Sentencia 1997-01963 de mayo 22 de 2013

CONSEJO DE ESTADO 

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA

Radicación: 05001233100019970196301 (25.670)

Consejero Ponente:

Dr. Jaime Orlando Santofimio Gamboa

Actores: Jaime Enrique Rivillas y otros.

Demandado: Empresa Social del Estado - Hospital General de Medellín “Luz Castro de Gutiérrez” y municipio de Medellín

Asunto: Acción de reparación directa (sentencia)

Bogotá, D.C., veintidós de mayo de dos mil trece.

EXTRACTOS: «Consideraciones

1. Aspectos previos.

1.1. Competencia.

En atención a lo previsto en los artículos 120 del Código Contencioso Administrativo y 1 del Acuerdo 55 de 2003, la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto en contra de la sentencia de 6 de julio de 2003 proferida por el Tribunal Contencioso Administrativo de Antioquia.

Adicionalmente, comoquiera que la sentencia de primera instancia y el recurso de apelación tuvieron lugar para el año 2003, la norma aplicable, a efectos de determinar la segunda instancia, es el Decreto 597 de 1988, el cual señalaba que para el año 2001, fecha de presentación de la demanda, la cuantía mínima para que un proceso en acción de reparación directa fuere susceptible del recurso de apelación era de $ 26.390.000, la cual se determina por el valor de las pretensiones sin tomar en cuenta los frutos, intereses, multas o perjuicios reclamados como accesorios, que se causen con posterioridad al libelo introductorio. En el caso concreto la pretensión mayor fue por concepto de perjuicios morales equivalente a 1.000 gramos de oro para cada uno de los demandantes, cuantía ésta que supera la exigida para el recurso de apelación.

2. Medios Probatorios - Hechos probados.

2.1. Testimoniales.

1. Testimonio rendido por Juan José Uribe Pardo el día 9 de marzo de 2000, quien dijo haber sido participe en el manejo del paciente y respecto a los hechos sostuvo(30):

“(…): Este paciente ingresó al Hospital General de Medellín el 18 de noviembre de 1996, había sufrido un accidente de tránsito con una fractura de pelvis y una fractura de la cadera derecha y con un trauma del intestino delgado, estuvo en observación varios días donde se le practicó tratamiento médico y fue llevado luego a cirugía donde se le encontró una ruptura del íleo, hizo un cuadro séptico abdominal y el paciente falleció. PREGUNTANDO: ¿Cuál fue su intervención con este paciente? CONTESTO: Yo opere este paciente, le hice una laparotomía exploradora el 21 de noviembre. (…) PREGUNTANDO: ¿Sírvase manifestar en qué consiste un trauma cerrado de abdomen? CONTESTO: En cualquier injuria que se produzca en el abdomen que no comprometa lesión de la piel por arma corto punzante o arma cortante. PREGUNTANDO: ¿El trauma cerrado de abdomen puede comprometer o comprender lesiones interna como ruptura de vísceras o vasos? CONTESTO: SI. PREGUNTANDO: ¿Qué es un “SS ECO ABDMONIAL”? CONTESTO: No sé. PREGUNTANDO: ¿Qué es una ecografía abdominal? CONTESTO: Es un examen que se practica con un dopler (es una señal que envía como un radar a una víscera dependiendo de la víscera un traductor recoge una señal la cual va al computador y saca una imagen) PREGUNTANDO: Sírvase manifestar si una deformidad de cadera derecha con rotación interna y flexión de la misma, más constante dolor abdominal, ¿pueden indicar un trauma abdominal y que es el mismo? CONTESTO: Ahí están mezclando dos cosas, el trauma de cadera es una cosa y el trauma abdominal es otra cosa. El dolor abdominal dependiendo de la intensidad, duración, irradiación y otras características implican trauma abdominal. Un trauma es una injuria sobre el abdomen. El trauma abdominal puede ser abierto o cerrado: abierto es cuando hay comunicación con la luz, por un balazo, una cuchillada se reventó el abdomen en un accidente; el trauma cerrado es una injuria con un arma contundente donde no hay comunicación con la luz. PREGUNTANDO: ¿Existen medios técnicos de laboratorio o clínicos para determinar o diagnosticar una ruptura de íleo o necesariamente se tiene que recurrir a una laparotomía exploradora? CONTESTO: Lógicamente si, cuando usted evalúa un paciente lo más importante en la evolución de un paciente es la historia clínica y los síntomas o signos que el paciente presenta luego vienen las ayudas diagnósticas, tales como exámenes de sangre, radiología, ecografías. PREGUNTANDO: ¿La herida de íleo de varias horas y días sin ser tratadas o corregidas fue lo que permitió la gran contaminación con materia fecaloide de que habla la historia clínica, como hallazgo al momento de la práctica de la laparotomía exploratoria? CONTESTO: SÍ. PREGUNTANDO: ¿En qué tipo de trauma abdominal y en qué momento se debe hacer la laparotomía exploratoria y si ello lo decide el internista, el cirujano o el médico general? CONTESTO: En medicina se trabaja en un grupo multidisciplinario, pero en cirugía el que lleva la batuta es el cirujano; uno siempre trata a los pacientes cuando los pacientes lo requieren, porque hay una cosa que es muy importante en los pacientes de trauma y es prestarle la atención adecuada en el momento adecuado, siempre y cuando el paciente muestre síntomas y signos de que requiere una cirugía. PREGUNTANDO: Frente a la sospecha en un paciente de trauma cerrado de abdomen con diagnóstico inicial, y quien a las 3 horas y media “el paciente continúa al parecer con sangrado ya que se ha tornado pálido y frío con signos de hipotensión”, ¿era ello o no constitutivo desde el punto de vista médico-clínico de una hemorragia, sangrado o ruptura de una víscera? CONTESTO: No, no es indicativo de sangrado de una víscera. PREGUNTANDO: ¿Cuáles son los signos externos o clínicos de la ruptura de una víscera en signos externos o clínicos de la ruptura de una víscera en un paciente? CONTESTO: En medicina ocurre una cosa que es que la medicina no es una ciencia exacta, hay muchos signos como son: la taquicardia o sea la frecuencia cardiaca alta, los signos de irritación peritoneal que son: dolor, vómito, paro de peristaltismo o de movimiento del intestino y otros. PREGUNTANDO: Puede explicarnos desde el punto de vista médico y científico en qué consiste la anotación que aparece en la historia clínica —medicina interna— donde se dice: “considero que el paciente como lo han anotado tiene hemoperitoneo y además la posibilidad de hemotórax. Podría hacerse aproximación inicial con punción abdominal mínima y procediendo según hallazgos”; la cual aparece a folios 15, CONTESTO: Observando la historia clínica, el testigo observa que cuando un paciente tiene ruptura en una víscera sólida como son: el hígado, el vaso cuando se rompen esas tres estructuras sangra la cavidad y cuando se rompe una víscera hueca: intestino delgado, estomago e intestino grueso, hay salida de material (con contenido intestinal) a la cavidad. Uno de los métodos para hacer el diagnóstico es la punción abdominal mínima que consiste en meterle una aguja al abdomen. (…) PREGUNTANDO: Sírvase manifestar conforme a la nota que usted acaba de indicar qué sigue a continuación y qué significa: “se deja en observación SS. ECOABDOMINAL”?. CONTESTO: La evolución de un trauma cerrado de abdomen, el organismo le va mostrando a usted qué debe hacer, lo ideal en un paciente con trauma o un paciente complicado es estarle evaluando constantemente para ver si hay cambios en el comportamiento que le indiquen a usted, que hay una patología de base. Con respecto a la nota la cirujana sugiere: se deja en observación y se sugiere una ecografía abdominal que es el método ideal para diagnosticar líquido en la cavidad PREGUNTANDO: En concreto, una ruptura de íleo como la que presentaba el paciente o la que usted encontró en la laparotomía exploratoria, ¿con qué ayudas técnicas de radiología o técnica se podía establecer o determinar u observar? CONTESTO: El laboratorio, exámenes de laboratorio como son: el hemograma esa es de ayuda; la ecografía abdominal es un pilar abdominal y las radiografías de abdomen; pero la clínica es la más importante en el paciente. Uno como cirujano no opera ni ecografías, ni exámenes de laboratorio, ni radiografías, opera pacientes. PREGUNTANDO: En materia clínica o médica, tratadistas como Ferrara de Ricardo en urgencias quirúrgicas han indicado que frente a cuadros de dolor abdominal un tiempo de observación de 6 a 12 horas, aunque en general es suficiente un término de 4 horas más o menos para realizar estudios complementarios que permitan definir un diagnóstico y una conducta definitiva, ¿es aplicable ese criterio teórico o era aplicable en este caso? CONTESTO: Hay ocasiones que usted no necesita ni las 4 horas, de entrada usted diagnostica que ese paciente es quirúrgico, pero hay ocasiones en que hasta 8 días se puede estar observando un paciente sin mostrar ningún síntoma ni signos, que fue lo que ocurrió con este paciente. PREGUNTANDO: ¿Cuál es el nivel del Hospital General de Medellín y si contaba con los medios o ayudas técnicas necesarias para atender al paciente a que nos hemos venido refiriendo? CONTESTO: No sé, tercero o cuarto nivel no estoy seguro. En el momento del accidente al paciente se le requirió con urgencia una arteriografía y un tac, los cuales en la fecha del accidente el hospital no contaba con ellos, por lo que instintivamente en varias ocasiones se trató de remitir al paciente; lo cual no fue posible porque la red de urgencias estaba copada. PREGUNTANDO: ¿Qué se podía obtener con esa arteriografía selectiva y el tac? CONTESTO: La arteriografía muestra el grado de integridad de las arterias si hay algún daño, porque posiblemente en las fracturas de la pelvis hay un compromiso de las arterias pélvicas lo que ocasiona un hematoma detrás del peritoneo. El tac muestra la integridad de todas sus vísceras. Si en este momento me llega hoy un paciente con trauma de abdomen al Hospital General lo meto al tac de una. Hoy el hospital cuenta con el tac PREGUNTANDO: ¿Sabe por qué en ese momento cuando ingresó el paciente el hospital no tenía TAC? CONTESTO: No sé, como no teníamos el recurso del TAC en el hospital no quiere decir que no se ordenó, porque si se ordenó el 18 de noviembre cuatro horas después del ingreso, por las condiciones críticas del paciente el día 21 textualmente dice el internista: por ahora no es adecuado el traslado para el tac pues la situación del paciente no lo permite técnicamente. PREGUNTANDO: ¿O sea que el TAC que se ordenó desde el 18 de noviembre a las 7 de la noche no se le practicó al paciente? CONTESTO: El TAC como tal no, porque no había forma en el hospital pero se le hizo la ecografía, radiografías y exámenes de laboratorio que son tal competente como el TAC. PREGUNTANDO: ¿A qué se debió la gran contaminación en la cavidad abdominal de que da cuenta la nota quirúrgica? CONTESTO: A la ruptura del íleo. PREGUNTANDO: ¿El foco infeccioso o la septicemia deviene el vertimiento del material decaploide de la ruptura? CONTESTO: La septicemia es una suma de circunstancias en las cuales intervienen múltiples factores, entre esos la ruptura de cualquier víscera hueca. PREGUNTANDO: Sírvase manifestar, ¿si descubriéndose inmediatamente llega un paciente con una ruptura de íleo, descubriéndose a través de un tac, la conducta médica a seguir es inmediatamente la operación quirúrgica? CONTESTO: SÍ. El apoderado del Hospital General. PREGUNTA: Hace un par de días cuando nos reunimos para examinar la historia clínica y recordar detalles de este paciente, usted dio gran importancia al hecho de que tuviera una fractura pélvica y a las consecuencias que de tal lesión se derivan. Puede volver a explicarnos esa importancia y esas consecuencias? CONTESTO: Cuando un paciente sufre un trauma, el organismo de ese paciente le da a usted signos de que hay un daño por dentro, cuando hay una fractura de pelvis ocurre una entidad que se llama hematoma retroperitoneal, el peritoneo es como una maleta con las que usted viaja, el cuero de la maleta es la piel del paciente y la tela que va por dentro de la maleta es el peritoneo del paciente, en esa telita están las terminaciones nerviosas cuando usted tiene alguna patología dentro de la cavidad abdominal, o sea esa tela que se llama peritoneo se irrita y produce signos específicos de que algo está mal ahí adentro; con la fractura de la pelvis de este paciente ocurrió un hematoma retroperitoneal enmascara signos y síntomas de que hay un daño dentro del peritoneo que enmascara los daños de una víscera por dentro o sea intraperitoneal. PREGUNTANDO: ¿Con la fractura de pelvis la conducta médica adecuada era tratar de diagnosticar la existencia de una hemorragia peritoneal, en caso afirmativo que estaba buscando con esa hemorragia? CONTESTO: Cuando hay un trauma en un paciente de pelvis siempre, siempre usted tiene que estar como alerta a que haya un trauma abdominal, porque para haber un trauma con una fractura tan grande el impacto tuvo que haber sido fuerte. En este paciente propiamente, era importante la hemorragia porque al paciente le bajo la presión arterial a cifras de hipotensión que era explicado por la fractura y por el hematoma retroperitoneal por eso la necesidad de descartar que no hubiera un trauma arterial importante o grande PREGUNTANDO: ¿Cuál era la forma de diagnosticar ese trauma arterial? CONTESTO: La arteriografía selectiva. PREGUNTANDO: Por favor examine la historia clínica e indique, ¿cuál profesional y al cuánto tiempo ordenó esa arteriografía selectiva? CONTESTO: A folios 101 del expediente obra constancia de que le ordenó dos horas después del ingreso al hospital por el ortopedista PREGUNTANDO: En respuesta anterior, usted afirmó que el Hospital General no contaba con la posibilidad de realizar una arteriografía selectiva, en todo caso indique, si ese examen específico se le realizó a este paciente y en caso afirmativo qué institución se la realizó y cuáles fueron sus hallazgos? CONTESTO: Se practicó 16 horas después del accidente en la congregación Mariana porque el San Vicente no había turno. Los hallazgos son de una arteriografía pélvica normal y ahora revisando dice: “Se aprecia una Orta infra renal de aspecto anatómico normal, con salida anatómica normal de ambas arterias renales y ramas mesentéricas”. Cuando un paciente tiene una ruptura de una víscera hay sangrado y en la arteriografía del día siguiente hablan de una arteria mesentérica normal, para ilustración el íleo se nutre de una rama de la mesentérica que se llama ileobisecoapendicula cólica que es una rama directa de la mesentérica, la cual cuando hubo la ruptura del íleo la arteriografía debió mostrar el daño del íleo y no lo mostró. PREGUNTANDO: En términos muy simples explíquenos cómo funciona un examen de arteriografía selectiva? CONTESTO: Es un examen relativamente fácil de hacer, simplemente lo que usted quiere ver, hace una punción sobre la arteria femoral introduce un catéter o guía generalmente vía ascendente (hacia arriba) e inyecta un medio de contraste (yodo) el cual es radio opaco o sea que se ve blanco y se toman varias radiografías. PREGUNTANDO: Del análisis entonces de la radiografía realizada el 19 de noviembre de 1996, se podía suponer que la inexistencia de un trauma cerrado de vísceras huecas? CONTESTO: SÍ, con la sumatoria de esto sí. PREGUNTANDO: ¿Cuál era el riesgo o mejor era quirúrgicamente adecuado intentar una laparotomía exploratoria sobre este paciente teniendo en cuenta su fractura de pelvis, su hipotensión y sus bajos niveles de glóbulos rojos? CONTESTO: Yo vuelvo a insistir cuando a usted le ocurre un trauma el equivocarse o no es lo más importante en la evaluación de un paciente. Si a este paciente se le hace una laparotomía exploradora sin necesidad, los riesgos de que un paciente se muera casi se duplican. PREGUNTANDO: Además de la arteriografía selectiva, ¿Qué otro examen radiológico es adecuado para diagnosticar un estallido de víscera hueca? CONTESTO: Una radiografía simple de abdomen y una ecografía y el TAC. PREGUNTANDO: A folios 144 del expediente está la orden del Dr. Barrera para la práctica de una ecografía abdominal por favor indique según esta orden de examen que era lo que se buscaba con ese examen? CONTESTO: La ecografía abdominal le muestra a usted el estado de cada una de las vísceras tanto solidas como huecas y cuando hay una ruptura yo una lesión de una de las vísceras le muestra liquido libre dentro de la cavidad peritoneal. Se buscaba diagnosticar la lesión interabdominal. PREGUNTANDO: El resultado de esa ecografía abdominal, a folios 143 qué indica? CONTESTO: Evaluar las cosas retrospectivamente es muy fácil; acabo de ver una cosa que es importante, uno de los signos principales cuando usted tiene un trauma dentro del intestino es el peristaltismo (es el movimiento del intestino) cuando usted tiene un trauma del intestino lo primero que separa es el peristaltismo y en este resultado que es normal o ecografía normal, hablan de que había peristaltismo lento lo cual indica que probablemente no había trauma sobre el intestino. PREGUNTANDO: Además, ¿hay alguna otra conclusión dentro del resultado de ese examen que permitiera descartar la existencia de un trauma en víscera hueca? CONTESTO: Si, textualmente dice “no identificó aumento de líquido en la cavidad abdominal” eso le dice a usted que posiblemente no hay trauma de víscera hueca ni sólida. PREGUNTANDO: Además de las ayudas radiológicas que usted nos ha mencionado anteriormente afirmó que el examen clínico es fundamental para determinar la existencia de una lesión sobre víscera hueca. Puede indicarnos qué exactamente es lo que se examina para tal fin desde el punto de vista clínico? CONTESTO: Yo revisé la historia con varios colegas la semana pasada, este paciente se evaluó en las primeras 18 horas casi 16 veces, nunca tuvimos ni el paciente fue descuidado, estuvimos o fue evaluado por 3 especialidades; la respuesta el paciente (sic) nunca hizo taquicardia que es aumento en la frecuencia cardiaca, nunca hizo signos de irritación peritoneal hasta el día antes de la cirugía, tenía peristaltismo positivo hasta el día antes de la cirugía y su presión arterial fue baja pero era explicable por el hematoma retroperitoneal. PREGUNTANDO: Eran además signos clínicos de la existencia de un trauma de víscera hueca el que el abdomen estuviera defendido o que tuviera aumento de temperatura y en caso positivo estos signos los presentó el paciente o indica lesión de una víscera hueca? CONTESTO: Inicialmente la fiebre no es tan importante, le ayuda tardíamente a hacer el diagnóstico, pero los signos de irritación peritoneal son indicativos de que el paciente tiene un trauma en una víscera y revisando la historia con múltiples evaluaciones hasta el 21 de noviembre a las 3:30 p.m. no presentó ningún signo descrito, como son: taquicardia, falla peristaltismos, signo de irritación peritoneal y temperatura, a folios 115. Inclusive los gases arteriales que se le tomaron al paciente en varias ocasiones no mostraban hasta el 21 a las 3 de la tarde un daño intraperitoneal PREGUNTANDO: ¿Es posible afirmar entones que teniendo en cuenta la punción abdominal que se realizó en el paciente el día de su ingreso la arteriografía selectiva que se le practicó, la ecografía, abdominal y los signos clínicos que se presentaba, que no existía hasta el 21 de noviembre de 1996 a las 3 de la tarde, indicación evidente de un trauma de víscera hueca? CONTESTO: Yo le voy a contestar de otra forma, hay pacientes de paciente, y hay unos pacientes que no (sic) desde que los ve uno dice este no me gusta y uno no tiene un parámetro académico para decir por qué y este paciente fue uno de ellos. Yo a este paciente lo evalué el 20 a las 5:30 o sea 48 horas después del traume y lo evalué con 3 cirujanos más, aquí están las firmas de Oscar Velásquez, Juan J. Uribe y Luz Elena Flórez, folio 14 y conceptuamos de que el paciente no era quirúrgico porque no tenía bases para operar este paciente y óigame bien, si me vuelve a tocar no lo vuelvo a operar porque es muy fácil revisar esta historia, porque no tenía ningún criterio para operar este paciente. PREGUNTANDO: Después de las 3 de la tarde del 21 de noviembre, ante el cambio de la condición clínica del paciente, era adecuado operarlo y en caso afirmativo, cuando se efectuó esta operación? CONTESTO: A las 3 p.m. el especialista de medicina interna evalúa al paciente del 21 de noviembre folio 15, y a las 3:30 media hora después lo evalúa el cirujano conmigo y notamos el cambio inmediato en el paciente y es llevado inmediatamente a cirugía, yo salí de la cirugía a las 5 de la tarde. PREGUNTANDO: Sírvase manifestar cuál es el grado de fiabilidad o certeza que puede brindar la tomografía axial computarizada TAC y dentro de los sistemas de ayudas, ¿qué grado de optimización representa en la actualidad? CONTESTO: Es el examen indicado en la actualidad aunque hay cosas mejores como la resonancia magnética nuclear. En ese momento el TAC era el roll roice de esa época” (…) (resaltado fuera de texto).

2. Testimonio rendido por Beatriz Liliana Cárdenas Moreno el día 16 de marzo de 2000, quien dijo haber conocido a Jorge Orlando Rivillas por cuanto lo asistió en todo lo que fue reanimación cardicerebropulmonar y respecto a los hechos sostuvo:(31)

“(…) Del caso del paciente prácticamente asistí al evento final, porque cuando lo evalué el paciente entró en un paro cardiorrespiratorio y asistí a todo lo que fue la reanimación cardiocerebropulmonar del caso, hicimos todas las medidas necesarias, luchamos mucho por recuperar al paciente con todas las medidas que teníamos la asistencia inmediatamente del anestesiólogo y desafortunadamente después de brindarle todo lo que teníamos el paciente falleció. PREGUNTANDO: ¿Qué es un trauma cerrado del abdomen? CONTESTO: Es un trauma que se sucede en la parte del abdomen en el cual no hay penetración o herida que comunique el estómago con el exterior. PREGUNTANDO: ¿Frente a un paciente que se cae de un vehículo y el automotor le pasa por encima de su pelvis ocasionándole deformación en la cadera, dolor abdominal, etc., se debe sospechar la posibilidad de estallido de vísceras, trauma abdominal? CONTESTO: Depende del paciente, porque si el paciente toda la parte que llega deformada es la parte de la cadera, y normalmente el médico hace un examen riguroso y no se encuentran muchos síntomas que hablen de la patología abdominal el manejo podría enfocarse más hacia la parte ortopédica siguiendo por parte de cirugía un seguimiento muy riguroso y no se encuentran muchos síntomas que hablen de patología abdominal el manejo podría enfocarse más hacia la parte ortopédica siguiendo por parte de cirugía un seguimiento muy riguroso porque muchas veces los signos clínicos que hablen de una ruptura de víscera pueden demorarse en aparecer varias horas o a veces días para empezar a manifestarse. PREGUNTANDO: ¿Frente a una situación de un profundo golpe o presión sobre la cavidad abdominal, sobre la pelvis se debe emplear métodos o ayudas fuera de las manifestaciones clínicas que permitan visualizar internamente la cavidad abdominal? CONTESTO: Normalmente cuando hay trauma de pelvis y en la cavidad abdominal inferior entonces ante la sospecha de posibilidad de trauma de vejiga normalmente se evalúa si hay salida de sangre con la orina para evaluar la integridad vesical y normalmente se le hace al paciente una punción abdominal con el fin de determinar si hay sangre en cavidad abdominal. Si eso es negativo se puede seguir observando al paciente y de acuerdo a los síntomas que vaya presentando se van haciendo otros exámenes más especializados tipo arteriografías, ecografías de acuerdo a las manifestaciones. PREGUNTANDO: ¿Frente a la sospecha de un trauma cerrado de abdomen en un paciente, como diagnóstico inicial, y quien a las dos horas o tres horas presenta lo siguiente: Folio 11: “El paciente continua al parecer con sangrado ya que se ha tornado pálido, frío, con signos de hipotensión, P.A: 70/40. P: 104X por minuto” ello era o no constitutivo desde el punto de vista médico-clínico de qué? CONTESTO: Básicamente eso era que el paciente estaba sangrando podía ser por la misma fractura de pelvis, porque las mismas fracturas de pelvis sangran mucho y en ocasiones chocan al paciente, les disminuye la presión; porque para un trauma abdominal chocar un paciente de esa manera la punción abdominal ya hubiera mostrado sangre, o sea que hubiera hecho un hemoperitoneo grande posiblemente uno o dos litros de sangre en cavidad y eso lo hubiera evidenciado la punción abdominal. PREGUNTANDO: ¿La ruptura de una víscera hueca como la que presentó el paciente produce o no sangrado interno? CONTESTO: Depende, si se lesiona algún vaso importante que pase por donde se hizo la lesión. PREGUNTANDO: ¿Un paciente que ingresa el día 18 de noviembre de 1996 a las 4:10 por presentar fractura de pelvis y sospecha de traumatismo cerrado de abdomen y a las 11:30 p.m. del día siguiente, el 19 de noviembre presenta lo siguiente: “Llamar a evaluar paciente por presentar dolor abdominal y “distinción abdominal”, doloroso a la palpación en hemoabdomen inferior P (seguida de una flecha descendente)”, folio 12 , es ello indicativo o no, desde el punto de vista clínico de una ruptura de víscera, asociado al hecho de haberle pasado un vehículo por encima de la pelvis? CONTESTO: Desde el punto de vista clínico es difícil contestar esa pregunta porque podría hablar de un abdomen dudoso, entonces quiere decir que es un abdomen que no presenta toda la signología de un abdomen quirúrgico, porque normalmente el dolor que refieren ahí era más hemiabdomen inferior que era el sitio donde tenía el traumatismo pélvico. PREGUNTANDO:¿Qué significa “en ese mismo contexto que acaba de leer en la historia clínica “doloroso a la palpación en hemiabdomen inferior P (seguida de una flecha hacia abajo)”, de manera específica en ese contexto la letra P con la flecha con su punto hacia abajo qué significa? CONTESTO: En ese contexto quiere decir peristaltismo disminuido, la letra P. cuando uno normalmente evalúa un paciente (sic) con dolor abdominal uno hace palpación para ver qué sitio es el origen del dolor y de acuerdo a ese sitio uno se enfoca hacia los órganos que están en esa topografía; hemiabdomen inferior son los órganos pélvicos, vejiga, colon, recto. PREGUNTANDO: ¿El íleo estaba en esa posición también? CONTESTO: NO, el íleo es de localización superior. PREGUNTANDO: ¿La ruptura del íleo focaliza o el dolor se irradia? CONTESTO: Generalmente, es más como a la parte mesogástrica, a veces irradia hacia la parte posterior. (…) PREGUNTANDO: Medicina interna el 21 de noviembre de 1996 a las 3:00 p.m. anotó: “considero que el paciente como lo han anotado tiene hemiperitoneo y además la posibilidad de hematomax” fl. 15, ¿Qué significa esta nota y cuál es el alcance de la misma? CONTESTO: Básicamente hemiperitoneo es que haya sangre en la cavidad torácica y el alcance de la misma son pacientes que deben ser evaluados inmediatamente por cirugía para definir una conducta quirúrgica. PREGUNTANDO: En su calidad de médica internista, desde cuándo viene utilizando los servicios de ayuda de los TAC o tomografía axial computarizada? CONTESTO: Hace mucho tiempo desde que estaba en la universidad utilizaba tomografía, hace unos 15 años. PREGUNTANDO: Sabe usted si para finales del año de 1996 era corriente en la ciudad de Medellín en varias clínicas y centros hospitalarios el manejo o la utilización del TAC? CONTESTO: En la ciudad sí se contaba en algunas instituciones con ese servicio, sin embargo las citas eran difíciles de conseguir porque los tomógrafos disponibles no eran suficientes para las necesidades de todas las entidades de salud, entonces era muy complicado conseguir una cita para el mismo día. PREGUNTANDO: Podría usted indicarnos si lo sabe, ¿Qué centros hospitalarios y qué clínicas en la ciudad de Medellín en términos de importancia o generales contaban con TAC para finales del año 1996? CONTESTO: El más importante era el Hospital Universitario San Vicente de Paul que era donde generalmente mandábamos los pacientes, también escanografía neurológica pero era un centro privado para pacientes particulares. PREGUNTANDO: El Dr. Juan José Uribe dijo siguiente en su declaración: “El TAC muestra la integridad de todas sus vísceras. Si en este momento me llega hoy un paciente con trauma de abdomen al Hospital General lo meto al TAC una” Folio 217, ¿Usted como médico internista también haría lo mismo? CONTESTO: Si es muy evidente el trauma abdominal generalmente uno llama al cirujano y ellos son los que ordenan toda esa parte, uno es más clínico y entonces uno es más con la clínica y si ya es algo quirúrgico llama al cirujano. PREGUNTANDO: ¿Cuánto hace que usted labora al servicio del Hospital General de Medellín en calidad de médica internista? CONTESTO: 7 años. PREGUNTANDO: ¿Sabe usted a partir de qué año cuenta el Hospital General de Medellín con TAC si lo tiene? CONTESTO: El Hospital cuenta con tomógrafo muy bueno, más o menos desde 1998, o a finales de 1997 no sé exactamente. PREGUNTANDO: ¿Es cierta la afirmación del Dr. Uribe Pardo en el sentido de “el TAC muestra la integridad de las vísceras” folio 217. CONTESTO: Digamos que la tomografía es un examen que aporta mucho, y quedan en ocasiones algunos ocasiones (sic) en algunos pacientes que para este momento lo resuelve la resonancia nuclear magnética, o sea que el TAC ya se superó. Entonces digamos que puede en un pequeño porcentaje no ser la panacea en el 100% de los pacientes. PREGUNTANDO: Sabe usted si a este paciente ya que nos dice al comienzo de su declaración que revisó la historia clínica para venir a declarar, se le ordenó y practicó un TAC? CONTESTO: Al paciente se le ordenó una tomografía, esa tomografía era para noviembre 21 en las horas de la tarde, inclusive hay una nota donde trataron de adelantarla y no fue posible conseguirla para antes, sin embargo el 21 el mismo internista suspendió la tomografía por las condiciones del paciente, porque no era prudente llevar a un paciente en condiciones regulares a otra institución donde se iba a demorar mucho tiempo, y más lo revisó el cirujano y consideró que lo podía llevar a cirugía sin TAC. PREGUNTANDO: El paciente ingresó el 18 de noviembre, recuerda usted en qué fecha conforme a las notas de historia clínica se agravó el paciente? CONTESTO: Desde el punto de vista clínico, la mañana cuando ya se puso poligneico (aumento de la frecuencia respiratoria) ahí podríamos hablar que ya se puso más inestable o sea que se agrava. PREGUNTANDO: El TAC que tenía programado el paciente, era antes de ese 21 a las 3 de la mañana o con posterioridad a esa hora? CONTESTO: Era por la tarde del 21, o sea después. PREGUNTANDO: Para el examen de la integridad de las vísceras, ¿cuál de estas ayudas desde el punto de vista de la eficiencia y la eficacia cuál era la más indicada: la punción abdominal mínima, la ecografía o el TAC, para la época? CONTESTO: Lo que pasa es que cada cual busca finalidades diferentes. La punción abdominal mínima se practica de rutina a todos los pacientes que se tiene sospecha de trauma cerrado si eso es negativo y uno en esa época seguía con la duda de ruptura de vísceras seguiría con una ecografía abdominal que fue lo que se le hizo y si la eco abdominal tampoco le aclara porque es el normal, porque no le ve líquido se termina la tomografía. PREGUNTANDO: ¿Cuál es el campo específico de aplicación y de utilidad para la arteriografía selectiva y el TAC, o si sirven para la misma finalidad? CONTESTO: No, son dos exámenes diferentes. La arteriografía básicamente muestra los vasos sanguíneos y la tomografía da información más amplia sin ser tan precisa en detectar sitio de sangrado. PREGUNTANDO: ¿Necesariamente o inexorablemente a toda ruptura de íleo o de una víscera hueca, sigue necesariamente sangrado o hemorragia? CONTESTO: No siempre. PREGUNTANDO: ¿Qué se entiende por “íleos dinámicos secundarios a un hematoma retroperitoneal”? CONTESTO: Un íleo adinámico a un hematoma que no se mueve por muchas causas puede ser por trastornos de electrolitos puede ser por inflamación vecina al íleo y entre esos estaría un hematoma que lo estuviera comprimiendo y causando la disminución en la mortalidad intestinal. PREGUNTANDO: ¿Frente a una ruptura de íleo o de una víscera hueca se presenta disminución, descenso y llega hasta paralizarse el peristaltismo? CONTESTO: Pues generalmente van como en ese orden, o sea se puede disminuir un poco hasta llegar allí, pero no es la única causa para disminuirse el peristaltismo. PREGUNTANDO: ¿Cuál es la sintomatología clínica que presenta una ruptura de víscera hueca como el íleo en un paciente? CONTESTO: Generalmente hay dolor abdominal en el epigástrico y mesogástrico, puede haber vómito y pueden aparecer signos de irritación peritoneal. PREGUNTANDO: ¿Conoce usted al representante legal del Hospital General de Medellín Dr. Jorge Mario Uribe Pardo? CONTESTO: Sí yo lo conozco. PREGUNTANDO: ¿Conoce usted al médico cirujano Juan José Uribe Pardo, y si sabe qué relación o parentesco tiene con el representante del Hospital General Dr. Mario Uribe Pardo? CONTESTO: Yo sí conozco al Dr. Juan José Uribe y él es hermano del Dr. Jorge Mario Uribe. PREGUNTANDO: El Dr. Juan José Uribe en su declaración la semana pasada ante este despacho expresó: “yo revise la historia con varios colegas la semana pasada”, ¿Usted fue uno de esos médicos o colegas con quien el Dr. Juan José Uribe revisó la historia clínica? CONTESTO: No, yo no he revisado la historia ni he tenido ninguna conversación con el Dr. Juan José Uribe al respecto de este caso. (…) PREGUNTANDO: En el examen de ingreso del paciente el 18 de noviembre de 1996, es evidente la pérdida de sangre en su organismo, esto puede explicarse por la severa fractura de pelvis que presentaba y en caso afirmativo, de qué entidad es la hemorragia que allí se origina? CONTESTO: Las fracturas de pelvis en términos generales sangran y pueden llegar a producir hipovolemia en algunos pacientes, muchas veces porque un pedacito del hueso pueda lacerar alguna arteria. PREGUNTANDO: ¿Era importante considerar como secundario a la fractura de pelvis la ocurrencia de una hemorragia y en caso afirmativo cuál era la utilidad de averiguar por la misma y desde que momento según las notas de la historia clínica se empezó a realizar las conductas médicas tendientes a tal diagnóstico? CONTESTO: Toda la parte clínica del paciente enfocaba más hacia su problema ortopédico porque el abdomen inicialmente fue muy poco sinológico, por las condiciones del paciente era importante descartar que no hubiera un vaso sangrando y desde el primer momento en que el paciente llegó al hospital que tuviera arteriografía lo cual no fue posible y se trató de estabilizar al paciente hemodinámicamente para que se pudiera realizar este examen posteriormente cuando se pudo conseguir la cita en la otra institución. PREGUNTANDO: En la historia clínica, folio 11, hay una evaluación de las 4:10 p.m. del 18 de noviembre de 1996, realizada por cirugía en ella dice realizar una punción abdominal mínima con resultado negativo. Usted puede explicarnos qué se desprende del resultado de ese examen de diagnóstico? CONTESTO: Cuando la punción abdominal mínima es positiva en un paciente con signos de abdomen agudo, el paciente se programa inmediatamente para laparotomía, cuando es negativa y no hay claros signos clínicos de un abdomen agudo quirúrgico se observa al paciente y si persiste la duda se agotan otros métodos de diagnósticos. PREGUNTANDO: El mismo 18 de noviembre de 1996, la Dra. Lilia Hernández a las 5:30 p.m. evalúa al paciente e indica que parece continuar con sangrado. ¿Este sangrado podía obedecer al trauma mismo ortopédico de la pelvis? CONTESTO: Ese sangrado con una punción abdominal mínima negativa y con otros hematomas que el tenia posteriores se podrían explicar por la parte ortopédica. PREGUNTANDO: El Dr. Uribe Pardo, el médico que declaro la semana pasada ante este despacho, calificó como fundamentales los síntomas y signos clínicos que muestra un paciente para detectar el trauma de una víscera solida o de una víscera hueca. Como médico internista está usted de acuerdo con tal afirmación y por qué? CONTESTO: SI, debido a que la clínica prima en muchas ocasiones para determinar conductas posteriores en un paciente. PREGUNTANDO: Además de eso, considero el Dr. Uribe Pardo que eran de gran utilidad exámenes como la ecografía abdominal y los exámenes de laboratorio. Recuerda usted si a este paciente se le realizaron unos y otros y cuál fue el resultado de los mismos? CONTESTO: A él se le realizó inicialmente una arteriografía la cual no mostró que hubiera ningún vaso sangrando; se le realizó la punción abdominal mínima que fue negativa; se le realizó un hemograma inicial que no tenía hemoglobina normal y una ecografía abdominal que no hablaba de líquido en cavidad y que la única parte que me parece que no evaluaba bien era la parte del páncreas, no recuerdo más exámenes en este momento. PREGUNTANDO: Todo esto que nos ha relatado además de los signos clínicos que presentaba el paciente, como ritmo cardiaco establece, presencia de peristaltismo a febril, y todos los otros que aparecen a lo largo de la historia clínica indicaban la existencia del trauma de una víscera hueca? CONTESTO: Inicialmente los signos abdominales no fueron los suficientemente completos para confirmar definitivamente el diagnostico, de todas maneras a lo largo de la historia el paciente estuvo establece hemodinámicamente y fue observado periódicamente para detectar inestabilidad PREGUNTANDO: Cuál era la conducta a seguir con posterioridad a las 3 de la tarde del 21 de noviembre de 1996 según la evaluación de medicina interna que se le pone de presente, folio 15. CONTESTO: Inicialmente es solicitar la evaluación urgente por el cirujano, y de acuerdo al contexto llevar al paciente a cirugía. PREGUNTANDO: Por favor indique con la evaluación de la historia clínica si la evaluación por cirugía se hizo, al cuánto tiempo, y si de dicha evaluación se consideró la necesidad de efectuar una cirugía? CONTESTO: La evaluación por medicina interna fue a las 3 de la tarde, o quizás un poquito antes porque uno escribe la nota después de evaluar el paciente, la evaluación por cirugía se hizo a los 30 minutos, y la nota quirúrgica que se hace después de operar al paciente cuando uno sale de la cirugía y ya anota los procedimientos se hace a las 5 de la tarde, o sea que todo fue relativamente muy rápido. PREGUNTANDO: ¿Debe considerarse la laparotomía, exploratoria como un procedimiento de rutina para descartar la existencia de una víscera hueca o por el contrario, debe recurrirse a tal procedimiento en casos realmente extraños? CONTESTO: La laparotomía, tiene indicaciones precisas cuando hay una claridad en el diagnóstico, cuando el diagnóstico es dudoso y el paciente hemodinámicamente está estable, se debe recurrir a métodos inicialmente no invasivos antes de llevar al paciente a ese procedimiento” (resaltado fuera de texto).

