Sentencia 1998-00031 de febrero 13 de 2015

CONSEJO DE ESTADO 

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA - SUBSECCIÓN C

Radicación: 760012331000199800031 01 (29.900)

Consejero Ponente:

Dr. Jaime Orlando Santofimio Gamboa

Actor: Nydia López González y otros

Demandados: Hospital Universitario del Valle - Evaristo García

Asunto: Acción de reparación directa (Sentencia)

Bogotá, D.C., trece de febrero de dos mil quince.

EXTRACTOS: «CONSIDERACIONES

1. Competencia.

En atención a lo previsto en los artículos 120 del Código Contencioso Administrativo y 1º del Acuerdo 55 de 2003, la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado es competente para resolver el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia del 21 de septiembre de 2004, proferida por la Sala de Descongestión para los Tribunales del Valle del Cauca, Quindío, Cauca y Nariño - sede Cali.

Adicionalmente, comoquiera que la sentencia de primera instancia y el recurso de apelación tuvieron lugar para el año 2004, la norma aplicable, a efectos de determinar la segunda instancia, es el Decreto 597 de 1988, el cual señalaba que para el año 1998, fecha de presentación de la demanda, la cuantía mínima para que un proceso en acción de reparación directa fuere susceptible del recurso de apelación era de $ 18.850.000, la cual se determina por el valor de las pretensiones sin tomar en cuenta los frutos, intereses, multas o perjuicios reclamados como accesorios, que se causen con posterioridad al libelo introductorio. En el caso concreto la pretensión mayor fue por concepto de perjuicios morales, la suma equivalente a 2.000 gramos de oro puro, para Nydia López González (víctima).

2. Hechos probados - Medios probatorios.

— La legitimación en la causa de quienes demandan como padres de la víctima, se encuentra acreditada con la copia auténtica del certificado expedido por la Notaría Cuarta del Círculo de Cali(26), en el que consta que Nydia López González(27) nació el día 13 de noviembre de 1969, hija de(28) Víctor Manuel López(29)-(30) y Mariela González de López(31)-(32)-(33).

— La legitimación en la causa de quien demanda como cónyuge de la víctima, se encuentra acreditada con la copia auténtica de la Partida de Matrimonio expedida por la Arquidiócesis de Cali, donde consta que a folio 235, Libro 2, numeral 2, expediente 1233 se encuentra inscrito el matrimonio celebrado el día 16 de diciembre de 1995, entre Yimi Delgado Viera(34)-(35) y Nydia López González(36).

El día 24 de febrero de 1996, la demandante Nydia López González sufrió un accidente de tránsito, consecuencia del cual, consultó el servicio médico del Hospital San Juan de Dios, de donde fue remitida al Hospital Universitario del Valle - Evaristo García, como se observa en la certificación de fecha 16 de abril de 1999, emitida por el San Juan de Dios, donde informa(37):

“NOMBRE: NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ

Dicha paciente al momento de su llegada a esta institución fue remitida al Hospital Universitario del Valle, solo se atendió al señor Yimmi Delgado y al menor V.A.L. hijo de la mencionada, a quienes se les dio salida el mismo día.

FEBRERO 24 DE 1996

13:50

FOLIO 637

De la calle 16 carrera 11 Barrio Sucre son traídos: El señor YIMMI DELGADO VIERA con C.C. 16.758.884 de Cali, 26 años, natural de Miranda, casado Jefe de Bodega, residente en la carrera 39 B Nº 40-75 Barrio Antonio Nariño, tel.: 3382333 el cual presenta trauma en la pierna izquierda.

La señora Nidia López González con C.C. 66.812.728 de Cali 26 años, natural de Cali, casada, ama de casa, residente en la misma, presenta fractura de la pierna izquierda, sale remitida al Hospital Universitario del Valle el menor V.A.L., 3 años, natural de Cali, hijo de Nidia, presenta laceraciones pierna derecha y pérdida de un diente, se movilizaban en la moto Kawasaki 100, modelo 88 placas W G A I, color azul y colisionaron con el vehículo Gogde, Bus Modelo 7ª. Placas V A D 27, afiliado a Transur, color verde y blanco, sin más datos, conoció el caso T M 901 y la Patrulla CA 5 4 1 - 1 , la señora Nidia López González presenta además trauma Craneoencefálico y laceraciones en la cara”.

Fue así que la demandante Nydia López González, consultó el servicio médico del Hospital Universitario del Valle - Evaristo García, sobre lo cual obra el siguiente material testimonial:

— Testimonio de Carmenza Castaño Arredondo, rendido el día 20 de abril de 1999, quien aseguró conocer a Nidia (sic) López González desde hace unos catorce años porque estudiaron juntas todo el bachillerato, quien declaró lo siguiente(38):

“PREGUNTADA: Qué supo usted sobre el accidente sufrido por NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ el día 24 de febrero de 1996. CONTESTÓ: Que ella se accidentó, ella estuvo un mes en el Hospital Departamental. A ella le dio una infección en el pie izquierdo, en la rodilla, por lo cual le tuvieron que hacer tres cirugías debido a la infección”.

— Testimonio de Ana Roció Benítez Benavides, rendido el día 20 de abril de 1999, quien aseguró conocer a Nidia (sic) López González desde hace unos trece años porque estudiaron juntas todo el bachillerato, quien manifestó lo siguiente(39):

“PREGUNTADA: Qué supo usted sobre el accidente sufrido por NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ el día 24 de febrero de 1996. CONTESTÓ: La mamá de ella fue que me llamó y me comentó del accidente, ella iba con el esposo en la moto, fue en la calle. La mamá me comentó que a ella la llevaron al Hospital Departamental y ahí la revisaron y la mandaron para la casa, no le pusieron ninguna inyección antitetánica. Cuando estuvo en la casa sufrió un desmayo y la llevaron nuevamente para el Hospital Departamental, ahí fue donde le pusieron cuidado pero ya tenía la infección en la pierna izquierda”.

— Testimonio de Duval de Jesús Sánchez, rendido el día 20 de abril de 1999, quien aseguró conocer a Nidia (sic) López González desde hace doce años, por medio de su esposa ya que estudiaron juntas y desde ahí han estado en contacto, quien declaró lo siguiente(40):

“PREGUNTADO: Qué supo usted sobre el accidente sufrido por NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ el día 24 de febrero de 1996. CONTESTÓ: La mamá nos llamó y nos comunicó que NIDIA se había accidentado y la habían llevado al Hospital San Juan de Dios y de ahí la llevaron al Hospital Departamental y en el Departamental la revisaron, le revisaron las heridas y la devolvieron para la casa, eso fue el sábado y el lunes la volvieron a llevar al Departamental, le hicieron la revisión completa y exámenes y todo y resultó con una infección y le hicieron tres cirugías por infección en el Departamental y una le han hecho por fuera por Salud Colmena”.

Así las cosas, el día 24 de febrero de 1996, la demandante Nydia López González, como consecuencia de su accidente, consultó el servicio médico del Hospital Universitario del Valle - Evaristo García(41), (hora) donde fue atendida y puesta bajo observación en la fecha indicada. El 26 de febrero siguiente, consultó nuevamente el servicio porque su estado de salud desmejoró, momento a partir del cual fue hospitalizada hasta el 28 de marzo de 1996 y en cuya historia clínica reposan los siguientes datos:

“Feb. 24/ 96(42): hora

Yesos.

27 años.

Cali.

Ama de casa.

Hoy 13 horas tiene accidente automovilístico sufriendo TCE con PC no se sabe cuánto tiempo múltiples raspaduras en cara, hombro y FX en pierna izq.

Nota. Dolor y edema en pierna izquierda con incapacidad funcional concomitante.

(...).

Paciente en buenas condiciones, adolorida con escoriaciones en frente, dorso de la nariz, hombro izquierdo.

Pierna izq. Inmovilizada.

Estable hemodinámacamente.

En pierna izq. Se encuentra edema marcado con 1 vol. y equimosis en rodilla izq.

En 1/3 medio, región medial pequeña escoriación, profunda hda. al lado no parece de fractura.

Moviliza bien pie y dedos.

No tolera mvtos. de rodilla.

No compromiso NV distal.

RX. Pierna izquierda:

FX conminuta 1/3 prox. fíbula izq. (izquierda) desplazada.

FX intraarticular platillo tibial lat. Tibia izquierda.

P/ Comentar con residente.

(...).

Feb 24/96

ORTOPEDIA

Se comenta con residente

Dx: 1. Fx. Conminuta 1/3 prox. Fíbula izq.

2. Fx. intraarticular platillo tibial lat. izq. schatzker tipo III

3. Descartar compromiso de tobillo.

Se hacen placas AP-LAT tobillo.

Feb 24/ 96(43)

Se revisa Rx de tobillo con Dr. J.C. Caicedo y se determina que no hay compromiso.

Plan: lavado herida 1/3 1/2 medial pierna izq.

Colocar inmovilizador de rodilla.

Analgesia

Hielo por tres días

Conseguir:

Placa en L enviar set.

Tornillos corticales de 45 mm #6

Tornillos esponjosa de 6.5 mm #2

Arandela para tornillo de 6.5 #2

U. drape #1

Steri Drape #1

Hemoback #1

OTS.

Cuando consiga material venir a yesos para programar para OTS + RA.

Feb 26/ 96(44):

REINGRESO YESOS

Nidia López

27 años

Cali

Pte. Quien hace 2 días, consultó a esta institución porque fue atropellada por vehículo automotor que le produjo TCE con PC + TX en MI IZQ. Por lo cual consultó a esta institución, en donde le encontraron

Hda. en cara 1/21 de 1/31/20 MII + edema + equimosis en rodilla izq.

FX. Conminuta 1/3 prox. fíbula izq.

FX intraarticular platillo tibial lat. De tibia izq.

Sin déficit N-V schatzker tipo III

Realizan lavado hda 1/3 1/20 cara 1/21 MII

Colocan inmovilizador de rodilla le dan salida para la casa con analgesia + orden de material para realizar RA+OTS.

Ayer en hrs. de la mañana la pte. empieza a presentar mareos, con los cambios de posición, en horas de la tarde empieza a presentar fiebre NC más escalofríos, dolor tipo ardor que se inicia en cara medial de rodilla izq. que se irradia hacía tobillo lat. izq. sensación de adormecimiento en cara dorsal del pie izq. más cara ant. del 1/3 distal de pierna izq.

Hoy la fiebre, los escalofríos, el dolor, hiporexia, nauseas.

Dice que el inmovilizador estaba muy ajustado.

(...).

Pte. en camilla, pálida, luce álgida, con escoriaciones en frente supraciliar der. imalar der. he izq. Codo der.

(...).

EXTR:

Miembro superior: normal.

Miembro inferior: (ilegible) izq.: Limitaciones por dolor se observa edema muy marcado a nivel de la rodilla izq.

Equimosis en cara 1/21 de muslo izq.

Área de (ilegible) + equimosis debajo de rodilla + flictenas en cara 1/21 inferior a la rodilla izq.

Abundante calor, dolor + rubor inf. a la rodilla + signo tempano + hipoeslesia en 1/3 distal de MI IZQ + dorsal de pie izq. Incapacidad para la dorsiflexión y plantiflexión de pie izq. pero sí dolor marcado a la plantiflexión pasiva, flexión hallux, pulsos II, llenado capilar distal conservado, dolor a la palpación (ilegible).

Se comenta con Dr. Valdez(45), se decide dejar hospitalizada con los sgtes. DX:

1. Fx conminuta 1/3 prox. de fíbula izq.

2. Fx intraarticular platillo tibial lat. izq. schatzker tipo III

3. Celulitis MI IZQ.

4. Artritis séptica de rodilla izquierda a descartar.

PLAN:

1. Hospitalizar en yesos

2. L+D hda. cara 1/21 pierna izq.

3. Punción articular (ilegible), cultivo, citoquímico

4. Prostafilina – (...).

5. Analgesia

6. (ilegible).

Nota de procedimiento:

1. Se hace limpieza exhaustiva a nivel de pierna izquierda ppl/ cara 1/21 con iodados a nivel de herida en 1/3 1/20 cara 1/21 pierna izq. se limpia, se observa bordes limpios, en la base de la herida tejido muscular limpio, no signos de infección.

Se cubre con gasa estéril.

2. Se hace limpieza exhaustiva de rodilla izquierda ppl/ cara lateral, se (ilegible) a muslo, pierna izq. con yodado, se hace punción en cara lat. e inferior de (ilegible) hacía articulación extrayendo 25 cc de sangre.

Se toma muestra para cultivo, citoquímico, + gram.

Se vuelve a limpiar.

Nota de obs.:

Hematoma en región perineal derecho, bastante dolor a ese nivel, se comenta con Dr. Valdez, (ilegible) se encuentra hematoma en cara 1/21 de muslo izq. + abundante dolor + dificultad para movilidad de pierna izq.

Se decide tomar

RX fémur izquierdo

RX pelvis

Feb-27/96

Dx anotados

Pte. en iguales condiciones generales, sin cambios.

E.F. Actualmente afebril.

Se comenta en revista con Dr. Martínez y refiere que se debe efectuar (ilegible).

Feb-29/96(46)

8:45 buenas condiciones generales, tolerando (ilegible), la paciente refiere haber tenido fiebre.

EF: sin cambios

PLAN: Pcte. cultivo y comentar para determinar conducta, se adiciona clindamicina y (ilegible).

8:55 Se solicita colocar tetanoquimia 1 amp.

Yesos se consulta resultado de gram que muestra cocos gram + PMN ante la persistencia de síntomas de infección se decide (ilegible) artrotomía más lavado comentado a Dr. K.

Feb-29/96

5:15

Paciente con T de 37.9

No se le dificulta el (ilegible).

No hay cultivo de (ilegible).

El cultivo del (ilegible) de flictena va (ilegible) pendiente resultado.

Marz-1/96

Paciente que ha permanecido febril, anoréxica, se comentó con Dr. G. Rojas y se comentó que la paciente debía ser llevada a Qx.

Se solicita turno a sala de operaciones.

(...).

Marz-1/96(47)

(...).

Gran (ilegible) sobre infectado circunferencia en la pierna 2/3 sup. y 1/3 distal de (ilegible) sobre todo medial.

Necrosis grasa severa, no compromiso de fascia ni músculos.

En piel había verdaderas escaras gruesas que al retirarlas sale a chorros seroma espeso en algunas oportunidades de aspecto seropurulento, se tomó cultivo.

La piel medial tiene dermólisis severa isquémica por lo que se retira.

Pérdida piel, (isquémica con dermatólisis severa, riesgo de sobreinfección y de fascitis sino se retira).

1. Lavado piel A y A con yodado.

2. Retiro escaras y drenaje seroma espeso seropurulento (Turbio).

3. Debrida/ piel y gruesa subcutánea NECRÓTICA.

4. Artrotomía izda. lateral rodilla.

Lavado con 7 litros (ilegible)

En Art/Rodilla no había ni seroma ni pus, escena hemartrosis. No se toma cultivo.

Se coloca apósito y (ilegible) vendaje.

Férula

NOTA se posterga manejo de (ilegible) ya que no había (ilegible) para Qx.

Marz-2/96(48)

Ingreso a infecto adultos

27 años

Ama de casa

El 24 de febrero tiene accidente de tránsito sufriendo TCE con PC (no se sabe por cuánto tiempo), además múltiples raspaduras en cara, hombros y fx en pierna izq.

Es valorado por ortopedia donde se encuentra edema en rodilla izquierda con equimosis en este mismo lugar.

En 1/3 medio y medial herida profunda más o menos 1 cms. No era de fractura.

Moviliza bien dedos y pie izq.

No tolera movilizar rodilla

Sin compromiso NV distal

Se hace dx:

1. fx conminuta 1/3 proximal fíbula izq.

2. fx intrarticular platillo tibial lateral izq. schatzker tipo III

3. trauma de T. blandos.

SE DESCARTÓ COMPROMISO DE TOBILLO

Se manejó ambulatoriamente y se solicitó material para OTS (se colocó inmovilizador de rodilla).

La paciente consulta 48 horas después de salida por 24 horas de mareo, fiebre, NC y escalofríos. Además dolor tipo ardor que se inicia en cara medial de rodilla izq. irradiándose a tobillo, sensación de adormecimiento en dorso de pie.

Consultó por exacerbación de los síntomas, en esta ocasión se encontró eritema, en rodilla con equimosis y flictenas además cambios inflamatorios y signos de choque rotuliano con marcado dolor al movilizar tobillo, sin compromiso NV.

A los dx previos se agrega.

Descartar AS de rodilla izquierda.

Se hace punción articular, cocos gram (+) positivo

Aún no se sabe cultivo

Buena evolución

Es llevado a QX mar1/96 donde se hace lavado más artrotomía izda.

Se obtuvo material purulento, cultivo necrosis severa grasa. Sin compromiso de fascia ni músculos.

Dermólisis isquémica medial por lo que se retira la piel

La pus sale de T blandos, en articulación de rodilla no había pus, solo exceso de hemartrosis (no se tomó cultivo).

El manejo de fractura se hará luego de resolver problema infeccioso

YA TIENE MATERIAL DE OST.

En este momento paciente pálida, hidratada, mucosas húmedas, álgica.

Refiere marcado dolor en extremidad inf. Izquierda.

Rodilla izq. Vendada

Dolor a la palpación y a la movilización de rodilla.

No compromiso NV distal(49).

Estuvo estable hemodinámicamente

Se deja tto:

Prostafilina amikin

Pendiente:

- reclamar cultivos

- programar para cirugía una vez se solucione proceso infeccioso.

Marz. 5/96

11:15

(...)

Dx:

1. fx conminuta 1/3 proximal fíbula izq

2. fx intrarticular platillo tibial lateral izquierdo schatzker tipo III

3. trauma de Tejidos blandos.

Se colocó inmovilizador de rodilla

Artritis séptica a descartar.

Qx: marzo 1/96 lavado más artrotomía izq.

Hallazgo: Necrosis grasa sin compromiso fascia ni músculo.

(...).

Marz. 6/96

Paciente que en el día de ayer fue llevado a Qx: L+D de MII, con hallazgo de necrosis grasa severa en MII en muslo distal pierna proximal.

Recibido: prostafilina y amikacina 10 días

(Ilegible).

Se cubre con gasa, vendaje elástico.

Igual manejo farmacológico

Lavado en 48 horas.

Marz. 3/96

Medicina física, rehabilitación

27 años

(...).

Accidente de tránsito con TCE, PC el 24 de febrero/96

Fractura conminuta de 1/3 proximal de fibulaen pie izq.

Fractura intraarticular platillo tibial lat. izq.

Marzo 05/1996(50)

(...)

A+A

Colocación de (ilegible).

Se encuentra gran pérdida de piel en 1/2 distal del (ilegible) izdo. y 1/2 proximal de tibia izda., necrosis grasa con bordes de piel necrosados. Se lava con 6.000 cc SS y agua oxigenada

Se debrida

Se deja con gasa y vendaje elástico

(Ilegible).

L 03. 96: L+D + Artrotome rodilla izq.(51)

Necrosis grasa sin compromiso de fascia ni musculo 1/3 inf. muslo (ilegible) 1/21

No drenaje purulento en rodilla

Marz-5/1996

L+D MII pérdida de piel en 1/2 distal de muslo izquierdo y 1/2 proximal de tibia izq.

Necrosis grasa.

T/o: antibiótico 10 días (hoy) prostafilina + amikacina

Actualmente: acostada con férula, muslo, tobillo cubierto con vendaje.

Dolor por presión del borde lateral de férula desde hoy donde hay sitio de presión.

(Ilegible).

MII: movilidad de dedos (Ilegible).

Se inicia plan de TF

(Ilegible).

07 marzo/1996

Paciente recibió prostafilina y amikacina 12 días.

Con herida quirúrgica mejorando, afebril, estable hemodinámicamente

(Ilegible).

Cambiar férula en próxima curación

Resto igual

Marz-8/96

9:00

Paciente 12 días prostafilina

Afebril

Estable

Buena movilidad dedos de (Ilegible) MII

Ayer se realizó curación más debridamiento

(Ilegible).

Marz-9 /96

E: 27 años

I: feb 26/96

DX:1. Dx: Fx conminuta de 1/3 prox. fíbula izq.

2. Fx. intrarticular platillo tibial lat. izq. schatzker tipo IV

3. Tx. Tejidos blandos.

4. A. séptica a descartar.

Marzo 1/96 Qx: L + Artrotomia izq.

Marzo 5/96 L+D MII (Ilegible)

Marz-11/96

Paciente afebril, estable hemodinámicamente

Recibió: prostafilina 15 días

(Ilegible)

Marz-12/96(52)

Cirugía plástica

Pte. de 24 años quien 24 feb. Sufre accidente tránsito con TCE y PC

(Ilegible) cara, hombro y Fx pierna izq.

Fx conminuta 1/3 prox. fíbula izquierda desplazada

Fx. intrarticular platillo tibial lateral tibia izq. schatzker tipo III

Valorada por ortopedia la envían a casa para cirugía programada.

2 días después (ilegible) más o menos 1 cm

Llevada a S de O marzo 1/96 realizan lavado y desbridamiento dejando (ilegible) 2/3 sup. y 1/3 distal de muslo, se obtuvo secreción seropurulenta.

artrotomía izda. lateral rodilla.

Descartan compromiso tobillo

Marzo 5/96 llevado de nuevo a Qx realizan lavado

Pérdida de 1/3 distal muslo, 2/3 proximal (ilegible)

Marz-13/96

Paciente recibe prostafilina 16 días

Ayer reflejo pico febril de 38 c

Actualmente afebril 36.4 (ilegible)

Estable hemodinámicamente

(ilegible).

Fue valorada por Qx plástico (ilegible)

Marz-14/96

Prostafilina 17 d

(Ilegible) vendaje, (ilegible) en herida de MII.

Bien movilidad (ilegible)

Afebril

(Ilegible)

Marz-14/96

Qx plástica

(Ilegible)

Marz-15/96

(Ilegible)

Afebril, activa, consciente

Pendiente llevar a Qx plástica (Ilegible)

Marz-16/96(53)

(...).

Dx: Fx conminuta de 1/3 prox. fíbula izq.

Fx. intrarticular platillo tibial lat. izq. schatzker tipo III

Tx. Tejidos blandos.

(Ilegible).

Recibe prostafilina 19 días

Paciente actualmente afebril, estable, orientada

(Ilegible).

Se cambiaron apósitos de herida.

(Ilegible).

Marz-18/96.

Pte. que permanece asintomática, tranquila, afebril y (ilegible).

Signos vitales (ilegible).

Marz-18/96.

Terapia ocupacional USM intervención por espacio de 30 min. Se establece relación terapéutica T.O. pte. Utilizando relaciones interpersonales, pte. en buen estado general, orientada en T., L. y P. colaboradora, interesada en la intervención.

Marz-19/96

(...).

Recibe prostafilina 22 días

Paciente (ilegible) afebril

Herida cubierta con apósitos

(Ilegible) se lleva a QX plástica

Marz-19/96.

Terapia ocupacional USM intervención por espacio de 45 min. Pte. Orientada en tiempo, lugar y persona, se observa en regular estado general con signos de mucho dolor después de realizar curación para pasar a cirugía, se tranquiliza y anima a la paciente y colabora con la actividad propuesta, queda más tranquila y consiente del procedimiento que se llevará a cabo en la cirugía para injerto.

Marz-20/96

Qx plástica

Pte. quien no pudo ser intervenida QX en el día de ayer por congestión de sala op.

Continúa clínicamente en buen estado, (ilegible) afebril.

Marz-20/96

Recibe prostafilina

Afebril, herida cubierta con apósitos

(Ilegible).

QX plástica no pudo realizarse por congestión de sala.

DX. igual manejo

20 marzo/1996

Terapia ocupacional USM intervención por espacio de 30 min. Se observa buen estado general, orientada en tiempo, lugar y persona, se encuentra triste porque aplazaron cirugía, participa y colabora con el programa, sugiere utilización de relaciones interpersonales en lugar de actividad, manifiesta querer hablar sobre situación actual, es muy sociable con todos (ptes. y equipo) está tranquila y animada.

