil debido a la estructura anatómica del cuello de la paciente, en el momento de la intubación observe la salida de escaso material probablemente procedente del estómago lo cual es muy frecuente en pacientes obstétricas con anestesia general, el procedimiento anestésico cursó sin ningún inconveniente hasta el momento de la extracción del bebe a partir del cual comenzó a presentar la paciente un sangrado abundante que llegó a comprometer seriamente la vida de ella, el sangrado fue tal que requirió de un aviso pronto al banco de sangre solicitando 4 unidades de glóbulos rojos y 10 unidades de plasma para la estabilización hemodinámica de la paciente o de sus signos vitales, el procedimiento quirúrgico se prolongó más de lo normal por lo cual requerimos la motorización invasiva, para continuar manejando más objetivamente sus constantes vitales, el procedimiento quirúrgico terminó aproximadamente a la 6 de la mañana, la paciente se encontraba estable con soporte inotrópico, drogas que ayudan a la contractilidad del miocardio, debido a la cuantía del sangrado decidí llamar a la unidad de cuidados intensivos y solicitar una cama para monitorear las siguientes 72 horas que son las más críticas en este tipo de circunstancias, un médico de la unidad de cuidados intensivos subió hasta la sala de cirugía ya que aún no la había requerido sacar de ahí para observar paso a paso la recuperación de la anestesia. El intensivista valoró la paciente y estuvo de acuerdo conmigo en la necesidad de cuidado intensivo para ella pero al momento no había camas disponibles, por tal motivo termine de recuperar a la paciente desde el punto de vista anestésico en la sala de cirugía sin retirar el soporte ventilatorio que ayudaría mucho en el soporte respiratoria de la paciente. Aproximadamente a las 6 de la mañana lleve a la paciente a la unidad de alto riesgo aún con soporte ventilatorio y con toda la monitorización (presión venosa central, monitoreo de la tensión arterial no invasiva automática, electrocardiograma, oximetría de pulso y monitoria del gasto urinario) los últimos gases arteriales mostraban una acidosis metabólica severa debido al gran sangrado que había presentado la paciente en cirugía lo cual seguía haciendo necesaria la ventilación controlada y la administración urgente de sangre la cual se había iniciado 30 minutos antes completándose en la unidad de alto riesgo la cantidad de 6 unidades de glóbulos rojos, ya con la administración de sangre, el soporte inotrópico y el soporte ventilatorio la paciente estaba muy estable y consciente, rechazaba el tubo en su tráquea lo cual requirió la sedación mínima con 50 microgramos de fentanil, lo cual mejoró su estado de ansiedad y la tolerancia al soporte ventilatorio que se le estaba suministrando. Estuve con ella durante una hora más en la unidad de alto riesgo, solicite una placa de rayos x y de tórax para ver la colocación de catéteres de presión venosa central y descartar o valorar la posibilidad de una broncoaspiración, porque se mencionó durante el momento de la intubación, la placa de tórax no mostró evidencia de infiltrados pulmonares que hicieran sospechar por el momento la presencia de la broncoaspiración, al mismo tiempo mostró la posición optima del catéter central y del tubo orotraqueal, la paciente continuaba estable hemodinámicamente, presentó buena diuresis y tensiones arteriales dentro de los límites normales; a las 7 de la mañana, hora en la que terminaba mi turno de anestesia deje constancia en la historia clínica de la situación que dejaba a la paciente y solicite a la Dra. Cristina López residente de anestesia que estuviera con ella todo el tiempo y que me avisara en caso de cualquier eventualidad. En vista de que no se requería más de mis servicios como anestesióloga en la unidad de alto riesgo baje a la oficina de anestesia (salón de conferencias) y busque al Dr. Mauricio Villamizar para comentarle lo sucedido con la paciente y que estuviera informado en caso de que los ginecológicos requirieran de su presencia en la unidad de alto riesgo obstétrico. “PREGUNTADO: En gracia a su especialidad y experiencia en anestesiología, si la indicación para la intervención de la paciente Doris Esperanza Mosquera para cesárea transperitoneal con anestesia general es la señalada o recomendada por el protocolo y la razón de esto. CONTESTO: Todo procedimiento obstétrico y en este caso cesárea de urgencia como es la presentación podálica en expulsivo avanzado como fue el caso de esta paciente requiere anestesia general debido a que la acción de la anestesia es inmediata y técnicamente más rápida y permite la pronta iniciación del procedimiento quirúrgico, ya que la colación de anestesia regional requiere de una colación especial de la paciente asepsia y antisepsia de la región lumbar y posteriormente la colación de la anestesia epidural o raquídea lo cual implica mayor tiempo para poder iniciar el procedimiento quirúrgico de urgencia.

“(...).

“PREGUNTADO: El material solicitado por usted al laboratorio o banco de sangre le fue suministrado en su totalidad y en forma oportuna. CONTESTO: El banco de sangre fue muy efectivo en la administración oportuna ya que pude iniciar la transfusión en la misma sala de cirugía y continuarla en su totalidad e la unidad de alto riesgo, lo cual se evidenció por la mejoría notable y estabilización en sus signos vitales. PREGUNTADO: Sírvase decir cuál es la diferencia tanto de los recursos tecnológicos como de los humanos entre la unidad de cuidados intensivos y la unidad de alto riesgo en la Clínica San Rafael. CONTESTO: La unidad de alto riesgo cuenta con monitoria de presión arterial no invasiva, electrocardiograma, oximetría de pulso, gasto urinario, pero adolece de ventiladores para soporte respiratorio de las pacientes y monitoria invasiva más avanzada, al mismo tiempo la unidad de alto riesgo está al mando de los médicos ginecoobstetras entrenados para dicha unidad o para pacientes de alto riesgo. La unidad de cuidados intensivos tiene monitoria invasiva avanzada, ventiladores para soporte ventilatorio y la presencia permanente de un médico intensivista idóneo para casos como el de la mencionada paciente, por este motivo me vi en la necesidad de trasladar el ventilador junto con la máquina de anestesia a la unidad de alto riesgo para poder continuar con el soporte ventilatorio de la máquina de anestesia que tanto necesitaba. PREGUNTADO: Cual es la diferencia entre la anestesia general y la regional. CONTESTO: La anestesia general implica la acción de agentes farmacológicos a nivel del sistema nervioso central, bloqueando la conciencia del paciente (hipnosis) al mismo tiempo que produce relajación e inmovilización de toda la superficie corporal. La anestesia regional implica la acción de agentes anestésicos en el canal medular a un nivel dependiente del sitio de colocación de tales agentes e implica la inmovilización, relajación, bloqueo de las sensaciones dolorosas al cerebro y de los movimientos del segmento anestesiado hacía abajo, los pies de la paciente y no hay bloqueo de conciencia ni requiere de soporte ventilatorio como es el caso de la anestesia general, desde el punto de vista hemodinámico produce un bloqueo de las fibras simpáticas desde el punto anestesiado hacía abajo impidiendo los mecanismos de defensa de los cuales el organismo echa mano en el momento de un sangrado masivo, lo cual favorece la hipotensión y potencia el estado de shock de la paciente. Fue una verdadera ventaja que la paciente hubiera requerido anestesia general, pues esto nos permitió un mejor manejo hemodinámico a la vez que aseguró el estado anestésico durante todo el tiempo que duro el procedimiento quirúrgico. También fue una ventaja pues el estado de inconciencia no permitió ningún grado de stress o angustia para ella. La anestesia regional tiene una duración límite dependiendo del agente anestésico y en este caso nos hubiera tocado acudir a la anestesia general una vez terminado el efecto de la regional, lo cual hubiera sido como la colocación de dos tipos de diferentes anestesias sumándose los efectos residuales de la primera a los de esta última.