3. Testimonio rendido por Luz Elena Flórez Rueda el día 21 de marzo de 2000, quien dijo haber conocido a Jorge Orlando Rivillas por cuanto lo evaluó el día que ingresó al Hospital y respecto a los hechos sostuvo(32):

“(...) Cuando hay una fractura de pelvis se debe descartar un trauma cerrado de abdomen, pero no siempre van los dos traumas. PREGUNTANDO: ¿Cuál es la conducta médica que se utiliza para descartar ese trauma cerrado de abdomen? CONTESTO: Se debe iniciar con un interrogatorio si el paciente está consciente y un buen examen físico. Y luego se deben pedir exámenes complementarios. PREGUNTANDO: Cuáles son los signos clínicos que indican la existencia del trauma cerrado de abdomen? CONTESTO: Básicamente, irritación peritoneal, hay algunos otros signos como la taquicardia y la hipotensión que si no hay fractura de pelvis podrían atribuirse a un trauma abdominal pero cuando hay una fractura de pelvis estos signos se atribuyen primariamente a sangrado por la factura. PREGUNTANDO: ¿Puede usted decirnos si los siguientes exámenes de ayuda diagnostica son necesarios practicarlos o se practican sólo cuando las condiciones y signos clínicos del paciente así lo exigen? CONTESTO: No hay exámenes de rutina, se solicita los exámenes que se consideran necesarios de acuerdo a la impresión diagnostica del paciente después de una adecuada historia y examen físico. PREGUNTANDO: ¿Con el análisis de la historia clínica del paciente cree usted que existían, antes del 21 de noviembre de 1996 signos clínicos que indicaran la presencia de un trauma en víscera hueca? CONTESTO: NO. PREGUNTANDO: En la nota del 20 de noviembre de 1996, a las 5:30 p.m., se anota por parte de cirugía “se piensa en íleon intestinal”. ¿Puede explicarnos si es lo mismo tal impresión diagnóstica a la patología llamada ruptura de íleon y en caso negativo cuál es la diferencia entre las mismas? CONTESTO: No es lo mismo. La ruptura de íleon es la ruptura de un segmento del intestino delgado. El íleon adinámico es una patología que se caracteriza por disminución o ausencia del movimiento intestinal ocasionada por múltiples patologías entre ellas una fractura de pelvis. PREGUNTANDO: ¿Al paciente en mención se le efectuó una punción abdominal mínima, una arteriografía y una ecografía. Puede explicar el resultado de tales ayudas diagnosticas de conformidad con los apartes de la historia clínica que se le ponen de presente, folios 11, 143 y 145? CONTESTO: Punción abdominal mínima realizada al ingreso fue negativo para sangrado dentro de la cavidad abdominal. Arteriografía: fue negativa para ruptura de estructura arterial intrapélvica, lo que nos indicaba que el hematoma retroperitoneal era debido a la fractura de la pelvis y la ecografía abdominal: no va lesión en víscera maciza, observa asas intestinales con contenido líquido y peristaltismo lento lo que hace pensar en un diagnóstico de íleon adinámico; además no identificó liquido en la cavidad abdominal, lo que lleva a suponer que no hay sangrado intra abdominal, y que no hay ruptura de víscera hueca. PREGUNTANDO: Con base en todos los hallazgos que nos ha relatado y con base en los signos clínicos del paciente, ¿Cree usted que era indicado practicarle al mismo un TAC? CONTESTO: Si me hablan de un TAC abdominal no estaba indicado. PREGUNTANDO: ¿Cuál es el fundamento científico para afirmar que no era indicado para este paciente la práctica de un TAC abdominal? CONTESTO: Mi fundamento científico se basa en lo que está escrito a nivel de la literatura mundial acerca del estudio y manejo de los pacientes con sospecha de trauma cerrado de abdomen. Existen algoritmos ya establecidos para el estudio de pacientes con trauma cerrado de abdomen y todos recomiendan realizar un ultrasonido como primer examen de tamizaje, en caso de ser el ultrasonido positivo y el paciente no tener signos abdominales que indiquen necesidad de llevar al paciente inmediatamente a cirugía se debe realizar la tomografía. Si el ultrasonido es negativo y el paciente no tiene indicación quirúrgica inmediata, debe dejarse en observación y se tomara nueva conducta de acuerdo a la evolución del mismo. (…). PREGUNTANDO: ¿Cuáles eran los riesgos de efectuar una laparotomía exploratoria a este paciente teniendo en cuenta la gravedad de su fractura de pelvis y la falta de signos clínicos sobre el trauma cerrado de abdomen? CONTESTO: La muerte, cuando un paciente tiene una fractura de pelvis tan severa generalmente hay un sangrado masivo de los segmentos óseos fracturados; esto ocasionó un hematoma retroperitoneal que a su vez son una defensa para el paciente y un mecanismo hemostático por compresión y es imposible controlar el sangrado de los segmentos óseos, llevando a la exanguinación del paciente y por consiguiente a la muerte. Este paciente durante la primera noche requirió transfusión masiva lo que hace suponer que había sangrado activo de la fractura pélvica y que llevarlo a cirugía sin evidencia de trauma abdominal era un riesgo excesivo. PREGUNTANDO: Pudiera ilustrar al despacho en qué consiste ese algoritmo a que usted hace mención? CONTESTO: Son una especie de esquemas resumidos que ayudan al personal del área de la salud a llevar un orden lógico en la evaluación, diagnóstico y manejo de los pacientes y sus diferentes patologías. PREGUNTANDO: Tiene usted para el caso que nos ocupa, el esquema a que ha hecho mención y en forma clara y breve podría explicarlo? CONTESTO: Si los tengo, en las clínicas quirúrgicas de N. América de 1999 en la página 1302 aparece el algoritmo para diagnóstico y manejo de pacientes con trauma cerrado de abdomen donde sugiere para estos pacientes el siguiente manejo: paciente que ingresa con un abdomen con signos claros de irritación peritoneal debe llevarse inmediatamente a cirugía; si no tiene signos de irritación peritoneal se debe realizar un ultrasonido; si el ultrasonido es positivo y el paciente esta hemodinamicamente (sic) estable se debe realizar una tomografía o dejar el paciente en observación. Si el ultrasonido es positivo pero el paciente esta hemodinámicamente establece se debe dejar en observación; si el ultrasonido es negativo y el paciente esta hemodinámicamente inestable se debe realizar un lavado peritoneal diagnostico o repetir el ultrasonido. El caso de ultrasonido de ser nuevamente negativo, se debe dejar al paciente en observación, si el ultrasonido es positivo, se debe llevar a cirugía. Si el ultrasonido es dudoso y el paciente esta hemodinámicamente estable, se solicita una tomografía; si el ultrasonido es dudoso y el paciente esta hemodinámicamente inestable se debe repetir el ultrasonido y seguir como ya se había descrito. PREGUNTANDO: ¿En el caso del señor Rivillas, este esquema fue cumplido por el personal médico que le brindó atención? CONTESTO: SI. (…) PREGUNTANDO: ¿Sírvase manifestar si a este paciente se le ordenó en algún momento un TAC? En caso afirmativo, dirá qué día, a qué hora y por qué médico. CONTESTO: Si se le ordenó un TAC pero no abdominal. Se le ordenó un TAC de columna lumbar L4, L5, S1, articulaciones sacro ilíacas y acetauro. Fue ordenado por un ortopedista pero no entiendo la firma, el 20 de noviembre de 1996 a las 12 del día, folio 105. PREGUNTANDO: ¿Puede usted indicarnos lo más detalladamente posible cómo se realiza el diagnóstico en un paciente poli traumatizado a quien le ha pasado un vehículo por encima de su pelvis luego de una caída, presentando gran dolor, deformidad de cadera con rotación interna y flexión de esa cadera con imposibilidad para la marcha? CONTESTO: Yo como cirujana general le puedo hablar del enfoque diagnóstico del paciente politraumatizado, el cual debe tener un examen físico inicial adecuado teniendo como base los principios de manejo en un servicio de urgencias como son la vía aérea, la respiración y la estabilidad hemodinámica. Una vez estabilizados estos tres puntos, se debe comenzar un examen detallado del resto de los sistemas del paciente como son: el sistema respiratorio y cardiaco en la cavidad torácica; el sistema digestivo en cavidad abdominal luego el sistema óseo muscular y finalmente la parte neurológica. Si el paciente clínicamente es decir, por examen físico presenta lesión de alguno de estos sistemas se le deben pedir los exámenes específicos para cada uno de ellos. En este paciente, donde usted me describe rotación de la extremidad con flexión de la misma, imposibilidad para la marcha, supone uno que hay un trauma de tejido óseo y se realizaría en forma inicial radiografías de huesos lesionados y a que exámenes se deben pedir posteriormente. Los exámenes específicos de acuerdo a las fracturas observadas en los rayos x simples deben ser ordenados por el ortopedista. PREGUNTANDO: ¿Qué significa un diagnóstico de “poli traumatizado” FX: Pelvis y columna lumbar. TX cerrado de abdomen con dos interrogaciones significa que existe la posibilidad de un trauma cerrado de abdomen, sin confirmarse y deben realizarse los estudios pertinentes para confirmarlo o descartarlo. PREGUNTANDO: Frente a un gran golpe o una gran presión o peso sobre la pelvis, calificado como trauma severo de pelvis por el ortopedista al pasarle un vehículo por encima, ¿Es razonable desde el punto de vista del diagnóstico fuera de la fractura de la cadera o pelvis sospechar de un trauma de abdomen con estallido de víscera? CONTESTO: Es razonable sospechar un trauma cerrado de abdomen sin embargo, cuando el trauma es tan severo y localizado en la pelvis, el trauma abdominal asociado más frecuente es la ruptura de vejiga y no la ruptura de víscera hueca (intestino). El estallido intestinal en trauma cerrado de abdomen se produce más frecuentemente por un mecanismo de aceleración, desaceleración que por compresión directa sobre el mismo. El intestino es un órgano que esta suelto dentro de la cavidad abdominal con dos puntos fijos únicamente, en el origen del mismo llamado ángulo de Treitz y al terminal el intestino en su unión con el colon llamado válvula Ileocecal, cuando un paciente sufre un golpe estando en movimiento y se frena bruscamente, estos dos puntos fijos pueden estallarse y producen la ruptura de la víscera hueca. Cuando hay compresión directa sobre las vísceras la mayoría de las veces hay desgarros o edema del intestino pero lo más frecuente no es su ruptura. PREGUNTANDO: ¿El trauma cerrado de abdomen reviste grados o manifestaciones diferentes, esto es, puede haber un trauma cerrado de abdomen con estallido de vísceras y sin estallido y cuál es el tratamiento o la conducta medica en cada uno de ellos si es que existe la graduación? CONTESTO: El trauma cerrado de abdomen no tiene grado. Si puede haber trauma cerrado de abdomen con ruptura y sin ruptura de víscera. La ruptura de víscera más frecuente es la víscera maciza, no la víscera hueca. Cuando existe un paciente con un trauma cerrado de abdomen que no tenga signos clínicos que indiquen cirugía inmediata, se deben realizar estudios paraclínicos que nos ayuden a diagnosticar la ruptura de la víscera maciza y/o hueca. Si hay una ruptura de víscera maciza que es la más frecuente, cada una de las vísceras macizas si tienen clasificado su trauma de acuerdo al grado y en términos generales un trauma grado uno, dos o tres, son de manejo expectante con seguimiento clínico e inmagenológico. Cuando hay grado máximo en el trauma de víscera maciza el paciente es quirúrgico inmediato. PREGUNTANDO: ¿Puede enmarcarse un trauma cerrado de abdomen con ruptura de víscera hueca, puede enmascararse por la fractura de cadera, hematomas, etc., que desvíen la atención y el diagnostico hacia la fractura y las manifestaciones externas del golpe mismo? CONTESTO: SÍ. PREGUNTANDO: ¿No puede leer textualmente que significa esta anotación en la historia clínica con fecha del 19 de noviembre de 1996, folio 12 fte, supra? CONTESTO: “1:30 a.m. en el momento establece en proceso de transfusión, presión arterial 130/60 pulso 80 por minuto, al parecer no ha aumentado el hematoma regular perfusión, conducta igual” PREGUNTANDO: ¿En notas del 19 de noviembre de 1996 a las 9:30, cuando llega la arteriografía pélvica normal, se ordena continuar igual manejo y el traslado del paciente al tercero- sur ortopedia, ello se hizo con el convencimiento de que el asunto y el cuidado que requería el paciente era ortopédico? CONTESTO: Uno manda un paciente a un piso porque lo hospitalizo, yo no sé qué estarían pensando ahí, yo no puedo decir que estaba pensando el que escribió eso, que fue el Dr. Zabala y es el médico general de urgencias. PREGUNTANDO: ¿Al mandar el paciente para ortopedia luego de conocer el resultado de la arteriografía pélvica como normal, se estaba dejando de un lado o descartando el posible trauma cerrado abdominal u otro diagnostico? CONTESTO: NO, el paciente poli traumatizado es de manejo multidisciplinario y el hecho de que este hospitalizado en la sección de ortopedia no significa que cirugía va a dejar de evaluarlo igual que si se hubiera trasladado en la sección de cirugía, no implicaría que ortopedia deja de evaluarlo. PREGUNTANDO: ¿La nota en las 11:30 p.m. del día 19-11-96, así: “llaman a evaluar paciente por presentar dolor abdominal y distensión abdominal, abdomen defendido, no depresible doloroso a la palpación en hemiabdomen inferior P (flecha hacia abajo)”. Esos signos se pueden referir a la ruptura de la víscera o trauma cerrado de abdomen? CONTESTO: Difícilmente, ya que cuando hay ruptura de víscera hueca la irritación peritoneal y por consiguiente el dolor abdominal se produce por el derrame en la cavidad peritoneal del líquido intestinal en general esto se hace en forma homogénea y el dolor abdominal es generalizado. La nota nos indica que el dolor era en el hemiabdomen inferior únicamente (sic) sitio donde está la fractura de la pelvis y los hematomas, que también ocasionan dolor. PREGUNTANDO: De acuerdo a esta respuesta considera usted que el paciente enmascaro la sintomatología típica de la ruptura de la víscera hueca con el trauma de cadera y los hematomas? CONTESTO: De acuerdo a lo descrito en la historia clínica considera que hasta fecha, 19 de noviembre de 1996 a las 11:30 p.m., folio 12 vto., en ningún momento presentó signos de irritación peritonal que hicieran pensar en una ruptura de víscera hueca. PREGUNTANDO: ¿La P con la flecha hacia abajo significa peristaltismo en descenso o caído? CONTESTO: Significa peristaltismo disminuido pero no ausente. (…) PREGUNTANDO: ¿Con qué áreas o especializaciones de atención contaba el Hospital General de Medellín, para finales de 1996? CONTESTO: En lo que recuerdo cirugía general, anestesia, ortopedia, ginecología, obstetricia, radiología y pediatría. (…) PREGUNTANDO: ¿En qué se diferencia desde el punto de vista específico y de finalidad la ecografía abdominal y el TAC abdominal? CONTESTO: La ecografía abdominal es un examen que tiene alta sensibilidad y especificidad para la evaluación de víscera maciza y de líquido libre en cavidad abdominal, tiene la ventaja de ser un examen rápido no invasivo y puede hacerse en la camilla donde está el paciente sin necesidad de movilizarlo. La tomografía es un examen imagenológico que nos permite evaluar tanto la víscera maciza como víscera hueca, requiere medio de contraste y movilizar al paciente y trasladarlo de la camilla al equipo lo que hace imposible su realización en un paciente inestable hemodinámicamente por los riesgos que se corren al movilizarlo como al administrar los medios de contraste tanto en forma oral como venosa. La tomografía también evalúa en forma adecuada la parte vascular tanto arterial como venosa; sin embargo, no permite la realización de terapia endovascular. PREGUNTANDO: ¿Las pruebas de laboratorio pueden indicar un estallido o ruptura de víscera, en caso afirmativo cuáles serían esas pruebas y si entre ellas estarían el recuento de sangre, el análisis de orina, etc.? CONTESTO: NO. PREGUNTANDO: ¿Frente a un trauma cerrado de abdomen con estallido de víscera, el objetivo del médico es alcanzar un diagnóstico temprano y preciso de manera que pueda establecerse rápidamente el tratamiento o la conducta médica a seguir? CONTESTO: SI, pero no sólo en el paciente con estallido con víscera hueca, sino en todo paciente que ingresa a un servicio de urgencias. Lo ideal es realizar un diagnóstico adecuado lo más pronto posible para realizar el tratamiento específico sin ocasionar daños adicionales. PREGUNTANDO: ¿Si un estallido de víscera por trauma cerrado de abdomen no se diagnostica rápidamente sus efectos pueden poner en peligro la vida del paciente si no recibe la atención adecuada para ese fin? CONTESTO: SI. PREGUNTANDO: ¿En concreto, cuáles son los elementos o los medios que sirven para diagnosticar una ruptura de víscera como el íleon o en general una víscera hueca? CONTESTO: Primero examen físico: si hay signos de irritación peritoneal que son dolor abdominal generalizado con contractura muscular involuntaria, el paciente es quirúrgico inmediato sin necesidad de otro tipo de exámenes. Si clínicamente no hay evidencia de ruptura de víscera hueca, se deben utilizar otros estudios diagnósticos como por ejemplo: punción abdominal mínima, si se obtiene contenido intestinal se debe pensar en una ruptura de víscera hueca, se puede realizar también una radiografía de tórax con el paciente de pie lo que ayuda al diagnóstico de ruptura de víscera hueca ya que puede visualizarse en algunos casos aire debajo de los hemidiafragmas. Si el paciente no puede colocarse en posición vertical el examen pierde su valor para ayudar al diagnóstico de ruptura de víscera hueca. La ecografía al visualizar líquido libre en cavidad de acuerdo a la ecogenicidad de este líquido puede sugerir la presencia de líquido intestinal por fuera de las asas y nos ayudan al diagnóstico de ruptura de víscera hueca. Finalmente los exámenes con medio (sic) de contraste donde podemos incluir la tomografía y el tránsito intestinal nos ayudan a hacer el diagnostico ya que al dar medio de contraste oral al paciente, en la radiografía se observa salida de este medio de contraste por fuera del intestino. Este examen se limita en los pacientes con inestabilidad hemodinámica o con trauma encefalocraneano por la dificultad o la imposibilidad de administrar el medio de contraste vía oral. PREGUNTANDO: ¿Siempre que hay ruptura de víscera hueca hay hemorragia o salida de sangre o no? CONTESTO: SI, pero poca, hay principalmente salida de contenido intestinal. PREGUNTANDO: Sírvase observar la descripción operatoria e indicarnos o describirnos cómo fue la herida del íleon los hallazgos que encontró el cirujano? CONTESTO: Los hallazgos que describe el cirujano son: “gran contaminación y herida de Íleon” lo que hace suponer que la gran contaminación es debida al contenido intestinal derramado dentro de la cavidad. PREGUNTANDO: Sírvase mirar la nota de anestesia con hora 22:50 en la parte final donde se indica “se pasa además SNG y dreno material fecaloide abundante”. ¿Qué le sugiere a usted esa anotación? CONTESTO: Que el paciente tenía un gran edema de asas con un íleon adinámico marcado. Es decir, que el intestino tenía muy poco o nada de su movimiento normal y estaba acumulando todo el líquido producido dentro del mismo al colocar la sonda nasogástrica este comenzó a drenarse. PREGUNTANDO: ¿Ese poco o nada movimiento del intestino se produce en el paciente súbitamente u obedece a un paciente de irse paralizando lentamente? (sic). CONTESTO: Es un proceso a veces es rápido a veces más lento, sin embargo no es súbito. PREGUNTANDO: El Dr. Juan J. Uribe Pardo médico especialista en cirugía en su declaración juramentada ante este despacho dijo lo siguiente: “el TAC muestra la integridad de todas sus vísceras. Si en este momento me llega hoy un paciente con trauma de abdomen al hospital general lo meto al TAC de una” Folio 217. ¿Usted también haría lo mismo? CONTESTO: No, porque como ya lo he dicho durante esta declaración el examen del paciente cuando ingresa al servicio de urgencias se indica con el examen físico si tiene signos de irritación peritoneal no necesita un TAC sino intervención quirúrgica inmediata, además los exámenes diagnósticos se deciden de acuerdo a las condiciones clínicas del paciente y no todo paciente está en condiciones de ser sometido a un examen que requiere su movilización completa y administración de medio de contraste tanto oral como venoso. PREGUNTANDO: ¿Es cierta la afirmación del Dr. Uribe Pardo en el sentido de “el TAC muestra la integridad de todas sus vísceras”? CONTESTO: Ningún examen tiene una sensibilidad y especificidad de 100% para todas las vísceras, incluso una tomografía puede tener falsos positivos y falsos negativos. PREGUNTANDO: ¿Qué grado de fiabilidad o porcentaje tiene el TAC abdominal? CONTESTO: Para víscera maciza por encima del 98%; para la parte vascular desde que sea posible administrar suficiente cantidad de medio de contraste es mayor del 95%; para trauma de víscera hueca no le sé decir con certeza, sin embargo, depende de que se pueda administrar medio de contraste oral y de que el paciente a pesar de su trauma tenga un peristaltismo adecuado que permita que el medio de contraste avance a través de todo el intestino para poderlo evaluar en su totalidad (…) PREGUNTANDO: ¿Pero mostrando ese líquido en cavidad intra abdominal evidenciaba ello la ruptura de una víscera? CONTESTO: No hace el diagnostico pero lo puede hacer sospechar. PREGUNTANDO: ¿La arteriografía selectiva y el TAC abdominal sirven para lo mismo o tiene un campo de aplicación específico cada una? CONTESTO: Son complementarios. PREGUNTANDO: ¿A este paciente se le practicó la arteriografía selectiva en razón del trauma cerrado de abdomen o básicamente en función de la fractura y los hematomas que presentaba buscando ruptura de algún vaso o arteria como motivo de la fractura misma? CONTESTO: La arteriografía se pide por la inestabilidad hemodinámica del paciente y por los grandes hematomas que presenta; se sabe que las fracturas de pelvis sangran en forma abundante y el único tratamiento es administrar transfusiones sanguíneas y no tocar el hematoma retroperitoneal sin embargo, cuando un paciente tiene hematomas tan grandes y requiere tantas transfusiones se debe pensar que no sólo sangra de la fractura sino que puede haber un vaso de retro peritoneo que puede estar sangrando y este vaso si necesitaría algún tipo de intervención de ser posible no quirúrgica. Esto puede hacerse mediante una arteriografía ya que nos hace el diagnostico de un vaso especifico sangrante y mediante el mismo examen puede realizarse el tratamiento haciendo hemostasia por medio de embolización, procedimiento que consiste que a través de la punción de una arteria, se pasa un catéter hasta el sitio de sangrado y allí se deja una especie de “tapón” que para el sangrado y con esto sólo se maneja la hemorragia sin necesidad de llevar el paciente a cirugía. (…) PREGUNTANDO: ¿Puede establecerse o inferirsen (sic) las causas por las cuales el paciente fue asintomático frente a la ruptura de vísceras que presentaba? CONTESTO: NO. PREGUNTANDO: ¿Resulta verdaderamente excepcional o no, que un paciente con ruptura de víscera con los hallazgos quirúrgicos que se encontraron no presentara sintomatología propia? CONTESTO: SI, es excepcional y muy excepcional. El contenido intestinal es un gran irritante del peritoneo y casi podría decirse que más del 90% de los pacientes con ruptura de víscera hueca, hacen signos de irritación peritoneal. PREGUNTANDO: ¿En el tiempo si le es posible, cuánto demora en aparecer la irritación peritoneal luego de una ruptura de víscera hueca? CONTESTO: No podría decirle una cifra exacta, sin embargo en los pacientes con trauma penetrante abdominal por arma corto punzante o por proyectil de arma de fuego cuando hay lesión de víscera hueca, tipo estomago o intestino delgado, el paciente ingresa al servicio de urgencias con los signos de irritación peritoneal ya establecidos y la mayoría ingresan antes de una hora de ocurrida la lesión”.

2.2. Documentales.

1. Certificado expedido por la Notaría Diecisiete del Círculo de Medellín, en el que consta que a folio 962859 de 25 de noviembre de 1996, se encuentra el registro civil de defunción de Jorge Orlando Rivillas Sánchez, ocurrido el 22 de noviembre de 1996 en el municipio de Medellín, Antioquia, con ocasión a un choque séptico y otras rupturas víscera hueca(33).

2. Certificado de atención médica para víctimas de accidentes de tránsito, expedido por la institución prestadora de servicios de salud, en el que consta(34):

“El suscrito médico del servicio de urgencias de la institución prestadora de servicios de salud, Elkin Cifuentes con domicilio en la Cra. 48 #32-102 ciudad de Medellín, departamento de Antioquia, teléfono, 2321000 certifica que atendió en el servicio de urgencias al señor Jorge Rivillas Sánchez, identificado con cédula de ciudadanía 98.625.462 de Itagüí, departamento de Antioquia, teléfono 3729072 con quien según declaración de el mismo fue víctima del accidente de tránsito ocurrido el día 18 de noviembre de 1996, a las 14:00 horas ingresando al servicio de urgencias de esta Institución el día 18 de noviembre de 1996 a las 14:25 horas (…)”.

