Sentencia 1999-9234 de marzo 27 de 2014 

CONSEJO DE ESTADO 

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA - SUBSECCIÓN B

Rad.: 25000232600019999234001 (28268)

Consejera Ponente:

Dra. Stella Conto Díaz Del Castillo 

Proceso: Acción de reparación directa

Actor: Alicia Rodríguez de León y otros

Demandado: Ministerio de Defensa - Ejército NacionaI

Bogotá, D. C., veintisiete de marzo de dos mil catorce.

EXTRACTOS: «Consideraciones de la Sala

1. Jurisdicción y competencia. 

Corresponde a la Sala decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante contra la sentencia proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca el 19 de mayo de 2004, por cuanto, la pretensión mayor, referida en la demanda, excede la cuantía mínima exigida para que proceda la doble instancia ante esta corporación en aplicación del Decreto 597 de 1988, vigente en la época de presentación de la demanda(2).

2. Problemas jurídicos. 

Corresponde a la Sala establecer si la atención médica brindada al teniente Herberth León Rodríguez en el dispensario de la Base Militar de Tolemaida causó a los demandantes un daño que no estaban obligados a soportar. Para lo anterior, se examinará, en primer lugar, si la muerte del mencionado militar está causalmente relacionada con una omisión o negligencia por parte del personal médico y, en segundo lugar, si el servicio prestado se ajustó plenamente a las exigencias de la lex artis y de la dignidad del paciente, y, finalmente, en caso de que la respuesta a la anterior pregunta fuese negativa, si la deficiencia en cuestión tenía o no aptitud para afectar moral o patrimonialmente a las demandantes.

3. Análisis del caso. 

3.1. Hechos y circunstancias acreditados. 

3.1.1. Consta que el señor Herberth León Rodríguez era hijo de Alicia Rodríguez de León y hermano de Martha Milena Echeverry Rodríguez, tal como se comprueba en los registros civiles de nacimiento aportados al proceso (fls. 2 y 8 del cuaderno 2).

3.1.2. Consta que el señor Herberth León Rodríguez era Teniente del Ejército Nacional y que, desde agosto 12 de 1995 hasta el día 21 del mismo mes y año se encontraba en la Base Militar de Tolemaida realizando un curso básico de especialización, así lo prueban dos hojas de vida expedidas por el departamento de sistemas de las Fuerzas Armadas, aportadas al plenario (fls.1 a 4 y 30 a 35, c. 3), doce constancias de haberes expedidas por el Ejército Nacional (fls. 39 a 51,c. 3) y un informe sobre el deceso del Teniente León, elaborado por uno de sus compañeros y rubricado con firma ilegible.

3.1.3. Consta que desde el 19 de noviembre, en horas de la noche, el Teniente Herberth León Rodríguez presentó dolor de cabeza y que al día siguiente el padecimiento se incrementó con vómito, diarrea y fiebre, por lo que consultó al dispensario de la base militar donde, inicialmente se le diagnosticó dengue y fue remitido nuevamente a su alojamiento, previo tratamiento farmacéutico no determinada en el plenario. Se conoce que el 21 de noviembre siguiente, ante el empeoramiento de los síntomas y la aparición de otros nuevos, como dificultad respiratoria y cianosis, fue remitido al Hospital Militar Central, con diagnóstico de shock, síndrome de dificultad respiratoria de adulto y abdomen agudo secundario a malaria por vivax. Asimismo, se sabe que al Teniente León Rodríguez se le realizó un cuadro hemático y un examen de glicemia en el Hospital Regional de Tolemaida.

Las circunstancias que rodearon inicialmente la enfermedad del Teniente León Rodríguez son conocidas, ante todo, por un informe dirigido al Mayor Jefe de Estudios de Tolemaida y remitido por un compañero del antedicho militar, cuya firma no ofrece suficiente legibilidad. Figura en el referido informe:

Asunto: Informe

Dirigido a: Señor Mayor Jefe de Estudios BAS

Por medio del presente me permito informar al señor Mayor Jefe agrupación de cursos BAS los hechos que (ilegible) el deceso del Teniente León Rodríguez Herberth el día 21 de agosto de 1995. El Teniente León Rodríguez Herberth no presenta ningún síntoma de enfermedad hasta el día sábado 19 de agosto, ese día se queja de dolor de cabeza pero no le dio importancia y se acostó sin problema alguno, el domingo 20 de agosto el me dijo que se sentía mal y que no iba a asistir a la actividad, él permaneció recostado y durmiendo ya para ese momento él ardía en fiebre y fue cuando el Te. Ballesteros, en compañía de los Tenientes Martín y (ilegible) lo llevaron al dispensario de Tolemaida, desconozco los particulares de lo acaecido en la visita médica, el caso fue que él regresó ese mismo domingo a la (ilegible) y me dijo que era dengue de acuerdo al dictamen médico. Es más, al momento el enfermero le llevó unas pastas y confirmó la misma versión.

Para el día lunes 21, él siguió enfermo pero no tenía tanta fiebre y pidió fue agua y él quedó allí y nos fuimos a instrucción, cuando regresamos aproximadamente a las 11:45 a.m., encontramos mal él mismo pidió al enfermero, pero como éste no se encontraba se decidió llevarlo al dispensario en un vehículo (ilegible) que autorizó mi mayor personalmente. Fue enviado a urgencias a las 12:00 del día, el T. León Rodríguez llegó débil pero llegó caminando y consciente. Allí le fueron tomados sus signos vitales, le aplicaron suero y le suministraron oxígeno, al preguntársele por lo que padecía nos fue informado de que se encontraba deshidratado y sufría de deficiencia respiratoria, que regresáramos a las 5 de la tarde para ver su progreso y que quedaba en observación, después me fue informado de su traslado a Bogotá y después de su deceso. El Teniente no fumaba ni había comentado de que sufría de paludismo o de alguna otra enfermedad pese a que él (ilegible).