Marz-21/96(54)

Terapia ocupacional USM intervención por espacio de 45 min. Se observa buena apariencia gral. orientada en tiempo, lugar y persona. Se utiliza relaciones interpersonales a petición de la pte. Con el objetivo de mejorar estado de ánimo, que estaba disminuido por cancelación de cirugía, queda más tranquila y animada.

Marz-21/96

Cirugía plástica

Pte. valorada en revista del servicio en el día de hoy se pasó turno para injerto próximo martes marzo 26/96.

Marz-22/96

Paciente afebril, recibe prostafilina (ilegible)

Pedida QX plástica el marzo 26/96

Marz-22/96

Terapia ocupacional USM intervención por espacios de 45 min. Se observa buena apariencia general, orientada en tiempo, lugar y persona, la pte. colabora y participa activamente de la actividad planeada “caja decorada” con el objetivo de elevar autoestima y lograr satisfacción a corto plazo, se muestra interesada por realizarlos y terminarlos, manifiesta dolor en sitio de la fractura que la indispone, aun así continua con la actividad, al final manifiesta sentirse mejor y más tranquila.

Marz-23/96

9:11

Paciente en silla de ruedas, activa, afebril realiza ejercicios recomendados

Se realizó cambios en apósito de herida

Con apósitos con material (ilegible)

Herida contiene (ilegible)

Dx: Pendiente llevar a QX plástica el martes 26/96

Marz-23/96

9:30

(Ilegible).

Marz-26/96

Paciente afebril, activa

Realiza ejercicios recomendados

Hay movilidad de dedos

(Ilegible).

Marz-26/96(55)

INJERTOS EN MUSLO RODILLA Y PIERNA IZQDA.

Dr. J.A. Caicedo

Dr. Sanabria

Pérdida tejido 1/3 distal muslo, rodilla y pierna.

Bajo anestesia raquídea

Lavado con soluciones yodadas de MII.

Se retira tejido hipertrófico de granulación

Se toman injertos de espesor parcial de muslo izqdo.

Se enmallan y se colocan en músculo, en pierna no se enmallan.

Se fijan los injertos de los (ilegible).

Se cubre algodón laminado húmedo, sobre gasa vaselinada (ilegible) y receptura.

Se coloca venda elástica.

Se deja férula.

Tolera bien el procedimiento.

Marz-27/96

CIRUGÍA PLÁSTICA.

Pte. En POP.

Buen estado general.

Tolerando bien vía oral.

CU: rítmico.

Resp.: buena ventilación, no signo (ilegible).

Ext. MII cubierto con férula

(Ilegible).

Se continúa igual manejo.

Marz-28/96.

Qx plástica Salida.

Se valora paciente con revista del servicio y se (ilegible) Pcte. en buen estado general.

Ortopedia no realiza intervención hasta que este resulto su problema de piel.

Pte. tiene FX conminuta de 1/3 prox. fíbula izq.

Fx. intrarticular platillo tibial lat. Izq.

schatzker tipo III.

Se decide dar salida con recomendaciones de reposo y venir lunes próximos para revisar injertos y cuando se mejore el problema piel se enviará a ortopedia para manejo quirúrgico de sus fracturas”.

En atención con la prestación del servicio médico de la paciente Nydia López, se encuentran los siguientes documentos:

— Oficio expedido por el Hospital Universitario del Valle, de fecha marzo 7 de 1996, en el que consta(56):

“Certificamos que el paciente LÓPEZ NIDIA H.C. 1343356 ingresó a la Sala de Infecto Adultos con un diagnóstico de ARTRITIS SÉPTICA RODILLA”.

— Orden médica expedida por el Banco de Huesos y Tejidos, Fundación Cosme y Damián, Hospital Universitario de San Ignacio, con fecha 7 de enero de 1997, en la cual la Sala destaca lo siguiente(57):

“(...) ESPECIALIDAD: ORTOPEDIA.

HOSPITAL: CLÍNICA SAN FERNANDO.

DIRECCIÓN: CALLE 5 Nº 38-48.

(...).

TEJIDO REQUERIDO: Clancy.

NÚMERO: 531 Nº 7

PRECIO: $ 300.000.oo

(...)

COMENTARIOS

RECOGE EN EL AEROPUERTO

NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ CON c.c. 66.812.728 DE CALI.

TEL.: 3382333

DESCUENTO ESPECIAL AUTORIZADO POR EL DR. CAMILO SOTO

VALOR TOTAL DEL PEDIDO: $ 135.000.oo

FECHA DE DESPACHO 07/03/97

FORMA DE DESPACHO INMEDIATA”.

— Oficio expedido por Diagnóstico y Asistencia Médica S.A., Dinámica IPS, el cual señala(58):

“NOMBRE: NIDIA (sic) LÓPEZ GONZÁLEZ.

ESTUDIO: RX. RODILLAS AP. CON APOYO Y LAT. FLEX. 60 GRA.

ENTIDAD: SALUD COLMENA.

FECHA: MARZO 22 1997.

MED. REMITE: DR. GERMÁN SALCEDO.

Hay cambios de osteoporosis principalmente en la rodilla izquierda donde se ve una fractura. La tibia con componente articular consolidada.

También hay fractura antigua consolidada anivel (sic) del peroné.

Hay esclerosis en la cara posterior de las rótulas principalmente en lado izquierdo por el mismo proceso degenerativo”.

— Solicitudes de consultas del Hospital Universitario del Valle de fechas abril 16 - 15 y 3 de 1996 a nombre de Nidia López(59).

— Fórmula médica expedida por Germán Salcedo Rodríguez Ortopedia y Traumatología, U. Javeriana - U. Miami, con fecha 16 de abril 1997:

“Nidia (sic) López.

Aloinjerto L.C.A.

Tendón Patelar.

Hueso tendón hueso.

Banco de Huesos.

Ll. Fundación Cosme y Damián.

San Ignacio Bogotá.

91.2322114”.

— Oficio expedido por el Dr. Germán Salcedo Rodríguez, Cirugía Ortopédica y Traumatología, con fecha 23 de abril de 1997(60):

“Paciente de 26 años que presentó fractura del platillo tibial externo el 24 de febrero de 1996 con severa pérdida de tejidos blandos que requirió múltiples injertos de piel, por lo cual la fractura fue maneja (sic) ortopédicamente en el Hospital U. del Valle, luego de la rehabilitación se logró recuperar la función de su rodilla pero con importante inestabilidad clínica por ausencia completa del L.C.A.

Paciente completó fisioterapia, se solicita injerto hueso tendón hueso para la reconstrucción del L.C.A.”.

— Solicitud de consulta del Hospital Universitario del Valle de fecha abril 24 de 1996 a nombre de Nidia López(61).

— Fórmula médica expedida por la Clínica de la Familia, con fecha 3 de julio de 1997, a nombre de Nidia (sic) López, de la entidad Colmena, en donde se observa el siguiente resumen de la historia clínica(62):

“1. FECHA Y DIAGNÓSTICO DE INGRESO

Lesión L.C.A., Fx tibia.

2. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.

IOEM.

3. TRATAMIENTO DEFINITIVO.

a) Médico:

b) Quirúrgico: Reconstrucción L.C.A.

Especifique: aloinjerto Banco de huesos.

Incapacidad: 30 d.”.

— Oficio expedido por el Banco de Huesos y Tejidos, Fundación Cosme y Damián, Hospital Universitario de San Ignacio, con fecha 3 de julio de 1997, el cual señala(63):

“EL BANCO DE HUESOS Y TEJIDOS, FUNDACIÓN COSME Y DAMIÁN, HACE CONSTAR QUE EL INJERTO 531 Nº 7 (...) EN REPRESENTACIÓN DE NIDIA (sic) LÓPEZ GONZÁLEZ CON C.C. 66.812.728 DE CALI Y TRASLADADO AL HOSPITAL CLÍNICA SAN FERNANDO.

SE ENCUENTRA BACTERIOLÓGICAMENTE ESTÉRIL Y EN PERFECTO ESTADO ESTRUCTURAL, CUMPLIENDO CON LOS REQUISITOS DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE BANCO DE HUESOS Y LOS REQUERIMIENTOS DEL MINISTERIO DE SALUD NACIONAL.

EL BANCO DE HUESOS Y TEJIDOS, FUNDACIÓN COSME Y DAMIÁN, NO SE HACE RESPONSABLE DEL MANEJO QUE SE HAGA DE DICHO INJERTO POR PARTE DEL CIRUJANO O EL PERSONAL DE SALAS DE CIRUGÍA DONDEQUIERA QUE SE HAGA EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO, ENTENDIÉNDOSE QUE DICHAS PERSONAS POSEEN LA CAPACIDAD TÉCNICA Y CIENTÍFICA PARA REALIZAR CIRUGÍAS CON ALOINJERTOS”.

— Cotización expedida por el Centro Médico Imbanaco, Dr. Julio César Escobar Fonseca, con fecha 17 de septiembre de 1998, a nombre de Nidia (sic) López González, en donde se señala(64):

“Cotización:

Excisión parcial seriada (cicatriz M.I.I.).

Son ochocientos mil pesos por cirugía.

($ 800.000).

Con expansor:

1) $ 1.800.000: (colocación).

2) $ 1.500.000: (cobertura).

Total: $ 3.300.000- (3´5)”.

— Oficio expedido por el Dr. Germán Salcedo Rodríguez, Cirugía Ortopédica y Traumatología, con fecha 25 de noviembre de 1998, el cual señala(65):

“Referencia: Resumen Historia Clínica Nidia López

Paciente que fue vista por primera vez el 9 de mayo de 1996 con secuelas de Fractura de Platillo Tibial Izquierdo, tratada en el Hospital Universitario con severo compromiso de Tejidos Blandos y marcada rigidez (5º de AMA).

La paciente fue manejada mediante rehabilitación y dada la inestabilidad residual requirió un año después reconstrucción L.C.A. con injerto.

Debido a la severidad de su lesión y a pesar de que el postoperatorio de esta Cirugía ha sido adecuado, la paciente continúa con inestabilidad clínica. Por lo tanto se solicita una RNM además requiere continuar en tratamiento por Ortopedista y muy probablemente de una 2ª intervención”.

— Solicitud de consulta de radiografía del Hospital Universitario del Valle a nombre de Nidia (sic) López González(66).

— Fórmula médica expedida por el Hospital Universitario del Valle, a nombre de Nidia (sic) López González, por concepto de pramet, casican, ensure, calprovit(67).

— Fórmula médica expedida por el Hospital Universitario del Valle, a nombre de Nidia (sic) López González, por concepto de venda de yeso 6x5, algodón laminado 6x5 y venda elástica 6x5(68).

— Fórmula médica por el Hospital Universitario del Valle, a nombre de Nidia (sic) López González, por concepto de inmovilizador de rodilla talla M(69).

En atención a los anteriores hechos, el 4 de julio de 2003, se efectuó el Dictamen médico-legal por responsabilidad profesional del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, el cual señala(70):

RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Febrero 24 de 1996 

Constancia del Hospital San Juan de Dios (fl. 150), de que la paciente fue recibida ese día a las 13:50 y remitida la HUV con diagnóstico de fractura de la pierna izquierda.

Nota de enfermería 3:35 (fl. 116) líquidos endovenosos, pps penicilina cristalina, pps antitoxina tetánica, tetanol 1 amp. IM.

ÓRDENES MÉDICAS (fl. 106) 4:15 P.M. Hospitalizar en la unidad de trauma, nada vía oral, líquidos endovenosos, valoración por Cirugía y Ortopedia, Radiografías de tórax y de pierna izquierda.

Nota de Ortopedia HUV (fls. 26, 60,198 y 269). Se menciona que ese día a las 13:00 tuvo accidente de tránsito sufriendo trauma craneoencefálico con pérdida de la conciencia (no saben cuánto tiempo), múltiples raspaduras en cara, hombro y fractura de la pierna izquierda. Al examen le describen edema marcado de la pierna izquierda con aumento de volumen y equimosis en rodilla izquierda. En tercio medio, región medial, pequeña escoriación, profunda, herida al lado no parece de fractura, moviliza bien pie y dedos, no tolera movimientos de rodilla, no compromiso neurovascular distal. La radiografía mostró fractura conminuta del tercio proximal de la fíbula izquierda, desplazada, fractura intraarticular del platillo tibial lateral izquierdo.

Órdenes médicas (fl. 106). A las 8:25 P.M. ordenan traslado de la Unidad de Trauma a la Sala de Yesos.

Nota ortopedia (fls. 22, 61, 199 y 268): Revisan radiografía del tobillo, sin encontrar compromiso. Plan: lavado de herida del tercio medio medial de pierna izquierda, colocar inmovilizador de rodilla, analgesia, hielo por 3 días, ordenan material de osteosíntesis y cuando lo consiga asistir a yesos para programar cirugía.

Órdenes médicas (fl. 106). 10:30 P.M. ordenan salida por ortopedia.

Febrero 26 de 1996 

Nota de Reingreso a Yesos (fls. 25, 62, 200 y 267): Describen fractura sufrida como tipo Schatzker III. Dicen que el día anterior en horas de la mañana la paciente comenzó a presentar mareos con los cambios de posición y que en horas de la tarde comenzó a presentar fiebre alta no cuantificada y escalofríos, con dolor tipo ardor iniciado en la cara medial de la rodilla izquierda, irradiado hacia tobillo lateral izquierdo con sensación de ardor iniciado en la cara medial de la rodilla izquierda, irradiado hacia tobillo lateral izquierdo con sensación de adormecimiento en el dorso del pie izquierdo y en la cara anterior de la pierna izquierda. El mismo día de la consulta aumentaron la fiebre, los escalofríos y el dolor, falta de apetito y náuseas. Se queja de que el inmovilizador estaba muy ajustado. Al examen describen edema marcado de la rodilla izquierda, equimosis en cara medial del muslo izquierdo, área de eritema y equimosis debajo de rodilla + flictenas en cara medial inferior a la rodilla izquierda, signos inflamatorios en rodilla, signo de derrame intraarticular. Movilidad activa del tobillo, dolor a la plantiflexión pasiva. Comenta con residente y dejan hospitalizada con los siguientes diagnósticos: fractura conminuta del tercio proximal de la fíbula izquierda, fractura intraarticular del platillo tibial lateral izquierdo Schatzker III, celulitis miembro inferior izquierdo, artritis séptica de rodilla a descartar. Plan: hospitalizar en yesos, lavado + desbridamiento de herida cara medial de pierna izquierda, punción articular, Gram., Cultivo. Prostafilina, Amikacina, analgesia, hemograma y eritrosedimentación. Nota de procedimiento: realizan limpieza exhaustiva de la pierna y la rodilla izquierdas. Hacen punción articular de rodilla para tomar muestra para cultivo y vuelven a limpiar.

Carta de distribuciones Hospitalarias Feya (fl. 145), dirigida al Hospital Universitario del Valle, con fecha febrero 26 de 1996, informando que se harán cargo de suministrar los materiales para la paciente López Nidia, con número de historia clínica y número de la póliza de seguros Fénix. Valor total $ 401.860.

Nota de enfermería (fl. 116). 5:30 Paciente que se sangra para glicemia, creatinina, hemograma + ves. Prostafilina 1 frasco x 1 gramo.

Febrero 27 de 1996 

Evolución (fl. 201): paciente en iguales condiciones generales, sin cambios al examen físico, actualmente afebril. Comentada en revista con docente, quien refiere que se debe efectuar artrotomía... (ilegible)...

Nota de enfermería (fl. 116): Profenid x 100 mg. Prostafilina x 1 g. se sangra para hemoclasificación y reserva, amikin amp. No hay, prostafilina x 1g, Amikin x 500, Prostafilina.

Febrero 28 de 1996 

Nota de enfermería (fl. 116): se hizo curación en miembro inferior izquierdo, se observan zonas con tumefacción, gran edema, abundantes flictenas fétidas, se aspiran y se toma muestra para cultivo. Se retira inmovilizador de rodilla porque está muy impregnado de secreciones y fétido. Se deja cubierto con apósitos y algodón. Comunicado a paciente que familiar traiga material para férula. Prostafilna, Amikacina.

Febrero 29 de 1996 

Evolución médica (fls. 23, 64, 202, 265): Buenas condiciones generales, refiere haber tenido fiebre. Plan: pendiente cultivo y comentar para definir conducta. Se adiciona Clindamicina y curva térmica. Se solicita colocar Tétano gamma 1 ampolla. Se comenta resultado de Gram. Que muestra cocos Gram. Positivos y Polimorfo nucleares ante la persistencia de signos de infección se decide pasar turnos para artotromía + lavado. Comentada con residente 4. Paciente con temperatura de 37,9 grados axilar, no signos de dificultad respiratoria, no hay cultivo de líquido articular en laboratorio, el cultivo del líquido de flictenas va negativo (pendiente resultado).

El 1º de marzo de 1996 fue llevada a cirugía (fls. 20, 65, 203, 364): lavado + desbridamiento + artrotomía de rodilla izquierda. Hallazgos: gran seroma sobre infectado circunferencial en la pierna, dos tercios superiores y tercio distal de muslo, sobre todo medial. Necrosis grasa severa, no compromiso de fascia ni músculos. En piel había verdaderas escaras gruesas que al retirarlas sale a chorro seroma espeso en alguna oportunidad de aspecto seropurulento. Se tomó cultivo. La piel medial tiene dermólisis severa isquémica por lo que se retira.

Traslado a la sala de Infecto Adulto.

El 2 de marzo de 1996 ingresó a Infecto Adultos (fls. 19, 66, 205, 261, 262). Hacen resumen de la historia clínica. Manifiestan que el manejo de la fractura se hará luego de resolver el problema infeccioso. Ya tiene material de osteosíntesis. Se deja tratamiento de prostafilina, amikin. Pendiente reclamar cultivos y programar para cirugía una vez se solucione el proceso infeccioso.

El 5 de marzo de 1996 (fls. 26, 67, 207 y 260): fue llevada de nuevo a cirugía para lavado y desbridamiento de miembro inferior izquierdo. Hallazgos: necrosis grasa severa en miembro inferior izquierdo, muslo distal y pierna proximal. Manejo antibiótico con prostafilina y amikacina.

El 8 y 9 de marzo de 1996 interconsulta con cirugía plástica.

El 12 de marzo de 1996 (fls. 16,70, 258) fue valorada por cirugía plástica. Solicitaron exámenes de laboratorio y quedó pendiente valorar con docente.

El 14 de marzo de 1996 valorada en revista del servicio de cirugía plástica, consideran programar para injertos el próximo martes 19 de marzo de 1996.

Nota del 20 de marzo de 1996: no pudo ser intervenida en el día de ayer por congestión en Sala de Operaciones. Continúa en buen estado, asintomática, afebril (Pendiente reprogramar).

El 21 de marzo de 1996 valoración de revista del servicio en el día de hoy, se pasa turno para injerto próximo martes marzo 26 de 1996.

Prosiguió manejo antibiótico y terapia ocupacional de la Unidad de Salud Mental.

Marzo 23 de 1996: No hay sangre disponible en el banco de sangre, se habla con la paciente, se indica la necesidad de conseguir donantes para que puedan llevarla a cirugía. Se ordena la reserva.

El 26 de marzo de 2003 fue llevada a cirugía (fls. 24, 73, 213, 255): injertos en muslo, rodilla y pierna izquierda. Hallazgo: pérdida de tejido en tercio distal de muslo, rodilla y pierna izquierda.

El 28 de marzo de 1996. Nota de Cirugía Plástica (fl. 213) paciente en buen estado general, ortopedia no realiza intervención hasta que no esté resuelto su problema de piel. Se decide dar salida con recomendaciones de reposo y venir lunes próximo para revisar injertos y cuando se mejore su problema de piel se enviará a ortopedia para manejo quirúrgico de sus fracturas.

Control por consulta externa de Cirugía Plástica el 11 de julio de 1996 (fl. 55): Injertos cutáneos de espesor parcial, excelente evolución integración injertos 95%, 3 áreas cruentas residuales, se espera cierre por segunda intención. Cicatrices hipertróficas, edema piel x mala técnica de vendaje, se da educación al respecto. Se indica aceite lubricante 3 x día y prenda de compresión desde base de atejos a muslo por 1 año, cita control en tres meses.

En octubre de 1996, excelente evolución, epitelización 100% con vendaje de compresión adecuado. Se indica aplicar 3 veces al día 3 meses. Aprecia adelgazamiento generalizado muslo y pierna, se dan... (Incompleto).

El 30 de abril de 1998 (fl. 56), consulta Cirugía Plástica: control por injertos de espesor parcial hace 2 años.

Cicatriz adecuada. La paciente refiere desea se mejore el aspecto de cicatriz, se plantea expansión... (Ilegible)...

ATENCIÓN MÉDICA POR FUERA DEL HUV.

Reporte de rayos X de rodillas, de Dinámica IPS, del 22 de marzo de 1997 (fl. 35): hay cambios de osteoporosis principalmente en rodilla izquierda donde se ve una fractura. La tibia con componente articular consolidada. También hay fractura antigua consolidada a nivel del peroné. Hay esclerosis en la cara posterior de las rotulas principalmente en el lado izquierdo por el mismo proceso degenerativo.

Certificado médico Dr. Germán Salcedo Rodríguez (MD Ortopedista) (fls. 34, 245): con fecha abril 23 de 1997. Paciente de 26 años que presentó fractura de platillo tibial externo el 24 de febrero de 1996 con severa pérdida de tejidos blandos que requirió múltiples injertos de piel, por lo cual la fractura fue manejada ortopédicamente en el Hospital U. del Valle, luego de la rehabilitación se logró recuperar la función de su rodilla pero con importante inestabilidad clínica por ausencia completa del ligamento cruzado anterior.

Paciente completó fisioterapia, se solicita injerto hueso tendón hueso para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.

Nota operatoria Clínica de la familia (fls. 31, 243): 3 de julio de 1997. Diagnósticos lesión ligamento cruzado anterior, fractura tibia. Cirugía: reconstrucción ligamento cruzado anterior con aloinjerto banco de huesos.

Resumen de historia clínica Dr. Germán Salcedo (MD Ortopedista) (fl. 252): presentó fractura platillo tibial externo desplazada 5 mm 24/2/96 con severa pérdida de tejidos blandos. Tratamiento HUV con injertos múltiples de piel. No tratamiento de fractura tibia. Flexión 5 grados. Al examen físico múltiples injertos piel parcialmente incorporados a nivel de cara anterior de rodilla y pierna. Neurovascular distal OK. Rx fractura de platillo tibial interno desplazada. El 22 de mayo de 1996 inicia rehabilitación, mejoría AMA 60 grados. Completa 3 meses. Se inicia apoyo progresivo con 2 muletas. El 6 de junio de 1996: mejoría AMA 90 grados inicio marcha con apoyo progresivo. El 2 de julio de 1996: 4 meses. Rayos X fractura consolidada, flexión 110 grados, atrofia severa de cuádriceps.

Controles médicos (fl. 239): 3 de agosto/97: 6 semanas postoperatorio LCA, flexión 120 grados, estabilidad muy buena, Lachmann y cajón negativos. El 8 de septiembre de 1997 10 semanas postoperatorias, completó AMA, estabilidad AP cajón negativo con severa atrofia músculo. El 8 de octubre de 1997 presentó absceso en tercio distal de pierna, se practicó cultivo Pseudomona + sensible cipro.

El 1º de noviembre de 1997 completó 1 mes con antibiótico cipro, no fiebre, no ha disminuido tamaño de absceso, pero sin eritema, dolor ocasional rodilla derecha. No signos inflamatorios, existe aumento inestabilidad AP (Absorción injerto?), se explica la disminución desplazamiento cajón. Continuar rehabilitación.