3. Historia clínica 474964 del señor Jorge Rivillas Sánchez, en ella consta(35):

Inscripción del ingreso del pacienteIngresa paciente el 18 de noviembre a las 14:25 p.m. a las instalaciones del Hospital General de Medellín, en el que diagnostica que el paciente esta poli traumatizado, también se evidencia una falla orgánica multisistemática. Dentro de las observaciones, se ordena una laparotomía exploradora y una anastomosis terminal.
Informe de 18 de noviembre de 1996, 2:30 p.m.Llegó paciente al servicio de urgencias en camilla, consciente orientado pálido, sudoroso, traído por el cuerpo de bomberos por sufrir accidente de tránsito, viene inmovilizado al parecer locación de cadera, manifestando dolor en MIIS es evaluado por médicos de turno quienes ordenan canalizarle vena, aplicar analgésicos y dejar en observación.
Informe de 18 de noviembre de 1996, 3:00 p.m.Paciente sigue siendo evaluado por médicos de turno, quienes ordenan hospitalizarlo en urgencia, se le toma Rol de dorso lumbar y cadera, pelvis, continúa con programas de líquidos, se sangra, para HB y HTO- se aplica analgésico y se ingresa a sala de hospitalización.
Pendiente que lo evalúe el médico de ortopedia.
Informe de 18 de noviembre de 1996, 3:30 p.m.Se le pasó una sonda vesical y elimina sin dificultad con dolor en cadera. Se observa paciente pálido, muy decaído.
Informe de 18 de noviembre de 1996, 4:00 p.m.Paciente evaluado por cirujano quien continúa en iguales ordenes, ordena eco abdominal.
Informe de 18 de noviembre de 1996, 4:10 p.m.Paciente de 23 años, sufrió accidente de tránsito al subirse un bus, ingresa el paciente pálido, con mucho dolor, traído por bomberos, con imposibilidad por la mancha.
Responde ordenes, conscientes orientado.
Ojos: conjuntivas pálidas
Cardio pulmonar: normal.
Abdominal: blando, depresible sin disfunción, sin masas, se palpa leve dolor pero sin irritación. (…) poco legible. Hacia FID se palpa leve dolor pero sin irritación. Ext.: movilija Ms Is pero con mucho dolor. No uretrorragia espontanea. Se pasa souda vesical fácil. No hematoma macroscópico.
Dx: poli traumatizado.
Fx: pelvis y columna lumbar.
Tx: Cerrado abdomen?
Cdta: se realiza pam bilateral la cual es (-) se deja en observación - SS ECO ABDOMINAL.
Evaluación urgente por ortopedia
Informe de 18 de nov. de 1996, 5:00 p.m.Paciente en regulares condiciones muy pálido, hipertenso, evaluado por el médico de planta, ordenado 02, LEU. Paciente consciente, orientado, mucho dolor en cadera.
Informe de 18 de noviembre de 1996, 5:30 p.m.Paciente 21 años. SOAT.
Llega reporte de HB: 12,9 Gr/Db (iniciales) Hto: 38%, Hemoclasif: O+
El paciente continúa al parecer con sangrado ya que se ha tornad pálido, frio y con signos de hipotensión.
PA: 70/40 P: 104X´
Por lo cual se solicita inmediatamente la transfusión de 24 glóbulos rojos. Se decide nuevamente poner beeper al ortopedista de turno para comentar condiciones del paciente.
C =VOM
Informe de 18 de noviembre de 1996, 5:45 p.m.Paciente un poco mejor, inicio transfusión de la primera unidad de GR bolsa 6531 sello de calidad C y 60344.
Informe de 18 de noviembre de 1996, 8:00 p.m.Cirugía.
Paciente de 23 años con Dx de Fx pelvis vascular (?)Shock hipovolémico en Ho con leocolides.
Ahora paciente muy regular, pálido, con FC: 8C
PA:
Se observa gran hematoma en región pélvica y en región lumbar que hace disección en minutos.
Se palpan bien pulsos femorales (Ilegible)
Abdomen blando, depresible, doloroso en hemo abdomen inferior.
Opinión: el único hecho viable en este momento es la umbilicación, no es candidato de llevar a cirugía. (Ilegible).
Informe de 18 de noviembre de 1996, 6: 30 p.m.Ortopedia SOAT.
Paciente masculino de 23 años, poli traumatizado.
Lo encuentra pálido, consciente sin SDR, hipertenso, taquicárdico, sin dolor cervical, ni hematoma en cuello, sin déficit neurológico.
Hay hematoma en hipogalirio y fosa iliaca derecha y general hematoma en fosas generales y región posterior sacrolivica.
Pelvis establece, no se moviliza la tactación.
Pulso poplíteo derecho perceptible mínima ( no hay lesión de femoral)
Extraemilarel riel
RX:
— Fx arco post de LS y… poco legible de 1590 no destilizada.
— Fx trauma íleo e isopúbica izquierdo.
— Fx doble columna acetarulo derecho de la parte inferior
I. Dx: - Hematoma retroperitoneal, trauma renal?
Fx: pelvis y acetábulo.
Plan:
— Paciente en shock hipovolémico por hematoma retroperitoneal, sugiere evaluación por cirugía vascular para determinar si es arterial y realizar embolización selectiva o si es sangrado de los plexos venosos.
— No requiere fijador externo ahora ya que la pelvis es estable.
— El paciente de manejo en VCI.
— ¡Cuando se estabilicé!:
1. Rx de entimida y salida de pelvis.
2. TAC de acertarulo y sacroiliaco para planear ¡osteosíntesis!
Informe de 18 de noviembre de 1996, 7:30 p.m.Se habla con Hospital quien no aceptan la revisión y falta de (Ilegible)
Malas condiciones del paciente, pálido hipertenso, taquicardico. En el momento en proceso de transfusión.
Se habla con el médico que se va a requerir (Rubén) quien queda pendiente para ubicar al paciente.
Informe de 18 de noviembre de 1996, 7:45 p.m.Se habla con el Dr. Cirujano de turno que está de acuerdo en que necesita una arteriografía para localizar sitio de sangrado. Se llama nuevamente al CRUE y se habla con el médico Rubén.
Informe de 18 de nov. de 1996, 8:30 p.m.Sin valoración en el cuadro llaman al CRUE pendiente ubicación en el momento coordinado por el Dr. Andrés.
Informe de 18 de noviembre de 1996, 10: 00 p.m.(Ilegible)
Informe de 18 de noviembre de 1996, 10:30 p.m.Llaman del CRUE está pendiente la autorización para la remisión.
Informe de 18 de noviembre de 1996, 11:00 p.m.El paciente en este momento se ve de muy mal aspecto, hermodinamicamente establece, diuresis adecuada P: 84. Conjuntiva más rosada.
Abdomen: doloroso a hemiabdomen inferior con hematoma a FID, buenos pulsos femoriales.
Pedios débiles
Se habló con el cirujano del Hospital San Vicente de Paul para ver la posibilidad de remisión y arteriografía para gembolizarlo, me dice que por este momento una forma de realizarlo, procedimiento recomendado con medida de soporte e intentar remisión mañana en la mañana.
Órdenes terapéuticas y dieta de 18 de noviembre de 1996, 3:20 p.m.Hospitalización.
Rotulador ortopédico SOAT.
N.V.O
Sonda vesical
S.S 1000 C.C.
Morfina 3mg
Hb- Hto.
Rx AP y lateral.
Rx AP y lateral cadera y pelvis, eco abdominal.
Órdenes terapéuticas y dieta de 18 de noviembre de 1996, 5:30 p.m.S.S 0,9% 1000 cc a chorro.
Harnéale 1000 cc a chorro.
Transfusión de 24 glóbulos rojos.
Pendiente evaluación por ortopedia.
O2. a 3L/minuto por cánula.
Órdenes terapéuticas y dieta de 18 de nov. de 1996, 6:05 p.m.1. Nueva reserva de otras 3 unidades de glóbulos rojos.
Pruebas de coagulación OP-TPJ plaquetas.
Órdenes terapéuticas y dieta de 18 de nov. de 1996, 7:00 p.m.Ortopedia SOAT.
Este paciente requiere monitoreo continuo en UCI.
Evaluación por cirugía vascular para realizar arteriografía y definir origen del sangrado
Posterior/ requiere TAC y nuevo Rx.
Órdenes terapéuticas y dieta de 18 de noviembre de 1996, 7:30 p.m.Se llamó al HUSVP y al CRUE para ubicar al paciente.
(Ilegible).
Solicito nuevamente evaluación por cirugía general.
Órdenes terapéuticas y dieta de 18 de noviembre de 1996, 8:00 p.m.Transfundir H.B
TP-TPT glóbulos.
SSN: 500 cc
SSN: 2000 cc
Pendiente transfusión de GR.
Informe de 19 de noviembre de 1996, 1:30 a.m.En el momento el paciente se encuentra estable en proceso de transfusión.
PA: 130/60 P: 80X´
Al parecer no hay hematoma
Requiere perfusión.
Informe de 19 de noviembre de 1996, 2:30 a.m.Sin variación, estable.
Informe de 19 de noviembre de 1996, 3:30 a.m.Igual signos vitales estables.
Informe de 19 de noviembre de 1996, 4:30 a.m.Igual sin variación.
Informe de 19 de noviembre de 1996, 5:30 a.m.Sin variación, pálido, signos vitales estables.
Informe de 19 de noviembre de 1996, 6:15 a.m.Se habla con el cirujano radio pendular y medico se le recuerda la necesidad de asegurar ortoperativo.
Informe de 19 de noviembre de 1996, 3:30 p.m.Paciente que durante el resto de la tarde paso con dolor a nivel de la cadera, se hace evaluar por el médico de turno quien ordena analgésico, se busca al médico de ortopedia quien telefónicamente informa que viene más tarde a evaluar al paciente, aun cuando sin NVO.
Se observa pálido, decaído con leve depresión en zona de cadera pero es por el trauma cuando el accidentado se trasladaba al 3ro sur, se sube un HB completo.
Informe de 19 de noviembre de 1996, 6: 00 p.m.Recibo paciente consciente (Ilegible).
Informe de 19 de nov. de 1996, 9:30 p.m.Llega arteriografía pélvica normal, el Dr. Zabala habla con Dr. Mora quien opina que el paciente está estable, se continuara igual manejo por ortopedia, traslado a 3ro sur- ortopedia, Dr. Mora vendrá esta noche.
Informe de 19 de noviembre de 1996, 10: 00 p.m.Paciente consciente orientado, con NVO, quejándose de intenso dolor, muy pálido (ilegible) eliminación hipercalórico, sitio de punción con gasa limpia y seca. No hematoma, se coloca hielo local, pulsos y pálpitos presentes.
Informe de 19 de noviembre de 1996, 11:30 p.m.Llaman a evaluar paciente por presentar dolor abdominal y distensión abd.
Encuentra paciente consciente, orientado en las 3 esferas alerta.
P: 100 P.A.: 130/70 FR: 20 mg
PULM: Muy conservado en ACP no ausculto ruidos patológicos sobre agregados.
ABD: defendido, no depresible, doloroso a la palpación en hemoabdomen inferior P por hematomas descritos.
NEUR: Consciente, orientado en las 3 esferas al este.
C/ Evaluación por cirujano.
Dr. Zabala.
2do Informe de 19 de noviembre de 1996, 11:30 p.m.Paciente que manifiesta dolor abdominal, se observa destilación y muy duro, se hace evaluación de la existencia… poco legible.
Se hace necesaria la evaluación por cirugía, se informa al jefe.
Dr. Patricia.
Orden terapéutica y dieta de 19 de noviembre de 1996, 1: 30 a.m.Pendiente resultado de HB antes de culminar la transfusión.
Orden terapéutica y dieta de 19 de nov. de 1996, 4: 30 p.m.Traslado al tercer piso- ortopedia
Dr. Zabala.
Orden terapéutica y dieta de 19 de noviembre de 1996, 5: 00 p.m.SLN: salina 1500 cc.
Dextrosa 5% 1000 cc
Para 24 horas.
Resto igual.
Kairol 5cc n C/ 500 CC.
Orden terapéutica y dieta de 19 de noviembre de 1996, 11:40 p.m.Evaluación por Cx.
N.V.O
Lev igual.
Solicitud de estudios médicos del 19 de noviembre de 1996Se solicita el Fx de pelvis y acetábulo derecho, Fx de saca iliaca izquierda.
Se solicita TAC pre operatorio.
Resultados de los exámenes solicitados el día 19 de noviembre de 1996 —TAC de pelvis y acetábulo—Hallazgos:
— a ortografía: se aprecia una aorta infra-renal de aspecto anatómico normal con salida anatómica normal de ambas arterias renales. Con salida anatómica normal de ambas arterias renales y ramas mesentéricas. La bifurcación aorto-iliaca es de aspecto normal y no se aprecian lesiones angiográficas obstructivas ni salida de medio de contraste extravascular.
— arteriografía en iliaca derecha: se aprecia una iliaca común de aspecto normal, sin lesiones angiográficas y sin evidencia de ruptura. La arteria iliaca externa y la femoral común son de aspecto normal y la arteria hipogástrica de este lado no presenta lesiones angiográficas y no hay evidencia de hemorragia por esta arteria.
— arteriografía iliaca izquierda: igualmente de características anatómicas normales, no hay evidencia de ruptura de la arteria hipogástrica, aunque se aprecia su vecindad con el sitio de la fractura. La arteria iliaca externa transcurre normalmente hasta la femoral común y se encuentra libre de lesiones.
El fluoroscopio muestra un aspecto normal de ambas pelvis renales, con flujo normal de medio de contraste a través de uréteres.
Diagnóstico:
— Arteriografía pélvica-bilateral normal.
— No hay evidencia de sangrado activo ni de ruptura de alguna estructura arterial intrapélvica.
Informe de 20 de noviembre de 1996, 12:10 a.m.Cirugía.
Paciente de 23 años
Politraumatizado (Fx pelvis + hematoma)
Se evalúa paciente en regulares condiciones generales. Presenta más episodios de vomito bilioso abundante durante la evaluación, requiere que es el 4to episodio en el día
E:PA: 120/ 60 P: 84/min
CP: RsCsRs, pulmones bien ventilados
ABD: distendido, no doloroso a la palpación, peristaltismo lento.
Resto de exámenes físicos son cambios.
Se precisó que la distención abdominal se debe a extensión del hematoma de la pared abdominal y no a compromiso de víscera solida o hueca.
C/ se ordenan Rx y ecografía abdominal.
Informe de 20 de noviembre de 1996, 12:30 a.m.Es evaluado por cirugía; en el momento presenta vomito bilioso muy abundante, la distención disminuye un poco, ordenan ecografía y Rx abdominal, el paciente continúa manifestando dolor sin embargo es muy poco.
Informe de 20 de noviembre de 1996, 5:00 a.m.Paciente que manifiesta se siente muy mal, inestable con NVO, presenta nuevamente vomito bilioso, es abundante, continúa con distención abdominal, se observa equimosis en región lumbar, pélvica, seudo vesical palmeable (300 cc) hipercalórico.
Informe de 20 de noviembre de 1996, 7:30 a.m.Recibo paciente y familia muy ansiosa piden que sea atendido inmediatamente por el ortopedista al Dr. Mora (ilegible).
Informe de 20 de noviembre de 1996, 10: 00 a.m.Paciente en regulares condiciones con dolor abdominal (ilegible) presenta vómitos +- 300 cc bilioso NVO velicioclisis funcionando.
Orina hipercolérica múltiples, aceleraciones y equimosis en pelvis y abdomen con mucho dolor para movilizarse con ayuda. Se lleva a Rx y a eco abdominal.
Informe de 20 de noviembre de 1996Ortopedia SOAT
2do día post trauma severo de pelvis en condición más estable
PA: 110/70 general hematoma lumbroso.
Rx: pelvis… (Ilegible)
PLAN: TAC de columna lumbriosa + TAC (ilegible)
Informe de 20 de noviembre de 1996, 1:30 p.m.Ecografía buena visualiza páncreas, resto de vísceras normales, no líquido libre en cavidad abdominal, punto muy distendido que continúa vomitando, se ordena SNG y nueva evaluación a las 5: 00 p.m.
Informe de 20 de noviembre de 1996, 3:00 p.m.Paciente que es evaluado por cirugía quien ordena LEV SNG.
Informe de 20 de noviembre de 1996, 4:00 p.m.Paciente que retira la SNG, aunque se le explican las complicaciones con incontinencia rectal, hace 5 depuraciones blandas en todo el día en poca cantidad, sigue vomitando bilioso, abdomen distencionado.
Informe de 20 de noviembre de 1996, 5: 00 p.m.Cirugía lo evalúa y ordena bajarlo.
Informe de 20 de noviembre de 1996, 5:30 p.m.Paciente de 23 años, Fx: pelvis con compromiso de área lumbar.
— Hematoma retroperitoneal
— Encontramos paciente en el momento a febril hidratado al límite.
— Se piensa en íleon intestinal.
— Ecografía: sin liquido en la cavidad abdominal.
Informe de 20 de noviembre de 1996, 5:40 p.m.Paciente que se le explica que se le va a pasar SNG y no acepta.
Informe de 20 de noviembre de 1996, 6:00 p.m.Se toman muestras para HB y HTO urgente.
Informe de 20 de noviembre de 1996, 6:50 p.m.Paciente procedente de cirugía fue evaluado nuevamente, le ordenan SNG y el paciente no la acepta (Ilegible). Se le moviliza en bloque.
Informe de 20 de noviembre de 1996, 9:30 p.m.El paciente se despierta consciente con mucho dolor equimosis en región lumbar.(ilegible)
Informe de 20 de noviembre de 1996, 12: 00 p.m.El paciente de nuevo presenta lesión goliren + 16 se le exhibe 600 cc de matera verde.
Orden de ecografía abdominalEl cirujano solicita la ecografía abdominal puesto que el paciente de 21 años que sufrió accidente de tránsito, presentando fractura de pelvis, hematoma a la pared abdominal. El día de hoy se presenta con distención abdominal, sin dolor y varios episodios de vomito.
Descartar compromisos de vísceras
¿Liquido libre de cavidad?
Ecografía realizada el 20 de noviembre de 1996.Se evidencia hígado de tamaño, forma y ecogenicidad normal, sin lesión focal o parenquimatosa, no hay absceso, tumor o quistes.
No se observa dilatación de la vía biliar intra ni extra hepática.
Vesícula distendida con poca cantidad de barro biliar en su interior.
Páncreas no evaluado dada la marcada distención gaseosa intestinal,
Ambos riñones presentan tamaño forma y posición normal, sin cálculos, tumor o inflamación sin dilatación del sistema colector renal ni de los uréteres.
Vaso sin lesiones, vejiga vacía, se observa balón de sonda de Foley en su topografía, no identifico aumento de líquido en la cavidad abdominal.
Hacia los flancos y fosas iliacas se observan asas intestinales con contenido líquido y peristaltismo lento.
Informe de 21 de noviembre de 1996,1: 00 a.m.Cirugía, hermodinámicamente estable P: 80´ disminución del dolor abdominal Hb: 13 y Hto: 37, se encuentra en observación.
Informe de 21 de noviembre de 1996,3: 00 a.m.Cirugía llama a examinar al paciente para que se practique un SNG.
Paciente no colaborador que no permite pasarle SNG sin explicarle los riesgos.
Encuentra paciente sentido a lo común?
Con SD respiración leve Pr: 20/ minuto P: 96/minuto.
(ilegible)
Con de Mx bilateral sin cropitos abdomen sin cambios.
Se piensa hsiro (sic) con gioxacion de homidiafragmas de origen abdominal.
Se pide Hb y Hbo control.
Grisos arteriales.
Rx.
Segundo Informe de 21 de noviembre de 1996, 3: 00 a.m.Paciente pálido con oleteo nasal, abdominal, duro doloroso, se le pregunta si se deja valorar por sonda.
Informe de 21 de noviembre de 1996.Ortopedia SOAT.
Paciente con condición muy regular, inestable, (ilegible), pálido, general hematoma, región lumbral sana y arterial, abdomen tenso.
Le realizan TAC de pelvis y sale hoy en la tarde.
— Rx, SDR de adulto politrauma
— Fx de pelvis y acetarulo- hematoma
Plan: solicito evaluar por medicina interna
Se pide TAC
Informe de 21 de nov. de 1996, 3:30 a.m.De arteria brajuicol izquierdo sanjas para PH y gases arteriales, se envía muestra para radiografía (Rdo) se hace Rx.
Informe de 21 de noviembre de 1996, 6:00 a.m.Paciente en regulares condiciones muy pálido, doloroso inestable con abdomen duro doloroso, mucosas orales (ilegible)
Informe de 21 de noviembre de 1996, 9:50 a.m.Paciente de 21 años. Quien el 18 de noviembre de 1996, presenta accidente de tránsito sufriendo Fx de cadera y trauma cerrado de abdomen.
Abd doloroso en todos los cuadrantes con predominio de los inferiores.
Hematoma en región glútea.
— Rx tórax, se observa una (ilegible) compatible con neuroperitoneo en el lado izquierdo.
Tiene un TAC abdominal hoy se (ilegible) el TAC aunque con la clínica y Rx se pudiera operar.
Informe de 21 de noviembre de 1996, 10: 00 a.m.Se recibe paciente en cama muy pálido, además se le realiza baño pero en cama, con marcado esguince en región abdominal. (ilegible)
Informe de 21 de noviembre de 1996, 2:30 p.m.Paciente muy pálido manifestando debilidad, hospitalizado, está siendo evaluado por el internista con severo SDR 02 por vena y al 30% que le colocan, (ilegible) con programa de sueros, con seudo versical, hipocolérica, edema en testículos, presenta la curación y un poco de sangrado.
Descripción operatoria de 21 de noviembre de 1996, 3:00 p.m.Diagnóstico pre operatorio: trauma abdominal
Diagnóstico post operatorio: peritonitis 2º grado a ruptura del hueco de íleon. Dentro de la intervención, se identificó un LE 20 CC íleon.
Anastomosis T-T
Cirujano: J. Uribe, primer ayudante: Francisco Vélez.
Clasificación de la herida: contaminada.
Hallazgos: HDA ILEON.
Procedimiento: surtir íleon vijil 30 sotura continua. Lavado abundante sobre la cavidad.
Accidentes quirúrgicos: piel abierta.
Informe de 21 de noviembre de 1996, 3:00 p.m.M interna.
21 años, trauma y evaluación anotados, encuentro paciente con malas condiciones con importante SDR 46/minuto pálido decaído a pesar de que está sentado (por SDR) pc. 80/60 - 160…
Abdomen tenso, defendido no ausculto peristaltismo hematoma hipogástrico descrito.
Considero que el paciente como lo han anotado tiene hemoperitoneo y además la posibilidad de hemotórax. Podría hacerse aproximación inicial con punción abdominal mínima y tracoantesis, procediendo según hallazgos. Espero la nueva evaluación de CG.
Por ahora no es adecuado traslado para TAC pues la situación del paciente no lo permite técnicamente.
Segundo Informe de 21 de noviembre de 1996, 3: 00 p.m.Se entrega paciente para exámenes de laboratorio, TP Y TPT, HB Y HTO, N Y K, Rx de tórax portátil.
Informe de 21 de noviembre de 1996, 3:30 p.m.Se comenta el paciente con el Dr. Vélez quien viene a evaluarlo y conceptúa que el abdomen del paciente es quirúrgico y muy posiblemente tenga algún estallido intestinal, llaman de Cx para llevar al paciente a laparotomía exploradora.
Segundo Informe de 21 de noviembre de 1996, 3:30 p.m.Se forma Ecg, se coloca de manera íntegra en bomba, se hace evaluar por medicina interna y cirujano quienes hacen bajar de cirugía para explicación urgente, por el momento el paciente se encuentra intenso y pálido, con el abdomen entablo, hiperventilado, gasa con grado escaso por orificio de testículo, se baja a Cx, se toma Rx tórax portátil.
Informe de 21 de noviembre de 1996, 3:50 p.m.Recibí paciente en el 9/8 para LE por abdomen agudo. Paciente cesante orientado, pálido, sudoroso, con 2 venas periféricas permeables posando dupamina, SV, es evaluado por el Dr. Camilo quien con previa inducción le aplico anestesia general en tubo al paciente. S/C BEAG y con previo asepso, en área operatoria se enciso.
Informe de 21 de noviembre de 1996, 4:20 p.m.Procedimiento cirujano Dr. J.J. Uribe., Dr. Francisco Vélez (ilegible), iniciaron con aplicación de 17 gras realizan incisión mediana desde plonos hasta cavidad, ruptura de ceyura de iaron realizan recresión y anastomosis de iaron, se emura B por patología, se realiza conteo de gases completa, procede a suturar hasta fosa y dejan piel.
Informe de 21 de noviembre de 1996, 5:10 p.m.Se termina procedimiento S/C se posa paciente solo de recuperación BEAG entubado con cumulo de gucdel, permeable, herida abierta S.V. Conectado o sustituido por lo cual elimina PO: 160/80. P:140 S.N.
Informe de 21 de noviembre de 1996, 5: 40 p.m.Recibo paciente en sala de recuperación paciente despierto muy pálido hipotérmico, con goteo de Hartmann sonda vesical conectada a Mda acá con apósito piel abierta PA: 92/72, SAT: 85% FC: 148 X´ se le coloco ventilación al 50% paciente con cianosis en uñas de MM: 5. Inferiores.
Informe de 21 de noviembre de 1996, 5:55 p.m.Pa: 126/66 7c 129 X´
Informe de 21 de noviembre de 1996, 8: 00 p.m.En camilla despierto con ventilación al 50% paciente muy pálido supremamente ansioso, falto de palabra. Dice que se quiere “(ilegible)” porque se canalizo con una vena a MSI parando dopamina a 13 CC/H en bomba. En MSO pasando (ilegible), con HDO cubierto con apusito lleno de materia hemioptica.
Con gran laceración en región lumbar por trauma, con S vesical permeable osino corulica PA: 60/40 se sangra poco PH y HB-HT, llega el RDO y es evaluado por la Dra. Rocío.
Informe de 21 de noviembre de 1996, 10:30 p.m.Paciente que continúa muy inestable, excitado con signos vitales muy inestables hipertenso con depuración en bomba, entra a evaluarlo la Dra. Roció quien decide conectarlo al ventilador sin complicación a la inducción.
(Ilegible) se realiza limpieza de herida la cual está abierta, el paciente se encuentra pálido con un poco de sangre.
Se le paso SNG lo cual activa el material, gases arteriales ( ilegible)
Informe de 21 de noviembre de 1996, 10:50 p.m.Paciente con hira anotada 23 años, Dxs de trauma cerrado de abdomen en accidente de tránsito con Fx de pelvis y hematoma retroperitoneal (18-11-96)
Hoy le practica LE (laparotomía exploradora) encontrando ruptura de íleon y gran contaminación cavidad abdominal, paciente séptico- pálido- hipotenso- taquipreico y excitado. Control de Hb: 11,5 Y Hto: 33%. Gases arteriales con O2 con ventury al 50%, reporta PH: 7,29 P: CO2: 29,7 , PO2: 153,62, Sa02 = 98,8%, ciclosis metabólico hablándose de compensas con alcaloides respiratoria.
El paciente presenta Fr (+- 40X ´) con gran esfuerzo respiratorio, decido conectar a ventilador de volumen.
Inducción con midazolam 5 mg (Ilegible), se pasa demás SNG y dreno material fecaloide abundante.
En el momento PA: 70/35 PAM: 47, P: 148 X´ Sao2 89%
Parámetros de ventilados F02 = 40%
Fr = 12 X´ SIMV
Se solicitan gases articulares dentro de una hora.
Informe de 21 de noviembre de 1996, 11:50 p.m.Anestesia.
Llaman porque el paciente se exhibió, lo re intubo con midazolam 3 mg + feularyl 100 mcgr + 2 mg (ilegible) TOT =#85. Sin dificultad.
P/ gases arteriales de control.
C/ vómito.
Informe de 21 de nov. de 1996, 12: 00 p.m.(ILEGIBLE) se le coloca sedación
Órdenes de exámenes de laboratorio solicitados el 21 de noviembre de 19961ra Orden. Se solicita:
— TP (INR) TP: 18,9 SEGUNDOS
— TPT: 44,4 segundos
— INR: 1,58.
Los resultados de los ordenados exámenes son ilegibles.
2da Orden. Se solicita Hb y Hto.
Los resultados de los exámenes fueron:
— Hb (hemoglobina): 13%
— Hto (hemotrocito) : 37%
Estudio anatomo patológico realizado el 21 de noviembre de 1996Descripción macroscópica:
Porción del intestino de 24 cm cubierto por puz, acompañado de hemorragia y ruptura.
Descripción microscópica:
ILEON (resección parcial): Hay una solución de continuidad que compromete toda la pared desde la mucosa hasta la serosa la cual se encuentra con ulceración, no hay patología adicional.
Informe de 22 de noviembre de 1996, 6:15 a.m.Anestesia.
Gases arteriales con FO2 40%, Ph: 7,25 P C02: 28,9 PO2: 76,6% SaO2: 93,5% C/ Se FiO2 a 50%.
Informe de 22 de noviembre de 1996, 7: 00 a.m.Recibo paciente en recuperación, poli traumatizado, conectado a ventilador de volumen y bajo los efectos de reacción y relajación.
Con SNG instalador, material fecaloide, herida abierta y cubiertos por aposetós limpios.
En M.S.I. tiene 2 venas como ligadas por una pascoloide, goteo de dopamina y por la otra pasándole los líquidos del programa. Presento cianosis en uñas (ilegible)
Informe de 22 de noviembre de 1996, 7:50 a.m.Aumenta hipotermia (ilegible) T: 37,8º C soporte inotrópico (ilegible)
Informe de 22 de noviembre de 1996,8:00 a.m.Es evaluado por el Dr. J.J. Uribe, el que ordeno 1000 de LVA chorro, pero paciente eliminándolo muy poco se controla cada hora.
Informe de 22 de noviembre de 1996, 8:30 a.m.El jefe le programa cirugía al paciente.
Informe de 22 de noviembre de 1996, 8:45 a.m.
El paciente genera barrera se instala caulir subelario izquierdo, funcionando y se obtiene sangre para oro grama.
Informe de 22 de noviembre de 1996, 9:00 a.m.
Se le realiza baño general al paciente de cama se coloca de todo, el ortopedista Dr. León Mora dice que se puede seguir avanzando porque no hay un Fx inestable.
Informe de 22 de noviembre de 1996, 9:20 a.m.
Anestesia
Se continúa ventilando
Informe de 22 de noviembre de 1996Analizado por ortopedista, paciente se encuentra en condición crítica, monitoreo continuo. Por ahora no hay nada que ofrecerle por ortopedia.
Se puede voltear cuando mejore. TAC de pelvis y acetaruvio.
Informe de 22 de nov. de 1996, 10: 00 a.m.Llega la Dra. Beatriz, internista a evaluarlo paciente en muy malas condiciones, pupilas isotónicas no reactivas, secreciones espesas por TOT febril al tacto, con catete subclavio derecho, permeable con cianosis vistal muy marcada por lo cual no se ha podido medir oxirectonia espontánea. El paciente se torna total/cianótico.
La frecuencia cardiaca disminuye rápidamente hasta llegar en 5, está en asistología. En este momento se inicia reanimación cardiopulmonar con masaje externo cardioversión con 200-300 y 360 joules respectivamente, adrenalina por TOT, y por vía venosa 15 amp, atropina bicarbonato de sodio, calcio y xicocaina al 2% sin obtener ninguna respuesta.
Informe de 22 de noviembre de 1996, 10:30 a.m.Medicina interna
23 años.
Solicita evaluación por paciente con Dx de politraumatismo, postquirúrgico de ruptura de íleon, falla orgánica multisistemática (SDR, compromiso renal à oligoanuria (5cc/ hora, hipotensión).
En el momento de llegar a la habitación se encuentra paciente que hace (ilegible) generalizada e inicia de la presión cardiaca Fc inicial 113…80…50…30 hasta entrar a asistirlo inmediatamente llega anestesiólogo y conecta a máquina de anestesia para soporte ventilatorio y se inicia masaje cardiaco, se colocan inicialmente 5 ampollas de adrenalina, se desfíbrela con 200 juuls, 250 jou, 300 j, 300 j sin respuesta, se continúa masaje cardiaco se colocan otras 5 ampollas de adrenalina, se vuelve a desfibrilar, no sale de asistolia, se continúa masaje cardiaco, se colocan a los 10 minutos 5 ampollas de bicarbonato y 1 ampolla de gluconato de calcio, se continúa masaje, se vuelve a desfibrilar, sale a rito de taquicardia, se le coloca xylocaína 2% inicial /4cc y luego 2cc luego hace brandicardia se coloca una ampolla de atropina se vuelve a asistir se colocan otras 7 ampollas de adrenalina con periodos espaciados de a 2, se desfribrila continúa asistiéndolo, continuamos masajes cardiacos y se realizan maniobras por 30 minutos, en vista de la no respuesta se suspenden maniobras a los 30 minutos.
Segundo informe de 22 de noviembre de 1996, 10:30 a.m.Después de 30 minutos de reanimación se suspende, paciente fallece se da aviso a la familia a las 10:35 a.m.
Informe de 22 de noviembre de 1996, 11:30 a.m.Se traslada a la morgue no se realiza certificado de defunción por qué se va a realizar necropsia.
Registro de signos vitales del paciente Jorge Rivillas SánchezDentro del registro se encuentra gráfica de signos vitales de los días 18, 19, 20, 21 y 22 de noviembre de 1996.

4. Seguro obligatorio del estado, SOAT, en el que se aprecia que el día 6 de agosto de 1996, en la ciudad de Medellín se tomó el seguro 6735186 por parte de “Coonatra” y/o Escobar Saldarriaga Hernández, que cuenta con una vigencia de 9 de agosto de 1996 hasta el 9 de agosto de 1997(36).

5. Informe de la Secretaria de Transporte y Tránsito Municipal, en el que consta que el día 18 de noviembre de 1996, se accidentó el señor Jorge Rivillas en una buseta de placas TMA-076 de la empresa “Coonatra” y conducida por el señor Jesús Moreno y que fue atendido en el Hospital General de Medellín en el que politraumatismo lumbar con posible Fx de cadera(37).

6. Certificado suscrito por el jefe de registro y control académico de la Corporación Academia Tecnológica de Colombia “ATEC”, en el que hace constar(38):

“El señor Jorge Orlando Rivillas Sánchez, identificado con cedula de ciudadanía 98.625.462, curso VI semestres de la tecnología en electrónica aprobada mediante Acuerdo 20 de 1994 del consejo directivo y con código ante el Icfes 28108.

El día 7 de febrero se le celebrará el grado póstumo por haber cumplido con los requisitos académicos exigidos”.

7. Comunicado en el que se encuentra la relación de los médicos tratantes del paciente Jorge Rivillas Sánchez(39):

“Dra. Beatriz Liliana Cárdenas Moreno vinculada

Internista

Dr. Juan José Uribe Pardo vinculado

Ortopedista

Dr. Juan Francisco Vélez Lara. Vinculado

Cirujano.

Dr. León Gonzalo Mora Herrera. Contrato de prestación de servicios Especialista en Ortopedia y Traumatología. 015 de 1996. Termino 1 año”.

8. Contrato celebrado por el Hospital General de Medellín con la aseguradora La Previsora S.A.(40).

9. Comunicado emitido por el Hospital General de Medellín, el 10 de julio de 2000 en el que se da respuesta a unos interrogantes y se anexa tabla en la que se evidencia que son 23 estudios abdominales los que se han realizado en el Hospital General de Medellín(41):

“6.2.5.1 Si para los días 18, 19 y 20 de noviembre de 1996, esa Institución contaba con aparatos para realizar ecografía abdominal, en caso afirmativo, cuántos y en qué estado se encontraba?

RESPUESTA: Si. Dos (2) y en buen estado.

6.2.5.2. Si para los días 18, 19 y 20 de noviembre esa institución contaba con los equipos para hacer laparotomías exploratorias?

RESPUESTA: Sí.

6.2.5.3 A qué nivel pertenece esa institución?

RESPUESTA: Tercer nivel.

6.2.5.4. Cuántas ecografías abdominales y laparotomías exploratorias se realizaron en ese centro hospitalario los días 18, 19 y 20 de noviembre de 1996?

RESPUESTA: veinte y tres (23) ecografías abdominales y cero (0) laparotomías exploratorias.

6.2.5.5. Si a través de una ecografía abdominal o una laparotomía exploratoria, puede observarse o detectarse una herida de íleon o ruptura de víscera?

RESPUESTA: Por ecografía abdominal no, por laparotomía exploratoria sí”.

10. Concepto del Dr. Humberto Aristizabal Giraldo, médico cirujano de la facultad de medicina de la Universidad de Antioquia, relacionado con el proceso de la referencia y exhorto 167-N(42).

“6.4.2.1. ¿Qué es un trauma cerrado de abdomen con posibilidad de estallido intestinal, cómo se detecta y cuál es su tratamiento? RESPUESTA: El trauma abdominal es de presentación frecuente en los servicios de urgencias, aportando tasas significativas de morbilidad y mortalidad.

De acuerdo al mecanismo del trauma se divide en penetrante o cerrado.

El trauma cerrado es causado por accidentes automovilísticos, golpes, caídas muchas veces las heridas por este mecanismo afectan diferentes órganos observándose que los pacientes tienen es politraumatismo, haciendo diagnóstico un ejercicio muy complejo.

En el trauma cerrado las vísceras macizas son los más afectados: hígado (50%); bazo (45-50%); intestino delgado (7%); páncreas (6%); colon (5%); duodeno (4%); estómago (2%).

Para hacer el diagnóstico de trauma abdominal con lesión visceral, se requiere de un examen físico cuidadoso, estudios de imágenes como los rayos X, la ECO O TAC abdominal. En ocasiones para laparoscopia diagnóstica y la punción abdominal desempeñan un papel importante.

Una vez diagnosticado el trauma abdominal y la lesión visceral, se debe proceder a la laparotomía con la corrección bien sea por rafias, resecciones de las lesiones viscerales presente.

6.4.2.2. ¿Si ante un paciente politraumatizado con FX: PELVIS Y COLUMNA LUMBAR, deformidad de cadera, con hematoma hipogástrico, con anotación “el paciente continúa al parecer sangrando, ya que se ha tornado pálido, frío, con signos de hipotensión”, doloroso en todos los cuadrantes abdominales, por lo que se sugiere ecografía y luego se ordena ecografía abdominal, se le debe practicar la misma para descartar o comprobar un compromiso de víscera sólida o hueca o bien practicar una laparatoscopia exploratoria? RESPUESTA: En la respuesta anterior cuando se refiere a los métodos diagnósticos estos se hacen si hay evidencia o sospecha bien sustentada de lesión sobre víscera hueca (intestinos) o víscera sólida como el hígado, bazo, páncreas, una vez estos estudios definan la lesión visceral se debe proceder a la laparotomía exploratoria.

6.4.2.3. ¿Qué significan los conceptos médicos “hemoperitoneo y posibilidad de hemotórax”? RESPUESTA: El concepto médico “hemoperitoneo” significa la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal, en este caso sería sangre.

El concepto hemotórax, implica la presencia de líquido en el espacio pleural, en este caso sería sangre.

6.4.2.4. ¿Qué es una arteriografía pélvica? RESPUESTA: La arteriografía es el estudio con medio de contraste generalmente yodado de los vasos arteriales, al determinar que sea pélvica se quiere decir que el énfasis principal se debe dirigir a los vasos de la pelvis.

6.4.2.5. ¿Si un paciente que presenta una herida de íleon o ruptura de víscera hueca, diagnosticada e intervenida oportunamente tiene mayor posibilidad de sobrevivir que aquel a quien solo se interviene varios días después de sufrir el trauma presentando al momento de la intervención herida contaminada “Gran contaminación en la cavidad abdominal”, “Se pasa además SNG y dreno material fecaloide abundante”? RESPUESTA: Es obvio que mientras más pronto se haga el tratamiento quirúrgico de un trauma abdominal cerrado con ruptura de víscera hueca, la contaminación sería menor y las consecuencias de la infección (peritonitis) y sepsis generalizada serán menos severas.

6.4.2.6. ¿Si la presencia de la contaminación en la cavidad abdominal por el material fecaloide abundante, se vierte por la herida del íleon? RESPUESTA: Como se dijo anteriormente a presentarse en el trauma cerrado o abierto, una lesión o estallido intestinal, el material bien sea líquido intestinal o materia fecal, sale al peritoneo produciendo la peritonitis.

6.4.2.7. ¿Si mediante rayos X podía determinarse la herida de íleon? RESPUESTA: Dentro de los métodos diagnósticos en el trauma abdominal cerrado, la ECO o el TAC abdominal contrastado permiten en la gran mayoría de los casos determinar tanto las lesiones de las vísceras solidas como de las vísceras huecas (intestinos).

(…).

6.4.1.5. ¿Si un paciente que presenta una herida de íleon o ruptura de víscera hueca, diagnosticada e intervenida oportunamente, tiene mayor posibilidad de sobrevivir que aquel a quien solo se interviene varios días después de sufrir el trauma, presentando al momento de la intervención herida contaminada “Gran contaminación en la cavidad abdominal” “se pasa además SNG y dreno material fecaloide abundante”? RESPUESTA: Mientras más pronto se detecta una lesión en trauma abdominal cerrado y más precozmente se intervenga el paciente, menor será la morbilidad y mortalidad. (…)

6.4.1.7. ¿Si mediante rayos X también podía determinarse la herida de íleon? RESPUESTA: Es posible que un tránsito intestinal o un TAC abdominal contrastado pueda verificar la lesión de víscera hueca (intestino). En el caso de la ECO este mostraría líquido libre en cavidad abdominal que en ausencia de lesión de víscera sólida, haría sospechar una lesión de víscera hueca (intestino). (…).

6.4.1.9. ¿Cuál es el alcance o significación conceptual de lo anotado en la historia clínica así:

Diagnóstico pre operatorio: trauma cerrado abd.

Diagnóstico post operatorio; peritonitis 2º a ruptura víscera hueco íleon.

Hallazgos: Gran contaminación

Clasificación de la herida: Contaminada?

RESPUESTA: El alcance o significado de lo anotado es el siguiente:

Diagnóstico preoperatorio: Es el que se hace por métodos clínicos o radiológicos antes que se haya realizado la laparotomía exploradora.

Diagnóstico post operatorio: El diagnostico ya se hace una vez realizado la laparotomía y verificado las lesiones existentes tanto en las vísceras solidas como las lesiones intestinales.

Gran contaminación: significa que se vertió en la cavidad abdominal gran cantidad del contenido líquido intestinal.

Clasificación de la herida: Estas se definen en limpia, limpia contaminada, contaminada, sucia. Cuando se habla de herida contaminada es porque en la cavidad abdominal existió salida de líquido intestinal en este caso”.

11. Constancia otorgada el 21 de septiembre de 2000, por parte de la Corporación Académica Tecnológica de Colombia en el que se certifica(43):

“Que al señor Jorge Orlando Rivillas Sánchez quien cursaba tecnología en Electrónica, se le otorgó grado póstumo en ceremonia efectuada el día 7 de febrero de 1997

El diploma se encuentra registrado en los libros de la institución mediante el número 183.