Paso este informe para los fines que estime convenientes (fls. 65 y 66 c. 2 y 102 y 103, c. 3).

También se encuentra en el expediente copia de la hoja de remisión, del Dispensario de Tolemaida al Hospital Militar Central, en la que consta el siguiente resumen de la historia clínica:

Fuerzas Militares de Colombia: Ejército Nacional.

Tolemaida 21 de agosto de 1995

Resumen de la Historia Clínica

Nombre: León Rodríguez Helver

Grado Te.

Unidad: BAS

Código 8617180

Edad: 29 años

Paciente que se remite porque hace dos días inició cuadro de dificultad respiratoria, fiebre, vómito y diarrea. Es traído el día de hoy en Shock hipovolémico, con cianosis marcada, generalizada.

Al EF: Presión arterial (ilegible)

FR: 44x

FC: 100x

Deshidratación grado II/III

Cardiopulmonar: Aleteo nasal, Hipoventilación generalizada, con algunos crépitos basales.

Abdomen: Dolor en epigástrico, peristaltismo (+) acelerado con defensa.

Extremidades: cianosis intensa con frialdad, pulso filiforme y febril.

Se coloca oxígeno 8 litros por minuto. Se practica hidratación, Hemoparásitos (+) Plasmodium vivax (+)

Se remite para evolución y tratamiento adecuado con diagnóstico: shock, SDRA, abdomen agudo secundario a malaria por vivax (fl. 149, c. 3).

Igualmente, en los folios 31 32 del cuaderno 3, se encuentran una fórmula médica expedida por el Hospital Regional de Tolemaida el 21 de agosto de 1995 en la que se ordena cuadro hemático y glicemia a nombre de León Rodríguez Herberth, además de los resultados, que revelan el hallazgo del hemoparásito plasmodium vivax en la sangre del paciente.

Por último, el estado que presentaba el hijo y hermano de los accionantes en la base de Tolemaida y que dio lugar a su remisión, se conoce por la hoja de ingreso de la Historia Clínica del Hospital Militar Central, en la que se lee lo siguiente, en la hoja de evolución:

“MC: Paciente remitido de Tolemaida con diagnóstico de Shock, SDRA, Ambdómen (sic) Agudo”.

EA: Paciente con cuadro clínico de dos días de evolución que inicia con fiebre no cuantificada, escalofrío, vómito No 2 de hoy de contenido alimentario, diarrea No. 4 fétida, sin moco ni sangre, acompañado de dolor tipo picada en el epigastrio que impide la respiración. Además, hiporexia, por la cual fue valorado en el dispensario médico de Tolemaida, donde encuentran un paciente con cianosis generalizada; shock hipovolémico por cifras tensionales de 80/50, F6 100 FR 44, además deshidratación G II/III pulso filiforme débil, frialdad en extremidades, defensa muscular y dolor en epigastrio; para lo cual se inicia manejo con O2 a 8 lit/min, se realiza hidratación y se le realiza hemoparásitos que es reportado como positivo para Plasmodium Vivax y se remite para manejo especializado (fl.144, c. 3).

3.1.4. Se sabe que el día 21 de agosto de 1995, el Teniente Herberth León Rodríguez y una vez recibido, en el Hospital Militar Central, y valorado fue remitido a la unidad de cuidados intermedios, hacia las 21 horas y que a las 23 horas del mismo día falleció. Se conoce, por lo demás, según la diligencia de necropsia, que la causa del deceso fue shock séptico, secundario al compromiso infeccioso multiorgánico, subsiguiente a la infección inducida por la bacteria, pseudomoma pseudamallei. Igualmente, aunque no se puede determinar con exactitud la fecha del ingreso al Hospital Militar Central, de las anotaciones en la historia clínica se colige que el paciente no permaneció en la institución más de tres horas.

Una idea bastante clara del estado de salud del Teniente León Rodríguez, durante su estancia en la referida institución de salud, la proporciona el resumen de la Historia Clínica elaborado por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses:

Resumen de Historia Clínica del Hospital Militar Nº 395040

El día 21 de agosto de 1995, se recibe en el Hospital Militar a un paciente de 29 años, remitido de Sanidad de Tolemaida, por presentar un cuadro de dos días de evolución consistente en fiebre, escalofrío, vómito, diarrea, frialdad en las extremidades y dolor en epigastrio. Al examen se encontró un paciente cianótico, en shock hipovolémico, deshidratado, defensa muscular y dolor en el epigastrio. Se inicia manejo con oxígeno y se comienza a hidratar. Se realizó un examen donde se reporta positivo para plasmodium vivax. Se decide remitir al Hospital Militar para manejo especializado.

Al examen de ingreso, se encontró un paciente en regulares condiciones, consciente, alerta, deshidratado y con fiebre. Presenta cianosis oral, taquicardia, murmullo vesicular disminuido, polipnético, con defensa muscular voluntaria, cianosis distal y dificultad respiratoria.

Se proponen los siguientes diagnósticos: sepsis de origen a determinar, SDRA, secundario a derrame pleural, paludismo por P. Vivax, dolor abdominal a estudio. Se solicitan los siguientes exámenes paraclínicos: cuadro hemático, glisemia, BUN, creativa, parcial de orina, química sanguínea, coprológico, hemoparásitos, Rx Tórax y de abdomen y se solicita interconsulta a medicina interna.

Como órdenes médicas, se suspende vía oral, se inicia manejo de líquidos endovenosos, se solicitan los exámenes enumetados, se hace interconsulta con medicina interna, y la última orden no es legible.

Los resultados obtenidos, son los siguientes: Rx tórax: infiltrados alveolares difusos en ambos campos pulmonares. La Rx de abdomen simple: sin cambios. CH: Hg 17,5, Hcto 52.2, Leucos ilegible, Hemoparásitos negativos, Glisemia: 44, BUN 44, Creatina 4.1, Na 141, K 3.8, Cl 112, Ca 9.