“(...).

“PREGUNTADO: Sírvase manifestarle al despacho teniendo en cuenta que es el médico anestesiólogo y el otro el cirujano, si el anestesiólogo lo hace discrecionalmente o motu propio determinar la aplicación al paciente de anestesia general o regional, o por el contrario se hace mancomunada o solidariamente con el médico cirujano. CONTESTO: La elección de la anestesia para procedimientos quirúrgicos llamados cesárea está determinada por la razón que lleva al obstetra a realizar dicho procedimiento, si el procedimiento es de carácter urgente o no, el estado de bienestar fetal y el estado de salud de la madre, por este motivo una vez el ginecoobstetra requiere al anestesiólogo, el motivo de la cesárea y de la urgencia o no de dicho procedimiento, es el anestesiólogo el que decide de acuerdo al estado de salud de la madre, el bienestar fetal, la disponibilidad técnica y el entrenamiento que tenga, este tipo de anestesia debe ser el último que se deba colocar”. (se destaca)

— En sentido semejante declaró Irma Cristina López Vásquez(27), que para el día de los hechos fungía como residente de anestesiología del Hospital Clínica San Rafael. Su dicho fue del siguiente tenor (se cita el texto tal cual aparece en el expediente):

“Su declaración hace referencia al conocimiento que tenga de la paciente Doris Esperanza Mosquera afiliada al Instituto de los Seguros Sociales, quien ingresó al Hospital Clínica San Rafael de Santafé de Bogotá para una cesárea, el 26 de septiembre de 1995. En caso afirmativo manifiéstele al despacho todo lo que le conste indicando las razones por las cuales tuvo conocimiento de los hechos: CONTESTO: Obviamente por nombre y por fecha no tengo conocimiento del caso pero sabía que hubo un caso hace 2 años y medio en el cual estuve presente, en el que la paciente había fallecido y que se había presentado demanda por este caso. Sé que era una paciente que llegaba con una presentación podálica que tenía que ser llevada a cirugía de urgencia, yo me encontraba como residente de anestesia y llame a mi instructora la Dra. Rosmery porque nosotros no estábamos autorizados a dar anestesia sin la presencia del instructor. A la paciente se le colocó su anestesia general y durante el procedimiento de extracción del bebe hubo un desgarre uterino que hizo que la paciente sangrara en forma abundante durante el procedimiento, pero sin embargo se contó con todos los medios para atender adecuadamente a la paciente, se le colocó un central, se le transfundieron sangre, plaquetas y plasma que es lo que estaba indicado hacer en ese momento. La verdad no recuerdo si se le hizo histerectomía pero lo que si se es que la paciente salió estable hemodinámicamente se dejó intubada porque estaba en recuperación de un choque hipovolémico que es lo que se indica hacer en ese momento y se llevó a la unidad de cuidado obstétrico, se le tomaron todos los exámenes que se requerían y se le siguió transfundiendo la sangre que había perdido. Por parte de anestesia nos quedamos con la paciente hasta las 6 de la mañana, ella permanecía entubada pero recuperándose, después fue que recibimos un llamado de enfermería que la paciente se había deteriorado en su estado general, ya que cuando la encontramos estaba sin tensión, taquicardia, iniciamos la reanimación del caso con atropina, inotropia y todas las drogas que se requerían en ese momento la paciente durante esto presenta paro cardiaco y a pesar de todo el aporte que se le hizo la paciente no respondió y falleció más o menos a las 7 y media, casi una hora duramos reanimándola pero no respondió a todas las medidas que se le hicieron.

“(...).

“PREGUNTADO: Con fundamento en su experiencia como médica de casi 7 años y su especialidad de anestesiología, en este caso concreto la señora Doris Esperanza Mosquera ocurrido en el mes de septiembre de 1995 en la Clínica San Rafael ameritaba ser intervenida bajo anestesia general, regional o local. CONTESTO: En este caso como era una paciente en la cual la posición podálica era inminente estaba indicada la anestesia general puesto que no había tiempo para la colocación de anestesia regional. PREGUNTADO: Sírvase explicarnos en que consiste la posición podálica a la que se ha referido en preguntas anteriores. CONTESTO: En el canal del parto el niño inicia su salida no de cabeza que sería la presentación cefálica sino que inicia su salida con los pies y esto conlleva que haya mayor riesgo de retención de hombros, sufrimiento fetal o más complicaciones si el parto se hace vía vaginal. PREGUNTADO: Sírvase decir si la Clínica San Rafael para la fecha de la intervención quirúrgica por cesárea de la paciente Doris Esperanza Mosquera poseía los equipos y demás instrumentales idóneos y adecuados para la aplicación de la anestesia a que fue sometida la difunta. CONTESTO: Claro que sí, tenía toda la droga, equipos e implementos necesarios para esto.

“(...)

“PREGUNTADO: Además de usted que otra persona de la especialidad de anestesiología colaboró durante la intervención hasta el desenlace fatal de la paciente CONTESTO: Todo el tiempo estuvimos junto con la Dra. Rosmery García que es instructora de la clínica, después hubo cambio de turno y estuve con el Dr. Villamizar también instructor del servicio que fue con quien realizamos la reanimación final de la paciente.

“(...).

“PREGUNTADO: Manifiéstele al despacho porque razón teniendo en cuenta su experiencia en su especialidad médica tenía que estar presente para aplicarle a la anestesia a la paciente la Dra. Rosmery CONTESTO: Porque durante la residencia soy un estudiante de anestesiología y todo tipo de procedimiento se hace con el instructor, como estudiantes no tenemos la autorización de hacer procedimientos solos. PREGUNTADO: Dígale al despacho si se le aplicaron o no a la paciente los exámenes previos que requiere toda operación quirúrgica. CONTESTO: En caso de urgencias no solo obstétricas sino en cualquier otro tipo de urgencias se debe realizar la cirugía en forma inmediata y no se puede esperar a que lleguen los laboratorios prequirúrgicos”. (se destaca)

— Declaró, igualmente, el médico ginecoobstetra Carlos Augusto Forero Villamil(28), quien asistió en el parto a la señora Doris Esperanza Mosquera, en Hospital Clínica San Rafael, quien sobre los hechos manifestó (se cita el texto tal cual aparece en el expediente):

“Su declaración hace referencia al conocimiento que tenga de la paciente Doris Esperanza Mosquera afiliada al Instituto de los Seguros Sociales, quien ingresó al Hospital Clínica San Rafael de Santafé de Bogotá para una cesárea, el 26 de septiembre de 1995. En caso afirmativo manifiéstele al despacho todo lo que le conste indicando las razones por las cuales tuvo conocimiento de los hechos: CONTESTO: El día 26 de septiembre de 1995 me encontraba de turno en la Clínica San Rafael, aproximadamente a las 4 de la mañana entre a cirugía y encontré que el Dr. Juan Gabriel Rodríguez estaba operando a la señora Doris Esperanza Mosquera, había presentado una complicación intraoperatoria motivo por el cual me dispuse a ayudarlo a la cirugía, la histeografia ya estaba terminada y el sangrado había sido controlado, realizamos homeostasis en algunos puntos sangrantes y se realizó el cierre de la cavidad, posteriormente la paciente fue evolucionando en conjunto con los especialistas de la unidad de cuidados intensivos y de anestesiología permaneciendo estable hermodinámicamente hasta las 7 a.m hora en que termine mi turno.