El otorgamiento del título fue autorizado por el consejo directivo de la Institución mediante Resolución 1 de 1997.

Igualmente se certifica que el promedio mensual de ingresos de un tecnólogo electrónico en nuestro medio está entre $ 600.000 y $ 800.000 dependiendo del tipo de empresa”.

12. Certificado expedido por la secretaria general del Instituto Colombiano para el Fomento de la Educación Superior, Icfes, en el que hace constar(44):

“Que la Corporación Académica Tecnológica de Colombia, ATEC, código 3820, con domicilio en Medellín, es una institución tecnológica, privada, de Educación Superior, de utilidad común, sin ánimo de lucro, con personería jurídica reconocida mediante Resolución 13298 del 24 de octubre de 1986, expedida por el Ministerio de Educación Nacional.

Que a folio 402 distinguido con el registro 396, del libro de registro de rectores y representantes legales de instituciones no oficiales de educación superior, aparece inscrita la doctora Norma del Rosario Gari Sánchez, identificada con cedula de ciudadanía 22.441.613 expedida en Barranquilla, como rectora y representante legal de la citada Institución, por término indefinido, a partir del 5 de febrero de 1991 (…)”.

13. Resolución 1 de 1997, por medio de la cual el consejo directivo de la Corporación Académica Tecnológica de Colombia, “ATEC”, otorga grado póstumo como tecnólogo en electrónica al señor Orlando Rivillas Sánchez(45).

14. Acta de levantamiento de cadáver 691, en el que se certifica que Jorge Orlando Rivillas Sánchez murió el 22 de noviembre de 1996 a las 11:05 a.m.(46):

“Examen exterior del cadáver: Cadáver de hombre de 21 años de edad, 1.80 metros de talla, blanco, buena contextura física, ojos cafés, cabello castaño ligeramente ondulado con colas occipitales, vello toraco-abdominal cantidad moderada, bigote y barba de 0.1 cms., herida de laparotomía exploratoria abierta de 30 cms y cubierta de gasa, frio, pálido, rígido, livideces dorsales, conjuntivas pálidas y pupilas midriáticas. Presenta lesiones por contusión representadas en severo hematoma que compromete pene, escroto, pubis, caderas, regiones iliacas, dorso lumbar y lumbosacra y escoriaciones epidérmicas con costra hemática de 28 x 12 Cms en tercio proximal cara dorsal del muslo derecho, de 10 x 12 y de 10 x 5 Cms dorso lumbar izquierda externa e interna respectivamente.

Examen interior:

I. Sistema óseo y articulaciones: fracturas conminutas, completas pélvicas múltiples anteriores y posteriores

II. Sistema muscular: hematomas severos dorso-lumbosacras, glúteos escrotales, públicos.

III. Sistema nervioso central: Encéfalo de 1.400 gramos de peso, congestión pial, circunvoluciones planas, cono de presión de uncus y amígdalas cerebolosas, al corte cianosis cortical y ligero colapso ventricular.

IV. Cavidad toráxica: Derrame fibrinoide bilateral de predomino basal.

V. Aparato respiratorio: Pulmones de 1.100 gramos de peso, hipo ventilados, no crepitan con consolidaciones focales dispersas. Al corte con focos de microabscedación.

VI. Aparato circulatorio: Sin lesiones.

VII. Sistema linfático y hematopoyético: Sin lesiones.

VIII. Cavidad abdominal: Derrame hemopurulento de 350 cc, y abundante material fibrino purulento adherido en toda la superficie parietal y viaceral, con formación de microabscesos.

IX. Aparato digestivo: Herida suturada sin filtración a nivel del íleon terminal a 20 cms de la válvula ileocecal que compromete toda la circunferencia.

X. Aparato urinario: Hematomas peritesticulares bilaterales.

XI. Aparato general: Sin lesiones.

XII. Glándulas endocrinas: Sin lesiones.

Exámenes especiales:

No se practicaron

Diagnóstico macroscópico:

Heridas de origen contuso, peritonitis severa, herida ileal suturada, paquiplenitis bilateral, hemopioperitoneo, fracturas pélvicas, hematomas severos musculares, bronconeumonía cerebral, escoriaciones epidérmicas, herida quirúrgica de laparotomía.

Conclusión:

La muerte de quien respondió al nombre de Jorge Orlando Rivillas Sánchez fue consecuencia natural y directa del choque séptico debido a peritonitis severa secundaria a herida de víscera hueca (íleon), producida por contusión. Lesiones de naturaleza mortal, la muerte se produjo entre 6 y 12 horas antes de la necropsia.

Conceptuamos la esperanza de vida en: 46 años más”.

17. Concepto del doctor Humberto Aristizabal Giraldo, médico cirujano de la facultad de medicina de la Universidad de Antioquia(47).

“Al hacer análisis de los datos consignados en la historia clínica como son: el examen físico, los exámenes radiológicos (arteriografías), las imágenes (ecografías) y los datos de laboratorio consignados en la evolución diaria del paciente, puedo pasar a responder sus interrogantes así:

1. El paciente siempre tuvo la evaluación, observación y vigilancia en lo que a atención médica permanente se refiere dada la gravedad del caso.

2. De acuerdo a lo complejo de la situación del paciente, siempre hubo atención médica permanente, pero pasó desapercibido una ruptura de víscera hueca (intestino delgado) que solo se diagnosticó el 21 de noviembre de 1996 y que ameritó laparotomía, encontrándose peritonitis secundaria a ruptura de intestino delgado (íleon) la cual se corrigió con resección intestinal y anastomosis intestinal término terminal.

3. El tipo de lesiones que el paciente presentaba lo catalogan como un paciente poli traumatizado. La falla orgánica múltiple es un evento que se presenta en muchas situaciones, una de ellas es el mismo politraumatismo o la peritonitis secundaria a la ruptura del intestino delgado por el trauma cerrado.

4. Una vez sospechada la ruptura visceral, la intervención quirúrgica se realizó en un tiempo apropiado. No creo que haya habido negligencia simplemente el retardo en el diagnóstico de la lesión de víscera hueca, se debió a lo complejo del paciente dado el politraumatismo y al no aporte en el estudio ecográfico de datos que hicieron sospechar la lesión intestinal.

5. Las causas de la muerte del paciente aparecen escritas en la hoja de inscripción, ingreso y egreso, así: abdomen agudo por estallido de íleon y falla multisistemática.

6. Como métodos diagnósticos se utilizó el 20 de noviembre de 1996 la eco abdominal que no detectó la ruptura del intestino delgado ni tampoco ruptura de víscera maciza, aún más, no señalan aumento de líquido en la cavidad abdominal que sería de esperar en caso de ruptura de intestino con salida de líquido intestinal a la cavidad abdominal.

Además se utilizó la arteriografía que descartó lesión vascular, la cual como posibilidad diagnóstica siempre estuvo siempre en la evaluación del paciente.

7. Desconozco porque no se practicó la ECO abdominal pedida el 18 de noviembre a las 4:10 p.m. Se empezó a practicar primero la arteriografía porque los médicos tratantes, dado el hematoma creciente y las fracturas observadas pensaron con razón que se debería descartar una lesión vascular como causa del hematoma creciente y el compromiso del estado general del paciente.

8. La ECO practicada el 20 de noviembre de 1996 no aportó ningún elemento que soportara la idea de ruptura de víscera hueca (íleon). Como lo expresé anteriormente era de suponer que si el intestino estaba roto, este líquido intestinal saliera a la cavidad abdominal y que en la ECO se viera líquido en cantidad importante en la cavidad, dato que no aparece en el reporte realizado por el médico que practicó la ecografía.

9. Los signos y síntomas que aparecieron durante los exámenes clínicos de los días 19 y 20 como lo fue este caso, pero el hematoma retroperitoneal y el íleo que a veces se desencadena pueden hacer difícil el diagnóstico de otras causas que favorecen el desarrollo del íleo.

10. Cuando un paciente presenta una peritonitis secundaria a la ruptura visceral de varios días de evolución se puede desencadenar una respuesta inflamatoria sistemática llamada también falla multiorgánica que puede ser el evento final que conduzca a la muerte del paciente”.

18. Dictamen pericial rendido por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, regional noroccidente, Medellín, Sección de patología forense, el 29 de marzo de 2001(48).

“1. ¿Qué es un trauma cerrado de abdomen con posibilidad de estallido intestinal, cómo se detecta y cuál es su tratamiento? Respuesta: Es una lesión de origen contuso cuyo diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos del examen físico correlacionados con ayudas diagnósticas radiológicas (Rayos X simples de abdomen, ecografía abdominal. El tratamiento es quirúrgico si se confirma la lesión, o si hay una alta sospecha de la misma.

2. “Si ante un paciente poli traumatizado con fractura: pelvis y columna lumbar, deformidad de cadera derecha, con rotación interna y flexión de esa cadera, con hematoma hipogástrico, que se ha tornado pálido, frío, con signos de hipotensión”, doloroso en todos los cuadrantes abdominales, por lo que se sugiere ecografía y luego se ordena ecografía abdominal, se le debe practicar la misma, para descartar o comprobar un compromiso de víscera sólida o hueca o bien practicar una laparoscopia exploratoria?” Respuesta: En un paciente con sospecha de lesión visceral abdominal clínicamente estable (sin deterioro de signos vitales) se puede practicar la ecografía y decidir conducta según el resultado. Si el paciente presenta signos y síntomas de deterioro progresivo, (palidez, hipotensión, etc.) se debe intervenir quirúrgicamente aun sin habérsele practicado dicho examen.

3. ¿Qué significan los conceptos médicos hemoperitoneo y posibilidad de hemotórax?” Respuesta: Hemoperitoneo significa presencia de sangre en cavidad abdominal (por lesión víscera o vascular). Hematorax significa sangre en cavidad torácica (por lesión víscera o vascular).

4. “¿Qué es una arteriografía pélvica?” Respuesta: La arteriografía es un examen de radiología, que permite evaluar el trayecto y la integridad de las arterias en una región anatómica (en este caso región pélvica).

5. “Si un paciente que presenta una herida de íleon o ruptura de víscera hueca, diagnosticada e intervenida oportunamente, tiene mayor posibilidad de sobrevivir que aquel a quien solo se interviene varios días después de sufrir el trauma, presentando al momento de la intervención herida contaminada “Gran contaminación en la cavidad abdominal” “se pasa además SNG” y dreno material fecaloide abundante? Respuesta: La celeridad con que se intervengan este tipo de traumas, obviamente influye en su evolución posterior. En general mientras más rápido se opere esta lesión, son menores las complicaciones, es mejor la evolución y pronostico.

6. “Si la presencia de la contaminación en la cavidad abdominal por el material fecaloide abundante, se vierte por la herida de íleon?” Respuesta: Si.

7. “Si mediante rayos X también podía determinarse la herida de íleon? Respuesta: En el caso de ruptura de víscera hueca (íleon por ejemplo) la placa simple de abdomen muestra signos que indica dicho trauma (aire en cavidad), aunque no es el examen ideal para precisar el sitio exacto.

8. “Si la ecografía abdominal es el sistema o medio óptimo para comprobar o descartar la lesión de vísceras o estallido intestinal, además de muchas otras funciones que pueda cumplir?” Respuesta: los rayos X simples de abdomen, por si solos ayudan bastante en el diagnóstico de esta clase de traumas, pero si se dispone del recurso de la ecografía (y las condiciones clínicas del paciente lo permite) es ideal hacerla pues puede visualizar a través de ella, con más precisión la ubicación de la lesión y otros signos indirectos de su severidad (sangre, aire u otros fluidos, orgánicos en la cavidad).

9. “¿Cuál es el alcance o significación conceptual de lo anotado en la historia clínica así…” Diagnóstico pre operatorio, trauma cerrado abdominal. Diagnostico pre operatorio: trauma cerrado abdominal. Diagnostico post operatorio, peritonitis 20 a ruptura víscera hueca íleon. Hallazgos: Gran contaminación, clasificación de la herida contaminada…” Respuesta: infección generalizada de la cavidad abdominal (peritoneal), secundario a presencia de material intraluminal, intestinal por ruptura de íleon”.

3. Valoración de los testimonios de oídas y aquellos que pueden considerarse sospechosos.

De acuerdo con lo dispuesto en la codificación civil procesal título XIII - Capítulo IV, el testimonio es aquel medio de prueba que reside en la declaración o relato que hace un tercero, sometido a interrogatorio, de los hechos que se le pregunten y de los que le consten o tenga conocimiento, previa identificación y bajo la exigencia de jurar no faltar a la verdad so pena de incurrir en las sanciones penales que por el punible de falso testimonio contempla el Código Penal, y con las excepciones previstas en la Ley(49).

Con relación a este medio de prueba, el tratadista Hernán Fabio López Blanco ha sostenido que esta es una modalidad probatoria denominada “Declaración de Terceros”:

“Es una especie del género que se llama “declaración” o interrogatorio, pues es lo cierto que son muchos los elementos comunes que existen con la “declaración de parte”, porque de lo que se trata es de que personas naturales que no son parte dentro del proceso ilustren con sus relatos referentes a hechos que interesan al mismo, para efectos de llevar certeza al juez acerca de las circunstancia que constituyen el objeto del proceso”(50).

Ahora bien, como el testimonio es aquel medio probatorio de mayor usanza en los juicios de responsabilidad civil, debe tenerse en cuenta que, aun cuando no se trate de un testigo mentiroso, el testimonio dependerá del convencimiento que éste tiene de su propia verdad, de su edad, sexo, nivel de educación, salud (5 sentidos), su ubicación en el lugar de los hechos, sus prejuicios, las condiciones ambientales del momento y, en general, de la representación mental que el testigo se haga de la situación fáctica que percibe y las condiciones que lo rodeen, de manera que cada persona tendrá su propia percepción de los hechos(51).

Adicionalmente, debe preverse que dicha percepción puede ser directa, porque el testigo presenció los hechos y los aprehendió mediante el uso de sus sentidos, generalmente, sus 5 sentidos, o puede tratarse del conocimiento que el testigo tiene de los hechos por lo que le escuchó decir a otro, de manera que el declarante carece de percepción directa y narra en sus propios términos el dicho de otra persona o lo que oyó sobre lo que otros dijeron, en cuyo caso se acentúan las dificultades del testimonio, anteriormente enunciadas.

A su vez, el artículo 217 del Código de Procedimiento Civil definió como sospechosos a aquellos testigos que se encuentren en circunstancias que puedan afectar su credibilidad o imparcialidad, en razón de parentesco, dependencia, sentimientos o intereses que tengan con las partes o sus apoderados, de sus antecedentes personales u otras causas que, en todo caso, dependerán del concepto del juez, por cuanto la sola circunstancia de que los testigos sean parientes de una de las partes o tengan algún sentimiento o interés, no conduce necesariamente a deducir que ellos inmediatamente falten a la verdad, circunstancia de más para justificar que el juez se encuentre obligado a recepcionar el testimonio aunque el testigo sea tachado de sospechoso.

Ahora bien, la valoración probatoria es la actividad intelectual desplegada por el juzgador frente a los medios probatorios, para establecer la fuerza de convicción o de certeza que representan cada uno de ellos dentro de determinado proceso.

Para el desarrollo de la apreciación de las pruebas, la doctrina jurídica procesal ha identificado diferentes sistemas dentro de los cuales se encuentran el de la íntima convicción o de conciencia o de libre convicción(52), el sistema de la tarifa legal o prueba tasada(53) y el régimen de la sana crítica o persuasión racional, consagrado en los códigos modernos, entre ellos el Código de Procedimiento Civil Colombiano que dispone en su artículo 187 que el juzgador debe establecer por sí mismo el valor de las pruebas con base en las reglas de la sana critica, es decir de la lógica, la ciencia y la experiencia:

“ART. 187.—Apreciación de las pruebas. Las pruebas deberán ser apreciadas en conjunto, de acuerdo con las reglas de la sana crítica, sin perjuicio de las solemnidades prescritas en la ley sustancial para la existencia o validez de ciertos actos.

El juez expondrá siempre razonadamente el mérito que le asigne a cada prueba”.

De modo tal que dicha norma consagra, como sistema de valoración de la prueba el de la sana critica que requiere la expresión de las razones que el juzgador ha tenido para determinar el valor de las mismas, mediante la observancia de las citadas reglas.

“Las reglas de la sana crítica son, ante todo, las reglas del correcto entendimiento humano. En ellas interfieren las reglas de la lógica, con las reglas de la experiencia del juez. Unas y otras contribuyen de igual manera a que el magistrado pueda analizar la prueba (ya sea de testigos peritos, de inspección judicial, de confesión en los casos en los casos en que no es lisa y llana) con arreglo a la sana razón y a un conocimiento experimental de las cosas.

El juez que debe decidir con arreglo a la sana crítica, no es libre de razonar a voluntad, discrecionalmente, arbitrariamente. Esta manera de actuar no sería sana crítica, sino libre convicción. La sana crítica es la unión de la lógica y de la experiencia, sin excesivas abstracciones de orden intelectual, pero también sin olvidar esos preceptos que los filósofos llaman de higiene mental, tendientes a asegurar el más certero y eficaz razonamiento”(54).

Así, la valoración mediante la sana crítica, requiere, además, el análisis en conjunto de las pruebas y un ejercicio de ponderación de las mismas, exponiendo razonadamente el valor que atribuye a cada una, desechando sólo aquellas que encuentre ilegales, indebidas o inoportunamente allegadas al proceso.

Así, debe señalarse con relación al testimonio que su valoración y ponderación requiere del juez, como en todos los casos, determinar el valor de convicción del mismo y su real dimensión, se itera, bajo su apreciación en conjunto y con aplicación de las reglas de la sana crítica, ejercicio cuya complejidad se acentúa en tratándose de testimonios de oídas o aquellos calificados como sospechosos, los cuales, según se infiere de lo dicho en líneas anteriores, no pueden ser desechados de plano sino que rigidizan su valoración de cara al restante material probatorio, por cuanto serán examinados con mayor severidad.

Debe entenderse, entonces, que son, precisamente, las reglas de la sana crítica las que aconsejan que tanto el testigo sospechoso como el ex audito, se aprecie con mayor rigor, se someta a un tamiz más denso de aquel por el que deben pasar las declaraciones libres de sospecha o cuya percepción fue directa o se subvaloren. Pero sin que puedan desecharse bajo el argumento del parentesco, interés o falta percepción directa, sino porque confrontados con el restante material probatorio resultan contradictorios, mentirosos, o cualquier circunstancias que a criterio del juez merezca su exclusión o subvaloración.

Bajo esta filosofía, el ordenamiento procesal, artículo 218 - inciso final, permitió que el juez apreciara los testimonios sospechosos, de acuerdo con las circunstancias de cada caso y al igual que las tachas sus motivos y pruebas fueran valoradas en la sentencia, ocurriendo lo propio con el testimonio de oídas.

Dicho lo anterior, bajo este criterio se examinaran y valoraran los testimonios obrantes en el plenario, especialmente aquellos cuyas narraciones puedan calificarse de oídas o como sospechosas o parcializadas.

4. Legitimación en la causa - Falta de legitimación en la causa por pasiva en el municipio de Medellín

En la verificación de los presupuestos procesales materiales o de fondo, dentro de los cuales se encuentra la legitimación en la causa, compete a la Sala, antes de considerar las pretensiones planteadas en el libelo introductorio, analizar la legitimidad para obrar dentro del proceso de la parte actora o de quien acude como demandado y su interés jurídico en la pretensión procesal, pues la legitimación en la causa constituye una condición anterior y necesaria, entre otras, para dictar sentencia de mérito favorable a los demandantes o a las entidades demandadas(55).

En primer lugar, con relación a la naturaleza jurídica de la noción de legitimación en la causa, en sentido amplio, la jurisprudencia constitucional se ha referido a la legitimación en la causa, como la “calidad subjetiva reconocida a las partes en relación con el interés sustancial que se discute en el proceso”(56), de forma tal que cuando una de las partes carece de dicha calidad o condición, no puede el juez adoptar una decisión favorable a las pretensiones demandadas(57).

Dentro del concepto de legitimación en la causa, se vislumbra la legitimación de hecho, originada en la simple alegación de esa calidad en la demanda, como lo prevé el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo, al señalar “la persona interesada podrá”, siendo entonces ese interés mínimo, suficiente para accionar y para proponerlo en la instancia procesal de inicio del juicio(58). La legitimación material se concreta en el evento en que se pruebe realmente la calidad alegada para obtener una sentencia favorable a las pretensiones de la demanda(59).

Un concepto más reciente ha establecido que

“(…) se refiere a la relación procesal que se establece entre el demandante y el demandado por intermedio de la pretensión procesal, es decir, se trata de una relación jurídica nacida de la atribución de una conducta en la demanda y de la notificación del libelo inicial al demandado, de manera que quien cita a otro y le endilga la conducta, actuación u omisión que dan lugar a que se incoe la acción, está legitimado de hecho por activa y aquél a quien se cita y se le atribuye la referida acción u omisión, resulta legitimado de hecho y por pasiva, después de la notificación del auto admisorio de la demanda (…) la legitimación material en la causa, supone la conexión entre las partes y los hechos constitutivos del litigio, ora porque resultaron perjudicadas, ora porque dieron lugar a la producción del daño (…)”(60).

En el caso de autos, la demanda se dirigió contra el Hospital General de Medellín - ESE Luz Castro de Gutiérrez y el municipio de Medellín, la primera institución prestadora del servicio de salud y el municipio propietario de ésta entidad, de modo que corresponde revisar la naturaleza jurídica del Hospital, para verificar el compromiso de la responsabilidad del municipio.

Al respecto, la Sala observa que el Hospital General de Medellín - ESE Luz Castro de Gutiérrez, fue creado mediante Acuerdo 18 de 1949 del Consejo de Medellín y reestructurado por el Decreto 1328 de 1994 para adaptarlo a la normatividad emanada de la Ley 100 de 1993 y adoptar la categoría de empresa social del Estado - entidad pública, descentralizada, con personaría jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa y financiera(61), de lo cual se colige que esta se encuentra llamada a responder directamente, con su propio patrimonio, por los daños antijurídicos que sean imputables a su acción u omisión. En contraposición a lo cual debe afirmarse que el municipio no se encuentra legitimado en la causa por pasiva para comparecer al presente proceso y así habrá de declararse.

5. Presupuestos de la responsabilidad extracontractual del Estado.

En relación con la responsabilidad del Estado(62), la Carta Política de 1991 produjo su “constitucionalización”(63) erigiéndola como garantía de los derechos e intereses de los administrados(64) y de su patrimonio(65), sin distinguir su condición, situación e interés(66). Como bien se sostiene en la doctrina,

“La responsabilidad de la administración, en cambio, se articula como una garantía de los ciudadanos, pero no como una potestad(67); los daños cubiertos por la responsabilidad administrativa no son deliberadamente causados por la administración por exigencia del interés general, no aparecen como un medio necesario para la consecución del fin público”(68).

Según lo prescrito en el artículo 90 de la Constitución, cláusula general de la responsabilidad extracontractual del Estado(69), este concepto tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado, y la imputación del mismo a la administración pública(70) tanto por la acción, como por la omisión, bien sea bajo los criterios de falla en el servicio, daño especial, riesgo excepcional u otro.

En los anteriores términos, la responsabilidad extracontractual del Estado se puede configurar una vez se demuestre el daño antijurídico y la imputación (desde el ámbito fáctico y jurídico). Conforme a lo cual se analizará el caso a resolver.

5.1. Daño antijurídico.

El daño antijurídico comprendido, desde la dogmática jurídica de la responsabilidad civil extracontractual(71) y del Estado impone considerar aquello que derivado de la actividad o de la inactividad de la administración pública no sea soportable i) bien porque es contrario a la Carta Política o a una norma legal, o ii) porque sea “irrazonable”(72), en clave de los derechos e intereses constitucionalmente reconocidos.

En cuanto al daño antijurídico, el precedente jurisprudencial constitucional señala que la:

“(…) antijuridicidad del perjuicio no depende de la licitud o ilicitud de la conducta desplegada por la administración sino de la no soportabilidad del daño por parte de la víctima”(73).

Así pues, la jurisprudencia constitucional ha señalado:

“(…) que esta acepción del daño antijurídico como fundamento del deber de reparación estatal armoniza plenamente con los principios y valores propios del Estado social de derecho debido a que al Estado corresponde la salvaguarda de los derechos y libertades de los administrados frente a la propia administración”(74).

De igual manera, la jurisprudencia constitucional considera que el daño antijurídico se encuadra en los “principios consagrados en la Constitución, tales como la solidaridad (art. 1º) y la igualdad (art. 13), y en la garantía integral del patrimonio de los ciudadanos, prevista por los artículos 2º y 58 de la Constitución”(75).

Debe quedar claro que es un concepto constante en la jurisprudencia del Consejo Estado, que debe ser objeto de adecuación y actualización a la luz de los principios del Estado social de derecho, ya que como lo señala el precedente de la Sala un “Estado social de derecho y solidario y respetuoso de la dignidad de la persona humana, no puede causar daños antijurídicos y no indemnizarlos”(76). Dicho daño tiene como características que sea cierto, presente o futuro, determinado o determinable(77), anormal(78) y que se trate de una situación jurídicamente protegida(79).

En el sub judice, el daño antijurídico se plantea con relación a la muerte de Jorge Orlando Rivillas Sánchez, acaecida el día 22 de noviembre de 1996, como consecuencia “natural y directa del choque séptico debido a peritonitis severa secundaria a herida de víscera hueca (íleon), producida por contusión. Lesiones de naturaleza mortal”(80).

Al respecto, observa la Sala que el interés jurídico vulnerado en este evento es el derecho a la vida de Jorge Orlando Rivillas Sánchez, derecho de carácter fundamental, plenamente protegido por el ordenamiento jurídico y sin ninguna restricción, lo que es incuestionable en un Estado social de derecho(81), de modo, pues, que el daño aquí causado reviste clara antijuridicidad, pues con él se restringió y violentó un derecho que el ordenamiento contrario a restringirlo, lo protege en forma absoluta, según se desprende del artículo 11 constitucional que estableció el derecho a la vida como inviolable y, aunado a ello, introdujo la prohibición de la pena de muerte(82).

El daño se encuentra probado con el registro civil de defunción, correspondiente a Jorge Orlando Rivillas Sánchez(83), es decir, se encuentran debida y legalmente acreditada la muerte de la víctima.

Visto lo anterior, es evidente para la Sala que de la lesión causada en el derecho a la vida de Jorge Orlando Rivillas Sánchez deriven o sobrevengan perjuicios en los demandantes, por su calidad de parientes cercanos, los cuales la Nación estará obligada a indemnizar, siempre que el daño resulte imputable a la entidad demandada y se prueben los elementos constitutivos de cada perjuicio alegado en la demanda.

5.2. Imputación de la responsabilidad al Estado y fundamento de la imputación.

En cuanto a la imputación exige analizar dos esferas: a) el ámbito fáctico, y; b) la imputación jurídica, en la que se debe determinar la atribución conforme a un deber jurídico (que opera conforme a los distintos títulos de imputación consolidados en el precedente de la Sala: falla o falta en la prestación del servicio —simple, presunta y probada—; daño especial —desequilibrio de las cargas públicas, daño anormal—; riesgo excepcional). Adicionalmente, resulta relevante tener en cuenta los aspectos de la teoría de la imputación objetiva de la responsabilidad patrimonial del Estado. Precisamente, en la jurisprudencia constitucional se sostiene, que la “superioridad jerárquica de las normas constitucionales impide al legislador diseñar un sistema de responsabilidad subjetiva para el resarcimiento de los daños antijurídicos que son producto de tales relaciones sustanciales o materiales que se dan entre los entes públicos y los administrados. La responsabilidad objetiva en el terreno de esas relaciones sustanciales es un imperativo constitucional, no sólo por la norma expresa que así lo define, sino también porque los principios y valores que fundamentan la construcción del Estado según la cláusula social así lo exigen”.

Sin duda, en la actualidad todo régimen de responsabilidad patrimonial del Estado exige la afirmación del principio de imputabilidad, según el cual, la indemnización del daño antijurídico cabe achacarla al Estado cuando haya el sustento fáctico y la atribución jurídica. Debe quedar claro, que el derecho no puede apartarse de las “estructuras reales si quiere tener alguna eficacia sobre las mismas”.

En cuanto a esto, cabe precisar que la tendencia de la responsabilidad del Estado en la actualidad está marcada por la imputación objetiva que “parte de los límites de lo previsible por una persona prudente a la hora de adoptar las decisiones”. Siendo esto así, la imputación objetiva implica la “atribución”, lo que denota en lenguaje filosófico-jurídico una prescripción, más que una descripción. Luego, la contribución que nos ofrece la imputación objetiva, cuando hay lugar a su aplicación, es la de rechazar la simple averiguación descriptiva, instrumental y empírica de “cuando un resultado lesivo es verdaderamente obra del autor de una determinada conducta”.

Esto, sin duda, es un aporte que se representa en lo considerado por Larenz según el cual había necesidad de “excluir del concepto de acción sus efectos imprevisibles, por entender que éstos no pueden considerarse obra del autor de la acción, sino obra del azar”. Con lo anterior, se logra superar, definitivamente, en el juicio de responsabilidad, la aplicación tanto de la teoría de la equivalencia de condiciones, como de la causalidad adecuada, ofreciéndose como un correctivo de la causalidad, donde será determinante la magnitud del riesgo y su carácter permisible o no. Es más, se sostiene doctrinalmente “que la responsabilidad objetiva puede llegar a tener, en algunos casos, mayor eficacia preventiva que la responsabilidad por culpa. ¿Por qué? Porque la responsabilidad objetiva, aunque no altere la diligencia adoptada en el ejercicio de la actividad (no afecte a la calidad de la actividad), sí incide en el nivel de la actividad (incide en la cantidad de actividad) del sujeto productor de daños, estimulando un menor volumen de actividad (el nivel óptimo) y, con ello, la causación de un número menor de daños”.

Dicha tendencia es la que marcó la jurisprudencia constitucional, pero ampliando la consideración de la imputación (desde la perspectiva de la imputación objetiva) a la posición de garante donde la exigencia del principio de proporcionalidad es necesario para considerar si cabía la adopción de medidas razonables para prevenir la producción del daño antijurídico, y así se motivara el juicio de imputación. Dicho juicio, en este marco, obedece sin lugar a dudas a un ejercicio de la ponderación que el juez está llamado a aplicar, de tal manera que se aplique como máxima que: “Cuanto mayor sea el grado de la no satisfacción o del detrimento de un principio, mayor debe ser la importancia de satisfacción del otro”.

En ese sentido, la jurisprudencia constitucional indica que

“el núcleo de la imputación no gira en torno a la pregunta acerca de si el hecho era evitable o cognoscible. Primero hay que determinar si el sujeto era competente para desplegar los deberes de seguridad en el tráfico o de protección frente a determinados bienes jurídicos con respecto a ciertos riesgos, para luego contestar si el suceso era evitable y cognoscible. Ejemplo: un desprevenido transeúnte encuentra súbitamente en la calle un herido en grave peligro (situación de peligro generante del deber) y no le presta ayuda (no realización de la acción esperada); posteriormente fallece por falta de una oportuna intervención médica que el peatón tenía posibilidad de facilitarle trasladándolo a un hospital cercano (capacidad individual de acción). La muerte no le es imputable a pesar de la evitabilidad y el conocimiento. En efecto, si no tiene una posición de garante porque él no ha creado el riesgo para los bienes jurídicos, ni tampoco tiene una obligación institucional de donde surja un deber concreto de evitar el resultado mediante una acción de salvamento, el resultado no le es atribuible. Responde sólo por la omisión de socorro y el fundamento de esa responsabilidad es quebrantar el deber de solidaridad que tiene todo ciudadano”.

En una teoría de la imputación objetiva construida sobre las posiciones de garante, predicable tanto de los delitos de acción como de omisión, la forma de realización externa de la conducta, es decir, determinar si un comportamiento fue realizado mediante un curso causal dañoso o mediante la abstención de una acción salvadora, pierde toda relevancia porque lo importante no es la configuración fáctica del hecho, sino la demostración de sí una persona ha cumplido con los deberes que surgen de su posición de garante”.

Dicha formulación no debe suponer, lo que debe remarcarse por la Sala, una aplicación absoluta o ilimitada de la teoría de la imputación objetiva que lleve a un desbordamiento de los supuestos que pueden ser objeto de la acción de reparación directa, ni a convertir a la responsabilidad extracontractual del Estado como herramienta de aseguramiento universal, teniendo en cuenta que el riesgo, o su creación, no debe llevar a “una responsabilidad objetiva global de la administración, puesto que no puede considerarse (…) que su actuación [de la administración pública] sea siempre fuente de riesgos especiales”, y que además debe obedecer a la cláusula del Estado social de derecho.

Debe, sin duda, plantearse un juicio de imputación en el que demostrado el daño antijurídico, deba analizarse la atribución fáctica y jurídica en tres escenarios: peligro, amenaza y daño. En concreto, la atribución jurídica debe exigir la motivación razonada, sin fijar un sólo título de imputación en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sino que cabe hacer el proceso de examinar si procede encuadrar en la falla en el servicio sustentada en la vulneración de deberes normativos, que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado social y democrático de derecho; en caso de no poder hacer su encuadramiento en la falla en el servicio, cabe examinar si procede en el daño especial, sustentado en la argumentación razonada de cómo (probatoriamente) se produjo la ruptura en el equilibrio de las cargas públicas; o, finalmente, si encuadra en el riesgo excepcional. De acuerdo con la jurisprudencia de la Sala Plena de la Sección Tercera:

“(…) en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1.991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso en concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones tanto fácticas como jurídicas que den sustento a la decisión que habrá que adoptar. Por ello, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos “títulos de imputación” para la solución de los casos propuestos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar frente a determinadas situaciones fácticas —a manera de recetario— un específico título de imputación” (resaltado fuera del texto).

Así mismo, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede reducirse a su consideración como herramienta destinada solamente a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.

Lo anterior, teniendo en cuenta que el juicio de imputación y la imputación, en sí misma, es una sola, constante e invariable en el litigio de responsabilidad, la cual se presenta mediante diferentes criterios o fundamentos, por lo que cabe estudiar la responsabilidad extracontractual del Estado analizando dos extremos, a saber, uno de carácter subjetivo fundamentado en el régimen de la falla del servicio, y aquellos de naturaleza objetiva, el primero, fundado en la ruptura de la igualdad cargas públicas, pese a la licitud de la actuación de la administración, y aquel cuyo fundamento se halla en la concreción de un riesgo lícitamente creado por la administración.

Al respecto, se resalta que los regímenes objetivos son de aplicación subsidiaria y excepcional, por cuanto estos fueron previstos sólo para aquellos eventos en los que la falla no resulta apta para resolver los múltiples casos en los que la administración causa daños antijurídicos, sin que medie una actuación u omisión reprochable a la misma, so pena, de llegar a la objetivación de la responsabilidad extracontractual del Estado, mediante la aplicación generalizada e indiscriminada de los regímenes objetivos, en donde la administración entra a resarcir todo perjuicio que se cause a los particulares, convirtiéndose en un asegurador universal de éstos. Por el contrario, debe rescatarse la subjetividad(84) de la falla del servicio(85) aplicable a todos los casos, en su calidad de régimen común de derecho, en materia de imputación del daño antijurídico a la administración.

Ahora bien, frente a la existencia de diferentes criterios de imputación, la circunstancia de que los hechos relatados en la demanda sean constitutivos de una falla del servicio o conlleven la aplicación de un régimen objetivo, corresponde a la valoración teórica que incumbe efectuar autónomamente al juzgador, como dispensador del derecho ante la realidad histórica que las partes le demuestren(86), por cuanto, en aplicación del principio del iura novit curia se analiza el caso adecuando los supuestos fácticos al fundamento de la imputación que se ajuste debidamente, sin que esto implique una suerte de modificación o alteración de la causa petendi, ni que responda a la formulación de una hipótesis que se aleje de la realidad material del caso, ni que se establezca un curso causal hipotético arbitrario.