El paciente es trasladado a la unidad de cuidados intermedios (UCIM). Ingresa a las 21 horas del mismo día en malas condiciones generales, estuporoso, mal perfundidos, con dificultad respiratoria, cianosis y taquipnea. La gasimetría revela hipoxemia severa, se entuba y se inicia respiración mecánica, sin mejoría.

Se procede a colocar catéter central sin complicaciones. Presenta deterioro progresivo en su estado con hipotensión sostenida. Se maneja la acidosis metabólica, con bicarbonato, dándose soporte con adrenalina, dobutamina, dopamina y CMV. Presenta en dos oportunidades paro cardiaco que es manejado, saliendo de él en las dos oportunidades. Se tornan nuevos exámenes cuyos resultados no concuerdan con los tomados inicialmente. Continúa con hipotensión sostenida, cianosis marcada, hipoxemia, desaturación a pesar del tratamiento. Presenta nuevamente fallo y fallece a las 23 horas.

Así mismo, en la ya citada necropsia elaborada por las médicas Anita Herrán y Sandra Dávila se lee:

“Resumen de lesiones.

Hallazgos principales:

-Meloides (sic) sistémica aguda con compromiso de pulmones, bazo, ganglios linfáticos e hígado.

-Hemorragias múltiples con compromiso de pulmón, suprarrenales.

Hallazgos secundarios

-Seminoma clásico de testículos derecho (2.2x2x2)

-Ascaridiasis

Causa de la muerte: Sepsis por pseudomona, pseudomalei con falla orgánica multisistémica.

Conclusión:

Se trata de un hombre de 29 años, militar que vino remitido de Tolemaida por cuadro clínico de dos días de evolución, consistente en dificultad respiratoria, fiebre, vómito y diarrea que no responde a tratamiento inicial y presentando síndrome de dificultad respiratoria y shock, llega a este centro cianótico, estoporoso, con hipoxemia severa y acidosis metabólica. A pesar del manejo hay deterioro progresivo, hipotensión sistémica y fallece. En la autopsia se documenta granulomas y microabscesos que comprometen intensamente el pulmón, hígado, bazo y ganglios linfáticos. Además se observa edema y hemorragia pulmonar y como hallazgo incidental un seminoma clásico en testículo derecho.

Histológicamente el cuadro es compatible con meliodosis sistémica aguda y se comprueba por hemocultivo (tomado en vida) positivo para pseudomona pseudomallei. Es importante anotar que se realizaron coloraciones de PAS y ZN que fueron negativos. Se realizó coloración de Giemsa en ganglios e hígado donde se observaron escasos bacilos. No se pudieron practicar coloración de Gram, modificado por no haber reactivos.

3.2.5. El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses absolvió de esta manera el formulario enviado por el a quo. La respuesta se cita in extenso, dada su trascendencia para la comprensión del caso sub lite.

“Pregunta: Manifestar al Despacho el nombre común y científico de la enfermedad padecida por el fallecido León Rodríguez, las causas que dan lugar a esta enfermedad y las razones que llevan a la muerte a quien la padece.

Respuesta: El nombre científico de la enfermedad es Melidiodosis, que es la infección sistémica causada por el bacilo pseudomona pseudomallei, bacilo gramnegativo ahora clasificado como Surkolderia pseudomallei. Este organismo se distribuye a través de los trópicos y ocasionalmente se encuentra como contaminación en algunos laboratorios. La meliodosis se puede desarrollar en ambientes infestados por ratas. El organismo se encuentra en ratas, perros, gatos, ganado, ovejas y cabras. Los insectos pueden infectarse experimentalmente pero para los casos humanos, desde el punto de vista epidemiológico, es más importante la contaminación de agua y tierra, que los reservorios de animales o insectos como los vectores. Prácticamente todos los casos humanos son atribuibles a heridas contaminadas o la exposición no traumática de polvo o agua contaminadas, a inhalación o ingestión. La trasmisión de persona a persona es bastante inusual. Esta enfermedad ocurre en áreas tropicales, como ya se mencionó, y la infección adquirida en un laboratorio es bastante rara.

Históricamente, las tropas francesas en Vietnam presentaron 100 casos y el personal americano presentó 300 casos de los cuales hubo 43 muertos.

Las personas que presentan la enfermedad generalmente presentan heridas por arma de fuego, quemadura o inmersión.

Clínicamente la meliodosis se presenta como una sepsis aguda que forma absceso. De un estado agudo, puede evolucionar a un estado crónico o desarrollar un estado incidioso que se reactiva o recrudece ante una patología como la diabetes, injurias, procedimientos quirúrgicos o una entidad maligna. Se presenta como una infección cutánea aguda, supurativa y localizada con linfadenitis regional y linfangitis nodular. La infección pulmonar puede originarse directamente por la inhalación del bacilo, o como resultado del compromiso hematógeno a partir del foco infeccioso donde se hizo la inoculación primaria. El compromiso neumónico puede ser súbito o gradual. Se produce fiebre, tos productiva y marcada taquipnea. La infección supurativa aguda o la enfermedad pulmonar, pueden llegar a diseinarse por vía hematógena, produciendo una sepsis. La sepsis por meliodosis usualmente presenta un curso rápido, llevando rápidamente a la muerte a pesar de un tratamiento agresivo.

La lesión de la meliodosis consiste en abscesos con necrosis coagulativa central con inflamación aguda periférica y tejido de granulación. Los abscesos ocurren más frecuentemente en pulmones, hígado, bazo, hueso, sistema nervioso, próstata y miocardio. El diagnóstico es difícil, se puede sospechar en un paciente con fiebre que viene de área endémica, que presenta compromiso agudo del tracto respiratorio anterior, que presenta taquipnea, asociado con una lesión subcutánea que tenga radiografía con cuadro semejante a tuberculosis, con esputos negativos para bacilos de tuberculosis. El diagnóstico sólo se confirma ante la presencia de un cultivo positivo para la pseudomona pseudomallei.