Resumen de historia clínica Dr. Germán Salcedo Rodríguez (MD Ortopedista-Traumatólogo) con fecha noviembre 25 de 1998 (fl. 238): Paciente fue vista por primera vez el 9 de mayo de 1996 con secuelas de fractura de platillo tibial izquierdo, tratada en el Hospital Universitario con severo compromiso de tejidos blandos y marcada rapidez (5 grados de movilidad articular). La paciente fue manejada mediante rehabilitación y dada la inestabilidad residual requirió un año después reconstrucción ligamento cruzado anterior con injerto. Debido a la severidad de su lesión y a pesar de que el postoperatorio de esta cirugía ha sido adecuado, la paciente continúa con inestabilidad clínica. Por lo tanto se solicita una resonancia magnética, además requiere continuar en tratamiento por Ortopedista y muy probablemente de una segunda intervención.

(...).

RESUMEN DEL CASO

Se trata de una mujer joven quien sufrió un accidente de tránsito el día 24 de febrero de 1996 en el cual perdió la conciencia. Fue atendida inicialmente en el Hospital San Juan de Dios, de donde la remitieron al Hospital Universitario del Valle, allí le encontraron lesiones tipo “raspadura” en piel de cara y hombro, herida en pierna izquierda y fractura a nivel de la rodilla y pierna izquierda que a los rayos X mostró ser una fractura intraarticular del platillo tibial lateral izquierdo y fractura conminuta de la fíbula.

Según la nota de enfermería de ese día, le colocaron líquidos endovenosos, le aplicaron penicilina, antitoxina tetánica y toxoide tetánico. Fue trasladada al servicio de yesos en donde, por rayos X, descartaron que tuviera compromiso del tobillo, le realizaron lavado de la herida, le inmovilizaron la fractura, le solicitaron conseguir material de osteosíntesis y consultar cuando lo tuviera para ser programada para cirugía. Le dieron salida a las 10:30 P.M., aproximadamente 7 horas después de su ingreso al HUV y 9 horas después del accidente.

Según la historia clínica, al día siguiente al accidente comenzó a presentar fiebre con escalofríos y mucho dolor en la rodilla y pierna izquierda, y cuando esto aumentó y se acompañó de náuseas y vómito, decide consultar un día después en el HUV, con carta de ortopedia en donde asumen el suministro de los materiales para la cirugía. Al examen físico dicho día, encontraron evidentes signos de infección, le realizaron lavado exhaustivo de las heridas, le colocaron antibióticos y le tomaron exámenes de laboratorio en busca de infección. Un día después deciden, con un docente, que debe ser operada. Dos días después ante reporte de laboratorio de que había infección, deciden llevar a cirugía, que realizaron el día siguiente. Es de anotar que durante esta hospitalización estuvo con antibióticos por vía venosa y recibiendo curaciones de las heridas. A los 4 días de su segundo ingreso fue llevada a cirugía en donde se encontró una infección importante en el muslo, la pierna y la rodilla, pero superficial, es decir, compromiso de piel y tejido subcutáneo (grasa) con músculos y tejidos más profundos sanos. Hubo pérdida importante de piel. Decidieron hospitalizar en infectología para continuar manejo antibiótico y curaciones, con el compromiso de operarle las fracturas al solucionar el problema infeccioso. En vista de la falta de piel en parte de su extremidad inferior izquierda, consultaron con Cirugía Plástica, quienes programaron para injertos de piel, que tuvieron que posponerse una semana por congestión en salas de cirugía. Finalmente le realizaron los injertos de piel y como la infección estaba controlada, la citaron por consulta externa para control. Se menciona que ortopedia no le operaría sus fracturas sino al mejorar de su problema de la piel. Controles por cirugía plástica en julio y octubre de 1996 con buena evolución, cicatrización adecuada, prescribieron lubricantes y compresión.

Nota: en este punto la historia clínica aportada está incompleta, la nota anterior quedó inconclusa y no sabemos si posteriormente fue atendida en el HUV por Cirugía Plástica o por Ortopedia, sino hasta el año 1998 (2 años después del accidente), en donde la paciente acudió porque quería que se le mejorara el aspecto estético de la cicatriz.

Fue atendida por ortopedia en una EPS, un año después del accidente y manejada con rehabilitación para mejorar la función de la rodilla, al final de la cual detectaron un problema de inestabilidad de la misma, que requirió manejo quirúrgico con reconstrucción del ligamento cruzado de la rodilla izquierda con injerto de hueso de donante. Tuvo inicialmente buena evolución, pero después sufrió nueva infección en la pierna que, al parecer, deterioró la cirugía. Por lo anterior el médico ortopedista tratante decidió solicitar examen de resonancia magnética de la rodilla para considerar una nueva cirugía y seguir con el manejo de rehabilitación. Última consulta por ortopedia el 25 de noviembre de 1998 (2 años y 9 meses después del accidente inicial).

EXAMEN FÍSICO DE LA OFENDIDA (2003-06-27)

1. Ingresa caminando por sus propios medios.

2. Cicatriz hipertrófica, normocrónica, laxa, en la cara medial de la mitad distal del muslo izquierdo y en las caras medial y anterior de la mitad proximal de la pierna izquierda, con longitud máxima de 33 cm y ancho máximo de 14 cm. Osteosíntesis.

3. Cicatrices lineales, ligeramente deprimidas, hipo y normocrómicas, tres de ellas de 2 cm de longitud y una de 3 cm en la cara lateral del tercio proximal de la pierna izquierda y en la cara lateral de la rodilla izquierda.

4. Cicatrices planas, poco evidentes, en las caras laterales y anteromedial del tercio proximal del muslo izquierdo.

5. Cicatriz circular, de 2 cm de diámetro, plana, normocrómica, en la cara medial del tercio medio de la pierna izquierda.

6. Arcos de movilidad articular de la rodilla izquierda: extensión completa, flexión 120 grados. Hipotrofia muscular global en el miembro inferior izquierdo, más notoria en el muslo. Reflejos osteotendinosos de los miembros inferiores: ++ simétricos. Camina en talones y en puntas, sin dificultad.

7. Se queja de dolor en la parte anterior del tercio medio de la pierna izquierda al acuclillarse y dolor en la cara medial de la rodilla izquierda al arrodillarse. Se queja de prurito en la zona de la cicatriz.

CONCLUSIONES Y RESPUESTAS A LA AUTORIDAD

Favor tener presente que no se envió el cuestionario que debía ser absuelto por el perito (CPP, art. 252).

Aunque no se nos envió cuestionario, en los oficios petitorios se nos solicita: “... se dictamine sobre los daños sufridos en el cuerpo y el estado de salud de la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ. Así mismo las secuelas transitorias o permanentes, como la incapacidad médico definitiva legal y laboral”.

ANÁLISIS DEL CASO

La atención médica inicial a la paciente fue la adecuada para las condiciones locativas y de personal de la institución, se tomaron los exámenes de laboratorio, las radiografías necesarias, recibió valoración especializada por ortopedia, se le lavaron las heridas, se colocó dosis de antibiótico y profilaxis antitetánica. Al requerir material de osteosíntesis para la reparación de las fracturas y no contar con ello el hospital, decidieron darle de alta y citarla cuando adquiriera dichos materiales para programarla para cirugía. Esta última práctica es común en servicios de urgencias de instituciones muy congestionadas como el HUV, con pacientes que, aunque lesionados, no representan una urgencia inmediata, o sea que no están en peligro de muerte, con el fin tanto de descongestionar el servicio como de evitar que los pacientes permanezcan en contacto con gérmenes e infecciones hospitalarias (que generalmente son más graves y peligrosas que con las que puedes estar en contacto con un medio extrahospitalario).

No hay constancia en la historia revisada de que los médicos tratantes le hubieran prescrito a la paciente antibióticos para tomar en la casa, o le hubieran dado instrucciones para el cuidado de las heridas, habida cuenta de las lesiones que sufrió en la piel de la cara, el hombro y la pierna.

Después de transcurridos tanto tiempo es prácticamente imposible determinar si se hubiera podido evitar la infección en la pierna al prescribirle antibióticos para la casa o dejándola hospitalizada hasta cuando consiguiera los materiales para la cirugía. El hecho de que antes de 24 horas de sufrido el accidente, hubiera presentado síntomas de infección, evidencia que se trataba de un germen bastante agresivo que desarrolló una infección severa, aunque superficial en la pierna, que le hizo perder parte de su piel. Tampoco podemos saber cómo hubiera podido ser la evolución de la fractura y de las heridas de la pierna si la paciente hubiera sido operada de inmediato. Ya que una cirugía a este nivel implica la colocación de materiales de osteosíntesis que actúan dentro del organismo como un cuerpo extraño y podrían ser asiento de un posible foco de infección. En la bibliografía presentada antes se menciona que pacientes con fracturas como la sufrida por la demandante, pueden tener malos resultados entre un 10% y un 17% de los casos.

Cabe anotar que cuando la misma paciente fue operada en otra institución más de un año después de los hechos, también sufrió una infección en la pierna izquierda que, al parecer, hizo perder el injerto. Todo lo anterior haría pensar en que la paciente, a pesar de su juventud, podría tener unas inadecuadas defensas contra las infecciones.

En cuanto a las secuelas de movilidad del miembro inferior izquierdo, se debe tener en cuenta que las lesiones (fractura intraarticular de la tibia izquierda, fractura de la fíbula y muy seguramente la lesión del ligamento cruzado anterior que le detectaron tardíamente en otra institución) se produjeron en el momento del accidente, se trata de fracturas y lesiones serias, que en el mejor de los casos y en las mejores condiciones de atención, pueden dejar algún tipo de secuelas, es decir, que la persona a pesar de ser operada y tratada no va a quedar igual que antes del trauma. Es cierto que la presentación de la infección en la pierna influyó en que no se hubieran podido tratar de inmediato las fracturas, pero no necesariamente se le puede atribuir al retardo en dicho tratamiento las consecuencias posteriores.

Entre las causas de la infección padecida por la demandante, en primer lugar se tiene que tener en cuenta el trauma sufrido en su pierna durante el accidente de tránsito, en segundo lugar el hecho, al parecer, de no habérsele sido prescrito antibiótico terapéutico cuando se le dio salida el día de la consulta inicial (o por lo menos no hay constancia de ello en la historia clínica revisada) y por último a otros factores que no es fácil demostrar en el momento, como por ejemplo una predisposición a las infecciones, contaminación inicial con un microorganismo agresivo y resistente, un inadecuado lavado de las heridas que no pudo haber tenido durante su atención inicial, mala higiene o descuido personal, etc.

En el examen físico de la demandante, consignado previamente, se encuentra en buenas condiciones generales, su marcha es funcional, es decir, sin cojera notoria, con una leve limitación para flexionar su rodilla izquierda, que no le impide realizar los movimientos que normalmente se hacen con los miembros inferiores, pero que podrían producirse algunas molestias en posiciones extremas como arrodillarse o acuclillarse. Lo más llamativo en ella es la cicatriz de su pierna izquierda, la cual cubre con una falda larga.

En la génesis de una cicatriz como la que tiene la demandante intervienen factores extrínsecos (independientes de la persona) como el trauma sufrido, el tratamiento recibido, complicaciones como infecciones y el tipo de bacteria o germen agresor, y factores intrínsecos (que dependen de la persona, pero no controlables), como predisposición a infecciones por inadecuadas defensas, el tipo de piel y su forma de cicatrizar, el grado de integración de los injertos de piel, etc.

RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS DE SU DESPACHO:

A las lesiones ocasionadas a la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ el día 24 de febrero de 1996 en accidente de tránsito en moto, se le fijan los siguientes parámetros médicos legales:

MECANISMO CAUSAL: Contundente en accidente de tránsito.

INCAPACIDAD MÉDICO-LEGAL: Definitiva 80 días, a partir del día de los hechos.

SECUELAS MÉDICO-LEGALES:

Deformidad física de carácter permanente.

Perturbación funcional del órgano de la marcha, de carácter transitorio.

Perturbación funcional del miembro inferior izquierdo, de carácter permanente.

La incapacidad laboral, teniendo en cuenta que la demandante, según el proceso, laboraba en oficios varios en una panadería, se fija en 120 días a partir del día del accidente.

(...)”.

El dictamen médico-legal antes citado, fue aclarado por el médico-legal del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, el día 17 de septiembre de 2003, en el siguiente sentido(71):

“(...) El artículo fue tomado literalmente de los capítulos 7 y 28 del libro en medio magnético (CD Rom).

Capítulo 7: Reconstrucción de huesos y tejidos blandos, por los Drs: William C. Pederson y William E. Sanders.

Capítulo 28: Fracturas de la rodilla, por los Drs: Donald A. Wiss, Tracy Watson y Eric E. Johnson.

Quizás la clasificación más ampliamente usada en Norte América para las fracturas del platillo tibial, es la propuesta por Schatzker propuso la clasificación que agrupa estas fracturas en 6 tipos.

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3. (N. del P.: la sufrida por la demandante): La lesión tipo 3 es una depresión aislada del platillo tibial lateral. La depresión puede involucrar cualquier parte de la superficie articular, aunque generalmente es central. Dependiendo de su localización, tamaño y grado de depresión, y cubrimiento por el menisco lateral, esta lesión puede ser estable o inestable. Las depresiones laterales y posteriores, se asocian usualmente con mayores grados de inestabilidad articular que las depresiones centrales.

Métodos de Tratamiento

Seleccionar un método de tratamiento después de una fractura de Platillo tibial, depende de factores del paciente, de la lesión y del cirujano tratante.

Claramente una fractura de platillo tibial lateral en un paciente de 75 años con osteoporosis y enfermedad articular degenerativa preexistente o enfermedad vascular periférica puede llevar al cirujano a un tratamiento no quirúrgico. Por otra lado, la misma lesión en una persona sana y fisiológicamente joven, puede ser mejor tratada por reducción abierta y fijación interna. Los factores de la lesión que juegan un papel dinámico en el tratamiento. Determinan la “personalidad” de una fractura. Entre estas están (1) la estabilidad de la rodilla, (2) cantidad de desplazamiento de la fractura y conminución, (3) localización de la fractura, (4) condiciones de la piel (5) lesión abierta versus cerrada, (6) lesiones Oseas y de tejidos blandos, asociadas, (7) lesiones neurovasculares asociadas, (8) la presencia de trauma múltiple. Finalmente el tratamiento quirúrgico de las fracturas del platillo tibial es a menudo difícil y complejo.

Las fracturas del platillo tibial son lesiones comunes y los méritos del tratamiento no quirúrgico versus el tratamiento quirúrgico han sido a menudo debatidos. Numerosos investigadores han reportado buenos resultados funcionales después del tratamiento no quirúrgico o después de tratamiento quirúrgico que no produjo reducción anatómica de la articulación. Numerosos estudios sugieren que la inestabilidad después de la fractura puede ser el criterio simple más importante para el tratamiento a emplear.

En un seguimiento de 102 pacientes en promedio por 20 años, vinieron excelentes o buenos resultados en un 90% de los mismos, mientras que en el 10% se notó regulares o pobre resultados. Esto llevo a concluir a los autores que la inestabilidad de la rodilla, más que la cantidad de desplazamiento, fue la principal indicación para cirugía.

Tratamiento cerrado

Hay varias indicaciones para tratamiento no quirúrgico de las fracturas del platillo tibial. La mayoría están limitadas a lesiones del platillo tibial lateral de baja energía. Indicaciones relativas para terapia no quirúrgica. Incluyen (1) fracturas no desplazadas o incompletas, (2) fracturas estables del platillo tibial lateral con desplazamiento mínimo, (3) fracturas inestables del platillo tibial lateral, seleccionadas en pacientes viejos con osteoporosis, (4) poca experiencia con la técnica quirúrgica, (5) enfermedades médicas importantes asociadas (cardiovasculares, metabólicas o neurológicas), (6) osteoporosis asociada, (7) lesiones de la médula espinal con fractura, (8) heridas por bala, seleccionadas, (9) fracturas abiertas tipo IIIB severamente contaminadas y (10) fracturas infectadas.

Tratamiento quirúrgico

Tiempo para la cirugía

En pacientes con una fractura aislada del platillo tibial cerrada, el mejor momento para la cirugía depende primeramente del estado de los tejidos blandos y secuencialmente depende de la posibilidad de obtener estudios imagenológicos apropiados, también como de la disponibilidad de un equipo de cirujanos experimentados e implantes apropiados. Si no hay contraindicaciones se recomienda proceder a cirugía tan pronto como sea posible.

Si se contempla una fijación interna con placa y tornillos, la cirugía debería posponerse hasta cuando el edema haya disminuido y las condiciones locales de la piel mejoren. En algunos pacientes la cirugía tiene que ser retardada por días o semanas.

Tipos específicos

Si el área de depresión articular es pequeña y la articulación permanece estable, el tratamiento es no quirúrgico. Sin embargo si la articulación es inestable, en un paciente fisiológicamente joven, se indica usualmente el tratamiento quirúrgico.

Lesiones de ligamentos

Las lesiones concomitantes de ligamentos de la rodilla, asociados con fracturas de platillos tibiales son comunes, pero su frecuencia y severidad son frecuentemente subestimadas. Estudios han indicado tanto como un tercio de las fracturas de platillos tibiales se asocian con daños de ligamentos. Infortunadamente no se sabe cuál lesión resultará en inestabilidad después de la cirugía. La inestabilidad residual se la rodilla después de unas fracturas de platillos tibiales se ha probado por múltiples autores que contribuye a resultados finales pobres.

Bennett y Browner encontraron 17 de 30 (56%) lesiones de tejidos blandos asociadas en una serie de fracturas de platillos tiiales. El ligamento colateral medial se lesionó en el 20%, el colateral lateral en el 3%, los meniscos en el 20%, el nervio perneo en el 3% y el ligamento cruzado anterior en el 10%. Las fracturas Schatzker tipos 2 y 4 se asociaron con la más alta frecuencia de lesiones de tejidos blandos.

Evaluación de los tejidos blandos

Al evaluar la fisiopatología de la reparación de tejidos blandos asociada con fracturas, Ostern y Tscherne, enumeraron cinco puntos importantes:

(...).

5... los tejidos blandos en áreas hipóxicas, sanan pobremente y son más susceptibles a las infecciones, y la hipoxia de los tejidos disminuye la efectividad de los antibióticos por vía venosa.

La decisión sobre cuáles tejidos se deben desbridar se basa en la experiencia y técnicas para obtener una herida adecuadamente desbridada. Cualquier tejido severamente traumatizado o contaminado con material extraño, obviamente debería ser removido, con la excepción usual de estructuras neurovasculares mayores.

Antibióticos:

Los antibióticos son “terapéuticos” (en contraste con “profilácticos”) cuando se usan en el tratamiento de fracturas abiertas, porque todas las heridas abiertas están por definición contaminadas”.

— Testimonio de José Antonio Caicedo Arana, rendido el día 27 de abril de 1999, cirujano plástico del Hospital Departamental Evaristo García, quien declaró lo siguiente(72):