De manera que es posible analizar la responsabilidad patrimonial del Estado bajo criterios de imputación diferentes a aquellos invocados en la demanda, en aplicación al principio iura novit curia, que implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o el régimen aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, de los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión.

Bajo estos postulados, en el caso de autos el juicio de imputación se realizará a la luz del concepto de falla en la prestación del servicio de salud, el cual opera, como lo señala la jurisprudencia de la Sección Tercera, no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende

“… Los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz”(87).

Cuando la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario se funda en la “lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz”, se debe observar que está produce como efecto la vulneración de la garantía constitucional que recubre el derecho a la salud, especialmente en lo que hace referencia al respeto del principio de integridad en la prestación de dicho servicio, el cual según el precedente jurisprudencial constitucional:

“La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad. La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir. Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada”(88).

Dicho principio de integralidad del servicio exige considerar, según el precedente jurisprudencial constitucional, que:

“todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”(89).

A lo que se agrega, según el precedente jurisprudencial constitucional:

“Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incomoda.

“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional:

— Debe ser integral:

“(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento(90), así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente(91) o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”(92).

En ese sentido, la Sala ha manifestado en decisiones precedentes que dicha falla se circunscribe a una consideración básica:

“La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.). Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización —más que de organismos— en punto a la susodicha relación jurídico total (…) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo –llamada comúnmente consentimiento del paciente-, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)(93) (resaltado fuera de texto).

5.2.1. Prestación del servicio de salud.

Tal como lo ha pregonado insistentemente la Corte Constitucional(94), la salud no sólo puede considerarse desde la perspectiva de un servicio público sino también, y esta es su mayor caracterización, como un derecho fundamental de los asociados, máxime si se tiene en cuenta que está en íntima conexidad con otros derechos fundamentales como la vida, la dignidad humana y la integridad personal, derechos todos estos que a su vez permiten el ejercicio de otros derechos de la misma estirpe.

El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1966, aprobado por la Ley 74 de 1968, dispone en el numeral primero del artículo 12 que “Los Estados Partes en el presente pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, y en el numeral segundo añade que “entre las medidas que deberán adoptar los Estados partes en el pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para… d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad” (resalta la Sala).

Por su parte el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en su Observación General 14, aprobada en el año 2000, señala que “la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos… 8. El derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano. El derecho a la salud entraña libertades y derechos… En cambio, entre los derechos figura el relativo a un sistema de protección de la salud que brinde a las personas oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel posible de salud. 9. El concepto del “más alto nivel posible de salud”, a que se hace referencia en el párrafo 1 del artículo 12, tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el Estado. Existen varios aspectos que pueden abordarse únicamente desde el punto de vista de la relación entre el Estado y los individuos; en particular, un Estado no puede garantizar la buena salud ni puede brindar protección contra todas las causas posibles de la mala salud del ser humano. Así, los factores genéticos, la propensión individual a una afección y la adopción de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen desempeñar un papel importante en lo que respecta a la salud de la persona. Por lo tanto, el derecho a la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud. … 13. La lista incompleta de ejemplos que figura en el párrafo 2 del artículo 12 sirve de orientación para definir las medidas que deben adoptar los Estados. En dicho párrafo se dan algunos ejemplos genésicos de las medidas que se pueden adoptar a partir de la definición amplia del derecho a la salud que figura en el párrafo 1 del artículo 12, con la consiguiente ilustración del contenido de ese derecho, según se señala en los párrafos siguientes:… Apartado d) del párrafo 2 del artículo 12. El derecho a establecimientos, bienes y servicios de salud. 17. “La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad” (art. 12, párr. 2, apartado d)), tanto física como mental, incluye el acceso igual y oportuno a los servicios básicos preventivos, curativos y de rehabilitación, así como la educación en materia de salud; programas de reconocimientos periódicos; tratamiento apropiado de enfermedades, afecciones, lesiones…” (resalta la Sala).

Pues bien, nótese que de acuerdo con estos preceptos el derecho a la salud, entendido como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud, supone, entre otras medidas, el establecimiento de condiciones que aseguren que todas las personas tendrán acceso igualitario y oportuno a los correspondientes servicios médicos y hospitalarios y por consiguiente, toda decisión, disposición o acuerdo que establezca requisitos o imponga limitaciones, en uno y en otro caso, caprichosos, poco razonables, que miren más a la conveniencia del intermediario o del prestador del servicio y no al derecho del paciente, o que finalmente hagan nugatorio el derecho a la salud, debe ser tenida como una decisión, disposición o convenio que viola las normas imperativas que regulan ese derecho fundamental y por ende le debe sobrevenir el consecuencial juicio negativo de valor.

Ahora bien, en lo que respecta al sistema de seguridad social en salud, la Ley 100 de 1993 estableció los niveles de complejidad de las instituciones prestadoras de servicios (baja(95), media(96) y alta(97)) y los niveles de atención(98) que se prestan respecto a las actividades, procedimientos e intervenciones (nivel I, nivel II, nivel III), frente a lo cual debe observarse que la ESE Luz Castro de Gutiérrez se encuentra instituida para la prestación de servicios de promoción y recuperación de la salud, como entidad hospitalaria del tercer nivel de atención, en cuyo carácter le corresponde prestar servicios de consulta médica, hospitalización y, en general, todos los eventos de alta complejidad(99), por cuanto el tercer nivel de atención incluye aquellas intervenciones o enfermedades de alta complicación y costo, que debido a su complejidad requieren para su atención, del nivel más especializado y de la mayor calidad de atención humana, técnica y científica(100).

5.2.2. Valoración del caso concreto.

Ahora bien, con relación a los hechos que dieron lugar al presente juicio de imputación, el acervo probatorio permitió tener por demostrado que el paciente desde su ingreso a la institución médica exhibió una doble patología por cuanto presentaba dos traumas, por un lado, el trauma abdominal y, por otro, el trauma de cadera, pero por la intensidad del dolor en la afección de la cadera el personal tratante se concentró en la cadera pasando por alto el dolor abdominal y los exámenes remitidos para el efecto.

Al respecto, observa la Sala que la médico que valoró el paciente en su ingreso al hospital, consideró que cuando hay una fractura de pelvis se debe descartar un trauma cerrado de abdomen por lo que era necesario, igual que la artroscopia, practicar la ecografía abdominal, más aún si se tenía en cuenta que los hematomas en la región afectada dificultaban el diagnóstico manual, por lo que se requería la “eco abdominal” que sólo se practicó dos días después, en atención al deterioro en el estado físico del paciente(101).

Asimismo, de la historia clínica se desprende que, inicialmente, el dolor se presentaba con mayor intensidad en la cadera, factor que significó que la atención médica se concentrara en la fractura de la pelvis, pero que conllevó pasar por alto la práctica de la ecografía abdominal, necesaria para detectar a tiempo la ruptura del hueco de íleon, previendo, adicionalmente, que en el evento en que existieran síntomas o criterios médicos que aconsejaran la prescindencia de la práctica del examen, tales razonamientos, obligatoriamente, debían incluirse en la historia clínica de modo que su ausencia lleva a entender que nunca el personal médico desistió del examen o prescindió de él sino que la omisión en su práctica devino de un olvido del personal a cargo(102).

Entonces, el abdomen cerrado y el trauma renal eran interrogantes que el personal médico debía despejar mediante exámenes idóneos o adecuados y no mediante la mera observación, porque, claramente, cuando un paciente es tratado con analgésicos y transfusión de sangre, momentáneamente, podría aparentar una mejoría, es así como en la evolución del paciente se observa que el diagnóstico del 18 de noviembre de 1996 de las 5:45 p.m., el cual se limitó a la pelvis vascular, mostró una mejoría, pero, nuevamente, se reporta un paciente en estado regular a las 8:00 p.m. en la que nuevamente se refiere a la anotación relacionada “a la región pélvica (…), abdomen blando, depresible, doloroso en hemo abdomen inferior”(103).

Previendo que el paciente continuaba en mal estado y con abdomen doloroso “hemiabdomen inferior con hematoma a FID”(104) sin la práctica del examen, a las 11:00 p.m. fue remitido a la unidad de cuidados intensivos, para que se le practique la arteriografía, la evaluación por cirugía y la perfusión.

Al respecto, debe tenerse en cuenta que la arteriografía es un examen que utiliza rayos X para observar el interior de las arterias de modo que su funcionalidad es diferente a la eco abdominal, por cuanto con ella se determina la causa de los hematomas, lo que muestra que hasta aquí el servicio médico seguía centrado en ofrecer tratamiento de ortopedia(105).

Debido al intenso dolor abdominal y la distensión abdominal la víctima es valorada el 19 de noviembre a las 11:30 p.m. y se halla: “abdomen defendido, no depresible, doloroso a la palpación en hemoabdomen inferior P por hematomas descritos(106)” anotación esta que demuestra que sin realizar el correspondiente examen de diagnóstico se le atribuyó el dolor abdominal a los hematomas.

Seguidamente se observa que el paciente, en segundo informe de 19 de noviembre de 1996 a las 11:30 p.m., “manifiesta dolor abdominal, se observa destilación y muy duro y se ordena evaluación por cirugía, para lo cual se solicitan nuevos exámenes, “Fx pelvis y acetábulo derecho, Fx de saca iliaca izquierda y TAC preoperatorio”, los cuales obedecen a arteriografía de la aorta infra-renal y en iliaca derecha e izquierda, cuyos resultados fueron normales sin evidencia de sangrado activo ni de ruptura de alguna arteria intra pélvica.

De lo anterior, la Sala concluye que el personal médico insistió en los exámenes de arteriografía porque seguía adjudicando el dolor abdominal a la ruptura de una arteria, teniendo en cuenta la presencia de los hematomas en el área abdominal, se insiste, pero sin realizar la ecografía abdominal inicialmente requerida.

Seguidamente el mismo día 20 de noviembre de 1996, a las 12:10 a.m. el paciente es ingresado a cirugía “en regulares condiciones generales. Presenta más episodios de vomito bilioso abundante” durante la evaluación y la cirugía.

Sólo hasta este momento vuelve a ordenarse (el 20 de noviembre de 1996 a las 12:30 a.m.) ecografía abdominal acompañada de un Rx también abdominal(107), que se practica a las 10: 00 a.m.

Finalmente el paciente reporta un diagnóstico pre-operatorio con trauma abdominal, remplazado por el diagnostico post operatorio, peritonitis de segundo grado debido a la ruptura del hueco del íleon, ante lo cual debe anotarse que si bien es posible que la ecografía abdominal no detecte la ruptura del íleon o de una víscera si era esperable que detectara la peritonitis que, finalmente, conllevó la muerte del paciente, según consta en el examen de necropsia.

Entonces, prevé la Sala que el 21 de noviembre el paciente presentó hemorragia digestiva alta del íleon(108), donde además se diagnosticó hemoperitoneo (sangre en el peritoneo) debido a la ruptura de los órganos internos.

Luego de lo anterior, el paciente continúo recibiendo atención médica para tratar esta afección a lo largo del día 21 de noviembre, fecha en la cual, hacia las 10:50 p.m., se anotó como diagnostico “Dxs de trauma cerrado de abdomen en accidente de tránsito con Fx de pelvis (fractura de pelvis) y hematoma retroperitoneal”(109).

Es decir, que sólo hasta la práctica de la ecografía abdominal, ordenada desde el primer momento, se obtiene un diagnóstico definitivo pero tardío, en razón a lo cual se practicó una laparotomía exploratoria donde se encontró la ruptura del íleon y gran contaminación por lo que es catalogado como paciente séptico.

Lo anterior conlleva a afirmar que una gran complicación de los traumas generados con el accidente de tránsito se gestaban en la cavidad abdominal del paciente y no en el trauma de cadera donde el personal médico centró toda su atención, como lo afirmó la parte actora, al punto que se pasó por alto la ecografía abdominal ordenada en el ingreso del paciente cuando, acertadamente el médico que valoró a la víctima, previó la presencia de un trauma cerrado de abdomen, aunque bajo interrogante, cuya duda se absolvería con el examen ordenado, pero, se itera, consecuencia de su olvido la afección evolucionó al punto que para el día 21 de noviembre fecha en la que fue tratado ya se encontraba completamente infectado y tenía comprometido el abdomen “bajo cuadro de politraumatismo, postquirúrgico de ruptura del íleon y falla orgánica multisistemática”(110) que generó el deceso de la presión cardiaca para luego de 30 minutos de reanimación culminar en la muerte del paciente(111).

Ahora bien, frente a la capacidad de la unidad hospitalaria para atender la situación de la víctima, la Sala considera tener en cuenta que se trató de un Hospital de tercer nivel que contaba con 2 aparatos para realizar la eco abdominal(112) y los equipos para laparotomías exploratorias así como el personal médico especializado, es decir, que de acuerdo con su nivel de atención la ESE Luz Castro de Gutiérrez estaba en la obligación y capacidad para prestar oportuna y eficientemente el servicio requerido por Jorge Orlando Rivillas Sánchez.

Adicionalmente, quiere resaltar la Sala que según se observa del testimonio de la médico Luz Elena Flórez Rueda(113), quien recibió el paciente en su ingreso al hospital era previsible la presencia del trauma cerrado de abdomen, consecuencia del golpe del accidente de tránsito, pues ella sostuvo “cuando hay un fractura de pelvis se debe descartar un trauma cerrado de abdomen, pero no siempre van los dos traumas”, de manera que aunque “no siempre van los dos traumas” es probable que suceda.

En el mismo sentido, el concepto del Dr. Humberto Aristizabal Giraldo(114), sostuvo que el trauma de abdomen cerrado es frecuente en estos eventos, por lo que, se itera, la herida del abdomen era previsible, lo que exige del servicio médico su atención adecuada, eficiente y oportuna, mediante exámenes exhaustivo y no de mera observación, aún más cuando se tiene en cuenta la complejidad del cuadro de politraumatismo que dificultaba el diagnostico, ante lo cual se deben agotar todos los recursos médicos, administrativos y financieros para garantizar la calidad en la prestación del servicio.

Al respecto, también debe notarse la contradicción que existe entre los conceptos emitidos por la Universidad de Antioquia y el Instituto de Medicina Legal y los testimonios ofrecidos por el Hospital General de Medellín y su personal médico, pues en estos se afirmó que a través de una ecografía abdominal no puede detectarse una herida de íleon o ruptura de visera, mientras que en los conceptos citados, mostraron que mediante este examen diagnostico era viable constatar o determinar, en la gran mayoría de casos, las lesiones de las vísceras solidas de las vísceras huecas y por ende el trauma cerrado de abdomen.

Visto lo anterior, la Sala encuentra probada la falla en el servicio consistente en la omisión frente a la práctica de la ecografía abdominal ordenada al ingreso del paciente, ante la cual quedó demostrada la necesidad e inmediatez que demandaba el examen, cuyo resultado habría determinado un diagnóstico acertado y la urgencia de intervenir quirúrgicamente al paciente, como en efecto ocurrió una vez dicha ecografía se realizó, aspecto éste que tenía la potencialidad de evitar el resultado dañino o por lo menos disminuir sus consecuencias. Así lo conceptuó la Universidad de Antioquia, que al respecto manifestó:

“Es obvio que mientras más pronto se haga el tratamiento quirúrgico de un trauma abdominal cerrado con ruptura de víscera hueca, la contaminación será menos y las consecuencias de la infección (peritonitis) y sepsis generalizada serán menos severas”.

Al presentarse el trauma cerrado por la ruptura del íleon el material intestinal salió al peritoneo produciendo la peritonitis, de modo pues, que la peritonitis fue secundaria a la ruptura de la víscera hueca del íleon que conllevó una gran contaminación, derivada de la gran cantidad de líquido intestinal vertido en la cavidad intestinal.

Así quedó probado que la muerte fue la consecuencia natural y directa del choque séptico, que a su vez fue consecuencia de la peritonitis severa secundaria a la herida de la víscera hueca (íleon) producida por la contusión acaecida con el accidente de tránsito(115).

Ahora bien, del material probatorio documental se resalta la conclusión contenida en el concepto del Dr. Humberto Aristizabal Giraldo, médico de la facultad de medicina de la Universidad de Antioquia(116), quien previó que el paciente siempre tuvo evaluación, observación y vigilancia médica “permanente” de acuerdo a lo complejo de la situación, con lo cual está de acuerdo la Sala luego de una evaluación a la historia clínica, pero, sin embargo, también observa la Sala y sostiene el concepto citado, que se pasó por alto o desapercibido la ruptura de la víscera hueca “íleon” (intestino delgado) que conllevó la peritonitis y la grave contaminación abdominal, factores que finalmente fueron eficientes en la producción de la muerte, lo que es suficiente para efectuar la atribución fáctica del daño antijurídico.

Efectivamente, la evolución por varios días de la peritonitis secundaria a la ruptura visceral desencadenó la inflamación sistemática y la falla multi-orgánica, evento final que concluyó con la muerte del paciente, de manera pues que de haberse practicado la eco abdominal ordenada con el ingreso del paciente, 18 de noviembre de 1996 (fecha del accidente), había una alta probabilidad de detectar a tiempo la afección mortal y de evitar, prevenir o disminuir los efectos de la misma, es decir, la producción del daño antijurídico que aquí se imputa fácticamente por cuanto quedó probado que “la celeridad con que se intervenga este tipo de traumas, obviamente influye en su evolución posterior. En general mientras más rápido se opere esta lesión, son menores las complicaciones, es mejor la evolución y el pronóstico”(117).

En otras palabras, la Sala concluye que la omisión en la práctica del examen claramente cercenó la probabilidad u oportunidad que tenía el paciente de recuperar su salud o minimizar las consecuencias severas de la afección o patología de base, esto es, la oportunidad de conservar su vida.

Al respecto, debe advertirse que “para que haya lugar a la reparación no es necesario acreditar que una adecuada prestación del servicio médico asistencial hubiera impedido el daño, pues basta con establecer que la falla del servicio le restó al paciente oportunidades de sobrevivir o de curarse”(118), lo cual se haya plenamente establecido en el caso del señor Orlando Rivillas Sánchez.

Entonces, en el caso de autos se estableció la perdida de la oportunidad por cuanto la omisión de la entidad demandada restó a la víctima la probabilidad de recuperar su salud o de salvaguardar su vida; probabilidad cuya existencia quedó acreditada, como se mostró, bajo el dicho de los conceptos especializados rendidos por la Universidad de Antioquia - facultad de medicina y el Instituto Nacional de Medicina Legal.

En este sentido, la corporación ha recogido el criterio doctrinal denominado “perdida de la oportunidad” —de sanar o recuperar la salud— frente al cual se resaltan los precedentes jurisprudenciales citados en sentencia de 8 de junio de 2011, proferida dentro del expediente 19.360, así:

“En sentencia dictada el día 26 de abril de 1999 en el expediente 10755, se dijo: “Si bien es cierto que no existe certeza en cuanto a que de haberse realizado un tratamiento oportuno el paciente no hubiera muerto pues nunca se tuvo un diagnóstico definitivo de la enfermedad que padecía, sí lo es en cuanto a que el retardo de la entidad le restó oportunidades de sobrevivir. Se trata en este caso de lo que la doctrina ha considerado como una “pérdida de oportunidad”[7].

Posteriormente en decisiones proferidas el 13 de julio de 2005 y el 31 de agosto de 2006, se manifestó por parte de la Sección:

“En consecuencia, la pérdida de la oportunidad debe ser estudiada y definida desde la causalidad, como el elemento que permite imputar daños, a partir de la aplicación concreta de estadísticas y probabilidades en cuanto a las potencialidades de mejoramiento que tenía la persona frente a un determinado procedimiento u obligación médica que fue omitida o ejecutada tardíamente”[8].

En la misma línea, en sentencia de veintiocho (28) de abril de dos mil diez (2010), se expresó:

“Se destaca que la determinación de la pérdida de la oportunidad no puede ser una mera especulación, es necesario que de manera científica quede establecido cuál era la posibilidad real del paciente de recuperar su salud o preservar su vida, y que esa expectativa haya sido frustrada por omisiones o erradas acciones en la actuación médica. En este aspecto hay que prestar la máxima atención y no resolver como pérdida de oportunidad eventos en los cuales lo que realmente se presentan son dificultades al establecer el nexo causal. Pero, si bien se requiere que se encuentre demostrado que la prestación del servicio médico constituía una oportunidad real y no meramente hipotética para el paciente de recuperar su salud o prolongar su vida, también debe quedar claro que esa ventaja debe ser una posibilidad, cuya materialización dependa también de otros factores, como las propias condiciones del paciente”.

De esta manera, la Sala reitera que la entidad demandada falló, cuando omitió practicar el examen de diagnóstico (eco abdominal), y cercenó la oportunidad del paciente de recibir el tratamiento y la intervención quirúrgica dentro del tiempo oportuno para evitar las consecuencias de la afectación que se gestaba en la cavidad abdominal de Orlando Rivillas Sánchez y que finalmente produjo el fatídico desenlace, es decir, la muerte del paciente.

Por lo anterior, la Sala considera que el daño antijurídico es imputable (fáctica y jurídicamente) a la entidad demandada y en consecuencia, declarará la responsabilidad administrativa de la Empresa Social del Estado Hospital General de Medellín “Luz Castro de Gutiérrez” y la condenará a pagar los perjuicios sufridos por los demandantes como consecuencia de la muerte de Jorge Orlando Rivillas Sánchez, ocurrida el 22 de noviembre de 1997.

6. Perjuicios.

6.1. Perjuicios morales.

La parte actora solicitó el reconocimiento de perjuicios morales en el equivalente en moneda nacional a 1.000 gramos de oro fino, para cada uno de los demandantes.

6.1.1. Reconocimiento de los perjuicios morales.

La reciente sentencia de la Sala Plena de la Sección Tercera de 23 de agosto de 2012 señaló que en “cuanto se refiere a la forma de probar los perjuicios morales, debe advertirse que, en principio, su reconocimiento por parte del juez se encuentra condicionado —al igual que (sic) demás perjuicios— a la prueba de su causación, la cual debe obrar dentro del proceso”. En la misma providencia se agrega que “la Sala reitera la necesidad de acreditación probatoria del perjuicio moral que se pretende reclamar, sin perjuicio de que, en ausencia de otro tipo de pruebas, pueda reconocerse con base en las presunciones derivadas del parentesco, las cuales podrán ser desvirtuadas total o parcialmente por las entidades demandadas, demostrando la inexistencia o debilidad de la relación familiar en que se sustentan”.

Sin duda, en los eventos en los que la afectación a las personas (por muerte o lesiones) produce como consecuencia de los daños antijurídicos en virtud de los hechos como los ocurridos el 22 de noviembre de 1997, no puede reducirse su materialidad a la simple constatación desde la perspectiva ordinaria, sino que cabe comprender su consideración en el marco del respeto al ordenamiento jurídico y a los derechos humanos, intereses y bienes que se vean vulnerados, socavados y lesionados, y se radican en cabeza de los demandantes.

La premisa, inicial, para fundamentar esto se radica en la afirmación del principio de la dignidad humana, cuyo despliegue no se agota solamente en la esfera interior, íntima y personal del sujeto, sino que se desdobla a los sentimientos que se producen de aflicción, desesperación, congoja, desasosiego, temor, etc., que afloran cuando se produce la muerte de un pariente cercano.

Sostener esto, sin duda alguna, representa el respeto al derecho a la reparación integral consagrada en el artículo 16 de la ley 446 de 1996, y se aproxima a la regla de la restitutio in integrum, que se reconoce en el artículo 63.1 de la Convención Americana de Derechos Humanos.

Precisamente, en la sentencia de la Corte Interamericana de Derechos Humanos de 11 de mayo de 2007, relativa a la masacre de la “Rochela”, se sostuvo “que en el ámbito interno no se dispuso una indemnización por el sufrimiento propio de las víctimas fallecidas, por lo que corresponde determinar la indemnización pertinente”. Se trata, por lo tanto, de reconocer que con ocasión de la afectación de la lesión a la vida, a la integridad personal, o al ejercicio de la libertad, por ejemplo, de las víctimas y sus familiares se produjo, como se puede constatar con los medios probatorios que obran en el expediente (en especial la prueba testimonial), toda una serie de padecimientos, sufrimientos y temores que se reflejan en lo más íntimo y personal de cada uno, ponderado en función a su posterior tasación y liquidación, que de no reconocerse, para este tipo de casos específicamente y con la mayor cantidad de medios probatorios permita arrojar la certeza, o inducir con certeza la existencia de tales perjuicios en cabeza de todos y cada uno de los actores, podría socavar el derecho a la reparación integral reconocido constitucional y legalmente.

Debe, además, como parte de la motivación, examinarse si se acreditó el parentesco debida y legalmente, con los registros civiles, para reconocer los perjuicios morales en cabeza de los demandantes, para lo que procede la aplicación de las reglas de la experiencia, según las cuales se presume que la muerte, lesión, etc., afecta a los familiares más cercanos de la víctima (esto es, los que conforman su núcleo familiar), y se expresa en un profundo dolor, angustia y aflicción, teniendo en cuenta que dentro del desarrollo de la personalidad y del individuo está la de hacer parte de una familia como espacio básico de toda sociedad (el segundo criterio con el que ya cuenta el juez en el momento de reconocer los perjuicios morales tiene que ver con el concepto de familia, que será importante para determinar la tasación y liquidación de los mismos perjuicios, ya que puede apreciarse (de la prueba testimonial): — ¿cómo estaba conformada la familia?; — ¿qué rol desempeñaba la víctima al interior de su familia?; — ¿cómo estaban definidas las relaciones entre la víctima y los demás miembros de la familia?; — ¿si se trataba de una familia que convivía o no en un mismo espacio?; — ¿si se trataba de una familia que estaba disgregada, o de una familia fruto de diferentes relaciones de los padres —hermanastros, hermanos de crianza, por ejemplo—?), y de reconocer su existencia bien sea como un derecho prestacional o fundamental.

En el caso de autos, se encuentra acreditado el parentesco existente entre los demandantes y la víctima, con los correspondientes registros civiles, así:

1. Certificado expedido por el Notario Único del Círculo de Ebejico-Antioquia, en el que consta que en el registro civil que se lleva en aquella notaria, libro de matrimonio de 1973 al folio 371 se encuentra inscrito que Jaime Enrique Rivillas Romero, contrajo matrimonio con la señora Luz Adelfa Sánchez Garcés, el 8 de septiembre de 1973 en la iglesia parroquial de Sevilla(119).

2. Certificado expedido por el Notario Primero del Círculo de Itagüí, en el que consta que el día 30 de julio de 1974 en el municipio de Itagüí nació Carlos Jaime Rivillas Sánchez, hijo de Jaime Enrique Rivillas Romero y Luz Adelfa Sánchez Garcés(120).

3. Certificado expedido por el Notario Séptimo del Círculo de Medellín, en el que consta que en el registro civil de nacimiento a folio 2398996, el día 1 de agosto de 1977 en el municipio de Medellín nació Luz Adriana Rivillas Sánchez, hija de Jaime Enrique Rivillas Romero y Luz Adelfa Sánchez Garcés(121).

4. Certificado expedido por el Notario Segundo del Círculo de Medellín, en el que consta que en el registro civil de nacimiento a folio 4119713, el día 9 de agosto de 1980 en el municipio de Medellín nació Mónica Cecilia Rivillas Sánchez, hija de Jaime Enrique Rivillas Romero y Luz Adelfa Sánchez Garcés(122).

5. Certificado expedido por el Notario Primero del Círculo de Itagüí, en el que consta que en el registro civil de nacimiento a folio 1588530, el día 21 de diciembre de 1975 en el municipio de Itagüí nació Jorge Orlando Rivillas Sánchez, hijo de Jaime Enrique Rivillas Romero y Luz Adelfa Sánchez Garcés(123).

Visto lo anterior, la Sala encuentra plenamente acreditado el parentesco entre cada uno de los demandantes y la víctima, caso en el cual, el juez reconoce la existencia de los perjuicios morales teniendo en cuenta que con base en las reglas de la experiencia, se presume que, en las circunstancias en que ocurrió, para sus parientes inmediatos debió implicar un profundo dolor, angustia y aflicción, teniendo en cuenta que dentro del desarrollo de la personalidad y del individuo está la de hacer parte de una familia como espacio básico de toda sociedad, por cuanto se trate de parientes cercanos, ya que dicha presunción, al no existir otro medio probatorio en el expediente, reviste sustento jurídico solamente respecto del núcleo familiar vital, esto es, aquel que se comprende dentro del mandato constitucional del artículo 42 de la Carta Política.

Sobre este punto, la Sala considera que la entidad demandada no desvirtuó la presunción de aflicción causada en los demandantes por, lo que lleva a concretar la existencia y reconocimiento de los perjuicios morales en cabeza de éstos.

Ahora bien, acreditado el reconocimiento de los perjuicios morales, la Sala debe examinar su tasación y liquidación, para lo que, en principio, sí cabe exigir una mínima carga probatoria a los demandantes que permitan al juez, dentro de su arbitrio judicial, determinar la cuantía a indemnizar.

6.1.2. Motivación para la tasación de los perjuicios morales.

La reciente sentencia de la Sala Plena de la Sección Tercera de 23 de agosto de 2012, sostiene claramente que el “Juez Contencioso al momento de decidir se encuentra en la obligación de hacer explícitos los razonamientos que lo llevan a tomar dicha decisión, en el entendido que la ausencia de tales argumentaciones conlleva una violación al derecho fundamental del debido proceso” (citando C. Const., Sent. T-212/2012).

A lo que se agregó, en la misma sentencia de Sala Plena de Sección Tercera, una serie de criterios o motivaciones razonadas que debían tenerse en cuenta para tasar el perjuicio moral, partiendo de afirmar que “teniendo en cuenta las particularidades subjetivas que comporta este tipo de padecimiento que gravitan en la órbita interna de cada individuo, sin que necesariamente su existencia corresponda con la exteriorización de su presencia, ha entendido esta corporación que es posible presumirlos para el caso de los familiares más cercanos, dada la naturaleza misma afincada en el amor, la solidaridad y el afecto que es inherente al común de las relaciones familiares, presunción de hombre que, desde luego, es susceptible de ser desvirtuada dentro del proceso”.

Y se concluyó, en la citada sentencia de la Sala Plena de Sección Tercera de 23 de agosto de 2012, que “no puede perderse de vista que de tiempo atrás la jurisprudencia de esta Sala —y de la Corte Suprema de Justicia también—, ha soportado la procedencia de reconocimiento de este tipo de perjuicios y su valoración no solamente con fundamento en la presunción de afecto y solidaridad que surge del mero parentesco, sino que, acudiendo al arbitrium judicis, ha utilizado como criterios o referentes objetivos para su cuantificación la (sic) características mismas del daño, su gravedad y extensión, el grado de afectación en el caso a cada persona, vale decir el conjunto de elementos o circunstancias de hecho que enmarcan la situación del demandante afectado, para, por vía del análisis de conjunto, debidamente razonado, llegar a concretar un monto indemnizatorio determinado que de ninguna manera puede asumirse como algo gracioso, nacido de la mera liberalidad del juez” (resaltado fuera de texto).

En la misma línea esta Subsección desde junio de 2011 viene afirmando la necesidad de motivar razonadamente la tasación de los perjuicios morales, con fundamento no solamente en la presunción de aflicción derivada de la mera constatación del parentesco, sino considerando de las pruebas allegadas una serie de criterios o referentes objetivos que permitan la cuantificación del perjuicio moral de una manera razonada, proporcional y, especialmente, ponderadamente en consideración a cada caso, y no como una regla en abstracto.

La unificación sostenida en la sentencia de la Sala Plena de la Sección Tercera de 23 de agosto de 2012 exige, además, que la Sub-sección advierta la necesidad de estudiar, analizar y leer juiciosamente la sentencia de 6 de septiembre de 2001 (exp. 13232-15646), para extraer los argumentos que pueden servir de sustento al sentido correcto de la tasación de los perjuicios morales, en concordancia con la sentencia de 23 de agosto de 2012 (sin olvidar que en la misma, la Sala Plena de la Sección Tercera resolvió un caso en materia de accidente de tránsito):

a) El planteamiento inicial de la Sección Tercera es que demostradas “las relaciones de parentesco cercanas alegadas en la demanda, puede inferirse, aplicando las reglas de la experiencia, que los actores tenían un nexo afectivo importante (…) que determinó la existencia de lazos de alianza y solidaridad entre ellos, y que, por lo tanto, aquéllos sufrieron un profundo pesar con la muerte” (resaltado fuera de texto); b) “puede inferirse, igualmente, que la persona más afectada fue su madre, dada la naturaleza de la relación que normalmente se establece entre un hijo y su progenitora” (resaltado fuera de texto); c) luego, bastaría “entonces, las pruebas del parentesco aportadas al proceso, para que esta Sala considerara demostrado, mediante indicios, el daño moral reclamado por los demandantes” (resaltado fuera de texto); d) de acuerdo con la sentencia de 21 de julio de 1922, de la Corte Suprema de Justicia, el quantum indemnizatorio del perjuicio moral cabe “fijarlo, aunque sea aproximadamente, ya que de otro modo habría que concluir que derechos de alta importancia quedan desamparados por las leyes civiles, cuandoquiera que su infracción escapa a la acción de las leyes (…)podrá fijar el juez prudencialmente la indemnización que corresponda al ofendido hasta dos mil pesos” (resaltado fuera de texto); e) a su vez, la Corte Suprema de Justicia, Sala Civil, en la sentencia de 27 de septiembre de 1974 consideró que “teniendo de presente la desvalorización de la moneda y el fin perseguido en una condena de satisfacción y no de compensación, es por ahora la indicada para mitigar o satisfacer un perjuicio de aquella naturaleza padecido en su mayor intensidad” (resaltado fuera de texto), de tal manera que “cuando el perjuicio pudiera ser de grado inferior, por cualquier causa, como cuando es más lejano el vínculo de parentesco que liga a los protagonistas, debía fijarse una suma prudencialmente menor” (resaltado fuera de texto); f) la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia hasta 2001 argumentó que “las sumas fijadas no tienen el carácter de topes obligatorios para los falladores de las instancias, dado que a los jueces les está vedado proveer por vía de disposición general o reglamentaria, conforme a lo dispuesto en el artículo 17 del Código Civil; constituyen, simplemente, una guía para los jueces inferiores, que deben ceñirse a su prudente juicio, al tasar los perjuicios morales” (resaltado fuera de texto); g) de acuerdo con la Aclaración de Voto de Fernando Hinestrosa a la sentencia del Consejo de Estado de 25 de febrero de 1982: “Conviene pues la afirmación de la discrecionalidad de la jurisdicción contencioso administrativa, igual que la civil, para aceptar la presencia de un daño moral y graduar la magnitud individual de su reparación, con fundamento en el buen sentido y en hechos ciertos sobre las circunstancias de víctimas directa e indirecta de la agresión, derechamente en moneda corriente, muy sobre el caso y su prueba, de donde podrá surgir para examen retrospectivo, una visión estadística, y no a la inversa, sobre tablas arbitrarias en cuanto abstractas, o por cauces de sentimentalismo” (resaltado fuera de texto); h) así mismo, “no puede perderse de vista el principio de equidad, también previsto en la norma transcrita para ser tenido en cuenta en la labor de valoración del daño” (resaltado fuera de texto); i) su “importancia resulta mayor cuando se trata de la indemnización de un perjuicio que, por la naturaleza de éste, no puede ser restitutoria ni reparadora, sino simplemente compensatoria” (resaltado fuera de texto); j) “la suma establecida no se ajustará nunca al monto exacto del perjuicio, pero buscará, de alguna manera, restablecer el equilibrio roto con su ocurrencia” (resaltado fuera de texto); k) se “impone al juez, entonces, el ejercicio de una cierta discrecionalidad, que, sin embargo, debe encontrarse suficientemente razonada y fundada en las probanzas que, en el proceso, obren sobre la existencia del perjuicio y su intensidad” (resaltado fuera de texto); l) no “se trata, en efecto, de una facultad arbitraria; por ello, en su desarrollo, debe buscarse también la garantía del principio de igualdad, lo que hace necesaria la comparación de la situación debatida con otras ya decididas, con fundamento en el análisis de los diferentes aspectos que determinan aquélla y éstas, dentro de los cuales deberá tomarse en cuenta, por supuesto, el valor real de la indemnización” (resaltado fuera de texto); ll) la jurisdicción contencioso administrativa debe sujetarse a lo consagrado en el artículo 16 de la ley 446 de 1998; y, m) se “afirma, entonces, la independencia del juez contencioso administrativo para fijar, en cada caso, con sustento en las pruebas del proceso y según su prudente juicio, el valor de la indemnización del perjuicio moral” (resaltado fuera de texto).