El tratamiento consiste en antibioticoterapia combinada con drogas como ceftadine trimetropin solfa, cefotaxime, imipenem, amoxicilina, son alternativas aceptables. Se debe drenar quirúrgicamente los abscesos y proporcionar las medidas agresivas de soporte para los pacientes sépticos.

2. Pregunta: De acuerdo con la sintomatología presentada, manifestar con cuánto tiempo cuenta un paciente para recibir atención médica adecuada, con el fin de que esta enfermedad no lo lleve a la muerte.

Respuesta: En nuestro medio esta patología no es muy frecuente y los síntomas que inicialmente presenta, son bastante difusos, pudiendo orientar hacia un proceso infeccioso inespecífico, y hay que tener en cuenta que para llegar a establecer con exactitud el diagnóstico anterior requiere de un cuadro positivo para el bacilo en mención. Retomando parte de la respuesta anterior, se puede concluir que existe una forma aguda y crónica, local y sistémica de la enfermedad ocasionada por la pseudomona pseudomallei. La forma aguda se presenta bien como una lesión en la piel localizada o bien como una lesión pulmonar severa, diseminable por vía hematógena llegando a producir la sepsis ya mencionada. Una vez instaurada la sepsis es bastante difícil devolver el curso de la enfermedad, a pesar del tratamiento adecuado. En el presente caso, el diagnóstico sólo se pudo proporcionar postmortem, gracias al cuadro histológico con sus respectivas coloraciones específicas y al resultado del hemocultivo positivo para la pseudomona pseudomallei.

Para proporcionar una atención médica adecuada en cualquier tipo de patología, es necesario tener el diagnóstico de la enfermedad y, en este caso, como ya se mencionó, el diagnóstico fue hecho después de muerto. Se desconoce con exactitud si el paciente venía presentando algún tipo de malestar previamente a la consulta, 3 días antes de fallecer. Al momento de hacerlo, ya se encontraba en sepsis, la cual tuvo una rápida progresión a pesar de las medidas médicas adecuadas proporcionadas. En resumen, cualquier patología infecciosa tratada en etapa temprana puede llegar a responder adecuadamente al tratamiento, pero una vez instaudada y con compromiso sistémico, hay alto riesgo de que no haya respuesta positiva.

3.2. Imputación. 

3.2.1. Sobre la fuente de imputación en la responsabilidad médica. 

Previo a establecer si en el caso sub exámine cabe imputar los daños alegados a la entidad demandada, es preciso recordar que en el régimen de responsabilidad derivado de la Constitución de 1991 orbita enteramente sobre el concepto de daño antijurídico. Por lo tanto, toda discusión sobre la configuración del deber estatal de reparar parte de la cuestión sobre si el demandante sufrió o no un daño que no estaba obligado a soportar.

Ahora bien, en asuntos de responsabilidad médica buena parte de la discusión sobre la antijuridicidad del daño exige determinar si la muerte, pérdida de oportunidad de curación o detrimento en el estado general de la salud, ha sido consecuencia de la natural fragilidad de la naturaleza humana y su inevitable mortalidad, así como de la falibilidad de la ciencia médica, o si, por el contrario, es derivada de una acción u omisión del personal médico o de la administración, en virtud de la cual estos asumen directa o indirectamente las consecuencias desfavorables de la actuación, ya sea por haber impedido la asunción del riesgo por parte del paciente, haberlo obligado a someterse al tratamiento generador del peligro o, simplemente, por haber faltado a la lex artis, caso éste último, en el que la actuación defectuosa no solamente hace imputable la pérdida de la vida o la afectación de la salud sino que constituye en sí mismo un perjuicio indemnizable.

Lo anterior se entiende si se parte de la premisa de que, en todo caso discutido ante la jurisdicción, lo que realmente se busca discernir es qué cargas y bienes corresponden a cada cual, surgiendo el deber de reparar cada vez que una acción u omisión tiene como efecto el imponer a los sujetos cargas que no les corresponden o ponerlos en posesión de bienes respecto de los cuales no tienen título suficiente(3). Ahora bien, sin pretender agotar todas las causas por las cuales un bien o carga se pueden reputar “propios” de alguien, se pueden establecer dos principios generales. El primero consiste en que al titular del bien jurídico (o derecho) le corresponden, como regla general, las cargas y riesgos que a él inhieren, tal como se refleja en la máxima res perit domino (la cosa perece para su dueño). El segundo principio consiste en que quien realiza o se somete a una acción, asume lo que es propio de la naturaleza de la misma. Así pues, de la naturaleza de la acción se sigue el conjunto de obligaciones que se derivan de ella.

En los casos de responsabilidad médica, en los que ordinariamente se discute la pérdida o afectación de los bienes jurídicos de la vida, la salud y la integridad física, es menester partir de la premisa de que ser titular de estos bienes implica asumir como propias las cargas que le son inherentes por naturaleza. Concretamente, el bien jurídico de la vida es inseparable de aquello que es propio de realidad biológica de la vida humana, esto es, su fragilidad. Ser titular de los derechos a la vida y a la salud es necesariamente concomitante al hecho de asumir “como propia” la vulnerabilidad frente a la enfermedad y la no inmunidad a la muerte. Por ello, el mero hecho de la muerte o la merma de la salud, de suyo no genera responsabilidad en cabeza de terceros. Por el contrario, la muerte y la enfermedad son cargas que, prima facie, recaen sobre el titular de los bienes jurídicos de la vida y la salud, a cuya naturaleza corresponde cierta precariedad, y únicamente deben ser objeto de reparación, cuando sobrevienen como consecuencia de una actuación u omisión de un tercero, con aptitud traslaticia de la carga (v.gr. la acción negligente, la acción no consentida o la acción impuesta, entre otras).