“(...) Según consta en el folio 26 vuelto, la paciente sufre una accidente de tránsito con traumatismo craneoencefálico con múltiples raspaduras en cara, hombro, fractura en pierna izquierda, según aparece aquí el 24 de febrero de 1996, es valorada por el servicio de ortopedia del Hospital Departamental Evaristo García, se le hace un diagnóstico de una fractura con minuta (sic) tercio proximal de la fibra izquierda y una fractura intraarticular del platillo tibial y de allí se hace lavado y desbridamiento, es decir, limpieza de la herida, retirar material sucio. Luego yo la paciente la conozco, la vuelvo a ver ya en el mes de marzo de 1996, en dicho periodo fue manejada por el servicio de ortopedia como seguramente debe constar en la historia clínica. Hay una nota del 21 de marzo de 1996 (fl. 14) en la cual se dice que paciente valorada en ronda del servicio en el día de hoy, se pasa a turno para colocación de injertos, los cuales se le efectúan el 26 de marzo de 1996, siendo dada de alta el 28 de marzo de 1996 con recomendaciones de reposo, venir lunes siguiente a consulta, no encuentro ninguna otra nota posterior a esa fecha. PREGUNTADO: Según la historia clínica que se le ha puesto de presente, sírvase decir si a la señora NIDIA LÓPEZ cuando ingresó al Hospital Departamental, se le aplico la inyección de tetanol, en caso afirmativo en qué fecha sucedió esto. CONTESTÓ: Sí el 29 febrero de 1996 (fl. 107 vuelto), aparece una nota de colocación de lo que se llama protocolo de tétano grama. PREGUNTADO: De acuerdo a la historia clínica que usted tiene de presente, sírvase decirle al Despacho qué manejo médico le correspondió a usted brindarle a NIDIA LÓPEZ y en qué fechas. CONTESTÓ: La paciente fue operada por el Doctor Caicedo, que soy yo, para la colocación de injertos el 26 de marzo de 1996 (fl. 73), se le colocaron unos injertos en muslo, rodilla y pierna izquierda, de espesor parcial los cuales fueron tomados del muslo izquierdo. Fue dada de alta la paciente el 28 de marzo, hay nota que se dan indicaciones a la paciente y cita para el lunes siguiente para revisar injertos y no aparece nota de dicha consulta (fl. 73 vuelto), ni de consultas subsecuentes por parte de cirugía plástica. PREGUNTADO: Se dice en la demanda que la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ tuvo una infección en la pierna izquierda, sírvase decir si de acuerdo a la historia clínica tantas veces citada es cierto esto y cuál el motivo de la infección. CONTESTÓ: La paciente sufre un atropellamiento por accidente de tráfico. Según consta en la historia clínica; lo cual transforma cualquier tipo de herida en herida contaminada o sucia, este simple hecho hace pensar que el causante de la infección no puede ser la atención recibida sino lo que causó el auto que causó dicho accidente. En el hospital como consta en la historia se hizo el manejo protocolario correspondiente a este tipo de lesiones. Es sabido que las heridas contaminadas tienen un rango de infección de aproximadamente un 15% en los Hospitales a nivel mundial. PREGUNTADO: Sírvase decir cuál es la razón para que a un paciente se le coloque la droga denominada Tetanol. CONTESTÓ: Por disposición del Ministerio de Salud, desde hace varias décadas y ante las epidemias frecuentes del tétano. Conociendo las causas se estableció el mecanismo de vacunación preventivo, es decir, a mujeres embarazadas, en las empresas, en los trabajadores de múltiples oficios y se determinó los refuerzos a todo paciente que sufre algún tipo de trauma, como es el caso de la paciente en mención. PREGUNTADO: Sírvase decir cuál es la sintomatología del tétano CONTESTÓ: Primero la mortalidad del tétano es altísima, sobreviven menos del 5% de los pacientes afectados de tétano. Es un cuadro que se caracteriza por síntomas neurológicos como contracción de la columna toraco-abdominal, rigidez, pérdida de conciencia, fotofobia, etc., en ningún caso la paciente en referencia presentó un cuadro de esta naturaleza. PREGUNTADO: El que se le hubiera aplicado la inyección de tétano el 29 de febrero de 1996 a la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ, fue la razón para que a esta señora se le infectara su pierna izquierda. CONTESTÓ: No, definitivamente no. La inyección de tetanol se coloca profilácticamente para prevenir el riesgo de una patología de una mortalidad muy alta. En mi opinión la infección de la paciente se produce por el accidente de tráfico y no por la atención recibida. PREGUNTADO: Dice la demanda que la conclusión del estudio de la historia clínica de la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ, fue que se le prestó una deficiente atención médico quirúrgica en el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, lo que le generó lesiones irreversibles de movilidad de su miembro inferior izquierdo y que gracias a las actividades de otros centros Hospitalarios privados su evolución ha mejorado. Esto lo dice la demanda en el hecho 2.17.1 (fl. 42). De acuerdo a la historia clínica sírvase decir si esto es así. CONTESTÓ: La paciente ingresa al Hospital Universitario varias horas después de haber sufrido un trauma que según la paciente refiere no recuerda, en la misma historia consta la diligencia, la atención recibida y la prontitud de la misma. En mi opinión, es inexplicable cómo se quiere hacer responsable a una Institución o a unos profesionales cuya función consistió en darle atención a esta persona, preguntaría yo dónde está el ciudadano que atropelló a la señora, es acaso objeto de algún tipo de investigación, demanda para resarcir el daño por él sí causado. PREGUNTADO: De acuerdo a la historia clínica, sírvase decirle al Tribunal cuál fue la última fecha en que se atendió en el Hospital Departamental de Cali a la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ. CONTESTÓ: Me puedo referir exclusivamente en este caso al servicio de cirugía plástica, como dije en una pregunta anterior la paciente fue operada el 26 de marzo y dada de alta el 28 con indicaciones y cita de consulta para el lunes siguiente, no encuentro causa ni nota que justifique o que explique la inasistencia a dicha cita. PREGUNTADO: De acuerdo a la historia clínica que se le ha puesto de presente, sírvase decir al Despacho en cuántas ocasiones fue intervenida quirúrgicamente en el Hospital Departamental la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ. CONTESTÓ: Por cirugía plástica, una vez. Por el servicio de ortopedia parece que en más oportunidades (...). PREGUNTÓ: Dígale al Tribunal si las infecciones causadas por accidentes de tránsito y en medios contaminados altamente como en el caso presente, son controlables tendientes a una recuperación del paciente. CONTESTÓ: Las heridas contaminadas o sucias, cuyos riesgos de infecciones según estadísticas alcanzan el 40%, independientemente de la calidad de la atención recibida, se manejan con lavado desbridamiento como en el caso presente según consta en la historia. Asegurar que con este procedimiento o cualquier otro alternativo, la infección no se va a presentar es científicamente y técnicamente imposible. PREGUNTADO: Dígale al Tribunal si a la fecha de la intervención quirúrgica de NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ, según la historia clínica presentaba ésta sintomatología infecciosa en su miembro inferior izquierdo. CONTESTÓ: Reitero que conocí la paciente por interconsulta del servicio de ortopedia cuando esta estaba ya apta para ser injertada, es decir, sin un proceso activo de infección. La cirugía reconstructiva se hace en dichas condiciones. PREGUNTADO: Si con la intervención suya específicamente quirúrgica y se hubiera continuado el tratamiento, la recuperación funcional y estética se hubiera podido dar al 100% con la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ. CONTESTÓ: En esta paciente coexistía dos factores que agravaban de entrada su pronóstico, el primero manejado por el servicio de ortopedia, que consistió en dos fracturas en miembro inferior, una de ella intraarticular lo cual de entrada le hace a uno suponer que cuando se fracturan dos superficies articulares, a pesar de la calidad del buen manejo se puede producir un bloqueo de dicha articulación y la segunda parte corresponde a lo que nosotros manejamos es la parte de cirugía plástica hasta el momento y a pesar de los avances en materiales de cobertura sintéticos, no existe en el mercado nacional ni internacional un material con las características y propiedades de la piel de una persona, por lo tanto para cubrir un área cruenta como en el caso de la paciente en referencia, se necesita tomar piel de la misma paciente y trasladarla al sitio de la herida; en ambos casos queda secuela estéticas que son de muy difícil manejo, las cuales es evidente no son secuelas del procedimiento quirúrgico reconstructivo sino del mismo trauma inicial. PREGUNTADO: Dígale al Tribunal si la inyección de tetanol, uno de los objetivos es neutralizar los efectos de la infección. CONTESTÓ: No. El tetanol es una vacuna que es aplicada en un paciente traumatizado para reforzar las defensas de ese paciente específicamente contra el agente productor del tétano, por lo tanto no es un tratamiento antiinfeccioso. Preguntado nuevamente por el Despacho. Sírvase decirle al Tribunal teniendo en cuenta la historia clínica, si la infección en la pierna izquierda de la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ, se presentó antes o después de la intervención quirúrgica. CONTESTÓ: La paciente según consta en la historia clínica en el folio 61, el mismo día de su ingreso es valorada por el Doctor Juan Carlos Caicedo, que es un ortopedista, quien ordena lavado de la misma, ordena material de osteosíntesis y manejo ambulatorio de la misma. La paciente reingresa el 23 de febrero con signos locales de infección, de acuerdo a la historia la paciente es hospitalizada, se le inicia manejo antibiótico y es llevada a desbridamiento el mismo día, donde se le hace una limpieza exhaustiva a nivel de la pierna izquierda (fl. 63). El 1º de marzo es llevada a cirugía con un diagnóstico de necrosis cutánea y herida sobreinfectada, igual procedimiento es realizado por ortopedia el 1º y el 5 de marzo, hasta que se solicita la interconsulta a cirugía plástica el 12 de marzo, donde se inician curaciones hasta colocar en condiciones la herida y la paciente, siendo llevada a cirugía, por Cirugía Plástica el 26 de marzo, según se ha mencionado en respuestas anteriores. PREGUNTADO: Dice la demanda que NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ le quedaron lesiones irreversibles de movilidad de su miembro inferior izquierdo, sírvase decir si lo sabe cuál es la razón para esa secuela. CONTESTÓ: Yo no he visto la paciente desde la fecha de la salida, por lo tanto no puedo determinar el grado de lesión funcional o estética, pero por experiencia me reitero en las probables causas de sus limitaciones en vista que la señora sufrió fractura en el platillo tibial y en la fibra del pie izquierdo, este simple hecho puede dejar como secuela limitación funcional en razón directamente proporcional a la gravedad misma de la fractura y la alteración en el aspecto estético también fue explicada por la necesidad de cubrir un área cruenta con piel de la misma paciente en el procedimiento denominado injertos de piel, dado que el mercado nacional e internacional no existe material similar a la piel que pueda ser adquirido para cubrir dichos defectos. Es todo (...)”.

— Testimonio de Carlos Alberto Guerrero Duque, rendido el día 28 de abril de 1999, médico general y estudiante de la Unidad del Valle en Cirugía Plástica, quien declaró lo siguiente(73):

“Yo a la señora la vi una sola vez en consulta, hace más de un año y no la recuerdo si la veo en la calle (...). No aparece la hoja de ingreso a la Unidad de Trauma en el Hospital Departamental el día del accidente, al menos no la encuentro. Es una paciente de 27 años que como no tengo la hoja de trauma no sé la hora exacta de ingreso al Hospital, pero que hay una nota a folio 26 vuelto, del 24 de febrero de 1996 de la Sala de yesos a donde fue ubicada la paciente después del ingreso a la Unidad de Trauma. Dice que a las 13 horas de ese día tuvo un accidente automovilístico sufriendo un trauma craneoencefálico con pérdida del conocimiento (el paciente no sabe decir por cuánto tiempo perdió el conocimiento), [abrasiones] en cara, hombro y fractura en pierna izquierda; como antecedentes tenía una fractura de codo hace varios años, que fuma, que consume alcohol y que tiene una prima diabética. Encontraron al examen que la pierna izquierda presentaba edema y equimosis, con una escoriación en el tercio medio, movilizaba bien el pie y los dedos, no tolera movimientos de rodilla y no presentaba compromiso neurovascular distal; se le practicó una radiografía de la pierna izquierda en la que se encontró una fractura con minuta del tercio proximal de fíbula izquierda desplazada y fractura intraarticular del platillo tibial lateral de tibia izquierda. Se tomaron también radiografías del tobillo (fl. 22) y no se encontró compromisos, realizaron lavado del tercio medio en la herida de la pierna izquierda, colocaron un inmovilizador de rodilla, le ordenaron analgesia, le ordenó hielo por tres días y se solicitó conseguir el material de osteosíntesis para programar reducción abierta y osteosíntesis cuando lo hubiere conseguido. En las hojas de órdenes médicas que aparecen a folio 106, que corresponde inicialmente a la Unidad de Trauma cuando la paciente ingresó, se le ordenó inicialmente suspender la vía oral, 1.000 cm de cristaloides cada 6 horas, se solicitó valoración por cirugía y ortopedia y radiografías de tórax y pierna izquierda eso fue a la 4:15 de la tarde; a las 8 y 23 según la nota que aparece aquí, al parecer ya le han descartado cualquier lesión de manejo por cirugía general, pues la trasladan a la Sala de yesos y a las 10:30 de la noche de la noche está la orden de salida de la Sala de yesos. Al ingreso en la Unidad de Trauma (fl. 116) en las notas de enfermería a las 3 y media de la tarde dice paciente politraumatizada con pérdida de conocimiento, en ese instante cuando la paciente llegó le suministraron 1.500 centímetros de cristaloides, eso es suero, realiza las pruebas de sensibilidad para penicilina cristalina y antitoxina tetánica y aplica una ampolla de tetanol. Eso es todo lo que se hizo el día que la señora ingresó, no le hicieron más nada. Hace falta lo de la hoja de ingreso a la Unidad de Trauma, dentro de esta historia. Hace falta la hoja de reingreso al Hospital de filtro el 26 de febrero y aparece el reingreso a yesos el 26 de febrero de 1996 en el folio 62 donde refieren que el 25 la paciente empezó a presentar mareos con los cambios de posición, fiebres, escalofríos y dolor en la pierna izquierda, con sensación de adormecimiento en la cara dorsal del pie izquierdo. El 26 los síntomas se agudizaron y al examen físico se le encontró pálida, álgida, mucosas secas, movimientos de cadera izquierda limitados, edema de musculo y rodilla y equimosis en rodilla izquierda y muslo izquierdo, área de eritema y equimosis debajo de la rodilla, con flictenas en cara medial inferior a la rodilla izquierda, abundante calor, dolor, rubor inferior a la rodilla, signo del témpano positivo y poestecia en tercio distal de miembro inferior izquierdo y dorsal de pie izquierdo, hay además dolor marcado a la plantiflexión pasiva y en el borde superior del maléolo lateral izquierdo y además hay un gráfico muy preciso de lo que encontraron el día del reingreso en el folio 62 vuelto. Entonces hacen, además de los diagnósticos ya anotados hacen un diagnóstico de celulitis más artritis séptica de rodilla izquierda a descartar; el plan que hacen es hospitalizar allí en la Sala de yesos, realizar un nuevo lavado de la herida, el cual fue realizado con medios yodados, observándose la herida del tercio medio sin signos de infección. Se realizó una punción articular obteniéndose 25 cm. Cúbicos de líquido hemático que se enviaron para Gram, cultivo y citoquímico; iniciaron prostafilina amikacina, analgesia y solicitaron un hemograma y sedimentación, además observaron hematoma perineal derecho con mucho dolor a ese nivel (fl. 63 vuelto). Por el hematoma y el dolor y dificultad para la movilidad de la pierna izquierda decidieron tomar nuevamente radiografías de fémur y pelvis (fl. 63 vuelto); de allí se esperó el resultado del cultivo para definir la conducta, el 27 de febrero de 1996 le adicionaron a los antibióticos clindamicina y se solicita curva térmica; el 29 de febrero se solicita colocar ampolla de Tétano grama y sale el resultado del cultivo que dice que hay Cocos Gram positivos, por lo cual ante la persistencia de signos de infección solicitaron el turno para artroromía y lavado (fl. 64), el cultivo del líquido de las flictenas era negativo para ese día. La paciente fue llevada a Sala de operaciones el 1º de marzo de 1996 (fl. 65), donde se le practicó lavado más desbridamiento, más artrotomía rodilla izquierda y encontraron gran seroma sobreinfectado circunferencial en dos tercios superiores de pierna y tercio distal de muslo sobre todo en la cara medial, necrosis grasa severa sin compromiso de fascia ni músculos, en piel verdaderas escaras gruesas que al retirarlas sale [secreción] serosa espesa en algunas oportunidades de aspecto seropurulento por lo cual tomaron cultivo de eso, la piel medial se encontró con dermólisis severa por lo que se retiró, hace también un gráfico de lo que se encontraron (fl. 65) y está la descripción del procedimiento. Además es importante anotar que en la artrotomía (fl. 65 vuelto) no había ni seroma, ni pus, había escasa hemartrosis y no se tomó cultivo. El 2 de marzo (fl. 66) la ingresan a la Unidad de Infectología de Adultos donde le dan el manejo con antibióticos y curaciones y el 5 de marzo (fl. 67) le realizan una nueva cirugía que consiste en lavado más desbridamiento del miembro inferior izquierdo donde encuentran pérdida de piel, mitad distal del muslo izquierdo y mitad proximal de pierna izquierda, necrosis grasa y de piel en los bordes, entonces dicen que se debe continuar el manejo y volver a realizar otro lavado en 48 horas. El 6 de marzo (fl. 68 vuelto) es valorada por Medicina Física de Rehabilitación, quienes inician plan de terapia física. El 7 de marzo fue llevada nuevamente a lavado más desbridamiento y se encontró mejoría de su herida quirúrgica y se estabilizó la paciente y el 8 de marzo realizan en interconsulta cirugía plástica; quienes la ven el 12 de marzo y definen programar para injertos para dar cubrimiento a su herida y por congestión en sala de operaciones, solo se pudo realizar el 26 de marzo, dándosele salida el 28 de marzo con instrucciones y cita para regresar en una semana y destapar injertos. PREGUNTADO: Según la historia clínica que usted ha tenido de presente, sírvase decir si a la señora NIDIA LÓPEZ cuando ingresó al Hospital Departamental, se le aplicó la inyección de tetanol, en caso afirmativo en qué fecha sucedió esto. CONTESTÓ: Sí, eso está en el folio 116, dice Tetanol una ampolla intramuscular. Igualmente en la historia vi que el 29 de febrero (fl. 64) se solicitó colocar una ampolla de tétano gama. PREGUNTADO: De acuerdo a la historia clínica que tiene de presente, sírvase decirle al despacho si a usted le correspondió algún manejo médico brindado a NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ. CONTESTÓ: Aquí en la historia no está mi nota. Pero yo sí la vi tiempo después, cuando estaba ambulatoria, con objeto de un control por consulta externa. PREGUNTADO: Se dice en la demanda que la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ tuvo una infección en la pierna izquierda, sírvase decir si de acuerdo a la historia clínica fue cierto esto y cuál el motivo de la infección. CONTESTÓ: La señora tuvo una infección de la pierna izquierda. Después del accidente la piel queda lesionada y es una vía de ingreso para las bacterias y pues además la piel no está en buenas condiciones, esta agredida. El trauma le desencadena a usted en todo eso. PREGUNTADO: Sírvase decir qué medicamento es el que procede cuando un paciente está infectado como consecuencia del trauma sufrido, como el de la señora NIDA LÓPEZ GONZÁLEZ. CONTESTÓ: Cuando hay infección se utilizan antibióticos y manejo con curaciones o quirúrgico de los tejidos afectados. PREGUNTADO: De acuerdo a la historia clínica, a la señora NIDA LÓPEZ GONZÁLEZ se le practicó el procedimiento aludido por usted en la respuesta anterior. CONTESTÓ: Sí. PREGUNTADO: Sírvase decir cuál es la razón para que a un paciente se le aplique Tetanol. CONTESTÓ: Eso es una inmunización contra el Tétanos. El Clostridium Tetani es una bacteria que cuando ingresa al organismo crece y se multiplica y produce una toxina que en cantidad suficiente genera espasmos musculares y parálisis espástica hasta llegar a la muerte si no se trata oportunamente. La Toxoide Tetánico (Tetanol) es la toxina atenuada que se le coloca al individuo para que este vaya generando defensas contra dicha toxina. La antitoxina tetánica (Tétano grama) es globulina inmune que contrarresta directamente la toxina. La señora no sufrió de Tétanos. PREGUNTADO: De acuerdo a la historia clínica que ha tenido de presente, sírvase decir al Tribunal en cuántas ocasiones fue intervenida quirúrgicamente en el Hospital Departamental “Evaristo García” la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ. CONTESTÓ: En la historia clínica hace referencia a cuatro cirugías y hasta allí no se le había realizado la osteosíntesis de las fracturas, pues esa parte no aparece allí en la historia. PREGUNTADO: Sírvase decir al Tribunal de acuerdo con la historia clínica, si la infección en la pierna izquierda de la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ, se presentó desde el momento en que esta paciente ingresó al Hospital Departamental “Evaristo García”, a raíz del trauma por ella sufrido. CONTESTÓ: No, el 24 de febrero día de ingreso no había signos de infección en la pierna, estos se observaron el 26 de febrero día del reingreso. Para que se dé una infección se necesita tiempo. PREGUNTADO: Para prevenir esa infección aludida, se le enviaron antibióticos a la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ. CONTESTÓ: Allí en la historia no hay referencia de que se le hayan ordenado. PREGUNTADO: De acuerdo al estado que presentaba la paciente a su ingreso al Hospital Departamental “Evaristo García”, era indispensable recetarle algún antibiótico para prevenir posible infección. CONTESTÓ: No tengo los elementos de juicio suficientes con la historia para determinarlo en este caso en particular, sería muy diferente revisando al paciente en dicho momento, aunque por lo descrito no siempre utilizamos antibióticos en estos casos. Se ordenan según el juicio clínico. El uso de un antibiótico en ausencia de infección puede determinar la selección de un germen más agresivo ocasionando una infección más severa, el uso de un antibiótico como profilaxis está establecido en procedimientos y es un manejo generalmente de un día. El juicio clínico del médico define si debe iniciar un tratamiento o dar una profilaxis. PREGUNTADO: Dice la demanda que del estudio de la historia clínica de NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ se concluye que se le prestó una deficiente atención médico-quirúrgica en el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, lo que le generó lesiones irreversibles de movilidad de su miembro inferior izquierdo y que gracias a las actividades de otros Centros Hospitalarios privados su evolución ha mejorado. Sírvase decir al Tribunal teniendo en cuenta que usted es Profesional de la medicina, si el tratamiento médico y quirúrgico que se le realizó a la mencionada paciente fue acertado de acuerdo con sus conocimientos profesionales. CONTESTÓ: El tratamiento según la historia es acertado y oportuno hasta el momento en que se estabilizó la paciente o sea se le controló la infección que presentó. Luego hay una demora en la realización de los injertos porque según la historia hubo congestión en Sala de Operaciones, pero eso no es causa de lesiones irreversibles, porque lo que se demoró fue la reconstrucción del trauma y el que se haya recuperado posteriormente se podría explicar por el tiempo y las secciones de rehabilitación que pudiese haber realizado (...). PREGUNTÓ: Si el hecho de que una persona ingrese a un Hospital ello garantiza que el trauma no va a dejar secuelas. CONTESTÓ: No de ninguna manera. PREGUNTÓ: Dígale al Tribunal si es carga (obligación) de los pacientes suministrar algunos elementos auxiliares para efectos de cirugía, en este caso en el HUV. CONTESTÓ: La verdad de eso en cuanto a quien corresponde no lo sé, pero la forma como se trabaja con esos elementos es que esos elementos por su alto costo el proveedor es quien los vende directamente al consumidor y no se encuentran a disposición siempre en las Salas de Cirugía, a no ser que estos elementos sean para manejar casos de emergencia en contraposición con los que se utilizan para manejar casos diferidos. PREGUNTADO: En la historia clínica que usted acaba de revisar extensivamente se haya registro alguno que NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ a su ingreso al Hospital el 24 de febrero de 1996 con fracturas en su miembro inferior izquierdo se la haya hecho un procedimiento tendiente a su movilización y protección. CONTESTÓ: Ahí en la historia clínica dice que le pusieron un inmovilizador. PREGUNTADO: Dígale al Tribunal si es posible que la infección de NIDIA LÓPEZ presentada en el reingreso pudo tener como causa el trauma a que se ha hecho alusión. CONTESTÓ: Sí (...)”.

— Testimonio de Gerardo Casas Castillo, rendido el día 5 de mayo de 1999, cirujano ortopedista del Hospital Departamental Evaristo García, quien declaró lo siguiente(74):

“(...) El único momento en que atendí la paciente fue el 5 de marzo de 1996, tal como aparece a folios 27 y repetido está en el folio 67, que acompañe al Doctor Bettin a la cirugía que se le hizo a la paciente, la cual fue un desbridamiento a nivel a nivel de la herida que presentaba. Posteriormente no tuve más intervenciones respecto a la paciente. PREGUNTADO: Teniendo en cuenta su profesión de Médico Ortopedista, sírvase decirle al Tribunal qué tratamiento médico y quirúrgico se le realizó a la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ, de acuerdo a la historia clínica que se le ha puesto de presente. CONTESTÓ: La paciente ingresó el 24 de febrero de 1996 por haber sufrido un trauma en accidente automovilístico. Un trauma craneoencefálico y trauma a nivel de la pierna izquierda y escoriaciones a nivel de la frente, dorso de la nariz, hombro izquierdo, además de una escoriación profunda en la rodilla izquierda. Se le realizó lavado exhaustivo, inmovilización de la rodilla, ya que presentaba una fractura intraarticular de su rodilla con compromiso de la tibia. Se le realizó Profilaxis antitetánica y manejo con antibióticos (penicilina cristalina). Posteriormente, dos días después, la paciente reingresa por presentar signos de infección a nivel de su rodilla izquierda, por lo cual se le volvió a realizar nuevo lavado y se programó para realizarle en sala de cirugía un desbridamiento y lavado de la herida, el cual se realizó el 1º de marzo. De allí se trasladó a la sala de infecto adultos para continuar manejo de antibióticos y curaciones de la herida, nuevamente el 5 de marzo se le realiza nuevo procedimiento quirúrgico que consistió en otro desbridamiento y lavado con nuevo traslado a la sala de infecto. Finalmente el 26 de marzo se le realizaron los injertos de piel a nivel del muslo, rodilla y pierna izquierda, para cubrir el área donde presentó necrosis de piel, dándole salida por parte del servicio de cirugía plástica el 28 de marzo y se difirió el manejo de la fractura porque en el momento no es adecuado realizarlo, por la posibilidad de una infección severa a nivel óseo. PREGUNTADO: Sírvase decir si de acuerdo a la historia clínica que ha tenido de presente la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ presentó alguna infección, en caso afirmativo cuál es la razón para que esta se diera. CONTESTÓ: De acuerdo a la historia clínica la paciente presentó una infección a nivel de su rodilla izquierda y área adyacente, la cual es producto del trauma recibido ya que este produce necrosis del tejido, daño vascular y debilidad del tejido que puede ser fácilmente colonizado por bacterias, además que tenía una herida a ese nivel que facilita la entrada de dichas bacterias. PREGUNTADO: De acuerdo con la historia clínica diga si para tal infección que presentaba la señora LÓPEZ GONZÁLEZ se le aplicó algún medicamento, en caso afirmativo qué clase de medicina se le dio. CONTESTÓ: Según consta a folio 116 en el momento del ingreso la paciente recibió profilaxis antitetánica consistente en antitoxina tetánica y tetanol, además penicilina cristalina como antibiótico. Posteriormente cuando la infección se hizo evidente se le aplicó los antibióticos usuales para este problema: amikacina y prostafilina. PREGUNTADO: Sírvase decir cuál es el medicamento que procede cuando una paciente está infectada como consecuencia de un trauma sufrido como el de la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ. CONTESTÓ: El medicamento usual es prostafilina o una cefalosporina de primera generación, hasta que se tenga evidencia de qué tipo de germen es el causante de la infección y de acuerdo a un antibiograma se hará el tratamiento específico. PREGUNTADO: De acuerdo a la historia clínica, a la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ se le practicó el procedimiento aludido por usted en la respuesta anterior. CONTESTÓ: De acuerdo a la historia clínica, sí se le practicó el procedimiento descrito anteriormente. PREGUNTADO: Sírvase decir cuál es la razón para que a un paciente se le aplique Tetanol. CONTESTÓ: La razón es que cuando una herida se produce en un accidente se considera potencialmente contaminada por tierra y otros elementos extraños, donde puede estar el germen causante del Tétanos, que es una enfermedad de alta mortalidad y que puede ser prevenida al aplicarse antitoxina tetánica que es una droga que actúa directamente contra el germen y el tetanol que es la vacuna para prevenir una enfermedad posterior. PRGUNTADO. Dígale al Despacho teniendo en cuenta la historia clínica si la infección en la pierna izquierda de la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ se presentó desde el momento en que esta paciente ingresó al Hospital Departamental “Evaristo García” a raíz del trauma por ella sufrido. CONTESTÓ: En el momento del ingreso la paciente no presentaba la infección, pues esta usualmente se presenta unos días posterior (sic) al trauma. PREGUNTADO: De acuerdo al estado que estaba la paciente a su ingreso al Hospital Departamental “Evaristo García”, era indispensable recetarle algún antibiótico para prevenir posible infección. CONTESTÓ: En estas heridas traumáticas y que se consideran contaminadas es recomendable prescribir un antibiótico por un corto periodo, pero no garantiza que no se presente la infección. PREGUNTADO: De acuerdo a la historia la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ se le recetó algún antibiótico teniendo en cuenta su respuesta anterior. CONTESTÓ: Según consta en la historia, ella recibió penicilina cristalina como antibiótico en el momento del ingreso, pero no observo si se le prescribió cuando se le dio de alta. PREGUNTADO: De acuerdo a la historia clínica, sírvase decirle al Tribunal en cuantas ocasiones fue intervenida quirúrgicamente en el Hospital Departamental “Evaristo García” la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ. CONTESTÓ: Existe evidencia en la historia clínica de tres intervenciones quirúrgicas, las cuales fueron: desbridamientos y lavado de la herida traumática el 1º y 5 de marzo y la última fue el 26 de marzo en que se realizaron los injertos de piel. PREGUNTADO: De acuerdo a la historia clínica a la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ se le realizó la osteosíntesis de las fracturas. CONTESTÓ: De acuerdo a la historia no se le realizaron, ya que se pospusieron por la infección presentada. PREGUNTADO: Dice la demanda que del estudio de la historia clínica de NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ se concluye que se le prestó una deficiente atención médico-quirúrgica en el Hospital Departamental “Evaristo García”, lo que le generó lesiones irreversibles de movilidad de su miembro inferior izquierdo y que gracias a las actividades de otros centros hospitalarios privados, su evolución ha mejorado. Sírvase decir al Tribunal teniendo en cuenta que usted es profesional de la medicina, si el tratamiento médico y quirúrgico que se le realizó a la mencionada paciente en el Hospital Departamental, fue acertado de acuerdo con sus conocimientos profesionales. CONTESTÓ: Al revisar la historia clínica desde el ingreso de la paciente la conducta a seguir es aceptada, ya que se le realizó el lavado de limpieza de sus heridas, se le inmovilizó la fractura y se difirió la cirugía hasta que la paciente consiguiera el material de osteosíntesis adecuado, ya que esta no es una lesión que comprometa la vida del paciente y muchas fracturas pueden diferirse en su tratamiento. La infección que presentó la paciente no se puede ligar directamente a la atención del hospital, sino al tipo de trauma que presentó el paciente (...). PREGUNTÓ: Dígale al Tribunal si circunstancias diferentes al trauma presentado por esta paciente pudo haber generado la infección. CONTESTÓ: Otras circunstancias que pueden precipitar una infección es el estado de salud previo de la paciente si tiene o no enfermedades contaminantes que debiliten el sistema inmune y hagan más fácil la presentación de una infección. También el tipo de trauma recibido si hay heridas o no y si hay severa contaminación o no (...)”.