De los anteriores argumentos no cabe la menor duda que la sentencia de la Sala Plena de la Sección Tercera de 6 de septiembre de 2001 ha venido siendo deformada, de tal manera que en la actualidad sólo interesa citar aquellos apartes en los que el sustento del arbitrio judicium (arbitrium judicis) aparece descontextualizado de todo el elemento argumentativo completo que utilizó la Sala en dicha providencia, lo que plantea una seria preocupación no sólo frente al respeto del principio de igualdad, sino del debido proceso y del efectivo acceso a la administración de justicia.

Cabe resaltar que la sentencia de 6 de septiembre de 2001 establece como obligación del juez contencioso administrativo la necesidad de motivar razonada, proporcional y ponderadamente la tasación de los perjuicios morales, sin fijar límite alguno en cuanto al método a utilizar. En ese sentido, y ya valorada correctamente dicha providencia se puede considerar a) la distinción que hace entre reconocer, tasar y liquidar el perjuicio moral; b) ciertos criterios en los que el juez puede apoyarse al momento de tasar y liquidarlo: reglas de la experiencia; nexo afectivo importante; relación hijo y progenitora; cercanía o lejanía del vínculo de parentesco; circunstancias de las víctimas directas e indirectas frente al padecimiento (por muerte o lesiones); discrecionalidad razonada y fundada en las pruebas allegadas al proceso; debe compararse la situación debatida con otras ya decididas (afirmación jurídicamente correcta del precedente horizontal); analizar los diferentes aspectos que comparativamente determinen cada una de las situaciones, tener en cuenta el “valor real de la indemnización”; y, determinar la intensidad y sufrimiento de gran profundidad “superior a muchos de los pesares imaginables”; c) además, la sentencia de 6 de septiembre de 2001 si bien no fija método o forma de tasar y liquidar el perjuicio moral, señala claramente que “con el fin de garantizar el desarrollo uniforme de la jurisprudencia en este aspecto, esta Corporación establezca pautas que sirvan de referencia a los juzgadores de inferior jerarquía, cuyos fallos, sin embargo, en cuanto tasen la indemnización del perjuicio aludido, sólo podrán ser revisados por la instancia superior dentro del marco de sus competencias” (resaltado fuera de texto), con lo que una alternativa puede ser la metodología del “test de proporcionalidad”, o cualquier otra que se elabore ya sea por cada Subsección, o por la Sala Plena de la Sección Tercera.

Por este motivo, es necesario que la Sala Plena de lo Contencioso Administrativo, atienda la observación coincidente de esta Sala, de las aclaraciones de voto y de los usuarios que plantean tutelas con argumentos similares, de examinar el alcance que se le ha dado a la sentencia de 6 de septiembre de 2001 (exps. 13232-15646), y de su ajuste a la más reciente jurisprudencia constitucional e interamericana de derechos humanos, en aras de preservar las garantías fundamentales a la igualdad, al debido proceso, a la tutela judicial efectiva, y el derecho a la reparación integral. Lo anterior, y dando continuidad a la argumentación de la mencionada sentencia, para que se entienda que “la afirmación de la independencia del juez implica la asunción, por parte de éste, de una responsabilidad mayor. Deberá ponerse especial esmero en el cumplimiento del deber de evaluar los diferentes elementos que, en cada proceso, permitan establecer no sólo la existencia del perjuicio moral, sino su intensidad, e imponer las máximas condenas únicamente en aquellos eventos en que, de las pruebas practicadas, resulte claramente establecido un sufrimiento de gran profundidad e intensidad, superior a muchos de los pesares imaginables” (resaltado fuera de texto).

Para la tasación de los perjuicios morales, además, cabe estudiar la más reciente jurisprudencia de la Corte Constitucional que por vía de tutela REVOCÓ varias providencias de la jurisdicción contencioso administrativa, que sustentadas en la sentencia de la Sala Plena de la Sección Tercera de 6 de septiembre de 2001, no cumplieron con las garantías constitucionales al tasar y liquidar los perjuicios morales a los que estaba llamada a pagar la administración pública, fijando sumas sin la razonabilidad, proporcionalidad y ponderación exigible.

De acuerdo con lo argumentado en la Sentencia T-351, de 5 de mayo de 2011 (acción de tutela del Icfes contra el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Popayán y el Tribunal Administrativo del Cauca), cabe extraer: siguiendo la sentencia de 6 de septiembre de 2001 de la Sala Plena de la Sección Tercera del Consejo de Estado, la Corte Constitucional considera: a) “el daño moral puede probarse por cualquier medio probatorio”; b) “la prueba solo atañe a la existencia del mismo, pero no permite determinar de manera precisa el monto en que deben reconocerse los perjuicios morales que, por su naturaleza (no puede intercambiarse la aflicción por un valor material) no tienen un carácter indemnizatorio sino compensatorio (en alguna manera intentan recomponer un equilibrio afectado)”; c) para “la tasación del daño, el juez se debe guiar por su prudente arbitrio, pero está obligado a observar, por expreso mandato legal los principios de equidad y reparación integral”; d) el “Consejo de Estado ha decidido establecer las condenas por perjuicios morales en términos de salarios mínimos, considerando que es un parámetro útil en tanto el salario mínimo se fija de acuerdo con el IPC, y de esa forma mantiene un poder adquisitivo constante (o al menos se acerca a ese ideal). Para la alta corporación es útil establecer el máximo de 100 SMLMV como tope, con el fin de que exista un parámetro que evite el desconocimiento al principio de igualdad. Sin embargo, esa suma no vincula de forma absoluta a los jueces quienes, como ya se explicó, deben tomar en cuenta consideraciones de equidad al tasar ese tipo de condenas”; e) “la jurisprudencia del Consejo de Estado en materia de daño y perjuicios morales sí establece parámetros vinculantes para los jueces administrativos. En efecto, estos deben seguir la libertad probatoria y utilizar su prudente arbitrio en el marco de la equidad y la reparación integral para tasar los perjuicios morales. Además, al establecer un tope —al menos indicativo— de 100 SMLMV, el Consejo de Estado hizo referencia al principio de igualdad, lo que significa que ese tope, unido a análisis de equidad, debe permitir que cada juez no falle de forma caprichosa sino a partir de criterios de razonabilidad, a partir del análisis de casos previos, y de sus similitudes y diferencias con el evento estudiado. El límite, sin embargo, es indicativo porque si, a partir de los criterios y parámetros indicados, el juez encuentra razones que justifiquen separarse de ese tope y las hacen explícitas en la sentencia de manera transparente y suficiente, su decisión no se apartaría de la jurisprudencia del Consejo de Estado, ni sería ajena a la obligación constitucional de motivar los pronunciamientos judiciales”; y, f) lo “que la alta Corporación ha sentado es una presunción (por cierto desvirtuable), de que la muerte de un ser querido causa profunda aflicción y, en consecuencia, procede el pago del monto más alto de perjuicios morales como compensación por la intensidad de la aflicción. Lo que indica esta aclaración es que el monto máximo no está ligado inescindiblemente a la muerte de un ser querido, pues por las razones expuestas, no se “paga” a ese ser humano. Ese monto está ligado a la consideración de que, en el caso concreto, se presenta una grave aflicción, conclusión a la que puede llegar el juez mediante cualquier tipo de argumento práctico racional que se enmarque en parámetros de equidad y razonabilidad, como presupuesto de la vigencia del principio de igualdad de trato a los ciudadanos por parte de las autoridades judiciales”.

Ahora bien, en la Sentencia T-464 de 9 de junio de 2011 (acción de tutela del Icfes contra el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Popayán y el Tribunal Administrativo del Cauca, la Corte Constitucional consideró: a) “ante tal valoración, no se haya justificado por qué el incremento de los perjuicios causados se estimó en el máximo que ha definido la jurisprudencia. De hecho, la Sala echa de menos que a pesar de que explícitamente se consideró el daño ocasionado por la muerte de un ser querido, estimándolo como más intenso, no se haya justificado por qué la cuantificación de la frustración por no obtener el título de abogado por tres años iguala tal situación”; b) sin “perjuicio del arbitrio citado, para cuantificar el daño el tribunal se encontraba obligado a atender los parámetros establecidos por la jurisprudencia del Consejo de Estado y los criterios adscritos a los conceptos de “reparación integral” y de “equidad” consignados en el artículo 16 de la Ley 446 de 1998. Como se advirtió, la amplitud de la citada disposición, no constituye carta abierta para que se definan cantidades dinerarias arbitrarias. Por el contrario, es absolutamente necesario atender las particularidades del caso y definir, por lo menos, qué aspectos hacen equiparable el caso con la pérdida definitiva de un ser querido”; y, c) “la ausencia de argumentos que expliquen por qué a la acción de reparación directa invocada (…) le es aplicable el monto máximo del perjuicio moral, llevan a que la Sala considere tal determinación como arbitraria y, por tanto, vulneradora de los derechos a la igualdad y al debido proceso” (resaltado fuera de texto).

Finalmente, en la más reciente Sentencia T-212 de 15 de marzo de 2012 (acción de tutela del Icfes contra las sentencias del Juzgado Tercero Administrativo del Circuito de Popayán y el Tribunal Administrativo del Cauca) la Corte Constitucional planteó la siguiente argumentación que debe observar el juez contencioso administrativo, desde la perspectiva de las garantías a la igualdad y al debido proceso: a) de acuerdo con la jurisprudencia “sobre perjuicios morales del Consejo de Estado, para que haya lugar a la reparación (i) basta que el padecimiento sea fundado, sin que se requiera acreditar ningún requisito adicional. En segundo lugar se indica que (ii) corresponde al juez ‘tasar discrecionalmente’ la cuantía de su reparación”; b) a su vez, dicha jurisprudencia “da tres elementos de juicio para poder esclarecer qué implica el término “discrecionalmente” a saber: (1) la manera como el criterio fue aplicado al caso concreto; (2) los criterios que añade el Consejo de Estado y, finalmente (3) la cita al pie de página que fundamenta la posición de la sentencia”; c) los “criterios adicionales que se advierten en la sentencia del Consejo de Estado para determinar la discrecionalidad judicial en materia de perjuicios morales son dos, a saber: (a) tener en cuenta “las condiciones particulares de la víctima” y (b) tener en cuenta “la gravedad objetiva de la lesión”. Da pues la jurisprudencia parámetros y factores de análisis mínimos a considerar por los jueces administrativos para identificar los perjuicios morales y el monto de los mismos”; d) “el Consejo de Estado advierte que existe un parámetro constitucional mínimo para ejercicio de la discrecionalidad judicial. Para hacerlo explícito, reitera la distinción que existe entre discrecionalidad y arbitrariedad presentada por la Corte Constitucional en la Sentencia C-031 de 1995”; e) la “jurisprudencia del Consejo de Estado, como se evidencia, ha sostenido que no basta con demostrar algún tipo de dolor o de afectación, se ha indicado que la misma ha de ser intensa, no puede ser cualquier tipo de contratiempo. En tal medida, por ejemplo, demostrar detrimentos patrimoniales, incluso deterioro en la casa de habitación, no implica comprobar la existencia de perjuicios morales. Pueden probar también situaciones contextuales del caso, que evidencien los problemas vividos, pero ello no exime a la autoridad de contar con alguna prueba de los perjuicios morales en sí mismos considerados”; f) “cuando la jurisprudencia contencioso administrativa reconoce al juez un espacio para el uso de su arbitrio y discrecionalidad para la definición de los perjuicios morales, está buscando considerar las condiciones especiales y particulares de cada asunto. Son tan especiales y particulares las condiciones del sufrimiento moral de cada persona, que corresponde al juez administrativo en cada caso concreto valorar la existencia del mismo y su magnitud, no ex ante y de forma general”; y, g) “no implica que con el tiempo, poco a poco, la jurisprudencia no tenga la capacidad de identificar patrones fácticos similares en varios casos, que, en virtud del principio de igualdad, reclamen soluciones iguales. Como lo ha reconocido esta corporación (ver Sent. T-351/2011), la jurisprudencia contencioso administrativa ha encontrado tres principios básicos que han de orientar el cumplimiento de las funciones judiciales fundadas en la discreción judicial, a saber: equidad, razonabilidad y reparación integral. Estos principios, en especial la equidad, demandan al juez algún grado de comparación entre la situación evaluada y otras reconocidas previamente. De lo contrario puede llegarse a decisiones inequitativas, desproporcionas o discriminadoras”.

Desde la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, la Sala no puede llamarse a lecturas parciales, acomodadas y dirigidas a justificar forzadamente el arbitrio judicium (arbitrium judicis), sino a ejercer con plena objetividad la labor de análisis que demanda el respeto por las garantías constitucionales que merecen respeto según la jurisprudencia de la Corte Constitucional. En ese sentido, considero después de un estudio y análisis objetivo e imparcial de la sentencia de la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, de 18 de septiembre de 2009 (expediente 20001-3103-005-2005-00406-01, caso de muerte por electrocución), que en sede de la jurisdicción civil ordinaria, la tasación y liquidación de los perjuicios morales atiende a los siguientes criterios: a) la “cuestión es que la lesión inferida a la interioridad del sujeto, es inasible e inconmesurable, concierne a las condiciones singulares de la persona, a su sensibilidad, sensaciones, sentimientos, capacidad de sufrimiento y no admite medición exacta e inflexible, desde luego que el sujeto experimenta un menoscabo no retroaible y el dolor deviene irreversible, cuya existencia se considera en ciertas hipótesis señaladas por la jurisprudencia in re ipsa y cuya valoración se efectúa ex post sin permitir la absoluta reconstrucción del status quo ante” (resaltado fuera de texto); b) de acuerdo con la dilatada jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia (sentencias de 10 de marzo de 1994; de 5 de mayo de 1999 —expediente 4978—; de 25 de noviembre de 1999 —expediente 3382—; de 13 de diciembre de 2002 —expediente 7692—; y, de 15 de octubre de 2004 —expediente 6199—), “es dable establecer su quantum a través del llamado arbitrium judicis”, “tarea que, por lo demás, deberá desplegarse teniendo en cuenta que las vivencias internas causadas por el daño, varían de la misma forma como cambia la individualidad espiritual del hombre, de modo que ciertos incidentes que a una determinada persona pueden conllevar hondo sufrimiento, hasta el extremo de ocasionarle severos trastornos emocionales, a otras personas, en cambio, puede afectarlos en menor grado. “Aparte de estos factores de índole interna, dice la Corte, que pertenecen por completo al dominio de la psicología, y cuya comprobación exacta escapa a las reglas procesales, existen otros elementos de carácter externo, como son los que integran el hecho antijurídico que provoca la obligación de indemnizar, las circunstancias y el medio en que el acontecimiento se manifiesta, las condiciones sociales y económicas de los protagonistas y, en fin, todos los demás que se conjugan para darle una individualidad propia a la relación procesal y hacer más compleja y difícil la tarea de estimar con la exactitud que fuera de desearse la equivalencia entre el daño sufrido y la indemnización reclamada” (resaltado fuera de texto); c) “admitida por esta Corte la reparación del daño moral sin más restricciones para fijar su cuantía que las impuestas por la equidad (ex bono et aequo) conforme al marco concreto de circunstancias fácticas (cas.civ. sents. jul. 21/22, XXIX, 220; ago. 22/24, XXXI, 83), a partir de la sentencia de 27 de septiembre de 1974, es su criterio inalterado, la inaplicabilidad de las normas penales para su tasación, remitiéndose al arbitrium iudicis, naturalmente, ponderado, razonado y coherente según la singularidad, especificación, individuación y magnitud del impacto, por supuesto que las características del daño, su gravedad, incidencia en la persona, el grado de intensidad del golpe y dolor, la sensibilidad y capacidad de sufrir de cada sujeto, son variables y el quantum debeatur se remite a la valoración del juez” (resaltado fuera de texto); d) para la valoración del quantum (tasación y liquidación) de los perjuicios morales fija una serie de criterios: “estima apropiada la determinación de su cuantía en el marco fáctico de circunstancias, condiciones de modo, tiempo y lugar de los hechos, situación o posición de la víctima y de los perjudicados, intensidad de la lesión a los sentimientos, dolor, aflicción o pesadumbre y demás factores incidentes conforme al arbitrio judicial ponderado del fallador” (resaltado fuera de texto); e) contrario a la regla general que propone la Sala dar continuidad, la misma sentencia de la Corte Suprema de Justicia citada considera que la valoración del quantum “es cuestión deferida al prudente arbitrio del juzgador según las circunstancias propias del caso concreto y los elementos de convicción” (resaltado fuera de texto), esto es, que debe atender a cada caso y no como resultado de la aplicación de reglas generales que si se convierten en “tabla de punto” o, en criterio objetivo encubierto; f) “se consagra el resarcimiento de todos los daños causados, sean patrimoniales, ora extrapatrimoniales, aplicando la equidad que no equivale a arbitrariedad ni permite “valoraciones manifiestamente exorbitantes o, al contrario inicuas y desproporcionadas en relación con los perjuicios sufridos” (resaltado fuera de texto); y, finalmente, g) “en preservación de la integridad del sujeto de derecho, el resarcimiento del daño moral no es un regalo u obsequio gracioso, tiene por causa el quebranto de intereses protegidos por el ordenamiento, debe repararse in casu con sujeción a los elementos de convicción y las particularidades de la situación litigiosa según el ponderado arbitrio iudicis, sin perjuicio de los criterios orientadores de la jurisprudencia, en procura de una verdadera, justa, recta y eficiente impartición de justicia, derrotero y compromiso ineludible de todo juzgador” (resaltado fuera de texto).

En tanto que estudiada objetiva e imparcialmente la jurisprudencia de la Corte Interamericana de Derechos Humanos, considero relevante destacar los siguientes criterios para la tasación y liquidación de los perjuicios morales: a) “la Corte ha asociado el daño moral con el padecimiento de miedo, sufrimiento, ansiedad, humillación, degradación, y la inculcación de sentimientos de inferioridad, inseguridad, frustración, e impotencia”; b) en “Mack Chang v. Guatemala, por ejemplo, la Corte ponderó las graves circunstancias del caso, así como el agudo sufrimiento de la víctima y sus familiares”; c) en el caso Hermanas Serrano Cruz contra El Salvador, la Corte consideró que “es propio de la naturaleza humana que toda persona experimente dolor ante el desconocimiento de lo sucedido a un hijo o hermano, máxime cuando se ve agravado por la impotencia ante la falta de las autoridades estatales de emprender una investigación diligente sobre lo sucedido”; finalmente, en los caso Velásquez Rodríguez contra Honduras, y Aleboetoe contra Suriname, la Corte se apoyó en pruebas psicológicas para poder liquidar el perjuicio moral.

Para el caso específico la motivación de la decisión judicial por medio de la que se ordena reconocer, tasar los perjuicios morales puede encontrar sustento en la teoría de la argumentación jurídica entre cuyos postulados se encuentra:

“(…) 1. Toda valoración que el juez realice y que sea relevante para su decisión final del caso debe estar expresamente justificada mediante argumentos. 2. Estos argumentos han de tener tres propiedades que podemos denominar formales: no deben contener inferencias erróneas, no deben ser incompletos, en el sentido de que todas sus premisas no evidentes deben ser explicitadas, y han de ser pertinentes, es decir, tienen que versar sobre el verdadero contenido de las premisas del juicio que se quiere fundamentar. 3. Estos argumentos debe ser convincentes o, si se quiere utilizar una expresión menos rotunda, han de poder ser juzgados como razonables por cualquier observador imparcial, en el marco de la correspondiente cultura jurídica. Este requisito plantea la necesidad de que, como mínimo, dichos argumentos sean admisibles, y que lo sean por estar anclados en o ser reconducibles a algún valor esencial y definitorio del sistema jurídico propio de un Estado constitucional de derecho.

La satisfacción de esas exigencias es condición de que la decisión judicial merezca el calificativo de racional conforme a los parámetros mínimos de la teoría de la argumentación. Con ello se comprueba que la racionalidad argumentativa de una sentencia no depende del contenido del fallo, sino de la adecuada justificación de sus premisas” (resaltado fuera de texto).

La garantía constitucional de acceso a la administración de justicia se concreta, sin lugar a dudas, en la motivación que el juez como representante del Estado debe dar a sus providencias, no sólo como forma de respetar los expresos mandatos constitucionales de los artículos 228 y 230 de la Carta Política, sino como expresión del acceso a la justicia en igualdad para todas las partes (art. 229 y 29 de la C.P.), y de respeto a los derechos al debido proceso y a la defensa. En la doctrina más reciente se afirma que la “garantía constitucional de motivación de las sentencias supone que el Estado, partiendo de la prohibición de la autodefensa de los particulares en virtud del principio de reserva de jurisdicción, ofrece a estos a cambio la acción, entendida como invocación de la garantía por parte del Estado de observancia del derecho, y ofrece la acción a través del proceso, del processus iudicii, siendo, precisamente ese juicio, el núcleo fundamental que da sentido no sólo al proceso, como magistralmente lo entendió Carnelutti en su célebre trabajo <Torniamo al guidizio>, sino también a la propia garantía de motivación judicial, porque será mediante la motivación de la decisión en la fase de juicio, primero coram proprio iudice y, luego, coram partibus, cuando efectivamente se cumpla con lo estipulado en sede constitucional, haciendo visible en la fundamentación de la resolución esa sujeción que el propio Estado se ha impuesto a su poder soberano a través de la garantía de observancia de su propio derecho”.

Como puede extraerse, la motivación de las decisiones, resoluciones o sentencias judiciales no obedece a un capricho, ni puede quedar reducida a fórmulas mecánicas de redacción con las que simplemente se está incumpliendo con los mandatos constitucionales señalados al principio, “porque el reconocimiento en sede constitucional de la garantía de motivación de las sentencias, implica que, al menos, en el plano formal, los ciudadanos tengan una razonable expectativa de seguridad y confianza en la jurisdicción, cuando ejerciten la acción en un concreto proceso. El reconocimiento de esta garantía en sede constitucional subraya especialmente el compromiso de limitación y sujeción del Estado a su propio derecho en las sentencias”.

La motivación de las sentencias como limitación y sujeción del Estado “a su propio derecho” no opera solamente en uno de los extremos del proceso, demandante (ciudadano-administrado), sino que puede invocarse en el contencioso administrativo por la administración pública, como demandada. Lo anterior procede en atención a la aplicación del principio de legitimación democrática, cuya articulación con la sumisión del juez a la ley nadie duda.

Así mismo, la motivación de las sentencias debe permitir distinguir entre aquella que es suficiente, y la que es completa. Como en una ocasión se citó al profesor Rafael de Asís por parte de la Sala, cabe hacerlo en esta ocasión, ya que este autor entiende “que el concepto de motivación suficiente se refiere al conjunto de elementos necesariamente presentes en la decisión judicial para que ésta sea válida, mientras que la motivación completa se distinguiría del concepto anterior por referirse ante todo a la corrección de la decisión y no sólo a la validez de la misma. Es decir, al conjunto de elementos que hacen que una decisión válidamente elegida sea también racionalmente correcta”. Desde la perspectiva procesal la “motivación completa alude a una justificación plena de la facti como en aquellos otros que integran la quaestio iuris. Por el contrario, la motivación suficiente alude a un mínimo de razonamiento justificativo ineludible para que la resolución judicial sea conforme a las funciones propias de la exigencia constitucional y legalmente garantizada de motivación”.

En las dos perspectivas, filosófica y procesal, la motivación de las sentencias (de las decisiones judiciales) tiene unos criterios fundamentadores reconocibles: a) cuando se invoca la motivación suficiente se está exigiendo del juez (contencioso administrativo, por ejemplo) que tenga en cuenta en la construcción de su decisión los elementos imprescindibles y necesarios para dotar de validez a la misma; b) cuando se invoca la motivación completa, el juez debe ajustar su decisión a unos mínimos de corrección, y no sólo a la simple validez, que se sustenta en la racionalidad como principio básico; c) la motivación es completa, también, cuando se comprende la justificación de todos los aspectos fácticos y jurídicos integrados en la litis; d) finalmente, la motivación será suficiente, también, cuando el juez realiza un razonamiento justificativo, y no simplemente inductivo, presuntivo o especulativo.

En la jurisprudencia constitucional la motivación de las sentencias judiciales “tiene sentido no solo porque la misma es presupuesto de la garantía de la doble instancia, dado que en la práctica, si el juez no expresa suficientemente las razones de su fallo, se privaría a la parte afectada por el mismo, del ejercicio efectivo de los recursos que pueda haber previsto el ordenamiento jurídico, sino también como elemento de legitimación de la actividad jurisdiccional, puesto que los destinatarios de la misma deben recibir de manera clara el mensaje según el cual la decisión no es el fruto del arbitrio del funcionario judicial sino el producto de la aplicación razonada del derecho a los hechos relevantes y debidamente acreditados en el proceso. De este modo, los jueces deben exponer suficientemente la manera como su decisión se deriva del derecho aplicable y corresponde a una adecuada valoración de los hechos que fueron sometidos a su consideración. Esa exigencia tiene un elemento adicional cuando se trata de decisiones de segunda instancia, pues en tales eventos el juez debe no solo justificar el sentido de su propia providencia, sino mostrar, además, las razones por las cuales, cuando ese sea el caso, se ha revocado la decisión del inferior” (resaltado fuera de texto).

Dicho sentido, siguiendo a la jurisprudencia constitucional, debe tener en cuenta, además, que en un “estado democrático de derecho, en tanto garantía ciudadana, la obligación de sustentar y motivar de las decisiones judiciales, resulta vital en el ejercicio de la función jurisdiccional. La necesidad de justificar las decisiones judiciales, salvo aquellas en las cuales expresamente la ley ha prescindido de este deber, garantiza que sea la voluntad de la ley y no la del juez la que defina el conflicto jurídico. En este sentido, la motivación de los actos jurisdiccionales, puede ser vista como un componente que refuerza el contenido mínimo del debido proceso, dado que constituye una barrera a la arbitrariedad judicial y contribuye a garantizar la sujeción del juez al ordenamiento jurídico y el posterior control sobre la razonabilidad de la providencia” (resaltado fuera de texto). Lo que implica, que la motivación, más allá del debate dicotómico entre suficiente y completa, se exige como garantía de materialidad del ejercicio del debido proceso, “barrera a la arbitrariedad judicial”, plena sujeción del juez al ordenamiento jurídico y, ejercicio de un verdadero juicio de razonabilidad en la decisión judicial.

De acuerdo con Taruffo la “motivación, nos dice, exige como requisito fundamental una adecuación plena al principio de completitud del discurso justificativo que la desarrolla”, lo que implica que el “principio de completitud de la motivación garantiza que la cognición judicial se ha desarrollado atendiendo a la ineludible exigencia de juzgar conforme a lo alegado por las partes, que delimitan el objeto procesal, atendiendo al viejo brocardo iudex debet iudicare secundum allegata et probata partium. Por eso, bien puede compartirse que la exigencia de completitud de la motivación sea regla general, modulándose su validez en cada caso concreto a tenor de la vieja máxima exceptio firmat regulam in contrario in casibus non exceptis”.

Con fundamento en lo anterior, la motivación (o argumentación) de los perjuicios morales exige que el juez contencioso administrativo pueda distinguir: 1) el reconocimiento de los perjuicios, para cuya motivación cabe sustentarse en la presunción de aflicción cuando se trata de dosificarlos cuando se trata de la muerte o lesión de una persona; o, en la vulneración de los derechos inherentes a los bienes muebles o inmuebles que resulten afectados; 2) la tasación y liquidación de los perjuicios, en cuya motivación puede el juez aplicar diferentes metodología para con fundamento en los principios de razonabilidad, proporcionalidad y justicia dosificar el “quantum” indemnizatorio.

Ahora bien, examinado la fundamentación jurídica en la que cabe sustentar el “test de proporcionalidad” como metodología para la tasación y liquidación de los perjuicios morales, la Sala procede a motivar y delimitar los criterios de dicha tasación y liquidación.

Debe partirse de concebir el perjuicio moral con un carácter inconmensurable, siguiendo la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, lo que exige que su tasación no obedezca a criterio alguno de compensación. En ese sentido, se señala:

“En torno al perjuicio moral es de recordar que su indemnización no obedece a un criterio compensatorio, desde luego que la vida humana es inconmensurable, sino a uno satisfactorio, destinado a mitigar en lo posible la enorme pena que en el fondo queda ante la ausencia de un ser amado, razón por la cual en a su apreciación han de considerarse el dolor de quien lo sufre, la intensidad de su congoja, la cercanía con el ser perdido, entre otras cosas, para con cimiento en la equidad arribar al más justo valor, distante por lo general de la matemática exactitud con que se escruta el daño material”.

Con base en las anteriores premisas, el juez contencioso administrativo está llamado a considerar, dentro de su discrecionalidad judicial, en su apreciación criterios como i) el dolor sufrido, ii) la intensidad de la congoja; iii) la cercanía con el ser perdido, iv) derecho (s) vulnerado (s) —considerar, especialmente, la vulneración de derechos humanos, o del derecho internacional humanitario—, v) la conformación del núcleo familiar, vi) las diversas relaciones y vii) la valoración ponderada de lo que representa moralmente la angustia, la tristeza y la aflicción (de verse con el fallecimiento de sus familiares; o por la pérdida de bienes muebles o inmuebles). Se trata de criterios objetivos, si cabe, fundados en los principios de equidad, razonabilidad, reparación integral y proporcionalidad, que deben permitir al juez determinar con justicia (distributiva) la tasación del “quantum” indemnizatorio de los perjuicios morales reclamados en cada caso en concreto, y que no pueden generalizarse aplicando las reglas de la experiencia como si se tratara de variables unívocas y uniformes, sino que debe considerarse las circunstancias de cada caso en concreto, las singularidades de los sujetos, de los grupos familiares y la aplicación de los anteriores criterios. Sin embargo, una vez definidos los criterios o referentes objetivos (como lo señala la sentencia de Sala Plena de Sección Tercera, ago. 23/2012, exp. 23492), cabe determinar el “quantum” indemnizatorio, para lo que cada juez en el ejercicio de su razonado arbitrio puede emplear el método, o metodología, que permita una ponderada dosificación, siendo para este caso procedente la aplicación de la metodología del “test de proporcionalidad”, como expresión de la debida continuidad de las sentencias de Sala Plena de Sección Tercera de 6 de septiembre de 2001 y de 23 de agosto de 2012.

6.1.3. Liquidación de los perjuicios morales empleando el test de proporcionalidad como expresión del arbitrium iudicis.

La más reciente sentencia de la Sala Plena de Sección de 23 de agosto de 2012 (exp. 23492), no limitó, ni negó, ni se opuso a que cada juez en ejercicio de su “arbitirum iudicis” determinara el “quantum” indemnizatorio, o liquidara los perjuicios morales empleando un método o metodología como la del “test de proporcionalidad”, ya que, se reitera la argumentación de la mencionada providencia de Sala Plena, se “ha soportado la procedencia de reconocimiento de este tipo de perjuicios y su valoración no solamente con fundamento en la presunción de afecto y solidaridad que surge del mero parentesco, sino que, acudiendo al arbitrium judicis, ha utilizado como criterios o referentes objetivos para su cuantificación la (sic) características mismas del daño, su gravedad y extensión, el grado de afectación en el caso a cada persona, vale decir el conjunto de elementos o circunstancias de hecho que enmarcan la situación del demandante afectado, para, por vía del análisis de conjunto, debidamente razonado, llegar a concretar un monto indemnizatorio determinado que de ninguna manera puede asumirse como algo gracioso, nacido de la mera liberalidad del juez” (resaltado fuera de texto).

La premisa inicial que plantea la Sala es que la discrecionalidad que el legislador le otorgó al juez, en el marco del artículo 16 de la Ley 446 de 1998, en materia de tasación y liquidación de los perjuicios morales no está sujeto a imposiciones jurisprudenciales, ni a limitaciones conceptuales, menos a aquellas con las que pueda socavarse no sólo su libre ejercicio por el juez, sino que se condicione de tal manera que se convierta una construcción jurisprudencial en precedente cuando no tiene dicho alcance, implicando, además, en el fondo la generación de desigualdades e, incluso, de discriminaciones.

De ahí, pues, que como manifestación de la discrecionalidad, de la que está dotado el juez por el legislador, se emplea (sin convertirse en regla normativa, ni en tabla de punto al ser aplicable sólo al caso en concreto) la metodología del test de proporcionalidad, que busca como objetivos: i) que haya una acreditación o prueba mínima del perjuicio moral en cabeza de los demandantes, sin que sea suplida por la simple presunción jurisprudencial de aflicción o, por las reglas de la experiencia del juzgador (suficientes para el reconocimiento del perjuicio, pero no para la tasación y liquidación), sino que debe reunir la mayor cantidad de elementos posibles a valorar, advirtiéndose las limitaciones que tiene el juez para tasar en cabeza de qué personas cabe afirmar una mayor intensidad del dolor moral o aflicción, que en otras; así mismo, ii) se busca la aplicación, en sede del contencioso administrativo, del principio de proporcionalidad, el cual no está vedado o prohibido de aplicación, ni se puede considerar solamente como una herramienta para resolver las tensiones constitucionales entre derechos, intereses y principios, sino que cabe afirmarlo, a partir del sub-principio de ponderación y del principio de la razonabilidad, en sede de la liquidación de los perjuicios morales, de tal manera que el juez oriente su raciocinio desde una perspectiva jurídica, teniendo en cuenta los mínimos criterios objetivos empleados para la tasación (una “crítica frecuente a la ponderación es que la Corte (americana) no cuenta con un criterio objetivo para valorar o comparar los intereses en juego (…) Por tanto, la ponderación demanda el desarrollo de una balanza de valores externos a las preferencias personales de los jueces”), de tal manera que al indemnizar los perjuicios morales como materialización del derecho a la reparación integral, ésta no sea absoluta, sino ponderadamente se corresponda con la afectación en la esfera moral, atendiendo a las circunstancias de cada caso y a la verificación de los criterios objetivos, permitiéndose hacer compatible la exigencia de reparar integralmente con la equidad y justicia distributiva exigible, sin que tenga la necesidad de acudir a discursos sociológicos, psicológicos o de otro orden que sólo contribuyen a distorsionar el papel del juez al momento de la tasación y liquidación de los perjuicios morales, y a crear desigualdades propias de la visión subjetiva que desde la posición del juez intenta establecer “in abstracto” un valor genérico del perjuicio moral (porque así como la “intensidad de las penas no deberá ser desproporcionada en relación con la infracción”, también cabe afirmarlo del perjuicio moral indemnizable que no puede ser desproporcionado en relación con la afectación que se produce en cada caso y atendiendo a los criterios objetivos) que cabe indemnizar en los diferentes eventos en los que queda acreditado el daño antijurídico y su imputación.

La aplicación del “test de proporcionalidad”, como metodología para liquidar los perjuicios morales, en el ejercicio discrecional del juez (reconocido por el legislador), tiene sustento constitucional y permite afrontar la crítica según la cual en el “Estado de Bienestar (estadio en el que se encuentra implicado el Estado social de derecho como modelo en el cual se encuentra nuestra Nación) había provocado dos cambios esenciales.