Por otra parte, y en desarrollo del segundo principio enunciado, se puede afirmar que quien se somete a un acto médico, no puede esperar de él, aquello que no le es propio por naturaleza. Esto significa básicamente que quien se somete voluntariamente al acto médico, acepta que éste, en tanto acto humano, es falible. Lo anteriormente enunciado no se puede perder de vista, pues los innegables avances en la ciencia médica y su práctica han generado una cierta ilusión de infalibilidad del tratamiento y de omnipotencia terapéutica que no se corresponden con la realidad. No se puede olvidar, que en tanto el conocimiento humano no tiene como prerrogativa propia la infalibilidad, nadie se puede obligar a estar totalmente exento de error, ni el error en sí mismo constituye causa de imputación o daño antijurídico. Desde luego, con ello no se quiere significar que el acto erróneo nunca genere responsabilidad pues es evidente que la no evitación del error evitable, constituye negligencia y, por lo tanto, tiene aptitud generadora de asunción del riesgo. Así pues, se puede establecer que el error y el fracaso en el diagnóstico y el tratamiento no generan responsabilidad cuando se han adoptado todas las medidas prudenciales para evitarlo.

Finalmente se ha de reiterar que en el caso de la responsabilidad médica los daños alegados no se limitan a la pérdida de la vida o la afectación de la salud como fenómenos físicos, sino que también se refieren al defecto en el tratamiento, categoría amplia que no solamente abarca el desconocimiento técnico de lex artis sino que engloba todos los actos contrarios a la dignidad humana que haya podido sufrir el paciente (v.gr. dilación injustificada, negación de información, tratos vejatorios). En este sentido, el tratamiento defectuoso opera tanto como fuente de imputación y como daño autónomo.

Teniendo en cuenta lo anterior, se examinará la predicabilidad en el caso concreto de dos tipos distintos de daños antijurídicos. En primer lugar, se examinará si la muerte del Teniente León Rodríguez constituye un perjuicio que los demandantes no tendrían que haber soportado y en segundo lugar si existió o no un defecto en la atención, per se antijurídico.

3.2.2. Consideraciones sobre el caso concreto. 

3.2.2.1. Primera cuestión: ¿es la muerte del Teniente Herberth León Rodríguez un daño antijurídico? 

La primera cuestión llamada a resolverse tiene que ver con la posibilidad de predicación de antijuridicidad de la muerte del Teniente Herberth León Rodríguez. Dado que la muerte sólo aparece como daño antijurídico imputable a los prestadores del servicio de salud únicamente en los eventos en que ésta está relacionada causalmente con la acción u omisión de los mismos(4) y ii) la referida acción tiene aptitud de asunción de las consecuencias (por irregularidad u otras causas), en el caso concreto, se ha de examinar, en primer lugar, si existen razones para predicar una relación causal probada entre el deceso y la acción u omisión de la entidad demandada y, sólo en caso afirmativo, se entrará a examinar si existe alguna razón para sostener que la atención médica presenta alguna característica en virtud de la cual quepa imputar las consecuencias alegadas, ya sea, una irregularidad o por otra fuente de asunción del riesgo.

Ahora bien, en el caso concreto, no parece haber suficiente fundamento para predicar una relación causal entre la muerte del Teniente Rodríguez León y la atención que recibió en el dispensario militar de Tolemaida, por lo cual, no hay lugar para considerar que el deceso sea un daño antijurídico. En efecto, en el caso sub examine no es posible afirmar que una actuación diferente del personal médico tratante hubiera variado significativamente el desarrollo de la enfermedad del Teniente Herberth León Rodríguez o al menos disminuido sus posibilidades de curación. Al respecto se destaca que, si bien es cierto que el dictamen de medicina legal señala que existe una posibilidad de que la enfermedad se desarrolle de modo diverso, sin llegar a ser fatal y que las patologías infecciosas pueden llegar a tener tratamiento efectivo si son tratadas a tiempo, no existe en el peritazgo aportado a un juicio cierto sobre el grado de probabilidad de recuperación del paciente acorde con la oportunidad de atención, ni tampoco indicio de que necesaria o muy probablemente la evolución negativa hacia una forma de infección pulmonar estuviera relacionada con el cuidado dado o dejado de dar. Por el contrario, la historia clínica parece sugerir que las variedades aguda y crónica de la meliodosis son modalidades independientes de la misma que, más que depender del cuidado que se dé al paciente, están relacionadas con los órganos del cuerpo afectados por la bacteria pseudomoma pseudomallei.

Muy especialmente, se destaca que se desconoce con exactitud las posibilidades reales de curación del paciente en el momento de asistir por primera vez al centro asistencial de Tolemaida. En efecto, aunque en todas las versiones recogidas en la historia clínica y en el reporte del compañero de armas del señor Herberth León Rodríguez consta que este comenzó a presentar problemas de salud en la noche del día 19 de agosto, el mencionado reporte también deja en claro que inicialmente el teniente no estimó que la cefalea inicial tuviera mayor relevancia y que no acudió al dispensario, sino hasta el día siguiente, después de que sus compañeros volvieran del entrenamiento y cuando los síntomas eran significativamente más severos y cabe suponer, el avance de la infección mayor.

Por lo anterior, parece razonable concluir que no existen indicios suficientemente sólidos para afirmar que, de haberse diagnosticado correctamente desde, que el paciente acudió al dispensario, el resultado habría sido distinto y, en consecuencia, el fallecimiento no se debe considerar producto de la acción u omisión del personal médico sino una manifestación de la mortalidad y la fragilidad del ser humano.

3.2.2.1. Segunda cuestión: ¿el error en el diagnóstico y el tratamiento inicialmente dado al Teniente Herberth León Rodríguez pueden considerarse daños antijurídicos?

Establecido, como está, que en el caso sub exámine no existen motivos para imputar la muerte del hijo y hermano de las accionantes a la entidad demandada, es menester preguntarse si la atención prestada al mismo en el dispensario fue defectuosa, al punto de poder ser tenida como un daño antijurídico autónomo.