— Testimonio de Andrés Francisco Silva Mancera, rendido el día 11 de mayo de 1999, médico ortopedista y traumatólogo, quien declaró lo siguiente(75):

“(...) sí yo atendí la paciente el 1º de marzo de 1996 (fl. 65), donde se le realiza a la persona al parecer la primera cirugía dentro del hospital, una cirugía la cual la paciente se llevó por urgencias, lo que se le hizo a ella fue básicamente un lavado, un desbridamiento, un drenaje de un seroma (sic) que tenía signos de infección y una artrotomía de la rodilla izquierda. Yo básicamente la operé ese día porque yo estaba de turno en el Hospital Departamental. Después de esto no la vuelvo a ver, porque los pacientes en el Hospital uno los opera en un turno y se van a una Sala donde tiene su propio personal médico, tiene el ortopedista. El jefe de la Sala que es un docente, el residente que está a cargo también de la Sala, entonces uno ya no se hace cargo del paciente pues uno los opera y ellos van a un sitio donde las personas capacitadas para seguirles el manejo adecuado. PREGUNTADO: Teniendo en cuenta su profesión de médico especializado en Ortopedia, sírvase decir al Tribunal qué tratamiento médico y quirúrgico se le realizó a la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ, de acuerdo con la historia clínica que se le ha puesto de presente. CONTESTÓ: El primer procedimiento fue un lavado. Un desbridamiento que fue el 1º de marzo de 1996, ese fue el que le hice yo, después fue llevada en otras ocasiones a cirugía, como el 5 de marzo donde se le realizó un nuevo lavado y desbridamiento efectuado por otro médico y finalmente encuentro en la historia un último manejo y se le colocó injertos de piel (fl. 76) el día 26 de marzo de 1996, esos fueron los procedimientos desde el punto de vista quirúrgico porque ella recibió también tratamientos con antibióticos y curaciones en las Salas. PREGUNTADO: Sírvase decir si de acuerdo a la historia clínica que tiene de presente, la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ presentó alguna infección, en caso afirmativo cuál es la razón para que esta se diera. CONTESTÓ: Sí, según lo que puedo ver en la historia de ella, ella tuvo como complicación una infección de la piel y el tejido celular subcutáneo, principalmente en la parte del muslo izquierdo. La razón, en mi forma de ver con la historia, ella tuvo un trauma importante a nivel de los tejidos blandos y del tejido óseo de la rodilla y el muslo, lo que ocasionó la formación de un hematoma grande, necrosis de ese músculo y de la grasa secundaria al trauma. Lo que predispone en un paciente que está traumatizado la colonización y luego infección de estas lesiones. PREGUNTADO: Teniendo en cuenta la historia, que manejo médico se le dio a la paciente por la infección que esta presentó. CONTESTÓ: El primer manejo a su ingreso, al inicio fue manejo con tratamiento antibiótico, pero en marzo 1º se decidió llevar a cirugía porque había ya signos claros de infección que obligaban a un drenaje quirúrgico. PRGUNTADO: Teniendo en cuenta el trauma sufrido por la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ, se podría haber evitado la infección que esta tuvo, desde el momento que ingresó al Hospital Departamental “Evaristo García”. CONTESTÓ: Yo creo que no, porque es una paciente que era de mul (sic) alto riesgo para infección debido al trauma que aquella recibió, entonces lo inicial que uno debe hacer es hacer un cubrimiento antibiótico porque uno supone que estas pacientes con este tipo de lesiones en los tejidos blandos y una fractura puede realizar una infección que puede ser grave, entonces se cubre inicialmente con antibióticos y de acuerdo a la evolución después se procede a la cirugía, desgraciadamente la paciente no mejoró con el tratamiento antibiótico, básicamente porque el daño de los tejidos que se encontró en cirugía era grande, lo que indica que el trauma por sí pudo haber sido el causante de la infección, esta paciente si a su ingreso se hubiera operado, también en mi concepto hubiera sufrido una infección y los resultados muy probablemente hubieran sido los mismos. PREGUNTADO: Sírvase decir cuál es el medicamento que procede cuando un paciente está infectado como consecuencia de un trauma sufrido como el de la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ. CONTESTÓ: Realmente en estos pacientes se escogen varios medicamentos para el manejo, hay unos que de rutina se ponen en todo paciente accidentado que es la antitoxina tetánica. Luego se colocan los antibióticos adecuados en cada caso, de acuerdo a la sospecha clínica que tenga el médico del tipo de infección que el paciente tiene o puede realizar, generalmente se inicia con dos tipos de antibióticos, una cefalosporina y una aminoglucócido. PREGUNTADO: De acuerdo a la historia clínica que usted tiene de presente, a la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ se le practicó el procedimiento aludido por usted en la respuesta anterior. CONTESTÓ: En la historia puedo ver en las notas de enfermería en el folio 116 que el día 24 de febrero de 1996 a las tres y media a la paciente se le coloca su antitoxina tetánica, además se le inicia el tratamiento antibiótico ese mismo día con amikasina y prostafilina, previa prueba de sensibilidad negativa, o sea que desde el ingreso pues se cubrió contra los posibles gérmenes que son más comunes que le puedan causar infecciones. PREGUNTADO: Sírvase decir al Tribunal teniendo en cuenta la historia clínica en cuantas ocasiones fue intervenida quirúrgicamente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ, indicando las cirugías. CONTESTÓ: Como usted dice me baso en la copia de la historia clínica que observo en la cual hay tres procedimientos quirúrgicos, sin embargo como no tengo pleno conocimiento del caso de esta paciente no podría decir si le hicieron más, pero los que aquí aparecen son tres. El primero fue un lavado, un desbridamiento, un drenaje, de la lesión que tenía en el muslo, el 1º de marzo de 1996 (fl. 13 y el fl. 20) y el otro fue el día 5 de marzo (fl. 12) donde se le realizó un nuevo lavado y desbridamiento y el último procedimiento fue el 26 de marzo (fl. 76) donde se le realizó injertos de piel en las zonas que había sido retirada la piel en el desbridamiento. PREGUNTADO: De acuerdo a la historia clínica, a la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ se le realizó osteosíntesis de la fractura. CONTESTÓ: Lo que veo en esta copia de la historia, de las notas quirúrgicas, en ninguno de esos procedimientos se habla de material de osteosíntesis; viendo en el caso uno tendría que preguntarse por qué, habiendo tenido la oportunidad de analizar brevemente la historia no se le colocó material de osteosíntesis y fue muy probablemente debido a que en las primeras etapas del tratamiento una infección tan severa como la que la paciente presentaba contraindicaba en forma absoluta la colocación de implantes metálicos en sus huesos, ya que esto podría incluso empeorar que en este caso lo que se trató fue manejar la parte más grave que era la parte de tejidos blandos que determinada si la pierna se conservaba en la paciente o la perdía y que colocar un nuevo problema encontraría uno haciendo una acción más a favor de la pérdida de la extremidad. Una vez solucionado el problema de tejidos blandos y que el riesgo de infección sea mucho menor se entra a pensar qué tipos de cirugías se pueden recomendar o hacer para corregir la parte ósea, casi desde el punto de vista electivo no de urgencia y por esto pues muchos de estos pacientes, incluso después de haberse mejorado se les puede ofrecer poco en cuanto a la corrección del problema óseo debido a que ya ha avanzado mucho tiempo y que una cirugía puede no traer el beneficio que uno quiere. PREGUNTADO: Dice la demanda que del estudio de la historia clínica de NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ se concluye que se le prestó una deficiente atención médico-quirúrgica en el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, lo que le generó lesiones irreversibles de movilidad de su miembro inferior izquierdo y que gracias a las actividades de otros centros hospitalarios privados, su evolución ha mejorado. Sírvase decirle al Tribunal teniendo en cuenta que usted es un especialista de la medicina, si el tratamiento médico y quirúrgico que se le realizó a la mencionada paciente en el Hospital Departamental “Evaristo García”, fue acertado de acuerdo con sus conocimientos profesionales. CONTESTÓ: Creo que desde el punto de vista de manejo médico a mí me queda claro que el manejo fue adecuado porque sigue un protocolo de manejo en este tipo de pacientes con traumas complejos. La probabilidad de la complicación de infección que ella tuvo es muy alta y desde el punto de vista médico y quirúrgico se realizó todo lo que se pudo hasta obtener que la paciente solucionara su problema de infección y lesión de sus tejidos blandos. Como ya dije la parte ósea se podía postergar su manejo y de acuerdo a ello solucionar bien sea con cirugía o no las incapacidades que pudiera tener el paciente después. Era arriesgar preservar la extremidad versus hacer una cirugía con osteosíntesis muy bonita pero con un altísimo riesgo de no preservarla, las secuelas que tiene la paciente son propias del trauma severo que sufrió en su rodilla, incluso pacientes con cirugías desde el punto de vista de osteosíntesis y de corrección cuando hay traumatismos severos en la rodilla presentan incapacidades, lo que quiere decir que el trauma es la calidad y la severidad del trauma generalmente nos puede determinar el pronóstico funcional del paciente, cuando los resultados son buenos y excelentes en estos casos de traumas severos, se debe más a la excepción que a la regla (...). PREGUNTÓ: Si desde el inicio del tratamiento hecho a NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ, se hubiese aislado (enyesado) la lesión que generó una infección severa en su miembro inferior izquierdo, se hubiese podido neutralizar esta infección o sus efectos. CONTESTÓ: Yo pienso que haber enyesado esa paciente si se hizo fue un error, si no se hizo era lo ideal, se debía haber inmovilizado pero no colocar un yeso, porque cuando hay mucho traumatismo de tejido blando siempre va haber edema, el edema hace que el yeso se apriete así uno lo haya colocado apretado y ese edema tiende a disminuir la circulación de los tejidos que están bajo el yeso, luego si tenemos estructuras seriamente dañadas con pérdida de su vasculatura (sic) y le agregamos un factor más que es la disminución de la circulación, lo que vamos hacer es que no solo la infección se dé más rápido sino que se profundice más, con la desventaja mayor de que no la vamos a estar viendo. PREGUNTADO: Las causas probables de esta infección severa a esta paciente, entonces son de carácter endógeno. CONTESTÓ: A mí me queda muy difícil determinar esto, ya que en un trauma severo pueden haber lesiones de la piel y raspaduras que pueden servir de entrada de cualquier germen y más si se está en un Hospital en el cual hay muchos gérmenes y generalmente esos gérmenes son agresivos, por cualquiera de una de estas peladuras en una persona que es fácil blanco de este puede entrar una infección, por eso a los pacientes cuando ingresan a la Sala de yesos se les coloca su antitoxina y su tratamiento antibiótico, sin embargo la infección también se puede dar en el sitio del accidente ya que si yo me caigo y me raspo en una alcantarilla voy a coger un germen tan agresivo o más que el que puedo encontrar en un Hospital, entonces depende también del sitio donde el paciente sufre el accidente y el paciente pudo haber ingresado al Hospital con su infección aun en la fase de colonización. Lo otro es que uno tiene gérmenes dentro de su organismo que son comensales o flora propia de cada persona, pero cuando ocurre un trauma tan severo y hay contacto de esta flora con otros tejidos que normalmente no están en contacto debido al trauma pueden volverse gérmenes agresivos y ser en cierta forma una inoculación endógena”.

— Testimonio de Mauricio Cayon Zuluaga, rendido el día 25 de mayo de 1999, médico ortopedista del Centro de Ortopedia y Fracturas, quien declaró lo siguiente(76):

“(...) Esta paciente yo la vi cuando estuvo hospitalizada en el Hospital Universitario del Valle - Cirugía Mujeres, tal como aparece a folio 72, la valoré inicialmente en marzo 22/96, yo era médico residente del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” en ese entonces, pues estaba haciendo la especialización en ortopedia, yo la vi hasta el 26 de marzo mientras estuvo hospitalizada en la Sala de Cirugía de Mujeres. PREGUNTADO: De acuerdo a su respuesta anterior, sírvase explicarle al Tribunal en qué consistió la atención médica que usted dice haber brindado a NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ. CONTESTÓ: Simplemente vigilé la evolución de ella, mientras era llevada a cirugía por parte del Departamento de Cirugía Plástica. PREGUNTADO: Según la historia clínica que usted tiene de presente que mal aquejaba a NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ. CONTESTÓ: Tenía unas secuelas de un trauma a nivel de rodilla izquierda con un seroma (sic) sobreinfectado el cual ya estaba limpio cuando yo valoré la paciente. PREGUNTADO: Teniendo en cuenta su profesión de médico especializado en ortopedia, sírvase decir al Tribunal qué tratamiento médico y quirúrgico se le dio a la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ, de acuerdo con la historia clínica que se le ha puesto de presente. CONTESTÓ: Se le hizo lavado debridamiento según consta a folio 12 en dos oportunidades. Posteriormente el manejo antibiótico con curaciones, manejo de terapia ocupacional y colocación de injertos por parte de cirugía plástica. PREGUNTADO: Sírvase decir teniendo en cuenta la historia clínica, si la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ presentó alguna infección, en caso afirmativo cuál es la razón para que esta se presentara. CONTESTÓ: Según la historia clínica ella presentó una infección en el sitio del trauma, la razón de la infección es difícil decir, puede haber sido por laceraciones que presentaba al ingreso o por una necrosis grasa producida por el mismo trauma. PREGUNTADO: Según la historia clínica que se le ha puesto de presente, sírvase decirle al Tribunal si a la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ cuando ingresó al Hospital Departamental “Evaristo García” se le practicó la inyección de Tetanol, en caso afirmativo en qué fecha sucedió esto. CONTESTÓ: Según la historia clínica se le aplicó el mismo día del ingreso según folio 116. PREGUNTADO: Sírvase decir cuál es la razón para que a un paciente se le coloque la droga denominada tetanol. CONTESTÓ: Se le coloca a todo paciente que tenga heridas en piel y que no tenga al día su esquema de vacunación para tétanos, siempre que uno tiene una herida por cualquier cosa hay un riesgo de tétano, si uno tiene su esquema de vacunación al día no necesita esta inyección, simplemente para prevenir el tétano se les coloca esta inyección. PREGUNTADO: Sírvase decir cuál es la sintomatología cuando a una persona le da tétano. CONTESTÓ: Puede dar fiebre, compromiso del estado neurológico y convulsiones de tipo tónico, esos son los principales. PREGUNTADO: De acuerdo a la historia clínica que se le ha puesto de presente, en algún momento la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ tuvo síntomas de tétano. CONTESTÓ: No en ningún momento. PREGUNTADO: El que se le hubiera aplicado la inyección de tetanol a la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ, fue la razón para que esta se le infectara su pierna izquierda. CONTESTÓ: No creo porque generalmente esta inyección se coloca en el brazo y lo que se le infectó fue el área del trauma. PREGUNTADO: Dice la demanda que la conclusión del estudio de la historia clínica de la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ, fue que se le prestó en el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” una deficiente atención médico quirúrgica, lo que generó lesiones irreversibles de movilidad de su miembro inferior izquierdo y que gracias a las actividades de otros centros hospitalarios privados su evolución ha mejorado. De acuerdo a la historia clínica sírvase decir si esto es así. CONTESTÓ: Según la historia clínica a la paciente se le realizaron las medidas iniciales adecuadas, lavado de su herida, inmovilización de la pierna, analgésicos; por motivos de congestión en el hospital estas pacientes (sic) no se hospitalizan. PREGUNTADO: De acuerdo a la historia clínica, sírvase decirle al Tribunal en cuantas ocasiones fue intervenida quirúrgicamente en el Hospital Departamental la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ. CONTESTÓ: En tres ocasiones, marzo 1º, donde se le hizo el lavado, debridamiento, artrotomia de rodilla (fl. 65); el 5 de marzo donde se le realizó nuevo lavado, debridamiento (fl. 67) y el 26 de marzo donde se le colocaron los injertos en muslo y pierna según folio 73 (...). PREGUNTÓ: Sírvase manifestar al Despacho si en estos folios de la historia clínica que se le presentan a la paciente NIDIA LÓPEZ le aparece aplicada inyección de tetanol o formulación y aplicación de antibióticos orales o inyectables con el fin de controlar una infección en su pierna izquierda, especialmente los días 24 y 26 de febrero de 1996. Si aparece señalado lo anterior señalar claramente dónde. CONTESTÓ: La aplicación de tetanol aparece registrada en las notas de enfermería con fecha 24 de febrero según folio 116. El tratamiento antibiótico se le aplicó prostafilina y amikasina, a partir del 26 de febrero según notas de enfermería folio 116. No aparece en los folios 60 a 75 sino en el folio 116 (...)”.

— Testimonio de Mauricio Andrés Valdés Padilla, rendido el día 28 de julio de 1999, médico residente de ortopedia y traumatología del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, quien declaró lo siguiente(77):

“(...) En algún momento si tuve el manejo como aparece a folios 62 y 63. Ella fue atropellada por un vehículo dos días antes de yo verla, según dice la nota del 26 de febrero de 1996, sufriendo una fractura de fíbula proximal izquierda y una fractura intraarticular de platillo tibial izquierdo y en el momento presentaba un diagnóstico presuntivo de infección superficial, por lo cual le ordené una limpieza exhaustiva a nivel de la herida que tenía, al realizar esta limpieza no se hallaron signos de infección profunda o activa. Posteriormente resultado de un cultivo que se realizó, reportó posibilidad de una infección, por lo cual se decide manejo quirúrgico, llevándose a cirugía el 1º de marzo de 1996. Hasta ahí yo la vi, ya cuando se llevó a cirugía no me correspondía seguirla viendo, cuando yo atendí a la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ, era residente encargado de yesos en el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”. PREGUNTADO: Teniendo en cuenta su profesión de médico especializado en ortopedia y traumatología, sírvase decirle al Tribunal qué tratamiento médico y quirúrgico se le dio a la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ de acuerdo con la historia clínica que se le ha puesto de presente. CONTESTÓ: Ella ingresó el 24 de febrero de 1996 y como se realiza en todos los pacientes con heridas que ingresan al Hospital Universitario del Valle, se le administro tetanol una ampolla intramuscular, la cual es específica para el germen que causa el tétano, del cual ella nunca padeció, posteriormente se identificaron las lesiones que había sufrido y se realizó como es pertinente un lavado de su herida, una inmovilización de sus fracturas y la solicitud del material quirúrgico que debía colocársele por la presencia de ciertas fracturas ya mencionadas. Posteriormente se realizó de nuevo otra limpieza exhaustiva donde inicialmente no se vieron signos de infección pero que al transcurrir los días resultados de exámenes sugirieron que preventivamente era mejor realizar otro lavado quirúrgico, lo cual es el tratamiento de elección en este tipo de pacientes. Posteriormente se realiza un nuevo lavado para cerciorarse de que no haya infecciones residuales y en un último procedimiento quirúrgico fue operada por parte de cirugía plástica para cubrir los defectos de piel. En el transcurso de estos procedimientos quirúrgicos fue manejada con los antibióticos indicados para este tipo de trauma. Además el 29 de febrero se refuerza protección contra tétano, aplicándose una ampolla de tetanogama intramuscular, tal como consta a folio 116 vuelto. PREGUNTADO: Sírvase decir cual fue a causa para que la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ presentara infección en la pierna izquierda. CONTESTÓ: La presencia de infección en cualquier tipo de herida es parte de uno de sus riesgos, en el caso de la paciente en mención, la presencia de infección va directamente relacionada con la magnitud y fuerza del trauma inicial, que además puede necrosar (devitalizar) los tejidos blandos haciendo que haya un medio más propicio para la presencia de la infección. Hay que tener en cuenta que el trauma fue tan severo que ocasionó la fractura de un hueso. PREGUNTADO: Sírvase decir cuál es el medicamento que procede cuando un paciente está infectado como consecuencia de un trauma sufrido como el de la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ. CONTESTÓ: En presencia de toda herida debe administrarse tetanol, además antibióticos profilácticos para el tipo de trauma hasta que se obtengan resultados de cultivos que nos indiquen específicamente que antibiótico utilizar. PREGUNTADO: De acuerdo a la historia clínica que usted ha tenido de presente, a la señora NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ se le realizó el procedimiento aludido por usted en la respuesta anterior. CONTESTÓ: Sí, como además de un procedimiento de lavado de la herida que debe ser realizado también en este tipo de pacientes (...)”.