Primero, se pidió progresivamente a los jueces que aplicaran estándares abiertos como equidad, buena fe, razonabilidad y negación del enriquecimiento injusto”. Sin duda, esto se aparta de la función judicial tradicional de la “aplicación formal de las normas y se apartaban del idea de un conjunto de normas poseedor de las cualidades de generalidad, igualdad y certeza. De ahí, pues, que las “cláusulas abiertas y los estándares generales llevan a que las cortes y los departamentos administrativos se dediquen a una ponderación ad hoc de intereses reacios a ser reducidos a reglas generales.

El razonamiento intencionado y la justicia no formal también causan problemas al ideal de generalidad. El abogado orientado a la política sostiene que parte de la interpretación de una norma es elegir los medios más eficientes para lograr los fines que se le asignan a ella. Pero como las circunstancias a las que se refieren las decisiones cambian y como la interpretación de quien toma la decisión de los que dispone varía, así también debe suceder con la forma en que él interpreta las normas (…) Por tanto, la noción de áreas estables de derechos y obligaciones individuales, una noción inseparable del ideal del Estado de derecho, se erosionará. La búsqueda de la justicia sustantiva corrompe la generalidad jurídica en un grado aún mayor. Cuando la gama de desigualdades inadmisibles entre situaciones sociales se amplía, la necesidad de tratamiento individualizado aumenta correspondientemente. Sin importar cómo se defina la justicia sustantiva, ésta solo se puede lograr tratando de manera diferente las diferentes situaciones”.

Todo lo cual lleva a concluir, que “el problema no consiste en indagar si la aplicación del principio de proporcionalidad puede sustentarse en argumentaciones que la hagan objetiva, sino, si mediante la aplicación de dicho principio puede alcanzarse una mayor racionalidad relativa, en comparación con aquélla que se logra cuando se aplican los criterios alternativos” (resaltado fuera de texto).

Con base en lo anterior, la Sala encuentra que para aproximarse a la liquidación de los perjuicios morales debe sujetarse al criterio determinante de la intensidad del daño, que usualmente se demuestra con base en las pruebas testimoniales, las cuales arrojan una descripción subjetiva de quienes, por las relaciones familiares, afectivas, de cercanía, conocimiento o amistad deponen en la causa, restando objetividad a la determinación de dicha variable, cuya complejidad en una sociedad articulada, plural y heterogénea exige la consideración de mínimos objetivos para la tasación proporcional, ponderada y adecuada de los perjuicios morales, sin que se constituya en tarifa judicial o, se pretenda el establecimiento de una tarifa legal.

En cuanto al fundamento de este test, se encuentra en la aplicación de la proporcionalidad desde la perspectiva del juicio de igualdad, y de la necesidad ponderar ante la indeterminación, vaguedad y necesidad de una resolver la tensión que pueda representar la tasación y liquidación de los perjuicios morales cuando se pone en juego la tutela de derechos como a la vida, al libre desarrollo de la personalidad, a la integridad personal (enmarcado dentro del concepto global de dignidad humana), y el respeto del derecho a la reparación, que no puede resolverse, como se pretende en muchas ocasiones, por medio de la lógica de la subsunción, sino que debe trascenderse, como se busca con el test de proporcionalidad, que el juez contencioso administrativo establezca, determine si cabe el sacrificio de principios, con otras palabras que se oriente hacia la ponderación de valores o derechos reconocidos desde la individualidad de cada sujeto, y su dimensionamiento y expresión en el derecho a la reparación, que no es unívoco en su individualidad, sino que exige responder al principio de igualdad.

Luego, ante la potencial desproporción que pueda representarse en la liquidación de los perjuicios morales, atendiendo sólo al salario mínimo legal mensual vigente, desprovisto de argumentación jurídica y propiciando un ejercicio exagerado de la mera liberalidad del juez, que derive en el quebrantamiento de la igualdad y la justicia, procede, dentro del arbitrio judicial y en los términos de la sentencia de la Sala Plena de la Sección Tercera de 23 de agosto de 2012, el “test de proporcionalidad” para que obre la decisión judicial con la suficiente motivación y ponderación. En cuanto a esto, en la jurisprudencia constitucional se sostiene que “el análisis de proporcionalidad del límite de mil salarios mínimos legales, se hará de conformidad con el siguiente método: (i) identificar y clarificar cuáles son los intereses enfrentados regulados por la norma; (ii) sopesar el grado de afectación que sufre cada uno de esos intereses por la aplicación del límite fijado en la norma; (iii) comparar dichas afectaciones; (iv) apreciar si la medida grava de manera manifiestamente desproporcionada uno de los intereses sopesados protegidos por la Constitución, y, en caso afirmativo, (v) concluir que resulta contraria a la Constitución”.

Dicho principio de proporcionalidad debe, por lo tanto, convertirse en el sustento adecuado para la tasación y liquidación ponderada del quantum indemnizatorio del perjuicio moral, respecto de lo que la jurisprudencia constitucional señala que frente “a los llamados perjuicios morales objetivables, la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia y del Consejo de Estado, ha estimado que en algunos casos pueden ser valorados pecuniariamente, con base en criterios como el dolor infligido a las víctimas, el perjuicio estético causado o el daño a la reputación. Si de la aplicación de tales criterios surge que dichos perjuicios superan el límite fijado por el legislador, habría una afectación grave del interés de las víctimas por lograr una indemnización integral de los perjuicios que se le han ocasionado y cuyo quantum ha sido probado. Al igual que con los perjuicios materiales, el límite resultaría manifiestamente desproporcionado frente al derecho de las víctimas a la reparación integral, como quiera que el riesgo de arbitrariedad del juez es menor cuando el valor de los perjuicios ha sido acreditado en el juicio por factores que no dependen de su apreciación subjetiva. Esta desproporción resulta más evidente si se tiene en cuenta que ni en la jurisdicción civil ni en la jurisdicción contencioso administrativa existe una disposición legal que restrinja la discrecionalidad del juez para decidir la reparación de perjuicios morales. En dichas jurisdicciones se ha fijado una cifra para la valoración de ciertos perjuicios que depende de consideraciones puramente subjetivas y cuyo quantum ha sido reconocido tradicionalmente hasta por 1000 gramos oro, o más recientemente hasta por 2000 y 4000 gramos oro”.

Ahora bien, en cuanto a la modulación del test de proporcionalidad para la liquidación de los perjuicios morales, la Sala explica que este comprende la consideración de tres sub-principios: idoneidad, necesidad y proporcionalidad en el sentido estricto. La doctrina señala que “la propia estructura del principio de proporcionalidad consiste, en efecto, en la aplicación del conocido test tripartito sobre una medida determinada, adoptada de ordinario por un sujeto distinto a aquel que desarrolla el juicio de control”.

En cuanto al primero, esto es, la idoneidad, el monto a cuantificar debe ser adecuado para contribuir a compensar, como mínimo (y no a dejar indemne plenamente), adecuadamente el perjuicio que se produce en la víctima y en sus familiares, atendiendo a las circunstancias de cada caso. En cuanto al segundo, esto es la necesidad, la compensación de los perjuicios morales debe ser consecuente con el objetivo de reparar lo más integralmente posible, pero sin desbordar la razonabilidad de la medida, teniendo en cuenta la inconmensurabilidad y la imposibilidad de encontrar un valor económico que permita dejar plenamente indemne a la víctima y los familiares que padecen un sufrimiento o aflicción. Finalmente, en cuanto al tercero, esto es la proporcionalidad en estricto sentido (ponderación), con el test se busca que se compensen razonable y ponderadamente los sufrimientos y sacrificios que implica para la víctima (víctimas) la ocurrencia del dolor, sin que se produzca una ruptura de los mandatos de prohibición de exceso y prohibición de defecto. Sin duda, este sub-principio exige que se dosifique conforme a la intensidad que se revele de acuerdo a) con las circunstancias de cada caso (cuando se trata de muerte: violenta, debida a la actividad médica, en accidente de tránsito, en actividad riesgosa -electrocución, por ejemplo-, de infante, de menor de edad, de mujer -cabeza de familia, por ejemplo-, de padre soltero, de persona de la tercera edad, de persona discapacitada, de miembro de una comunidad étnica, de miembro de comunidad LGBT, etc.; cuando se trata de lesiones: de acto violento, debida a actividad médica, en accidente de tránsito, en actividad riesgosa —electrocución por ejemplo—, de infante, de menor de edad, de mujer —cabeza de familia, por ejemplo—, de padre soltero, de persona de la tercera edad, de persona discapacitada, de miembro de una comunidad étnica, de miembro de comunidad LGBT, etc.; cuando se trata de tortura; cuando se trata de desplazamiento forzado: donde cabe tener en cuenta la pertenencia a una comunidad étnica, campesina o de especial protección; cuando se trata de acto sexual; cuando se trata de la privación de la libertad; cuando afecta el honor y la honra; cuando afecta bienes —muebles o inmuebles— fruto de actos violentos, etc.); b) con la consideración según la cual la medida de la compensación debe estar orientada a contribuir a la obtención de una indemnización que se corresponda con criterios como dolor, aflicción, pesar, apego, ansiedad, desasosiego, tristeza, respeto a la dignidad y valoración de las relaciones propias al núcleo familiar de la víctima, como convivencia, cercanía sentimental, apego, capacidad de discernimiento del dolor (en función de la edad, formación y condiciones personales) y los que se citan en la sentencia de la Sala Plena de la Sección Tercera de 23 de agosto de 2012, amor y solidaridad; c) finalmente, con la exigencia según la cual quien afirma la existencia del perjuicio moral tiene una mínima carga para su cuantificación, ya que de sólo de contarse con la presunción de aflicción como criterio, la determinación de su “quantum” obedecerá a los mínimos a reconocer en atención a las circunstancias de cada caso y a los mencionados criterios mínimos objetivos que generalmente sean aplicables, teniendo en cuenta, además, como criterios adicionales para ponderar la estructura de la relación familiar, lo que debe llevar a proyectar un mayor quantum cuando se produce la muerte, que cuando se trate de lesiones (e incluso se deba discernir la intensidad del dolor que se padece por las condiciones en las que se encuentra la víctima lesionada), o la limitación al ejercicio del derecho a la libertad, al honor, o cuando se trata de la pérdida de muebles o inmuebles.

Lo anterior, debe permitir concretar un mayor quantum indemnizatorio cuando se trata del dolor, aflicción, pesar, apego, ansiedad, desasosiego, tristeza, respeto a la dignidad y valoración de las relaciones propias al núcleo familiar de la víctima, como convivencia, cercanía sentimental y apego, que ocurre en el núcleo familiar inmediato (cónyuge, hijos, padres), de aquel que pueda revelarse en otros ámbitos familiares (hermanos, primos, nietos), sin olvidar para su estimación los criterios deben obrar en función de la necesaria ponderación; y de aquella que proceda cuando la afectación se produce en los derechos a la vida e integridad personal.

De los anteriores subprincipios, el que adquiere relevancia es el de “proporcionalidad en sentido estricto”, ya que es en él donde la necesaria ponderación de los perjuicios morales opera para tasarlos y liquidarlos razonable y racionalmente. Pero se advierte, la ponderación se sujetara a un doble nivel: a) a criterios mínimos objetivos, que son de general aplicación; y, b) a la tasación teniendo en cuenta las circunstancias de cada caso en concreto.

Luego, teniendo en cuenta la argumentación anterior, la tasación y liquidación del perjuicio moral se sujetará no sólo a ésta, sino a lo que ordinariamente esté demostrado con base en las pruebas allegadas en cada proceso (testimonial, pericial, informes técnicos, etc.), a la “presunción de aflicción” (que no es de “iure”) y a los criterios para ponderar la tasación de los perjuicios morales: a) el dolor, aflicción, pesar, apego, ansiedad, desasosiego, tristeza, respeto a la dignidad, valoración a la relaciones propias al núcleo familiar (que comprende la convivencia, la cercanía sentimental y el apego), violación de derechos humanos, o de garantías propias al derecho internacional humanitario; b) el grado de afectación y la estructura de la relación familiar de las víctimas; y, c) ponderar la intensidad del daño (que cabe examinarlo desde la cercanía y la mínima certeza de conocimiento), la aflicción por la vulneración, propiamente dicha, de los derechos humanos comprometidos y las garantías del derecho internacional humanitario, cuando se produzca dicha vulneración. Excepcionalmente, y como en el presente caso, procede liquidar acumulativamente los perjuicios que respecto a un mismo grupo familiar se padecieron por la muerte y lesiones de uno de sus componentes, o por las lesiones de uno o varios de sus componentes, como forma de comprender en debida forma la liquidación cuando se trata de los padecimientos por varios miembros del grupo familiar.

Para el caso en concreto, la prueba testimonial como único elemento probatorio que obra para acreditar la tasación y liquidación de los perjuicios morales ocasionados a los demandantes, con ocasión de los hechos ocurridos el 22 de noviembre de 1997, ofrece los siguientes elementos con base en los cuales determinará la liquidación de los perjuicios.

En términos generales, en relación a los padecimientos sufridos por los familiares de la víctima, se evaluaron los siguientes testimonios:

1. Testimonio rendido por Luz Dary Tirado Saldagarriga el día 9 de marzo de 2000, quien dijo haber conocido a Jaime Enrique Rivillas y su familia hace 20 años por cuanto es cuñada de Luz Adelfa, mamá de Jorge Orlando y respecto a los hechos sostuvo(124):

“(…) Ellos tienen 4 hijos, el muerto Jorge Orlando, el hijo mayor Carlos Jaime, Luz Adriana y Mónica Rivillas que es la menor. PREGUNTANDO: ¿Ellos vivían en la misma casa? CONTESTO: Cuando los conocí vivían en la misma casa, últimamente viven en Itagüí con la abuela materna, los muchachos, porque Orlando el muerto estaba estudiando en computadores; porque los padres viven en necocli. PREGUNTANDO: Para la fecha en que Orlando murió ninguno de los hermanos estaba casado? CONTESTO: No, ninguno, todos son solteros. PREGUNTANDO: ¿Cómo era la relación entre esos hermanos? CONTESTO: Muy buena la relación entre hermanos tanto como con los padres, se trataban muy bien, se querían mucho. Los papás les bregaban a seguir los caprichos en cuanto a los estudios (sic). Yo lo sé porque yo soy casada con un hermano de ella, inclusive ellos salían a vacaciones y se iban para necoclí a las vacaciones con los padres, yo compartía mucho con ellos porque iban mucho a mi casa Orlando iba mucho y los hermanos también. PREGUNTANDO: ¿Por qué motivo los padres vivían en Necoclí y ellos aquí? CONTESTO: Por el estudio y allá no había lo que ellos iban a estudiar, por ejemplo el muerto estaba en computadores y por allá como que no había facilidades para estudiar. PREGUNTANDO: Carlos Jaime, Luz Adriana y Mónica, sufrieron con la muerte de Jorge Orlando? CONTESTO: SI, mucho a esa familia le dio muy duro la muerte de ese muchacho, nosotros les aconsejábamos que había que salir adelante; Carlos Jaime el mayor decayó mucho, las muchachas siempre tristes ellos han salido adelante, pero todavía les da muy duro, como que no se dan al dolor de que está muerto. PREGUNTANDO: ¿Usted recuerda o sabe quién pagaba el estudio de los hijos de la Familia Rivilla? CONTESTO: Que yo sepa el papá y la mamá que ellos tenían una trilla dorita pequeña y ellos le daban el estudio a los hijos”.

2. Testimonio rendido por Nubia del Socorro Garcés Álvarez el día 16 de marzo de 2000, quien dijo haber conocido a Jorge Orlando Rivillas desde que nació por cuanto es tía de la mama de él y respecto a los hechos sostuvo(125):

“(…) La mamá y el papá tienen un negocito en Necoclí y los hijos viven aquí, ellos les compraron una casita en Itagüí para poder estudiar acá en la universidad los hijos son: Luz Adriana, Mónica, Jorge Orlando y Carlos el mayor y vivían con la abuelita y en este momento todavía viven con la abuela en Itagüí, la abuela es por parte de la mamá de ella, abuela materna PREGUNTANDO: ¿Cómo eran las relaciones entre todos los hermanos, y entre estos y los padres que vivían en Necoclí? CONTESTO: Muy bien, la relación era muy buena. La mamá estaba muy pendiente de ellos, todos los días los llamaba y viajaba a verlos y ellos en vacaciones viajaban a Necoclí, la mamá era súper entregada a ellos. Jorge Orlando estudiaba en computadores, en ATEC, lo mandaron en el momento de la muerte, a unos trabajitos y ahí fue donde ocurrió el accidente. Los demás hermanos todos estudiando, inclusive en estos momentos todos estudian, el mayor vive en Necoclí y las dos hermanas viven con la abuela y estudian en la universidad. PREGUNTANDO: ¿Los hermanos mayores de Jorge Orlando se vieron afectados moralmente o afectivamente con la muerte de este? CONTESTO: SI, mucho. La familia cambió totalmente, la mamá y el papá han sufrido mucho. Los hermanos en el estudio decayeron un poco luego de la muerte de Jorge, sobretodo la mayor de los hijos o sea Luz Adriana; Mónica si está bien, ella estudia odontología. PREGUNTANDO: ¿Cómo podría calificarse las relaciones entre Jorge Orlando en vida con sus hermanos? CONTESTO: Una relación de hermanos muy normal. Lo que yo más veía cuando los visitaba era que era un hogar a pesar de no estar con el papá y la mamá. PREGUNTANDO: ¿Sabe usted como pagaba la familia Rivillas el estudio de sus hijos? CONTESTO: Tienen una tienda en Necoclí, una trilladora y con eso sostenían los hijos, en este momento todavía tienen el negocio. (…)”

3. Testimonio rendido por Marta Lucia Ramírez el día 16 de marzo de 2000, quien dijo haber conocido a Jorge Orlando Rivillas por cuanto es la esposa del tío de él desde hace 22 años y respecto a los hechos sostuvo(126):

“(…) PREGUNTANDO: ¿Cómo está integrada la familia de Orlando? CONTESTO: El papá, la mamá, dos hermanas y otro hermano. Las dos muchachas viven acá con la abuela por razón del estudio y ellos viven en Necoclí. PREGUNTANDO: ¿El otro hermano? CONTESTO: También vive en Necoclí con el papá y la mamá. PREGUNTANDO: ¿Para la fecha en que Jorge Orlando murió, dónde vivían los 4 hermanos Rivilla? CONTESTO: Estaban los 4 acá en Itagüí con la abuela. PREGUNTANDO: ¿Cómo eran las relaciones entre los hermanos? CONTESTO: Buenas, muy buenas. Yo hace 6 años estoy viviendo al pie de ellos, vecina se entendían, no habían problemas graves entre ellos, por eso digo que son buenas, estaban los cuatro viviendo en familia con su abuela. (…) PREGUNTANDO: ¿Los hermanos de Orlando sufrieron o se vieron afectados moral o emocionalmente con la muerte de este? CONTESTO: Yo pienso que sí, lo más lógico es que si hay una relación afectiva entre los cuatro hermanos, los cuatro hermanos estudiaban, más que de hermanos la relación era de amigos y estudiantes. Por ejemplo ese año sé que una de las hermanas perdió el semestre, menor que lalo, no sé si perdió todo el semestre o algunas materias pero las tuvo que repetir. PREGUNTA: Usted nos ha dicho que los 4 hermanos estudiaban en la ciudad de Medellín, ¿sabe usted quien costeaba el valor de los estudios? CONTESTO: La mamá y el papá con el trabajo de ellos en Necoclí los costeaban. (…)”

Con base en la anterior motivación, se liquidará por perjuicios morales de la siguiente manera:

Circunstancias del caso y sujetos a indemnizarCriterios y cuantificación
Se trata de la muerte que tuvo lugar por la falla en que incurrió la entidad demandada.a) circunstancias de cada caso; b) “presunción de aflicción” (que no es de “iure”); c) se acreditó el dolor, aflicción, pesar, apego, ansiedad, desasosiego, tristeza, respeto a la dignidad, valoración a la relaciones propias al núcleo familiar (que comprende la convivencia, la cercanía sentimental y el apego, capacidad de discernimiento del dolor (en función de la edad, formación y condiciones personales), violación del derecho a la salud; d) se acreditó, mínimamente, el grado de afectación y la estructura de la relación familiar de las víctimas.
Núcleo familiar inmediato (esposo -a-, compañero -a-, hijos, padres)50 -100 SMLMV cuando opera la presunción de aflicción y se tiene acreditados por lo menos uno de los criterios (o se trata de circunstancias en las que se produce violaciones a derechos humanos o al derecho internacional humanitario)
Otros integrantes de la familia (hermanos, abuelos)10 - 50 SMLMV cuando opera la presunción de aflicción y se tiene acreditados por lo menos uno de los criterios (o se trata de circunstancias en las que se produce violaciones a derechos humanos o al derecho internacional humanitario)

Conforme a los criterios anteriores, la liquidación de los perjuicios morales será de la siguiente forma:

IndemnizadoSMLMVEquivalente en pesos
Jaime Enrique Rivillas Romero (padre)100 SMLMV$ 58.950.000
Luz Adelfa Sánchez Garcés (madre)100 SMLMV$ 58.950.000
Carlos Jaime Rivillas Sánchez (hermano)50 SMLMV$ 29.475.000
Luz Adriana Rivillas Sánchez (hermano)50 SMLMV$ 29.475.000
Mónica Cecilia Rivillas Sánchez (hermana)50 SMLMV$ 29.475.000

6.2. Perjuicios materiales a título de lucro cesante consolidado y futuro.

Por concepto de perjuicios materiales los demandantes solicitaron, a favor de los padres del fallecido el cincuenta por ciento (50%) de la totalidad del lucro cesante, incrementado en un veinticinco por ciento (25%) por concepto de prestaciones sociales.

Al respecto debe entenderse por lucro cesante, la ganancia o provecho que dejó de reportarse a consecuencia de la concreción del daño antijurídico. Doctrinaria y jurisprudencialmente se ha sostenido que el lucro cesante, puede presentar las variantes de consolidado y futuro, y este ha sido definido como “el reflejo futuro de un acto ilícito sobre el patrimonio de la víctima, que justamente por ser un daño futuro exige mayor cuidado en caracterización o cuantificación”(127).

Ahora bien, sobre el lucro cesante, debe aclararse que él no puede construirse sobre conceptos hipotéticos, pretensiones fantasiosas o especulativas que se fundan en posibilidades inciertas de ganancias ficticias sino que, por el contrario, debe existir una cierta probabilidad objetiva que resulte del decurso normal de las cosas y de las circunstancias especiales del caso en concreto(128), de manera que el mecanismo para cuantificar el lucro cesante consiste en un cálculo sobre lo que hubiera ocurrido de no existir el evento dañoso(129).

En este sentido, la Sala considera que de las pruebas testimoniales citadas anteriormente, se deriva que Jaime Enrique Rivillas Romero y Luz Adelfa Sánchez Garcés, padres de la víctima, sostenían económicamente a sus 4 hijos, quienes vivían en una casa por aquellos destinada a la vivienda de sus hijos en la ciudad de Itagüí, por cuanto todos sus hijos se encontraban cursando sus estudios en el área urbana.

Es decir, la Sala encuentra acreditado que Jorge Orlando Rivillas dependía económicamente de sus padres, Jaime Enrique Rivillas Romero y Luz Adelfa Sánchez Garcés, presupuesto este que impide la configuración del lucro cesante como perjuicio material “cierto” sobrevenido en estos demandantes.

7. Llamamiento en garantía.

La entidad demandada llamó en garantía a las compañías de seguros “La Previsora S.A.” y “Agrícola de Seguros S.A.”, en atención al contrato de seguro de responsabilidad civil - Coaseguro, contenido en la Póliza 0211494, de los cuales obran los siguientes elementos probatorios:

1. Póliza de seguro 211494 - Responsabilidad Civil Extracontractual, expedida por La Previsora S.A el 10 de enero de 1996, tomada por el Hospital General de Medellín, por el valor de $ 100.000.000 y con una vigencia desde el día 1º de enero de 1996 hasta el 31 de diciembre de 1996(130).

2. Renovación de la póliza de seguro 211494, expedida por La Previsora S.A., el 10 de enero de 1996, a favor del Hospital General de Medellín por el valor de $ 100.000.000 y con una vigencia desde el 1º de enero de 1996 hasta el 31 de diciembre de 1996(131).

Al respecto, observa la Sala que tal como lo informaron las compañías llamadas en garantía, en la póliza contentiva del contrato de seguro se pactó el coaseguro que distribuyó la asunción del riesgo en un porcentaje del 70% para “La Previsora S.A.” y 30% para “La Compañía Agrícola de Seguros S.A.”.

Asimismo, la Sala tiene acreditado que el fallecimiento (siniestro) ocurrió en vigencia de la póliza de responsabilidad civil extracontractual antes descrita, es decir el 22 de noviembre de 1996 y la vigencia del seguro amparaba hasta el 31 de diciembre de 1996, por lo que se condenará a las aseguradoras a reembolsar a la entidad demandada el valor que ésta deba cancelar a los demandantes como consecuencia de esta sentencia.

No obstante, el reembolso se entiende condicionado a los términos pactados en el contrato de seguro, de manera que dicho reembolso debe efectuarse conforme a lo allí estipulado.

8. Costas.

De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 55 de la Ley 446 de 1998, sólo hay lugar a la imposición de costas cuando alguna de las partes hubiere actuado temerariamente y como en este caso ninguna de aquellas actuó de esa forma, no se impondrán.

En mérito de lo expuesto, la Sección Tercera - Subsección C de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley,

RESUELVE:

REVOCAR la sentencia de 6 de junio de 2003 proferida por el Tribunal Contencioso Administrativo de Antioquia(132), por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia. Y en su lugar se dispone:

1. DECLARAR que la ESE Hospital General de Medellín “Luz Castro de Gutiérrez” es administrativa y patrimonialmente responsable de los daños y perjuicios sufridos por los demandantes, como consecuencia de la muerte de Jorge Orlando Rivillas Sánchez, ocurrida el 22 de noviembre de 1997.

2. CONDENAR a la ESE Hospital General de Medellín “Luz Castro de Gutiérrez” a pagar por concepto de perjuicios morales en favor de los demandantes las siguientes sumas:

IndemnizadoSMLMVEquivalente en pesos
Jaime Enrique Rivillas Romero (padre)100 SMLMV$ 58.950.000
Luz Adelfa Sánchez Garcés (madre)100 SMLMV$ 58.950.000
Carlos Jaime Rivillas Sánchez (hermano)50 SMLMV$ 29.475.000
Luz Adriana Rivillas Sánchez (hermano)50 SMLMV$ 29.475.000
Mónica Cecilia Rivillas Sánchez (hermana)50 SMLMV$ 29.475.000

3. Negar las demás pretensiones de la demanda.

4. ORDÉNAR a las compañías llamadas en garantía - La Previsora S.A. y Agrícola de Seguros S.A., el reembolso al Hospital General de Medellín - ESE Luz Castro de Gutiérrez del valor de la condena impuesta a dicha entidad, en los términos y porcentajes previstos en el correspondiente contrato de seguro o póliza.

5. Sin condena en costas.

6. DEVUÉLVASE inmediatamente el expediente al tribunal de origen una vez ejecutoriada la presente sentencia.

Cópiese, notifíquese y cúmplase.»

(30) Folios 214-222, cdno. 1.

(31) Folios 226-233, cdno. 1.

(32) Folios 235-247, cdno. 1.

(33) Folios 8, cdno. 1.

(34) Folios 9, cdno. 1.

(35) Folios 10-19, 97-161 y 285-354, cdno. 1.

(36) Folios 148, cdno. 1.

(37) Folios 149 del C.1

(38) Folios 20 del C.1

(39) Folios 67-68 y 162-164, cdno. 1.

(40) Folios 172-176, cdno. 1.

(41) Folios 269-280, cdno. 1.

(42) Folios 358-361, cdno. 1.

(43) Folios 382, cdno. 2.

(44) Folios 383, cdno. 2.

(45) Folios 384, cdno. 2.

(46) Folios 389, cdno. 2.

(47) Folios 390-399, cdno. 2.

(48) Folios 417- 419, cdno. 2.

(49) En el caso de los impúberes ellos están exentos de la gravedad del juramento, así como las excepciones contempladas por el principio de no autoincriminación.

(50) López Blanco, Hernán Fabio, Procedimiento Civil - Tomo 3 - Pruebas, 2ª Edición 2008. Dupré Editores, pág. 181.

(51) Obra en cita, pág. 182.

(52) En el sistema de la libre convicción sólo se exige certeza moral en el juzgador y no se requiere una motivación de su decisión. Es el sistema que se aplica en la institución de los llamados jurados de conciencia o jueces de hecho.

(53) En este sistema, la ley establece taxativamente el medio de prueba exigido para acreditar determinados hechos o actos y el valor de las pruebas, de manera que el juez sólo aplica la ley sin que se requiera un razonamiento diferente al realizado por el legislador

(54) Corte Constitucional, sentencia de constitucionalidad 622 de 4 de noviembre de 1998.

(55) Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 22 de noviembre de 2001, Consejera Ponente. María Elena Giraldo Gómez, expediente 13356. Constituye postura sólidamente decantada por la jurisprudencia de esta Sala aquella consistente en excluir la figura de la falta de legitimación en la causa de las excepciones de fondo que puedan formularse dentro del proceso, comoquiera que éstas, a diferencia de aquélla, enervan la pretensión procesal en su contenido, pues tienen la potencialidad de extinguir, parcial o totalmente, la súplica elevada por el actor, en tanto que la legitimación en la causa constituye una condición anterior y necesaria, entre otras, para dictar sentencia de mérito favorable al demandante o al demandado.

(56) Corte Constitucional. Sentencia C- 965 de 2003.

(57) Consejo de Estado, sentencia de 25 de julio de 2011, expediente 20.146.

(58) Consejo de Estado, sentencia de 19 de agosto de 2011, expediente 19.237.

(59) Consejo de Estado, Sentencia del 10 de agosto de 2005, expediente 13444.

(60) Consejo de Estado, sentencias de 11 de noviembre de 2009, expediente 18163; 4 de febrero de 2010, expediente 17720.

(61) Decreto 1328 de 1994 (fls. 69-84, cdno. 1)

(62) La “responsabilidad patrimonial del Estado se presenta entonces como un mecanismo de protección de los administrados frente al aumento de la actividad del poder público, el cual puede ocasionar daños, que son resultado normal y legítimo de la propia actividad pública, al margen de cualquier conducta culposa o ilícita de las autoridades, por lo cual se requiere una mayor garantía jurídica a la órbita patrimonial de los particulares. Por ello el actual régimen constitucional establece entonces la obligación jurídica a cargo del estado de responder por los perjuicios antijurídicos que hayan sido cometidos por la acción u omisión de las autoridades públicas, lo cual implica que una vez causado el perjuicio antijurídico y éste sea imputable al Estado, se origina un traslado patrimonial del Estado al patrimonio de la víctima por medio del deber de indemnización”. Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996. Postura que fue seguida en la Sentencia C-892 de 2001, considerándose que el artículo 90 de la Carta Política “consagra también un régimen único de responsabilidad, a la manera de una cláusula general, que comprende todos los daños antijurídicos causados por las actuaciones y abstenciones de los entes públicos”. Corte Constitucional, Sentencia C-892 de 2001.

(63) En precedente jurisprudencial constitucional se indica: “El Estado de Derecho se funda en dos grandes axiomas: El principio de legalidad y la responsabilidad patrimonial del Estado. La garantía de los derechos y libertades de los ciudadanos no se preserva solamente con la exigencia a las autoridades públicas que en sus actuaciones se sujeten a la ley sino que también es esencial que si el Estado en ejercicio de sus poderes de intervención causa un daño antijurídico o lesión lo repare íntegramente”. Corte Constitucional, Sentencia C-832 de 2001.

(64) Derechos e intereses que constitucional o sustancialmente reconocidos “son derechos de defensa del ciudadano frente al Estado”. Alexy, Robert. “Teoría del discurso y derechos constitucionales”, en Vásquez, Rodolfo; Zimmerling, Ruth (Coords). Cátedra Ernesto Garzón Valdés. 1ª reimp. México, Fontamara, 2007, pág. 49.

(65) “La responsabilidad patrimonial del Estado en nuestro ordenamiento jurídico tiene como fundamento un principio de garantía integral del patrimonio de los ciudadanos”. Corte Constitucional, Sentencia C-832 de 2001.

(66) La “razón de ser de las autoridades públicas es defender a todos los ciudadanos y asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado. Omitir tales funciones entraña la responsabilidad institucional y la pérdida de legitimidad. El estado debe utilizar todos los medios disponibles para que el respeto de la vida y derechos sea real y no solo meramente formal”. Sentencia de 26 de enero de 2006, expediente AG-2001-213. En la doctrina puede verse Starck, Boris. Essai d une théorie general de la responsabilité civile considerée en sa doublé fonction de garantie et de peine privée. Paris, 1947.

(67) “La responsabilidad, a diferencia de la expropiación, no representa un instrumento en manos de la administración para satisfacer el interés general, una potestad más de las que ésta dispone al llevar a cabo su actividad, sino un mecanismo de garantía destinado a paliar, precisamente, las consecuencias negativas que pueda generar dicha actividad. La responsabilidad, por así decirlo, no constituye una herramienta de actuación de la administración, sino de reacción, de reparación de los daños por ésta producidos”. Mir Puigpelat, Oriol. La responsabilidad patrimonial de la administración. Hacia un nuevo sistema. 1ª ed. Madrid, Civitas, 2001, pág. 120.

(68) Mir Puigpelat, Oriol. La responsabilidad patrimonial de la administración. Hacia un nuevo sistema, ob. cit., págs. 120-121.

(69) “3. Hasta la Constitución de 1991, no existía en la Constitución ni en la ley una cláusula general expresa sobre la responsabilidad patrimonial del Estado. Sin embargo, la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia y, en especial, del Consejo de Estado encontraron en diversas normas de la constitución derogada —en especial en el artículo 16— los fundamentos constitucionales de esa responsabilidad estatal y plantearon, en particular en el campo extracontractual, la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial. Por el contrario, la actual Constitución reconoce expresamente la responsabilidad patrimonial del Estado”. Corte Constitucional, Sentencia C-864 de 2004. Puede verse también: Corte Constitucional, Sentencia C-037 de 2003.

(70) Conforme a lo establecido en el artículo 90 de la Carta Política “los elementos indispensables para imputar la responsabilidad al estado son: a) el daño antijurídico y b) la imputabilidad del Estado”. Sentencia de 21 de octubre de 1999, expediente 10948-11643. Es, pues “menester, que además de constatar la antijuridicidad del [daño], el juzgador elabore un juicio de imputabilidad que le permita encontrar un título jurídico distinto de la simple causalidad material que legitime la decisión; vale decir, ‘la imputatio juris’ además de la ‘imputatio facti’”. Sentencia de 13 de julio de 1993. En el precedente jurisprudencial constitucional se sostiene: “En efecto, el artículo de la Carta señala que para que el Estado deba responder, basta que exista un daño antijurídico que sea imputable a una autoridad pública. Por ello, como lo ha reiterado esta Corte, esta responsabilidad se configura “siempre y cuando: i) ocurra un daño antijurídico o lesión, ii) éste sea imputable a la acción u omisión de un ente público”. Corte Constitucional, sentencias C-619 de 2002; C-918 de 2002.

(71) “(…) el perjudicado a consecuencia del funcionamiento de un servicio público debe soportar el daño siempre que resulte (contrario a la letra o al espíritu de una norma legal o) simplemente irrazonable, conforme a la propia lógica de la responsabilidad patrimonial, que sea la Administración la que tenga que soportarlo”. Pantaleón, Fernando. “Como repnsa, Fernando. “hos e intereses constitucionalmente reconocidos.xtracontractual puede encontrarse posturas segómo(sic) repensar la responsabilidad civil extracontractual (También de las Administraciones públicas)”, en AFDUAM, Nº 4, 2000, pág. 185.