En el caso concreto, no encuentra la Sala fundamento para sostener que el señor León Rodríguez no recibió un trato adecuado a la lex artis y la dignidad humana, tal como se pasa a exponer a continuación.

La parte actora ha señalado tres razones por las que el trato dispensado por la entidad demandada parece no satisfacer del todo las exigencias de la ciencia médica. En primer lugar, alega el error en el diagnóstico (que en su sentir, redundó en la ineficacia del tratamiento) en segundo lugar, una supuesta demora en la atención y finalmente irregularidades en la historia clínica.

Sobre lo primero, la Sala considera necesario resaltar que el mero error en el diagnóstico no comporta, de suyo, responsabilidad o, lo que es lo mismo, una situación antijurídica, sino que, por el contrario, se requiere demostrar que la equivocación se habría podido evitar. Esto es así porque la falibilidad es connatural al conocimiento humano; de donde lo que configura la responsabilidad tiene que ver con que el error era superable. Al respecto, vale la pena recordar la síntesis jurisprudencial y doctrinal hecha por esta Sala en sentencia de 31 de mayo de 2013(5):

Ahora bien, teniendo en cuenta que el ejercicio de la medicina no puede asimilarse a una operación matemática y que a los médicos no se les puede imponer el deber de acertar en el diagnóstico(6), la responsabilidad de la administración no resulta comprometida sólo porque se demuestre que el demandante sufrió un daño como consecuencia de un diagnóstico equivocado, pues es posible que pese a todos los esfuerzos del personal médico y al empleo de los recursos técnicos a su alcance, no logre establecerse la causa del mal, bien porque se trata de un caso científicamente dudoso o poco documentado, porque los síntomas no son específicos de una determinada patología o, por el contrario, son indicativos de varias afecciones.

En relación con la responsabilidad civil por error en el diagnóstico, la doctrina extranjera ha señalado que:

“Puede afirmarse que el diagnóstico es uno de los principales momentos de la actividad médica, pues a partir de sus resultados se elabora toda la actividad posterior conocida como tratamiento propiamente dicho. De allí que el diagnóstico se termina conviniendo en un elemento determinante del acto médico, ya que del mismo depende el correcto tratamiento o terapéutica.

Cronológicamente el diagnóstico es el primer acto que debe realizar el profesional, para con posterioridad emprender el tratamiento adecuado. Por ello bien podría afirmarse que la actividad médica curativa comprende dos etapas. La primera constituida por el diagnóstico y la segunda por el tratamiento.

(…)

El diagnóstico, por su parte, puede descomponerse en dos tipos de actuaciones, distinción que tiene vital importancia al momento de analizar la culpa del profesional.

En una primera etapa, o fase previa, se realiza la exploración del paciente, esto es, el examen o reconocimiento del presunto enfermo. Aquí entran todo el conjunto de tareas que realiza el profesional y que comienzan con un simple interrogatorio, tanto del paciente como de quienes lo acompañan y que van hasta las pruebas y análisis más sofisticados, tales como palpación, auscultación, tomografía, radiografías, olfatación, etc. Aquí el profesional debe agotar en la medida de lo posible el conjunto de pruebas que lo lleven a un diagnóstico acertado. Tomar esta actividad a la ligera, olvidando prácticas elementales, es lo que en más de una oportunidad ha llevado a una condena por daños y perjuicios.

En una segunda etapa, una vez recolectados todos los datos obtenidos en el proceso anterior, corresponde el análisis de los mismos y su interpretación, “coordinándolos y relacionándolos entre sí, siendo también precisa su comparación y contraste con los diversos cuadros patológicos y conocidos por la ciencia médica; es decir, se trata en suma, una vez efectuadas las correspondientes valoraciones, de emitir un juicio”(7).

Esta operación valorativa de todos los antecedentes es la que presenta los mayores inconvenientes al momento de juzgar la conducta médica, pues como en definitiva se trata de un juicio incierto, la culpa profesional debe valorarse con sumo cuidado, y siempre teniendo en cuenta que no estamos frente a una operación matemática(8)”.

Con fundamento en lo anterior, puede sostenerse que en los casos en los que se discute la responsabilidad de la administración por daños derivados de un error de valoración, la parte actora tiene la carga de demostrar que el servicio médico no se prestó adecuadamente porque, por ejemplo, el profesional de la salud omitió interrogar al paciente o a su acompañante sobre la evolución de los síntomas que lo aquejaban; no sometió al enfermo a una valoración física completa y seria(9); omitió utilizar oportunamente todos los recursos técnicos a su alcance para confirmar o descartar un determinado diagnóstico(10); dejó de hacerle el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, o simplemente, incurrió en un error inexcusable para un profesional de su especialidad(11).

Por su parte, el juez deberá hacer un análisis riguroso y completo de los medios a su alcance para establecer si hubo o no falla. En especial, deberá examinar la información consignada en la historia clínica con el fin de establecer qué acciones se llevaron a cabo para orientar el diagnóstico de la enfermedad. También deberá apelar, en la medida de lo posible, al concepto de peritos o expertos para aclarar aspectos de carácter científico que escapan a su conocimiento. No obstante, dada la complejidad de los factores que inciden en la exactitud del juicio, el juez tendrá que ser en extremo cuidadoso al momento de valorar esta prueba pues resulta relativamente fácil juzgar la conducta médica ex post. Por ello, la doctrina ha señalado que “el juez y los peritos deben ubicarse en la situación en que se encontraba el médico al momento de realizar dicho diagnóstico”(12).

En similar sentido, la Sección Tercera del Consejo de Estado, en jurisprudencia que ahora se reitera, ha señalado que lo decisivo en estos casos no es establecer si el médico se equivocó, sino si realizó los procedimientos adecuados para llegar a un diagnóstico acertado:

(...) no olvida la Sala la advertencia hecha anteriormente sobre lo relativamente fácil que puede resultar el juzgamiento ex post de la conducta de los médicos, quienes se encuentran siempre, al efectuar el diagnóstico, ante un panorama incierto. Se impone, entonces, concluir que al médico no le es cuestionable el error en sí mismo, sino el comportamiento inexcusable que lo llevó a cometerlo.