— Testimonio de Alexander Castillo Rodríguez, rendido el día 11 de agosto de 1999, médico cirujano plástico del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, quien declaró lo siguiente(78):

“(...) Conozco a la paciente por primera vez en la consulta externa el 11 de julio de 1996, acudiendo a control, anoto en la historia que la paciente fue operada el 28 de marzo de 1996 en el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, realizándose por otro colega un injerto de piel para dar cobertura en área cruenta de pierna izquierda, secuelas de un trauma. Encuentro que los injertos están integrados en un 95% y presenta tres áreas pequeñas sin piel las cuales pueden cicatrizar espontáneamente. La paciente presenta edema (inflamación) del pie, secundario a una mala colocación del vendaje por parte de ella, le doy instrucciones de la correcta aplicación del vendaje, aplicación de aceite para lubricar y le indico utilizar prenda de compresión, la cual debe llevar por un año para el manejo de las cicatrices y la cito a control en tres meses. La paciente acude nuevamente en octubre de 1996, cursando con excelente evolución epitelización 100% (ya no presenta áreas cruentas), le indico medicamento para mejorar apariencia de cicatrices (procicar) tres veces al día por tres meses, le indico ejercicio bicicleta, caminar para fortalecer musculatura del muslo. Le doy nuevo control en tres meses. Acude a consulta nuevamente el 6 de marzo de 1997, sigue con evolución excelente respecto al injerto, la paciente lleva seis meses con el uso de la licra, se encuentra mejoría en las cicatrices las cuales ya se aprecian aplanadas, le sugiero continuar con la presoterapia. En el examen se observa una inestabilidad en la rodilla izquierda la cual está en tratamiento por ortopedia y se le indica que debe seguir manejo con este servicio y les doy una nueva cita a control en seis meses. Fue la última vez que vi a la paciente. PREGUNTADO: Sírvase decir, teniendo en cuenta la historia clínica que tiene de presente, si la paciente NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ presentó alguna infección y en caso afirmativo cuál es la razón para que esta se diera. CONTESTÓ: Paciente manejada por el servicio de ortopedia, en donde cirugía plástica actuó como servicio interconsultante. En la historia clínica se refiere proceso infeccioso, el cual es manejado con antibióticos y curaciones. Por la severidad del trauma, la lesión de los tejidos es un factor predisponente a la infección por sí sola. De acuerdo a esta historia se refiere a un accidente de tránsito con trauma craneoencefálico y politrauma ocasionando fractura con minuta de tercio proximal de fíbula izquierda y fractura intraarticular de platillo tibial. PREGUNTADO: Dice la demanda que del estudio de la historia clínica de NIDIA LÓPEZ GONZÁLEZ se concluye que se le prestó una deficiente atención médico-quirúrgica en el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, lo que le generó lesiones irreversibles de movilidad de su miembro inferior izquierdo y que gracias a las actividades de otros centros hospitalarios privados, su evolución ha mejorado. Sírvase decirle al Tribunal teniendo en cuenta que usted es un profesional de la medicina, si el tratamiento médico y quirúrgico que se le realizó a la mencionada paciente en el Hospital Departamental, fue acertado de acuerdo con sus conocimientos profesionales. CONTESTÓ: Desde el momento en que conozco la paciente, el 11 de julio de 1996 según aparece a folio 55, esta llega deambulando por su propio pie, sin deficiencias en la marcha clínicamente; haciendo énfasis en su excelente evolución, en el manejo dado a la paciente. Cabe anotar que todo trauma deja algunas secuelas y no son necesariamente consecuencias de un manejo, en mi concepto la paciente evolucionó satisfactoriamente de acuerdo al manejo dado en el hospital (...)”.

4. Presupuestos de la Responsabilidad Extracontractual del Estado.

En relación con la responsabilidad del Estado(79), la Carta Política de 1991 produjo su “constitucionalización”(80) erigiéndola como garantía de los derechos e intereses de los administrados(81) y de su patrimonio(82), sin distinguir su condición, situación e interés(83). Como bien se sostiene en la doctrina,

“La responsabilidad de la Administración, en cambio, se articula como una garantía de los ciudadanos, pero no como una potestad(84); los daños cubiertos por la responsabilidad administrativa no son deliberadamente causados por la Administración por exigencia del interés general, no aparecen como un medio necesario para la consecución del fin público”(85).

Según lo prescrito en el artículo 90 de la Constitución, cláusula general de la responsabilidad extracontractual del Estado(86), este concepto tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado, y la imputación del mismo a la administración pública(87) tanto por la acción, como por la omisión, bien sea bajo los criterios de falla en el servicio, daño especial, riesgo excepcional u otro.

En los anteriores términos, la responsabilidad extracontractual del Estado se puede configurar una vez se demuestre el daño antijurídico y la imputación (desde el ámbito fáctico y jurídico). Conforme a lo cual se analizará el caso a resolver.

4.1. Daño antijurídico.

El daño antijurídico comprendido, desde la dogmática jurídica de la responsabilidad civil extracontractual(88) y del Estado impone considerar aquello que derivado de la actividad o de la inactividad de la administración pública no sea soportable i) bien porque es contrario a la Carta Política o a una norma legal, o ii) porque sea “irrazonable”(89), en clave de los derechos e intereses constitucionalmente reconocidos.

En cuanto al daño antijurídico, el precedente jurisprudencial constitucional señala que la:

“(...) antijuridicidad del perjuicio no depende de la licitud o ilicitud de la conducta desplegada por la Administración sino de la no soportabilidad del daño por parte de la víctima”(90).

Así pues, la jurisprudencia constitucional ha señalado:

“(...) que esta acepción del daño antijurídico como fundamento del deber de reparación estatal armoniza plenamente con los principios y valores propios del Estado Social de Derecho debido a que al Estado corresponde la salvaguarda de los derechos y libertades de los administrados frente a la propia Administración”(91).

De igual manera, la jurisprudencia constitucional considera que el daño antijurídico se encuadra en los “principios consagrados en la Constitución, tales como la solidaridad (art. 1º) y la igualdad (art. 13), y en la garantía integral del patrimonio de los ciudadanos, prevista por los artículos 2º y 58 de la Constitución”(92).

Debe quedar claro que es un concepto constante en la jurisprudencia del Consejo Estado, que debe ser objeto de adecuación y actualización a la luz de los principios del Estado Social de Derecho, ya que como lo señala el precedente de la Sala un “Estado Social de Derecho y solidario y respetuoso de la dignidad de la persona humana, no puede causar daños antijurídicos y no indemnizarlos”(93). Dicho daño tiene como características que sea cierto, presente o futuro, determinado o determinable(94), anormal(95) y que se trate de una situación jurídicamente protegida(96).

4.2. La imputación de la responsabilidad y su fundamento.

Como se viene afirmando, la imputación exige analizar dos esferas: a) el ámbito fáctico, y; b) la imputación jurídica(97), en la que se debe determinar la atribución conforme a un deber jurídico (que opera con fundamento en los distintos criterios de imputación consolidados en el precedente de la Sala: falla o falta en la prestación del servicio —simple, presunta y probada—; daño especial —desequilibrio de las cargas públicas, daño anormal—; riesgo excepcional). Adicionalmente, resulta relevante tener en cuenta los aspectos de la teoría de la imputación objetiva de la responsabilidad patrimonial del Estado. Precisamente, en el precedente jurisprudencial constitucional se sostiene:

“La superioridad jerárquica de las normas constitucionales impide al legislador diseñar un sistema de responsabilidad subjetiva para el resarcimiento de los daños antijurídicos que son producto de tales relaciones sustanciales o materiales que se dan entre los entes públicos y los administrados. La responsabilidad objetiva en el terreno de esas relaciones sustanciales es un imperativo constitucional, no solo por la norma expresa que así lo define, sino también porque los principios y valores que fundamentan la construcción del Estado según la cláusula social así lo exigen”(98).

Sin duda, en la actualidad todo régimen de responsabilidad patrimonial del Estado exige la afirmación del principio de imputabilidad(99), según el cual, la indemnización del daño antijurídico cabe achacarla al Estado cuando haya el sustento fáctico y la atribución jurídica(100). Debe quedar claro, que el derecho no puede apartarse de las “estructuras reales si quiere tener alguna eficacia sobre las mismas”(101).

En cuanto a esto, cabe precisar que la tendencia de la responsabilidad del Estado en la actualidad está marcada por la imputación objetiva que “parte de los límites de lo previsible por una persona prudente a la hora de adoptar las decisiones”(102). Siendo esto así, la imputación objetiva implica la “atribución”, lo que denota en lenguaje filosófico-jurídico una prescripción, más que una descripción. Luego, la contribución que nos ofrece la imputación objetiva, cuando hay lugar a su aplicación, es la de rechazar la simple averiguación descriptiva, instrumental y empírica de “cuando un resultado lesivo es verdaderamente obra del autor de una determinada conducta”(103).

Esto, sin duda, es un aporte que se representa en lo considerado por Larenz según el cual había necesidad de “excluir del concepto de acción sus efectos imprevisibles, por entender que estos no pueden considerarse obra del autor de la acción, sino obra del azar”(104). Con lo anterior, se logra superar, definitivamente, en el juicio de responsabilidad, la aplicación tanto de la teoría de la equivalencia de condiciones, como de la causalidad adecuada, ofreciéndose como un correctivo de la causalidad, donde será determinante la magnitud del riesgo y su carácter permisible o no(105). Es más, se sostiene doctrinalmente “que la responsabilidad objetiva puede llegar a tener, en algunos casos, mayor eficacia preventiva que la responsabilidad por culpa. ¿Por qué? Porque la responsabilidad objetiva, aunque no altere la diligencia adoptada en el ejercicio de la actividad (no afecte a la calidad de la actividad), sí incide en el nivel de la actividad (incide en la cantidad de actividad) del sujeto productor de daños, estimulando un menor volumen de actividad (el nivel óptimo) y, con ello, la causación de un número menor de daños”(106).

Dicha tendencia es la que marcó el precedente jurisprudencial constitucional, pero ampliando la consideración de la imputación (desde la perspectiva de la imputación objetiva) a la posición de garante donde la exigencia del principio de proporcionalidad(107) es necesario para considerar si cabía la adopción de medidas razonables para prevenir la producción del daño antijurídico, y así se motivara el juicio de imputación. Dicho juicio, en este marco, obedece sin lugar a dudas a un ejercicio de la ponderación(108) que el juez está llamado a aplicar, de tal manera que se aplique como máxima que: “Cuanto mayor sea el grado de la no satisfacción o del detrimento de un principio, mayor debe ser la importancia de satisfacción del otro”(109).

En ese sentido, la jurisprudencia constitucional argumenta:

“... el núcleo de la imputación no gira en torno a la pregunta acerca de si el hecho era evitable o cognoscible. Primero hay que determinar si el sujeto era competente para desplegar los deberes de seguridad en el tráfico o de protección(110) frente a determinados bienes jurídicos con respecto a ciertos riesgos, para luego contestar si el suceso era evitable y cognoscible(111). Ejemplo: un desprevenido transeúnte encuentra súbitamente en la calle un herido en grave peligro (situación de peligro generante del deber) y no le presta ayuda (no realización de la acción esperada); posteriormente fallece por falta de una oportuna intervención médica que el peatón tenía posibilidad de facilitarle trasladándolo a un hospital cercano (capacidad individual de acción). La muerte no le es imputable a pesar de la evitabilidad y el conocimiento. En efecto, si no tiene una posición de garante porque él no ha creado el riesgo para los bienes jurídicos, ni tampoco tiene una obligación institucional de donde surja un deber concreto de evitar el resultado mediante una acción de salvamento, el resultado no le es atribuible. Responde solo por la omisión de socorro y el fundamento de esa responsabilidad es quebrantar el deber de solidaridad que tiene todo ciudadano”(112).

A lo que se agrega por el mismo precedente,

“En la actualidad, un sector importante de la moderna teoría de la imputación objetiva (la nueva escuela de Bonn: Jakobs, Lesch, Pawlik, Müssig, Vehling) estudia el problema desde una perspectiva distinta a la tradicional de Armin Kaufmann: el origen de las posiciones de garante se encuentra en la estructura de la sociedad(113), en la cual existen dos fundamentos de la responsabilidad, a saber:

1) En la interacción social se reconoce una libertad de configuración del mundo (competencia por organización) que le permite al sujeto poner en peligro los bienes jurídicos ajenos; el ciudadano está facultado para crear riesgos, como la construcción de viviendas a gran escala, la aviación, la exploración nuclear, la explotación minera, el tráfico automotor etc. Sin embargo, la contrapartida a esa libertad es el surgimiento de deberes de seguridad en el tráfico, consistentes en la adopción de medidas especiales para evitar que el peligro creado produzca daños excediendo los límites de lo permitido. V. gr. Si alguien abre una zanja frente a su casa, tiene el deber de colocar artefactos que impidan que un transeúnte caiga en ella. Ahora bien, si las medidas de seguridad fracasan y el riesgo se exterioriza amenazando con daños a terceros o el daño se produce —un peatón cae en la zanja— surgen los llamados deberes de salvamento, en los cuales el sujeto que ha creado con su comportamiento peligroso anterior (generalmente antijurídico) un riesgo para los bienes jurídicos, debe revocar el riesgo —prestarle ayuda al peatón y trasladarlo a un hospital si es necesario— (pensamiento de la injerencia). Esos deberes de seguridad en el tráfico, también pueden surgir por asunción de una función de seguridad o de salvamento, como en el caso del salvavidas que se compromete a prestar ayuda a los bañistas en caso de peligro.

Los anteriores deberes nacen porque el sujeto ha configurado un peligro para los bienes jurídicos y su fundamento no es la solidaridad sino la creación del riesgo. Son deberes negativos porque su contenido esencial es no perturbar o inmiscuirse en los ámbitos ajenos. Corresponde a la máxima del derecho antiguo de no ocasionar daño a los demás.

2) Pero frente a la libertad de configuración, hay deberes que proceden de instituciones básicas para la estructura social (competencia institucional) y que le son impuestas al ciudadano por su vinculación a ellas. Por ejemplo, las relaciones entre padres e hijos y ciertas relaciones del Estado frente a los ciudadanos. Estos deberes se caracterizan, porque el garante institucional tiene la obligación de configurar un mundo en común con alguien, de prestarle ayuda y protegerlo contra los peligros que lo amenacen, sin importar que el riesgo surja de un tercero o de hechos de la naturaleza. V. gr. El padre debe evitar que un tercero abuse sexualmente de su hijo menor y si no lo hace, se le imputa el abuso.

Los deberes institucionales se estructuran aunque el garante no haya creado el peligro para los bienes jurídicos y se fundamentan en la solidaridad que surge por pertenecer a ciertas instituciones básicas para la sociedad. Se trata de deberes positivos, porque contrario a los negativos en los cuales el garante no debe invadir ámbitos ajenos, en estos debe protegerlos especialmente contra ciertos riesgos(114)(115).

16. En una teoría de la imputación objetiva construida sobre las posiciones de garante, predicable tanto de los delitos de acción como de omisión, la forma de realización externa de la conducta, es decir, determinar si un comportamiento fue realizado mediante un curso causal dañoso o mediante la abstención de una acción salvadora, pierde toda relevancia porque lo importante no es la configuración fáctica del hecho, sino la demostración de si una persona ha cumplido con los deberes que surgen de su posición de garante”(116).

Dicha formulación no debe suponer, lo que debe remarcarse por la Sala, una aplicación absoluta o ilimitada de la teoría de la imputación objetiva que lleve a un desbordamiento de los supuestos que pueden ser objeto de la acción de reparación directa, ni a convertir a la responsabilidad extracontractual del Estado como herramienta de aseguramiento universal(117), teniendo en cuenta que el riesgo, o su creación, no debe llevar a “una responsabilidad objetiva global de la Administración, puesto que no puede considerarse... que su actuación (de la administración pública) sea siempre fuente de riesgos especiales”(118).

Debe, sin duda, plantearse un juicio de imputación en el que demostrado el daño antijurídico, deba analizarse la atribución fáctica y jurídica en tres escenarios: peligro, amenaza y daño. En concreto, la atribución jurídica debe exigir que sea en un solo título de imputación, la falla en el servicio, en el que deba encuadrarse la responsabilidad extracontractual del Estado, sustentada en la vulneración de deberes normativos(119), que en muchas ocasiones no se reducen al ámbito negativo, sino que se expresan como deberes positivos en los que la procura o tutela eficaz de los derechos, bienes e intereses jurídicos es lo esencial para que se cumpla con la cláusula del Estado Social y Democrático de Derecho.

Asimismo, debe considerarse que la responsabilidad extracontractual no puede reducirse a su consideración como herramienta destinada solamente a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.

Bajo los anteriores criterios la Sala realizará el juicio de imputación, previendo, además, que la Corporación ha determinado que los escenarios en que se discute la responsabilidad patrimonial del Estado se debe dar aplicación al principio iura novit curia, lo cual implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o la motivación de la imputación aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión(120).

Por lo tanto, tal como lo ha determinado el precedente de la Corporación

“(...) La circunstancia de que los hechos relatados en la demanda sean constitutivos de una falla del servicio, o conformen un evento de riesgo excepcional o puedan ser subsumidos en cualquier otro régimen de responsabilidad patrimonial de los entes públicos, es una valoración teórica que incumbe efectuar autónomamente al juzgador, como dispensador del derecho ante la realidad histórica que las partes demuestren (...)”(121).

Ahora bien, en cuento al régimen de responsabilidad derivado de la actividad médica, en casos como el presente la Sección ha establecido que el régimen aplicable es el de falla del servicio, realizando una transición entre los conceptos de falla presunta y falla probada, en la actualidad la posición consolidada de la Sala en esta materia la constituye aquella según la cual es la falla probada del servicio el título de fundamento bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria(122).

En el mismo sentido, partiendo del análisis del caso en el marco de la falla probada del servicio como título de imputación(123), “... en la medida en que el demandante alega que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización...”(124).

Dicho título de imputación opera, como lo señala la jurisprudencia de la Sección Tercera no solo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende

“... los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, (...) por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz”(125).

De igual forma, se debe observar que la falla se produce como efecto la vulneración de la garantía constitucional que recubre el derecho a la salud, especialmente en lo que hace referencia al respeto del principio de integridad en la prestación de dicho servicio, el cual según el precedente jurisprudencial constitucional:

“La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad. La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir. Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada”(126).

Dicho principio de integralidad del servicio exige considerar, según el precedente jurisprudencial constitucional, que

“Todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”(127).

A lo que se agrega, según el precedente jurisprudencial constitucional:

“Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incomoda.

“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional:

— Debe ser integral: 

“(...) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento(128), así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente(129) o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”(130).

En ese sentido, la Sala ha manifestado en decisiones precedentes que dicha falla se circunscribe a una consideración básica:

“La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.). Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización —más que de organismos— en punto a la susodicha relación jurídico total (...). Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo —llamada comúnmente consentimiento del paciente—, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)”(131) (subrayado fuera de texto).

4.3. Caso concreto.

Ahora bien, en relación con los hechos que dieron lugar al presente juicio de responsabilidad, el acervo probatorio permitió establecer que, efectivamente, como lo manifestó el demandante, Nydia López González sufrió un accidente de tránsito que tuvo lugar el 24 de febrero de 1996, cuando se transportaba en una motocicleta por la calle 16 con carrera 11 del Barrio Sucre de la ciudad de Cali, en compañía de su esposo Yimi Delgado Viera y su hijo de 3 años, V.A.L. Accidente en el que sufrió trauma craneoencefálico, pérdida del conocimiento, fractura en pierna izquierda y múltiples rapaduras en cara y hombro.

Consecuencia del accidente antes mencionado, Nydia López González consultó el servicio médico del Hospital San Juan de Dios, donde luego de recibir atención primaria, fue remitida al Hospital Universitario del Valle - Evaristo García, el mismo 24 de febrero de 1996, en horas del mediodía (aproximadamente).

Ahora bien, con relación a la atención médica suministrada por el Hospital Evaristo García, la parte actora señaló diferentes irregularidades en las que hace consistir la falla en el servicio.

En primer lugar, el libelo introductorio señaló que “fue remitida al Hospital Universitario del Valle - Evaristo García, donde se le inició alguna atención como radiografías, suturas en el rostro por raspaduras y en el hombro izquierdo, además curaciones en hematomas de sus miembros inferiores, se le suministraron medicamentos como antibióticos, no estableciendo ni aplicándole la vacuna antitetánica”.

Así las cosas, el primer reproche que presenta la demanda es la omisión en la aplicación de la vacuna contra el tétano, frente a lo cual ha quedado demostrado en el plenario que al ingreso de Nydia López al Hospital Evaristo García recibió tratamiento con líquidos endovenosos, penicilina cristalina y antitoxina tetánica - tetanol, siendo esta última la vacuna contra el tétano que la parte actora echaba de menos en el tratamiento recibido al ingreso de la paciente.

De manera pues, que Nydia López, quien ingresó al Hospital Universitario a las 1:50 p.m. del día 24 de febrero de 1996 (fecha del accidente) recibió tratamiento antibiótico (penicilina cristalina) y antitetánico (tetanol) el mismo día, a las 3:35 p.m., según consta en las notas de enfermería de la historia clínica, en el dictamen emitido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y en los testimonios especializados rendidos por el personal médico que atendiera a la mencionada paciente.

Entonces, se itera, el material probatorio es coincidente en afirmar que el 24 de febrero de 1996, Nydia López recibió la vacuna contra el tétano (tetanol), la cual fue reforzada el 29 de febrero del mismo año con aplicación de una ampolleta de tetanogama intramuscular, frente a lo cual, también debe advertirse que la paciente, en ningún momento, padeció la enfermedad conocida como “el tétano” ni presentó síntomas que se relacionaran con ella, por lo que no puede hablarse de un daño antijurídico derivado de la ausencia de esta vacuna, la cual, se insiste, sí se aplicó oportunamente.

De manera que no es cierta la afirmación emitida por la parte actora, según la cual “el médico tratante indagó sobre si en dicho centro hospitalario se le había aplicado la vacuna antitetánica, no obteniendo ninguna noticia afirmativa, sin embargo pasados cuatro días se le inyectó esta sustancia cuando ya la infección de su miembro inferior izquierdo evolucionaba y se extendía en forma rápida”. Se repite, la antitetánica suministrada el 29 de febrero de 1996, resultó ser un refuerzo del tetanol aplicado el día del accidente; y la enfermedad o infección padecida por la paciente, en nada se relacionó con el tétano.

Ahora bien, del mismo modo quedó demostrado que, además de recibir el tratamiento médico antes señalado, el día del accidente Nydia López González fue hospitalizada en la unidad de trauma, en cuyas notas de ortopedia se observa que la paciente presentaba fractura en la pierna izquierda, con edema marcado y equimosis en rodilla de la misma pierna sin compromiso neurovascular distal.

Al efecto se llevó a cabo lavado de la herida y se realizaron las radiografías correspondientes, las cuales reportaron fracturas que hacían necesario el tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis, luego de lo cual la paciente obtuvo orden de salida por ortopedia con tratamiento correspondiente a hielo por 3 días, inmovilizador de rodilla y analgesia, más la solicitud de material de osteosíntesis para programar cirugía, situación esta que también es censurada por la parte actora, pero sobre la cual nos referiremos más adelante.

Seguidamente y reiterando que la paciente fue dada de alta el mismo 24 de febrero de 1996 a las 10:45 p.m., la Sala observa que la prueba técnica refiere la conveniencia del tratamiento en el domicilio para evitar mayores contagios o infecciones, sin que esto haya quedado desvirtuado en el plenario.

Ahora bien, el demandante reclama que “al siguiente día de su salida esta paciente empeoró su estado de salud al presentar fiebre y dolor intenso, por lo que fue trasladada nuevamente al Hospital Universitario del Valle - Evaristo García, quedando hospitalizada. En este estado se le hicieron unos exámenes y análisis cuyo resultado fue infección en la pierna izquierda, recluida en la Sala de Yesos pendiente para cirugía” donde fue intervenida el 1º y 5 de marzo, “prosiguiendo con curaciones rutinarias, para finalmente el 30 de marzo ser dada de alta”.

Al respecto quedó demostrado que, aunque el 25 de febrero en horas de la mañana la paciente presentó mareos con los cambios de posición y en horas de la tarde comenzó a presentar fiebre alta no cuantificada y escalofríos con dolor tipo ardor en la pierna afectada, no fue sino hasta el 26 de febrero de 1996 que Nydia López volvió a consultar el servicio de salud del Hospital Universitario Evaristo García, donde fue hospitalizada desde dicha fecha y hasta el 28 de marzo del mismo año.

Una vez hospitalizada, inmediatamente, se observa que se procedió con plan de lavado más desbridamiento de herida; “realizan limpieza exhaustiva de la pierna y la rodilla izquierdas. Hacen punción articular de rodilla para tomar muestra de cultivo y vuelven a limpiar”.