(72) “(…) que lo razonable, en buena lógica de responsabilidad extracontractual, para las administraciones públicas nunca puede ser hacerlas más responsables de lo que sea razonable para los entes jurídico-privados que desarrollan en su propio interés actividades análogas”. Pantaleón, Fernando. “Como repnsa, Fernando. "hos e intereses constitucionalmente reconocidos.xtracontractual puede encontrarse posturas segómo(sic) repensar la responsabilidad civil extracontractual (También de las Administraciones públicas)”. Ob. cit., pág. 186.

(73) Corte Constitucional, Sentencia C-254 de 2003. Así mismo, se considera: “El artículo 90 de la Carta, atendiendo las (sic) construcciones jurisprudenciales, le dio un nuevo enfoque normativo a la responsabilidad patrimonial del Estado desplazando su fundamento desde la falla del servicio hasta el daño antijurídico. Ello implica la ampliación del espacio en el que puede declararse la responsabilidad patrimonial del Estado pues el punto de partida para la determinación de esa responsabilidad ya no está determinado por la irregular actuación estatal —bien sea por la no prestación del servicio, por la prestación irregular o por la prestación tardía— sino por la producción de un daño antijurídico que la víctima no está en el deber de soportar, independientemente de la regularidad o irregularidad de esa actuación”. Corte Constitucional, Sentencia C-285 de 2002. Debe advertirse que revisada la doctrina de la responsabilidad civil extracontractual puede encontrarse posturas según las cuales “debe rechazarse que el supuesto de hecho de las normas sobre responsabilidad civil extracontractual requiera un elemento de antijuridicidad (sic)”. Pantaleón, Fernando. “Cómo repensar la responsabilidad civil extracontractual (También de las administraciones públicas)”, en AFDUAM. Nº 4, 2000, pág. 168.

(74) Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996. Puede verse también: Corte Constitucional, Sentencia C-918 de 2002. A lo que se agrega: “El artículo 90 de la Constitución Política le suministró un nuevo panorama normativo a la responsabilidad patrimonial del Estado. En primer lugar porque reguló expresamente una temática que entre nosotros por mucho tiempo estuvo supeditada a la labor hermenéutica de los jueces y que sólo tardíamente había sido regulada por la ley. Y en segundo lugar porque, al ligar la responsabilidad estatal a los fundamentos de la organización política por la que optó el constituyente de 1991, amplió expresamente el ámbito de la responsabilidad estatal haciendo que ella desbordara el límite de la falla del servicio y se enmarcara en el más amplio espacio del daño antijurídico”. Corte Constitucional, Sentencia C-285 de 2002. Sin embargo, cabe advertir, apoyados en la doctrina iuscivilista que “no puede confundirse la antijuridicidad en materia de daños con lesiones de derechos subjetivos y, menos todavía, una concepción que los constriña, al modo alemán, a los derechos subjetivos absolutos, entendiendo por tales los derechos de la personalidad y la integridad física, el honor, la intimidad y la propia imagen y los derechos sobre las cosas, es decir, propiedad y derechos reales”. Díez-Picazo, Luis. Fundamentos del derecho civil patrimonial. La responsabilidad civil extracontractual. 1ª ed. Navarra, Aranzadi, 2011, pág. 297.

(75) Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996; C-832 de 2001. Cabe afirmar, que en la doctrina del derecho civil se advierte que “la antijuridicidad del daño no se produce porque exista violación de deberes jurídicos”, definiéndose como “violación de una norma especial o de la más genérica alterum non laedere”. Díez-Picazo, Luis. Fundamentos del derecho civil patrimonial. La responsabilidad civil extracontractual, ob. cit., pág. 298.

(76) Agregándose: “Para eludir el cumplimiento de sus deberes jurídicos no puede exigirle al juez que, como no le alcanzan sus recursos fiscales, no le condene por ejemplo, por los atentados de la fuerza pública, contra la dignidad de la persona humana”. Sentencia de 9 de febrero de 1995. Exp.9550.

(77) Sentencia de 19 de mayo de 2005, radicación 2001-01541 AG.

(78) “por haber excedido los inconvenientes inherentes al funcionamiento del servicio”. Sentencia de 14 de septiembre de 2000, expediente 12166.

(79) Sentencia de 2 de junio de 2005, radicación 1999-02382 AG.

(80) Acta de levantamiento - Necropsia (fl. 389, cdno. 2).

(81) “La Corte Constitucional ha entendido que esta acepción del daño antijurídico como fundamento del deber de reparación estatal armoniza plenamente con los principios y valores propios del Estado social de derecho debido a que al Estado corresponde la salvaguarda de los derechos y libertades de los administrados frente a la propia administración [Sentencia C-333 de 1996]. Igualmente ha considerado que se ajusta a distintos principios consagrados en la Constitución, tales como la solidaridad (art. 1º) y la igualdad (art. 13), y en la garantía integral del patrimonio de los ciudadanos, prevista por los artículos 2º y 58 de la Constitución [Sentencia C-832 de 2001]”. Corte Constitucional, Sentencia C-038 de 2006.

(82) Al respecto debe recordarse que con la expedición del acto legislativo número 3 de 1910 fue abolida definitivamente la pena de muerte, que en esa época ya era vista como una práctica asesina.

(83) Certificado expedido por la Notaría 17 del Círculo de Medellín (fl. 8, cdno. 1).

(84) Consejo de Estado, sentencia de 13 de julio de 1993, expediente 8.163.

(85) Debe tenerse en cuenta que la falla en el servicio es el título de imputación, de vieja data acogido por nuestro ordenamiento jurídico como el régimen bajo el cual, por excelencia, se deduce la responsabilidad extracontractual de la administración, por el mal funcionamiento de los servicios que se encuentran en cabeza del Estado, ya sea porque éste no se prestó, se prestó tardíamente, defectuosamente o equivocadamente. Por lo cual, mientras la parte que demanda la responsabilidad estatal, tiene la carga de demostrar dicha falta, corresponde a la administración, acreditar que su actuación fue oportuna, prudente, diligente, eficaz y con pericia, es decir, que no hubo falla del servicio o, que no obstante, su adecuada y oportuna actuación, se presentó una causa extraña, que desbordó su diligencia y eficacia, a saber, la fuerza mayor o caso fortuito, el hecho exclusivo y determinante de la víctima o, el hecho, también, exclusivo y determinante de un tercero. Asimismo, teniendo en cuenta que las actuaciones de la administración por su naturaleza son esencialmente regladas, la falla del servicio ha sido considerada como la violación de una obligación a cargo del Estado, de manera que para lograr determinar cuál es el contenido obligacional al que está sujeto el Estado frente a un caso concreto, debe el juez referirse en primer término, a las normas que regulan la actividad pública causante del perjuicio, previendo, adicionalmente que la determinación de la obligación administrativa, no solo está circunscrita a los casos en que la ley o el reglamento la consagran expresa y claramente, sino también en todos aquellos eventos en que de hecho la administración asume un servicio o lo organiza, o cuando la actividad cumplida está implícita en las funciones del Estado[1].

Nótese igualmente, que la falla de la administración, se configura, no solo en la mala prestación de los servicios a cargo del Estado sino, también, por la falta o ausencia de prestación, es decir por omisión, en el entendido que el Estado debe utilizar todos los medios de que dispone para lograr la garantía y seguridad, real, de los bienes jurídicos y derechos de los administrados, y no conformarse con realizar una simple defensa formal de los mismos. En relación con la responsabilidad del Estado por omisión, ha considerado la Sala que para la imputación de un daño antijurídico a la administración, es necesario que se acredite la existencia de una obligación legal o reglamentaria a cargo de la entidad demandada de realizar la acción con la cual se habrían evitado los perjuicios y la omisión de poner en funcionamiento los recursos de que se dispone para el adecuado cumplimiento del deber legal, atendidas las circunstancias particulares del caso, de manera que lo que aquí se realiza, es una imputación objetiva por desconocimiento de los deberes normativos, a título de falla. Consejo de Estado, sentencia de 30 de marzo de 1990, expediente 3510.

(86) Consejo de Estado, sentencia de 20 de febrero de 1989, expediente 1397.

(87) Sentencia de 7 de octubre de 2009, expediente 35656.

(88) Corte Constitucional, Sentencia T-104 de 2010.

(89) Corte Constitucional, Sentencia T-1059 de 2006.

(90) Que comprende, a su vez, diversas obligaciones: a) de habilidad y diligencia, referida la primera a aquellos supuestos en los que produzca un daño antijurídico como consecuencia de un diagnóstico, intervención o atención médica en un campo para el que el profesional, o la institución médica no tenga la aptitud o el personal idóneo en la especialidad necesaria, o de no consultar con un especialista, o de incumplirse el deber de aconsejar la remisión del paciente; b) obligación de medio técnicos, consistente en la existencia del material adecuado “para que el trabajo a realizar pueda efectuarse en condiciones normales de diagnóstico y tratamiento”; así como en el “mantenimiento en correcto estado de funcionamiento de los aparatos”, ámbito en el que cabe incluir la profilaxis necesaria, y; c) obligación de continuidad en el tratamiento”. Fernández Hierro, José Manuel. Sistema de responsabilidad médica, ob. cit., págs. 257 a 269.

(91) En este sentido se ha pronunciado la corporación, entre otras, en la Sentencia T- 136 de 2004, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.

(92) Corte Constitucional, sentencias T-1059 de 2006; T-062 de 2006; T-730 de 2007; T-536 de 2007; T-421 de 2007.

(93) Sección Tercera, sentencia de 18 de febrero de 2010, expediente 17655.

(94) Ver entre otras las sentencias T-185 de 2009, T-589 de 2009 y T-195 de 2011.

(95) Baja complejidad: Son aquellas instituciones que habilitan y acreditan en su mayoría servicios considerados de baja complejidad y se dedican a realizar intervenciones y actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, consulta médica y odontológica, internación, atención de urgencias, partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagnóstica básicos en lo que se denomina primer nivel de atención.

(96) Mediana complejidad: Son instituciones que cuentan con atención de las especialidades básicas como lo son pediatría, cirugía general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia con disponibilidad las 24 horas en internación y valoración de urgencias, además ofrecen servicios de consulta externa por especialista y laboratorios de mayor complejidad, en lo que es el segundo nivel de atención.

(97) Alta complejidad: Cuentan con servicios de alta complejidad que incluyen especialidades tales como neurocirugía, cirugía vascular, neumología, nefrología, dermatología, etc. con atención por especialista las 24 horas, consulta, servicio de urgencias, radiología intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal. Estas instituciones con servicios de alta complejidad atienden el tercer nivel de atención, que incluye casos y eventos o tratamientos considerados como de alto costo en el POS.

(98) Los niveles de atención en la salud se definen como la capacidad que tienen todos los entes prestadores de servicios de salud y se clasifican de acuerdo a la infraestructura, recursos humanos y tecnológicos.

(99) atención de urgencias de especialidades básicas y subespecialidades tales como: Cardiología, neumología, gastroenterología, neurología, dermatología, endocrinología, hematología, psiquiatría, fisiatría, genética, nefrología, cirugía general, ortopedia, otorrinolaringología, oftalmología, urología, cirugía pediátrica, neurocirugía, cirugía plástica, entre otras; cuidado crítico adulto, pediátrico y neonatal, atención de partos y cesáreas de alta complejidad, laboratorio e imagenología de alta complejidad, atención odontológica especializada, otros servicios y terapias de apoyo para rehabilitación funcional.

(100) Calidad de la atención es el conjunto de características técnico- científicas, materiales y humanas que debe tener la atención de salud que se provea a los beneficiarios, para alcanzar los efectos posibles con los que se obtenga el mayor número de años de vida saludables y a un costo que sea social y económicamente viable para el sistema y sus afiliados. Sus características son: oportunidad, agilidad, accesibilidad, continuidad, suficiencia, seguridad, integralidad e integridad, racionalidad lógico-científica, costoefectividad, eficiencia, humanidad, información, transparencia, consentimiento y grado de satisfacción de los usuarios.

(101) Folios 235-247, cdno. 1.

(102) Consejo de Estado, sentencia de 8 de junio de 2011, expediente 19.360. “Es de resaltarse que la historia clínica asentada en entidades públicas es un documento público, que da fe, desde el punto de vista de su contenido expreso, de la fecha y de las anotaciones que en ella hizo quien la elaboró (CPC, art. 264), y desde el punto de vista negativo, también da fe de lo que no ocurrió, que para este caso revela que al paciente no se le practicó arteriografía”.

(103) Anotación realizada en informe de 18 de noviembre de 1996, 8:00 p.m., en la historia clínica 474964 del señor Jorge Rivillas Sánchez.

(104) Anotación realizada en informe de 18 de noviembre de 1996, 11:00 p.m., en la historia clínica 474964 del señor Jorge Rivillas Sánchez.

(105) Es un examen imagenológico que utiliza rayos X y un tinte especial para observar el interior de las arterias. Se puede utilizar para visualizar las arterias en el corazón, el cerebro, el riñón y muchas otras partes del cuerpo. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003327.htm

(106) Anotación realizada en informe de 19 de noviembre de 1996, 11:30 p.m., en la historia clínica 474964 del señor Jorge Rivillas Sánchez.

(107) Según consta en anotación realizada en informe de 20 de noviembre de 1996, 12:30 a.m., en la historia clínica 474964 del señor Jorge Rivillas Sánchez.

(108) Anotación realizada en informe de 21 de noviembre de 1996, 3:00 p.m., en la historia clínica 474964 del señor Jorge Rivillas Sánchez (fls. 358-361, cdno. 1).

(109) Anotación realizada en informe de 21 de noviembre de 1996, 10:50 p.m., en la historia clínica 474964 del señor Jorge Rivillas Sánchez.

(110) Anotación realizada en informe de 22 de noviembre de 1996, 10:30 p.m., en la historia clínica 474964 del señor Jorge Rivillas Sánchez.

(111) Anotación realizada en informe de 22 de noviembre de 1996, 10:30 p.m., en la historia clínica 474964 del señor Jorge Rivillas Sánchez.

(112) Comunicado emitido por el Hospital General de Medellín, el 10 de julio de 2000 en el que se da respuesta a unos interrogantes y se anexa tabla en la que se evidencia que son 23 estudios abdominales los que se han realizado en el Hospital General de Medellín (fls. 269-280, cdno. 1).

(113) Folios 235-247, cdno. 1.

(114) Concepto del doctor Humberto Aristizabal Giraldo, médico cirujano de la facultad de medicina de la Universidad de Antioquia (fls. 358-361, cdno. 1).

(115) Acta de levantamiento de cadáver 0691, en el que se certifica que Jorge Orlando Rivillas Sánchez murió el 22 de noviembre a las 11:05 a.m. (fls. 389, cdno. 2).

(116) Concepto rendido por el doctor Humberto Aristizabal Giraldo, médico cirujano de la facultad de medicina de la Universidad de Antioquia.

(117) Dictamen pericial rendido por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Regional Noroccidente - Medellín, Sección de patología forense el 29 de marzo de 2001 (fls. 417-419, cdno. 2).

(118) Consejo de Estado, sentencia de 10 de junio de 2004, expediente 25.416, en el mismo sentido léase sentencia del 28 de abril de 2005, expediente 14.786.

(119) Folio 3, cdno. 1

(120) Folio 4, cdno. 1.

(121) Folio 5, cdno. 1.

(122) Folio 6, cdno. 1.

(123) Folio 7, cdno. 1.

(124) Folios 222-223, cdno. 1.

(125) Folios 224-225, cdno. 1.

(126) Folios 225-226, cdno. 1.

(127) Cavalieri Filho, Sergio, Programa de responsabilidade civil, 6ª edic., Malheiros editores, Sao Paulo, 2005, pág. 97.

(128) Trigo Represas, Félix A., López Mesa, Marcelo J., Tratado de la Responsabilidad Civil - Cuantificación del daño, Edic. Fedye, edición 2008, pág. 82, con fundamento en la Decisión del Tribunal Supremo de España, Sala 1ª, 30/11/93.

(129) Obra ibídem, pág. 83.

(130) Folios 170, cdno. 1

(131) Folios 171, cdno. 1.

(132) Folios 456-471, cdno. 3.

Aclaración de voto

Con la debida consideración y respeto por las decisiones de la Sala, procedo a aclarar el voto en relación al contenido de la sentencia de la referencia. En efecto si bien se comparte la parte resolutiva de la misma, me aparto de un aspecto fundamental, así:

Liquidación de perjuicios morales

Para la tasación de los perjuicios morales, se utiliza el mismo test de proporcionalidad con respecto al cual hemos venido insistiendo, por un lado, su falta de pertinencia por cuanto al tratarse de una herramienta creada por y para la jurisdicción constitucional, no es dable su aplicación directa en la jurisdicción contencioso administrativa, pues ha de mediar un mínimo análisis y estudio sobre los objetivos que se persiguen con su aplicación, los procedimientos que se requieren para que su implementación sea adecuada en la jurisdicción contencioso administrativa, y los resultados esperados con la misma, teniendo en cuenta la jurisprudencia reiterada que al respecto ha pronunciado la corporación. Por el otro, su inconveniencia en lo que se refiere al contenido y desarrollo de los tres subprincipios que el test propone computar para establecer el valor al que ascendería el perjuicio moral: idoneidad, necesidad y proporcionalidad en el sentido estricto.

En efecto, la sentencia expone (fl. 97):

“Ahora bien, en cuanto a la modulación del test de proporcionalidad para la liquidación de los perjuicios morales, la Sala explica que este comprende la consideración de tres subprincipios: idoneidad, necesidad y proporcionalidad en el sentido estricto. (...).

En cuanto al primero: esto es, la idoneidad, el monto a cuantificar debe ser adecuado para contribuir a compensar, como mínimo (y no a dejar indemne plenamente), adecuadamente el perjuicio que se produce en la víctima y en sus familiares, atendiendo a las circunstancias de cada caso. En cuanto al segundo, esto es la necesidad, la compensación de los perjuicios morales debe ser consecuente con el objetivo de reparar lo más integralmente posible, pero sin desbordar la razonabilidad de la medida, teniendo en cuenta la inconmensurabilidad y la imposibilidad de encontrar un valor económico que permita dejar plenamente indemne a la víctima y los familiares (...). Finalmente, en cuanto al tercero, esto es, la proporcionalidad en estricto sentido (ponderación), con el test se busca que se compensen razonable y ponderadamente los sufrimientos y sacrificios que implica para la víctima (víctimas) la ocurrencia del dolor, sin que se produzca una ruptura de los mandatos de prohibición de exceso y prohibición de defecto.

(...).

Lo anterior, debe permitir concretar un mayor quantum indemnizatorio cuando se trata del dolor, aflicción, pesar, apego, ansiedad, desasosiego, tristeza, respeto a la dignidad y valoración de las relaciones propias al núcleo familiar de la víctima, como convivencia, cercanía sentimental y apego que ocurre en el núcleo familiar inmediato (cónyuge, hijos, padres) de aquel que pueda revelarse en otros ámbitos familiares (hermanos, primos, nietos), sin olvidar para su estimación los criterios (sic) deben obrar en función de la necesaria ponderación, y de aquella que proceda cuando la afectación se produce en los derechos a la vida e integridad personal” (resaltado fuera de texto).

Luego, teniendo en cuenta la argumentación anterior, la tasación y liquidación del perjuicio moral se sujetará no sólo a ésta, sino a lo que ordinariamente esté demostrado con base en las pruebas allegadas en cada proceso (testimonial, pericial, informes técnicos, etc.), a la “presunción de aflicción” (que no es de “iure”) y a los criterios para ponderar la tasación de los perjuicios morales: a) el dolor, la aflicción, pesar, apego, ansiedad, desasosiego, tristeza, respeto a la dignidad, valoración a la (sic) relaciones propias al núcleo familiar (que comprende la convivencia, la cercanía sentimental y el apego), violación de derechos humanos o de garantías propias al derecho internacional humanitario; b) el grado de afectación y la estructura de la relación familiar de las víctimas; y c) ponderar la intensidad del daño (que cabe examinarlo desde la cercanía y la mínima certeza de conocimiento), la aflicción por la vulneración, propiamente dicha, de los derechos humanos comprometidos y las garantías del derecho internacional humanitario, cuando se produzca dicha vulneración. Excepcionalmente, y como en el presente caso, procede liquidar acumulativamente los perjuicios que respecto a un mismo grupo familiar se padecieron por la muerte y lesiones de uno de sus componentes, o por las lesiones de uno o varios de sus componentes, como forma de comprender en debida forma la liquidación cuando se trata de los padecimientos por varios miembros del grupo familiar”.

Liquidando los perjuicios morales según el siguiente método: cuando se trata de la muerte que tuvo lugar por la falta en que incurrió la entidad demandada. Para el núcleo familiar inmediato (esposo -a-. compañero -a-, hijos, padres) entre 50 y 100 salarios mínimos cuando opera la presunción de aflicción y se tiene acreditado por lo menos uno de los criterios (o se trata de circunstancias en las que se producen violaciones a derechos humanos o al derecho internacional humanitario).

Para otros integrantes de la familia (hermanos, abuelos) de 10 a 50 salarios mínimos legales mensuales vigentes cuando opera la presunción de aflicción y se tiene acreditado por lo menos uno de los criterios (o se trata de circunstancias en las que se producen violaciones a derechos humanos o al derecho internacional humanitario).

Reconociendo a Jaime Enrique Rivillas Romero (padre) y a Luz Adelfa Sánchez Garcés (madre) la suma de 100 SMLMV para cada uno; y a Carlos Jaime, Luz Adriana y Mónica Cecilia (hermanos) la suma equivalente a 50 SMLMV para cada uno.

No se comparte dicha aplicación del test de proporcionalidad para el reconocimiento y tasación de los perjuicios morales por las siguientes razones:

La existencia del daño moral, aunque reconocida, no siempre fue resarcida. En efecto, debido a consideraciones éticas y jurídicas se creía que el dolor no tenía precio(1) y que la dignidad estaba por encima de cualquier tasación pecuniaria. No obstante, en Colombia, la Corte Suprema de Justicia a través del famoso caso Villaveces(2), ordenó, por vez primera, el resarcimiento del daño moral sufrido por el actor, quien demandó al municipio de Bogotá para que le fueran reconocidos los perjuicios causados con ocasión de la destrucción del mausoleo en el que se encontraba enterrada su esposa, cuyos restos mortales fueron depositados en una fosa común.

En efecto, se consideró que la reparación del daño moral pretendía reconocer el dolor sufrido (pretium doloris), dolor que en ningún caso se aspira pagar, pero sí aligerar, de acuerdo con el valor determinado por dictamen pericial; así las cosas, el dinero cumpliría no sólo la función de equilibrar el patrimonio menoscabado, sino que apostaría también por mitigar el sufrimiento ocasionado(3).

Gracias al desarrollo progresivo de la jurisprudencia, se han venido reconociendo cada vez más daños morales resarcibles, pues además de las lesiones a la honra o la dignidad aceptadas por la Corte Suprema de Justicia desde 1924, se ha condenado a la reparación de los daños morales por afectaciones a la fama de una persona(4), por atentados a las libertades y derechos fundamentales, por la muerte o lesión de parientes próximos(5) o amigos que demuestren la intensidad de la afectación(6), por las lesiones personales sufridas por la víctima, sus parientes próximos y padres de crianza, e incluso, por los menoscabos sufridos por personas jurídicas.

Para su tasación, en principio, se siguió lo que definiera el dictamen pericial cuya práctica se ordenara con el fin de tasar el daño moral. Posteriormente, en virtud de un pronunciamiento de la Corte Suprema de Justicia, se estableció el arbitrio judicial para cuantificar el perjuicio moraI(7), no obstante poderse valer de peritos para determinar la existencia misma y la intensidad del sufrimiento alegado con el daño causado. Para lograrlo, se siguió lo dispuesto en el artículo 95 del Código Penal de 1936, en virtud del cual en caso de no ser fácil o posible avaluar pecuniariamente el daño moral ocasionado por un delito, el juez tenía la potestad de fijar el monto (quantum) de la indemnización sin exceder de la suma de dos mil pesos, de acuerdo con su prudente arbitrio o discrecionalidad judicial, teniendo siempre en cuenta la intensidad del daño que se encuentre demostrada dentro del proceso.

En virtud de esta potestad, desde el año 1941, correspondió a la sana crítica del juzgador, evaluar los elementos probatorios que le permitieran tasar los perjuicios cuya cuantificación, si bien no estaba constreñida a respetar el tope máximo descrito en el artículo 95 del Código Penal citado, sí debía servirse del mismo para fallar. No obstante, en sentencia del 27 de septiembre de 1974, la Corte Suprema de Justicia condenó al pago de treinta mil pesos por lo que consideró el más alto dolor por la muerte de un ser querido, subrayando que el tope máximo al que hace referencia el Código Penal, solamente sirve para tasar los perjuicios ocasionados con la comisión de un delito y en ningún momento restringe la potestad del juez de reconocer mayores valores. Y no podía ser de otra forma, cuando el propio Código Civil (art. 17) prohíbe al juez proveer en los negocios de su competencia por vía de disposición general o reglamentaria.

En efecto, el Consejo de Estado ha impuesto condenas, en contra de la administración, superiores a las cifras utilizadas por la Corte Suprema de Justicia, teniendo en cuenta la aflicción, el dolor, las consecuencias y las limitaciones causadas a los afectados(8), argumentando que el daño es una situación de facto que debe ser reconocida en sus justas proporciones siempre que se encuentre probado.

A partir del año 2001, se dispuso una tasación en salarios mínimos legales mensuales vigentes como forma de liquidar los perjuicios morales por considerar que lo establecido en el Código Penal no es aplicable a la jurisdicción contenciosa administrativa(9).

Así, las cosas, la jurisprudencia tiene decantado, que el daño moral resarcible es aquél cierto, personal y antijurídico, y su tasación depende entonces, de su intensidad, la cual deberá estar probada en cada caso y liquidada en salarios mínimos.

A propósito de la tasación del daño moral en términos de precio, es numerosa la producción jurisprudencial y doctrinaria que coincide, en su mayoría, en la inconveniencia, dentro del ámbito jurídico y del sistema económico, de la formulación e imposición de elementos o variables objetivos que permitan una medición dineraria predefinida del valor dañoso. Lo anterior, por cuanto dicha función precisamente se encuentra en cabeza del juez quien goza de discrecionalidad judicial, facultad también conocida como arbitrium judicis, o arbitrio juris.

Por ejemplo, la jurisdicción contenciosa argentina ha sostenido que “El daño moral se caracteriza por los padecimientos o molestias que hieren las afecciones legítimas de quien lo sufre; la comisión de un acto antijurídico permite por sí sola presumir su existencia. La evaluación del daño moral no está sujeta a cánones estrictos, corresponde a los jueces establecer prudentemente el quantum indemnizatorio tomando en cuenta su función resarcitoria, el principio de reparación integral, la gravedad de la lesión espiritual sufrida y el hecho generador de la responsabilidad, sin que quepa establecer ninguna relación forzosa entre el perjuicio material y el moral”(10).

En el mismo sentido, “El daño moral tiene una naturaleza resarcitoria, y para fijar su quantum no es menester recurrir inexorablemente a criterios puramente matemáticos, ni es necesaria una estricta correspondencia con otros rubros indemnizables, que, incluso, pueden no llegar a existir; sin embargo la circunstancia de que, por aplicación de tales principios, la estimación del monto no se encuentre sujeta a parámetros fijos, y sí, en cambio, a la libre apreciación judicial basada en las circunstancias particulares del caso y en la magnitud de los intereses extrapatrimoniales comprometidos, no significa que por esas vías se logren beneficios o enriquecimientos desmedidos e injustos”(11).

De acuerdo con lo anterior, este despacho se aparta del análisis realizado en la sentencia aclarada, a propósito del test utilizado para tasar los perjuicios morales por medio de la utilización de una tabla con valores preestablecidos, por cuanto al tratarse de un daño netamente subjetivo, son las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que sucedieron los hechos, y el estudio de los efectos que el daño causó en quienes acuden a la jurisdicción para que les sean reconocidos los perjuicios sufridos, los que sirven de fundamento a la tasación.

Y es en este escenario en el que cobra importancia la función del juzgador, quien en el marco de su discrecionalidad judicial, deberá hacer una valoración integral del acervo probatorio con el fin de establecer la medida compensatoria que considere más apropiada para aliviar el dolor sufrido por quienes ponen en funcionamiento el aparato jurisdiccional del Estado.

En este sentido, considero altamente inconveniente por ejemplo, que la convivencia se convierta en un factor determinante para la tasación de perjuicios. En efecto, si bien lo ideal es que los núcleos familiares se mantengan unidos, la unión no debe estar determinada por la mera convivencia pues es bien sabido que existen lazos cuya fortaleza se intensifica cuando, precisamente, no se vive bajo el mismo techo (padres separados, padres que por cuestiones laborales deben trasladar su residencia a otra ciudad o país, hijos que por razones académicas se trasladan a otra ciudad o país, etc.).

Adicionalmente, dicho test, en la forma en la que se realiza en la sentencia, deja por fuera de toda consideración a quienes acuden a la jurisdicción ya no en su calidad de familiares sino en calidad de damnificados.

El test de proporcionalidad desarrollado como “metodología” para liquidar los perjuicios morales tiene su fundamento en la Sentencia T-212 de 2012, la cual no cumple con los requisitos para tenerla como precedente jurisprudencial en atención a que la situación fáctica que allí se resolvió dista mucho de ser la que en esta ocasión se decidió, por lo que a lo sumo serviría como una cita analógica abierta, por no decir que conceptual, pero jamás como precedente que apoye la aplicación del test de proporcionalidad como “metodología” para tasar los perjuicios morales en la jurisdicción contencioso administrativa.

Es más, la sentencia mencionada no sólo no puede tomarse como precedente jurisprudencial que avale la aplicación del test de proporcionalidad como metodología para reconocer y liquidar los perjuicios morales, sino que la contradice, pues en ella se dijo: “A juicio de la Sala, la jurisprudencia del Consejo de Estado en materia de daño y perjuicios morales sí establece parámetros vinculantes para los jueces administrativos. En efecto, estos deben seguir la libertad probatoria y utilizar su prudente arbitrio en el marco de la equidad y la reparación integral para tasar los perjuicios morales. Además, al establecer un tope —al menos indicativo— de 100 SMLMV, el Consejo de Estado hizo referencia al principio de igualdad, lo que significa que ese tope, unido a análisis de equidad, debe permitir que cada juez no falle de forma caprichosa sino a partir de criterios de razonabilidad, a partir del análisis de casos previos, y de sus similitudes y diferencias con el evento estudiado. El límite, sin embargo, es indicativo porque si, a partir de los criterios y parámetros indicados, el juez encuentra razones que justifiquen separarse de ese tope y las hacen explícitas en la sentencia de manera transparente y suficiente, su decisión no se apartaría de la jurisprudencia del Consejo de Estado, ni sería ajena a la obligación constitucional de motivar los pronunciamientos judiciales” (resaltado no es del original).

Luego, es de la mayor claridad, que la propia Corte Constitucional acepta y acoge la existencia de la línea jurisprudencial consolidada de la Sección Tercera en materia de reconocimiento y tasación de perjuicios morales en la jurisdicción de lo contencioso administrativo, que no es otra que la del arbitrio judicis, el cual es mal interpretado en la sentencia que se aclara, toda vez que el mismo no significa arbitrariedad.

De otra parte, ha de manifestarse con toda firmeza que la presunción de aflicción se limita a los parientes hasta el segundo grado de consanguinidad ya en línea vertical (ascendente o descendente) ya en línea colateral u oblicua y primero civil, y en este caso se está extendiendo dicha presunción más allá de dicho grado de consanguinidad y de afinidad —primos, sobrinos y no familiares (cuñados, suegros)—, lo cual contradice abiertamente la jurisprudencia de la Sección Tercera de esta corporación sobre este punto en particular(12).

Al exigirse a los familiares sobre los cuales opera la presunción de aflicción que demuestren especiales circunstancias de afecto y relación sentimental entablada entre ellos, lo que se está haciendo realmente es desconocer la mencionada presunción, tomándose partido a favor de una de las partes, en este caso la demandada, por cuanto al tratarse de una presunción de hombre, admite prueba en contrario y es por tanto a la contraparte a quien le incumbe la carga de probar en contrario y no al juez, puesto que lo normal, lo que indica la razón es que entre los miembros de la familia exista cariño, fraternidad, ayuda mutua, solidaridad, lo cual no requiere prueba, al paso que el evento contrario sí requiere estar probado, y tal carga corresponde a la parte demandada, y en el presente caso, tal circunstancia no viene acreditada.

En conclusión, este despacho entiende que el test a través del cual la sentencia invita a liquidar los perjuicios morales, contradice la jurisprudencia de la corporación en esta materia, la cual ha sido consistente, y por ende pacífica, teniéndose por establecido que para la liquidación de dichos perjuicios el juez tiene libertad probatoria, debiendo utilizar su prudente arbitrio, teniendo en cuenta los principios de equidad, razonabilidad y reparación integral y a más de ellos se deberá tener en cuenta las condiciones particulares de la víctima y la gravedad objetiva de la lesión, requisitos tales que precisamente, brillan por su ausencia en la “metodología” empleada en este caso.

En estos términos dejo presentada mi aclaración de voto al fallo proferido por la Sala.

Mélida Valle de De La Hoz 

(1) La jurisprudencia francesa consideró, hasta 1961 con la providencia del Consejo de Estado del 24 de noviembre del mismo año —Letisserand—, que las lágrimas nunca se amonedan (les larmes ne se monnayent point) y por consiguiente se reusaba(sic) a reparar el daño causado por el dolor moral.

(2) Corte Suprema de Justicia; Sala de Casación Civil; sentencia del 22 de agosto de 1924; M.P. Tancredo Nannetti; Gaceta Judicial T. XXI, pág. 82.

(3) Cfr. Tamayo Jaramillo, Javier. Tratado de Responsabilidad Civil. Tomo II.

(4) Corte Suprema de Justicia; Sala de Negocios Generales; sentencia del 20 de noviembre de 1933; Gaceta Judicial T. XXXIX, pág. 197.

(5) Presunción del dolor que sufren los parientes próximos de una víctima, de acuerdo con lo consignado en la sentencia del 28 de octubre de 1942, de la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil.

(6) Corte Suprema de Justicia; Sala de Casación Civil; sentencia del 13 de mayo de 1988; M.P. Alejandro Bonivento Fernández, y Corte Suprema de Justicia; Sala de Negocios Generales; sentencia del 12 de marzo de 1937.

(7) Corte Suprema de Justicia; Sala de Negocios Generales; sentencia del 20 de junio de 1941.

(8) Ver, Consejo de Estado; Sección Tercera; sentencia del 14 de febrero de 1992; expediente 6477. Consejo de Estado; Sección Tercera; sentencia del 25 de septiembre de 1997; expediente 10421. Consejo de Estado; Sección Tercera; sentencia del 19 de julio de 2000; expediente 11842. Consejo de Estado; Sección Tercera; sentencia del 6 de septiembre de 2001; expediente 13232-15646. Consejo de Estado; Sala de lo Contencioso Administrativo; Sección Tercera; sentencia del 19 de octubre de 2007.

(9) Consejo de Estado; Sección Tercera; sentencia del 6 de septiembre de 2001; expediente 13232 y 15646.

(10) CFed San Martín 8/11/91, “B.J.O. c/Transportes Automotores Lujan S.A.”, LL, 1992-C-570.

(11) CNContAdmFed, Sala I.25/6/91, “M.N.V. y otro c/Estado nacional/Policía Federal y otro”, LL, 1992-E-53, con nota de Sandra Wierzba y Silvia A. Muller.

(12) Sentencia del 17 de julio de 1992, radicado 6750, C.P. Daniel Suárez Hernández, la cual se mantiene invariable en la actualidad y por tanto es línea jurisprudencial consolidada.