“(...).

“PREGUNTADO: Con fundamento en su experiencia como médica de casi 7 años y su especialidad de anestesiología, en este caso concreto la señora Doris Esperanza Mosquera ocurrido en el mes de septiembre de 1995 en la Clínica San Rafael ameritaba ser intervenida bajo anestesia general, regional o local. CONTESTO: Anestesia regional, sin embargo en este tipo de procedimientos en ocasiones es necesario completar la anestesia con técnica de anestesia general dependiendo de cada caso particular.

“(...).

“PREGUNTADO: Sírvase decir si la Clínica San Rafael para la época de los hechos, 26 de septiembre de 1995, poseía el equipo humano, de instalaciones, instrumentales, farmacéuticos y quirúrgicos adecuados para este tipo de intervenciones quirúrgicas a que fue sometida la paciente en mención. CONTESTO: Si los poseía. Para este tipo de intervenciones es necesario personal especializado en ginecología y obstetricia, anestesiólogos, instrumentadoras calificadas, además el instrumental quirúrgico que existía en la clínica era el apropiado para realizar la intervención, así como para solucionar cualquier tipo de complicación que en ella se presente, igualmente cuenta con planta física de quirófanos adecuada, así como una unidad de cuidados intensivos para manejar las pacientes críticas, el tipo de medicamentos que se utiliza incluyendo los componentes sanguíneos también se encontraban disponibles en esta época en la institución. PREGUNTADO: Tiene usted conocimiento de cual o cuales fueron los motivos para que el servicio de obstetricia de la Clínica San Rafael ordenara en la paciente cesárea segmentaria transperitoneal: CONTESTO: La intervención fue ordenada por otro especialista, sin embargo con base en la revisión de la historia clínica que revise ese día, la indicación de la cesárea fue una presentación de pelvis con un trabajo de parto en fase activa.

“(...).

“PREGUNTADO: Según su criterio científico el diagnóstico realizado a la paciente al momento de su ingreso y el tratamiento indicado allí, era el idóneo, adecuado y oportuno: CONTESTO: Si, al ingreso el diagnóstico es adecuado y el manejo que se desprende de dicho diagnóstico es el que se ajusta a los protocolos de tratamiento de la institución. PREGUNTADO: Cuando un médico especialista en ginecología y obstetricia se encuentra frente a una paciente en las condiciones y características en que se hallaba Doris Esperanza Mosquera al momento de su ingreso puede determinarse que la paciente permite espera en su intervención o por el contrario esta se requiere de urgencia. CONTESTO. Según los hallazgos del examen físico que el especialista realizó al ingreso encontró que no era necesario realizar una intervención inmediata quirúrgica.

“(...)

“PREGUNTADO: En una respuesta anterior usted manifestó que las pacientes como el caso que nos ocupa se intervienen mediante la anestesia regional con la utilización de algunos manejos de la anestesia general. Sírvase darnos una mejor explicación. CONTESTO: La anestesia regional se utiliza en la gran mayoría de la paciente que se interviene en este tipo de cirugía, hay circunstancias en las cuales es necesario utilizar la anestesia general bien sea como anestesia única cuando la condición de la paciente en el momento de realizarse es de extrema urgencia como por ejemplo una hemorragia por una placenta previa, caso en el cual está de por medio la vida de la paciente y del feto (aclaro que no es el caso de esta paciente), en otras circunstancias se puede utilizar anestesia general como complemento a una anestesia regional cuando surge situaciones que prolonguen el procedimiento. PREGUNTADO: Recuerda usted cuando duro el procedimiento de cesárea. CONTESTO: La intervención por cesárea según datos de la historia clínica duro aproximadamente dos horas y media que se considera un tiempo largo para un procedimiento de este tipo. PREGUNTADO: Dr. Augusto Forero sírvase contestarle al despacho porque en este caso en concreto y según su respuesta anterior, duro mucho tiempo la intervención quirúrgica de la señora Doris Esperanza Mosquera. CONTESTO. Porque en este caso en particular según los datos de la descripción quirúrgica se presentó una complicación consistente en un desgarro del segmento y del pedículo vascular uterino izquierdo.

“(...).

“PREGUNTADO: Dígale al despacho, atrás se habló de una aplicación de histerorrafia, si esta le fue aplicada a la señora Doris Esperanza Mosquera y si se hizo en su oportunidad. CONTESTO. La intervención que se realizó a la paciente en mención incluyó la sutura del pedículo vascular uterino desgarrado, así como la realización de la histerorrafia (sutura de las paredes del útero) según como se describe en el informe quirúrgico de la historia clínica, dicha intervención fue realizada oportunamente” (se destaca)

— Obra la declaración del médico anestesiólogo Carlos Mauricio Villamizar Rubio(29), quien asistió en el parto a la señora Doris Esperanza Mosquera, en Hospital Clínica San Rafael, Dijo el testigo (se cita el texto tal cual aparece en el expediente):

“Su declaración hace referencia al conocimiento que tenga de la paciente Doris Esperanza Mosquera afiliada al Instituto de los Seguros Sociales, quien ingresó al Hospital Clínica San Rafael de Santafé de Bogotá para una cesárea, el 26 de septiembre de 1995. En caso afirmativo manifiéstele al despacho todo lo que le conste indicando las razones por las cuales tuvo conocimiento de los hechos: CONTESTO: Se me informó sobre una paciente a la cual se le había realizado un procedimiento quirúrgico de urgencia, histerectomía terminal y la paciente había empeorado su condición clínica, me traslade inmediatamente al servicio donde se encontraba hospitalizada la paciente, encontrando a la paciente en condiciones clínicas deterioradas, comencé maniobras de resucitación cardiopulmonares y a los cinco minutos la paciente presentó paro cardiaco requiriendo intensificación de dichas maniobras y luego de 45 minutos se suspendieron por no tener ningún tipo de respuesta.

— Consta también que el día 19 de junio de 1997, una vez concluida la investigación adelantada en razón de lo ocurrido en el caso de la señora Doris Esperanza Mosquera, el Comité ad hoc efectuado en la Clínica San Rafael por los Departamentos de Ginecología y Obstetricia estableció que la atención suministrada a la paciente fue la adecuada. Se lee en el acta(30) correspondiente (se cita el texto tal cual aparece en el expediente):

“En respuesta a la solicitud de conformar un comité ad hoc por la Superintendencia de Salud para la revisión y análisis de la atención prestada a la señora Doris Esperanza Mosquera, con Historia Clínica 795, se nombró a los Doctores: Jaime Arenas, Ricardo Navas y Hernán Romero.

“(...)

“II. Descripción del problema:

Paciente de 41 años de edad, quien asiste a la Clínica para control prenatal en:

• El 22-VIII-95 cursando un embarazo de 34 semanas. Control considerado normal.