Sobre este punto se observa que los testimonios especializados recaudados dentro del contencioso, señalan que el tratamiento adecuado en estos eventos es el manejo mediante antibiótico y la punción articular gram y cultivo (extracción de líquidos de la articulación) para determinar la clase de infección y establecer un tratamiento, también antibiótico, pero específico.

En el caso de autos se observa que, una vez recibida la paciente, se efectuó manejo médico mediante antibióticos, concretamente, Prostafilina(132) y Amikacina(133) e, inmediatamente, se efectuó la toma de cultivos, además del hemograma y la eritrosedimentación.

Al día siguiente (27 de febrero de 1996), pese a no reportar cambios en su estado físico, la paciente se mostró afebril y se le ordenó la práctica de una artrotomía, entre otros exámenes.

El 28 de febrero siguiente se efectuó curación en el miembro afectado y, entre otros, nuevamente, se tomó muestra para cultivo y, en lo que tiene que ver con la fractura, se retiró el inmovilizador de la rodilla porque estaba impregnado de secreciones y fétido, y se le solicitó a los familiares de la paciente material para férula.

Seguidamente, el 29 de febrero la paciente presenta buenas condiciones generales, aunque refiere haber tenido fiebre; se observan los resultados del gram que muestra cocos gram positivos y polimorfos nucleares, por lo que se adiciona a su tratamiento antibiótico Clindamicina(134) y la curva térmica para establecer cómo evoluciona la fiebre. Igualmente, es aquí donde se ordena la tétanogamma y, ante la persistencia de signos de infección se ordena turno para artrotomía más lavado (nuevamente). Asimismo se observa que le cultivo del líquido va negativo, aunque con un resultado pendiente.

Al día siguiente, es decir el 1º de marzo de 1996, la paciente es llevada a cirugía donde se efectúa lavado, más debridamiento(135) y artrotomía(136) en rodilla izquierda; en cuyos hallazgos se estableció: “gran seroma sobreinfectado circunferencial en la pierna, dos tercios superiores y tercio distal de muslo, sobre todo medial. Necrosis grasa severa, no compromiso de fascia ni músculos. En piel había verdaderas escaras gruesas que al retirarlas sale a chorro seroma espeso en alguna oportunidad de aspecto seropurulento. Se tomó cultivo. La piel medial tiene dermólisis severa isquémica por lo que se retira”.

Con posterioridad al tratamiento descrito, la paciente fue atendida en sala de infecto-adultos, donde recibió atención especializada y el 5 de marzo siguiente, nuevamente fue sometida a cirugía para lavado y desbridamiento y se continuó con el manejo antibiótico.

A la postre, luego de corregida la infección en la piel, a la paciente se le realiza interconsulta con cirugía plástica (8, 9, 12 y 14 de marzo de 1996), y para efectuar injertos de piel que mejoren la pérdida de tejidos en tercio distal de muslo, rodilla y pierna izquierda, se le programa cirugía plástica para el día 19 de marzo de 1996, la cual no se llevó a cabo por “congestión en sala de operaciones”, de manera que fue reprogramada para el 26 de marzo siguiente, entre tanto que se continuó con el manejo antibiótico, se efectuó terapia ocupacional para reponer el estado de animo de la paciente, y ante la falta de sangre disponible en el banco de sangre, se le solicitó conseguir donantes. Circunstancias estas que aunque pueden configurar una demora en la prestación del servicio, no se consideran constitutivas de un hecho generador del daño antijurídico, por el contrario, con la cirugía plástica se corrigieron las lesiones dejadas por el desbridamiento de la piel, procedimiento que también se practicó para corregir y anular los efectos de la infección.

Entonces, la cirugía plástica se llevó a cabo el 26 de marzo de 1996 y el 28 de marzo siguiente se le dio de alta a la paciente, con recomendaciones, porque cirugía plástica encontró que la paciente estaba en buen estado.

De lo visto hasta aquí, la Sala encuentra que tanto el dictamen de medicina legal, el cual no fue objetado, como los testimonios especializados, que tampoco fueron refutados, coincidieron en afirmar que la prestación del servicio ofrecida por el Hospital Universitario del Valle - Evaristo García fue adecuada y acorde con las condiciones en que se presentaron los hechos, se tomaron los exámenes de laboratorio, las radiografías necesarias, recibió valoración especializada, en cada uno de los eventos, se efectuó el lavado de las heridas y se aplicó el tratamiento quirúrgico, antibiótico y antitetánico que de acuerdo con la praxis médica se correspondía.

Sobre este punto, solo resta concluir que no obra prueba dentro del plenario que le informe al juez, con certeza, que el tratamiento médico dado a la paciente no fue adecuado, es decir, no se estableció que la remisión de Nydia López para su casa, el día 24 de febrero de 1996, debía ir acompañada de un tratamiento antibiótico, por el contrario se estableció que, pese a que la paciente no presentaba síntomas de infección, de manera preventiva y previa, el Hospital Universitario aplicó dicho tratamiento por vía intravenosa, como lo confiesa la parte actora al admitir que el día de su ingreso a la unidad hospitalaria Nydia López recibió “curaciones en hematomas de sus miembros inferiores, se le suministraron medicamentos como antibióticos”, aunque echó de menos la vacuna antitetánica, cuya aplicación quedó acreditada.

Del mismo modo se estableció que la infección presentada por Nydia López pudo obedecer a diferentes causas, las cuales no son atribuibles a la entidad demandada; por ejemplo, el dictamen del Instituto de Medicina Legal señaló la posibilidad de que la paciente tuviera inadecuadas defensas contra las infecciones y los testimonios especializados coincidieron en señalar que la infección en la paciente se produjo como una consecuencia del accidente de tránsito.

Ahora bien, la Sala considera aclarar que las precisiones anteriores no conllevan la necesaria prueba de la causa de la infección en la paciente, pues, si bien la génesis de la infección está en diferentes circunstancias, difíciles de establecer, lo cierto es que al proceso de reparación directa derivado de la prestación del servicio de salud, solo le interesa comprobar que la entidad hospitalaria haya puesto al alcance del usuario todos los medios clínicos y médicos tendientes al restablecimiento de la salud, esto es, que la prestación del servicio haya sido oportuna, eficiente y eficaz, de manera que se hayan garantizado los derechos a la salud y a la integridad psicofísica de la paciente, en tanto derechos irrenunciables de la persona.

Por otra parte, debe la Sala pronunciarse sobre el manejo ofrecido por el Hospital Evaristo García a la fractura sufrida por Nydia López González, la cual, inicialmente, fue manejada mediante inmovilización de la rodilla, procedimiento este que la prueba pericial encontró adecuado e, incluso, teniendo en cuenta la infección presentada por la paciente se refirió como la mejor opción por cuanto el uso del yeso habría complicado o acelerado el cuadro infeccioso.

Sin embargo, el demandante apela que a la paciente le programaron una cirugía de osteosíntesis pero le exigieron la adquisición de un equipo de esta naturaleza para proceder

En este punto, lo primero que debe señalarse es que, si bien quedó acreditado que el Hospital Universitario del Valle - Evaristo García, es una institución de 3er nivel de atención en salud, la cual debe contar con atención especializada como la que recibió la señora Nydia López González, quien, entre otras especialidades, fue valorada por ortopedia desde la fecha del accidente (24 de febrero de 1996).

Efectivamente, en la fecha del accidente a la paciente se le brindó el servicio de imágenes diagnosticas (radiografías), por medio de las cuales se estableció la necesidad de tratamiento mediante procedimiento de osteosíntesis, el cual no se practicó inmediatamente y, además, se requirió a la paciente para el suministro de los elementos quirúrgicos necesarios.

Con relación a la solicitud del material de osteosíntesis, de los medios probatorios se desprende que tales elementos son de alto costo, por lo que el proveedor los vende directamente al consumidor y, adicionalmente, que la Institución hospitalaria clasifica los casos de osteosíntesis en “casos diferidos y casos de emergencia” señalando que los elementos que se encuentran a disposición de la sala de cirugía se usan “para manejar casos de emergencia en contraposición con los que se utilizan para manejar casos diferidos”.

Ahora bien, cabe preguntarse si el caso de la señora Nydia López era o no un caso de emergencia, frente a lo cual se encuentra que el material probatorio no refirió en ningún momento la fractura como un caso de emergencia y, nunca se relacionó dicha lesión con la patología prioritaria, esto es, con la infección sufrida por la paciente.

Adicionalmente, sobre la solicitud del material de osteosíntesis, la Sala encuentra que el día 26 de febrero de 1996, esto es, dos días después del accidente y de la solicitud del material, la Unidad Hospitalaria recibió comunicación de “Seguros Fénix” “informando que se harán cargo de suministrar los materiales para la paciente López Nidia, con número de historia clínica y número de la póliza de seguros Fénix. Valor total $ 401.860”, situación que genera la duda sobre si existía o no en la unidad hospitalaria la obligación de suministrar, en el caso específico de la señora Nydia López, los elementos de osteosíntesis o si, por el contrario, estos estaban por fuera de la cobertura.

Sin embargo, resalta la Sala que pese a hallarse solucionado el suministro de los elementos de osteosíntesis, el procedimiento de ortopedia impedía su realización, hasta tanto no se solucionaran los problemas de la piel y tejidos blandos, práctica esta que el dictamen pericial y el testimonio especializado encontraron acertada, por cuanto la intervención del hueso para atender la fractura de rodilla, dentro del cuadro infeccioso de la paciente, conllevaba el riesgo de extender a los huesos la colonización bacteriana e infecciosa.

Es por ello que, de la historia clínica se desprende que la fractura de la rodilla solo podía ser intervenida una vez normalizada la afección de los tejidos blandos. No obstante, observa la Sala que la parte actora aduce las secuelas consecuencia de dicha fractura, para manifestar que “actualmente esta paciente se moviliza con ayuda de muletas, una vez pudo superar su inamovilidad de silla de ruedas y del estudio de la historia clínica del Hospital Universitario del Valle - Evaristo García, se estableció incapacidad funcional del lado izquierdo de su cuerpo por fractura tercio proximal de fíbula desplazada, fractura intraarticular del platillo tibial lateral de tibia izquierda”.

Sobre este aspecto la Sala encuentra que el dictamen médico-legal estableció que la demandante “se encuentra en buenas condiciones generales, su marcha es funcional, es decir, sin cojera notoria, con una leve limitación para flexionar su rodilla izquierda, que no le impide realizar los movimientos que normalmente se hacen con los miembros inferiores, pero que podrían producirse algunas molestias en posiciones extremas como arrodillarse o acuclillarse. Lo más llamativo en ella es la cicatriz de su pierna izquierda, la cual cubre con una falda larga”.

Sin embargo, el propio dictamen pericial sostuvo que “en la génesis de una cicatriz como la que tiene la demandante intervienen factores extrínsecos (independientes de la persona) como el trauma sufrido, el tratamiento recibido, complicaciones como infecciones y el tipo de bacteria o germen agresor, y factores intrínsecos (que dependen de la persona, pero no controlables), como predisposición a infecciones por inadecuadas defensas, el tipo de piel y su forma de cicatrizar, el grado de integración de los injertos de piel, etc.”. De manera que, de ningún modo, se atribuye el estado de la cicatriz a la mala praxis médica.

Igualmente, el Instituto de Medicina Legal estableció como mecanismo causal contundente en las lesiones y secuelas de la paciente Nydia López González el “accidente de tránsito en moto”, que le generó una incapacidad médico-legal definitiva de 80 días, a partir del día de los hechos, con deformidad física de carácter permanente (cicatriz); perturbación funcional del órgano de la marcha, de carácter transitorio, y perturbación funcional del miembro inferior izquierdo, de carácter permanente.

Por otro lado, debe anotarse que el testimonio rendido por los familiares y amigos de la paciente son coincidentes en señalar que el uso de muletas fue únicamente durante los días siguientes a las cirugías practicadas en el Hospital Evaristo García, lo que es lógico teniendo en cuenta la magnitud del accidente y de la patología tratada.

Asimismo, la atención médica reportada con posterioridad al 28 de marzo de 1996, por el mismo Hospital Evaristo García, describe, por ejemplo, el 11 de julio de 1996 (fl. 55), que se observan injertos cutáneos de espesor parcial, excelente evolución integración injertos 95%, 3 áreas cruentas residuales, se espera cierre por segunda intención, aunque con un edema en la piel por mala técnica del vendaje efectuado por la misma paciente, frente a lo cual se le dan las indicaciones correspondientes.

Del mismo modo, en octubre de 1996 se encuentra en excelente evolución, epitelización 100% con vendaje de compresión adecuado y se dan indicaciones adicionales. Y el 30 de abril de 1998, la paciente consulta por cirugía plástica para control de injertos, donde se encuentra una cicatriz adecuada, aunque la paciente refirió el deseo de mejorar el aspecto de la cicatriz.

A la sazón, la Sala concluye que las secuelas expuestas por la demandante, son aquellas normales, esperables y derivadas del accidente de tránsito por ella sufrido, como lo manifiesta la prueba técnica (pericial y testimonial) y el pronunciamiento de primera instancia.

Finalmente, el demandante señaló que Nydia López González tuvo que acudir a servicios médico-quirúrgicos asistenciales en otros centros hospitalarios privados, de los que ha derivado su evolución y mejoría, frente a lo cual, también los medios especializados informan que la demandante consultó el servicio de otros centros médicos en el año 1997, de donde se resalta que luego de la rehabilitación se logró recuperar la función de su rodilla pero con importante inestabilidad clínica, con manejo mediante fisioterapia y por ausencia completa del ligamento cruzado anterior, se efectúo reconstrucción de dicho ligamento con aloinjerto banco de huesos, lo que luego de controles médicos reportó una estabilidad muy buena, aunque el 8 de octubre de 1997, nuevamente Nydia López presentó absceso en tercio distal de pierna, es decir, también se infectó, por lo que se practicó un cultivo y el tratamiento correspondiente mediante antibiótico y se ordenó continuar con la rehabilitación.

Es así que el médico tratante, mencionado en la demanda Dr. Germán Salcedo Rodríguez (MD Ortopedista-Traumatólogo) certificó que la paciente fue manejada mediante rehabilitación y dada la inestabilidad residual requirió un año después, reconstrucción ligamento cruzado anterior con injerto, situación que atribuye a la “severidad de su lesión”, lesión esta que se debió, no a la praxis médica sino al accidente de tránsito, y agregó que el postoperatorio ha sido adecuado, aunque la paciente continúa con inestabilidad clínica, por lo que se le ordenó una resonancia magnética y continuar en tratamiento por ortopedista y muy probablemente de una segunda intervención, de la que no se tiene noticia.

Frente a lo anterior, la Sala atiende los conceptos emitidos por el dictamen pericial y los testimonios especializados, quienes coinciden en señalar que el proceso de evolución presentado por la señora Nydia López, atiende al proceso normal de mejoría y recuperación de una paciente que ha sufrido un accidente como el que la señora López González sufrió, por lo que es normal que esta, una vez atendida la patología prioritaria, esto es la infección de los tejidos blandos, prosiga con la atención de la lesión (fractura de rodilla) y mediante terapias y fisioterapias alcance la recuperación de su salud en el mayor porcentaje posible, situación en la cual no se evidencia un daño antijurídico, y mucho menos una falla en la prestación del servicio que le correspondió al Hospital Universitario Evaristo García.

5. Costas.

Finalmente, toda vez que para el momento en que se profiere este fallo, el artículo 55 de la Ley 446 de 1998 indica que solo hay lugar a la imposición de costas cuando alguna de las partes haya actuado temerariamente y, en el sub lite, ninguna procedió de esa forma, no habrá lugar a imponerlas.

En mérito de lo expuesto, la Sección Tercera - Subsección C de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la Ley,

RESUELVE:

1. CONFIRMAR la sentencia del 21 de septiembre de 2004(137) proferida por la Sala de Descongestión para los Tribunales del Valle del Cauca, Quindío, Cauca y Nariño con sede en Cali, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.

2. SIN CONDENA en costas.

3. Ejecutoriada esta providencia, DEVUÉLVASE el expediente al Tribunal de origen.

Cópiese, notifíquese y cúmplase».

26 Fl. 4 del C. 1.

27 Fls. 11 y 300 del C. 1: Fotocopia auténtica de la cédula de ciudadanía de Nydia López González, en la cual consta que nació el 13 de noviembre de 1969.

28 Fls. 8 del C. 1: Copia auténtica de la Partida de Matrimonio expedida por la Arquidiócesis de Cali, en el que consta que a folio 174, Libro 3, numeral 1º, se encuentra inscrito el matrimonio celebrado el día 9 de agosto de 1964 entre Víctor Manuel López y Mariela González Henao.

29 Fl. 6 del C. 1: Copia simple de la Partida de Bautismo expedida por la Arquidiócesis de Popayán Ministerio Parroquial, en el que consta que a folio 298, Libro 26, numeral 378, se encuentra inscrito el bautizo de Víctor Manuel López, ocurrido el día 05 de diciembre de 1944, donde consta que Víctor Manuel nació el día 24 de septiembre de 1944, hijo de Ana Rosa López.

30 Fls. 10 y 299 del C. 1: Fotocopia auténtica de la cédula de ciudadanía de Víctor Manuel López, en la cual consta que nació el 24 de septiembre de 1944.

31 Fls. 5 y 297 del C. 1: Copia auténtica del certificado expedido por la Notaria Primera del Círculo de Cali, en el que consta el nacimiento de Mariela González Henao, ocurrido el día 13 de agosto de 1947, hija de Luis Eduardo González y María Henao.

32 Fls. 11 y 300 del C. 1: Fotocopia auténtica de la cédula de ciudadanía de Mariela González de López, en la cual consta que nació el 13 de agosto de 1947.

33 Fl. 298 del C. 1: Copia auténtica del certificado expedido por el Oficial de Estadística del Municipio de Acacias, en el que consta el nacimiento de Mariela González Henao, ocurrido el día 13 de agosto de 1947, hija de Luis Eduardo González y María Henao.

34 Fl. 7 del C. 1: Copia auténtica del certificado expedido por la Notaría Única del Círculo de Miranda - Cauca, en el que consta el nacimiento de Yimy Delgado, ocurrido el día 17 de diciembre de 1967, hijo de Angélica Viera y Melsido Delgado.

35 Fls. 11 y 300 del C. 1: Fotocopia auténtica de la cédula de ciudadanía de Yimi Delgado Viera, en la cual consta que nació el 17 de diciembre de 1967.

36 Fl. 9 del C. 1.

37 Fls. 1 - 2 del C. 4.

38 Fls. 3 - 5 del C. 2.

39 Fls. 6 - 7 del C. 2.

40 Fls. 8 - 10 del C. 2.

41 Fls. 36 y 247 del C. 1: Oficio expedido por la Gobernación del Valle del Cauca - Secretaría Departamental de Salud, en el cual “Hago constar que el HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE EVARISTO GARCÍA, del municipio de Cali, mediante Decreto 1807 del 7 de noviembre de 1995, se transformó en Empresa Social del Estado y en una Entidad del Orden Departamental. Que la representación legal de la Institución la ejerce el Gerente, cargo que actualmente desempeña el Doctor MILTON JOSÉ MORA LEMA, identificado con la cédula de ciudadanía número 6.092.794 expedida en Cali (V), nombrado mediante Decreto 866 del 19 de julio de 1.992 y debidamente posesionado”.

42 Fl. 198 del C. 1.

43 Fl. 199 del C. 1.

44 Fl. 200 del C. 1.

45 Fl. 201 del C. 1.

46 Fl. 202 del C. 1.

47 Fl. 203 del C. 1.

48 Fl. 205 del C. 1.

49 Fl. 206 del C. 1.

50 Fl. 207 del C. 1.

51 Fl. 209 del C. 1.

52 Fl. 210 del C. 1.

53 Fl. 211 del C. 1.

54 Fl. 212 del C. 1.

55 Fl. 213 del C. 1.

56 Fl. 249 del C. 1.

57 Fls. 32 y 250 del C. 1.

58 Fls. 35 y 248 del C. 1.

59 Fls. 286 - 288 del C. 1.

60 Fls. 34 y 245 del C. 1.

61 Fls. 283 - 284 del C. 1.

62 Fls. 31 y 243 del C. 1.

63 Fls. 33 y 244 del C. 1.

64 Fl. 270 del C. 1.

65 Fl. 238 del C. 1.

66 Fl. 285 del C. 1.

67 Fl. 292 del C. 1.

68 Fls. 293 - 294 del C. 1.

69 Fl. 295 del C. 1.

70 Fls. 12 - 31 del C. 2.

71 Fls. 37 - 39 del C. 1.

72 Fls. 3 - 9 del C. 3.

73 Fls. 10 - 17 del C. 3.

74 Fls. 21 - 26 del C. 3.

75 Fls. 27 - 33 del C. 3.

76 Fls. 37 - 40 del C. 3.

77 Fls. 44 - 47 del C. 3.

78 Fls. 48 - 51 del C. 3.

79 La “responsabilidad patrimonial del Estado se presenta entonces como un mecanismo de protección de los administrados frente al aumento de la actividad del poder público, el cual puede ocasionar daños, que son resultado normal y legítimo de la propia actividad pública, al margen de cualquier conducta culposa o ilícita de las autoridades, por lo cual se requiere una mayor garantía jurídica a la órbita patrimonial de los particulares. Por ello el actual régimen constitucional establece entonces la obligación jurídica a cargo del estado de responder por los perjuicios antijurídicos que hayan sido cometidos por la acción u omisión de las autoridades públicas, lo cual implica que una vez causado el perjuicio antijurídico y este sea imputable al Estado, se origina un traslado patrimonial del Estado al patrimonio de la víctima por medio del deber de indemnización”. Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996. Postura que fue seguida en la Sentencia C-892 de 2001, considerándose que el artículo 90 de la Carta Política “consagra también un régimen único de responsabilidad, a la manera de una cláusula general, que comprende todos los daños antijurídicos causados por las actuaciones y abstenciones de los entes públicos”. Corte Constitucional, Sentencia C-892 de 2001.

80 En precedente jurisprudencial constitucional se indica: “El Estado de Derecho se funda en dos grandes axiomas: El principio de legalidad y la responsabilidad patrimonial del Estado. La garantía de los derechos y libertades de los ciudadanos no se preserva solamente con la exigencia a las autoridades públicas que en sus actuaciones se sujeten a la ley sino que también es esencial que si el Estado en ejercicio de sus poderes de intervención causa un daño antijurídico o lesión lo repare íntegramente”. Corte Constitucional, Sentencia C-832 de 2001.

81 Derechos e intereses que constitucional o sustancialmente reconocidos “son derechos de defensa del ciudadano frente al Estado”. ALEXY, Robert. “Teoría del discurso y derechos constitucionales”, en VASQUEZ, Rodolfo; ZIMMERLING, Ruth (Coords.). Cátedra Ernesto Garzón Valdés. 1ª reimp. México, Fontamara, 2007, p. 49.

82 “La responsabilidad patrimonial del Estado en nuestro ordenamiento jurídico tiene como fundamento un principio de garantía integral del patrimonio de los ciudadanos”. Corte Constitucional, Sentencia C-832 de 2001.

83 La “razón de ser de las autoridades públicas es defender a todos los ciudadanos y asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado. Omitir tales funciones entraña la responsabilidad institucional y la pérdida de legitimidad. El Estado debe utilizar todos los medios disponibles para que el respeto de la vida y derechos sea real y no solo meramente formal”. Sentencia de 26 de enero de 2006, Exp. AG-2001-213. En la doctrina puede verse STARCK, Boris. Essai d´une théorie general de la responsabilité civile considerée en sa doublé fonction de garantie et de peine privée. Paris, 1947.