Al respecto, autores como Ataz López y Lorenzetti, citados por Vázquez Ferreyra, han expresado, refiriéndose a la responsabilidad civil de los médicos, que el error que exime de responsabilidad no ha de ser una anomalía en la conducta, sino una equivocación en el juicio, por lo que se hace necesario investigar si el galeno adoptó todas las previsiones aconsejadas por la ciencia para elaborar el diagnóstico(13). Y dadas las limitaciones de la medicina, debe aceptarse que, en muchos casos, habiendo claridad sobre la imputabilidad del daño a la acción u omisión de los profesionales que tuvieron a su cargo la atención del paciente, éste puede resultar obligado a soportarlo(14).

Si se examina el caso concreto, a la luz de lo anteriormente expuesto, salta a la vista que el error en el diagnóstico por parte del personal tratante en el dispensario de la base de Tolemaida, en modo alguno genera responsabilidad. En efecto, tal como lo ha destacado el dictamen de medicina legal, la meliodosis es una patología infrecuente en el medio colombiano (de hecho, está generalmente clasificada como una “enfermedad rara”), cuyos síntomas son, por lo demás, bastante inespecíficos y, consecuentemente, fácilmente confundibles con otros propios de enfermedades menos graves, estas sí de fácil ocurrencia. Por esta razón, el hecho de que el personal médico haya sospechado inicialmente que se trataba de una enfermedad común (vgr. el dengue, que es endémico en la zona de Tolemaida) no puede considerarse indicativo de negligencia alguna. Sostener, lo contrario implicaría aceptar que, ante síntomas tan inespecíficos como la cefalea, el vómito y la diarrea, el personal médico tiene el deber absoluto de extremar el examen del paciente hasta e! punto de cubrir todas las posibles dolencias que le puedan afectar, incluyendo las menos probables. Postura, ésta que raya con lo irracional, puesto que imponer este tipo de obligaciones supondría hacer tan dispendioso el trabajo de diagnóstico que el tratamiento se vería entorpecido, siendo, finalmente, altamente ineficaz. Más aún, suponer que siempre que se presenten síntomas relativamente comunes como los descritos se exige realizar pruebas para prácticamente todas las patologías que los presentan en su etapa inicial, supone, tácitamente, exigir en todos los lugares se cuente con centros de primer nivel, cuando lo conveniente tiene que ver con que todo aquel que lo requiera pueda acudir de inmediato a un centro cercano con posibilidad de suministrar una atención ágil y valoración inmediata la que, por lo mismo, tendrá que ser la más probable, atendiendo a las regias de la prudencia médica, las que recomiendan decantarse preferiblemente por lo más obvio, sin necesidad de tener que ahondar en todo lo que es posible.

También, vale destacar que, contrariamente a lo que señala la parte actora, está probado que los médicos que atendieron al Teniente León Rodríguez sí le realizaron los exámenes de laboratorio básicos y que sobre la base de esos resultados diseñaron un plan de acción. No existe, por lo demás, ninguna prueba de que los mencionados exámenes se hayan realizado con negligencia y el hecho de que los resultados posteriores no fueran totalmente coincidentes no necesariamente es indicio de ello.

En lo que respecta a la tardanza en la atención se hace necesario resaltar, en primer lugar, que es incorrecto suponer que el deber de reacción del personal médico coincide con el inicio de los síntomas presentados por el paciente pues, del informe presentado al jefe de estudios de la base de Tolemaida se colige que el Teniente León Rodríguez no se presentó al centro de salud en el momento en que los mismos empezaron a manifestarse, sino que, por el contrario, lo hizo al día siguiente, cuando sus síntomas eran avanzados y necesitó ser llevado por sus compañeros. El mencionado informe también deja entrever que el paciente recibió atención médica, tratamiento inmediato en el dispensario de salud, aunque, a causa de la naturaleza de los síntomas iniciales, el mismo estaba destinado a contrarrestar los síntomas del dengue. Más significativo aún es que, cuando el Teniente León acudió por segunda vez al dispensario, esta vez, ya en estado de shock hipovolémico, cianótico y mayor dificultad respiratoria, el personal médico responsable no solamente ordenó los exámenes pertinentes sino que lo remitió inmediatamente al Hospital Militar Central, todo lo cual permite concluir que la atención recibida, si bien no fue exitosa, fue, por lo menos, diligente.

Finalmente, se llama la atención sobre el hecho de que, aunque en el expediente no obra la historia clínica completa del paciente en el dispensario de Tolemaida, no por ello se puede afirmar que la institución omitiera su realización. Por el contrario, en uno de los documentos aportados obra su resumen, el que no fue controvertido y hace entender que existe un registro más detallado de la sintomatología del paciente, del cual precisamente, la institución médica realizó una síntesis. Por lo demás, la parte demandada fue insistente en advertir que tal historia existía y en solicitar la misma. De hecho, como la parte pasiva bien lo señaló, la razón principal de la ausencia de los documentos echados de menos por la parte actora radica en el error de la administración judicial pues, a ella es dable imputar el haber enviado las solicitudes realizadas por la defensa a un municipio equivocado(15).

Con base en lo anterior la Sala,

III. Falla 

1. CONFIRMAR la sentencia proferida el 19 de mayo de 2004 por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca.

Cópiese, notifíquese, cúmplase y devuélvase».

(2) Para el momento de presentación de la demanda (1997) la cuantía establecida para que un proceso tuviera vocación de segunda instancia era de $13.46.000 (sic) y la pretensión mayor de la demanda corresponde al lucro cesante, tomando como base de referencia el salario básico mensual y un periodo de 47.20 años, expectativa de vida de la víctima que, según estimaciones de la Superintendencia Bancaria (hoy financiera) tenía un hombre de 29 años en 1997. Dicha cantidad resulta, a todas luces, superior a la exigida para que un proceso tenga vocación de segunda instancia.