• El 24-IX-95 asiste a nuevo control cursando 38 semanas de embarazo, considerado normal

• El 26-IX-95 a la 1:55 a.m asiste a urgencias de maternidad por trabajo de parto y en el examen de Admisión se hacen los siguientes diagnósticos de:

Trabajo de parto fase activa

Feto único vivo longitudinal cefálico?

Gestante añosa

Embarazo de 381/2 semanas por FUR

Se hospitaliza y a las 2+55 se revalora el caso, se realiza Amniotomía para aclarar presentación confirmando presentación de pelvis; se detecta un trabajo de parto en fase activa con 100% de borramiento y 8 cm de dilatación en estación de 0. Por este motivo se ordena cesárea segmentaria transperitoneal, la cual se practica bajo anestesia general debido a la premura del caso. A las 3+15 se obtiene un recién nacido de sexo masculino, peso 3000 grm, talla 49 y apgar 9/10 y 10/10. Como complicación de la extracción se presenta un desgarro del segmento hacía las 6+00 y lateral izquierdo que produce un sangrado profuso que la descompensa hermodinámicamente. Este evento es manejado por anestesia adecuadamente y ginecología corrige el accidente presentado, controlando el sitio de sangrado. Se logra estabilizar adecuadamente a la paciente por lo cual se termina acto quirúrgico y se pasa a Alto riesgo de falla respiratoria aguda. Igualmente se continúa soporte inotrópico, transfusión de componente sanguíneo y monitoreo de la paciente.

Sale de sala de cirugías a las 5+30 a.m con signos vitales estables sin evidencia de sangrado. Se continúa transfusión de sangre total, plaquetas y plasmas. Se solicita y ejecuta valoración por la Unidad de Cuidados Intensivos, quienes recomiendan ubicar a la paciente en dicha unidad según disponibilidad de camas. A las 7+20 presenta descompensación hemodinámica súbita que deteriora rápidamente el estado de la paciente, entando en shock. La valoración de Ginecología considera shock hipovolémico secundario a sangrado intrabdominal por lo que se considera nueva laparotomía.

El compromiso es tan severo y agudo que 8 minutos después de la descompensación presenta fibrilación y paro que a pesar de las maniobras de reanimación por parte de Anestesia y Ginecología, la paciente fallece a las 8+23 am.

III. Análisis de la información

1. El control prenatal fue adecuado y a parte de su edad y periodo intergenesico prolongado no se encuentra otro factor de riesgo.

2. En la consulta de admisiones se detecta paciente en trabajo de parto con una presentación dudosa, la cual se aclara una vez ingresada la paciente a la sala de trabajo de parte, mediante amniotomía.

3. Siguiendo los protocolos del servicio, la indicación de la cesárea es correcta.

4. La complicación quirúrgica presentada, está contemplada en cesárea de urgencia, presentación anómala y en periodo de fase activa del trabajo de parto.

5. Se detectó a tiempo la complicación y se corrigió en forma adecuada de acuerdo con los registros de estabilización hemodinámica de la paciente.

6. Se solicitó el concurso de la UCI para establecer requerimiento inmediato del soporte en dicha unidad.

7. Con el registro de anestesia, se establece que hubo correlación adecuada entre el manejo del accidente quirúrgico y el manejo intraoperatorio de la paciente.

8. El manejo intraoperatorio de la paciente fue adecuado, brindándole soporte de volemia (cristaloides, coloides, sangre, plaquetas) en las cantidades requeridas.

9. El soporte inatrópico fue adecuado e indispensable para las condiciones de la paciente.

10. El manejo ventilatorio y soporte de ventilación mecánica fue adecuado para el estado metabólico de la paciente.

11. Con estos cuidados, la paciente salió de cirugía al servicio de alto riesgo en un estado hemodinámico, metabólico y ventilatorio adecuado.

12. El manejo postoperatorio de la paciente en alto riesgo fue tanto médico y paramédico así como hemodinámico, metabólico y respiratorio, continuo y óptimo aún en el momento en que la paciente se descompensó agudamente.

13. No podemos aclarar el diagnóstico definitivo del fallecimiento de la paciente debido a:

A. Fue una emergencia quirúrgica

B. No se permitió el estudio patológico por parte de la familia, en esta institución.

“(...)

V. Concepto

De acuerdo al análisis de los elementos de juicio que el comité tuvo la oportunidad de conocer, podemos concluir que el manejo del caso clínico y de sus complicaciones fue el adecuado en oportunidad de atención, recursos técnicos y humanos, de laboratorio y científicos” (se destaca).

A folios 13 a 16 del cuaderno 3 obra copia del Acta del Comité ad hoc de Auditoría Médica del Instituto de Seguros Sociales 369 de 10 de septiembre de 1997, que emitió concepto favorable para la atención médica brindada por la Clínica San Rafael a la señora Doris Esperanza Mosquera, al considerar que las complicaciones presentadas en la paciente pueden ocurrir en cualquier grado de pericia asistencial. Se lee en el acta correspondiente (se cita el texto tal cual aparece en el expediente):

“(...).

B. Descripción del problema.

Paciente de 41 años que acude por primera vez a la Clínica San Rafael el 24 de agosto de 1995 y refiere M:13 años, CM: 28x2, fum: 28 DIC/94, 3P2 (normales) V2 planificó con anticonceptivos orales. La encontraron con PA 120/80, AU:30, RF (+), cefálico, hemoclasificación 0(+), serología no reactiva.

22-09-95 Embarazo 38 sem, FPP 5 de octubre de 1995, FUP hace 14 años, gestante añosa, cistectomía hace 7 años sin complicaciones.

EP: PA 130/85, AU 31, RF: 140 presentación cefálica, tiene Ecos de I Y II trimestre que se correlacionan con FUR.

Proteinuria (-)

26-09-95 01:55 Acude refiriendo actividad uterina regular, movimientos fetales (+) PA 140/80, AU: 32, RF: 144, FUVL, al TV: Bto 90%, E: -3, cefálico?

Membranas abombando.

Monitoria NST. (24-09-059 reactiva

IDx: T de parto fase activa

FUVI cef (¿)

Gestante añosa

Embarazo 38 ½ semanas

02:55 Amniotomía, meconio reciente, D.8 Estación 0, presentación pélvica.

03:00 Se pasa a cesárea bajo anestesia general, la intubación es difícil por presencia de vomito durante la laringoscopia con muy posible broncoaspiración. Se obtiene RN masculino, peso 3000 gr, talla 49 cm, APGAR 9/10, 10/10. Como complicaciones se presenta desgarro del segmento hacia las 6:00 y lateral izquierdo que compromete pedículo vascular uterino, produce sangrado profuso (2500 a 3000 cc), se controla el sitio del sangrado.

Durante el procedimiento se coloca sangre 1500 cc y 3000 cc de SSN, Haemacel 2500 cc y Dopamina.

Termina procedimiento 2 ½ horas después con PA 110/60, FC: 116. Se deja intubada y con ventilación asistida.

Continúa transfusión sanguínea (total 6 u sangre)

05:15 Valorada por UCI

Regular estado, PA 86/40, FC 112/m, Sat 80%, pálida, hipotérmica disminución de la perfusión abdomen blando y depresible, algunos roncus en ambos campos pulmonares.

Ordenan líquidos a chorro, transfusión, Dopamina

7:45 Mal estado general, sin pulsos periféricos, inconsciente, abdomen distendido, sin onda ascítica, timpánico, sangrado genital moderado.