84 “La responsabilidad, a diferencia de la expropiación, no representa un instrumento en manos de la Administración para satisfacer el interés general, una potestad más de las que esta dispone al llevar a cabo su actividad, sino un mecanismo de garantía destinado a paliar, precisamente, las consecuencias negativas que pueda generar dicha actividad. La responsabilidad, por así decirlo, no constituye una herramienta de actuación de la Administración, sino de reacción, de reparación de los daños por esta producidos”. MIR PUIGPELAT, Oriol. La responsabilidad patrimonial de la administración. Hacia un nuevo sistema. 1ª ed. Madrid, Civitas, 2001, p. 120.

85 MIR PUIGPELAT, Oriol. La responsabilidad patrimonial de la administración. Hacia un nuevo sistema, ob. cit., pp. 120-121.

86 “3. Hasta la Constitución de 1991, no existía en la Constitución ni en la ley una cláusula general expresa sobre la responsabilidad patrimonial del Estado. Sin embargo, la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia y, en especial, del Consejo de Estado encontraron en diversas normas de la constitución derogada —en especial en el artículo 16— los fundamentos constitucionales de esa responsabilidad estatal y plantearon, en particular en el campo extracontractual, la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial. Por el contrario, la actual Constitución reconoce expresamente la responsabilidad patrimonial del Estado”. Corte Constitucional, Sentencia C-864 de 2004. Puede verse también: Corte Constitucional, Sentencia C-037 de 2003.

87 Conforme a lo establecido en el artículo 90 de la Carta Política “los elementos indispensables para imputar la responsabilidad al Estado son: a) el daño antijurídico y b) la imputabilidad del Estado”. Sentencia de 21 de octubre de 1999, Exps. 10948-11643. Es, pues “menester, que además de constatar la antijuridicidad del [daño], el juzgador elabore un juicio de imputabilidad que le permita encontrar un título jurídico distinto de la simple causalidad material que legitime la decisión; vale decir, ‘la imputatio juris’ además de la ‘imputatio facti’”. Sentencia de 13 de julio de 1993. En el precedente jurisprudencial constitucional se sostiene: “En efecto, el artículo de la Carta señala que para que el Estado deba responder, basta que exista un daño antijurídico que sea imputable a una autoridad pública. Por ello, como lo ha reiterado esta Corte, esta responsabilidad se configura “siempre y cuando: i) ocurra un daño antijurídico o lesión, ii) este sea imputable a la acción u omisión de un ente público”. Corte Constitucional, sentencias C-619 de 2002; C-918 de 2002.

88 “(...) el perjudicado a consecuencia del funcionamiento de un servicio público debe soportar el daño siempre que resulte (contrario a la letra o al espíritu de una norma legal o) simplemente irrazonable, conforme a la propia lógica de la responsabilidad patrimonial, que sea la Administración la que tenga que soportarlo”. PANTALEÓN, Fernando. “Como repnsa, Fernando. "hos e intereses constitucionalmente reconocidos.xtracontractual puede encontrarse posturas segómo repensar la responsabilidad civil extracontractual (También de las Administraciones públicas)”, en AFDUAM, Nº 4, 2000, p. 185.

89 “(...) que lo razonable, en buena lógica de responsabilidad extracontractual, para las Administraciones públicas nunca puede ser hacerlas más responsables de lo que sea razonable para los entes jurídico-privados que desarrollan en su propio interés actividades análogas”. PANTALEÓN, Fernando. “Como repnsa, Fernando. "hos e intereses constitucionalmente reconocidos.xtracontractual puede encontrarse posturas segómo repensar la responsabilidad civil extracontractual (También de las Administraciones públicas)”, ob. cit., p. 186.

90 Corte Constitucional, Sentencia C-254 de 2003. Así mismo, se considera: “El artículo 90 de la Carta, atendiendo las (sic) construcciones jurisprudenciales, le dio un nuevo enfoque normativo a la responsabilidad patrimonial del Estado desplazando su fundamento desde la falla del servicio hasta el daño antijurídico. Ello implica la ampliación del espacio en el que puede declararse la responsabilidad patrimonial del Estado pues el punto de partida para la determinación de esa responsabilidad ya no está determinado por la irregular actuación estatal – bien sea por la no prestación del servicio, por la prestación irregular o por la prestación tardía- sino por la producción de un daño antijurídico que la víctima no está en el deber de soportar, independientemente de la regularidad o irregularidad de esa actuación”. Corte Constitucional, Sentencia C-285 de 2002. Debe advertirse que revisada la doctrina de la responsabilidad civil extracontractual puede encontrarse posturas según las cuales “debe rechazarse que el supuesto de hecho de las normas sobre responsabilidad civil extracontractual requiera un elemento de antijuricidad (sic)”. PANTALEÓN, Fernando. “Cómo repensar la responsabilidad civil extracontractual (También de las Administraciones públicas)”, en AFDUAM. Nº 4, 2000, p. 168.

91 Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996. Puede verse también: Corte Constitucional, Sentencia C-918 de 2002. A lo que se agrega: “El artículo 90 de la Constitución Política le suministró un nuevo panorama normativo a la responsabilidad patrimonial del Estado. En primer lugar porque reguló expresamente una temática que entre nosotros por mucho tiempo estuvo supeditada a la labor hermenéutica de los jueces y que solo tardíamente había sido regulada por la ley. Y en segundo lugar porque, al ligar la responsabilidad estatal a los fundamentos de la organización política por la que optó el constituyente de 1991, amplió expresamente el ámbito de la responsabilidad estatal haciendo que ella desbordara el límite de la falla del servicio y se enmarcara en el más amplio espacio del daño antijurídico”. Corte Constitucional, Sentencia C-285 de 2002. Sin embargo, cabe advertir, apoyados en la doctrina iuscivilista que “no puede confundirse la antijuridicidad en materia de daños con lesiones de derechos subjetivos y, menos todavía, una concepción que los constriña, al modo alemán, a los derechos subjetivos absolutos, entendiendo por tales los derechos de la personalidad y la integridad física, el honor, la intimidad y la propia imagen y los derechos sobre las cosas, es decir, propiedad y derechos reales”. DÍEZ-PICAZO, Luis. Fundamentos del derecho civil patrimonial. La responsabilidad civil extracontractual. 1ª ed. Navarra, Aranzadi, 2011, p. 297.

92 Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996; C-832 de 2001. Cabe afirmar, que en la doctrina del derecho civil se advierte que “la antijuridicidad del daño no se produce porque exista violación de deberes jurídicos”, definiéndose como “violación de una norma especial o de la más genérica alterum non laedere”. DÍEZ-PICAZO, Luis. Fundamentos del derecho civil patrimonial. La responsabilidad civil extracontractual, ob. cit., p. 298.

93 Agregándose: “Para eludir el cumplimiento de sus deberes jurídicos no puede exigirle al juez que, como no le alcanzan sus recursos fiscales, no le condene por ejemplo, por los atentados de la fuerza pública, contra la dignidad de la persona humana". Sentencia de 9 de febrero de 1995. Exp. 9550.

94 Sentencia de 19 de mayo de 2005. Rad. 2001-01541 AG.

95 “por haber excedido los inconvenientes inherentes al funcionamiento del servicio”. Sentencia de 14 de septiembre de 2000. Exp. 12166.

96 Sentencia de 2 de junio de 2005. Rad. 1999-02382 AG.

97 “La imputación depende, pues, tanto de elementos subjetivos como objetivos”. SÁNCHEZ MORÓN, Miguel. Derecho administrativo. Parte general, ob. cit., p. 927.

98 Corte Constitucional, Sentencia C-043 de 2004.

99 En los términos de Kant, dicha imputación se entiende: “Imputación (imputatio) en sentido moral es el juicio por medio del cual alguien es considerado como autor (causa libera) de una acción, que entonces se llama acto (factum) y está sometida a leyes; si el juicio lleva consigo a la vez las consecuencias jurídicas del acto, es una imputación judicial (imputatio iudiciaria), en caso contrario, solo una imputación dictaminadora (imputatio diiudicatoria)”. KANT, I. La metafísica de las costumbres. Madrid, Alianza, 1989, p. 35. En nuestro precedente jurisprudencial constitucional se sostiene: “La jurisprudencia nacional ha recabado en ello al sentar la tesis de que la base de la responsabilidad patrimonial del Estado la constituye la imputabilidad del daño. En efecto, con fundamento en la jurisprudencia del Consejo de Estado, la Corte Constitucional ha sostenido que la responsabilidad patrimonial del Estado y de las demás personas jurídicas públicas se deriva de la imputabilidad del perjuicio a una de ellas, lo cual impide extenderla a la conducta de los particulares o a las acciones u omisiones que tengan lugar por fuera del ámbito de la administración pública”. Corte Constitucional, Sentencia C-254 de 2003.

100 El “otro principio de responsabilidad patrimonial del Estado es el de imputabilidad. De conformidad con este, la indemnización del daño antijurídico le corresponde al Estado cuando exista título jurídico de atribución, es decir, cuando de la voluntad del constituyente o del legislador pueda deducirse que la acción u omisión de una autoridad pública compromete al Estado con sus resultados”. Corte Constitucional, Sentencia C-254 de 2003.

101 “Tenía razón Welzel al considerar que el Derecho debe respetar estructuras antropológicas como la capacidad de anticipación mental de objetivos cuando se dirige al hombre mediante normas. Desde luego, si el ser humano no tuviera capacidad de adoptar o dejar de adoptar decisiones teniendo en cuenta motivos normativos, sería inútil tratar de influir en el comportamiento humano mediante normas prohibitivas o preceptivas”. MIR PUIG, Santiago. “Significado y alcance de la imputación objetiva en el derecho penal”, en Revista Electrónica de Ciencia Penal y Criminología, 05-05-2003 [http://criminet.urg.es/recpc], pp. 6 y 7.

102 “El Derecho se dirige a hombre y no a adivinos. Declarar típica toda acción que produzca un resultado dañoso, aun cuando este fuese imprevisible, significaría que la ley no tiene en cuenta para nada la naturaleza de sus destinatarios; pues una característica del hombre es precisamente la de que no puede prever más que muy limitadamente las consecuencias condicionadas por sus actos. Vincular un juicio de valor negativo (el de antijuridicidad) a la producción de un resultado que el hombre prudente no puede prever sería desconocer la naturaleza de las cosas (más concretamente): la naturaleza del hombre”. GIMBERNAT ORDEIG, E. Delitos cualificados por el resultado y relación de causalidad. Madrid, 1990, pp. 77 ss.

103 MIR PUIG, Santiago. “Significado y alcance de la imputación objetiva en el derecho penal”, ob. cit., p. 7.

104 LARENZ, K. “Hegelszurechnungslehre”, en MIR PUIG, Santiago. “Significado y alcance de la imputación objetiva en el derecho penal”, ob. cit., p. 7.

105 JAKOBS, G. La imputación objetiva en el derecho penal. Bogotá, Universidad Externado, 1994. Sin embargo, como lo sostiene el precedente de la Sala: “De conformidad con lo dispuesto por el artículo 90 de la Constitución Política, el Estado tiene el deber de responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción u omisión de las autoridades públicas, norma que le sirve de fundamento al artículo 86 del Código Contencioso Administrativo... No obstante que la norma constitucional hace énfasis en la existencia del daño antijurídico como fuente del derecho a obtener la reparación de perjuicios siempre que el mismo le sea imputable a una entidad estatal, dejando de lado el análisis de la conducta productora del hecho dañoso y su calificación como culposa o no, ello no significa que la responsabilidad patrimonial del Estado se haya tornado objetiva en términos absolutos, puesto que subsisten los diferentes regímenes de imputación de responsabilidad al Estado que de tiempo atrás han elaborado tanto la doctrina como la jurisprudencia”. Sentencia de 24 de febrero de 2005. Exp. 14170.

106 MIR PUIGPELAT, Oriol. La responsabilidad patrimonial de la administración. Hacia un nuevo sistema, ob. cit., p. 171.

107 “El principio de proporcionalidad se compone de tres subprincipios: el principio de idoneidad; el de necesidad y el de proporcionalidad en sentido estricto. Estos principios expresan la idea de optimización... En tanto que exigencias de optimización, los principios son normas que requieren que algo sea realizado en la mayor medida de lo posible, dadas sus posibilidades normativas y fácticas. Los principios de idoneidad y de necesidad se refieren a la optimización relativa a lo que es fácticamente posible por lo que expresan la idea de optimalidad de Pareto. El tercer subprincipio, el de proporcionalidad en sentido estricto, se refiere a la optimización respecto de las posibilidades normativas. Las posibilidades normativas vienen definidas, fundamentalmente, por la concurrencia de otros principios; de modo que el tercer subprincipio podría formularse mediante la siguiente regla: Cuanto mayor ser el grado de la no satisfacción o del detrimento de un principio, mayor debe ser la importancia de satisfacción del otro. Esta regla puede denominarse: “ley de la ponderación” (subrayado fuera de texto). ALEXY, Robert. “Teoría del discurso y derechos constitucionales”, en VÁSQUEZ, Rodolfo; ZIMMERLING, Ruth (Coords.). Cátedra Ernesto Garzón Valdés, ob. cit., p. 62.

108 “La ley de la ponderación pone de manifiesto que la ponderación puede fraccionarse en tres pasos. El primero consiste en establecer el grado de insatisfacción o de detrimento del primer principio; el segundo, consiste en establecer la importancia de la satisfacción del segundo principio, que compite con el primero y, finalmente, el tercer paso consiste en determinar si, por su importancia, la satisfacción del segundo principio justifica la no satisfacción del primero”. ALEXY, Robert. “Teoría del discurso y derechos constitucionales”, en VÁSQUEZ, Rodolfo; ZIMMERLING, Ruth (Coords.). Cátedra Ernesto Garzón Valdés, ob. cit., p. 64.

109 ALEXY, Robert. “Teoría del discurso y derechos constitucionales”, en VÁSQUEZ, Rodolfo; ZIMMERLING, Ruth (Coords.). Cátedra Ernesto Garzón Valdés, ob. cit., p. 62. Sin embargo, se advierte que Habermas ha planteado objeciones a la ponderación: “... la aproximación de la ponderación priva de su poder normativo a los derechos constitucionales. Mediante la ponderación —afirma Habermas— los derechos son degradados a nivel de los objetivos, de las políticas y de los valores; y de este modo pierden la “estricta prioridad” característica de los “puntos de vista normativos”. HABERMAS, Jürgen. Between Facts and Norms, Trad. William Rehg, Cambridge, 1999, p. 259. A lo que agrega: “... no hay criterios racionales para la ponderación: Y porque para ello faltan criterios racionales, la ponderación se efectúa de forma arbitraria o irreflexiva, según estándares y jerarquías a los que está acostumbrado”. Para concluir que: “La decisión de un tribunal es en sí misma un juicio de valor que refleja, de manera más o menos adecuada, una forma de vida que se articula en el marco de un orden de valores concreto. Pero este juicio ya no se relaciona con las alternativas de una decisión correcta o incorrecta”. HABERMAS, Jürgen. “Reply to Symposium Participants”, en ROSENFELD, Michel; ARATO, Andrew. Habermas on Law and Democracy. Los Angeles, Berkeley, 1998, p. 430.

110 Deberes de protección que es “una consecuencia de la obligación general de garantía que deben cumplir las autoridades públicas y se colige claramente de los artículos 2.3 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y 25 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, que regulan el derecho a disponer de un recurso efectivo en caso de violaciones a los derechos humanos”. CASAL H, Jesús María. Los derechos humanos y su protección. Estudios sobre derechos humanos y derechos fundamentales. 2ª ed. Caracas, Universidad Católica Andrés Bello, 2008, p. 31.

111 Cfr. Günther Jakobs. Regressverbot beim Erfolgsdelikt.Zugleich eine Untersuchung zum Gruñd der strafrechtlichen Haftung bei Begehung. ZStW 89 (i977). Págs. 1 y ss.

112 Corte Constitucional, Sentencia SU-1184 de 2001. En la doctrina se afirma que la “posición de garantía” debe modularse: “(...) todos deben procurar que su puño no aterrice violentamente en la cara de su congénere, o que su dedo índice no apriete el gatillo de un arma de fuego cargada apuntada sobre otra persona, etc. Sin embargo, también aparecen sin dificultad algunos fundamentos de posiciones de garantía referidas a supuestos de omisión: quien asume para sí una propiedad, debe procurar que de esta no emanen riesgos para otras personas. Se trata de los deberes de aseguramiento en el tráfico, deberes que de modo indiscutido forman parte de los elementos de las posiciones de garantía y cuyo panorama abarca desde el deber de aseguramiento de un animal agresivo, pasando por el deber de asegurar las tejas de una casa frente al riesgo de que caigan al suelo hasta llegar al deber de asegurar un carro de combate frente a la posible utilización por personas no capacitadas o al deber de asegurar una central nuclear frente a situaciones críticas”. JAKOBS, Günther. Injerencia y dominio del hecho. Dos estudios sobre la parte general del derecho penal. 1ª reimp. Bogotá, Universidad Externado de Colombia, 2004, p. 16.

113 “En una sociedad de libertades, y, más aún, en una sociedad que además hace posibles contactos en alto grado anónimos, es decir, en una sociedad que pone a cargo de los ciudadanos la configuración del comportamiento a elegir, con tal de que ese comportamiento no tenga consecuencias lesivas, la libertad central de elección debe verse correspondida, en cuanto sinalagma, por la responsabilidad por las consecuencias de la elección”. JAKOBS, Günther. Injerencia y dominio del hecho. Dos estudios sobre la parte general del derecho penal, ob. cit., p. 15.

114 Cfr. Günther Jakobs. Strafrecht Allgemeiner Teil. Die Grundlagen und die Zurechnungslehre (studienausgabe). 2 Auflage.Walter de Gruyter. Berlin. New York. 1993. Págs. 796 y ss.

115 Corte Constitucional, Sentencia SU-1184 de 2001.

116 Corte Constitucional, Sentencia SU-1184 de 2001.

117 “La profesora BELADIEZ comparte sin reservas la preocupación por los excesos que desfiguran la institución, admite que con alguna frecuencia se producen <<resultados desproporcionados e injustos>> para la Administración e insiste en advertir que la responsabilidad objetiva no es un seguro universal que cubra todos los daños que se produzcan con ocasión de las múltiples y heterogéneas actividades que la Administración lleva cotidianamente a cabo para satisfacer los interese generales”. LEGUINA VILLA, Jesús. “Prólogo”, en BELADIEZ ROJO, Margarita. Responsabilidad e imputación de daños por el funcionamiento de los servicios públicos. Con particular referencia a los daños que ocasiona la ejecución de un contrato administrativo. Madrid, Tecnos, 1997, p. 23.

118 MIR PUIGPELAT, Oriol. La responsabilidad patrimonial de la administración. Hacia un nuevo sistema, ob. cit., p. 204.

119 Merkl ya lo señaló: “El hombre jurídicamente puede hacer todo lo que no le sea prohibido expresamente por el derecho; el órgano, en fin de cuentas, el Estado, puede hacer solamente aquello que expresamente el derecho le permite, esto es, lo que cae dentro de su competencia. En este aspecto el derecho administrativo se presenta como una suma de preceptos jurídicos que hacen posible que determinadas actividades humanas se atribuyan a los órganos administrativos y, en último extremo, al Estado administrador u otros complejos orgánicos, como puntos finales de la atribución. El derecho administrativo no es solo la conditio sine qua non, sino condijo per quam de la administración”. MERKL, Adolfo. Teoría general del derecho administrativo. México, Edinal, 1975, p. 211.

120 Ver sentencias del Consejo de Estado Sección Tercera de 29 de agosto de 2007, expediente: 15494 y bajo la misma percepción la sentencia de 7 de octubre de 2009, expediente: 17629. Así mismo, puede consultarse las sentencias de 3 de octubre de 2007, expediente 22655 y sentencia de 14 de agosto de 2008, expediente 16413.

121 Consejo de Estado Sección Tercera, sentencia de 20 de febrero 1989, expediente: 4655. Así mismo se dijo en sentencia de 14 de febrero de 1995, expediente: S-123 que: “(...) la Sala precisa que sí es posible en materia de juicios de responsabilidad extracontractual del Estado, la aplicación del principio iura novit curia, pero siempre teniendo en cuenta que a través de él no se puede llegar a la modificación de los fundamentos fácticos de la pretensión, expuestos en el libelo, los cuales constituyen su causa petendi y son los precisados por el actor, y no otros (...)”.

122 Consejo de Estado - Sección Tercera, sentencia de 12 de mayo de 2011, Exp. 19.835.

123 Sentencias de agosto 31 de 2006. Exp. 15772; octubre 3 de 2007. Exp. 16.402; 23 de abril de 2008, Exp. 15.750; 1 de octubre de 2008, Exp. 16843 y 16933; 15 de octubre de 2008, Exp. 16270; 28 de enero de 2009, Exp. 16700; 19 de febrero de 2009, Exp. 16080; 18 de febrero de 2010, Exp. 20536; 9 de junio de 2010, Exp. 18.683.

124 Sentencia de 23 de septiembre de 2009, Exp. 17.986.

125 Sentencia de 7 de octubre de 2009. Exp. 35656.

126 Corte Constitucional, Sentencia T-104 de 2010.

127 Corte Constitucional, Sentencia T-1059 de 2006.

128 Que comprende, a su vez, diversas obligaciones: a) de habilidad y diligencia, referida la primera a aquellos supuestos en los que produzca un daño antijurídico como consecuencia de un diagnóstico, intervención o atención médica en un campo para el que el profesional, o la institución médica no tenga la aptitud o el personal idóneo en la especialidad necesaria, o de no consultar con un especialista, o de incumplirse el deber de aconsejar la remisión del paciente; b) obligación de medio técnicos, consistente en la existencia del material adecuado “para que el trabajo a realizar pueda efectuarse en condiciones normales de diagnóstico y tratamiento”; así como en el “mantenimiento en correcto estado de funcionamiento de los aparatos”, ámbito en el que cabe incluir la profilaxis necesaria, y; c) obligación de continuidad en el tratamiento”. FERNÁNDEZ HIERRO, José Manuel. Sistema de responsabilidad médica., ob. cit., pp. 257 a 269.

129 En este sentido se ha pronunciado la Corporación, entre otras, en la Sentencia T-136 de 2004, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa

130 Corte Constitucional, sentencias T- 1059 de 2006; T- 062 de 2006; T- 730 de 2007; T- 536 de 2007; T- 421 de 2007.

131 Sección Tercera, sentencia de 18 de febrero de 2010. Exp. 17655.

132 Prostafilina está indicada en el tratamiento de infecciones respiratorias, genitourinarias, óseas, articulares, piel y tejidos blandos, ocasionados por gérmenes susceptibles.

133 Los estudios clínicos han mostrado que el sulfato de AMIKACINA es efectivo en la septicemia bacteriana, incluyendo sepsis neonatal. En infecciones severas de las vías respiratorias, de huesos, articulaciones, sistema nervioso central, incluyendo meningitis; piel y tejidos blandos; infección intraabdominal, incluyendo peritonitis; y quemaduras e infecciones postoperatorias, incluyendo cirugía vascular.

134 CLINDAMICINA es activa en contra de la mayoría de las bacterias grampositivas.

135 El desbridamiento se utiliza para limpiar el material muerto o contaminado de una herida y auxiliar en la sanación, incrementar la capacidad del tejido de resistir infecciones y disminuir la inflamación. También se puede llevar a cabo para tomar una muestra de tejido para evaluarlo y realizar un diagnóstico. Frecuentemente este procedimiento se practica por las siguientes razones: (i) Extirpar tejido contaminado por bacterias, tejido extraño, células muertas o una costra. (ii) Crear un borde limpio en la herida para disminuir la cicatrización. (iii) Auxiliar en la cicatrización de quemaduras o laceraciones por presión. http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=103883

136 La artrotomía se refiere a la apertura de una articulación, la cual se realiza para la solución de diversas patologías (enfermedades): drenaje de la articulación por infección, extracción de cuerpo extraño,etc.http://www.doctoralia.es/pruebamedica/artrotomia+exploradora+o+extraccion+cuerpo+extrano+hombro+codo+muneca+tobillo-1736/pregunta/en-que-consiste-una-artrotomia-8745

137 Fls. 336 - 344 del C. 6.