(3) Cfr. Así explica Aristóteles la función igualadora de la justicia y el juez en el ámbito de la justicia correctiva, propia del mundo de los contratos y la responsabilidad por daños: “el juez reestablece la igualdad, y es como si de una línea dividida en segmentos desiguales quitara el mayor trozo que excede de la mitad y lo añadiera al segmento menor. Cuando el todo se divide en dos partes, se dice que cada una tiene lo suyo, siempre que ambas sean iguales, y lo igual sea el término medio entre lo mayor y lo menor según la proporción aritmética. (...). Porque si se quita una unidad de dos cosas iguales y se añade a la otra, la segunda excederá a la primera en dos unidades, ya que si se le quitara a la una y no se le añadiera a la otra, ésta excedería a la primera en sólo una unidad. Así, entonces, sabemos qué se debe quitar al que tiene más y qué al que tiene menos, y esta cantidad es la que debe quitarse del mayor. (...) Los términos “ganancia” y “pérdida” proceden de los cambios voluntarios, pues a tener más de lo que uno poseía se le llama ganar y a tener menos de lo que uno poseía al principio se llama perder, y lo mismo que en el comprar, en el vender y en todos los cambios que la ley permite; y cuando dos partes no tienen más ni menos sino lo mismo que tenían, se dice entonces, que tienen lo que pertenece a cada uno y que ni pierden ni ganan” (Aristóteles, Ética Nicomáquea, Libro V, 1132 a 25 y ss.). Igualmente, en otra parte de su obra, el filósofo griego define al hombre injusto como aquel que codicia más bienes de los que le corresponden y menos males (cargas) de los que está obligado a soportar (Ética a Nicómaco, Libro V, 1129b 5 y ss.).

(4) Cfr. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de 6 de diciembre de 2013, rad. 250002326000200100858 01 (25960). C.P. Danilo Rojas Betancourth.

(5) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 31 de mayo de 2013, rad. 54001-2331-000-1997-12658-01(31724), C.P. Danilo Rojas Betancourth.

(6) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 10 de febrero de 2000, exp. 11.878, C.P. Alier Eduardo Hernández.

(7) [5] Fernández Costales, Responsabilidad civil médica y hospitalaria, p. 116.

(8) Roberto Vázquez Ferreyra, Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina, editorial Hammurabi, 2a edición, Buenos Aires, 2002, pp. 106-107.

(9) En la sentencia de 10 de febrero de 2000, la Sección Tercera del Consejo de Estado imputó responsabilidad a la Universidad Industrial de Santander por la muerte de un joven universitario, como consecuencia de un shock séptico causado por apendicitis aguda, tras encontrar demostrado que el paciente ingresó al servicio médico de la entidad, con un diagnóstico presuntivo de esta enfermedad que constaba en la historia clínica, y que el médico de turno, no solo omitió ordenar los exámenes necesarios para confirmarlo o descartarlo, sino que realizó una impresión diagnóstica distinta, sin siquiera haber examinado físicamente al paciente. Exp. 11.878, C.P. Alier Eduardo Hernández.

(10) En la sentencia de 27 de abril de 2011, la Sala imputó responsabilidad al ISS por el daño a la salud de un menor de edad, afectado por un shock séptico en la vesícula, en el hígado y en el peritoneo, luego de constatar que éste ingresó a la unidad programática de la entidad con un fuerte dolor abdominal, y que los médicos le formularon un tratamiento desinflamatorio y analgésico, sin practicarle otros exámenes o pruebas adicionales, que confirmaran que la enfermedad que lo aquejaba en realidad no era de gravedad y que podía controlarse con tales medicamentos. Exp. 19.846, C.P. Ruth Stella Correa Palacio.

(11) Al respecto, la doctrina ha señalado que el error inexcusable no es cualquier error, sino aquél “objetivamente injustificable para un profesional de su categoría o clase. En consecuencia, si el supuesto error es de apreciación subjetiva, por el carácter discutible del tema o materia, se juzgará que es excusable y, por tanto, no genera responsabilidad”. Alberto Bueres, citado por Vásquez Ferreyra, Op. Cit., p. 121.

(12) Roberto Vázquez Ferreyra, Op. Cit., p. 124.

(13) Ver VÁZQUEZ FERREYRA, Roberto, Op. Cit. p. 96, 97.

(14) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia de 10 de febrero de 2000, exp. 11.878, C.P. Alier Eduardo Hernández. En similar sentido, véanse las sentencias de 27 de abril de 2011, exp. 19.846, C.P. Ruth Stella Correa Palacio y de 10 de febrero de 2011, exp. 19.040, C.P. Danilo Rojas Betancourth.

(15) Respecto de la historia clínico cabe señalar que la parte demandada manifestó: estas fueron solicitadas en la contestación de la demanda sin embargo estas no fueron aportadas al proceso ya que por un error de secretaría el oficio Nº 3855 de fecha 24 de julio de 1998, mediante el cual se solicitaron pruebas, fue dirigido a Nilo - Cundinamarca, cuando el dispensario médico en donde reposan las pruebas queda en Melgar - Tolima”. Es cierto también que la parte demandada aportó los resultados de laboratorio obrantes en un proceso por los mismos hechos, aunque iniciado por distinto actor, hecho que podre tenerse como indicativo de que la historia clínica restante se limita a los consabidos exámenes, sin embargo, tal conclusión no tiene suficiente sustento para tenerla como válida. En efecto, del tenor de las palabras de la demandante simplemente se colige que existe una historia clínica, que esta no fue aportada por error de la administración y que, por lo tanto, tiene que valerse de lo que de ella obra en otro proceso, aunque nada garantiza en este último la información sea completa.