Dx - Shock hipovolémico

— Sangrado intrabdominal activo

— Broncoaspiración

Ordenan laparotomía urgente

Continua transfusión de sangre, plaquetas, plasma a chorro (total 6 unidades sangre, 6 und plasma, 4 und plaquetas), se inicia goteo de adrenalina, mas solución hipertónica de Natrol, gases arteriales persisten con Acidosis Metabólica, presenta fibrilación ventricular, se desfibrila en 3 oportunidades, presenta paro cardiaco y se realiza reanimación farmacológica y masaje cardiaco por 45 minutos, fallece a las 08:23

No se autoriza autopsia por parte de familiar.

El RN presenta polictemia por lo que se realiza plasmaféresis, evoluciona satisfactoriamente y se da salida el 29 de septiembre de 1995.

B. Resumen de la queja.

Familiar solicita investigación disciplinaria contra el personal de médicos, paramédicos y enfermeras que atendieron a la señora Mosquera, quien falleció por negligencia en la prestación del servicio.

C. Análisis de la información.

Se trata de paciente que consulta a la clínica San Rafael en trabajo de parto fase activa, feto en presentación podálica, caso en el cual según protocolo del Seguro Social es indicación de llevar a cesárea de urgencia, como ocurrió en este caso.

El procedimiento presenta 2 complicaciones que están descritas en la literatura médica como posibles en casos similares a este, las cuales son:

1. Desgarro del segmento uterino durante extracción del feto

2. Broncoaspiración en inducción anestésica (toda paciente obstétrica se considera estómago lleno independientemente de las horas de ayuno)

El manejo médico dadas las complicaciones que se presentaron fue adecuado.

Sin embargo al final como causa de muerte no es posible establecer si la hemorragia intraperitoneal, diagnosticada clínicamente ocurrió por resangrado del sitio de desgarro original o por una hemorragia de todo el lecho quirúrgico debido a coagulación intravascular diseminada, complicación que aparece en pacientes que presentan hemorragias severas como la descrita.

Respecto a la duda que podría aparecer de porque no se programó cesárea electiva por feto en presentación podálica hacemos dos precisiones:

1. Pudo tratarse de un feto cefálico hasta el último control prenatal, el cual realizó versión espontanea a presentación podálica (es poco frecuente pero no es improbable).

2. Así se hubiera detectado un feto en presentación podálica en el último control prenatal, la cesárea se hubiera programado para la semana 39 de edad gestacional (según protocolos de Alto Riesgo de la Clínica San Pedro Claver ISS) lo cual tampoco hubiera evitado el desenlace en este caso ya que la paciente el trabajo de parto lo empezó a las 38,5 semanas de edad gestacional.

D. Concepto.

Favorable

— La atención médica brindada fue adecuada

— Las complicaciones presentadas pueden ocurrir en cualquier grado de pericia asistencial” (se destaca).

Obra también en el expediente, a folios 200 a 203 del cuaderno 3, copia autenticada del dictamen pericial rendido a petición del a quo por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses – Dirección Regional Bogotá D.C en relación con el caso de la señora Doris Esperanza Mosquera. Dada la importancia de esta prueba se transcribe completamente, para lo cual debe tenerse en cuenta que este concepto se rindió con fundamento en la información de la historia clínica cuyas copias les fueron remitidas y el informe del protocolo de necropsia en el examen externo e interno macroscópico de la señora Dorios Esperanza Mosquera. (se cita el texto tal cual aparece en el expediente):

“Estudiada y analizada la Historia Clínica del Hospital Universitario Clínica San Rafael, que en su parte pertinente dice: “Historia prenatal 795. 22-09-95. Doris Mosquera edad 41 años. Cistectomía hace 7 años sin complicaciones. Fecha última menstruación 28-XII-94. Gestaciones 3, Partos 2, Vaginales 2. Fecha último parto hace 14 años. Gestante añosa. Tiene ecos del I y II trimestre que se correlaciona con fecha ultima regla. Hemoclasificación O+, VDRL: N.R. Tensión arterial 130/85. Proteinuria (-). El anterior control prenatal es del 24-VIII-95. Tensión arterial: 12/80. Altura uterina 30 cm, RsFs + presentación cefálica.

El 26–XI-95 asiste a Clínica San Rafael a las 1:55 Motivo de Consulta: actividad uterina regular, movimientos fetales (+), Tensión arterial 140/80. Altura uterina 32 cm, Ruidos fetales 144 por minuto, membranas integras, dilatación 6 cm, borramiento 90 por ciento. Presentación cefálica (¿), Variedad (¿) estación – 3N.S.T septiembre 24/95: reactiva.

Diagnósticos: 1-T de parto, f activa 2- F.U.V.L cef (¿). 3- Gestante añosa 4- Embarazo 38 ½ Fdo. Hora 2:55 membrana I-R, dilatación 8, borramiento % presentación de pelvis. Cesárea. El parto fue 26-IX-95. – 3+15. Cesárea por causa podálica. Recién nacido masculino peso 3000 gramos, talla 49, Apgar 9/10 – 10/10 alumbramiento normal. Revisión: si. Anestesia general. Complicaciones. Desgarro del segmento hacia abajo (a las 6 del reloj) y lateral izquierdo que compromete pedículo vascular uterino. Sangrado 2500 c.c broncoaspiración materna. Firmado Juan G. Rodríguez. Dr. Forero.

En la nota operatoria informó lo ya descrito y en anestesia dice: “anestesia general” complicaciones broncoaspiración materna. Orina clara al final del procedimiento.

Después de la nota operatoria a las 5:55 hay otra nota que no se precisa hora por imperfecto de la fotocopia que dice: Tensión arterial 96/60, frecuencia cardiaca 86 por minuto, con ventilación mecánica sat O2 con pulsoximetro 97%. Gases venosos: acidosis metabólica.

Siguiente nota a las 7+30. “Paciente inestable hemodinámicamente distensión abdominal, hipotermia, tensión arterial 60/40 frecuencia cardiaca 124 minuto.

Se considera sangrado abdominal y nueva laparotomía Firmado. Ultima nota a las 8+30 “La paciente presenta paro cardiorrespiratorio, se realizó maniobras de reanimación durante 45 minutos sin éxito. Motivo por el cual se decide suspender a las 8:23 hay dos firmas y sellos de médicos Ginecoobstetras.

Discusión – Conclusión

Con base en la Historia Clínica de la Clínica San Rafael y el informe del protocolo de necropsia en el examen externo e interno macroscópico, no estudio de histología (microscópica):

Se trató de mujer de 41 años. “Gestante 3, partos 2, vivos 2, fecha del último parto hace 14 años, gestante añosa. Antecedentes de cistectomía hace 7 años”. Con actividad uterina asistió a urgencia de la Clínica San Rafael allí luego del examen médico se revisaron los exámenes de laboratorio, ecografías, obstetricias (2). Diagnóstico de ingreso: 38 ½ semanas, en fase activa avanzada de trabajo de parto: dilatación de 6 cm, borramiento 90%, presentación cefálica (¿) – 2...“El siguiente control una hora después del ingreso, dilatación 8cm, borramiento 100%, Amniotomía, presentación de pelvis se practicó cesárea, entre el examen y la cesárea pasaron 20 minutos o sea que inmediatamente se llevó a cesárea la cual se realizó bajo anestesia general. El recién nacido peso 3000 gramos, talla 49 cm, Apgar 9/10 10/10. Como complicaciones hubo un desgarro en el segmento que comprometió la arteria uterina, con pérdida 2500 cc de sangre. El cual se suturó. En el control posterior tensión arterial 96/60 frecuencia cardiaca 86 por minuto, ventilación mecánica. La siguiente nota a las 7+30 paciente inestable hemodinámicamente, distensión abdominal, hipotermia. T.A: 60/40, FC: 124 X´, Se consideró signos compatibles con sangrado abdominal y nueva laparotomía, le practicaron maniobras de reanimación sin éxito y falleció. Hay notas de órdenes médicas, con transfusión sanguínea y de líquidos respectivos, además de los exámenes de laboratorio. En esta historia clínica no se descarta una (CID), coagulación intravascular diseminada, no se alcanzó a reintervenir, falleció cuando trataban de compensarla hemodinámicamente para la cirugía.

“Protocolo de Necropsia Médico Legal 5941-95, Doris Esperanza Mosquera que dice en su parto pertinente “Examen externo.... Protocolo de necropsia Médico Legal No. 5941-95 Doris Esperanza Mosquera, que en su parte pertinente dice: “Examen Externo: 41 años, de complexión obesa... examen Interno....hidrotorax bilateral de más o menos 200cc cada uno. Laringe, tráquea y bronquios mucosa pálida. No hay contenido en la luz de la tráquea y bronquios.... Cavidad abdominal anterior e inferior y en la cavidad pélvica... estomago con moderado contenido alimenticio digerido no reconocible... vejiga con hematoma en región prevegical.... Útero: aumento de peso 600 GRS a nivel de cara anterior en la unión del cuerpo con el cuello presenta histerrorafia (sutura con CAT GUT) así mismo hacia el cuello lado izquierdo se aprecia desgarro de 7 cm de longitud, el cual se encuentra parcialmente saturado, estando en trayecto de dos centímetros de longitud sin puntos de sutura. Este trayecto se localiza hacia el tercio distal del cuello. Este último se aprecia hemorrágico y de bordes irregulares. La artería uterina izquierda se encuentra ligada, con su cubo proximal de 2 cm de longitud. Estudios realizados: hemoclasificación, tiempo de protrombina, histología. Conclusión: Se trata de una mujer de 41 años, quien fallece en shock hipovolémico debido a desgarro uterino y sección de arteria uterina izquierda, secundaria a cesárea segmentaria transperitoneal. Fdo. Patólogo Forense.

En conclusión: Con base en lo descrito, el tratamiento médico quirúrgico dado a la señora Mosquera fue el adecuado tanto para el parto como paras sus complicaciones: desgarro de segmento uterino y la posible Broncoaspiración” (se destaca).

Debe señalarse que, además de las pruebas aportadas por la parte actora con la demanda, ésta solicitó el traslado en copia auténtica de la investigación penal adelantada con ocasión de la muerte de la señora Doris Esperanza Mosquera, misma que terminó con resolución inhibitoria proferida por la Unidad Quinta Especializada en Delitos contra la Vida – Dirección Seccional de Fiscalías de Santafé de Bogotá.

Como fundamento de dicha decisión expresó (se cita el texto tal cual aparece en el expediente):

“El día 26 de septiembre de 1995, se practicó diligencia de inspección del cadáver de Doris Esperanza Mosquera en la morgue de la Clínica San Rafael, encontrándose huellas de herida saturada y haciendo saber que había fallecido esta señora luego de haber dado a luz a un hijo, como se detalla a folio 2 y siguientes, quedando constancia de este hecho en el acta correspondiente.

Se anexo a la diligencia de inspección del cadáver, copia completa de la historia clínica.

La Fiscalía solicitó el dictamen del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses quien determinó como causa de su muerte “Se trata de una mujer de 41 años, quien fallece en shock hipovolemico debido a desgarro uterino y seccion de arteria uterina izquierda, secuandario a cesaria segmentaria transperitoneal.

Dicho dictamen de acuerdo al criterio del despacho fue sometido a estudio por parte del departamento de Patología del Instituto de Medicina Legal a fin de determinar si la muerte de esta señora, fue consecuencia de un inadecuado tratamiento médico postparto. Fue así como se envió la totalidad de la historia clínica para que se realizara con todos los elementos de juicio dicho estudio.

El señor Carlos Alberto Gómez, esposo de la víctima fue escuchado dos veces en diligencia de declaración en la que narró los pormenores del insuceso del fallecimiento de su esposa, manifestando reiterativamente que su fallecimiento fue consecuencia de la inadecuada atención médica, hecho que hace notorio por la forma como su esposa entró a la Clínica y el cuadro que tuvo que ver después del nacimiento de la criatura.

El grupo de Clínica Forense del Instituto de Medicina Legal en su estudio concluyó: después de analizadas la historia clínica y el informe de necropsia forense, la atención médico quirúrgica a esta mujer fue adecuada, esta es la que se realiza en casos como el que nos ocupa, pero en un porcentaje considerable de pacientes se presenta el síndrome de coagulación intravascular diseminado, el cual las lleva al muerte, el desgarro del segmento y la arteria uterina es una de las complicaciones que se presentan en un buen porcentaje de pacientes a quienes se les realiza cesárea por presentación dostocica, como en el caso que nos ocupa: presentación de pelvis tratando de encajarse.

Aun con este resultado el despacho quiso confirmar el concepto presentado por Medicina Legal, por lo que pidió el concepto del médico del CTI Seccional, al cual se le enviaron los mismos elementos de juicio el cual en su conclusión médico-judicial expresa: Analizando el conjunto de todo el proceso a que fue sometida la paciente, la conclusión del protocolo de necropsia, las complicaciones de que fue víctima la paciente, la inversión medico quirúrgica, considero que los profesionales de la medicina actuaron dentro de las normas éticas y científicas, acordes con el ejercicio de la profesión. Se puede observar por la revisión que se hace de la complicación cual fue la coagulación intravascular diseminada, que casi siempre se mortal como lo refiere el instituto nacional de medicina legal.

Por lo expuesto se descarta de plano la posible negligencia en el tratamiento médico hecho a esta paciente, pues como lo expresan las dos conclusiones periciales efectuadas por diferentes personas e instituciones, este es uno de los hechos de alto riesgo en este tipo de procedimientos quirúrgicos, que termina infortunadamente en la mayoría de las veces en la muerte de la persona, pues considerado un hecho fatal.

Se descarta con lo anterior la inadecuada atención médica sobre esta señora, obedeciendo su fallecimiento a las causas anotadas. De conformidad con el art. 327 del CPP se dictara resolución inhibitoria, cuando la conducta sea atípica, por lo que se abstendrá el despacho de iniciar la correspondiente investigación” (se destaca).

5. Conclusiones probatorias y caso concreto.

Establecida la existencia del daño por cuya indemnización se demandó, esto es la muerte de la señora Doris Esperanza Mosquera, conforme indican la copia auténtica de su registro civil de defunción(31) y la del protocolo de necropsia Nº 5941-95(32), según el cual, la muerte fue consecuencia directa de “shock hipovolémico debido a desgarro uterino y sección de arteria uterina izquierda, secundaria a cesárea segmentaria transperitoneal”, aborda la Sala el análisis de imputación con el fin de determinar si en el presente asunto dicho daño le puede ser atribuido a la Administración Pública demandada y, por lo tanto, si es deber jurídico de ésta resarcir los perjuicios que del mismo se derivan y, en consecuencia, si la sentencia apelada debe ser confirmada o revocada.

De conformidad con el acervo probatorio antes relacionado, es claro que

la señora Doris Esperanza Mosquera, quien presentaba un embarazo de 38 ½ semanas de gestación, fue sometida a una cesárea con anestesia general en la Clínica San Rafael, como lo indica la historia clínica, por presentar como diagnóstico parto expulsivo avanzadocon posición podálica.

En efecto, según el resumen de la historia clínica del Hospital Clínica San Rafael, la señora Doris Esperanza Mosquera ingresó a dicha Institución el 26 de septiembre de 1995, a las 1:55 a.m, con el siguiente diagnóstico: i) “Trabajo de parto fase activa”, ii) “Feto único vivo longitudinal cefálico?”, iii) “Gestante añosa” y v) “Embarazo de 381/2 semanas.”

En el siguiente control —una hora después del ingreso y después de realizar el procedimiento de amniotomía, con el propósito de descartar la duda sobre la posición o presentación del feto—, se estableció la presentación podálica o de pelvis del feto, situación que hizo que se llevara inmediatamente a cirugía para cesárea segmentaria transperitoneal de urgencia, la cual se realizó, como se dijo, bajo anestesia general.

Se encuentra igualmente acreditado que el procedimiento cursó sin ningún inconveniente hasta la extracción de la criatura , momento a partir del cual comenzó la paciente a presentar un sangrado abundante que la descompensó hemodinámicamente, dado que se ocurrió, como complicación del procedimiento, un desgarro del segmento uterino hacia abajo y lateral izquierdo que comprometió el pedículo vascular uterino con hipertensión sostenida, además de broncoaspiración, hemorragia que fue detectada por los obstetras que estaban operando en ese momento, por lo que procedieron a suturar el pedículo vascular uterino desgarrado (5+12 a.m), así como a llevar a cabo la una histerorrafia (sutura de las paredes del útero) y, al confirmar que no había más hemorragia, se terminó la cirugía. En su postoperatorio inmediato permaneció estable hemodinámicamente y sin evidencia de sangrado, conectada a ventilador mecánico, se le transfundieron 6 litros de sangre total y se continuó con soporte inotrópico, transfusión de componente sanguíneo y monitoreo.

Acto seguido, la Doctora Rosmery García Ackine, que como se dijo, fue la médico anestesiólogo que suministró a la señora Mosquera la anestesia general durante su trabajo de parto y quien asistió a la paciente durante la complicación presentada, decidió debido a la cuantía del sangrado, solicitar a la Unidad de Cuidados Intensivos una cama para monitorear a la paciente durante su estabilización, recibiendo como respuesta, que en el momento no se tenía disponibilidad de camas en dicha unidad.

Posteriormente, y ante la falta de disponibilidad de una cama en la unidad de cuidados intensivos, la paciente fue llevada a la unidad de alto riesgo obstétrico en las condiciones antes anotadas, esto es, con soporte ventilatorio y con toda la monitorización - presión venosa central, monitoreo de la tensión arterial no invasiva automática, electrocardiograma, oximetría de pulso y monitoria del gasto urinario -, lugar donde presentó (7+45 a.m) descomposición hemodinámica por hipertensión, taquicardia y distensión abdominal, por lo que se decidió laparotomía de urgencia pero la paciente no se logró compensar y entró en paro cardiaco, posteriormente fibrilación ventricular y no respondió a maniobras de reanimación las cuales se suspendieron a los 45 minutos de iniciadas y la paciente falleció a las 8+30 am.

Ahora bien, se asegura en la demanda que el Hospital Clínica San Rafael, en el marco de un convenio con el Instituto de los Seguros Sociales, practicó una intervención quirúrgica irregular a la señora Doris Esperanza Mosquera que habría consistido en llevar a cabo una cesárea cuando ésta no se requería, dado que los anteriores partos de la paciente se habían llevado a término de forma natural o vía vaginal, error que —según la demanda— se vería agravado por la equivocada decisión de suministrarle anestesia general para dicho procedimiento, cuando —afirman los demandantes— tal intervención quirúrgica debió llevarse a cabo con anestesia raquídea o local, hechos éstos que, a su juicio, habrían provocado la muerte de la paciente.

Obran en el proceso el acta del comité ad hoc efectuado por los Departamentos de Ginecología y Obstetricia de la Clínica San Rafael, el dictamen del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses rendido dentro de la investigación penal adelantada con ocasión de la muerte de la señora Doris Esperanza Mosquera, el Acta del Comité ad hoc de Auditoría Médica del Instituto de Seguros Sociales, así como el dictamen emitido por el Instituto de Medicina Legal dentro del presente proceso, en los cuales se deja claramente consignado que el tratamiento médico quirúrgico dado a la señora Doris Esperanza Mosquera fue el adecuado, tanto para el parto como para sus complicaciones, de donde resulta evidente que también la decisión de realizar el parto a través de cesárea resultó apropiada en consideración al diagnóstico de parto expulsivo avanzadocon posición podálica que presentaba la paciente, pues con este procedimiento se procuraba el estado de bienestar fetal y el estado de salud de la madre, toda vez que la posición o presentación podálica del feto, conlleva a que haya mayor riesgo de retención de hombros, sufrimiento fetal por asfixia o más complicaciones, incluso para la madre, si el parto se hace vía vaginal.

Sobre el particular, la literatura médica(33) sostiene que las cesáreas son necesarias en aquellos eventos en los cuales el médico conoce la existencia de ciertos factores que podrían hacer que un parto vaginal fuese riesgoso, como por ejemplo cuando el bebé está de nalgas —primero los pies o las nalgas—, o cuando está ubicado transversalmente en el útero— aunque es posible dar vuelta a algunos bebés antes del comienzo del parto o realizar un parto vaginal con fórceps y anestesia—, o cuando el bebé tiene ciertos defectos congénitos —hidrocefalia grave—, o la madre tiene problemas con la placenta, como es el caso de una placenta previa —la placenta está muy abajo y cubre el cuello del útero—, o la madre tiene una enfermedad que podría hacer que el parto vaginal implicara un riesgo para ella o para el bebé —VIH o un caso activo de herpes genital—, o en los casos de embarazos múltiples, o cuando la madre fue sometida anteriormente a una cirugía de útero o a una cesárea, situación —bebé en posición podálica o de nalgas— que presentaba la señora Doris Esperanza Mosquera antes del parto.

En lo que respecta a la decisión de efectuar el parto con anestesia general, considera la Sala que la misma también resultó oportuna, dado que, como lo refirió la prueba testimonial recepcionada a los médicos que actuaron y asistieron en el parto a la señora Mosquera, dicho proceder obedeció a que en estos casos de cesárea de urgencia como es la presentación podálica en expulsivo avanzado y ante, como se dijo el riesgo latente para el feto y la madre, la acción de la anestesia general es inmediata y técnicamente más rápida, ya que la colación de anestesia regional requiere —como resulta de la prueba técnica obrante en el proceso— de una colocación especial de la paciente —asepsia y antisepsia de la región lumbar— y posteriormente la colación de la anestesia epidural o raquídea, maniobras que implican mayor tiempo para poder iniciar el procedimiento quirúrgico de urgencia.

En relación con la supuesta omisión de trasladar a la paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos, inmediatamente después de que se le practicara la intervención quirúrgica para conjurar el desgarro del segmento uterino presentado, la médico anestesiólogo Rosmery García Ackine, quien suministró a la señora Mosquera anestesia durante su trabajo de parto, consideró que debía remitirse a la paciente a la unidad de cuidados intensivos, con base en el criterio del médico intensivista que acudió a la valoración de la misma, esto, con el fin de “monitorear las siguientes 72 horas que son las más críticas en este tipo de circunstancias y observar paso a paso la recuperación de la anestesia”, no empero, en dicha unidad no había disponibilidad de camas, circunstancia que obligó a que la paciente fuera remitida a la unidad de alto riesgo obstétrico, circunstancia que por sí sola no constituye la causa eficiente y determinante de la muerte de la señora Doris Esperanza Mosquera, pues como se puede extraer de la historia clínica y de la declaración de los médicos que asistieron a la señora Mosquera, dicha unidad también contaba con los equipos y demás instrumentos idóneos y adecuados para la recuperación y estabilización de la paciente, además de contar con el personal especializado para atender esta clase de complicaciones quirúrgicas de alto riesgo obstétrico.

Lo anterior explica que la decisión de trasladar a un paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos de una entidad médico asistencial, es valorada por los médicos tratantes en cada caso particular, sin que se pueda señalar estándares o situaciones a priori o a posteriori y que se pueda imputar responsabilidad por la decisión que en una u en otra medida hayan adoptado los galenos(34).

En efecto, en el sub examine el plenario probatorio está ausente de una prueba que permita asegurar que si el hospital Clínica San Rafael hubiera llevada la paciente a la unidad de cuidados intensivos se habría evitado el daño finalmente causado, o que, con las actuaciones y omisiones de dicha institución se hubiese quitado en forma considerable las posibilidades de conseguir su recuperación.

Conforme a lo anterior, se concluye que las pruebas documentales y testimoniales relacionadas dan cuenta de la diligencia y cuidado en prestación del servicio médico por parte de la entidad demandada a través de su personal médico, quienes adelantaron las actuaciones necesarias para determinar con éxito el diagnóstico inicial del embarazo anómalo que presentaba la paciente y procedieron a tomar las determinaciones adecuadas que, finalmente, condujeron a la adecuada consecución del parto.

Empero, resulta probado que la paciente presentó un desgarro del segmento uterino y que fue esta la causa que contribuyó a que un procedimiento, que en principio debió evolucionar favorablemente, se convirtiera en responsable de las complicaciones que surgieron con posterioridad.

Sobre la complicación de la señora Doris Esperanza Mosquera resultan pertinentes las explicaciones realizadas por el Instituto Nacional de Medicina Legal Seccional Cundinamarca, quien señaló que “la paciente fue llevada a cesárea en cuanto se le diagnosticó una presentación anómala y bajo las circunstancias de urgencia el procedimiento realizado fue el correcto, se presentó una complicación quirúrgica que tiene una frecuencia demostrable para este tipo de casos” y que “la complicación presentada, está contemplada en cesárea de urgencia, presentación anómala y en periodo de fase activa del trabajo de parto.

Posición corroborada por la declaración de uno de los médicos que asistieron a la señora Doris Esperanza Mosquera en su parto, esto es, el ginecólogo Ricardo Navas Camacho quien expresó: “se presenta una complicación quirúrgica que tiene una frecuencia demostrable para este tipo de casos”, el Acta del Comité ad hoc de Auditoría Médica del Instituto de Seguros Sociales 369 de 10 de septiembre de 1997 en la que se consignó que “las complicaciones presentadas pueden ocurrir en cualquier grado de pericia asistencia” y por el dictamen de medicina legal y ciencias Forenses rendido dentro de la investigación penal adelantada con ocasión de la muerte de la señora Doris Esperanza Mosquera, cuando expresa que “El desgarro del segmento y la arteria uterina es una de las complicaciones que se presentan en un buen porcentaje de pacientes a quienes se les realiza cesárea por presentación distocia(35), como en el caso que nos ocupa.

No existe entonces ninguna prueba en el expediente que permita concluir la existencia de nexo causal entre la atención médica que se le brindó a la señora Doris Esperanza Mosquera desde su llegada al Hospital Clínica San Rafael para su trabajo de parto y las complicaciones que se derivaron de dicho procedimiento. Por el contrario, obran pruebas en el expediente que confirman que el daño constituye una secuela natural de la propia intervención, que no pudo ser evitada por los médicos que la asistieron, a pesar de sus incesantes esfuerzos por salvarle la vida, razones —todas estas— que imponen a la Sala confirmar la sentencia impugnada.

7. Condena en costas.

Comoquiera que para el momento en que se profiere este fallo, el artículo 55 de la Ley 446 de 1998 indica que sólo hay lugar a la imposición de costas cuando alguna de las partes haya actuado temerariamente y, debido a que ninguna procedió de esa forma en el sub lite, no habrá lugar a su imposición.

En mérito de lo expuesto, el Consejo de Estado, en Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, administrando Justicia en nombre de la república y por autoridad de la ley,

FALLA:

CONFIRMAR la sentencia proferida el 14 de octubre de 2004, por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Tercera, Sala de Descongestión, de conformidad con las precisas consideraciones expuestas en esta providencia.

2. Sin condena en costas.

3. Ejecutoriada esta providencia, DEVÚELVASE el expediente al Tribunal de origen para lo de su cargo.

Cópiese, notifíquese y cúmplase».

(18) Folio 18 del cuaderno principal.

(19) Folio 86del cuaderno principal.

(20) Decreto 597 de 1988.

(21) Consejo de Estado, Sala Plena de la Sección Tercera, expediente 21.515.

(22) Folio 23 del cuaderno 2.

(23) Folios 94 a 95 del cuaderno 2.

(24) Folios 41 a 42 del cuaderno 2.

(25) Folios 54 a 55 del cuaderno 2.

(26) Folios 205 a 210 del cuaderno 2.

(27) Folios 194 a 198 del cuaderno 2.

(28) Folios148 a 203 del cuaderno 2.

(29) Folios 210 a 211 del cuaderno 2.

(30) Folios 29 a 32 del cuaderno 2.

(31) Folio 3 del cuaderno 2.

(32) Folio 138 del cuaderno 3.

(33) http://kidshealth.org/parent/en_espanol/embarazo/c_sections_esp.html.

(34) Criterio sostenido por esta Sección en sentencia de 11 de agosto de 2011, radicación 19001-23-31-000-1997-03015-01(20793), Actor: Álvaro Antonio Balcázar Pardo y otros, Demandado: Instituto de Seguros Sociales.

(35) En medicina, el término distocia se emplea cuando el parto o alumbramiento procede de manera anormal o difícil. Puede ser el resultado de contracciones uterinas incoordinadas, de una posición anormal del feto, de una desproporción cefalopélvica relativa o absoluta o por anormalidades que afectan el canal blando del parto. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (2007). Fundamentos de Obstetricia. Gráficas Marte, S.L. págs. 671, 737.